PSJHJOBM! BSUJDMF 대한족부족관절학회지 : 제 15 권제 2 호 2011 J Korean Foot Ankle Soc. Vol. 15. No. 2. pp.62-67, 2011 무지외반증에서근위갈매기형절골술후고정방법에따른차이 : K- 강선, 유관나사, 금속판 서울보훈병원정형외과 *, 고려대학교의과대학구로병원정형외과 김택선 * 김학준 박영환 임형태 * The Differences of Fixation Method in Proximal Chevron Osteotomy for Hallux Valgus: K-Wire, Cannulated Screw, Plate Taik Seon Kim, M.D. *, Hak Jun Kim, M.D., Young Hwan Park, M.D., Hyung Tae Lim, M.D. * Department of Orthopedic Surgery, Seoul Veterans Hospital, Seoul, Korea * Department of Orthopaedic Sugery, Guro Hospital, Korea University College of Medicine, Seoul, Korea =Abstract= Purpose: The authors evaluated the differences between K-wires and Cannulated screw, plate for fixing the proximal metatarsal chevron osteotomy of moderate and severe hallux valgus. Materials and Methods: There were 62 patients (79 feet) who were moderate and severe degree hallux valgus according to the classification of Mann. They all got the proximal chevron osteotomy when correcting the deformity. We divided the patients into 4 groups, Two K-wire fixed group as A, one cannulated screw fixed group as B. Two cannulated screw fixed group as C, Plate fixed group as D, Group A were patients (26 feet) and Group B were patients (9 feet), Group C were patients (31 feet) and Group D were patients (13 feet). Preoperative, postoperative and follow-up hallux valgus angle (HVA) and intermetatarsal angle (IMA) were measured for each patient. ANOVA test and Student t-test were done for statistical analysis. Results: Mean follow up period was 43.8 months (range: 12~82 months). Preoperative mean IMA was 16.4±3.5, 17.7±11.3, 17.3±5.9 and 16.6±2.3 degrees in respectively group A, B, C, D. Immediate postoperative mean IMA was 5.6±3.4, 7.3±4.4, 7.6±4.4 and 6.7±2.8 degrees in respectively group A, B, C, D. The final mean IMA was 8.9±4.5, 15.2±7.5, 10.3±4.4 and D 7.7±3.5 degrees in respectively group A, B, C, D. There were significant statistical increase in final mean IMA of group B and C (p<0.05). Conclusion: The IMA was significantly increased in the group which used one or two cannulated screw for fixation on follow up, therefore more caution should be needed when using one or two cannulated screw fixation technique after proximal chevron osteotomy. Key Words: Hallux valgus, Proximal chevron osteotomy, Cannulated screw, K-wire, Plate Received: April 25, 2011 Revised: May 7, 2011 Accepted: May 11, 2011 Hak Jun Kim, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Guro Hospital, Korea University College of Medicine, 80 Guro 2-dong, Guro-gu, Seoul 152-703, Korea Tel: +82-2-2626-3090 Fax: +82-2-2626-1164 E-mail: dakjul@hanmail.net * 본논문의요지는 2010 년도대한족부족관절학회추계학술대회에서발표되었음. 서론무지외반증은제1 중족족지관절에서외측변형을일으키고제1 중족골두의내측비대를초래하며나아가다른족지의변형을일으키는복합질환이다. 이에대한수술적치료로연부조직교정술, 제1 중족골원위부절골술, 제1-62 -
무지외반증에서근위갈매기형절골술후고정방법에따른차이 : K- 강선, 유관나사, 금속판 중족골근위부절골술, 제1 근위족지절골술, 절제관절성형술, 관절고정술등다양하게있으며, 1,2) 그중갈매기형절골술은수기가간단하고제1 중족골원위부절골술및연부조직교정술을병행시행하였을경우좋은결과를얻을수있어현재가장보편화된수술술기이다. 3) 갈매기형절골술시절골술후고정방법으로보통 K-강선을사용하며일부에서는나사못을이용한고정을시행하고있다. 4) 갈매기형절골술후단기및장기추시시좋은결과를거두었다는여러보고가있으나 4-7) 절골술후고정방법에따른차이에대한보고는많지않다. 8,9) 이에저자들은 1년이상추시가능하였던중등및중증무지외반증에대하여실시한근위갈매기형절골술에서 K-강선, 유관나사못및금속판을이용하여고정을시도한예에서의술전및술후임상적, 방사선학적차이에대하여비교분석하여보고하고자한다. 1. 연구대상 대상및방법 2003년 12월부터 2009년 10월까지중등도및중중무지외반증으로진단되어근위중족골갈매기형절골술을시행하였던 91예중 1년이상 ( 범위, 12~82개월 ) 추시가능하였던 62명 (79예) 을대상으로하였다. 모든예에서근위족지쐐기절골술및외측절개를통한무지내전건및외측관절낭절제술을시행하였다. 연구에포함된모든환자는고려대학교구로병원 IRB의승인을받아동의한환자를대상으로시행하였다. 2. 수술방법및술후처치 수술은전례에서앙와위에서시행하였고, 외측절개를통해무지내전건전이를포함하여외측연부조직교정술을시행하였으며, 내측절개를통하여중족골두내측돌출부제거술을시행한후근위갈매기형절골술을이용하여교정한후교정각의소실및불유합의방지를위해절골면에절제된돌출부를삽입하여절골면에수직이되게 K-강선 (Zimmer, Ilinois, USA) 을 2개고정하여 A군으로정하고, B군에서는절골선에수직이되게근위족저부에서시작하여원위족배부방향으로유관나사못을 1개고정하고, C군은같은방법으로 2개의유관나사못 (Bold srew, Newdeal SA, Lyon, France) 으로엇갈리게고정하였으며, D군은절골부위의윤곽에맞춰변형을시행한금속판 (2.0 mm LCP, Synthes, Pennsylvania, USA) 으로고정을시행하였다. 절골부위의고정방법은환자를일정한기간동안임의로선택하였다. 중족골의교정후육안으로무지외반각의교정이불충분하고제1 족지의회내변형이동반되어있을때에는근위지골쐐기절골술 (Akin 절골술 ) 을시행하였다. 술후 K-강선을이용한경우는술후 6주에 K-강선제거술을시행하였고유관나사못을이용한경우와금속판을이용한경우는제거술을시행하지않았으며모든군에서술후석고붕대고정은시행하지않았고, 술후 4일째부터수술후신발을신은후후족부를이용한부분체중부하를시행하였다. 환자의통증정도에따라서서히전족부의체중부하를시행하였으며술후 8주째전체중부하를허용하였으며일상적인신발의착용은술후 3개월째시행하였다. 3. 연구방법평가방법은환자의임상적평가와방사선학적평가로, 임상적평가는미국정형외과족부족관절학회평가표 (AOFAS 점수, American Orthopaedic Foot and Ankle Society score) 를이용하여일상생활의만족도및동통유무, 활동성, 신발선택의자유도, 제1 중족족지관절운동범위, 지간관절의운동제한여부, 중족족지관절의안정성, 중족족지관절에연관된굳은살에대해조사하여합한점수를비교하였고, VAS (Visual Analogue Scale) 점수를이용하여술후 2주째의주관적통증의정도를측정하였다. 방사선학적평가는수술전과후, 그리고마지막추시체중부하전후면족부방사선사진의무지외반각과제1~2 중족골간각변화를비교분석하였다. 무지외반의정도는 Mann의분류 4) 에따른경도, 중등도, 중증으로분류하였으며경도는무지외반각이 25 이하, 제1~2 중족골간각이 11 이하범위에있으면서비골종자골위치가아탈구 50% 이내범위로정의하였고중등도는무지외반각이 25 ~40 이하, 제1~2 중족골간각이 11 ~15 이하범위에있으면서비골종자골위치가아탈구 75~100% 아탈구위치에놓인경우로정의하였으며중증은무지외반각이 40 이상, 제 1~2 중족골간각이 16 이상범위에있으면서비골종자골위치가아탈구 100% 이상의범위로정의하였다. 통계학적검정은 Epi Info 3.3.2 (CDC, Atlanta, USA) 프로그램을이용하여시기별각군간의비교는 ANOVA 검정을시행하였고, 각군내의수술직후및최종추시시의비교는 student t-test를사용하였다. p<0.05를통계학적으로유의한결과로판정하였다. - 63 -
김택선 김학준 박영환 임형태 결과 1. 임상적결과평균추시기간은 43.8개월 (12~82개월) 이었으며, A군은 18명 27예이었고, B군은 8명 9예, C군은 25명 30예, D군 은 11명 13예였다 (Fig. 1). 평균연령은 A군이가장높은 63.2±9.3세이었고, B군은 53.9±14.7세, C군군 54.9±8.9세, D군은 52.9±12.8세이었다. AOFAS 점수는술전 A군에서 63.6±11.3점에서마지막추시시 97.9±3.4으로, B군은 63.7±10.0점에서마지막추시시 99.1±1.1, C군은술전 61.5±12.2점에서마지막추시 A B C D Figure 1. (A) Hallux valgus was corrected after proximal chevron osteotomy fixed with 2 k-wires. (B) Hallux valgus was corrected after proximal chevron osteotomy fixed with 1 screw. (C) Hallux valgus was corrected after proximal chevron osteotomy fixed with 2 screws. (D) Hallux valgus was corrected after proximal chevron osteotomy fixed with 2.0 AO plate. Table 1. Comparison of AOFAS Score between the Preoperative and Final Follow-Up Pre OP 63.6±11.3 63.7±10.0 61.5±12.2 59.1±10.3 0.196 Post OP 97.9±3.4 99.1±1.1 97.6±3.4 99.5±0.9 0.114 * ANOVA test. - 64 -
무지외반증에서근위갈매기형절골술후고정방법에따른차이 : K- 강선, 유관나사, 금속판 Table 2. Comparison of VAS Scale between the Preoperative and Postoperative 2 Weeks Follow-Up Pre OP 2.9±0.8 2.6±0.7 3.2±0.8 3.2±0.9 0.657 Post OP 0.3±0.6 0.1±0.3 0.5±0.8 0.08±0.3 0.181 * ANOVA test. Table 3. Comparison of 1st-2nd Intermetatarsal Angle (IMA) among the Preoperative, Immediate Postoperative and Final Follow-Up Radiograph Pre OP 16.4±3.5 17.7±11.3 17.3±5.9 16.6±2.3 0.888 Post OP 5.6±3.4 7.3±4.4 7.6±4.4 6.7±2.8 0.288 Final 8.9±4.5 15.2±7.5 10.3±4.4 7.7±3.5 0.003 p-value 0.33 0.002 0.01 0.25 * ANOVA test; Student t-test. Table 4. Comparison of Hallux Valgus Angle (HVA) among the Preoperative, Immediate Postoperative and Final Follow-Up Radiograph Pre OP 35.4±5.9 28.9±11.7 36.8±8.6 38.8±8.5 0.042 Post OP 10.4±6.9 8.9±8.8 9.5±1.8 4.5±2.8 0.254 Final 18.7±19.7 22±5.6 16.1±7.8 15.9±4.7 0.556 p-value 0.05 0.39 0.88 0.00 * ANOVA test; Student t-test. 시 97.6±3.4, D군은술전 59.1±10.3점에서마지막추시시 99.5±0.9으로개선된결과를보였다. 술전과마지막추시시설문조사에서 AOFAS 점수에서각군간의통계학적유의성은없었다 (Table 1). 술전자각통증점수는 A군에서 2.9±0.8, B군에서 2.6±0.7, C군에서 3.2±0.8, D군에서 3.2±0.9점을보였으며술후 2주째측정한 VAS 점수는 A군에서 0.3±0.6이었고, B군에서는 0.1±0.3, C군에서는 0.5±0.8, D군에서는 0.08± 0.3이었으며수술전후의 VAS 점수는각군간에통계학적으로유의한차이를보이지않았다 (Table 2, p>0.05). 2. 방사선학적결과방사선학적평가로제1 중족골간각은 A군에서는술전 16.4±3.5도에서수술직후 5.6±3.4도및최종추시시 8.9±4.5도, B군에서는술전 17.7±11.3도에서수술직후 7.3±4.4도및최종추시시 15.2±7.5도, C군에서는술전 17.3±5.9도에서수술직후 10.3±4.4도및최종추시시 10.3±4.4도, D군에서는술전 17.3±5.9도에서수술직후 7.6±4.4도및최종추시시 7.6±4.4도로측정되었으며, 술전과수술직후각군간제1중족골간각의통계학적차이는없었으나최종추시시 B군과 C군에서제1 중족골간각이 A 군과 D 군에비해통계학적으로의미있게증가하였다. 또한 A군과 D에서는수술직후및최종추시시의제1중족골간각과의변화는통계학적으로의미있게변화하지않았으나, B군과 D군에서는수술직후및최종추시시에의미있는증가를보였다 (Table 3, p<0.05). 무지외반각은 A군에서는술전 35.4±5.9도에서수술직후 10.4±6.9도및최종추시시 18.7±19.7도, B군에서는술전 28.9±11.7도에서수술직후 8.9±8.9도및최종추시시 22.0±5.6도, C군에서는술전 36.8±8.6에서수술직후 9.5±10.8도및최종추시시 16.1±7.8도, D군에서는술전 38.8±8.5도에서수술직후 4.5±2.8도및최종추시시 15.9±4.8도로교정된결과를보여주었다. 술전무지외반각에서는각군간의통계학적으로유의한차이를보여주었으나 (p<0.05), 수술직후및최종추시시에는각군간의통계학적유의성은없었다. 또한 A, B, C군에서는수술직후및최종추시시의무지외반각은통계학적으로의미있는증가를보여주지않았으나 D군에서는수술직후및최종추시시에통계학적으로의미있는증가를보였다 (Table 4, p>0.05). 고찰무지외반증은 1891년 Carl Heuter 에의하여처음으로보 - 65 -
김택선 김학준 박영환 임형태 고된후여러학자들에의해많은연구가있었으나아직까지도치료방법등에대한논란이많다. 1,10) 무지외반증의중등도및중증의치료법으로다양한중족골기저부절골술식이소개되어있고그중중족골근위갈매기절골술은다른절골술에비해술기가쉽고중족골단축이작다는장점이보고되었다. 4-7) 근위갈매기형절골술후의고정은나사못이나 K-강선을사용할수있으나여러저자들이 K-강선고정을선호한다. 4,6,7,11) Petroutsas와 Trnka는무지외반증에대한 Ludloff 절골술시 Bold 나사못을이용한고정방법을소개하였고좋은결과를보였다는발표를하였다. 12) 또한, Crosby 와 Bozarth 는근위갈매기형절골술시행후에 K-강선과 Herbert 나사못, 고정하지않은군으로분류하여시행한결과에서는세군간에통계학적으로의미있는차이를보여주지못했고나사못을이용한경우에는수술시간이길고가격이비싼단점이있다고보고하였으나, 9) 그추시기간이짧고추시관찰기간중교정각도에대한고찰이없는단점이있었다. Anderson 과 Davis는근위갈매기형절골술시행후에유관나사를이용한고정을제안하여보다견고한고정을얻을수있다고제안하였다. 8) 또한 Bozkurt 등은근위반월상절골술후나사산 K-강선과유관나사못을비교한생역학적연구에서유관나사못의고정력이우수함을보고하였다. 13) 본원에서는근위갈매기형절골술후고정방식으로 2개의 K-강선과 1개유관나사못, 2개의유관나사못및금속판을이용한결과대부분의방사선학적임상적결과는통계학적으로의미있는차이를보이지않았지만, 1개유관나사못과 2개의유관나사못으로고정을시행한군에서최종추시시제1중족골간각의의미있는증가를보여유관나사못의우수한고정력을주장한 Bozkurt 등 13) 의연구와는상반된결과를보였다. 유관나사못은도자핀 (guide pin) 을이용하여정복의유지가용이하며, 압박효과에의해단단한고정력을얻을수있는장점이있으나골질이불량한경우는나사못에의해피질골이파괴되어충분한압박효과를얻지못하거나, 중족골의크기가작은경우에는나사못을잘못삽입하여재삽입시삽입부위의결정이어려워나사못삽입이실패하는경우가발생할수있으므로주의를요한다. 또한, 수술직후와최종추시의무지외반각이금속판으로고정한군에서통계학적으로유의한변화를보였으나최종추시시각군간의통계학적으로차이가없으므로이는수술후처치시거즈를이용한무지외반각의교정이과도하게시행된것으로생각된다. 그러나각군간의평균연령비교시핀만을삽입한군이통계학적으로가장높은수치를보였으나나머지세군에서는통계학적으로의미 있는차이를보이지않아고정방법에따른연령별차이는없는것으로나타났다. 결 론 근위갈매기형절골술후 2개의 K-강선을사용하여고정한경우와 1개의유관나사못을이용하여고정한경우, 2개의유관나사못을이용하여고정한경우및금속판을이용하여고정을시행한경우에서각군간의임상적결과에서는차이를보이지않았지만 1개의유관나사군과 2개의유관나사군으로고정한군에서최종추시시통계학적으로의미있게제1 중족골간각이증가하여근위갈매기형절골술의고정시유관나사못의사용시주의를요할것으로생각된다. REFERENCES 1. Bargman J, Corless J, Gross AE, Lange F. A review of surgical procedures for hallux valgus. Foot Ankle. 1980;1:39-43. 2. Coughlin MJ, Mann RA, Saltzman CL. Surgery of the foot and ankle. Philadelphia: Mosby Inc; 2008. 183-610. 3. Mann RA, Donatto KC. The chevron osteotomy: a clinical and radiographic analysis. Foot Ankle Int. 1997;18:255-61. 4. Lee KT, Tak SB, Choi KJ. Proximal metatarsal chevron osteotomy combined with modified McBride procedures for hallux valgus patients. J Korean Orthop Assoc. 1998;33: 1795-802. 5. Easley ME, Kiebzak GM, Davis WH, Anderson RB. Prospective, randomized comparison of proximal crescentic and proximal chevron osteotomies for correction of hallux valgus deformity. Foot Ankle Int. 1996;17:307-16. 6. Park HS, Park HT, Lee GS, Kim SH, Lee KT. Operative Treatment for Hallux Valgus with Proximal Metatarsal Osteotomy in Patients over 55 Years Old. J Korean Foot Ankle Soc. 2005;9:69-73. 7. Sammarco GJ, Russo-Alesi FG. Bunion correction using proximal chevron osteotomy: a single-incision technique. Foot Ankle Int. 1998;19:430-7. 8. Anderson RB, Davis WH. Internal fixation of the proximal chevron osteotomy. Foot Ankle Int. 1997;18:371-2. 9. Crosby LA, Bozarth GR. Fixation comparison for chevron osteotomies. Foot Ankle Int. 1998;19:41-3. 10. Robinson AH, Limbers JP. Modern concepts in the treatment of hallux valgus. J Bone Joint Surg Br. 2005;87:1038-45. 11. Lee WC, Kim YM. Correction of hallux valgus using lateral soft-tissue release and proximal Chevron osteotomy through a medial incision. J Bone Joint Surg Am. 2007;89 Suppl 3:82-9. - 66 -
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