머리말 건강보험심사평가원은빠르게변화하는심사환경에발맞추어요양급여비용심사를청구내역의심사중심에서사전안내와교육을통하여요양기관이자율적으로시정토록하는종합관리제방식으로전환하였고, 각종심사기준을합리적으로개선하여꾸준히공개하고있습니다. 또한건강보험심사평가원의업무와직 간접적으로관련이있는국민, 요양기관, 보험자등모든대상을고객으로재인식하고업무체계를고객중심으로개편하는등고객만족도를높이기위한여러가지업무혁신방안을지속적으로추진하고있습니다. 건강보험심사평가원은주요고객의하나인요양기관이요양급여비용을보다정확하게청구할수있도록돕기위하여 요양급여비용주요청구착오유형모음집 을발간하게되었습니다. 이모음집은그간건강보험심사평가원의심사과정에서상시적 반복적으로나타난주요청구착오유형과사례를발췌하여심사내역및그근거와함께정리하였고, 요양급여비용청구에도움이될수있는기본진료료및검사료등 11개항목 347개업무사례를수록하였습니다. 여기에수록된사례는 2008년 11월 30일기준으로작성하였습니다. 이모음집이건강보험심사평가원의심사에대한요양기관의올바른이해를돕고요양급여비용의청구에조금이나마도움이되기를기대합니다. 앞으로도건강보험심사평가원에더많은관심과협조를부탁드립니다. 2009년 1월건강보험심사평가원장
< 목차 > 요양급여비용주요청구착오유형및심사내역 1. 기본진료료 3 2. 검사료 47 3. 영상진단료 68 4. 투약및조제료 81 5. 주사료 88 6. 마취료 94 7. 이학요법료 101 8. 정신요법료 115 9. 처치및수술료등 121 10. 의약품 180 11. 일반사항 205 부록 - 건강보험심사평가원 (7 개 ) 지원 ( 대표 ) 전화번호 223
요양급여비용주요청구착오유형및심사내역 분류항목 착오유형 1. 기본진료료 73 2. 검사료 47 3. 영상진단료 23 4. 투약및조제료 12 5. 주사료 17 6. 마취료 8 7. 이학요법료 28 8. 정신요법료 11 9. 처치및수술료등 83 10. 의약품 30 11. 일반사항 15 계 347
1. 기본진료료 진찰료 청구착오유형심사내역관련근거 만성질환으로월을달리하여진료한경우진찰료청구착오 개설자와관리의사가다른경우관리의사만이변경시초진진찰료청구착오 본태성고혈압, 퇴행성관절염, 폐결핵등만성질환상병으로초진진료를받고치료가종결되지않은상태에서다시내원한경우에는재진진찰료로청구하여야하나초진진찰료를청구하여초진진찰료 ( 가1-가 ) 와재진진찰료 ( 가1-나 ) 의차액심사조정 개설자와관리의사가다른경우에관리의사만이변경되면의료법상개설자도진료기록등을보관할의무가있으므로재래환자의경우에는재진진찰료로산정하여야하나 - 개설자는동일하나관리의사만변경되어처음진료로보고초진진찰료를산정하여재진진찰료로심사조정 상대가치점수제1장기본진료료산정지침 - 해당상병의치료가종결되지아니하여계속내원하는경우에는내원간격에상관없이재진환자로본다. 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 - 1. 요양기관폐업후동일장소에다른요양기관이개설하였을경우비록기존의건물및의료장비가고정되어종전의의사에게진료를받던환자가재지정을받은요양기관에서계속진료를받더라도진료기록등은인수인계를하지않은것이통례이고또한진료담당의사는처음으로그환자를진료하게되는것이므로모든진료비용은요양기관을개설한시점부터초진환자로간주하여요양급여비용을산정할수있음. - 3 -
- 4 - 청구착오유형심사내역관련근거 개설자와관리의사가다른경우관리의사만이변경시입원료체감제청구착오 입원일수에따른입원료체감제청구착오 ( 요양병원 ) - 입원환자의경우개설자는동일하나관리의사만변경된경우라도계속적으로입원진료를받는경우에는입원료체감제를적용하여야하나입원료체감제미적용으로최초입원일기준으로입원료체감제적용하여심사조정 상세불명의뇌경색증, 본태성고혈압, 퇴행성관절염상병등으로 181일이상장기입원한경우에는요양병원입원료체감제를적용하여야하나최초입원일로부터입원일수가 190일인데요양병원입원료 100% 를산정하여요양병원입원료 5% 감산하여심사조정 - 2. 그러나, 의료기관이개설자와관리의사가다른경우에관리의사만이변경되면의료법상개설자도진료기록등을보관할의무가있으므로재래환자의경우에는재진진찰료를산정하고, 또한개설자, 의료기관명칭및관리의사를변경하였더라도진료와관련된진료기록일체를개설요양기관으로인수한경우에는입원환자및외래진료환자모두를계속진료함이타당. 그러므로그환자가 30일이내에동일상병으로진료를행한경우재진진찰료를산정하는것이타당하며입원환자가계속적으로입원진료를받는경우진찰료는다시산정할수없으며, 입원일이 15일을경과할경우입원료체감은적용됨. 상대가치점수제3편요양병원산정지침 - 입원 181일째부터 360일째까지는정액수가소정점수에서요양병원입원료소정점수의 5% 를감산하여산정하고 ( 산정코드첫번째자리에 6으로기재 ), 입원 361일째부터는요양병원입원료소정점수의 10% 를감산산정 ( 산정코드첫번째자리에 7로기재 )
청구착오유형심사내역관련근거 진찰료에대한 야간가산료 청구착오 진찰료에대한야간가산료는 2006년 2월1일부터는평일 09시부터 18시 ( 토요일 13시 ) 이전에내원한경우에진찰료에대한야간가산료를청구할수없으나야간가산료를청구하여심사조정 < 예시 > - 2006년 3월 4일복통으로 08시50분에내원하여담당의사가 09시 08분에진료한경우에는환자가요양기관에도착하여담당의사가진료를개시한시점을기준으로진찰료야간가산이적용되므로진찰료 ( 가1) 야간가산을할수없음. 진찰료야간가산료산정시명세서줄번호특정내역 (JS010) 란에진찰을시간기재하여야하나미기재된경우야간가산료심사조정 상대가치점수제1장기본진료료산정지침 - 평일 18시 ( 토요일 13시 ) 이후에는진찰료중기본진찰료소정점수의 30% 를가산한다. (2006년 2 월1일진료분부터 ) 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 - 진찰료야간가산적용시간은 2006.2.1 이후는환자가야간가산기준시간인평일 18시 ( 토요일은 13시 ) 에서다음날 09시사이에내원한경우는진료담당의사가진료를개시한시각을기준으로적용하고동시각이외의시각에내원한경우에는환자가요양기관에도착한시각을기준으로한다. 참고 : 2006년2월1 일이전진찰은평일 20시 ( 토요일은 15시 )~09시진찰을행한경우에야간가산료를산정할수있었음. < 예시 > - 기타불안장애 상병등으로 1 일내원하여 - 5 -
- 6 - 청구착오유형 심사내역 관련근거 재진진찰료 ( 야간가산 ) 1회산정하였으나줄번호특정내역에 1일에대한야간시간이미기재되어야간가산료심사조정 진찰료에대한 가산시야간가산 코드청구착오 진찰료야간가산료산정시명세서줄번호특정내역란에야간시간을기재하여야하나야간가산시간이아닌시간으로기재하여야간가산료심사조정 < 예시 > - 진찰료줄번호특정내역란에 20060 5130904으로기재하여시간비교하여야간가산료조정 진찰료공휴가산인경우는공휴가산코드 ( 산정코드두번째자리 5) 를산정하여야하나야간가산코드 ( 산정코드두번째자리 1) 로착오기재함 < 예시 > - 기타아래다리부분의열린상처 상병에 요양급여비용청구방법, 심사청구서 명세서서식및작성요령 - 줄번호단위 (JS010) 에진찰료또는처치, 마취료등야간가산시실시시간기재하며기재형식은 CCYYMMDDHHMM으로실시시간과실시일자를동시에기재한다. 상대가치점수제1장기본진료료산정지침 - 평일 18시 ( 토요일은 13시 )~ 익일 09시또는관공서의공휴일에관한규정에의한공휴일에는진찰료중기본진찰료소정점수의 30% 를가산 ( 산정코드두번째자리에야간 1, 공휴일은 5로기재 )
청구착오유형 심사내역 관련근거 06년 3월 12일 ( 공휴일 ) 내원하여진찰료공휴가산 (AA154050) 으로청구하여야하나진찰료야간가산 (AA154010) 으로산정하여공휴가산코드로정정하여인정함 의사본인진료시 산정할수없는 진찰료청구 의사본인진료시진찰료는인정되지않으나 진찰료 ( 가 1) 를청구하여심사조정 고시제2007-139호 ( 행위, 2008.1.1시행 ) - 의사가자신의질병을직접진찰하거나투약, 치료하는등본인진료시에는약제및치료재료만실거래가격으로보상함. 또한, 약사본인이본인의의약품을조제한경우에도기술료를제외한의약품비만실거래가격으로보상함. 의사본인검사 수탁시가산료 청구착오 의사본인검사수탁시가산료는인정되지 않으나가산료를청구하여심사조정 심사지침 - 개원의본인이위탁검사를한경우에는검사기관 ( 수탁기관 ) 으로검사료를지불하여야하므로검사에소요된비용은급여가타당함. 따라서의사본인진료시위탁검사를시행한경우에는검사기관 ( 수탁기관 ) 으로지불한검사료만인정하고위탁검사관리료 (10%) 는인정하지아니함. - 7 -
- 8 - 청구착오유형심사내역관련근거 장기요양기관에서촉탁의가원외처방전교부시요양급여비용청구착오 의원에근무하는촉탁의가원외처방교부시 진찰료 AA254 로청구하여 AA254080 으로심 사조정함 원외처방전교부시원외처방에소요된비용은건강보험은처방의사가속한요양기관종별재진진찰료중외래관리료소정점수로산정 ( 산정코드두번째자리에 8로기재 ) 하고, 의료급여는종별구분없이의과의원의재진진찰료중외래관리료로산정하되, 원외처방전교부없이진찰만이루어진경우외래관리료는산정할수없으며, 원외처방전을교부한의사는시설입소자에대한원외처방전교부내역을의료법에의한진료기록부 ( 시설내진료표시 ) 에작성하여소속의료기관에반드시비치하여야합니다. 외래에서협의 진찰료청구착오 외래에서진찰료는산정하지아니하고협의 진찰료가청구되어협의진찰료는입원시에만 산정가능하므로협의진찰료심사조정 요양급여비용제1장기본진찰료 - 가8 협의진찰료 주1 : 입원중인환자의특별한문제에대한평가및관리를위하여그환자의주치의가아닌다른진료과목의사의견해나조언을얻는경우에산정한다.
청구착오유형심사내역관련근거 입원환자에게서협의진찰료청구착오 양방요양기관에입원중인환자의한방협진시협의진찰료청구착오 입원중인환자에게특별한문제에대한평가및관리를위하여다른진료과목의사에게협의진료를요청하는경우는협의진찰료를 30 일에 1회산정하나 - 당뇨병으로인한합병증으로내과에입원하여발의궤양이심하여정형외과에협의진료한경우로 30일에 2회이상협의진찰료를산정하여심사조정 양방요양기관에입원중인환자가담당의사의지시에따라한방진료를받기위해한방요양기관에방문한경우에는실제협의진찰을실시한요양기관에서외래명세서로청구하여야하나입원명세서에청구하여심사조정함 상대가치점수제1장기본진찰료 - 가8 협의진찰료 주 : 1. 입원중인환자의특별한문제에대한평가및관리를위하여그환자의주치의가아닌다른진료과목의사의견해나조언을얻는경우에산정한다. 2. 협의진료를요청하는특별한문제및협의진료의사의견해등을의무기록에명시하여야하며동일문제에대한협의진찰료는입원기간중 30일에 1회만산정한다. 동일건물내의한방 ( 양방 ) 요양기관에입원중인환자가담당의사의지시에따라양방 ( 한방 ) 진료를받기위해양방 ( 한방 ) 요양기관의외래를방문하거나입원환자진료를위해양방 ( 한방 ) 요양기관의의사가직접방문한경우에는입원중인환자의특별한문제에대한평가및관리를위하여그환자의주치의가아닌다른진료과목의사의견해나 - 9 -
- 10 - 청구착오유형 심사내역 관련근거조언을얻는경우에해당하므로제 1장기본진료료가8협의진찰료 주 의규정에따라진찰료가아닌 < 협의진찰료 > 로산정하여야하며, 요양급여비용은실제협의진찰을실시한요양기관에서외래요양급여비용명세서에작성하여청구하되, 협의진찰료를포함한요양급여비용총액에대한외래본인부담금산정방법에의해청구하여야합니다. 담당의사의진찰없이물리치료를받은경우진찰료청구착오 환자가족이의료기관에직접내원하여약제또는 요통, 퇴행성관절염등만성근골격계질환으로내원한수진자에대하여다음날부터 3일간물리치료를계속받도록처방한후 - 다음날에진찰없이물리치료를실시한경우에진찰료는기본진찰료 ( 재진 ) 소정점수의 50%( 코드 :AA222) 로산정하여야하나, 기본진찰료와외래관리료를포함한재진진찰료 100% 를청구하여차액심사조정 환자가직접내원하지않고환자가족이내원하여담당의사와상담후약제또는처방전을받는경우에진찰료는재진진찰료의 50% 를 상대가치점수제1장기본진료료산정지침 - 진찰료는기본진찰료와외래관리료의소정점수를합하여산정한다. - 가1 외래환자진찰료가. 초진진찰료나. 재진진찰료 주 : 4. 물리치료, 주사등을일시에처방지시하여의사의진찰행위없이매일또는반복하여내원하여물리치료, 주사등을시술받은경우또는주사제를처방한당일이아닌다른날에의사의진찰없이주사를실시한경우에는 49.09점을
청구착오유형심사내역관련근거 처방전을받은 경우진찰료 청구착오 산정하여야하나재진진찰료 100% 를청구하 여재진진찰료해당액심사조정 산정한다. 주 : 5. 환자가직접내원하지아니하고환자가족이내원하여진료담당의사와상담한후약제또는처방전만을수령또는발급하는경우에는재진진찰료소정점수의 50% 를산정한다 ( 산정코드두번째자리에 9로기재 ) 건강검진실시당일에산정할수없는진찰료청구 건강검진결과에따라검진다음날진료시초진료청구착오 건강검진당일에동일의사에게건강검진결과에따라처방전등을발급받은경우에진찰료는산정할수없으나진찰료 ( 가1) 를청구하여심사조정 건강검진결과에이상이있어다른날동일기관, 동일의사에게진료받은경우에진찰료는재진료로산정하여야하나초진진찰료 ( 가1- 가 ) 로산정ㆍ청구하여초진진찰료와재진진찰료의차액심사조정 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 - 건강검진당일에동일의료기관에서동일의사가검진결과에따른진료시건강검진시의진찰행위와진료과정의연계로판단되므로진찰료는별도산정할수없고진찰료제외한진료비용은요양급여비용으로청구 - 건강검진을실시한동일의료기관에서동일의사에게검진결과나타난이상소견을다른날진료받은경우재진진찰료를산정함. - 11 -
- 12 - 청구착오유형심사내역관련근거 동일한상병으로 2인이상의의사가동일한날에각각진찰한경우진찰료청구착오 동일한상병으로계속내원시 ( 진료시 ) 초진료청구착오 동일한상병에대하여 2인이상의의사가동일한날에진찰한경우진찰료는 1회만산정하여야하나 2회청구하여 1회심사조정 < 예시1> - 좌골신경통및척추증상병으로정형외과의사및마취통증의학과의사가각각진료한후진찰료 ( 가1-가 ) 2회를산정하여 1회심사조정 < 예시2> - 관절염상병으로같은날내과의사와정형외과의사가진찰한경우진찰료 ( 가1-가 ) 는 1회만청구하여야하나 2회청구하여 1회심사조정 동일상병으로치료가종결되지아니하여계속내원한경우내원간격에관계없이재진진찰료로청구하여야하나초진진찰료 ( 가1가 )2 회산정되어 1회는재진진찰료 ( 가1나 ) 로인정하여차액심사조정 상대가치점수제1장기본진료료산정지침 - 동일한상병에대하여 2인이상의사가동일한날에진찰을한경우진찰료는 1회만산정한다. 상대가치점수제1장기본진료료산정지침 - 해당상병의치료가종결되지아니하여계속원하는경우에는내원간격에상관없이재진환자로본다. 또한, 완치여부가불분명하여치료의종결여부가명확하지아니한경우 90일이내에
청구착오유형심사내역관련근거 < 예시 > - 기타아래다리부분의열린상처, 무릎의타박상 상병으로 2006년 3월 10일부터 7일동안내원하여초진진찰료 2회산정하여 1 회는재진진찰료로심사조정 동일상병으로동일의사에게진료시초진진찰료 2회산정되어초진진찰료1회, 재진진찰료 1회로차액심사조정 내원시재진환자로본다. 유사상병으로다음날다시진료한경우진찰료청구착오 유사한상병에대하여동일의사가다음날다시진찰한경우, 재진진찰료를산정하여야하나, 초진진찰료를 2회산정하여 1회는재진진찰료로심사조정. < 예시 1> - 상세불명의급성편도염상병으로초진진료를받고치료가종결되지않은상태에서편도주위고름집상병으로다음날, 다시내원 상대가치점수제1장기본진료료산정지침 - 초진환자란해당상병으로동일의료기관의동일진료과목의사에게진료받은경험이없는환자를말한다. - 재진환자란해당상병으로동일의료기관의동일진료과목의사에게계속해서진료받고있는환자를말한다. - 해당상병의치료가종결되지아니하여계속내원하는경우에는내원간격에상관없이재진환 - 13 -
- 14 - 청구착오유형심사내역관련근거 한경우에는재진진찰료로청구하여야하나초진진찰료를청구하여초진진찰료 ( 가1-가 ) 와재진진찰료 ( 가1-나 ) 의차액심사조정 < 예시2> - 급성상기도감염으로초진진료를받고치료가종결되지않은상태에서급성기관지염상병으로익일, 다시내원한경우에는재진진찰료로청구하여야하나초진진찰료를청구하여초진진찰료 ( 가1-가 ) 와재진진찰료 ( 가1-나 ) 의차액심사조정 자로본다. 만 6 세이상소아인 경우진찰료 가산청구착오 만6세이상의소아인경우진찰료는가산산정할수없으나진찰료를가산청구하여진찰료차액심사조정 < 예시 > - 1999년 1월 1일출생한소아가 2005년 9월 1일초진으로진료받은경우에초진진찰료에 9.03점을가산하여청구하였으나 상대가치점수제1장기본진료료 - 가1 외래환자진찰료 주 : 만6세미만의소아에대하여는초진진찰료시 9.03점, 재진진찰료시 3.61점을가산한다.
청구착오유형심사내역관련근거 만 6 세이상소아에서청구한진찰료 가산점수는심사조정 신생아에진찰료 청구착오 질병없는신생아인경우에는진찰료를산정할수없으나초진진찰료 ( 가1가 ) 산정되어심사조정 < 예시 > - 병원에서출생한단일아상병 이정상신생아에게명세서에초진진찰료가청구되어심사조정 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 - 출산후신생아에대한이상유 무를관찰하여정상이면신생아입원료 ( 가7) 를산정하므로진찰료를별도산정할수없으나, 이상소견이있어진료를계속할경우에는환자이기때문에입원료 ( 가2) 또는집중치료실입원료 ( 가9) 등을산정하게되므로 1회의초진진찰료를산정할수있음. 출산직후이상소견이있어신생아가의사진료후입원한경우에는초진진찰료를산정할수있으나청구하지아니하여초진진찰료 ( 가1가 ) 를청구할수있음을안내함 < 예시 > - 출생직후 신생아의일과성빠른호흡, 상세불명의신생아황달 상병인신생아에 - 15 -
- 16 - 청구착오유형심사내역관련근거 진찰료가산정되지않아서 1 회의초진진찰 료를청구할수있음을안내함 만성질환으로진료 ( 치료 ) 중타상병이발생하여동일한의사에게진료시진찰료청구착오 만성질환으로계속진료중에다른상병이발생하여동일한의사에게진료한경우재진진찰료 ( 가1-나 ) 를산정하여야하나초진진찰료 ( 가1-가 ) 로청구하여차액심사조정 < 예시1> - 만성간염상병으로치료중에감기상병으로내원한경우에재진진찰료로청구하여야하나, 초진진찰료를청구하여초진진찰료와재진진찰료의차액심사조정 < 예시2> - 혼합성고지혈증, 상세불명의간질환으로계속치료중 ( 약제투여등 ) 위염이발생되어진찰시재진진찰료로청구하여야하나, 초진진찰료를청구하여초진진찰료와재진진찰료의차액심사조정 상대가치점수제1장기본진료료산정지침 - 하나의상병에대한진료를계속중에다른상병이발생하여동일한의사가동시에진찰을행한경우진찰료는재진진찰료 1회만산정한다.
청구착오유형심사내역관련근거 < 예시3> - 폐경기및기타폐경기전후장애상병으로진료를계속중에다른상병인급성질염이발생하여진찰한경우재진진찰료로청구하여야하나, 초진진찰료를청구하여초진진찰료와재진진찰료의차액을심사조정 예정된수술을위해낮병동입원시진찰료청구착오 비급여대상인기미, 주근깨, 비만에 정맥류발거술, 치질수술, 백내장수술, 비중격교정술등예정된수술을위해낮병동에입원시진찰료는산정할수없으나 - 낮병동입원료와함께진찰료 ( 가1) 를청구하여진찰료는심사조정 < 예시 > - 만성비염, 편위된코사이막상병으로낮병동에입원하여비중격교정술을실시하고 1일간의낮병동입원료와재진진찰료 ( 가1-나 ) 청구하여재진진찰료심사조정 업무또는일상생활에지장이없는경우에실시한진료는비급여대상임 상대가치점수제1장기본진료료산정지침 - 낮병동입원료 (AF100 AF400) 를산정하는당일외래또는응급실에서진찰을행한경우에는진찰료를함께산정할수있으나, 예정된외래수술을위해내원하는경우또는정신과의낮병동에서매일또는반복하여진료를받는경우에는진찰료를산정하지아니한다. 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 ( 별표2) 비급여대상 - 17 -
- 18 - 청구착오유형심사내역관련근거 대하여진료한후요양급여비용으로청구착오 비급여상병시술후간단한처치등을위해진료한경우재진료등청구착오 진찰료에대한공휴가산료청구착오 만3세에서만6세사이의소아인경우진찰료가산청구착오 - 기미상병으로진료한후초진진찰료 ( 가1-가 ) 를청구하여심사조정 - 비만상병으로진료한후초진진찰료 ( 가1-가 ) 를청구하여심사조정 비급여대상인단순여드름, 주근깨등상병으로내원한수진자에게여드름, 주근깨제거시술을하고다음날에시술부위에대한처치등을실시한경우에재진진찰료 ( 가1-나 ) 등은산정할수없으나이를청구하여심사조정 상세불명의만성간염상병으로 5월 1일 ( 근로자의날 ) 내원하여재진진찰료공휴가산 (AA254050) 산정하여관공서의공휴일에관한규정에의한공휴일이아니므로재진진찰료중공휴가산료심사조정 만3세에서만6세의소아인경우에는만3세에서 6세의소아가산율을산정하여야하나만1세에서만3세미만으로가산료산정되어진찰료차액심사조정 - 업무또는일상생활에지장이없는경우에실시또는사용되는행위ㆍ약제및치료재료ㆍ주근깨ㆍ다모ㆍ무모ㆍ백모증ㆍ딸기코 ( 주사비 ) ㆍ점 ( 모반 ) ㆍ사마귀ㆍ여드름ㆍ노화현상으로인한탈모등피부질환 o 상대가치점수제1장기본진료료산정지침 - 평일18시 ( 토요일은 13시 )~ 익일 09시또는관공서의공휴일에관한규정에의한공휴일에는진찰료중기본진찰료소정점수의 30% 를가산한다. o 상대가치점수제1장기본진료료 - 가 1 외래환자진찰료. 주 : 만6세미만의소아에대하여는 9.03점을가산한다. 다만, 의과의원, 보건의료원내의의과의경우만1세미만의소아
청구착오유형심사내역관련근거 < 예시 > 2003년 6월 20일출생한소아가 2007년 7월 2일에진료받은경우에진찰료에 18.06점을가산하여청구하였으나만3세에서만6세소아가산율 9.03점을제외한차액 9.03점을심사조정 에대하여는 27.09점을, 만1세이상만3세미만의소아에대하여는 18.06점을각각가산한다. ( 산정코드첫번째자리에만6세미만은 6, 만1세미만은 1, 만1-만3세미만은 7로기재 입원료 청구착오유형심사내역관련근거 입원한날짜를기준으로입원료청구착오 입원료산정을위한입원일수의계산은 12시 ( 정오 ) 부터다음날 12시 ( 정오 ) 를기준으로하여야하나입원한날짜를기준으로입원료를산정하여청구한경우에입원료산정지침에맞지않는입원료심사조정 < 예시1> - 장염, 폐렴등상병으로 6월 1일 11시에입원하여 6월 3일 15시에퇴원한경우에 2일간의입원료를청구하여야하나입원한날짜를기준으로 3일간의입원료를청구하여 상대가치점수제1장기본진료료산정지침 - 입원 1일이라함은 12시 ( 정오 ) 부터다음날 12시 ( 정오 ) 까지를의미한다. - 0~6시사이에입원하거나 ( 산정코드첫번째자리에 1로기재 ), 18~24시사이에퇴원한경우 ( 산정코드첫번째자리에 2로기재 ) 에는입원료소정점수의 50% 를별도산정한다. - 06~12시사이에입원하거나, 12~18시사이에퇴원한경우에는동기간의입원료는별도산정하지아니한다. - 19 -
- 20 - 청구착오유형 심사내역 관련근거 1일의입원료심사조정 < 예시2> - 강직성편마비등상병으로 2006년 4월 4일 11시에입원하여 4월 13일 16시에퇴원한경우, 9일간의입원료를청구해야하나입원한날짜를기준으로 10일간의입원료를청구하여 1일의입원료심사조정 동일월에재입원경우 1건의명세서로청구착오 입원일수에따른입원료체감제미적용청구 동일월에퇴원후재입원한경우동일월이라하더라도각각분리청구하여야하나 - 1건의명세서로청구하여심사불능 (64) 처리하고각각청구하도록안내함 입원료는 1일부터 15일째까지는해당점수의 100%, 16일째부터 30일째까지는해당점수의 90%, 31일째부터는해당점수의 85% 로청구하여야하나 - 총입원일수에대해해당점수의 100% 로산정하여차액심사조정 요양급여비용청구방법명세서서식및작성요령 - 동일수진자가퇴원후재입원한경우동일월이라하더라도명세서는각각분리작성하여청구한다. < 예시 > - 간질환, 당뇨병상병으로 34일간입원한경
청구착오유형 심사내역 관련근거 우 1일부터 15일째까지는해당점수의 100%, 16일째부터 30일째까지는해당점수의 90%, 31일째부터는해당점수의 85% 로청구하여야하나 100% 로청구하여차액심사조정 입원일수에따른입원료체감제청구착오 입원중 2개과이상을옮겼을 입원료는 1일부터 15일째까지는해당점수의 100%, 16일째부터 30일째까지는해당점수의 90%, 31일째부터는해당점수의 85% 로청구하여야하나 - 31일째에해당점수의 90% 산정하여 85% 로심사조정 < 예시 > - 알쯔하이머병에서의치매등상병으로 51 일간계속입원중인경우, 입원 1일부터 15 일째까지는해당점수의 100%, 16일째부터 30일째까지는해당점수의 90%, 31일째부터는해당점수의 85% 로청구하여야하나 31일째에해당점수의 90% 청구하여 85% 로심사조정 내과로입원하여진료중정형외과질환으로전과시에도입원료체감제를적용하여야하 상대가치점수제1장기본진료료산정지침 - 입원료 ( 가2 입원료, 가9 집중치료실입원료, 가10 격리실입원료 ) 는입원 16일째부터 30일째까지는해당점수의 90% 를산정한다. - 입원료 ( 가2, 가9, 가10) 는입원 31일째부터는해당점수의 85% 를산정한다. 고시제2000-73호 (2000.12.30) - 입원중 2개과이상을옮겼을경우에도입원료 - 21 -
- 22 - 청구착오유형심사내역관련근거 경우입원료체감제청구착오 나각각 100% 씩청구하여입원료체감제적용하여차액심사조정 체감제는전과여부에관계없이입원일부터퇴원일까지의일수에따라산정함 퇴원당일동일상병으로재입원시청구착오 < 예시 > - 긴장형두통상병으로내과 5일입원하여치료완료후허리통증상병으로정형외과로전과하여 14일입원한후입원료는각각 100% 씩청구하여내과 5일, 정형외과 10일은 100% 인정하고나머지정형외과 3일의입원료에대하여는체감제적용하여 90% 인정후차액심사조정 퇴원당일재입원시계속입원중인환자로간주하여입원료는최초입원일부터체감제를적용하여야하므로청구된진찰료 ( 가1) 는심사조정하고입원환자의약품관리료는 ( 가11-나 ) 체감제적용하여차액에대하여심사조정 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 - 퇴원한후당일재입원한경우에는계속입원중이었던환자로간주하여입원료를산정하되입원료체감제는최초입원일로부터적용함 < 예시1> - 가진통 의상병 ( 증상 ) 하 2008년 5월 4일에 상대가치점수제1장기본진료료 - 입원료 ( 가-2, 가-9, 가-10) 는입원 16일째부터 30
청구착오유형심사내역관련근거 입원하여 5월 7일에퇴원하고재입원한경우에는계속입원중이었던환자로간주하여야하므로최초입원일 (5월4일 ~5월7일 ) 에산정한의약품관리료 4일분과재입원 (5월7 일 ~5월11일 ) 하여산정한의약품관리료 5일분을합하여 11일분으로청구하여야하나각각청구하여차액에대하여심사조정하고, 재입원시청구한재진진찰료심사조정 일째까지는해당점수의 90% 를산정한다. ( 산정코드첫번째자리에 8로기재 ) 입원료 ( 가-2, 가-9, 가-10) 는입원 31일째부터는해당점수의 85% 를산정한다. ( 산정코드첫번째자리에 9로기재 ) < 예시2> - 급성간염을동반한독성간질환 상병에 2008년 4월 3일입원하여 4월 20일에퇴원하고 (1~15일입원료 15회, 16~ 30일입원료 2회및입원환자의학품관리료 5일분산정 ) 4월20일에재입원하여 4월27일에퇴원하면서재진진찰료및 1 ~15일입원료 7회, 입원환자의약품관리료 10일분으로각각청구함은착오이므로최초입원일부터체감제를적용하여입원 1~15일입원료 15회, 16~30일입원료 9회로인정하고입원환자 - 23 -
- 24 - 청구착오유형 심사내역 관련근거 의의약품관리료는합하여 37일분으로인정하여차액에대하여심사조정하고재입원시청구한재진진찰료는심사조정 입원기간중외박한경우에입원료청구착오 진료주치의의허락하에연속하여 24시간을초과하여외박한경우에입원료산정은입원료중입원환자병원관리료 (35%) 만청구하여야하나 - 1일당입원료에해당하는입원환자의학관리료 ( 소정점수의40%), 입원환자간호관리료 ( 소정점수의 25%), 입원환자병원관리료 ( 소정점수의 35%) 를모두청구하여입원환자의학관리료, 입원환자간호관리료는심사조정 상대가치점수제1장기본진료료산정지침 - 입원료등의소정점수에는입원환자의학관리료 ( 소정점수의 40%), 입원환자간호관리료 ( 소정점수의 25%), 입원환자병원관리료 ( 소정점수의 35%) 가포함되어있으며요양기관종별에따라산정한다. 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 - 입원중인환자가주치의의허가를받아외박시입원료는산정할수있으나, 연속하여 24시간을초과하는경우는입원료중입원환자병원관리료만산정함. 이때병원관리료는내과질환자ㆍ정신질환자ㆍ만8세미만의소아환자에대한가산, 간호인력확보수준에따른입원환자간호관리료차등가산및입원일수에따른체감이적용되지않은상태에서입원료소정점수의 35% 를산정한다. 요양병원입원 요양병원에입원중인환자가외박시는외박 입원환자외박시병원관리료산정방법
청구착오유형심사내역관련근거 환자외박중에청구된 AB001 ( 요양병원간호사 2/3이상확보 -1일당) 신생아입원료청구착오 수가만산정하여야하나 AB001 청구착오 2006년 1월 1일이후정상신생아의경우신생아입원료 ( 가7-가 ) 또는모자동실입원료 ( 가7- 나 ) 와동시청구한입원료 ( 가2) 는심사조정 < 예시1> - 병원에서출생한단일아상병 에신생아의경우입원일수 2일에입원료 1일, 신생아실입원료 1일동시청구되어입원료심사조정 < 예시2> - 병원에서출생한단일아상병으로 2일입원 입원중인환자가주치의의허가를받아외박시입원료는산정할수있으나, 연속하여 24시간을초과하는경우는입원료중입원환자병원관리료만산정함. 이때, 병원관리료는내과질환자 정신질환자 만8 세미만의소아환자에대한가산, 간호인력확보수준에따른입원환자간호관리료차등가산및입원일수에따른체감이적용되지않은상태에서입원료소정점수의 35% 를산정함. - 고시 2003-65호 (2003.11.13) 상대가치점수제1장기본진료료산정지침 ( 가7신생아입원료 [AG111 AG413]) 를산정하는경우입원료등을중복하여산정하지아니한다. 가. 신생아실입원료 ( 가7-가 ) 주 : 질병이없는신생아를신생아실에서진료, 간호한경우에산정한다. 나. 모자동실입원료 ( 가7-나 ) 주 : 질병이없는신생아를모자동실에서진료, 간호한경우에산정한다. - 25 -
- 26 - 청구착오유형 심사내역 관련근거 하여모자동실입원료 1일과입원료 1일이동시청구되어입원료 ( 가2라 ) 심사조정 질병이있는신생아가입원진료를받는경우모자동실입원료와내ㆍ소아과입원료를동시청구하여모자동실입원료심사조정 < 예시 > - 양막의조기파열에의해영향받은태아및신생아상병으로 4일입원하여내ㆍ소아과입원료 3일과모자동실입원료, 신생아모유수유간호관리료가각각 3일씩동시청구되어모자동실입원료 [ 가7-나 (4)] 와신생아모유수유간호관리료 [ 가7-다 (4)] 는심사조정 질병이없는신생아입원진료비산모명세서에동시청구착오 2006년 1월 1일이후모든신생아진료분은산모명세서와구분하여작성하여야하므로함께청구된명세서는분리청구토록 64 심사불능하여보완청구하도록안내함 < 예시 > - 단일자연분만상병으로입원진료시일반 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 < 신생아진료분분리청구여부 > - 산모명세서에함께청구되었던모든신생아진료분 ( 자연분만및제왕절개분만 ) 은산모명세서와구분하여작성함 ( 단, DRG 적용기관의제왕절개분만은제외 )
청구착오유형 심사내역 관련근거 입원료 ( 산모입원료 ) 와모자동실입원료 ( 신생아입원료 ), 신생아모유수유간호관리료가동시청구되어 64 심사불능함 격리실입원료로청구착오 수액제를투여하기위해 6시간이상입원한경우산정할수없는낮병동입원료청구 AFB검사결과 3회연속음성으로확인된결핵환자에게청구된격리병실입원료는일반병실입원료로심사조정 낮병동입원료는입원에준하는상태에서항암제투여, 처치및수술등을받은환자에게최소한 6시간이상의관찰이소요되는경우에산정할수있으나 - 외래에서신경쇠약증등의상병으로 6시간이상수액제를투여한경우에낮병동입원료를청구하여심사조정 호흡기결핵의증에서의격리병실료인정여부 Chest x-ray(ct포함 ) 상활동성호흡기결핵이의심되는치료경험이없는초치료환자의경우균이증명되기전이라도격리가필요하므로격리병실료는인정하며, 격리기간은항결핵제치료가적절히이루어져, 객담도말검사상 3회연속 ( 수일간격 ) negative로나와전염력이없다고판단될때까지로함. - 고시제2007-46호 (2007.5.28) 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 - 낮병동입원료는입원에준하는상태에서항암제투여, 처치및수술등을받은환자에대한관찰에만최소한 6시간이상소요되는경우에산정하는것으로외래에서별다른처치 수술등없이단순히약제만을투약하는경우에는산정할수없음 낮병동입원료 수술실등에서 6 시간이상처치및수술후 건강보험요양급여비용제 1 부제 2 편제 1 장 - 27 -
- 28 - 청구착오유형심사내역관련근거 수가청구착오 특정기호청구착오 낮병동입원료를외래명세서로청구착오 당일귀가한경우입원료착오산정 < 예시 > 하지정맥류상병으로수술후 7시간가료후당일귀가한경우에청구된 1일입원료 AB400( 의원, 치과의원입원료 ) 은 AF400 ( 낮병동입원료 - 의원, 치과의원 ) 으로심사조정 산정코드착오및상대가치점수차이 자연분만입원비용청구시특정기호를 F001( 자연분만 ) 로청구하여야하나 F004( 만6세미만의입원진료 ) 로착오기재하여 38-02( 만6세이상이면서특정기호 F004 기재 ) 로지급불능처리됨 < 예시 > 정상분만상병에 F004( 만6세미만의입원료 ) 특정기호기재하여 <38-02> 로지급불능됨 낮병동입원료를산정하는당일의본인일부부담금은입원진료본인일부부담률에따라입원진료비명세서로청구하여야하나외래명세서로청구되어 64지급불능하고보완청구 기본진료료 - 가6마낮병동입원료 - 의원, 치과의원... (2008.1.1이후, 의원 1일입원료와낮병동입원료의상대가치점수차별화 ) 요양급여비용청구방법, 심사청구서 명세서서식및작성요령제23조ㆍ별표6 - 만 6세미만 ( 신생아제외 ) 입원진료의경우에는특정기호코드 F004 를자연분만의경우는특정기호코드 F001 을기재하여야한다. o 상대가치점수제1장기본진료료산정지침 - 낮병동입원료를산정하는당일의본인일부부담금은입원진료본인일부부담률에따라산정한다.
청구착오유형심사내역관련근거 하도록안내함 < 예시 > 계류유산상병에계류유산소파술을시행하고낮병동입원료를산정한후입원진료비명세서로청구하여야하나외래명세서로청구함 입원환자간호관리료차등제청구착오 일반병동의직전분기평균병상수대비당해병동에서간호업무에종사하는직전분기평균간호사 ( 병상수대간호사의비 ) 에따라간호인력확보수준을 1등급내지 7등급으로구분하고등급별로입원료소정점수에가감을하여산정하여야하나 - 7등급에해당하는병원에서소정점수로산정하여소정점수의 5% 감산하여심사조정 상대가치점수제1장기본진료료산정지침 - 입원료 ( 간호관리료 ) 는간호인력확보수준에따라입원료소정점수에가감을한다. 종합전문요양기관, 요양병원, 의원, 한의원 : 1등급 50% 가산, 2등급 40% 가산, 3등급 30% 가산, 4등급 20% 가산, 5등급 10% 가산, 6등급입원료소정점수를산정한다. 종합병원, 병원, 한방병원 : 1등급 : 2등급입원료소정점수의 10% 가산, 2등급 : 3등급입원료소정점수의 10% 가산, 3등급 : 종병은 4등급입원료소정점수의 15% 병원은 4등급입원료소정점수의 10% 가산, 4등급 : 5등급입원료소정점수의 10% 가산, 5등급 : 종병은 6등급입원료소정점수의 10% 병 - 29 -
- 30 - 청구착오유형 심사내역 관련근거원은 6등급입원료소정점수의 15% 가산, 6등급 : 입원료소정점수로산정 7등급 : 입원료소정점수의 5% 감산한다. 백내장수술후 6시간미만관찰한경우청구착오 식사가산청구착오 치료식에영양사 조리사가산을청구착오 낮병동입원료는입원에준하는상태에서항암제투여, 처치및수술등을받은환자에게최소한 6시간이상의관찰이소요되는경우에산정할수있으나 - 백내장수술을받고 6시간미만관찰후당일귀가한경우에낮병동입원료를청구하여심사조정 영양사또는조리사가산료는환자식사를담당하는전전월평균영양사및조리사수에따라산정하여야하나신고일자기준으로식사가산하여심사조정 치료식에영양사ㆍ조리사가산은영양사및조리사인원이각각최소 3명이상부터산정시등급별로인정하나 - 영양사 2인, 조리사 2인인경우치료식에 상대가치점수제1장기본진료료산정지침 - 낮병동입원료는응급실ㆍ수술실등에서처치ㆍ수술등을받고 6시간이상관찰한경우에산정하는것으로, 수술을받고 6시간미만관찰한경우에는산정할수없음 상대가치점수제17장입원환자식대파-51 입원환자식대나. 식사가산주3. 영양사및조리사수는환자식사를담당하는전전월평균영양사및조리사수에따라산정한다. 요양급여비용제제17장입원환자식대 - 파 51 입원환자식대나. 식사가산 (1) 영양사, ( 나 ) 치료식 : 1등급은 15명이상 2등급은 10~14명
청구착오유형심사내역관련근거 stupor인경우의료최고도 ( 혼수 ) 로청구착오 ( 요양병원 ) 영양사 조리사가산을산정하여치료식에산정한영양사및조리사식대가산심사조정 의무기록중의사의기록에혼수에대한기록이있어야의료최고도의조건으로인정되나 - 진료기록부확인결과의사의의무기록에기록이없는경우혼수는불인정하며해당요양병원정액수가로심사조정 - 진료기록부확인결과간호기록지는 coma 이나의사의의무기록에는 stupor인경우혼수는불인정하며해당요양병원정액수가로심사조정 3등급은 6~9명 4등급은 3~5명임 (2) 조리사, ( 나 ) 치료식 : 1등급은 5명이상 2등급은 3~4명임 상대가치점수제3편요양병원산정지침 - 요1, 의료최고도주 : 1. ADL이 11점이상이면서혼수, 체내출혈, 중심정맥영양, 인공호흡기중하나이상에해당되는경우에산정함 2. count는혼수, 체내출혈, 중심정맥영양, 인공호흡기중해당하는종목의수에의료고도또는의료중도해당조건이존재할경우 1을더하고, 모두존재할경우 2를더하여산정함. - 환자평가표작성관련 B. 의식상태, 1. 혼수혼수에는 혼수, 반혼수, 식물인간상태 가해당되며, 의무기록에이에대한의사의기록이있어야한다. 이외의경우에는혼수가아닌것으로체크한다. TPN 요법없이 의료최고도의중심정맥영양은반드시중심정 산정기준 - 31 -
- 32 - 청구착오유형심사내역관련근거 의료최고도 ( 중심정맥영양 ) 으로청구착오 ( 요양병원 ) 임상적인문제가되는체내출혈에적극적인처치없이의료최고도 ( 체내출혈 ) 청구착오 ( 요양병원 ) 관찰기간동안의매일의통증없이통증으로청구착오 ( 요양병원 ) 맥관을통하여 TPN요법을실시한경우에인정하나 - 말초정맥의 route 확보가어려워중심정맥관을통하여영양물질을공급하여중심정맥영양은불인정하며해당요양병원정액수가로심사조정 의료최고도의체내출혈은임상적으로문제가되는체내출혈이있으면서적극적인처치가수반되는경우에인정하나 - 대변에서검은색으로나왔으나적극적인처치없이산정한체내출혈은불인정하며해당요양병원정액수가로심사조정 통증은관찰기간동안매일의통증이있어야인정하나 - 진료기록부확인결과매일의통증이확인되지않아통증은불인정하며해당요양병원정액수가로심사조정 - 일반적인수액제 (5% 또는 10% D/W 등 ) 를투여한경우에는말초정맥을통하여수액제를투여하여야하나 route 확보등이어려워말초정맥투여를하지못하여중심정맥관을통하여영양물질을공급한경우는말초정맥영양을실시한것으로보아야하며, 중심정맥영양의경우는반드시중심정맥관을통하여 TPN요법을실시한경우에만해당됨 산정기준 - 환자평가표 G. 건강상태 1. 문제상황 d. 체내출혈체내출혈은임상적으로문제가되는체내출혈이있으면서수혈, 내시경적식도또는위정맥류결찰요법, Sengstaken-Blakemore tube 삽입등적극적인처치가수반된경우에한함 산정기준 - 환자평가표 G. 건강상태 2. 통증의강도및빈도부위별통증의강도를매일관찰 기록한후통증의강도별로일주일간의빈도를기재하며, 진통제투여등각종통증완화치료를받는경우그상태에서의통증을판단하며경미한통증은
청구착오유형 심사내역 관련근거있으나일상생활활동이나잠자기등은수행가능한정도이며, 격렬하거나참을수없는통증으로확인된경우는 [VAS(Visual Analogue Scale) 10점중 7점이상이거나렌 (Faces Pain Scale) 5단계중 4단계이상 ] 임 의료급여식대코드청구착오 신생아모유수유간호관리료식대개념으로청구착오 신생아질병으로입원시의원입원료와신생아모유수유간호관리료청구착오 의료급여대상자제왕절개후식대는본인부담일부부담 (20%) 토록되어있고 AS111코드로청구하여야하나본인부담면제대상식대코드 AS110로청구착오하여심사조정 신생아모유수유간호관리료는입원료산정기준에따라실시일자기준으로박개념으로청구하여야하나입원일수만큼청구 신생아모유수유간호관리료는신생아입원료 (AG411) 또는모자동실입원료 (AG412) 청구시에만청구가능하나신생아황달로5일입원시의원입원료 (AB400) 4회로청구하고신생아모유수유간호관리료 (AG413) 4회청구하여신생아모유수유간호관리료조정 의료급여식대본인부담면제는행려환자, 6세미만, 자연분만인경우에만해당됩니다. - 입원환자식대수가변경및신설보건복지가족부고시제2006-42호 신생아실입원료또는모자동실입원료를산정하는신생아에게모유수유를한경우에입원료산정기준에따라 1일당으로산정한다. - 가-7-다신생아모유수유간호관리료 주 항에의거 신생아모유수유간호관리료는신생아실입원료또는모자동실입원료를산정하는신생아에게모유수유를한경우에산정한다. - 가-7-다신생아모유수유간호관리료 주 항에의거 - 33 -
- 34 - 청구착오유형심사내역관련근거 입원료 ( 정액수가 ) 와 AB001의총투상이 입원료체감제미적용 식대가산청구착오 정액수가총투와동일하게조정 최초입원일비교입원료체감제미적용하여조정 골절상병으로입원시요양기관에상근하는영양사가 1인인데영양사가산과직영가산을청구하여영양사가산만심사조정 < 예시 > 골절상병으로식대청구시 Y1001을 Y0001 으로심사조정함 요양병원행위급여목록ㆍ상대가치점수및산정지침간호등급을적용하는정액수가, 요양병원입원료, 낮병동입원료산정시별도산정따라서정액수가등의총투와 1,000원 (AB001) 의총투는동일함. 06-12시입원, 18-24시퇴원으로 50% 수가를산정하는경우, 외박시는적용하지않음 요양병원환자군급여목록 상대가치점수및산정지침입원 181일째부터 360일까지는정액수가소정점수에서요양병원입원료소정점수의 5% 를감산하여산정하고 ( 산정코드첫번째지리에 6으로기재 ), 입원 361일째부터는요양병원입원료소정점수의 10% 를감산하여산정한다. ( 산정코드첫번째자리에 7로기재 ) 식사가산영양사가산에필요한인력산정기준은다음과같음 (1) 영양사 - 일반식의원은 1명, 병원급이상은 2명이상인경우에
청구착오유형심사내역관련근거산정한다 < 기본코드두번째자리에 1로기재 > - 치료식 1) 1등급 (15명이상 ) 2) 2등급 (10-14명) 3) 3등급 (6-9명) 4) 4등급 (3-5명) < 기본코드두번째자리에 1등급은 1, 2등급은 2, 3등급은 3, 4등급은 4로기재 > (2) 직영가산 - 일반식과치료식에한하여산정한다 - 입원환자식사에필요한인력은당해요양기관소속이어야하며, 당해요양기관에서직접운영하는경우에산정한다. < 기본코드다섯번째자리에 1로기재 > - 35 -
- 36 - 의약품관리료 청구착오유형심사내역관련근거 월별로분리청구하는경우에입원환자의약품관리료청구착오 입원환자의약품관리료는퇴원일을기준으로총입원기간중투약일수에따라일괄청구하여야하나 - 진료비를월별로분리하여각각의월별투약일수에의한입원환자의약품관리료 ( 가 11-나 (4)) 를청구한경우에총입원기간중투약일수에의한입원환자의약품관리료와의차액심사조정 < 예시 > - 의원에 5월25일부터 6월17일까지 ( 총24일 ) 입원하여 24일간투약을한경우에입원환자의약품관리료는 5,300원이나, 입원기간을 5월에 7일간, 6월에 17일간으로분리청구하면서 5월중투약일수 7일분에해당하는입원환자의약품관리료 2,150원, 6월중투약일수 17일분에해당하는입원환자의약품관리료 4,060원으로각각청구하여차액 1,010원심사조정 상대가치점수제1장기본진료료산정지침 - 입원환자의약품관리료는입원환자에대하여입원기간중투약한경우에투약일수에따라산정한다. 요양급여기준및방법에관한세부사항 - 입원환자의약품관리료는퇴원일기준으로일괄하여청구토록함 상대가치점수제1장기본진료료 - 가11-나 (4) 의원입원환자의약품관리료 ( 사 ) 7일분 : 2,150원 ( 너 ) 16일분이상 20일분 : 4,060원 ( 더 ) 21일분이상 25일분 : 5,300원
청구착오유형심사내역관련근거 입원기간중일괄총투약일수에따라산정해야하는입원환자의약품관리료청구착오 입원환자의약품관리료는퇴원일을기준으로총입원기간중의총투약일수에따라일괄청구하여야하나 - 입원환자의약품관리료를 1일분의병원입원환자의약품관리료 [ 가11-나 (4)( 가 )] 를총투약일수만큼청구하여차액심사조정 < 예시 > - 병원에 24일간입원하여 19일간투약한경우에입원환자의약품관리료는 16일분이상 20일분 [ 가11-나 (3)( 너 )] 으로청구하여야하나, 1일분 [ 가11-나 (3)( 가 )] 를 19회청구하여차액심사조정 - 입원환자의약품관리료를입원일수만큼청구하여차액심사조정 < 예시 > - 의원에 7일입원하여경구약이 5일간투약한경우입원환자의약품관리료는 상대가치점수제1장기본진료료산정지침 - 입원환자의약품관리료는입원환자에대하여입원기간중투약한경우에투약일수에따라산정한다 요양급여기준및방법에관한세부사항 - 입원환자의약품관리료는퇴원일기준으로일괄청구토록함. 상대가치점수제1장기본진료료 - 가11-나 (3) 병원입원환자의약품관리료 ( 가 ) 1일분 : 650원 ( 너 ) 16일분이상 20일분 : 6,510원 - 가11-나 (4) 의원입원환자의약품관리료 ( 마 ) 5일분 : 1,650원 ( 사 ) 7일분 : 2,150원 - 37 -
- 38 - 청구착오유형 심사내역 관련근거 5일분 [ 가11-나 (4)( 마 )] 을산정하여야하나 7일분 [ 가11-나 (4)( 사 )] 으로청구하여차액심사조정 원외처방후외래환자의약품관리료청구착오 주사제에대한외래환자의약품관리료청구착오 외래환자의약품관리료는내복약조제또는외용약및주사제를조제한경우조제일수에따라산정할수있으나 - 원내조제를하지않고원외처방한후외래환자의약품관리료 ( 가11-가 (4)) 를청구하여외래환자의약품관리료심사조정 외래환자의약품관리료는주사제를단독으로조제한경우에조제일수에불문하고 1일분의외래환자의약품관리료를산정하여야하나 - 1일내원하여 2종이상을주사한경우 1일분의외래환자의약품관리료 ( 가11-나 (4)( 가 )) 를산정ㆍ청구하여야하나 2회청구하여 1회심사조정 상대가치점수제1장기본진료료산정지침 - 외래환자의약품관리료는ㆍ내복약조제일수에따라산정한다. ㆍ외용약또는주사제를내복약과복합으로조제한경우에는내복약의조제일수에의한다. ㆍ위규정에도불구하고외용약및주사제 ( 약가를산정하지만주사료등이발생하지아니하는경우를포함 ) 를복합또는단독으로조제한경우에는조제일수에불문하고 1일분의의약품관리료를산정한다.
청구착오유형심사내역관련근거 < 예시 > - 천식상병으로 1일내원하여사루소부로카농주와황산카나마이신주를주사하고외래환자의약품관리료 ( 가11-가 (4)( 가 )) 를 2회청구하여외래환자의약품관리료 1회는심사조정 의약분업예외환자에게주사와연고제를동시투여시외래환자의약품관리료청구착오 외래환자의약품관리료는동일날내원하여주사제와연고제를동시에처방하는경우 1 일분의외래환자의약품관리료 [ 가11-가 (4)( 가 )] 를산정하여야하나 - 의원에 1일내원하여주사제와연고제를동시에투여하고 2일분의외래환자의약품관리료 [ 가11-가 (4)( 나 )] 를청구하여차액심사조정. 상대가치점수제1장기본진료료산정지침 3. 의약품관리료 - 가.(1) 내복약조제일수에따라산정한다 (3) 위 (1) 의규정에도불구하고외용약및주사제 ( 약가를산정하지만주사료등이발생하지아니하는경우를포함 ) 를복합또는단독으로조제한경우에는조제일수에불문하고 1일분의의약품관리료를산정한다. 의약품관리료 산정시종별 가산율적용으로 의약품관리료는종별가산을적용하여산정할 수없으나의원급종별가산율인 15% 를가산 하여산정시가산금액심사조정 의약품관리료는실제투약이이루어진경우에 내복약조제일수또는투약일수에따라산정하되 종별가산율이나소아가산은적용하지아니함 - 39 -
- 40 - 청구착오유형심사내역관련근거 인한청구착오 - 보건복지가족부고시제 2001-40 호 (2001.7.1) 주사제단독조제시 1회에주사제 2일분이상조제한경우의약품관리료청구착오 퇴원약제없이외래환자의약품관리료청구착오 주사제단독조제시의약품관리료는 1일분의의약품관리료로산정하여야하나 - 주사제처방횟수만큼의약품관리료를청구하여 1일분의의약품관리료로심사조정 < 예시 > - 인슐린제제를일투 1회, 총투 3회로청구한후외래환자의약품관리료 1일분 3회로청구시외래환자의약품관리료 1일분 1회인정 외래환자의약품관리료는퇴원약제에대하여산정하여야하나퇴원약처방없이의약품관리료를산정하여전액조정 < 예시 > - '08년6월3일부터 '08년6월20일까지입원후퇴원약제처방없이외래환자의약품관리료청구하여전액심사조정 상대가치점수제1장기본진료료산정지침 3. 의약품관리료 - 가.(3) 외용약및주사제를복합또는단독으로조제한경우에는조제일수에불문하고 1일분의의약품관리료를산정한다. 상대가치점수제1장기본진료료산정지침 - 입원환자의약품관리료는입원환자에대하여입원기간중투약한경우에투약일수에따라산정한다.
청구착오유형심사내역관련근거 산재보험으로입원중인환자가건강보험으로적용시입원환자의약품관리료청구착오 산재보험으로진료를받고있던입원환자가건강보험으로적용될경우입원환자의약품관리료는건강보험적용일을시점으로하여해당투약일수의의약품관리료를산정하여야하나, 산재보험입원기간을합산하여산정함. < 예시 > - '08년4월20일부터 '08년5월19일까지산재로입원한후 '08년5월20일부터건강보험으 타법령에의거입원진료를받고있던환자 ( 산재, 자동차보험등 ) 또는일반으로입원진료를받고있던환자가건강보험으로적용될경우입원환자의약품관리료는건강보험적용일을시점으로하여해당투약일수의의약품관리료를산정함. 아울러, 입원진료를받고있던의료급여수급권자가건강보험가입자또는피부양자가될경우의약품관리료는국민건강보험요양급여의기준에관한규칙에의거연계하여퇴원일을기준으로일괄청구하여야하나, 진료비보상주체가다르고의료급여정신과정액의경우의약품관리료등제반비용이포함되어있어이를연계하여계산할경우중복산정되는바입원환자가의료급여에서건강보험으로자격이변경된경우에도건강보험적용일을시점으로하여해당투약일수의의약품관리료를산정함. 고시 2008-21호 (2008.2.25) 상대가치점수제1장기본진료료 - 가11-나 (3) 병원입원환자의약품관리료 - 41 -
- 42 - 청구착오유형심사내역관련근거 가정간호대상자의 입원환자의약품 관리료청구착오 로변경되어 '08년5월31일퇴원시의약품관리료는건강보험적용입원일수로청구하여야하나총입원일수로산정하여차액심사조정 가정간호환자에게트리돌주사를 1일1회 5일간투여후외래환자의약품관리료로청구하여야하나입원환자의약품관리료로청구함. < 예시 > - '08년5월1 일부터 5월31일까지가정간호 5회방문하여약제투여시외래환자의약품관리 ( 카 ) 11일분 : 4,930원 ( 버 ) 41일분이상 50일분 : 21,660원 가정간호기본방문료가. 진료담당의사또는한의사 ( 이하 진료담당의사 라한다 ) 의진단과처방에따라가정전문간호사가환자의자택을방문하여가정간호대상환자에게가정간호를행하는경우에산정하되환자의특성, 진료내용, 소요시간등에불문하고모든환자에게동일하게적용된다. 나. 다음각호의 1에해당되는경우에는가정간호기본방문료이외에제 2부각장에서분류된항목의점수를입원환자산정기준에따라별도로산정할수있다. 다만, 의약품관리료는외래환자의약품관리료를산정하고, 조제료는퇴원환자조제료를산정한다. 상대가치점수제1장기본진료료 - 가11-나 (3) 병원입원환자의약품관리료
청구착오유형심사내역관련근거 료로청구하여야하나입원환자의약품관리 료로산정하여차액심사조정 ( 마 ) 5일분 : 2,590원 - 가11-가 (3) 병원외래환자의약품관리료 ( 가 ) 1일분 :60원 격일또는주1회투약토록처방시의약품관리료청구착오 격일또는주 1회복용하는의약품은실제투약되는일수로산정하여야하나 - 실제투약일에약효지속기간을포함한기간을의약품관리료로산정하여실투약일수로심사조정 < 예시 > - 포사맥스정70mg 1*4로산정외래환자의약품관리료 (7일분) 1*4로산정 외래환자의약품관리료 (1일분) 1*4로인정 행정해석 (01.1.18) - 관련근거 : 급여65720-76호 2001.2.1 조제분부터격일또는주 1회투약토록처방된경우조제료및의약품관리료는실제투약되는일수로산정하여야함. 만성질환관리료 청구착오유형심사내역관련근거 초진진료시만성 질환관리료 만성질환관리료는초진인경우에는산정할 수없으나당뇨병, 고혈압등상병으로초진 상대가치점수제 1 장기본진료료 - 가 14 만성질환관리료 - 43 -
- 44 - 청구착오유형심사내역관련근거 청구착오 환자가직접내원하지않은경우에만성질환관리료청구착오 만성질환관리료산정횟수청구착오 내원한경우에만성질환관리료 ( 가14) 를청구하여심사조정 만성질환관리료는고혈압, 당뇨병등의상병으로당해의료기관에서지속적으로내원하는재진환자에대하여교육 상담등을통하여환자가자신의질병을이해하고, 합병증을예방할수있도록관리체계를수립한경우에산정할수있으나 - 환자가직접내원하지않고환자가족이내원하여담당의사와상담후약제또는처방전을받는경우에만성질환관리료 ( 가14) 를청구하여심사조정 만성질환관리료는한환자에대하여연간 12 회이내 ( 월 2회이내 ) 로산정토록되어있으나 - 고혈압, 뇌경색등상병으로동일월에 3회내원한경우만성질환관리료 ( 가14) 를 3회청구하여 1회심사조정 주 : 1. 고혈압, 당뇨병등의상병으로당해의료기관에서지속적으로내원하는재진환자에대하여교육ㆍ상담등을통하여환자가자신의질병을이해하고, 합병증을예방할수있도록관리체계를수립한경우에산정한다. 2. 대상환자는의원급요양기관 ( 보건의료원포함 ) 의외래에서진료하는환자로서 한국표준질병사인분류표 에의한질병코드 ( 고혈압 :I10~I13, I15, 당뇨병 : E10~E14) 를상병명으로하는자및질병코드 ( 정신및행동장애 : F00~F99, G40~G41, 호흡기결핵 : A15~A16, A19, 심장질환 : I05~I09, I20~I27, I30~I52, 대뇌혈관질환 : I60~I69, 신경계질환 : G00~G37, G43~G83, 악성신생물 : C00~C97, D00~D09, 갑상선의장애 : E00~E07, 간의질환 : B18, B19, K70~K77, 만성신부전증 : N18) 를주상병명으로하는자에한한다.
청구착오유형심사내역관련근거 만성질환관리료를산정할수없는상병진료후 만성질환관리료청구착오 만성질환관리료를산정할수없는위궤양, 신장염등의상병진료후만성질환관리료 ( 가14) 를청구하여심사조정 만성질환관리료를산정할수없는현기및어지러움, 상세불명의골다공증, 상세불명부위의소화성궤양등의상병진료후만성질환관리료 ( 가14) 를청구하여만성질환관리료심사조정 3. 기관당한환자에대하여연간 12 회이내 ( 단, 월 2 회이내 ) 로산정한다. 갑상샘중독증등부상병진료후만성질환관리료청구착오 갑상샘중독증은주상병으로청구시만성질환관리료가인정되나부상병으로청구하여만성질환관리료가심사조정. < 예시 > 급성기관지염을주상병, 갑상샘중독증을부상병으로만성질환관리료 ( 가14) 청구하여만성질환관리료심사조정 상대가치점수제1장기본진료료산정지침 - 고혈압당뇨병등의상병으로당해의료기관에지속적으로내원하는재진환자에대하여교육. 상담등을통하여환자가자신의질병을이해하고, 합병증을예방할수있도록관리체계를수립한경우에정한다. - 대상환자는의원급요양기관 ( 보건의료원포함 ) 의외래에서진료하는재진환자중 한국표준질병사인분류표 에의한질병코드 ( 고혈압 : I10-I13,I15, 당뇨병 :E10-E14) 를상병명으로하는자및질병코 - 45 -
- 46 - 청구착오유형 심사내역 관련근거드 ( 정신및행동장애 :F00-F99, G40-G41, 호흡기결핵 :A15-A16, A19 심장질환 :I05-09, I20-I27, I30-I52, 대뇌혈관질환 : I60-I69, 신경계질환 : G00-G37, G43-G83, 악성신생물 : C00-C97, D00-D09, 갑상선의장애 : E00-E0, 간의질환 : B18, B19, K70-K77, 만성신부전증 : N18) 를 << 주상병으로 >> 하는환자에한하여산정하여야함. 장기요양기관내입원중인수진자의만성질환관리료산정으로조정 장기요양기관내입소중인환자에게원외처방전교부시원외처방전교부이외행위등은산정할수없는데만성질환관리료청구되어전산에서자동조정됨 < 예시 > MT001 ( 상해외인 ): J 코드기재본태성고혈압주상병 AA900 의료급여장기요양기관시설내원외처방 1 1 AH 200 만성질환관리료 1 1 보건복지가족부고시2008-75(2008.7.16) 보건복지가족부보험급여-12012008.7.4) - 특정내역구분코드MT001( 상해외인 ) 란의 J 신설대상 : 의료기관에소속한촉탁의또는협약의료기관의사가장기요양기관에서진료후원외처방한경우 동처방전에의한약국의처방조제분진료유형 : 외래및약국 ( 처방조제 ) 서면청구기관인경우에는 상해외인 란에 J 기재 * 명세서작성및요양급여비용산정방법 장기요양기관입소자 원외처방전 교부시 - 명세서 특정내역구분코드 : MT001( 상해외인 )
청구착오유형심사내역관련근거란에 J 기재 원외처방전교부없이진찰만이루어진경우, 원외처방전교부이외행위등 ( 가정간호포함 ) 비용산정불가 2. 검사료 청구착오유형심사내역관련근거 양측검사료로규정된검사료청구착오 검사료항목에 편측 표기가없는검사를양측으로시행한경우에검사료는 1회만산정하여야하나 2회를산정 청구하여 1회의검사료심사조정 < 예시1> - 난청상병에청력검사 ( 나634, 나636 등 ) 를양측귀에실시하고 2회청구하여 1회심사조정 < 예시2> - 녹내장상병에안압측정 ( 나675) 을양안에 상대가치점수제2장검사료산정지침 - 대칭기관에양측검사를하였을때에는 편측 이라는표기가없는한소정점수만산정한다. 상대가치점수제2장검사료 - 나634 청력검사 [ 순음청력계기에의한검사 ] - 나636 청력검사 [ 임피단스오디오메트리에의한검사 ] - 나675 안압측정 - 47 -
- 48 - 청구착오유형심사내역관련근거 실시하고 2 회청구하여 1 회심사조정 위탁검사시수탁검사기관기호또는검사의뢰일자누락청구 양측기관에대한검사를실시한경우에소정검사료를 1회산정하여야하나 2회로청구하여 1회의검사료는심사조정 < 예시 > - 안구건조증으로 1일내원하여눈물분비기능검사 ( 나683가 ) 를양안에실시하고 2회로청구하여 1회심사조정 위탁검사를실시한경우에는수탁기관기호및검사의뢰일자를반드시기재하여야하나 - 수탁검사기관기호또는검사의뢰일자를기재하지않고청구하여해당검사료와위탁검사관리료심사조정 상대가치점수제2장검사료산정지침 (2) 대칭기관에대한양측검사를하였을때에도 편측 이라는표기가없는한소정점수만산정한다. 심사청구서ㆍ명세서서식및작성요령 - 수탁검사기관에의뢰한검사료청구시검사의뢰일자, 수탁검사기관의요양기호, 검체위탁구분 L 자를해당란에반드시기재 - 위탁검사시검사소정금액의 10% 를가산하여 Ⅰ란 에청구하여야함. < 예시 > - 빈혈상병으로수탁검사기관에의뢰하여실시한 CBC검사에대해검사의뢰일자를기재하지않고청구하여해당검사료와위탁
청구착오유형심사내역관련근거 검사관리료를심사조정 위탁한검사를요양기관종별가산률이적용되는진료행위 (Ⅱ) 란으로청구착오 위탁제외검사료청구착오 검사료산정코드미기재에따른청구착오 위탁검사를실시한경우에는위탁검사료와위탁검사관리료를합하여 (I) 란 ( 기본진료ㆍ약제ㆍ특정재료 ) 에기재하여청구하여야하나진료행위 (Ⅱ) 란에기재ㆍ청구하여 (Ⅱ) 란에적용되는요양기관종별가산율해당액심사조정 검체채취에서검사까지장시간이소요될경우검사결과가부정확해질수있는검사항목은위탁할수없으나 - Wet smear( 나4), ESR( 나103) 검사등을다른요양기관에검사를의뢰하고위탁검사료와위탁검사관리료를청구하여심사조정 혈구형태 ( 나110), HDL콜레스테롤분획 ( 나 302) 등의검사는진단검사의학과전문의가판독하고판독소견서를작성 비치한경우에해당소정점수의 10% 가가산되므로 - 해당검사료산정코드기재시산정코드자리에 006 으로기재하여청구하여야하나 검체검사위탁에관한기준 - 검체채취에서검사까지장시간이소요될경우검사결과가부정확해질수있는검사항목은위탁대상에서제외한다. Wet smear< 요검사 >, ESR< 혈액학검사 > < 체액및천자액검사 > 중뇌척수액인검체등 상대가치점수제2장검사료 - 제1절검체검사료 주 : 5.( 별표 )( 가 ) 에열거한항목은진단검사의학과전문의가판독한판독소견서를작성ㆍ비치한경우에산정하되소정점수의 10% 를가산하여산정한다.( 산정코드세번째자리 - 49 -
- 50 - 청구착오유형 심사내역 관련근거 006 을누락청구하여해당검사료심사조정 에 6으로기재 ) * ( 별표 ) 에열거한항목은상대가치점수제2장검사료참조. 진단검사의학과전문의가상근하지아니한상태에서 2란으로청구된나110 혈구형태검사료 검사료 ( 별표항목 ) 청구착오 가정의학과전문의 1인이진료하는기관에서상세불명의철결핍성빈혈상병으로의원에서실시한것으로청구된혈구형태검사는진단검사의학과전문의상근하지아니하여판독소견서를작성, 비치하지않음이확인되어심사조정 진단검사의학과전문의가판독하고판독소견서를작성ㆍ비치한경우에만소정점수의 10% 를가산하여청구할수있으나 - 진단검사의학과전문의의판독및판독소견서를작성ㆍ비치하지않고혈액응고인자정량 ( 나-169) 등을청구시해당검사료심사조정 상대가치점수제2장검사료산정지침 (5)( 별표 ) 에열거한항목은다음중어느하나에해당하는경우에만산정하되, ( 가 ), ( 나 ) 및 ( 다 ) 의경우에는소정점수의 10% 를가산하여산정한다.( 산정코드세번째자리에 6으로기재 ) ( 가 ) 진단검사의학과전문의가판독하고판독소견서를작성, 비치한경우 건강보험요양급여비용제2장검사료 - ( 별표 ) 에열거한항목은진단검사의학과전문의가판독하고판독소견서를작성ㆍ비치한경우에는소정점수의 10% 를가산하여청구할수있음 국민건강보험 국민건강보험공단에서실시하는일반건강 국민건강보험법제 47 조, 같은법시행령제 26 조의
청구착오유형심사내역관련근거 공단에서실시하는일반건강검진중 1차검진당일에 2차검진항목에포함된검사를실시후청구 산전진찰에산정할수없는검사료청구 검진중 2차검진은 1차검진결과에질환이의심되는자에게만실시하여야하나, 질환의의심여부를판단하지아니하고 1차검진실시당일에 2차검진항목인트리글리세라이드 ( 나-244다 ) 검사를실시하고청구하여트리글리세라이드검사료심사조정 산전진찰목적의검사중요양급여가인정되는검사는소변검사, 전혈검사, 혈액형검사, 매독반응검사, HBsAg, 풍진검사및모체혈청선별검사중 Triple test(α-fp, Estriol, βhcg) 이나 - 정상임신관리상병에인정되지않는 B형간 규정에의한 일반건강검진및암검진실시기준중제3조 ( 건강검진의구분 ) 3 - 일반건강검진의 2차검진은공단이 1차검진결과질환의심자 (R) 로판정된자의의심질환에대하여실시하는검진을말한다. 일반건강검진및암검진실시기준중제4조 ( 검사항목및검사방법등 ) - 제3조규정에의한건강검진의검사항목, 검사방법, 검진대상자 2차검진 - 구분 : 고지혈증질환 - 검사항목 : 트리글리세라이드 ( 나-244) HDL콜레스테롤 ( 나-242) - 검진대상자 : 고지혈의심자 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 < 산전진찰목적으로시행하는검사의건강보험고시 2004-71호 (2004.12.1 시행 ) < 요양급여인정기준 > - 요양급여대상검사 소변검사, 전혈검사, 혈액형검사 - 51 -
- 52 - 청구착오유형심사내역관련근거 수종의요일반검사를실시한경우요일반검사료청구착오 질병이없는신생아입원시 ABO & Rh 염e항원, B형간염e항체, SGoT, SGPT 등검사료를청구하여심사조정 요일반검사로아질산염을포함하여 8종을실시한경우요일반검사 10종까지 ( 나3) 로청구하여야하나 - 요일반검사 7종까지 ( 나2) 와요아질산염검사료 ( 나9) 를각각청구하여차액심사조정 질병이없는정상신생아의경우 ABO & Rh 검사가필요하지않으나 - 병원에서출생한단일아 (Z380) 상병에 매독반응검사 ( 매독혈청검사 ), HBsAg 모체혈청선별검사중 Triple Test (α-fp, Estriol, β-hcg) ㆍ풍진검사 (IgG, IgM) - 비급여대상검사 초음파검사, 유전학적양수검사 자궁경부세포진검사 기타국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [ 별표2] 비급여대상 3호가목에의한건강검진의범주에속하는검사항목 상대가치점수제 2장검사료 - 나1 요일반검사 4종까지 - 나2 요일반검사 7종까지 - 나3 요일반검사 10종까지 주 : 나1, 나2, 나3의검사항목은다음과같다. [ 유로빌리로겐, 단백, 당, 요잠혈, 빌리루빈, 케톤체, 비중, ph, 아질산염, 백혈구 ] - 나9 요아질산염 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [ 별표2] - 비급여대상 3. 다음각목의예방진료로서질병 부상의진료를직접목적으로하지아니하는경
청구착오유형심사내역관련근거 청구착오 적혈구분포계수및백혈구분포계수검사를산정할수없는상병에청구 간이혈당측정기로검사한혈당검사료청구착오 ABO( 나201-가 ) & Rh( 나202-가 ) 검사를청구하여신생아의인지감별을위하여실시한것으로확인되어보험급여대상에서제외함. 적혈구분포계수는빈혈의감별진단에, 혈소판분포계수는혈소판질환등혈액질환의감별진단에실시하는검사이나, - 상기도질환, 위장관질환등상병에적혈구분포계수검사 ( 나122), 혈소판분포계수검사를청구하여심사조정 간이혈당측정기로혈당을검사한경우에는 - 당검사반정량 ( 나371-가 ) 으로청구하여야하나당검사정량 ( 나371-나 ) 으로청구하여차액심사조정 우에실시또는사용되는행위 약제및치료재료가. 본인의희망에의한건강검진 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 - 신생아의인지 ( 認知 ) 감별을위하여검사를실시하는것은보험급여의원리에부합되지아니하므로, 건강보험요양급여및분만급여기준 Ⅱ-7 ( 비급여대상 )-(9) 에의거보험급여대상에서제외되는것임 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항나122 적혈구분포계수는빈혈의감별진단에실시하고, 나123 혈소판분포계수는혈소판질환등혈액질환의감별진단에실시하는검사로동검사의적응증이아닌질환에기존 CBC항목에추가하여일률적으로 Set화하여산정할수는없음 상대가치점수제2장검사료산정지침 - 나371-가당검사반정량주 : 간이혈당측정기에의한검사시에도소정점수를산정한다. < 예시 > - 53 -
- 54 - 청구착오유형 심사내역 관련근거 - 상세불명의저혈당상병으로간이혈당측정기로당검사반정량 ( 나371-가 ) 검사한후당검사정량 ( 나371-나 ) 으로청구하여차액심사조정 항산균검경검사시검사료청구착오 미생물약제감수성검사료에대한검사결과미첨부청구 미생물이생장하지않는경우에산정할수없는미생물약제감수성검사료청구 항산균검경검사를실시한경우에항산균검경검사 ( 나400-가 ) 로청구하여야하나항산균집균도말검사 ( 나400-나 ) 로청구하여차액심사조정 미생물약제감수성검사 ( 나406) 는검사결과를첨부하여청구하여야하나검사결과를첨부하지않아검사료심사조정 미생물배양검사결과미생물이생장하지않아약제감수성검사를실시하지못한경우에는미생물배양및동정검사료만산정하여야하나 - 미생물배양및동정검사료 ( 나405) 와미생물약제감수성검사료 ( 나406) 를각각청구하여미생물약제감수성검사료심사조정 상대가치점수제2장검사료 - 나400 미생물현미경검사 [ 일반염색 ] 가. 그람염색, 디프테리아검경, 항산균검경등나. 항산균집균도말검사다. 진균검경및도말염색등 상대가치점수제2장검사료 - 나406 미생물약제감수성검사 주 : 검사결과를첨부하여야한다. 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 - 약제감수성검사를목적으로배양검사를지시하였으나배양검사결과미생물이생장되지않아약제감수성검사를실시하지못한경우에는미생물배양및동정검사 ( 나405) 의소정금액만산정하고, 미생물이생장하여배양및동정검사와약제감수성검사를실시한경우에는미생물배양및동정검사 ( 나405) 와미생물약제감수성
청구착오유형심사내역관련근거 검사 ( 나 406) 의소정금액을각각산정함. 의원급요양기관에서산정할수없는미생물배양, 동정및항균제최소억제농도검사료청구 의원급요양기관에서미생물배양, 동정및항균제최소억제농도검사를실시한경우미생물배양및동정검사 ( 나405-가 ), 항균제최소억제농도검사 ( 나406-나 ) 를산정하여야하나 - 미생물배양및동정검사료 ( 나405-가 ) 와종합전문요양기관에서산정할수있는미생물배양, 동정및항균제최소억제농도검사료 ( 나407-나 ) 를청구하여항균제최소억제농도검사 ( 나406-나 ) 와미생물배양, 동정및항균제최소억제농도검사료 ( 나407-나 ) 와의차액심사조정 < 예시 > - 급성굴염상병에미생물배양, 동정및항균제최소억제농도검사를실시하고미생물배양및동정검사료 ( 나405-가 ) 와미생물배양, 동정및항균제최소억제농도검사료 ( 나407- 나 ) 를청구하여미생물배양, 동정및항균제최소억제농도검사료 ( 나407-나 ) 와항균제 상대가치점수제2장검사료 - 나405 미생물배양및동정검사가. 미생물배양및동정검사나. 항산균배양및동정검사 - 나406 미생물약제감수성검사가. 디스크확산법나. 항균제최소억제농도검사다. 항산균약제감수성검사 - 나407 미생물 ( 항산균제외 ) 배양, 동정, 약제감수성검사 주 :1. 종합전문요양기관에한하여산정하되미생물간이배양검사, 미생물배양및동정검사, 미생물약제감수성검사는별도산정하지아니한다. 가. 미생물배양, 동정및디스크확산법감수성검사나. 미생물배양, 동정및항균제최소억제농도검사 - 55 -
- 56 - 청구착오유형심사내역관련근거 최소억제농도검사료 ( 나406-나 ) 의차액심사조정 소화성궤양등이확진된경우에인정하는 Helicobacter Pylori검사료청구착오 침또는내시경하에채취한생검검체에대한해부병리조직검사료청구착오 Helicobacter Pylori검사료 ( 나415) 는내시경등에의해위및십이지장의소화성궤양 ( 반흔기포함 ), 저등급 MALT 림프종이확인된환자및조기위암절제술시행환자경우에인정되나 - 급ㆍ만성위염등상병에상부소화관내시경검사료 ( 나761), 상부소화관내시경하생검료 ( 나854) 와 H.Pylori 검사료를청구하여 H.Pylori 검사료심사조정 천자, 절개, 침또는내시경하에채취한생검검체로조직검사를실시한경우에해부병리조직검사료-생검또는절제조직 ( 나550-가 ) 를산정하여야하나 - 갑상선질환에침생검 (Needle Aspiration) 검체로실시한조직검사를해부병리조직검사료 - 위, 신, 폐등큰장기적출 ( 나550-나 ) 로청구하여차액심사조정 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 - Helicobacter Pylori검사는내시경등으로위및십이지장의소화성궤양 ( 반흔기포함 ), 저등급 MALT 림프종 (low grade gastric mucosa-associated lymphoid tissue lym phoma) 이확인된환자및조기위암절제술시행환자에게요양급여하며그외에는검진목적으론비급여함. 상대가치점수제2장제2절조직병리검사료 - 나550 해부병리조직검사가. 생검또는절제조직 주 : 천자, 절개, 침또는내시경하생검검체에대하여도소정점수를산정한다. 나. 위, 신, 폐등큰장기적출시다. 악성종양수술의경우림프절청소포함시라. 다 항목중림프절절제수가 20개이상이거나파라핀절편수가 40개이상시
청구착오유형심사내역관련근거 해부병리조직검사 ( 생검또는절제조직 ) 산정착오 MMSE( 간이정신진단검사 ) 검사청구착오 결장경하폴립절제술시절제한폴립개수마다산정한해부병리조직검사료 ( 나550- 가 ) 청구착오 나-550 해부병리조직검사는 1 장기당으로산정하여야하나수회산정하여심사조정 < 예시 > 상행결장과횡행결장의양성신생물상병하에각각생검후청구된 C5501해부병리조직검사 ( 생검또는절제조직 ) 200% 는 100% 인정 간이정신진단검사 (MMSE) 는미네소타검사 ( 나621-가 ) 의 50% 로산정하여야하나 - 기억력검사 ( 나623) 로청구하여차액심사조정 < 예시 > - 파킨슨병에서의치매상병으로간이정신진단검사를실시하고지각및기억력검사 ( 나623) 로청구하여차액심사조정 해부병리조직검사는장기당 1회산정할수있으나, 결장경하폴립절제술 ( 자770-가 ) 시절제한폴립개수마다해부병리조직검사 ( 나550-가 ) 산정하여 1회로심사조정 상대가치점수제2장제2절조직병리검사료 - 나 550 해부병리조직검사 [Paraffin절편: 1 장기당 ] 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 - 간이정신진단검사는미네소타다면적인성검사 ( 나621-가 ) 50% 로준용산정한다. 상대가치점수제2장제2절조직병리검사료 - 나550 해부병리조직검사가. 생검또는절제조직 - 57 -
- 58 - 청구착오유형심사내역관련근거 폴립절제술시행시내시경하생검료청구착오 전신체신경부위에검사를한경우에산정하는신경학적검사료청구착오 폴립절제술시결장경하종양수술로시행한경우에내시경하생검료 ( 나854) 는해당수술료에포함되어별도청구할수없으나 - 결장의폴립상병에 1일내원하여 snare (0.5cm미만) 을사용하여결장경하종양수술로폴립을제거시동시에산정된내시경생검료 ( 나854 나766*20% 수가임 ) 를각각청구하여내시경하생검료 ( 나766) 심사조정 신경학적검사 ( 나610) 는정신기능, 뇌신경운동기능지각기능, 반사자율신경계및자세, 보행, 실화등의순서로전신체신경부위에시행하였을경우산정할수있으나 - 기본진료료에포함되는 Muscle Tonus, MusclePower, D.T.R 등일부검사만시행하고신경학적검사료 ( 나610) 를청구하여심사조정 심사지침 - 대장용종을내시경적으로절제시폴립의크기가 0.5cm 이상이거나, 0.5cm 미만이더라도올가미 (snare) 를사용하여절제한경우에는자770가결장경하폴립절제술로인정하며, 폴립의크기가 0.5cm 미만인경우에는폴립의개수와상관없이결장경검사 ( 나766) 소정금액과내시경하생검 ( 나854) 소정금액으로인정한다. 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 - 신경학적검사 ( 나610) 는신경계통 ( 중추신경계및말초신경계 ) 의이상유무및진행과정을객관적으로가려내기위한검사로서정신기능, 뇌신경운동기능, 지각기능, 반사자율신경계및자세, 보행, 실화등의순서로전신체신경부위에대하여시행하였을경우를뜻하며, 1~2개의단편적인신경을검사하는경우즉 Muscle Tonus, Muscle Power, D.T.R, Sensory Joint Cordination 등을관찰하는것은신경학적검사의한부분적인검사로서이경우에는기본진료료에포함됨.
청구착오유형심사내역관련근거 만성화농성중이염에산정할수없는청력검사료 ( 임피던스오디오메트리에의한검사 ) 청구 요류역학검사에포함되어별도산정할수없는방광내압측정검사료청구 나671굴절및조절검사 (E6720), 나672 조절마비굴절검사 (E6710) 동시산정 청력검사 ( 임피던스오디오메트리에의한검사 ) 는삼출성중이염, 난청, 이명등에산정할수있으나 - 만성화농성중이염상병등에청력검사료 ( 나 636, 임피던스오디오메트리에의한검사 ) 를청구하여심사조정 방광내압측정검사는요류역학검사에포함되므로별도로산정할수없으나 - 요실금등상병으로요류역학검사시방광내압측정검사료 ( 나656-1) 를별도로청구하여심사조정 나672조절마비굴절검사 (E6710) 조정 심사지침 - 나634 청력검사 ( 순음청력계기에의한검사 ) 는청력 Level을측정하는검사이며, 나636 청력검사 ( 임피던스오디오메트리에의한검사 ) 는귀속의 Fluid 유무, 고실압력측정, 등골근반사등을측정하는검사이므로삼출성중이염, 난청, 이명등에인정함 심사지침 - 요류역학검사 ( 나656) 시방광내압측정 ( 나656-1) 은소정검사료에포함되므로별도인정하지아니함 나671( 굴절및조절검사 ) 은나672( 조절마비굴절검사 ) 의일련의과정으로조절마비굴절검사만인정토록함 (2002.12.18. 중앙분과위원회결정사항 ) 췌장내분비기능검사중경구포도당부하검사료 경구포도당부하검사 ( 나693-나 ) 는 glucose를정해진횟수인 5회실시하고검사과정을모니터하고내분비학을전공한내과 ( 또는소아 상대가치점수제2장제3절기능검사료 - 내분비기능검사주1: 소정분류항목의주에서명시한검사를정 - 59 -
- 60 - 청구착오유형심사내역관련근거 ( 나 693-나 ) 청구착오 부하조절마비굴절검사료에포함되어별도산정할수없는조절마비굴절검사료청구 안압측정검사산정횟수청구착오 과 ) 전문의가판독하고판독소견서를작성한경우에산정하여야하나 - 당검사정량 ( 나371-나 ) 을 1회실시하고경구포도당부하검사료 ( 나693-나 ) 로청구하여차액심사조정 < 예시 > - 인슐린비의존당뇨병상병으로당검사정량 ( 나371-나 ) 1회실시하고경구포도당부하검사 ( 나693-나 ) 로청구하여차액심사조정 부하조절마비굴절검사료 ( 나673) 에는조절마비굴절검사료 ( 나672) 가포함되어있어별도산정할수없으나 - 조절마비굴절검사료 ( 나672) 와부하조절마비굴절검사료 ( 나673) 를각각청구하여조절마비굴절검사료 ( 나672) 심사조정 안압측정검사 ( 나675) 는주3회이상실시하더라도 3회이내만산정하여야하나주4회청구하여 1회는심사조정 해진횟수만큼검사를실시하고, 검사과정을모니터하고내분비학을전공한내과또는소아과전문의가판독하고판독소견서를작성한경우에산정한다 - 나 693 췌장내분비기능검사나. 경구포도당부하검사 ( 나693-나 ) 주 : Glucose를 5회측정시산정한다. 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 - 부하조절마비굴절검사 ( 나673) 는굴절이상상병에부하조절약제 ( 싸이크로질등 ) 를넣고 2~3일후에하는검사로서부하조절마비굴절검사 ( 나 673) 의소정금액에는일련의과정으로실시되는조절마비굴절검사 ( 나672) 비용이포함된것이므로조절마비굴절검사 ( 나672) 는별도로산정하지아니함. 상대가치점수제2장검사료 - 나675 안압측정검사 주 : 주3회이상실시하더라도 3회이내만산정한다.
청구착오유형심사내역관련근거 세극등현미경검사산정횟수청구착오 관절경하십자성형술시관절경하검사청구착오 관절경검사시행시수술시인정되는치료재료대청구착오 세극등현미경검사는주2회이상실시하더라도주2회로산정하여야하나주3회로청구하여 1회는심사조정 관절경하에십자인대성형술시관절경검사는해당수술료에포함되어별도청구할수없으나십자인대성형술료와관절경검사료를각각청구하여관절경검사료심사조정 < 예시 - 우측십자인대파열상병으로관절경하십자인대성형술 ( 자88) 을실시하고관절경검사 ( 나750) 를별도로청구하여관절경검사료심사조정 복강경등내시경치료재료대비용은관련내시경하수술시에산정하나 - 양쪽성무릎관절증상병으로관절경검사만시행한경우에산정한치료재료대소정금액은심사조정 상대가치점수제2장검사료산정지침 - 나681 세극등현미경검사주 : 주2회이상실시하더라도 2회이내만산정한다. 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 - Endoscopy하에실시한수술의행위료는건강보험요양급여행위및그상대가치점수등으로고시되어있는해당관혈적수술의소정금액으로산정함 산정기준 - 복강경등내시경하수술시사용하는치료재료대의산정방법 ( 보건복지가족부고시제2006-38 호, 2006.5.25) 과관련하여복강경 ( 내시경하갑상선수술포함 ) ㆍ흉강경ㆍ관절경하수술시사용하는치료재료비용은복강경 ( 내시경하갑상선수술포함 ) 코드 N0031001, 흉강경치료재료 - 61 -
- 62 - 청구착오유형 심사내역 관련근거대비용코드 N0031002, 관절경치료재료대비용코드 N0031003을산정하도록정하고있으며, 복강경등내시경치료재료대비용은관련내시경하수술시에산정한다. Free T4 검사와동시실시한 Free T3 검사청구착오 Screening 목적의갑상선기능검사다종실시 갑상선기능항진또는저하증의감별을위한 Free T3 검사는 Free T4로감별이어려운경우에실시하므로 - 갑상샘중독증상병에 1일내원하여 Free T3 검사와 Free T4 검사각각청구되어 Free T3( 나330) 검사료심사조정 갑상선기능장애감별을위해 T3, T4, FreeT4, TSH 4종검사실시 - 상세불명의갑상샘중독증상병으로 1일내원하여 T3( 나 329), T4( 나333), Free T4( 나 334), TSH( 나336) 동시실시시 T4( 나333) 조정 심사지침 - Free T3( 나330) 검사는갑상선기능항진또는저하증을평가하며, 특히심한급성비갑상선질환을동반한갑상선기능이상을평가하는데유용한검사이나, 대부분 Free T4로감별이어려운경우에실시하므로 Free T4( 나334) 와동시실시시는인정하지아니한다. 갑상선질환이의심되어실시하는갑상선 Screening검사로는나329 트리요도타이로닌 (T3), 나333 싸이록신 (T4, 혹은나334 Free T4), 나336 갑상선자극호르몬 (TSH) 3종을인정함. - 보건복지가족부고시제2007-92호 국민건강보험공단에서가입자등에게실시하는 건강검진당일결장경검사중폴립 (8mm) 발견으로대장용종제거술시행후청구된자770 가결장경하종양수술-폴립제거술 (2,249.49점) 국민건강보험법 제47조에의거가입자등에게실시하는건강검진시나766 결장경검사중폴립이나이물등이발견되어자770 결장경하종양수술등
청구착오유형심사내역관련근거 건강검진당일결장경검사에서이상소견이있어대장용종제거술후수술료청구착오 진단검사의학과전문의미존재로혈구형태검사 2란으로청구착오 해부병리조직검사 ( 생검또는절제조직 ) 일투착오 은나766결장경검사료 (835.44) 를제외한차액 <1,414.05점 > 인정 가정의학과전문의 1인상근하는기관에서상세불명의철결핍성빈혈주상병하 CBC 등다종의검사시행하였으며혈구형태검사를 2란에산정하여진단검사의학과전문의미존재로심사조정 나-550 해부병리조직검사산정시 [Paraffin절편: 1 장기당 ] 산정하여야하나장기당수회산정하여심사조정 < 예시 > 상행결장과횡행결장의양성신생물상병하에각각생검후해부병리조직검사 ( 생검또 을실시한경우해당처치료에서내시경검사료를제외한나머지금액을급여비용으로산정한다. - 고시제2006-31호 상대가치점수제2장검사료산정지침 (5)( 별표 ) 에열거한항목은다음중어느하나에해당하는경우에만산정하되, ( 가 ),( 나 ) 및 ( 다 ) 의경우는소정점수의 10% 를가산하여산정한다. ( 산정코드세번째자리에6으로기재 ) ( 가 ) 진단검사의학과전문의가판독하고판독소견서를작성, 비치한경우 상대가치점수제2장제2절조직병리검사료 - 나 550 해부병리조직검사 [Paraffin절편: 1 장기당 ] 가. 생검또는절제조직주 : 천자, 절개, 침또는내시경하생검검체에대하여도소정점수를산정한다. - 63 -
- 64 - 청구착오유형심사내역관련근거 검사료코드구분착오 HgbA1C 검사료청구착오 는절제조직 ) C5501을 2회청구하여 1회로심사조정 요양급여비용청구시명세서에검사료산정시에는코드구분을 1로산정해야하나코드구분 3( 보험등재약 ) 으로산정하여검사료심사조정 < 예시 > 본태성고혈압상병에요검사, 혈액검사, LFT 7종검사청구시코드구분을 3으로산정하여검사료심사조정 나 832마 HgbA1C 검사는요양급여적용기준에의거 3~4개월에 1번씩산정하여야하나 1~2개월에 1번씩 HgbA1C 검사를실시하여 3 개월에 1회로심사조정 < 예시 > 나. 위, 신, 폐등큰장기적출시다. 악성종양수술의경우림프절청소포함시라. < 다 > 항목중림프절제수가 20개이상이거나파라핀절편수가 40개이상시 건강보험요양급여비용청구방법 - 코드구분은코드를구분자로서, 코드를기재할경우는반드시해당구분자를기재 - 코드구분 1. 수가 2. 준용수가 3. 보험등재약 4. 원료약 8. 치료재료 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 - 나382마 Hgb A1C검사와나397 Fructosamine검사는당뇨병환자에게시행하는혈당조절지표검사로서 Hgb A1C검사는과거 3-4개월, Fructosamine 검사는과거 2주간의평균혈당치를반영하는등평균혈당치반영기간및검사실시목적이
청구착오유형심사내역관련근거 말초순환장애합병증을동반한인슐린비의존성당뇨병상병으로내원하여매월 HgbA1C 검사를청구하여 3개월에 1회로심사조정 상이하므로 Hgb A1C검사는 3-4개월간격으로, Fructosamine검사는 1개월간격으로인정하되, 부득이하게상기검사를 3-4개월간격으로동시실시하는경우에도두가지검사모두인정한다. 자궁경관점액검사청구착오 무배란과관련된불임증환자에게배란유무를확인하기위한경우에는자궁경관점액검사 ( 나731) 으로청구해야하나자궁경관점액양치상검사 ( 너891) 으로청구하여차액심사조정 < 예시 > 무배란과관련된불임증상병에산모의양막파열여부를확인하는검사인자궁경관점액양치상검사를청구하여배란유무확인하는검사인자궁경관점액검사로인정하고차액심사조정 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [ 별표2] - 나731 자궁경관점액검사는자궁경부인자로인한불임증환자를진단하기위한방법으로부적합한경관점액이나정자와경관점액의상호작용의이상에의해정자의침투가가능한가를판단하는검사이다. 반면너891 자궁경관점액양치상검사는산모의양막파열여부확인이어려운경우에실시하는자궁경부점액검사임. 미네소타다면적인성검사 (MMSE) 청구착오 간이정신진단검사 (MMSE) 는나621 가. 미네소타다면적인성검사 (MMPI) 의 50% 로준용하여야하나 150% 로청구되어심사조정 고시제2000-73호 ( 행위 ) - 간이정신진단검사의는나621가미네소타다면적인성검사 50% 로준용산정함. - 65 -
- 66 - 청구착오유형심사내역관련근거 < 예시 > - 뇌내출혈, 편마비등의상병으로미네소타다면적인성검사 (MMSE) 를실시하고나621 가. 미네소타다면적인성검사 (MMPI) 를 150% 산정하여 50% 로심사조정 췌장내분비기능검사중경구포도당부하검사료청구착오 요류역학검사료청구착오 경구포도당부하검사 ( 나693나 ) 는 주 사항에의거 Glocose를 5회측정후소정점수를산정하여야하나 Glocose를 5회측정후경구포도당부하검사 ( 나693나 ) 를 5회산정하여 1회로심사조정 요류측정 (EY251) 검사는요류역학검사 (E6560) 에포함되므로별도로산정할수없으므로심사조정 < 예시 > - 요류역학검사와요류측정검사를 1일에동시산정시요류측정검사심사조정 상대가치점수제2장제3절기능검사료 - 췌장내분비기능검사나. 경구포도당부하검사 주 Glocose를5회측정시산정한다. 심사지침 - 요류역학검사 (E6560) 시요류측정검사는소정검사료에포함되므로별도인정하지아니함. 지속적비디오뇌파검사료청구착오 외래에서 4시간가량뇌파검사를실시하고나-615 지속적비디오뇌파검사를산정시심사조정 상대가치점수제2장제3절기능검사료 - 호흡기기능검사지속적비디오뇌파검사 [1일당 ]
청구착오유형심사내역관련근거 < 예시 > 대발작이없는소발작상병에외래로 (1일) 내원하여 4시간가량뇌파검사실시후지속적비디오뇌파검사 (F6151) 산정되어심사조정 표재성침생검- 기타부위청구착오 전립선특이항원검사 (PSA) 청구착오 유방의양성신생물에침생검을양측실시할경우 1회만청구하여야하나 - 2회로청구하여 1회로심사조정 전립선특이항원검사 (PSA) 는 40세이상에서하부요로증상등임상소견, 병력또는검사결과암이의심되는경우에산정할수있으나 - 40세미만의전립샘염상병에청구하여심사조정 건강보험요양급여비용제2장검사료산정지침 (2) 대칭기관에대한양측검사를하였을때에도 편측 이라는표기가없는한소정점수만산정한다. 보건복지가족부고시전립선특이항원검사 (PSA) 는 40세이상에서하부요로증상등임상소견, 병력또는검사결과암이의심되는경우에인정함 - 67 -
- 68-3. 영상진단료 청구착오유형심사내역관련근거 영상진단가산료청구착오 CT( 전산화단층영상진단 ) 및 당해요양기관에상근하는진단방사선과전문의가판독을하고판독소견서를작성한경우에해당영상진단료소정점수의 10% 를가산할수있으나 - 내과, 가정의학과등의전문의가판독하고영상진단가산료 10% 를가산 청구하여가산료심사조정 영상진단료에는촬영료 ( 소정점수의 70%) 와판독료 ( 소정점수의 30%) 가포함되어있으므로촬영후판독소견서를작성ㆍ비치하지아니한경우에는판독료에해당하는금액 ( 소정점수 30%) 을심사조정 CT( 전산화단층영상진단 ) 및 MRI( 자기공명영상진단 ) 시컴퓨터영상처리장치 (CR) 을청구 상대가치점수제3장 1절방사선단순영상진단료 주 : 1. 당해요양기관에상근하는진단방사선과전문의가판독하고판독소견서를작성한경우에는소정점수의 10% 를가산한다. 상대가치점수제3장영상진단및방사선치료료 (3) 제1절및제2절에분류된영상진단을실시한경우에는반드시판독소견서를작성ㆍ비치하여야한다. (4) 제1절및제2절에분류된영상진단료의소정점수에는판독료 ( 소정점수의 30%) 와촬영료등 ( 소정점수의 70%) 이포함되어있다. (5) 위 (3) 의규정에도불구하고판독소견서를작성ㆍ비치하지아니한경우에는촬영료등 ( 소정점수의 70%) 만산정한다. 상대가치점수제3장영상진단및방사선치료료 - 제2절방사선특수영상진단료
청구착오유형심사내역관련근거 MRI( 자기공명영상진단 ) 시컴퓨터영상처리장치 (CR) 청구착오 외부병원필름판독료청구착오 동일부위에동시 2매이상촬영시 하여조정 < 예시 > 난소의악성신생물로일반전산화단층영상진단 < 복부 > 를촬영시컴퓨터영상처리장치 (CR) 및영상저장및전송시스템 (Full Pacs) 를청구하여컴퓨터영상처리장치 (CR) 심사조정 MRI 세부산정기준에의거비급여로촬영된척추MRI에대하여외부병원필름판독료가청구되어조정 동일부위에대하여동시 2매이상의방사선단순영상진단을한경우에는최대 5매까지 4. 컴퓨터영상처리장치 (CR) 를이용한경우 (HA001) 에는 51.98 점을산정한다. 다만, 전산화단층영상진단및자기공명영상진단의경우에는그러하지아니한다. MRI 세부산정기준 1. 일반원칙자기공명영상진단 (MRI) 은질환별급여대상및산정기준에해당하지않는경우에는요양급여하지아니함 ( 비급여 ) - 보건복지가족부고시제2007-46호 상대가치점수제3장영상진단및방사선치료료 - 제2절방사선특수영상진단료 6. 당해요양기관에상근하는진단방사선과전문의가외부병원필름을판독하고소견서를작성비치하는경우에소정점수의 20% 를산정. 상대가치점수제3장제1절방사선단순영상진단료 주 : 3. 동일부위 ( 부위적으로일치하는것과통상 - 69 -
- 70 - 청구착오유형심사내역관련근거 영상진단료청구착오 상병명과관련이적은방사선영상진단촬영료청구착오 영상저장및전송시스템 (FULL PACS) 을이용한경우영상진단료청구착오 해당영상진단료소정점수의 50% 씩을각각가산하여청구하여야하나해당영상진단료소정점수의 100% 를각각청구하여그차액을심사조정 방사선촬영시질병이있는부위를촬영하고청구하여야하나상병과상이한부위가청구되어심사조정 < 예시 > - 가슴의타박상 허리뼈의염좌및긴장 상병에흉부1매, 경추2매, 요추2매, 발목1회 2매를청구하여상병과상이한발목1회2매를심사조정 영상저장및전송시스템 (Full PACS) 을보유하고진단방사선과전문의가상근하는요양기관에서 Full PACS를이용하여방사선촬영시영상저장및전송시스템 (Full PACS) 료이용에대한소정점수를별도로산정할수있으나 - 진단방사선과전문의가상근하지않는요양 동일필름에촬영할수있는범위 ) 에대하여동시에 2매이상의방사선영상진단을한경우에는제2매부터매당소정점수의 50% 씩을각각가산하여산정하되최대 5매까지만산정한다. 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [ 별표1] 요양급여의적용기준및방법 2( 가 ) 에의거각종검사를포함한진단및치료행위는진료상필요하다고인정되는경우에행하도록실시토록함. 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 < 영상저장및전송시스템인정기준 > - 영상저장및전송시스템을이용하여필름을사용하지않는경우 (Full PACS) 에대한요양급여비용산정은진단방사선과전문의가상근하는요양기관에서산정가능하나진단방사선과전문의가상근하지않는요양기관은별도산정할수
청구착오유형심사내역관련근거 C-Arm형영상증폭장치이용료청구착오 기관에서 Full PACS를이용하여방사선촬영을하고영상저장및전송시스템 (FULL PACS) 을이용에대한소정점수를청구하여심사조정 < 예시 > - Full PACS 장비는있으나진단방사선과전문의가상근하지않는요양기관에서 상세불명의천식 상병으로흉부촬영을실시하고흉부촬영료 ( 다121) 와영상저장및전송시스템이용에대한소정점수 ( 병, 의원은 27.08 점 ) 를청구하여영상저장및전송시스템이용에대한소정점수를심사조정 C-Arm형영상증폭장치이용료 ( 다101) 는도수또는관혈적정복술등을실시한경우에산정할수있으나 - 내시경하추간판제거수술, 체내고정용금속제거술등에 C-Arm형영상증폭장치이용료가청구되어심사조정 < 예시1> - 엄지발가락외반증상병에실시한체내고 없음 상대가치점수제 3장제1절방사선단순영상진단료 주 : 5. 영상저장및전송시스템 (FULL PACS) 을이용하여필름을사용하지않은경우에는제1매에대해서병원및의원은 27.08점을산정하고제2매부터는소정점수의 50% 씩을각각가산하되최대 5매까지만산정한다. 상대가치점수제3장제1절방사선단순영상진단료 - 다101 C-Arm형영상증폭장치이용료 주 : 도수또는관혈적정복술등을실시한경우에산정한다. - 척추수술시사용하는 C-Arm형영상증폭장치이용료는다101 주 에의거골절및탈구의도수정복술이나관혈적정복술시에는별도인정하며, 그외척추수술에서는인정하지아니한다. - 71 -
- 72 - 청구착오유형 심사내역 관련근거 정용금속을제거하고 C-Arm형영상증폭장치이용료 ( 다101) 를청구하여심사조정 < 예시2> - 기타추간판장애상병에내시경하추간판제거수술 ( 자49-나 ) 을실시하고 C-Arm형영상증폭장치이용료 ( 다101) 를청구하여심사조정 경정맥신우조영촬영시산정할수없는조영제주입료청구 진단방사선과전문의가판독한경우에산정할수있는판독료청구착오 방사선특수영상진단시조영제주입료는소정방사선진단료에포함되므로별도산정할수없으나 - 요관의결석상병에경정맥신우조영촬영시조영제주입후조영제주입료로정맥내일시주사료 ( 마2) 를청구하여심사조정 전산화단층영상진단촬영을경추, 흉추, 요추부위에동시에실시하고해당기관에상근하는진단방사선과전문의가판독한경우에는척추CT 촬영료를소정점수의 160% 산정하여야하나 - 척추CT 촬영료소정점수의 165% 로청구하여차액심사조정 상대가치점수제 3장제2절방사선특수영상진단료 주 : 1. 당해요양기관에상근하는진단방사선과전문의가판독하고판독소견서를작성한경우에는소정점수의 10% 를가산한다. 2. 촬영매수, 투사, 스팟트촬영유무를불문하고소정점수로산정하며또한조영제주입료도소정점수에포함되므로별도산정하지아니한다. - 다245-바척추CT 주 : 경추, 흉추, 요추부위를동시촬영하거나경추, 요추를동시촬영한경우에는소정점수의 50% 를가산한다
청구착오유형심사내역관련근거 < 예시 > - 진단방사선과의원에서 등뼈의골절 상병으로경추, 흉추, 요추부위에 CT촬영을하고척추CT 촬영료 ( 다245-바 ) 소정점수의 165% 를청구하여차액심사조정 경추, 흉추, 요추부위에 CT촬영동시에실시한경우수기료청구착오 척수강조영 (Myelogram) 과척추 CT를동시실시하는경우수기료청구착오 경추, 흉추, 요추부위또는경추, 요추부위에 CT촬영을동시에실시한경우척추CT( 다245- 바 ) 소정점수의 150% 를청구하여야하나 - 척추CT 200% 를청구하여차액심사조정 < 예시 > - 기타명시된추간판전위상병으로경추, 흉추, 요추부위에 CT 촬영을하고척추CT( 다 245-바 ) 200% 를청구하여차액심사조정 동일에척수강조영 (MyelOgram) 과 spine CT를실시하는경우, 척수강내로조영제를주입한후 spine CT를촬영할때는다-245의주2의 관절관또는강내조영 촬영에준용하여 spine CT( 다245-바 ) 소정점수의 130% 로청구하여야하나 - 척수강조영 (Myelogram) 100% 와 spine CT 상대가치점수제3장제2절방사선특수영상진단 - 다245 -바척추 Spine CT 주 : 경추, 흉추, 요추부위를동시에촬영하거나경추, 요추를동시에촬영한경우에는소정점수의 50% 를가산한다 심사지침 - 동일에척수강조영 (MyelOgram) 과 spine CT를실시하는경우, 척수강내로조영제를주입한후 spine CT를촬영할때는다-245의주2의 관절관또는강내조영 촬영에준용하여 spine CT( 다 245-바 ) 소정점수의 130% 로인정함. - 73 -
- 74 - 청구착오유형심사내역관련근거 100% 를청구하여 spine CT의 130 % 로심사조정. < 예시 > - 상세불명의추간판장애등상병으로척수강조영 (Myelogram) 100% 와 spine CT 100% 청구되어강내조영촬영에준용하여 spine CT 의 130% 로심사조정 여러종류의 Brain MRI촬영시행시수기료청구착오 여러종류의 MRI 촬영을수회실시하는경우촬영종류및횟수에관계없이제1의촬영은소정점수를산정하고제2의촬영과제3의촬영은촬영종류에불문하고소정점수의 50% 만산정하고, 제4촬영이상은소정점수의 50% 만산정하여최대 200% 를산정토록되어있으나 - 뇌경색등뇌질환에여러종류의 MRI 촬영을실시한후각각의소정점수100% 로청구하여차액심사조정 < 예시 > - 뇌경색상병으로동일에 Brain MRI, Brain 보건복지가족부행정해석 - 뇌경색등뇌질환에여러종류의 MRI 촬영을수회실시하는경우수가산정방법 ( 동일에시행시포함 ) 1주일이내에환자상태의변화없이수회촬영시는촬영종류및횟수에관계없이제1의촬영은소정점수를산정하고제2의촬영부터는촬영종류에불문하고소정점수의 50% 만산정하되, 다만제4촬영이상은소정점수의 50% 만산정하여최대 200% 를산정함.( 진단시촬영포함 ) 1주이내라하더라도환자상태변화가있어추적촬영한경우에는별도산정하는것을원칙으
청구착오유형심사내역관련근거 MRA, Brain diffusion을실시하고 Brain MRI( 다246-가 (1)) 소정점수 100%, Brain MRA( 다246-가 (7)) 소정점수 100%, Brain diffusion( 다246- 나 (1)) 소정점수 100% 를각각청구하여 MRA 소정점수 100% 와 MRI 소정점수 50% 로인정 로하며, 산정방법은 동일부위및동일상병에대하여여러종류의촬영을동시시행시수가산정방법 에의함. 뇌질환상병에 3종류의 MRI 촬영을실시한후소정점수의 200% 를청구하여차액심사조정. < 예시1> - 뇌경색증상병으로 1일내원하여 MRI ( 뇌 )50% + MRA( 뇌 ) 100% + MRA( 경부 ) 50% 청구하여 MRA 소정점수 100% 와 MRI 소정점수 50% 로인정 < 예시2> - 뇌경색증상병으로 1일내원하여 MRI( 뇌 ) 100% + MRA( 뇌 ) 50% + MRI( 뇌-특수검사 ) 50% 청구하여 MRA 소정점수 100% 와 MRI 소정점수 50% 로인정 - 75 -
- 76 - 청구착오유형심사내역관련근거 척추CT 촬영후안면및두개기저CT료청구착오 인정기준을초과하여조영제이소비스트청구 척추CT 촬영후안면및두개기저CT료로청구하여척추CT로심사조정 < 예시 > - 기타명시된추간판전위등상병으로척추 CT( 다245-바 ) 촬영후안면및두개기저CT ( 다245-나 ) 로청구하여차액심사조정. 이소비스트조영제는척수조영과간접임파조영을하는경우에인정하나 - C-Arm을이용하여경피적척추성형술시이소비스트를주입하는경우에조영제비용을청구하여심사조정 상대가치점수제3장제2절방사선특수영상진단료 - 척추CT( 다245-바 ) - 두개기저CT( 다245-나 ) 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 - 이소비스트240 및 300은척수조영과간접임파조영하는경우요양급여를인정하며, 허가사항범위이지만동인정기준외에투여한경우에는약값의전액을환자가부담토록함 TRASIS II장비를이용한골밀도검사시골밀도검사료청구착오 < 예시 > - 등뼈의골절상병으로 C-Arm투시하에경피적척추성형술을실시하고조영제이소비스트를청구하여조영제심사조정 골밀도검사시골밀도검사장비모델명이 TRASIS II 일경우골밀도검사료 - 기타방법에의한것 ( 다334-다 ) 소정점수의 60% 를산정하여야하나 상대가치점수제3장제3절핵의학영상진단및골밀도검사료 - 다334-다골밀도검사기타방법에의한것 주 : 방사선흡수측정기방식에의한경우에는
청구착오유형심사내역관련근거 고위험요소가없는 65세미만의폐경기증후군상병에골밀도검사료청구 - 골밀도검사료 - 기타방법에의한것소정점수 100% 를청구하여차액심사조정 65세미만의여성의경우폐경기후골다공증상병에골밀도검사는비외상성골절의과거력, 외과적인수술로인한폐경등고위험요소에해당되는경우산정토록되어있으나 - 폐경기증후군상병에골밀도검사가청구되어진료기록부를검토한결과고위험요소가확인되지않아골밀도검사료심사조정 소정점수의 60% 를산정한다. 심사지침 < 골밀도검사세부인정기준 > - 적응증 65세이상의여성과 70세이상의남성 고위험요소가 1개이상있는 65세미만의폐경후여성 비정상적으로 1년이상무월경을보이는폐경전여성 비외상성 (fragility) 골절 골다공증을유발할수있는질환이있거나약물을복용중인경우 기타골다공증검사가반드시필요한경우 고위험요소 - 저체중 (BMI < 18.5) - 비외상성골절의과거력이있거나가족력이있는경우 - 외과적인수술로인한폐경또는 40세이전의자연폐경 골밀도검사에 골밀도검사시방사선과전문의가산료를청 심사지침 - 77 -
- 78 - 청구착오유형심사내역관련근거 방사선과전문의가산료청구착오 일반전산화단층영상진단료 (CT) 청구착오 구할수없으나 - 방사선과전문의가산료를청구하여심사조정 조영제를사용하지않고일반전산화단층영상진단촬영을하는경우촬영료와재료대만산정하여야하나조영제를동시산정시조영제심사조정일반전산화단층영상진단-흉부 (HA434) 1*1(721) 아이오브릭스주350 1*1 청구시아이오브릭스주350 1*1 심사조정 - 골밀도검사는판독소견서를작성하였다하더라도검사결과지만으로도진단이가능함에도불필요한판독소견서작성등문제점이야기되고있어판독소견서를작성하였다고하더라도판독료 ( 소정점수 10%) 가산은별도인정하지아니함. 상대가치점수제3장영상진단및방사선치료료제2절방사선특수영상진단료전산화단층영상진단다245 일반전산화단층영상진단 <2007년건강보험요양급여비용 p161> 다-245 일반전산화단층영상진단산정방법 ( 예 : 흉부 ) 라. 흉부 (1) 조영제사용하지않는경우 ( 가 ) 고해상력 ( 나 ) 기타의경우 (2) 조영제사용하는경우 일반전산화단층영상진단코드 : HA434( 기타 ) 일반전산화단층영상진단 ( 조영제주입후촬영 ) 코드 : HA464 자기공명영상 자기공명영상진단기본검사와동시에특수검 특수검사중기본검사가포함되어있는항목은
청구착오유형심사내역관련근거 진단료 (MRI) 청구착오 양전자단층촬영료청구착오 사 (dynamic) 를실시한경우기본검사료만산정하여야하나기본검사와특수검사를동시에산정시특수검사료소정금액으로심사조정 (HE232006) 자기공명영상진단-복부 ( 간 ) 1*1 (HF105006) 자기공명영상진단- 특수검사 (dynamic) 0.5*1 청구시 (HF105006) 자기공명영상진단- 특수검사 (dynamic) 1*1로심사조정 PET( 토르소 ) 촬영후재주사약제없이특정부위를추가촬영하는경우에는 PET( 토르소 HZ331) 촬영료와 PET( 토르소또는전신촬영후재주사없이특정부위를추가촬영하는경우 ) 를산정하여야하나토르소촬영과부분촬영각각 1 회로산정시토르소촬영후재주사없이특정부위를추가촬영하는경우로심사조정양전자단층촬영-토르소 (HZ331) 1*1 양전자단층촬영-부분 (HZ335) 1*1 청구시양전자단층촬영-토르소 (HZ331) 1*1 양전자단층촬영-토르소촬영후재주사없이특정부위를추가촬영하는경우 (HZ336) 1*1 로심사조정 영화, dynamic, 이중조영, 기능적 MRI는기본검사가포함되어있으므로기본검사와동시산정불가 < 관련근거 : 보험급여과-5502호 2004.12.31> 상대가치점수제3장영상진단및방사선치료료제3절핵의학영상진단및골밀도검사료다-335 양전자단층촬영 PET HZ336 주 :1 토르소또는전신촬영후재주사없이특정부위를추가촬영하는경우에는 2,670.56점을별도산정한다. <2008년건강보험요양급여비용 p238> - 79 -
- 80 - 청구착오유형심사내역관련근거 자기공명영상진단 (MRI) 1회에뇌촬영과확산촬영동시실시시수기료청구착오 방사선필름청구착오 일반전산화단층영상진단료 (CT) 를타기관에 자기공명영상진단을뇌촬영과확산촬영동시실시시에는뇌촬영은 100%, 확산촬영은 50% 의소정점수로청구하여야하나 - 뇌촬영료 100%, 확산촬영료 100% 로청구하여확산촬영료 50% 심사조정. 방사선필름을산정할수없는척수신경말초지차단술을실시하고방사선필름을청구하여심사조정 < 예시 > - 좌골신경통으로인한둔부및대퇴부위방사통으로좌골신경대퇴외피신경차단술실시후, 방사선필름 7" 10" 2매를청구하여심사조정함. CT영상진단을타기관에의뢰하여촬영한경우특정내역란에위탁진료구분자 T, 의뢰기관 ( 수탁기관 ) 기호, 진료의뢰일 을기재하 상대가치점수제3장영상진단및방사선치료료 - 자기공명영상진단-나. 특수검사주 : 기본검사와동시실시한경우에는각항목소정점수의 50% 를산정한다. ( 나 (1), 나 (2), 나 (3)) (1) 확산 2,401.93점 (2) 관류 3,431.60점 (3) 분광영상 2,401.93점 상대가치점수제3장영상진단및방사선치료료 - 산정지침-(1)-( 나 ) 영상진단및방사선치료에사용된다음의약제및재료대는 약제및치료재료의구입금액에대한산정기준 에의하여별도산정한다 ( 나 ) 방사선필름 요양급여비용청구방법, 심사청구서 명세서서식및작성요령제23조해당진료수가코드별로실시 ( 수탁 ) 한요양기관의
청구착오유형심사내역관련근거 의뢰한경우청구착오 여야하나기재하지아니함 < 예시 > - CT영상진단 ( 두부 ) 을타기관에의뢰하여촬영후청구시특정내역란에위탁진료구분자 T, 의뢰기관 ( 수탁기관 ) 기호, 진료의뢰일 을기재하지않아심사조정 종별가산율을일투에적용하여쓰고 특정내역 란에 해당진료항목 과위탁진료구분자 T, 의뢰기관 ( 수탁기관 ) 기호, 진료의뢰일 을해당기재형식에따라써넣는다. 4. 투약및조제료 청구착오유형심사내역관련근거 원내조제및원외처방을동시에한경우에산정할수없는외래환자조제ㆍ복약지도료청구 약사가근무하지않는요양기관에서외래환자조제 외래진료환자에게원내조제및원외처방을동시에한경우에는외래환자조제ㆍ복약지도료 ( 라1-1) 를산정할수없으나외래환자조제복약지도료를청구하여심사조정 외래환자조제복약지도료 ( 라1-1) 는의약분업예외환자에게의사가처방하고당해의료기관의약사가조제실에서조제투약한경우에 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 - 동일환자에게원내조제및원외처방이동시에이루어진경우원내조제와원외처방에따른각각의조제ㆍ복약지도료산정은곤란하므로원내조제로인한외래환자조제ㆍ복약지도료는별도산정하지아니함 상대가치점수제4장투약및조제료산정지침 - 외래환자조제복약지도료는약사법제21조제5 항에따라의약분업예외환자 ( 예외의약품을조 - 81 -