지역심사평가위원회심의사례공개 ( 총 23 개항목 ) - 2018. 3. 30. 공개 중앙심사조정위원회심의사례공개 ( 총 3 개항목 ) - 2018. 3. 30. 공개 연번제목페이지 1 급성화농성중이염등의상병에처방한세파 3세대경구항생제요양급여인정여부 1 2 치매상병에시행한 246가 (7) 기본자기공명영상진단-혈관-경부혈관및다246가 (1) 기본자기공명영상진단-뇌 해마-뇌등의요양급여인정여부 3 3 이명상병으로초진에다종시행한검사료요양급여인정여부 5 4 일부발달되지않은부비동을포함하여시행한자113주전부비강근본수술등요양급여인정여부 7 5 진료내역참조변증기술료요양급여인정여부 8 6 진료내역참조일률적으로주1회청구한변증기술료요양급여인정여부 11 연번 제 목 페이지 24 2도방실차단에시행한자200나경정맥체내용심박기거치술요양급여인정여부 47 25 Eculizumab( 품명 : 솔리리스주 ) 요양급여대상인정여부 49 26 조혈모세포이식요양급여대상인정여부 52 7 상병및진료기록부참조변증기술료요양급여인정여부 14 8 환자상태및진료내역참조외래장기내원, 주사제등요양급여인정여부 17 9 자 656 다만성폐쇄성병변에대한경피적관상동맥스텐트삽입술요양급여인정여부 19 10 진료내역등참조요통, 관절증등근골격계질환등에실시한사 117 운동점차단술요양급여 인정여부 20 11 진료내역및영상자료등참조자 -71 가인공관절전치환술요양급여인정여부 23 12 진료내역및영상자료등참조자 -71 나인공관절부분치환술요양급여인정여부 24 13 14 진료내역및영상자료참조, 자49가관혈적추간판제거술, 자49-1 척추후궁절제술요양급여인정여부진료내역및영상자료참조, 척추경나사 (Pedicle screw system) 를이용한척추수술요양급여인정여부 26 28 15 골다공증성압박골절에시행한자47-1가경피적척추후굴풍선복원술요양급여인정여부 32 16 경추부다분절에시행한자49-2 경추후궁성형술요양급여인정여부 34 17 진료내역및영상자료참조, 자46 척추고정술등인정여부 35 18 진료내역및영상자료참조, 수회시행한척추수술요양급여인정여부 38 19 진료내역및영상자료참조, 자46 척추고정술등요양급여인정여부 41 20 진료내역및영상자료참조, 자46 척추고정술및재료대요양급여인정여부 42 21 Kummell's disease진단하에시행된경피적척추후굴풍선복원술요양급여인정여부 43 22 기존경피적척추성형술시행후척추후만변형에시행한척추고정술요양급여인정여부 44 23 괴사성근막염상병에시행한자46-1나척추체내고정용금속제거술요양급여인정여부 46
< 지역심사평가위원회심의사례 > 요양급여비용사후심사건 1. 급성화농성중이염등의상병에처방한세파3세대경구항생제요양급여인정여부 청구내역 A사례 ( 남 /5세) - 청구상병명 : 재발성으로명시되어있지않은상세불명의급성편도염, 상세불명의앨러지비염, 자발적고막파열을동반하지않은급성화농성중이염양쪽등 가1 나 (1) 재진진찰료 1*1*1 나2 요일반검사 7종까지 1*1*1 나4 요침사현미경검사 1*1*1 141 씨잘액 ( 레보세티리진염산염 ) 2.5*2*3 239 포리부틴드라이시럽 ( 트리메부틴 ) 4*3*3 618 세픽스산 ( 세픽심수화물 ) 0.75*2*3 B사례 ( 남 /4세) - 청구상병명 : 귀두포피염, 자발적고막파열을동반하지않은급성화농성중이염양쪽, 비수포성농가진 가1가 (1) 초진진찰료 1*1*1 269 에스로반연고 ( 무피로신 ) 1*1*1 618 세픽스산 ( 세픽심수화물 ) 1*2*5 C사례 ( 남 /2세) - 청구상병명 : 상세불명의급성기관지염, 자발적고막파열을동반하지않은급성화농성중이염양쪽 가1가 (1) 초진진찰료 1*1*1 117 아디팜정 ( 히드록시진염산염 ) 0.5*3*4 222 뮤테란과립200밀리그람 ( 아세틸시스테인 ) 0.5*3*4 222 암브로콜시럽 _(1000mL) 5*3*4 395 뮤코라제정 ( 스트렙토키나제. 스트렙토도르나제분말 ) 0.5*3*4 618 세포독심건조시럽 ( 세프포독심프록세틸 ) 6*3*4 진료내역 A사례 ( 남 /5세) [ 진료일 ]2017.9.12: fever lengthening, rhinorrhea, headache -, oral intake =, cough -, pharyngeal injection, PND, J0190, UA-WNL, micro-wnl, cefix, fever long hx+ 열이나면오래가는경향이있고급성부비동염과요로감염 (?) 을완전히배제할수없어 3세대 cefa를사용함. 2017.9.14: last antipyretic 1day 8PM, rhinorrhea +(yellow), 37.7도 B사례 ( 남 /4세) [ 임상증상 ] phallus pain, redness + C사례 ( 남 /2세) [ 임상증상 ] rhinorrhea +(yellowish), cough ++ D사례 ( 남 /8세) [ 임상증상 ] fever ++ 1day, sore throat +, head ache +, cough -, pharyngeal injection ++, 39.2도 심의결정및심의내용 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 ( 약제 ) [ 일반원칙 ] 항생제 ( 보건복지부고시제2013-127호, 2013.9.1. 시행 ) 에의하면항생제는전반적인감염증에사용토록되어있고, 약제감수성검사에따라선택하고있으므로환자의병력등을참조하여허가사항범위내에서 1차약제부터단계적으로사용토록되어있음. A사례 ( 남 /5세), B사례 ( 남 /4세), C사례 ( 남 /2세), D사례 ( 남 /8세) 는진료내역등을검토한결과급성화농성중이염의증상및이학적소견이확인되지않으며, 1차약제로 3세대 cephalosporins 항생제를투여할만한객관적인사유가확인되지않으므로인정하지아니함. 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표1 요양급여의적용기준및방법 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 ( 약제 ) [ 일반원칙 ] 항생제 ( 보건복지부고시제2013-127호, 2013.9.1. 시행 ) 홍창의저. 소아과학. 제9판. 대한교과서 ( 주 ). 2007. [2017.11.21. 진료심사평가위원회 ( 지역심사평가위원회 )] D사례 ( 남 /8세) - 청구상병명 : 상세불명의급성기관지염, 자발적고막파열을동반하지않은급성화농성중이염양쪽 가1가 (1) 초진진찰료 1*1*1 114 맥시부펜시럽 ( 덱시부프로펜 ) 10*4*3 222 뮤테란캡슐200밀리그램 ( 아세틸시스테인 ) 1*3*4 395 바다라제정 ( 스트렙토키나제 스트렙토도르나제 )1*3*4 618 바난정 ( 세프포독심프록세틸 ) 1.5*2*4-1 - - 2 -
2. 치매상병에시행한 246가 (7) 기본자기공명영상진단 -혈관- 경부혈관및다246가 (1) 기본자기공명영상진단 -뇌 해마-뇌등의요양급여인정여부 청구내역 A사례 ( 남 /78세) - 상병명 : 상세불명의치매 다246가 (1) 기본자기공명영상진단-뇌 해마-뇌-일반 (HE101006) 1*0.5*1 다246가 (7) 기본자기공명영상진단-혈관-뇌혈관-일반 (HE135006) 1*1*1 다246가 (7) 기본자기공명영상진단-혈관-경부혈관-일반 (HE136006) 1*0.5*1 C사례 ( 남 /65세) 3개월전부터기억력저하증상으로다246 가 (1) 기본자기공명영상진단 -뇌 해마 -뇌, 다246 나 (1) 주특수자기공명영상진단 -확산을동시에시행한사례로진료내역검토결과급성기혈관성병변으로판단하기어렵고뇌혈관질환을의심할만한기타신경이상소견등이확인되지않으므로, 다246나 (1) 주특수자기공명영상진단 -확산은인정하지아니함. 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표1 요양급여의적용기준및방법 건강보험요양급여비용행위급여 비급여목록및상대가치점수제1편제2부제3장제4절방사선치료료 자기공명영상진단 (MRI) 의급여기준 ( 보건복지부고시제2016-275호, 2016.12.30. 시행 ) [2017.10.25. 진료심사평가위원회 ( 지역심사평가위원회 )] B사례 ( 여 /81세) - 상병명 : 피질하혈관성치매 다246가 (1) 기본자기공명영상진단-뇌 해마-뇌-일반 (HE101006) 1*0.5*1 다246가 (7) 기본자기공명영상진단-혈관-뇌혈관-일반 (HE135006) 1*1*1 다246가 (7) 기본자기공명영상진단-혈관-경부혈관-일반 (HE136006) 1*0.5*1 C사례 ( 남 /65세) - 상병명 : 기타약물유발이차성파킨슨증 다246가 (1) 기본자기공명영상진단-뇌 해마-뇌-일반 (HE101006) 1*1*1 다246나 (1) 주특수자기공명영상진단 -확산- 기본검사와동시실시 (HF201006) 1*1*1 심의내용및결과 이건 (3 사례 ) 은치매상병으로 246 가 (7) 기본자기공명영상진단 - 혈관 - 경부혈관및다 246 가 (1) 기본자기공명 영상진단 - 뇌 해마 - 뇌등의검사를시행한건으로진료내역등검토결과아래와같이심사결정함. - 아래 - A사례 ( 남 /78세) 상세불명의치매상병에다246가 (1) 기본자기공명영상진단 -뇌 해마-뇌, 다246가 (7) 기본자기공명영상진단 -혈관-뇌혈관, 다246가 (7) 기본자기공명영상진단 -혈관- 경부혈관을시행한사례로 2년전부터기억력저하등의인지기능저하있으나, 다246가 (7) 기본자기공명영상진단 -혈관-경부혈관까지시행할만한신경학적이상소견등의학적타당성이확인되지않으므로다246가 (7) 기본자기공명영상진단-혈관-경부혈관은인정하지아니함. B사례 ( 여 /81세) 피질하혈관성치매상병에다246 가 (1) 기본자기공명영상진단 -뇌 해마 -뇌, 다246 가 (7) 기본자기공명영상진단 -혈관- 뇌혈관, 다246 가 (7) 기본자기공명영상진단-혈관-경부혈관을시행한사례로진료내역등검토결과다246가 (7) 기본자기공명영상진단 -혈관- 경부혈관까지동시에시행할만한신경학적이상소견등촬영사유에대한의학적타당성이확인되지않으므로다246 가 (7) 기본자기공명영상진단 -혈관- 경부혈관은인정하지아니함. - 3 - - 4 -
3. 이명상병으로초진에다종시행한검사료요양급여인정여부 청구내역 A사례 ( 여 /53세) - 청구상병명 : 이명, 전정기능의기타장애 - 주요청구내역나630 언어청각검사 (F6300) 1*1*1 나631 평형기능검사 [ 직립및편의검사 ](F6310) 1*1*1 나634가순음청력계기에의한검사-표준순음청력검사 (F6341) 1*1*1 나640 청성뇌간반응역치검사 (F6400) 1*1*1 나618라뇌유발전위검사-청각유발전위 (FA183) 1*1*1 B사례 ( 여 /39세) - 청구상병명 : 이명, 전정기능의기타장애 - 주요청구내역나630 언어청각검사 (F6300) 1*1*1 나631 평형기능검사 [ 직립및편의검사 ](F6310) 1*1*1 나634가순음청력계기에의한검사-표준순음청력검사 (F6341) 1*1*1 나640 청성뇌간반응역치검사 (F6400) 1*1*1 나618라뇌유발전위검사-청각유발전위 (FA183) 1*1*1 심의결과및심의내용 이사례 (A-C사례) 는이명, 전정기능의기타장애등의상병하에초진진료에나630 언어청각검사, 나631 평형기능검사 [ 직립및편의검사 ], 나634가순음청력계기에의한검사 -표준순음청력검사, 나640 청성뇌간반응역치검사, 나618라뇌유발전위검사등의다종의검사를시행한사례임. A, B, C사례 : 진료내역등을검토한결과이명과동반된현훈이나난청을의심할만한의학적소견이확인되지않고, 이명을주소로내원한환자에게이명도검사를실시하지도않은상태에서다종의검사를실시하는것은과잉진료로판단되는바, 나630 언어청각검사, 나631 평형기능검사 [ 직립및편의검사 ], 나634가순음청력계기에의한검사-표준순음청력검사의검사만인정함. 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표1 요양급여의적용기준및방법 건강보험요양급여비용행위급여ㆍ비급여목록및급여상대가치점수제1편제2부제2장검사료 [2017.11.28. 진료심사평가위원회 ( 지역심사평가위원회 )] C사례 ( 남 /72세) - 청구상병명 : 이명, 전정기능의기타장애, 중추기원의현기증 - 주요청구내역 나630 언어청각검사 (F6300) 1*1*1 나631 평형기능검사 [ 직립및편의검사 ](F6310) 1*1*1 나634가순음청력계기에의한검사-표준순음청력검사 (F6341) 1*1*1 나640 청성뇌간반응역치검사 (F6400) 1*1*1 나618라뇌유발전위검사-청각유발전위 (FA183) 1*1*1 진료내역 A사례 ( 여 /53세) [ 진료일 ]2017.9.16. Both ear stuffiness for months Romberg test: Rt. vestibulopathy B 사례 ( 여 /39 세 ) [ 진료일 ]2017.9.22. Rt. tinnitus for 4yrs Romberg test: no tilting C 사례 ( 남 /72 세 ) [ 진료일 ]2017.9.25. Rt. knee induced tinnitus for 4 months 9.26. tinnitus more good - 5 - - 6 -
4. 일부발달되지않은부비동을포함하여시행한자 113 주전부비강근본수술등요양급여인정여부 5. 진료내역참조변증기술료요양급여인정여부 청구내역 ( 남 /42세) - 청구상병명 : 만성범부비동염, 코선반의비대, 상세불명의코폴립 - 주요청구내역자113주전부비강근본수술- 내시경하에서실시한경우 1*1*1 자95나주2 비용적출술 ( 범발성 )-내시경하에서실시한경우-복잡 [ 제2의수술 ( 종병이상 )] 1*1*1 자101 주하비갑개절제술 [ 중비갑개절제술포함 ]-내시경하에서실시한경우 [ 제2의수술 ( 종병이상 )] 1*1*1 심의결과및내용 자113 전부비강근본수술의인정기준 ( 보건복지부고시제2007-46호, 2007.6.1. 시행 ) 에의하면자113 전부비강근본수술은상악동, 사골동, 접형골동, 전두동의근본수술을동시에시술하는경우에인정함이라고고시하고있으므로 4개의부비동중일부발달되지않은부비동을포함하여전부비강근본수술을시행한경우해당부비강을제외한수가로인정하는것이타당함. 이사례 ( 남 /42세) 는만성범부비동염, 코선반의비대, 상세불명의코폴립등의상병으로왼쪽부위에자113 주전부비강근본수술-내시경하에서실시한경우, 자95나주2 비용적출술 ( 범발성 )-내시경하에실시한경우- 복잡 [ 제2의수술 ( 종병이상 )], 자102주하비갑개점막하절제술 [ 중비갑개점막하절제술포함 ]-내시경하에서실시한경우 [ 제2의수술 ( 종병이상 )] 청구한사례임. 청구내역 A사례 ( 여 /49세) - 청구상병명 : 기타명시된추간판장애, 요추의염좌및긴장 - 주요청구내역가1 재진진찰료 1*3 하40 변증기술료 1*3 - 진료내역 2017.8. 2.: 오늘은좀아프다. 조금나아진것같긴한데, 우측둔부통증. 변증 : 한응혈어증 2017.8.10.: 아프다. 우측둔부대퇴부 ~ 발등까지찌리. 변증 : 한응혈어증 2017.8.19.: 저림이조금씩줄어든다. 허리가운데약간뻐근. 우측다리괜찮다. 변증 : 한응혈어증 B사례 ( 여 /53세) - 청구상병명 : 경추통. 요통 - 주요청구내역가1 재진진찰료 1*3 하40 변증기술료 1*3 - 진료내역 2017.8. 5.: 목의통증은크게없으나우측목과어깨도조금불편하다. 변증 : 한응혈어증 2017.8.12.: 목의통증은크게없으나우측목과어깨도조금불편하다. 전반적인현재증상비슷. 변증 : 한응혈어증 2017.8.19.: 목의통증은크게없으나우측목과어깨도조금불편하다. 지속적호전이보인다. 변증 : 한응혈어증 제출된진료내역및영상자료검토결과전두동이발달되지않은상태이므로수술료는자115주2 상악동사골동접형골동근본수술-내시경하에서실시한경우-복잡, 자95나주2 비용적출술 ( 범발성 )-내시경하에실시한경우-복잡 [ 제2의수술 ( 종병이상 )], 자102주하비갑개점막하절제술 [ 중비갑개점막하절제술포함 ]-내시경하에서실시한경우 [ 제2의수술 ( 종병이상 )] 로인정함. 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표1 요양급여의적용기준및방법 자113 전부비강근본수술의인정기준 ( 보건복지부고시제2007-46호, 2007.6.1. 시행 ) 건강보험요양급여비용행위급여ㆍ비급여목록및급여상대가치점수제1편제2부제9 장처치및수술료 [2017.11.28. 진료심사평가위원회 ( 지역심사평가위원회 )] C사례 ( 남 /31세) - 청구상병명 : 기타명시된추간판전위 - 주요청구내역가1 재진진찰료 1*3 하40 변증기술료 1*3 - 진료내역 2017.8. 1.: 양측허리통증, 간헐적으로양측허벅지저림, 변증 : 습담조체증 2017.8. 8.: 양측허리통증, 간헐적으로양측허벅지저림, 허리뻐근함. 변증 : 습담조체증 2017.8.15.: 양측허리통증, 간헐적으로양측허벅지저림, 허리뻐근함. 다리저림아직있음. 변증 : 습담조체증 D사례 ( 여 /53세) - 청구상병명 : 무릎의기타및상세불명부분의염좌및긴장 - 주요청구내역가1 초진진찰료 1*1 가1 재진진찰료 1*1 하40 변증기술료 1*2 - 진료내역 2017.8.12.: 양쪽무릎통증 ( 우측 > 좌측 ), 느낌상붓기증상있음. 변증 : 한응혈어증 2017.8.19.: 양쪽무릎통증 ( 우측 > 좌측 ), 느낌상붓기증상있음. 지난치료후많이좋아짐. 변증 : 한응혈어증 E사례 ( 남 /57세) - 청구상병명 : 요통, 요추부, 위증 - 주요청구내역가1 재진진찰료 1*3 하40 변증기술료 1*3-7 - - 8 -
- 진료내역 2017.8. 5.: 여전하다. 우측무릎, 양쪽어깨 ( 승모근 ), 우측발뒤꿈치외측, 변증 : 한응혈어증 2017.8.19.: 비슷하다. 우측무릎, 양쪽어깨 ( 승모근 ), 우측발뒤꿈치외측, 변증 : 한응혈어증 F사례 ( 여 /62세) - 청구상병명 : 손가락의상세불명부분의염좌및긴장, 요추의염좌및긴장 - 주요청구내역가1 초진진찰료 1*1 가1 재진진찰료 1*1 하40 변증기술료 1*2 - 진료내역 2017.8. 3.: 양측손목 ~ 손가락마디통증허리골반통증. 변증 : 습담조체증 2017.8.14.: 양측손목 ~ 손가락마디통증허리골반통증. 통증은덜함. 변증 : 습담조체증 G사례 ( 여 /62세) - 청구상병명 : 무릎의기타및상세불명부분의염좌및긴장 - 주요청구내역가1 초진진찰료 1*1 가1 재진진찰료 1*1 하40 변증기술료 1*2 - 진료내역 2017.8.11.: 양측무릎통증 ( 좌 > 우 ). 좌측무릎이시큰거려걸을때불편. 변증 : 한응혈어증 2017.8.18.: 양측무릎통증 ( 좌 > 우 ). 좌측무릎이시큰거려걸을때불편. 호전이보이나시큰함이지속. 변증 : 한응혈어증 H사례 ( 여 /51세) - 청구상병명 : 요통, 요추부 - 주요청구내역가1 재진진찰료 1*2 하40 변증기술료 1*2 - 진료내역 2017.8. 2.: 다리가덜저린다. 어혈. 담다색백. 심하비. 맥활. 변증 : 습담조체증 2017.8.21.: 좋아지고있다. 어깨와허리는불편하다. 어혈. 흉부민. 맥활. 변증 : 습담조체증 I사례 ( 남 /37세) - 청구상병명 : 턱의염좌및긴장, 기타명시된추간판전위, 요추의염좌및긴장 - 주요청구내역가1 재진진찰료 1*1 하40 변증기술료 1*1 - 진료내역 2017.8.30.: 왼쪽턱관절통증. 양측턱관절에서소리남. 변증 : 습담조체증 J사례 ( 남 /41세) - 청구상병명 : 신경뿌리병증을동반한요추및기타추간판장애 - 주요청구내역가1 재진진찰료 1*1 하40 변증기술료 1*1 - 진료내역 2017.8.30.: 허리통증. 요통은심하지않음. 변증 : 어열호결증 K사례 ( 남 /86세) - 청구상병명 : 기타명시된추간판전위 - 주요청구내역가1 초진진찰료 1*1 하40 변증기술료 1*1 - 진료내역 2017.8.30.: 허리통증. 약 2개월전장시간차타고난후증상발현. 변증 : 습담조체증. L사례 ( 여 /60세) - 청구상병명 : 신경뿌리병증을동반한요추및기타추간판장애 - 주요청구내역가1 재진진찰료 1*1 하40 변증기술료 1*1 - 진료내역 2017.8.30.: 요통, 허리구부리고일어날때좌측골반앞쪽, 허벅지앞쪽으로찌릿함. 변증 : 어열호결증. 심의결과및심의내용하40( 변증기술료 ) 산정시진료기록부상변증 ( 辨證 ) 으로인정할수있는기록내용 ( 보건복지부고시제2007-77 호, 2007.8.30. 시행 ) 에의하면진료기록부상환자의임상증상과증후를수집하여종합적인분석을통해주차와진위를판별하여각증후사이의내재관계와병인병기를파악할수있는변증기록이확인되는경우인정하므로변증확인을위해서는 1 문 ( 聞 )-문( 問 ) 진중하나 2 망진 ( 설진등 ), 3 절진 ( 맥진등 ) 세가지 (1~3) 중최소한두가지이상의기록으로변증진단이설명되어야하고변증진단명기록이있는경우변증기술료를인정키로함. 따라서, 심의사례 (A-L사례) 에대하여는아래와같이결정함. - 아래 - 이사례 (A-L사례) 에대하여진료기록부등을면밀히검토한결과, A~G사례, I~L사례의경우변증진단명은기록되어있으나각증후사이의내재관계와병인병기를파악할수있는상기의변증기록이확인되지않으므로 11사례에대하여는변증기술료를인정하지아니함. 다만, H사례의경우병인병기를파악할수있는문진 ( 심하비, 흉부민 ), 절진 ( 맥활 ) 등의두가지이상의변증진단이설명되어있고변증진단명이기록되어있어인정함. 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표1 요양급여의적용기준및방법 의료법제2장제2절권리와의무제22조 ( 진료기록부등 ) 하40( 변증기술료 ) 산정시진료기록부상변증으로인정할수있는기록내용 ( 보건복지부고시제2007-77호, 2007.8.30. 시행 ) 김규열외. 한의학개론. 성보사. 2010. 전국한의과대학병리학교실. 한방병리학. 일중사. 2002. [2017.11.23. 진료심사평가위원회 ( 지역심사평가위원회 )] - 9 - - 10 -
6. 진료내역참조일률적으로주1회청구한변증기술료요양급여인정여부 청구내역 A사례 ( 남 /49세) - 청구상병명 : 경추통. 척추의여러부위 - 주요청구내역가1 재진진찰료 1*4 하40 변증기술료 1*4 - 진료내역 2017.8. 4.: 뒷목통증. 왼쪽팔이찌릿찌릿함. 변증 : 어혈경통견비통설홍맥삽 C-spine MR 외부의뢰 : HNP of C5~6 disc, Lt. laterally, mild to moderate degree. Bulging disc in C6~7 disc, mild degree. 2017.8.11.: 뒷목통증. 왼쪽팔이찌릿찌릿함. 지속호전중. 변증 : 어혈경통견비통설홍맥삽 C-spine MR 외부의뢰 : 8/4 내용과동일 2017.8.19.: 뒷목통증. 왼쪽팔이찌릿찌릿함. 지속호전. 변증 : 어혈경통견비통설홍맥삽 C-spine MR 외부의뢰 : 8/4 내용과동일 2017.8.28.: 뒷목통증. 왼쪽팔이찌릿찌릿함. 지속호전중. 변증 : 어혈경통견비통설홍맥삽 C-spine MR 외부의뢰 : 8/4 내용과동일 B사례 ( 여 /70세) - 청구상병명 : 척추전방전위증, 요추부, 신경뿌리병증을동반한요추및기타추간판장애 - 주요청구내역가1 초진진찰료 1*1 가1 재진진찰료 1*3 하40 변증기술료 1*4 - 진료내역 2017.8. 8.: 우측기립근, 장요근, 둔근경결및압통심함. 우측하지감각다소저하됨. 허리 MRI 상 L5 전방전위, L4-5, L5-S1 HIVD 변증 : 설질건조태백맥미세기허혈허요통 2017.8.15.: 우측기립근, 장요근, 둔근경결및압통심함. 우측하지감각다소저하됨. 기력저하. 피로감. 소화불량. 구갈다음수. 상복부촉진시꽉막힌느낌. 허리 MRI상 L5 전방전위, L4-5, L5-S1 HIVD 변증 : 설질건조태백맥미세기허혈허요통 2017.8.22.: 우측기립근, 장요근, 둔근경결및압통심함. 우측하지감각다소저하됨. 기력저하. 피로감. 소화불량. 허리 MRI상 L5 전방전위, L4-5, L5-S1 HIVD 변증 : 설질건조태백맥미세기허혈허요통 2017.8.29.: 처음내원시보다 30% 정도호전됨. 보행시절뚝이고발끄는증세많이호전됨. 허리 MRI상 L5 전방전위, L4-5, L5-S1 HIVD. 변증 : 설질건조태백맥미세기허혈허요통 C사례 ( 여 /32세) - 청구상병명 : 경추통, 경부, 근막통증증후군, 어깨부분 - 주요청구내역가1 초진진찰료 1*1 가1 재진진찰료 1*2 하40 변증기술료 1*3 - 진료내역 2017.8.10.: 뒤목, 어깨통증 ( 우 > 좌 ) NRS 8. 설홍맥부활습열담음경항통경추 CT상 : 1. C5-6 HIVD. Rt. paracentral, moderate degree 2. C6-7 Bulging disc 3. C4-5 HIVD, central, mild degree 4. Posterior osteophyte induced spinal canal stenosis in C3 body and C3-4 disc 2017.8.18.: 좌측경항부통증약간호전됨. 설홍맥부활습열담음경항통경추 CT상 : 8.10 내용과동일. 2017.8.25.: 좌측경항부통증어제부터다시심해짐. 설홍맥부활습열담음경항통경추 CT상 : 8.10 내용과동일 D사례 ( 여 /50세) - 청구상병명 : 신경뿌리병증을동반한요추및기타추간판장애 - 주요청구내역가1 재진진찰료 1*4 하40 변증기술료 1*4 - 진료내역 2017.8. 4.: 허리우측다리컨디션좋았다. 오른쪽다리당기고불편한느낌약간. r/o 요추추간판탈출증. 경추통 L-spine MRI( 마디병원에서검사함 ). 변증 : 신허요통설황맥활 2017.8.11.: 허리우측다리컨디션호전됨. 오른쪽다리당기고불편한느낌약간. r/o 요추추간판탈출증. 경추통 L-spine MRI( 마디병원에서검사함 ). 변증 : 신허요통설황맥활 2017.8.18.: 스트레스받을일많아지고몸이영향받는다. 몸이무거운느낌. 요양관부위먹먹한느낌. 종이씌인듯한느낌줄었다. 생리두달만에생리양많다. r/o 요추추간판탈출증. 경추통. L-spine MRI( 마디병원에서검사함 ). 변증 : 신허요통설황맥활 2017.8.25.: 허리우측다리컨디션좋았다. 오른쪽다리당기고불편한느낌약간. r/o 요추추간판탈출증. 경추통 L-spine MRI( 마디병원에서검사함 ). 변증 : 신허요통설황맥활 심의결과및심의내용하40( 변증기술료 ) 산정시진료기록부상변증 ( 辨證 ) 으로인정할수있는기록내용인정기준 ( 보건복지부고시제2007-77호, 2007.8.30. 시행 ) 에의하면진료기록부상환자의임상증상과징후를수집하여종합적인분석을통해주차와진위를판별하여각증후사이의내재관계와병인병기를파악할수있는변증기록이확인되는경우에인정되나, 이사례 (A-D사례) 의경우주호소, 경과기록, CT 또는 MRI 결과, 치료내역등이유사하거나반복기록되어있어한방변증에대한내용을신뢰할수없으므로변증기술료를인정하지아니하며사례별로아래와같이결정함. - 아래 - A사례 ( 남 /49세): 2017.8 월재진으로 4회 (4, 11, 19, 28일 ) 내원한이건은 11, 19, 28일산정한변증기술료의경우환자의증상, 변증내역의큰변화없이동일하거나유사한내용을반복기록하였으므로변증기술료는인정하지아니하나, 8.4일산정한변증기술료는전문심사위원이초진등이전기록을확인하여결정하기로함. 전문심사위원결정내용 : 8.4일이전초진등진료내역을확인한결과증상및변증내용의큰변화없이동일하거나유사한내용을반복기록하였으므로 8. 4일산정한변증기술료는인정하지아니함. B사례 ( 여 /70세): 2017.8 월초진으로 4회 (8, 15, 22, 29일 ) 내원한이건은 8, 15, 29일산정한변증기술료의경우진료기록부상각증후사이의내재관계와병인병기를파악할수있는변증기록및변증의변화에대한기록이확인되므로인정하나, 22일산정한변증기술료는증상및변증내용의큰변화없이동일하거나유사한내용을반복기록하였으므로인정하지아니함. - 11 - - 12 -
C사례 ( 여 /32세): 2017.8월초진으로 3회 (10, 18, 25일 ) 내원한이건은 10일산정한변증기술료의경우진료기록부상각증후사이의내재관계와병인병기를파악할수있는변증기록이확인되므로인정하나, 18, 25일산정한변증기술료는이전기록내용의큰변화없이동일하거나유사한내용을반복기록하였으므로인정하지아니함. D사례 ( 여 /50세 ): 2017.8 월재진으로 4회 (4, 11, 18, 25일 ) 내원한이건은 11, 25일산정한변증기술료의경우환자의증상이나변증내역의큰변화없이동일하거나유사한내용을반복기록하였으므로인정하지아니하나, 18일은증후기록에대한변화가있으므로인정함. 다만, 8.4일에산정한변증기술료는전문심사위원이초진등이전기록을확인하여결정하기로함. 전문심사위원결정내용 : 8.4 일이전초진등진료내역을확인한결과환자의증상이나변증내역의큰변화없이동일하거나유사한내용을반복기록하였으므로 8.4일변증기술료는인정하지아니함. 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표1 요양급여의적용기준및방법 하40( 변증기술료 ) 산정시진료기록부상변증으로인정할수있는기록내용 ( 보건복지부고시제2007-77호, 2007.8.30. 시행 ) 김규열외. 한의학개론. 성보사. 2010. 전국한의과대학병리학교실. 한방병리학. 일중사. 2002. [2017.11.23. 진료심사평가위원회 ( 지역심사평가위원회 )] 7. 상병및진료기록부참조변증기술료요양급여인정여부 청구내역 A사례 ( 남 /57세) - 청구상병명 : 기타명시된추간판장애 - 주요청구내역 가1나 (10) 재진진찰료-한방병원 1*1*4 가1나 (10) 재진진찰료-한방병원 [ 야간 ] 1*1*2 하40 변증기술료 1*1*5 B사례 ( 남 /55세) - 청구상병명 : 상세불명의경추간판장애 - 주요청구내역 가1나 (10) 재진진찰료-한방병원 1*1*2 하40 변증기술료 1*1*2 C사례 ( 남 /25세) - 청구상병명 : 요추의염좌및긴장 - 주요청구내역 가1가 (10) 초진진찰료-한방병원 1*1*1 가1나 (10) 재진진찰료-한방병원 1*1*1 하40 변증기술료 1*1*1 D사례 ( 여 /17세) - 청구상병명 : 식적 상세불명의월결통 - 주요청구내역 가1가 (9) 초진진찰료 1*1*1 가1가 (9) 초진진찰료-한의원, 보건의료원내한의과 [ 토요09-13] 1*1*1 하40 변증기술료 1*1*1 E사례 ( 여 /54세) - 청구상병명 : 상세불명의배경망막병증 - 주요청구내역가1나 (9) 재진진찰료 1*1*3 하40 변증기술료 1*1*3 진료내역 A사례 ( 남 /57세) - 2017.7. 5. 요통-좌측, 하부요추통증 (NRS 6), 4일전에오래앉아있고난후허리통증시작어깨등산후왼다리당김, 어깨는외회전시통증, 전반적인현재증상 : 비슷변증 : 한응혈어증 ( 寒凝血瘀證 ) - 13 - - 14 -
- 2017.7. 8. 요통-좌측, 하부요추통증 (NRS 6), 전반적인현재증상 : 비슷변증 : 한응혈어증 ( 寒凝血瘀證 ) B사례 ( 남 /55세) - 2017.10.14. 많이좋아짐, 왠만한거다좋아짐, 잠을자고일어났는데목이뻣뻣맥활, 설태백변증 : 한응혈어증, 어열호결증 - 2017.10.21. 목뻣뻣한느낌많이줄어들었다맥활, 설태백변증 : 한응혈어증 ( 寒凝血瘀證 ), 어열호결증 ( 瘀熱互結證 ) 사료되어변증기술료를인정하지아니함. 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표1 요양급여의적용기준및방법 변증기술료산정시진료기록부상변증으로인정할수있는기록내용 ( 보건복지부고시제2007-77 호, 2007.8.30. 시행 ) 김규열외. 한의학개론. 성보사. 2010. 전국한의과대학병리학교실. 한방병리학. 일중사. 2002. [2017.11.23. 진료심사평가위원회 ( 지역심사평가위원회 )] C사례 ( 남 /25세) - 2017.10.16. 요통-양측, 하부요추통증 (NRS 5), 전반적인현재증상 : 증가변증 : 어열호결증 ( 瘀熱互結證 ) D사례 ( 여 /17세) - 2017.10.28. 소화불량, 장약, 생리통, 두중통, 복통 2017년초상담치료 E사례 ( 여 /54세) - 2017.10.17. 안피로, 눈꼽이계속끼인다 - 2017.10.24. 안피로, 눈꼽이계속끼인다, 전보다완화됐다 - 2017.10.31. 눈피로건조감 심의내용및심의결과 하40( 변증기술료 ) 산정시진료기록부상변증 ( 辨證 ) 으로인정할수있는기록내용인정기준 ( 보건복지부고시제2007-77호, 2007.8.30. 시행 ) 에의하면진료기록부상환자의임상증상과증후를수집하여종합적인분석을통해주차와진위를판별하여각증후사이의내재관계와병인병기를파악할수있는변증기록이확인되는경우인정하므로변증확인을위해서는 1 문 ( 聞 )-문( 問 ) 진중하나 2 망진 ( 설진등 ), 3 절진 ( 맥진등 ) 세가지 (1~3) 중최소한두가지이상의기록으로변증진단이설명되어야하고변증진단명기록이있는경우변증기술료를인정키로함. B 사례는망진 ( 설태백 ) 등, 절진 ( 맥활 ) 의두가지이상의변증진단이설명되어있고, 변증진단명이기록되 어있어변증기술료를인정함. A 사례, C~E 사례는주소와발병일, 현병력과이학적소견만으로한의변증진단명에충족되지못한것으로 - 15 - - 16 -
8. 환자상태및진료내역참조외래장기내원, 주사제등요양급여인정여부 청구내역 A사례 ( 남 /42세) - 청구상병명 : 기타크론병, 상세불명, 상세불명의신경증성장애여러약물사용및기타정신활성물질의의존증후군 외래 37회내원가1나 (3) 재진진찰료-종합병원 (AA256) 1*1*26 가1나 (3) 재진진찰료-종합병원 [ 야간 ] (AA256010) 1*1*6 가1나 (3) 재진진찰료-종합병원 [ 공휴일 ] (AA256050) 1*1*5 V1300 응급의료관리료-지역응급의료센터 (B등급) 1*1*5 V7000 응급환자중증도분류및선별료 1*1*11 331 씨제이0.9% 생리식염주사액 _(4.5g/500mL) 1*1*23 811 명문모르핀염산염수화물주사 _(10mg/1mL) 1*2*2 811 명문모르핀염산염수화물주사 _(10mg/1mL) 1*1*34 B사례 ( 남 /62세): 달리분류되지않은약물유발두통, 출구기능장애가동반된서행성변비상병으로 17.6 월 29회외래내원하여트라마돌주투여와관장을매일시행하고재진진찰료 1*1*29, 응급의료관리료 1*1*4, 트라마돌주 1*1*29, 관장 1*1*29를청구한사례임. 제출된진료내역및진료정보자료검토결과 17.1~5 월까지매월 30~51 회내원하여트라마돌주투여및관장을시행한사례로질환의원인에대한진단과정및임상증상, 질병의경과등이확인되지않으며, 장기투여에의한내약성으로정신적, 육체적의존성이발생할수있는트라마돌주를내원시마다투여하고, 매일관장을시행하는것은의학적으로타당한진료로보기어려우므로주 2회만인정키로함. 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표1 요양급여의적용기준및방법 대한통증의학. 통증의학 ( 셋째판 ). 군자출판사, 2007 대한마취과학회. 마취통증의학. 여문각, 2003 [2017.10.25. 진료심사평가위원회 ( 지역심사평가위원회 )] B사례 ( 남 /62세) - 청구상병명 : 달리분류되지않은약물유발두통, 기타명시된두통증후군등 외래 29회내원 가1나 (3) 재진진찰료-종합병원 (AA256) 1*1*24 가1나 (3) 재진진찰료-종합병원 [ 공휴일 ] (AA256050) 1*1*5 V1300 응급의료관리료-지역응급의료센터 (B등급) 1*1*4 V7000 응급환자중증도분류및선별료 1*1*4 811 씨 아이 에이캡슐 _(1캡슐) 1*3*28 821 타진서방정 5/2.5mg_(1정 ) 1*2*28 117 아티반주사 ( 로라제팜 ) (4mg/1mL) 1*1*1 114 신풍트라마돌염산염주 (50mg/1mL) 1*1*29 M0077 기타관장 1*1*29 심의결정및심의내용 A 사례 ( 남 /42 세 ): 기타크론병상병에통증조절목적으로 17.6 월 37 회외래장기내원하여매일모르핀주사를투 여하고재진진찰료 1*1*37, 응급의료관리료 1*1*5, 모르핀주 1*1*38a 을청구한사례임. 크론병으로인한통증의경우, 크론병질환자체의치료가우선이며진통제는필요에따라적절한양만사용되어야하나, 제출된진료내역및진료정보자료검토결과 17.1~5월까지매월 27~43회내원하여모르핀주사를투여한사실이확인되는바, 경구및경피적진통제, 비마약성진통제등통증조절의다양한방법이가능함에도진통을위한다른시도없이장기간모르핀주사를투여하는것은 opioid( 아편비슷한작용을하는합성 진통마취제 ) 중독이우려되는상황으로, 이는의학적으로타당한진료로보기어려워관련진찰료및모르핀주등모두인정하지아니함. - 17 - - 18 -
9. 자656다만성폐쇄성병변에대한경피적관상동맥스텐트삽입술요양급여인정여부 청구내역 A사례 ( 여 /61세) - 청구상병명 : 불안정협심증 - 주요청구내역자656다경피적관상동맥스텐트삽입술 -만성폐쇄성병변에대한경피적관상동맥스텐트삽입술 (M6566) 1*1*1 (Stent) ORSIRO 전규격 (J5083094) 1*1*1 (Balloon)IKAZUCHI ZERO 전규격 (J4081642) 1*1*1 심의내용및결과 A사례 ( 여 /61세): 불안정협심증상병으로 CAG 상후하행분지 near total 협착소견확인되어스텐트 (2.5*26mm) 삽입후 자656다만성폐쇄성병변에대한경피적관상동맥스텐트삽입술 (M6566) 을청구한사례임. 진료내역및영상자료를검토한결과, 후하행분지혈관에심근허혈은확인되나임상적으로만성폐쇄성병변으로확인되지않아 자656다만성폐쇄성병변에대한경피적관상동맥스텐트삽입술 (M6566) 을불인정하되 자655가단일혈관-경피적관상동맥확장술 (M6551) 과시술에사용된 balloon catheter 1개는인정함. 10. 진료내역등참조요통, 관절증등근골격계질환등에실시한사117 운동점차단술요양급여인정여부 청구내역 A사례 ( 여 /31세) - 청구상병명 : 요통-척추의여러부위 [ 2017.10.1.] 가1가 (1) 초진진찰료-의원, 보건의료원내의과 공휴일 (AA154050) 1*1*1 사117 운동점차단술 [ 근육당 ](MM161) 1*6*1 B사례 ( 여 /35세) - 청구상병명 : 요통, 척추의여러부위 [2017.10.18.] 가1가 (1) 초진진찰료-의원, 보건의료원내의과 (AA154) 1*1*1 사117 운동점차단술 [ 근육당 ](MM161) 1*5*1 건강보험요양급여비용행위급여 비급여목록및상대가치점수제1편제2부제9장제1절처치및수술료 경피적관상동맥확장술 (PTCA) 시치료재료급여기준 ( 보건복지부고시제2016-226호, '16.12.1. 시행 ) 경피적관상동맥스텐트삽입술시스텐트인정기준 ( 보건복지부고시제2015-161호, '15.10.1. 시행 ) 2017.12.22. 진료심사평가위원회 ( 지역심사평가위원회 ) C사례 ( 남 /61세) - 청구상병명 : 요통, 척추의여러부위 [2017.10.1.] 가1가 (1) 초진진찰료-의원, 보건의료원내의과 (AA154) 1*1*1 사117 운동점차단술 [ 근육당 ](MM161) 1*5*1 D사례 ( 여 /26세) - 청구상병명 : 상세불명의무릎관절증 [2017.10.1.] 가1가 (1) 초진진찰료-의원, 보건의료원내의과 (AA154) 1*1*1 사117 운동점차단술 [ 근육당 ](MM161) 1*2*1 E사례 ( 여 /59세) - 청구상병명 : 상세불명의관절증, 아래다리증 [2017.10.1.] 가1가 (1) 초진진찰료-의원, 보건의료원내의과 (AA154) 1*1*1 사117 운동점차단술 [ 근육당 ](MM161) 1*3*1 F사례 ( 남 /68세) - 청구상병명 : 엉덩이의타박상 [2017.10.20.] - 19 - - 20 -
가 1 가 (1) 초진진찰료 - 의원, 보건의료원내의과 (AA154) 1*1*1 사 117 운동점차단술 [ 근육당 ](MM161) 1*1*1 건강보험요양급여비용행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수제 2 부제 7 장이학요법료 한태륜외. 재활의학. 5 판. 군자출판사. 2014. G사례 ( 여 /60세) - 청구상병명 : 엉덩이의타박상 2017.10.20. 가1가 (1) 초진진찰료-의원, 보건의료원내의과 (AA154) 1*1*1 사117 운동점차단술 [ 근육당 ](MM161) 1*2*1 2017.12.21. 진료심사평가위원회 ( 지역심사평가위원회 ) H사례 ( 여 /58세) - 청구상병명 : 경추통, 척추의여러부위 2017.10.17 가1가 (1) 초진진찰료-의원, 보건의료원내의과 (AA154) 1*1*1 사117 운동점차단술 [ 근육당 ](MM161) 1*1*1 I사례 ( 여 /67세) - 청구상병명 : 관절통, 어깨부분 2017.10.30. 가1가 (1) 초진진찰료-의원, 보건의료원내의과 (AA154) 1*1*1 사117 운동점차단술 [ 근육당 ](MM161) 1*1*1 J사례 ( 여 /49세) - 청구상병명 : 어깨의회전근개의근육및힘줄의손상, 기타및상세불명의손상 2017.10.17. 가1나 (1) 재진진찰료-의원, 보건의료원내의과 (AA254) 1*1*1 사117 운동점차단술 [ 근육당 ](MM161) 1*2*1 심의결과및심의내용 이사례 (A~J 사례 ) 는근골격계등의상병으로외래내원하여사 117 운동점차단술을실시한사례임. 운동점차단술은관련문헌및전문가의견에따르면, 뇌질환 ( 뇌졸중, 외상성뇌손상, 뇌성마비등 ) 등과같은 중추신경계의손상후나타나는근경직등을줄이기위해신경근연접 (neuromuscularjunction) 에신경파괴제를 사용하여신경차단을유도하는시술임. 제출된진료내역및소견서등을검토한결과 lidocaine 을이용하여해당근육에서압통을유발하는부위 에근육내주사 (intramuscular injection) 를시행하는것으로소명하였으나시술방법및적응증에해당되 지않아모두인정하지아니함. 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표 1 요양급여의적용기준및방법 - 21 - - 22 -
11. 진료내역및영상자료등참조자 -71 가인공관절전치환술요양급여인정여부 12. 진료내역및영상자료등참조자 -71 나인공관절부분치환술요양급여인정여부 청구내역 ( 여 /56세) - 청구상병명 : 양쪽원발성무릎관절증, 당뇨병성다발신경병증을동반한기타명시된당뇨병등 자71가 (2) 인공관절치환술-전치환 [ 슬관절 ] (N2072) 1*1*1 A3 FEMORAL CONDYLE 1*1*1 A3 TIBIAL TRAY(FIXED/ACCK) 1*1*1 A3 TIBIAL INSERT(PS/ACCK) 1*1*1 DOUJET 40P 40G + 항생제 1*2*1 MULTI-FIX VACCUM MIXER 1*1*1 사지및관절수술에사용한 BURR,SAW 등절삭기류 1*1*1 청구내역 A사례 ( 여 /42세) - 청구상병명 : 뼈의특발성무균괴사, 골반부분및대퇴, 대퇴골전자간골절, 폐쇄성등 [2017.7.31.] 자71나 (1) 인공관절치환술-부분치환술 [ 고관절 ] (N0715) 1*1*1 ECOFIT STEM CEMENTLESS 1*1*1 IC HEAD CERAMIC (BIOLOX FORTE) 1*1*1 IC-BIPOLAR HEAD COCRMO 1*1*1 사지및관절수술에사용한 BURR,SAW 등절삭기류 1*1*1 진료내역 CC: Rt knee pain aggrevated, back pain so so O: K-L Gr Ⅲ, diffuse tenderness+, swelling+ P: Rt knee MRI recommend, Adm & OP [ 수술일 ] 2017.3.29. [ 진단명 ] OA knee Rt [ 수술명 ] TKA Rt 심의결정및심의내용 양쪽원발성무릎관절증등상병으로우측슬관절부위에자71가 (2) 인공관절치환술- 전치환 [ 슬관절 ] 시행하고수술료및관련재료대, 마취료를청구한사례임. 제출된진료내역및영상자료등을검토한결과환자의나이가 56세이며단순방사선사진상 Kellgren Lawrence grade III로판단되며, 외측대퇴과연골결손이국소적이고내측및활차연골이비교적양호한상태로관절보존치료를우선적으로고려해야할상황으로판단되어인공관절치환술 ( 슬관절 ) 의인정기준 ( 보건복지부고시제2010-56호, 2010.8.1. 시행 ) 에해당되지않아인정하지아니함. 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표1 요양급여의적용기준및방법 인공관절치환술 ( 슬관절 ) 의인정기준 ( 보건복지부고시제2010-56호, 2010.8.1. 시행 ) 대한정형외과학회. 정형외과학. 2013. [2017.12.21. 진료심사평가위원회 ( 지역심사평가위원회 )] [2017.8.9.] 자60가 (1) 사지골절정복술 [ 복잡골절포함 ]-관혈적[ 대퇴골 ] (N0601) 1*1*1 APIS CABLE WITH SLEEVE SET 1*2*1 B사례 ( 여 /67세) - 청구상병명 : 기타원발성무릎관절증, 척추협착등 자71나 (3) 인공관절치환술-부분치환술 [ 슬관절 ] (N2712) 1*1*1 MIS MILLER/GALANTE UNICOMPARTMENTAL KNEE SYSTEM 1*1*1 MIS MILLER/GALANTE UNICOMPARTMENTAL KNEE SYSTEM 1*1*1 MIS MILLER/GALANTE UNICOMPARTMENTAL KNEE SYSTEM 1*1*1 SIMPLEX ANTIBIOTIC BONE CEMENT 40G + 항생제 1*1*1 HIVAC BOWL BONE CEMENT MIXING SYSTEM BOWL TYPE 1*1*1 사지및관절수술에사용한 BURR,SAW 등절삭기류 1*1*1 진료내역 A사례 ( 여 /42세) - 2017.7. 5. Lt hip painful LOM, more aggrevated 2017.8. 9. Lt hip painful LOM, 오늘넘어졌다. [ 수술일 ] 2017.7.31. [ 진단명 ] Avascular necrosis hip left [ 수술명 ] Bipolar hemiarthroplasty [ 수술일 2017.8. 9. [ 진단명 ] Fracture,femur prxo.(periprosthetic, type I), Lt [ 수술명 ] OR and IF with Dal Miles cable wires B 사례 ( 여 /67 세 ) - Rt knee pain, 보름전운동한뒤부터, 걸을때무릎앞쪽이저리고아프다. - 23 - - 24 -
[ 수술일 ] 2017.10.23. [ 진단명 ] 양쪽성원발성무릎관절증 [ 수술명 ] Medial UKA Rt 심의결정및심의내용 A사례 ( 여 /42세) - 뼈의특발성무균괴사, 골반부분및대퇴등상병으로 2017.7.31. 좌측고관절부위에자71가 (1) 인공관절치환술-부분치환 [ 고관절 ] 시행하였고, 2017.8. 9. 넘어져좌측대퇴골절로자60가 (1) 사지골절정복술을시행하고수술료및관련재료대, 마취료를청구한사례임. - 제출된진료내역및영상자료등을검토한결과 MRI 및방사선사진상대퇴골두체중부하면에연골하골절이나함몰소견없어 Ficat stage Ⅱb로판단하기어렵고, 나이 (42세) 및체중부하부위가유지되는점을고려할때인공관치환술 ( 고관절 ) 의인정기준에해당되지않아인정하지아니함. - 단, 골절로인한 2차수술은인정함. B사례 ( 여 /67세) - 기타원발성무릎관절증등상병으로우측슬관절부위에자71나 (3) 인공관절치환술-부분치환 [ 슬관절 ] 시행하고, 수술료및관련재료대, 마취료를청구한사례임. - 제출된진료내역및영상자료등을검토한결과 Kellgren Lawrence gradeⅠ 로판단되어인공관절부분치환술 ( 슬관절 ) 의급여기준 ( 보건복지부고시제2017-173 호 가.1. 나 )') 에해당되지않아인정하지아니함. 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표1 요양급여의적용기준및방법 인공관절치환술 ( 고관절 ) 의인정기준 ( 보건복지부제2014-79호 ( 행위 ), 2014.6.1. 시행 ) 인공관절부분치환술 ( 슬관절 ) 의급여기준 ( 보건복지부고시제2017-173호, 2017.10.1. 시행 ) 대한정형외과학회. 정형외과학. 2013. [2017.12.21. 진료심사평가위원회 ( 지역심사평가위원회 )] 13. 진료내역및영상자료참조, 자49 가관혈적추간판제거술, 자49-1 척추후궁절제술요양급여인정여부 청구내역 A사례 ( 여 /63세) - 청구상병명 : 척추협착, 요추부, 신경뿌리병증을동반한경추간판장애 자49-1다척추후궁절제술-요추 (N1499) 1*1*1 척추및척수수술에사용한 BURR,SAW 등절삭기류 (N0051006) 1*1*1 B사례 ( 남 /65세) - 청구상병명 : 신경뿌리병증을동반한요추및기타추간판장애, 척추협착, 요추부 자49가 (3) 관혈적추간판제거술 [ 척추후궁절제술포함 ]-요추 (N1493) 1*1*1 척추및척수수술에사용한 BURR,SAW 등절삭기류 (N0051006) 1*1*1 진료내역 A사례 ( 여 /63세) [ 입원일 ] 2016.10.14. [ 주호소 ] Both leg paresthesia [ 현병력 ] 만4년전상급종합병원에서 L4/5 DS에대한 OP시행. OP 이후에도양엉치, 다리저림통증지속되어 1년전까지계속상급종합병원에서약물치료하다다시수술권유받고지내다가 Sx more aggravation 되어양하퇴부저림, 발바닥감각저하악화되어 10.7일외래방문후당일수술위해입원 [ 임상소견 ] Lateral recess syndrome both L4/5 [MRI] 2016.10.7. L spine MRI: Both lat.recess narrowing d/t L4 inf. articular facet [ 수술일 ] 2016.10.14. [ 진단명 ] 척추협착요추부 [ 수술명 ] Bilateral decompressive laminectomy, L4/5 B사례 ( 남 /65세) [ 입원일 ] 2016.12.18. [ 주호소 ] LBP for 2달, Rt.buttock ~ post thigh ~ calf pain 누워있으면잠자기힘들다. 걸으면낫다앉아서식사하기, 차타기힘들다. 서서히점점더심해진다앉으면다리가너무지리하고아파서견디기힘들다밥을서서먹은지는한달정도됐다. 밤에잠도거의못잔다 VAS: 6 [ 이학적검사 ] forward bending limitation(-)/ backward bending limitation(+) direct tenderness(-)/ paravertebral tenderness(-/-)/ iliolumbar jt.tenderness(-/-) SLRT F/F DTR: 정상 B/S(-/-) A/C(-/-) - 25 - - 26 -
Motor: Rt.GTDF weakness Sensory: intact Abnormal reflex(-) [ 임상소견 ] HLD L5-S1, Rt [MRI] 2016.12. 6. L-spine MRI: L5-S1 Foraminal to extraforaminal stenosis [ 수술일 ] 2016.12.19. [ 진단명 ] HLD L5-S1 Rt [ 수술명 ] PHL on L5, Rt(lat), M.D on L5-S1 Rt (Rt paramedian approach) 심의결과및심의내용 A사례 ( 여 /63세) 2012년타병원에서제4-5요추부위유합술을받은환자로, 동일부위에척추후궁절제술 (Laminectomy) 시행후자49-1다척추후궁절제술-요추 100% 및치료재료를청구하였으나, 제출한진료기록및영상자료등검토결과, 환자의주증상이양측하지저림 (paresthesia) 수준으로마비소견은확인되지않으며, 수술전촬영한 MRI에서후방감압수술을시행할정도의신경압박소견확인되지않아수술료및관련치료재료등을인정하지아니함. B사례 ( 남65세 ) 우측제5요추-1천추부위척추협착상병으로우측제5요추-1천추부위관혈적미세현미경추간판제거술 (Microdisectomy) 과우측제5요추부위부분후궁절제술 (Partial Hemilaminectomy) 시행후자49가 (3) 관혈적추간판제거술-요추 100% 및치료재료청구한사례로, 제출한진료기록및영상자료등검토결과, 적극적인보존적치료확인되며, MRI 영상에서제5요추-제1천추 ( 우측 ) 간극외측추간판탈출증과이에합당한신경학적증상이확인되어수술료및관련치료재료등을인정함. 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표1 요양급여의적용기준및방법 건강보험행위급여ㆍ비급여목록및급여상대가치점수제1편제2부제9장처치및수술료 대한척추신경외과학회저. 척추학. 제2판. 군자출판사. 2013. 석세일저. 척추외과학. 제4판. 최신의학사. 2017. [2017.9.29. 진료심사평가위원회 ( 지역심사평가위원회 )] 14. 진료내역및영상자료참조, 척추경나사 (Pedicle screw system) 를이용한척추수술요양급여인정여부 청구내역 A사례 ( 남 /49세) - 청구상병명 : 신경뿌리병증을동반한요추및기타추간판장애, 척추협착, 요추부 자49가 (3) 관혈적추간판제거술 [ 척추후궁절제술포함 ]-요추 (N1493) 1*1*1 자46나 (3) 주2 척추고정술 [ 기기, 기구고정 ]-후방고정-요추-Cage를이용한추체간유합술 (N2470) 1*0.5*1 CAPSTONE 전규격 ( 길이 : 22/26MM) (F0101272) 1*1*1 4CIS SOLAR SYSTEM 전규격 (F0018142) 1*4*1 4CIS SPINAL ROD 전규격 (F0016142) 1*2*1 척추및척수수술에사용한 BURR,SAW 등절삭기류 (N0051006) 1*1*1 B사례 ( 여 /69세) - 청구상병명 : 척추협착, 요추부, 신경뿌리병증을동반한요추및기타추간판장애 자49가 (3) 관혈적추간판제거술 [ 척추후궁절제술포함 ]-요추 (N1493) 1*1*1 자49-1다척추후궁절제술-요추 [ 제2의수술 ] (N1499001) 1*1*1 자46나 (3) 척추고정술 [ 기기, 기구고정 ]-후방고정-요추 [ 제2의수술 ] (N0469001) 1*1*1 척추및척수수술에사용한 BURR,SAW 등절삭기류 (N0051006) 1*1*1 MIGHTMUS-L 전규격 (F0101903) 1*2*1 LUMFIX SCREW SET 전규격 (F0018110) 1*4*1 LUMFIX ROD 전규격 (F0016110) 1*2*1 C사례 ( 여 /79세) - 청구상병명 : 기타감염성척추병증, 요추부 자49가 (3) 관혈적추간판제거술 [ 척추후궁절제술포함 ]-요추 (N1493) 1*1*1 자46나 (3) 척추고정술 [ 기기, 기구고정 ]-후방고정 -요추 [ 제2의수술 ( 종병이상 )] (N0469004) 1*1*1 척추및척수수술에사용한 BURR,SAW 등절삭기류 (N0051006) 1*1*1 ZENIUS SPINAL SYSTEM-SCREW SET 전규격 (F0018353) 1*13*1 ZENIUS SPINAL SYSTEM - ROD 전규격 (F0016353) 1*2*1 ZENIUS SPINAL SYSTEM-CROSS LINK 전규격 (F0019273) 1*1*1 CANCELLOUS COARSE 30cc (TBA04001) 1*3*1 진료내역 A 사례 ( 남 /49 세 ) [ 입원일 ] 2016.3. 8. - 27 - - 28 -
[ 주호소 ] 허리통증, 좌측골반통증, 좌측허벅지 ( 앞 ) 통증, 기침하면왼다리터져나간다. 자다가아파서깬다, 계단올라가기힘들다. 좌측허벅지감각무딤, 왼무릎바깥, 발목외측으로감각무딤소변이시원하지않다, 왼쪽으로만못눕는다. 우측으로만누워잔다 VAS 9 [ 현병력 ] 2-3년전부터통증있어주사치료하면서지냈고 2.25일산비탈에서쇠파이프뽑다넘어지며엉덩방아찧으면서증상생겨개인병원에서주사치료 1회하였으나호전없어본원입원치료받았던자로증상호전없고통증더심해져내원 [ 과거력 ] 척수수술 (+) 1988년 L2-3. Rt c L4-5 Bi op( 울산소재병원 ) [ 이학적검사 ] Motor: GTDF 5/3 GTPF 5/5 ADF 5/4 APF 5/5 Knee Flexion 5/4 Knee Extension 5/5 Hip Flexion 5/5 Hip Extension 5/5 감각이상 (+): Sensory- 좌하지감각무딤 Bladder & bowel syndrome- 소변불편감 [ 임상소견 ] HLD with radiculopathy Lumbar and other intervertebral disc disorders with radiculopathy HNP with radiculopathy, lumbar region [MRI] 2016.1. 4. L-Spine MRI: Right L1 facetal process edema, Bulging, L1-2 Previous right L2-3 laminectomy Right central to left central disc herniation at L2-3, moderate thecal compression Bulging, L3-4 Previous bilateral L4-5 laminectomy Central to right central, left central disc herniation at L4-5, facet OA, lateral recess stenosis(l>r) [ 수술일 ] 2016.3. 9. [ 진단명 ] Lumbar and other intervertebral disc disorders with radiculopathy HLD with radiculopathy, lumbar region [ 수술명 ] TLIF [ L2-3(Lt)] B사례 ( 여 /69세) [ 진료일 ] 2016.9.20. [ 현병력 ] 3년전에왼쪽다리바깥쪽이불편해협착증으로허리수술함 ( 타병원 ) 올해 2월부터같은자리가다시아프다다시수술한병원에서투약 / 주사하면서호전없으면수술받자고설명 STE L5, Lt [ 진료일 ] 2016.9.27 [ 현병력 ] 증상차도가없다 [ 소견 ] 10.5일입원 -> 10.6일수술 (5-1 FUSION/ 4-5 Decom) 예정 [MRI] 2016.9.20. L-Spine MRI: HLD L4-5 Rt, Foraminal stenosis L5-S1,Lt [ 수술일 ] 2016.10. 7. [ 진단명 ] Lumbar and other intervertebral disc disorders with radiculopathy HLD with radiculopathy, lumbar region [ 수술명 ] PLIF L5-S1/ DPL L4-5 C사례 ( 여 /79세) [ 입원일 ] 2017.2.10. [ 주호소 ] both leg pain [ 현병력 ] 내원2일전부터 both leg pain 발생하여누워지냈다고하며 LMC에서 W/U상 infection, impending cauda equina syndrome 의심되어전원됨. [ 과거력 ] 2014년척추수술 (+) [ 이학적검사 ] compression tenderness at L3-5 level/ percussion tenderness at L3-5 level SLR(F/F) Both lower extrimity sensory: intact ADF 5/5 APF 5/5 Knee Flexion 5/5 Knee Extension 5/5 Hip Flexion 5/5 Hip Extension 5/5 CMS of toss: intact [ 임상소견 ] R/O Pyogenic spondylitis [ 수술일 ] 2017.2.16. [ 진단명 ] R/O Pyogenic spondylitis [ 수술명 ] Open decompression(l3-4) & fixation c interbody fusion(t12-s1) & BG from Rt.PSIS 심의결과및심의내용 A사례 ( 남 /49세) 신경뿌리병증을동반한요추및기타추간판장애, 척추협착상병으로좌측제2-3 요추부위경추간공요추추체간유합술 (TLIF, Transforaminal Lumbar Interbody Fusion) 시행후자49가 (3) 관혈적추간판제거술-요추 100%, 자46나 (3) 주2 척추고정술-요추-Cage를이용한추체간유합술 50% 및치료재료를청구한사례로, 제출한영상자료등검토결과, 과거우측제2-3요추부위후궁절제술시행및동일부위에광범위한감압이필요한중증도이상의신경공협착이확인되어청구된수술료및관련치료재료등을인정함. B사례 ( 여 /69세) 요추부척추협착, 신경뿌리병증을동반한요추및기타추간판장애상병으로제4-5 요추부위부분후궁절제술, 제5요추-1천추부위후방요추체간유합술 (PLIF, Posteior Lumbar Interbody Fusion) 시행후자49가 (3) 관혈적추간판제거술-요추 100%, 자49-1다척추후궁절제술-요추 [ 제2의수술 ] 100%, 자46나 (3) 척추고정술-요추 [ 제2의수술 ] 100% 및치료재료를청구한사례로, 제출한영상자료등검토결과, 좌측외측함요부 (lat. recess) 부터추간공의협착증 (foraminal stenosis) 이 - 29 - - 30 -
동반되어광범위한후방감압이필요한경우로확인되어청구된수술료및관련치료재료등을인정함. 15. 골다공증성압박골절에시행한자 47-1 가경피적척추후굴풍선복원술요양급여인정여부 C사례 ( 여 /79세) 요추부기타감염성척추병증상병으로제3-4요추부위관혈적추간판절제술, 제12흉추-제1천추부위추체간유합술시행후자49가 (3) 관혈적추간판제거술 -요추 100%, 자46나 (3) 주2 척추고정술 -후방고정 -요추 -Cage 를이용한추체간유합술 [ 제2의수술 ( 종병 )] 100% 및치료재료를청구한사례로, 제출한진료기록및수술전 MRI영상에서척추염 (spondylodiscitis) 이의심되어적절한항생제치료등의내과적치료를우선적으로실시한후수술여부를결정하는것이바람직할것으로판단됨. 따라서적절한보존적치료선행없이조기시행한감압술및고정술의타당성없어청구된수술료및관련치료재료등을인정하지아니함. 청구내역 A사례 ( 남 /66세) - 청구상병명 : L3 부위의골절, 폐쇄성, L5 부위의골절, 폐쇄성 - 주요청구내역자47-1가경피적척추후굴풍선복원술 [ 방사선료포함 ]-제1부위 1*1*1 자47-1나경피적척추후굴풍선복원술 [ 방사선료포함 ]-제2부위부터[1부위당] 1*1*1 BIOMET CEMENT V 26G(E5100006) 1*2*1 SPASY KIT T2 전규격 (F1411104) 1*2*1 SPASY 전규격 (F1412004) 1*4*1 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표1 요양급여의적용기준및방법 건강보험행위급여ㆍ비급여목록및급여상대가치점수제1편제2부제9장처치및수술료 척추유합술시사용하는고정기기의인정기준 ( 보건복지부고시제2015-139호, 2015.8.1. 시행 ) 척추경나사 (Pedicle screw system) 를이용한척추고정술의인정기준 ( 보건복지부고시제2015-139 호, 2015.8.1. 시행 ) 석세일. 척추외과학. 제4판. 최신의학사. 2017. 대한척추신경외과학회. 척추학. 제2판. 군자출판사. 2013. B사례 ( 남 /87세) - 청구상병명 : L2 부위의골절, 폐쇄성 - 주요청구내역자47-1가경피적척추후굴풍선복원술 [ 방사선료포함 ]-제1부위 1*1*1 BIOMET CEMENT V 26G(E5100006) 1*1*1 SPASY KIT T2 전규격 (F1411104) 1*1*1 SPASY 전규격 (F1412004) 1*2*1 [2017.9.29. 진료심사평가위원회 ( 지역심사평가위원회 )] 진료내역 A사례 ( 남 /66세) [ 주호소 ] LBP (NRS: 6) [ 현병력 ] 내원이틀전물건들다가삐긋함. [ 이학적검사 ] Moter, Sensory: Intact Tenderness ++++ Pain agg on motion [MRI] recent Fx. comp. L3,5 [BMD] (DEX): -4.4 (L1-2) [ 진단명 ] Fx. comp. L3,5 [ 수술명 ] Percutaneous balloon kyphoplasty, L3,5 B사례 ( 남 /87세) [ 주호소 ] LBP (NRS: 4) [ 현병력 ] 내원한달전부터 spont. / 타병원최근 MRI상 Fx.(-), stenosis(+) 증상호전없이지속됨 [ 이학적검사 ] Motor/Sensory/DTR: n-s tenderness - no definite, pain agg. on motion [X-ray] multiple collapse & DA [ 임상소견 ] spinal stenosis with arthrosis R/O Fx. comp. T-L spine [MRI] Fx. bursting L2, spinal stenosis L5-S1 [ 진단명 ] Fx. bursting, L2 [ 수술명 ] Percutaneous balloon kyphoplasty, L2-31 - - 32 -
심의결과및심의내용 A사례 ( 남 /66세) 이건 ( 남 /66 세 ) 은 L3, L5 부위의골절, 폐쇄성상병에 Percutaneous balloon kyphoplasty, L3,5 시행하고자47-1가경피적척추후굴풍선복원술 [ 방사선료포함 ]-제1부위 1 1, 자47-1나경피적척추후굴풍선복원술 [ 방사선료포함 ]-제2부위부터 [1부위당 ] 1 1, 방사선료는요추부굴곡, 신전 X-ray 1 5, 흉요추부굴곡, 신전 X-ray 1 4 청구한경우임. 제출된영상자료참조, 경피적척추후굴풍선복원술의인정기준 ( 보건복지부고시제2015-139호 ) 에의거요추 3번은급성압박골절로압박변형이 47% 로확인되어인정하기로하며, 요추 5번은영상소견상급성압박골절로확인되지않아인정하지아니함. B사례 ( 남 /87세) 이건 ( 남 /87세 ) 은 L2 부위의골절, 폐쇄성상병에 Percutaneous balloon kyphoplasty, L2 시행하고자47-1가경피적척추후굴풍선복원술 [ 방사선료포함 ]-제1부위 1 1, 방사선료는요추부굴곡, 신전 X-ray 1 1, 흉요추부굴곡, 신전 X-ray 1 1 청구한경우임. 제출된영상자료참조압박변형률측정결과골절부위압박변형이 30% 미만으로확인되어경피적척추후굴풍선복원술의인정기준 ( 보건복지부고시제2015-139호 ) 에의거인정하지아니함. 또한 A, B사례모두급성압박골절진단후경과관찰중에굴곡, 신전 F/U X-ray는압박을진행시킬수있어검사를지양해야하므로조정하기로하고해당요양기관에안내키로함. 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표1 요양급여의적용기준및방법 건강보험행위급여ㆍ비급여목록및급여상대가치점수제1편제2부제9장처치및수술료 경피적척추후굴풍선복원술 (Kyphoplasty) 인정기준 ( 보건복지부고시제2015-139호, 2015.8.1. 시행 ) 석세일. 척추외과학. 제4판. 최신의학사. 2017. 대학척추신경외과학회. 척추학. 2nd Edition. 군자출판사. 2013. [2017.10.25. 진료심사평가위원회 ( 지역심사평가위원회 )] 16. 경추부다분절에시행한자49-2 경추후궁성형술요양급여인정여부 청구내역 ( 남 /40세) - 청구상병명 : 척수병증을동반한경추간판장애 자49-2가경추후궁성형술-제1부위 (N2491) 1*1*1 자49-2나경추후궁성형술-제2부위부터 [1부위당] (N2492) 1*2*1 CENTERPIECE PLATE 전규격 (F0463072) 1*3*1 CENTERPIECE SCREW 전규격 (F0464072) 1*12*1 진료내역 [ 주호소 ] Lt shoulder weakness [ 현병력 ] 7.4일오후8시경미끄러지면서문틀에수상 [ 이학적검사 ] Spurling test -/+? Shoulder Abd 5/0, Elbow flex 5/4-, Wrist ext 5/5, Shoulder passive ROM 시 some pain + [MRI] Canal stenosis C3-4-5-6 c cord compression HCD C4-5 Lt, HCD C5-6 Rt [ 수술일 ] 2017.7.14. [ 진단명 ] Cervical Spondylotic Myelopathy HCD C4-5 Lt, HCD C5-6 Rt, C5 nerve palsy Lt [ 수술명 ] Open door laminoplasty C4-5-6 (Medtronics, center piece sys.) Foraminotomy C5-6 Rt, Partial laminectomy C3,7 심의결과및심의내용 경추척수병증및제4-5, 제5-6 경추부위추간판탈출증으로우측제5-6 경추부위추간공절개술, 제3, 제7 경추부위부분후궁절제술, 제4-5-6 경추부위경추후궁성형술시행후자49-2 경추후궁성형술-제1부 100%, 제2부위 200% 및치료재료를청구한사례임. 진료기록부및영상자료등검토결과, 좌측어깨의동통및위약감외에척수병증이의심되는임상증상이나척수병증을일으킬만한영상소견이확인되지않고, 제5경추신경근마비에대한감압이필요할것으로생각되나, 병변과일치되는부위에적절한감압이이루어진것으로볼수없어청구된수술료, 마취료및관련치료재료모두인정하지아니함. 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표1 요양급여의적용기준및방법 건강보험요양급여비용행위급여ㆍ비급여목록및급여상대가치점수제1편제2부제9장처치및수술료 석세일저. 척추외과학. 제4판. 최신의학사. 2017. 대한척추신경외과학회저. 척추학. 제2판. 군자출판사. 2013. [2017.12.1. 진료심사평가위원회 ( 지역심사평가위원회 )] - 33 - - 34 -
17. 진료내역및영상자료참조, 자46 척추고정술등요양급여인정여부 청구내역 A사례 ( 남 /73세) - 청구상병명 : 경부척수의기타및상세불명의손상, 경부척추협착, 상세불명의사지마비 자49-1가척추후궁절제술-경추 [ 야간제2의수술 ( 종병이상 )] (N1497014) 1*1.5*1 자46나 (1)( 다 ) 척추고정술 [ 기기, 기구고정 ]-후방고정-경추-기타의경우 [ 야간 ] (N2469010) 1*1*1 척추및척수수술에사용한 BURR,SAW 등절삭기류 (N0051006) 1*1*1 OASYS ROD 전규격 (F0038101) 1*2*1 OASYS POLYAXIAL SCREW SET 전규격 (F0039001) 1*6*1 B사례 ( 남 /29세) - 청구상병명 : 목의상세불명부분의골절, 폐쇄성, 경부경추통 자45가척추체제거술 ( 경추 ) (N0451) 1*1*1 자46가 (1)( 다 ) 척추고정술 [ 기기, 기구고정 ]-전방고정 -경추-기타의경우 [ 제2의수술 ( 종병이상 )] (N2463004) 1*1*1 자46나 (1)( 다 ) 척추고정술 [ 기기, 기구고정 ]-후방고정 -경추 -기타의경우 [ 제2의수술 ( 종병이상 )] (N2469004) 1*1*1 OASYS ROD 전규격 (F0038101) 1*2*1 OASYS POLYAXIAL SCREW SET 전규격 (F0039001) 1*6*1 SYNMESH ROUND MESH 전규격 (F0104203) 1*1*1 VECTRA 전규격 (F0001203) 1*1*1 척추및척수수술에사용한 BURR,SAW 등절삭기류 (N0051006) 1*1*1 C사례 ( 남 /62세) - 청구상병명 : T11 및 T12 부위의골절, 폐쇄성, 척추불안정, 흉추부 신경뿌리병증을동반한요추및기타추간판장애, 마비성보행 자46나 (2) 척추고정술 [ 기기, 기구사용고정포함 ]-후방고정-흉추 (N0468) 1*1*1 EXOLENT SPINE 20G (E5100040) 1*1*1 ULC SPINAL ROD 전규격 (F0016162) 1*2*1 DTPS Ⅱ SYSTEM SCREW SET 전규격 (F0018025) 1*2*1 FIXPINE Ⅲ SCREW SET 전규격 (F0018566) 1*6*1 척추및척수수술에사용한 BURR,SAW 등절삭기류 (N0051006) 1*1*1 EXCELOS(TCPGE) 10CC( 본인부담80%) (C0409011) 1*2*1 진료내역 A사례 ( 남 /73세) [ 주호소 ] Quadripledgia (Onset: 6/14일 11pm) [ 현병력 ] 6월14일저녁식사무렵부터양팔에불편감느꼈고밤11시경부터진행되는양상의양상지, 좌하지마비를주소로응급실통해입원함 [ 이학적검사 ] Both upper ext.motor Gr.1 Lt.lower ext.motor Gr.2 & Rt.lower ext.motor Gr.4 [MRI] Neural foraminal stenosis in bilateral C2-5, 6-7 with facet atrophy Minimal disc bulging in C6-7 Cervical spondylosis with kyphotic curvature Mild spinal canal compression in C2-5 [ 수술일 ] 2017.6.15. [ 진단명 ] Spinal stenosis, cervical region Injury of cervical spinal cord(cervical cord injury c cervical stenosis) [ 수술명 ] Decompressive laminectomy[decompressive laminectomy on C3,4,5 & Lat.mass screw fixation B사례 ( 남 /29세) [ 주호소 ] Neck pain [ 현병력 ] 2017.7.27. 17:30분경 1.5M 높이에서다이빙하여바닥에 frontal area 둔상이후 post neck pain 지속되어 further evaluation 및 manage 위해응급실통해입원 [ 이학적검사 ] shoulder abduction/adduction Rt.(G5/G5), Lt.(R5/G5) DTR(++/++) Babinski's sign(-/-) ankle clonus(-/-) [MRI] C4 vertebral body fracture with paraspinal soft tissue injury [ 수술일 ] 2017.9.11. [ 진단명 ] C4 VB Fx [ 수술명 ] C4 Corpectomy ACDF with plate fixation, cervical spine C사례 ( 남 /62세) [ 주호소 ] LBP severe, radiating to Rt. [ 현병력 ] 16.9.9.TA, 17.5.6. TA 환자로심한요통및양하지방사통으로타병원에서치료받았으나증상호전없이악화소견으로본원내원 [MRI] Acute compression fracture of T12 spine with minimal retropulsion Bulging disc at L2/3, 4/5 levels Degenerated spondylosis [ 수술일 ] 2017.8.16. [ 진단명 ] T11,12 Comp Fx, subacute - 35 - - 36 -
[ 수술명 ] PLIF T10-L1 (Fusion T10-L1 screw fixation, T11,12,L1 Bone fusion) 18. 진료내역및영상자료참조, 수회시행한척추수술요양급여인정여부 심의결과및심의내용 A사례 ( 남 /73세) 경부척수의손상및경부척추협착으로제3-4-5 경추부위에감압술및척추고정술시행후자46나 (1) 척추고정술-후방고정-경추 100%, 자49-1가척추후궁절제술-경추 50% 및치료재료를청구한사례로, 진료기록부및영상자료등검토결과, 상하지근력약화소견은확인되나경추부 MRI에서사지마비를일으킬만한경수압박소견확인되지않아청구된수술료, 마취료, 치료재료모두인정하지아니함 B사례 ( 남 /29세) 제4 경추부위척추체골절상병으로제4 경추부위척추체제거술과제3-4 및제4-5 경추간전 후방척추고정술시행후자45가척추체제거술 -경추 100%, 자46가 (1)( 다 ) 척추고정술 -전방고정 -경추[ 제2의수술 ] 100%, 자46나 (1) ( 다 ) 척추고정술 -후방고정 -경추[ 제2의수술 ] 100% 및치료재료를청구한사례임. 일반적으로기기를이용한고정술은주된병변이있는편측 ( 전방또는후방 ) 을시행하고있으며, 어느한쪽수술만으로안정된고정을얻기어려울경우에한하여전ㆍ후방고정술병행이보편타당하나, 이사례의경우에는진료기록부및영상자료등에서전ㆍ후방고정술을병행할만한병소등이확인되지않음. 청구내역 A사례 ( 남 /62세) - 청구상병명 : C4/C5 경추의탈구, 잠김증후군, 상세불명의척수압박 [2017.9.20.] 자49 가 (1) 관혈적추간판제거술 [ 척추후궁절제술포함 ]-경추 [ 응급야간제2 의수술 ( 종병이상 )] (N1491034) 1*1*1 자46 가 (1)( 다 ) 척추고정술 [ 기기, 기구고정 ]-전방고정 -경추 -기타의경우 [ 응급야간 ] (N2463030) 1*1*1 SKYLINE ANTERIOR CERVICAL PLATE SYSTEM 전규격 (F0001017) 1*1*1 [2017.9.26.] 자46나 (1)( 다 ) 척추고정술 [ 기기, 기구고정 ]-후방고정 -경추- 기타의경우 (N2469) 1*1*1 SYNAPSE ROD 전규격 (F0038503) 1*2*1 SYNAPSE SCREW SET 전규격 (F0039103) 1*6*1 [2017.9.28.] 자29다골수염또는골농양수술 [ 골천공술, 골개창술, 배형성형술, 골부분절제술포함 ]-기타 (N0023) 1*1*1 따라서척추체제거술및전방고정술만인정하고병행된후방고정술 ( 치료재료포함 ) 은인정하지아니함 C사례 ( 남 /62세) 제11 및제12 흉추부위압박골절상병으로제11흉추-제1요추간후방요추체간유합술 (PLIF, Posteior Lumbar Interbody Fusion) 시행후자46나 (2) 척추고정술-후방고정 -흉추 100% 및치료재료청구한사례로, 진료기록부및영상자료등에서근력저하를포함한뚜렷한신경학적손상이나, 척추후만증가소견, 또는분절간불안정성이확인되지않아수술료, 마취료, 치료재료모두인정하지아니함 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표1 요양급여의적용기준및방법 건강보험요양급여비용행위급여ㆍ비급여목록및급여상대가치점수제1편제2부제9장처치및수술료 동시에 2가지이상의척추수술시행시진료수가산정방법 ( 보건복지부고시제2016-204호, 2016.11.1. 시행 척추유합술시사용하는고정기기의인정기준 ( 보건복지부고시제2015-139호, 2015.8.1. 시행 ) 척추경나사 (Pedicle screw system) 를이용한척추고정술의인정기준 ( 보건복지부고시제2015-139 호, 2015.8.1. 시행 ) 척추고정술을동일병소에대하여같은날전 후방으로시술시진료수가산정방법 ( 보건복지부고시제2014-126 호, 2014.8.1. 시행 석세일. 척추외과학. 제4판. 최신의학사. 2017. 대한척추신경외과학회저. 척추학. 제2판. 군자출판사. 2013. [2017.12.1. 진료심사평가위원회 ( 지역심사평가위원회 )] B사례 ( 남 /69세) - 청구상병명 : 척추협착, 경부, 신경뿌리병증을동반한경추간판장애 추간공의결합조직및원반협착, 경추부위, 척추불안정, 경부 [2017.5.17.] 자49가 (1) 관혈적추간판제거술 [ 척추후궁절제술포함 ]-경추 (N1491) 1*1*1 자46 가 (1)( 다 ) 척추고정술 [ 기기, 기구사용고정포함 ]-전방고정 -경추 -기타의경우 (N2463) 1*1*1 VECTRA 전규격 (F0001203) 1*1*1 VECTRA SCREW 전규격 (F0002103) 1*2*1 척추및척수수술에사용한 BURR,SAW 등절삭기류 (N0051006) 1*1*1 [2017.5.24.] 자46 나 (1)( 다 ) 척추고정술 [ 기기, 기구사용고정포함 ]-후방고정 -경추 -기타의경우 (N2469) 1*1*1 SYNAPSE SCREW SET 전규격 (F0039103) 1*6*1 SYNAPSE ROD 전규격 (F0038503) 1*2*1 SYNAPSE TRANSVERSE BAR SET 전규격 (F0040103) 1*2*1 척추및척수수술에사용한 BURR,SAW 등절삭기류 (N0051006) 1*1*1 [2017.6. 1.] 자2나 (3) 창상봉합술 ( 안면과경부이외, 창상청소및변연절제만실시한경우 ) (SC027) 1*1*1 진료내역 A 사례 ( 남 /62 세 ) [ 주호소 ] neck pain c both arm weakness G IV - 37 - - 38 -
[ 현병력 ] 일하던중덤프트럭에서떨어지면서 C4/5 Lt facet dislocation c ruptured HNP cord compression 상태로수술적치료필요하여내원 [MRI] Hyperflexion injury of C4 & C5 vertebra level and left facet dislocation Spinal cord compression in C4 & C5 vertebra level. R/O Compressive myelopathy. Interspinous ligament injury in C3-4 & C4-5 disc level Both neural formen stenosis in C4-5 & C5-6 disc level [ 수술일 ] 2017.9.20. [ 진단명 ] C4/5 dislocation c ruptured disc, locked facet Lt [ 수술명 ] ACDF C4/5 c plating [ 수술일 ] 2017.9.26. [ 진단명 ] C4/5 dislocation c ruptured disc, locked facet Lt [ 수술명 ] Lat.mass screw fixation C3-5 [ 수술일 ] 2017.9.28. [ 진단명 ] C4/5 dislocation c ruptured disc, locked facet Lt [ 수술명 ] plate re-position B사례 ( 남 /69세) [ 주호소 ] 뒷목통증, 양어깨-상완바깥쪽통증, 양손통증 [ 현병력 ] 몇년전부터통증있어여러병원약복용, 물리치료꾸준히받아왔으나호전없고약안먹으면견딜수없을만큼통증지속되어내원 [ 과거력 ] 척추수술 : 20115.8.19 요추 1번 PVP( 동기관 ) [ 이학적검사 ] Motor: Intact Sensory: Intact DTR: Normoactive [MRI] Bilateral C5-6 foraminal stenosis Right C6-7 foraminal stenosis Bilateral C4-5, left C6-7, bilateral C7-T1 foraminal narrowing [ 수술일 ] 2017.5.17. [ 진단명 ] Foraminal stenosis, C5-6 Lt, C6-7 Lt DDD C5-6 [ 수술명 ] ACDF C5-6, C6-7 [ 수술일 ] 2017.5.24. [ 진단명 ] Foraminal stenosis, C5-6 Lt, C6-7 Lt DDD C5-6 [ 수술명 ] Foraminotomy_Posterior C6-7(Bilateral), Posterior Fixation C5,6,7 DDD C5-6 [ 수술명 ] Only Cleaning or debridement of Wound 심의결과및심의내용 A사례 ( 남 /62세) 제4 및제5 경추부위탈구상병에날짜를달리하여순차적으로전방고정술 (2017.9.20.) 과후방고정술 (2017.9.26.) 을실시하고, 이후금속판이이완되어 (plate loosing) 금속판재고정 (plate re-position) 후자49가 (1) 관혈적추간판제거술 -경추[ 제2의수술 ] 100%, 자46가 (1)( 다 ) 척추고정술- 전방고정-경추 100%, 자46나 (1)( 다 ) 척추고정술-후방고정 -경추 100%, 자29다골수염또는골농양수술 -기타 100% 및치료재료를청구한사례로, 진료기록부및영상자료등검토결과, 디스크파열을동반한제4-5 경추부위탈구로전방고정술을시행후고정장치불안정성으로후방고정술및금속판재고정술시행한것이확인되므로청구된수술료및관련치료재료등을모두인정함. B사례 ( 남 /69세) 제5-6 및제6-7 경추간신경공협착증상병에 2017.5.17. 경추전방고정술, 5.24. 제6-7 경추간신경공절개술및제5-6-7 경추간후방고정술을시행하고, 이후 6.1. 이전수술부위 cleansing & debridement 후자49가 (1) 관혈적추간판제거술 -경추 100%, 자46가 (1)( 다 ) 척추고정술 -전방고정 -경추 100%, 자46나 (1)( 다 ) 척추고정술-후방고정 - 경추 100%, 자2나 (3) 창상봉합술 ( 안면과경부이외 )-창상및변연절제만실시한경우 100% 및치료재료를청구한사례로, 진료기록부및영상자료등을참조, 제5-6-7 경추간신경공협착이확인되어시행한 1차전방고정술후제 6-7 경추간에삽입된동종골침하로인한신경공협착으로후방고정술을시행하고, 이어후방고정술후통증이지속되고기구고정부위연부조직부종이악화되어불가피하게변연절제술을시행한것으로판단되므로수술료및관련치료재료등을모두인정함 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표1 요양급여의적용기준및방법 건강보험행위급여ㆍ비급여목록및급여상대가치점수제1편제2부제9장처치및수술료 척추유합술시사용하는고정기기의인정기준 ( 보건복지부고시제2015-139호, 2015.8.1. 시행 ) 척추경나사 (Pedicle screw system) 를이용한척추고정술의인정기준 ( 보건복지부고시제2015-139 호, 2015.8.1. 시행 ) 석세일. 척추외과학. 제4판. 최신의학사. 2017. 대한척추신경외과학회. 척추학. 제2판. 군자출판사. 2013. [2017.12.1. 진료심사평가위원회 ( 지역심사평가위원회 )] [ 수술일 ] 2017.6.1. [ 진단명 ] Foraminal stenosis, C5-6 Lt, C6-7 Lt - 39 - - 40 -
19. 진료내역및영상자료참조, 자 46 척추고정술등요양급여인정여부 20. 진료내역및영상자료참조, 자 46 척추고정술및재료대요양급여인정여부 청구내역 ( 남 /83세) - 청구상병명 : 척추협착, 요추부 - 주요청구내역자49-1다척추후궁절제술-요추 [ 제2의수술 ] (N1499) 1*1.5*1 자49나 (3) 척추고정술후방고정-요추- [ 제2의수술 ] (N2470) 1*1*1 C0422001 CERAFORM 15CC 1*1*1 F0016242 4CIS APOLLON ROD 전규격 1*2*1 F0018442 4CIS APOLLON SCREW SET 전규격 1*4*1 N0051006 척추및척수수술에사용한 BURR,SAW 등절삭기류 1*1*1 진료내역 [ 주호소 ] rt. buttock pain, rt. lat. thigh to calf numbness [ 현병력 ] 약보름전계단에서넘어진후상기증상발현후내원 3일전급성악화로발을디디면저린감더심해지고누워있어도증상이유발될정도로일상생활지장이생겨내원 [ 이학적검사 ] tenderness(+), radiating pain(+), NRS score: spine 6, leg 8 NIC(+) SLR: 70/free DTR: physiologic babinski reflex(-/-), ankle clonus(-/-) 청구내역 ( 여 /73세) - 청구상병명 : L1 부위의골절, 폐쇄성 L3 부위의골절, 폐쇄성천골의골절, 폐쇄성 - 주요청구내역자46나 (3) 척추고정술 [ 기기, 기구사용고정포함 ]-후방고정-요추 1*1*1 E5100031 SPINEPLEX BONE CEMENT 20G 1*1*1 TBA04402 BONE CHIP(CANCELLOUS/CRUSHED CANCELLOUS) 30CC 1*1*1 F0016101 XIA ROD 전규격 1*2*1 F0018032 XIA SCREW SET 전규격 1*8*1 F0019101 M.A.C 전규격 ( 흉요추용횡고정 SET ( 잠금장치포함 )) 1*1*1 진료내역 [ 현병력 ] (2016.12.1.) 30분전계단내려오던중, 3계단높이에서넘어져 LBP, both leg weakness 주호소로응급실내원함. 침상안정및약물치료에도심한요통으로자세변경힘들고보행불가하며신경증상의동반이발생되는상태였음. [L-spine MRI] L1, acute burst fracture, left lamina fracture. ant. epidural hematoma at T11-L2 displaced both L1 nerve root 심의내용및결과 진료내역및영상자료참조, 현재의증상은보름전외상으로인하여발현된증상인바, 증상이악화된시점으로부터시행된적극적보존치료확인되지않고, 조기수술을시행할만한신경학적소견확인되지않아청구된수술료및관련치료재료등을인정하지아니함. 심의내용및결과 이사례 ( 여 /73세) 는 L1, L3부위의골절, 폐쇄성상병으로 T11/12, L2/3 post decompression, pedicle screw fixation & L3 Vertebroplasty 시행하고자46나 (3) 척추고정술 [ 기기, 기구사용고정포함 ]-후방고정- 요추 100 및재료대등을심사청구한사례임. 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표1 요양급여의적용기준및방법 척추경나사 (Pedicle screw system) 를이용한척추고정술의인정기준 ( 고시제2015-139호, 2015.8.1. 시행 ) [2017.12.8. 진료심사평가위원회 ( 지역심사평가위원회 )] 진료내역및영상자료확인결과제1요추방출성골절및제3요추압박골절에불안정성확인되어청구된수술료및관련치료재료인정함. 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표1 요양급여의적용기준및방법 척추경나사 (Pedicle screw system) 를이용한척추고정술의인정기준 ( 보건복지부고시제2015-139 호, 2015.8.1. 시행 ) [2017.12. 8. 진료심사평가위원회 ( 지역심사평가위원회 )] - 41 - - 42 -
21. Kummell's disease 진단하에시행된경피적척추후굴풍선복원술요양급여인정여부 22. 기존경피적척추성형술시행후척추후만변형에시행한척추고정술요양급여인정여부 청구내역 ( 여 /55세) - 청구상병명 : L1 부위의골절, 폐쇄성 - 주요청구내역자47-1가경피적척추후굴풍선복원술 [ 방사선료포함 ]-제1부위 1*1*1 F1411229 PCD SYSTEM 전규격 1*1*1 E5100040 EXOLENT SPINE 20G 1*1*1 F1412029 TYPHOON 전규격 1*1*1 진료내역 [ 주호소 ] BLP, both leg pain [ 현병력 ] 6개월전넘어지면서통증으로개인의원치료해도증상호전되다악화되어수술위해금일외래통해입원 [ 이학적검사 ] C/M/S: intact ROM: limited due to pain [ 임상소견 ] 1. L1 comp. fx 2. Foraminal stenosis L4-5 3. HNP L2-3 Lt. [BMD] 2017.5.10.: T-score -2.5/DXA 심의내용및결과 L1 부위의골절, 폐쇄성상병으로 kyphoplasty L1 시행하고자47-1가경피적척추후굴풍선복원술및재료대등을삼사청구한사례임. 진료내역및영상자료등확인결과, 30% 이상 ~60% 미만의압박변형과 Kummell's disease 소견확인되므로, 경피적척추후굴풍선복원술인정기준에의거수술료및관련치료재료등을인정하기로함. 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표1 요양급여의적용기준및방법 경피적척추후굴풍선복원술 (Kyphoplasty) 인정기준 ( 보건복지부고시제2015-139호. 2015.8.1. 시행 ) [2017.12.8. 진료심사평가위원회 ( 지역심사평가위원회 )] 청구내역 ( 여 /83세) - 청구상병명 : 기타및상세불명의척주후만증, 흉요추부, 척수병증을동반한기타척추증, 척추의여러부위 - 주요청구내역 1 1차수술자44나 (1) 척추변형에척추관절후방고정 [ 기기, 기구사용고정포함 ]-7구간( 척추분절 ) 미만 1*1*1 자49-1나척추후궁절제술-흉추 [ 제2의수술 ( 종병이상 )] 1*1*1 FIXPINE Ⅲ ROD STRAIGHT 전규격 (F0016466) 1*2*1 FIXPINE Ⅲ SCREW SET 전규격 (F0018566) 1*10*1 GLOBAL SPINE HOOK SET(WITH LOCKING DEVICE) 전규격 (F0020121) 1*2*1 CANCELLOUS (CHIP/COARSE/CRUSHED/CUBE) 30CC(TBA04105) 1*1*1 EXOLENT SPINE 20G(E5100040) 1*1*1 ESS ASSISTANT TOOL KIT 전규격 (F1411081) 1*1*1 척추및척수수술에사용한 BURR,SAW 등절삭기류 (N0051006) 1*1*1 2 2차수술자46가 (2)( 다 ) 척추고정술 [ 기기, 기구사용고정포함 ]-전방고정-흉추-기타의경우 1*1*1 자49가 (2) 관혈적추간판제거술 [ 척추후궁절제술포함 ]-흉추 1*0.5*1 자45나척추체제거술 ( 흉추 ) [ 제2의수술 ( 종병이상 )] 1*1*1 SYNEX 전규격 (F0204003) 1*1*1 CGDBM 100 PUTTY 1CC(TBC83009) 1*1*1 진료내역 [ 주호소 ] Back pain, both leg rad. pain [ 현병력 ] Radiating pain on the (Rt=Lt 5:5) buttock, thigh/calf lat. foot dorsum & sole area (L5 root symptom, resting pain+) [ 과거력 ] 2012년 L3, L5 VP( 경피적척추성형술 ) L4-5-S1 감압술 ( 척추후궁절제술 ) 2013년 T12 VP( 경피적척추성형술 ) [ 이학적검사 ] prev. op scar. td - hypoesthesia - Motor EHL Gr. IV0/IV0 FHL Gr. IV-/IV0 others full gait disturbance tandem gait + [MRI] 1. S/P Vertebroplasty, T12, L3 and L5 2. Old compression fracture, T9, T11 and L1 3. Diffuse bulging and central extruded disc with inferior migration, T12-L1 -> Spinal and both foraminal stenosis 4. Diffuse bulging disc, L4-5 and L5-S1-43 - - 44 -
-> Both lateral recess and both foraminal stenosis 5. Bulging disc with ligamentum flavum thickening, T10-11 6. Mild bulging disc, L2-3 and L3-4 7. Others, no remarkable findings. [ 임상소견 ] spinal stenosis, T12-L1, L5-S1 foraminal stenosis, L5-S1, both Kummell;s disease, T12 (H/L 60%, BMD -3,4, VP) 1차수술 [ 진단명 ] kyphotic deformity, myelopathy, T12-L1, Kummell s disease, T12 (s/p Vertebroplasty) [ 수술명 ] posterior decompression, T12-L1 by unilateral laminectomy bilateral decompression(ubf technique) posterior instrumentation, T9-10-11-L1-2-3 with 10ea pedicle screw & 2ea spinal hook posterior fusion, T9-10-11-12-L1-2-3 2차수술 [ 진단명 ] kyphotic deformity, myelopathy, T12-L1, Kummell s disease, T12 (s/p Vertebroplasty) [ 수술명 ] anterior total corpectomy, T12 by Hodgson approach (transpleural retroperitoneal approach) total discectomy, T11-12, 12-L1 anterior interbody fusion, T11-L1 with AO synthes expendable cage 심의결과및심의내용 이건 ( 여 /83 세 ) 은기타및상세불명의척주후만증, 흉요추부상병에 1차수술 (2017.6.29.) 1) posterior decompression, T12-L1 by unilateral laminectomy bilateral decompression 2) posterior instrumentation, T9-10-11-L1-2-3 with 10ea pedicle screw & 2ea spinal hook 3) posterior fusion, T9-10-11-12-L1-2-3 시행후자44나 (1) 척추변형에척추관절후방고정 [ 기기, 기구사용고정포함 ]-7구간( 척추분절 ) 미만 1*1, 자49-1나척추후궁절제술-흉추 [ 제2 의수술 ( 종병이상 )] 1*1 청구하고, 2차수술 (2017.7.31.) 1) anterior total corpectomy, T12 by Hodgson approach (transpleural retroperitoneal approach) 2) total discectomy, T11-12, 12-L1 3) anterior interbody fusion, T11-L1 with AO synthes expendable cage 시행후자46가 (2)( 다 ) 척추고정술 [ 기기, 기구사용고정포함 ]-전방고정-흉추-기타의경우 1*1, 자49가 (2) 관혈적추간판제거술 [ 척추후궁절제술포함 ]-흉추 0.5*1, 자45나척추체제거술 ( 흉추 ) [ 제2의수술 ( 종병이상 )] 1*1 청구한경우임. 제출된진료기록및영상자료참조, 병변부에의한신경학적이상소견뚜렷하지않고교정이필요할정도의진행성후만변형소견확인되지않아, 전방감압및후방고정의수술료및관련치료재료등을모두인정하지아니함. 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표1 요양급여의적용기준및방법 건강보험요양급여비용행위급여ㆍ비급여목록및급여상대가치점수제1편제2부제9장처치및수술료 척추경나사를이용한척추고정술의인정기준 ( 보건복지부고시제2015-139 호, 2015.8.1. 시행 ) 척추유합술시사용하는고정기기의인정기준 ( 보건복지부고시제2015-139 호, 2015.8.1. 시행 ) 석세일. 척추외과학. 제4판. 최신의학사. 2017. 대학척추신경외과학회. 척추학. 제2판. 군자출판사. 2013. [2017.12.20. 진료심사평가위원회 ( 지역심사평가위원회 )] 23. 괴사성근막염상병에시행한자46-1나척추체내고정용금속제거술요양급여인정여부 청구내역 ( 여 /63세) - 청구상병명 : 괴사성근막염, 기타부분, 척추의골수염, 요추부, 기타부위의연조직염 - 주요청구내역 1 1차수술자46-1나척추체내고정용금속제거술-후방 1*1*1 자29다골수염또는골농양수술 [ 골천공술, 골개창술, 배형성형술, 골부분절제술포함 ]-기타 1*0.7*1 2 2차수술자29다주골수염또는골농양수술 [ 골천공술, 골개창술, 배형성형술, 골부분절제술포함 ]-복잡-기타 1*1*1 SIMPLEX ANTIBIOTIC BONE CEMENT 40G + 항생제 (E5002002) 1*2*1 진료내역 [ 주호소 ] fever, back pain [ 현병력 ] 내원전상기증상발생하여내원, 넘어졌다. [V/S] 150/80, 40 WBC(*10 3 ) 2.9, ESR 46, CRP 35.01 [MRI] imited evaluation d/t metalic artifact grossly, no significant bone marrow edema grossly, no definite evidence of intradural/epidural extension It facent arthritis, L4-5, with mild periarticular inflammation otherwise, no additional finding since previous enhanced L spine CT 1차수술 [ 수술명 ] 척추기기제거술, 근육및근막절제술, 골수염수술 2차수술 [ 수술명 ] Debridement: 5cm 이상 * 1범위 ( 배부 ), OP. for Osteomyelitis (Pelvis, Femur, Tibia) 심의결과및심의내용 이건 ( 여 /63세) 은괴사성근막염, 기타부분, 척추의골수염, 요추부상병에 1차수술 (2017.8.18.) 1 척추기기제거술 2 근육및근막절제술, 골수염수술시행후자46-1나척추체내고정용금속제거술-후방 1*1, 자29 다골수염또는골농양수술 [ 골천공술, 골개창술, 배형성형술, 골부분절제술포함 ]-기타 0.7*1 청구하고, 2차수술 (2017.9.2.) Debridement 시행후자29다주골수염또는골농양수술 [ 골천공술, 골개창술, 배형성형술, 골부분절제술포함 ]-복잡-기타 1*1 청구한경우임. 제출된진료기록및영상자료참조, 기존척추수술부위의주변염증소견에시행한수술로모두인정함. 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 별표1 요양급여의적용기준및방법 건강보험행위급여ㆍ비급여목록및급여상대가치점수제1편제2부제9장처치및수술료 석세일. 척추외과학. 제4판. 최신의학사. 2017. 대학척추신경외과학회. 척추학. 2nd Edition. 군자출판사. 2013. [2017.12.20. 진료심사평가위원회 ( 지역심사평가위원회 )] - 45 - - 46 -
< 중앙심사조정위원회심의사례 > 요양급여비용사후심사건 24. 2도방실차단에시행한자200나경정맥체내용심박기거치술요양급여인정여부 청구내역 ( 여 /77세) - 청구상병명 : 방실차단, 2도, 심장막의상세불명의질환, 경동맥의폐쇄및협착, 뇌경색증의후유증, 기타및상세불명의원발성고혈압, 당뇨병성다발신경병증을동반한 2형당뇨병, 당뇨병성다발신경병증, 상세불명의편마비 - 주요청구내역자200나 (1)( 가 )2) 경정맥체내용심박기거치술 -심박기거치술( 심방및심실전극을삽입하는경우 ) (O0204) 1*1*1 CAPSURESENSE MRI LEAD 전규격 (G8101503) 1*1*1 ADVISA DR MRI 전규격 (G8205403) 1*1*1 CAPSUREFIX NOVUS MRI LEAD 전규격 (G8101403) 1*1*1 심의결과 이건은증상과서맥사이의연관성을인정하기어렵고 2도 1형방실차단 (Wenckebach AV block) 은 고도 2도방실차단 으로볼수없는바, 자200나경정맥체내용심박기거치술을요양급여로인정하지아니함. 해당요양기관에서는 2도 2형방실차단 (Morbitz type ) 으로판단하여심박기거치술을시행하였으나, 제출된진료기록을검토한결과 24시간심전도검사 (2016.7.6.) 에서 2도 1형방실차단 (Wenckebach AV block) 소견을보였고, 서맥관련증상 ( 어지러움, 전신쇠약감 ) 은기록되어있으나, 증상발생시각이심전도상서맥발생시각과일치하지않았음. 따라서이건은증상과서맥사이의연관성을인정하기어렵고 2도 1형방실차단 (Wenckebach AV block) 은 고도 2도방실차단 으로볼수없는바, 자200나경정맥체내용심박기거치술을요양급여로인정하지아니함. 심박기거치술인정기준 ( 보건복지부고시제2011-87호, 2011.9.1. 시행 ) 대한내과학회. Harrison's 내과학. Volume 2. 제18판. MIP. 2017. Mann Duglass L, et al. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 10th Edition. Saunders. 2015. ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. 2013. ACCF/AHA/HRS Focused Update Incorporated Into the ACCF/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. 2012. [2018.2.23. 진료심사평가위원회 ( 중앙심사조정위원회 )] 심의내용 이건 ( 여 /77세) 은 2도방실차단상병으로호흡곤란, 전신쇠약감등의증상을주호소로입원하여영구형심박동기삽입 (2016.7.7.) 후자200나경정맥체내용심박기거치술을청구한건으로, 2도방실차단에시행한자200나경정맥체내용심박기거치술의요양급여인정여부에대하여심의함. 방실차단에시행하는심박기거치술은관련급여기준 ( 보건복지부고시제2011-87 호, 2011.9.1. 시행 ) 1) 에의거, 증상이있는서맥이나심실성부정맥을초래하는 3도또는고도 2도방실차단, 방실차단부위와관계없이서맥으로인한증상이있는 2도방실차단등에요양급여를인정하며, 증상을호전시키는치료방법임을입증할수있는근거가있는경우에시행함을원칙으로함. 1) 심박기거치술인정기준 ( 보건복지부고시제 2011-87 호, 2011.9.1. 시행 ) < 방실차단 (Atrioventricular Block)> 가. 증상이있는서맥이나심실성부정맥을초래하는 3 도또는고도 2 도방실차단나. 부정맥또는다른의학적상태로인하여증상이있는서맥을유발할수있는약물치료가필요한 3 도또는고도 2 도방실차단다. 각성상태에서증상이없는 3 도또는고도 2 도방실차단에서 (1) 3 초이상무수축심정지가증명, (2) 이탈박동이 40 회미만, (3) 방실결절아래부위에서나오는이탈박동이있는경우라. 각성상태에서증상이없는심방세동에서 5 초이상의무수축심정지가증명된경우마. 방실접합부에대한전극도자절제술을시행후발생한 3 도또는고도 2 도방실차단바. 심장수술후발생한 3 도또는고도 2 도방실차단이호전되기를기대하기어렵거나, 수술후지속되는경우사. 근긴장성근이형증, Kearns-Sayre 증후군, Erb 근이형성증, 비골근위축증과같은근신경계질환과동반된 3 도또는고도 2 도방실차단아. 방실차단부위와관계없이서맥으로인한증상이있는 2 도방실차단자. 각성상태에서평균심실박동수가 40 회 / 분이상인무증상의지속성 3 도방실차단에서 (1) 심비대, (2) 좌심실기능저하, (3) 방실결절아래부위의차단이있는경우차. 심근허혈소견이없이운동중발생한 2 도또는 3 도방실차단카. 긴 (long) PR 간격을보이는 1 도또는 2 도방실차단으로방실부조화로인한심박동기증후군이나혈역학적증상이있는경우 - 47 - - 48 -