I. 행위료 1 장. 기본진료료 1-1. 상급병실차액 항목 가격정보 ( 단위 : 원 ) 상급병실차액 명칭 코드 구분 비용 최저비용 최고비용 상급병실차액 1인실 ABZ01 일반 120,000 상급병실차액 2 인실 ABZ02 일반 80,000 상급병실차액 3 인실 ABZ03 일반 50,000 2 장. 검사료 2-1. 검사료 혈액화학검사골밀도검사 HC343 45,000 기타기능검사체온열검사 EZ776 200,000 혈액검사 anti ccp CZ432 50,000 2-2. 초음파검사료 초음파검사료초음파 - 두경부 - 경부, 후두, 부비동 E9412~9418 80,000 인정기준외실시한경우비급여 초음파검사료초음파 - 심장 - 경흉심초음파 - 일반 E9433 일반 / 정밀 150,000 250,000 인정기준외실시한경우비급여 초음파검사료초음파 - 복부, 골반 E9441~9449 일반 / 정밀 150,000 250,000 인정기준외실시한경우비급여 초음파검사료초음파 - 근골격, 연부 - 사지관절 [ 편측 ] E9451~9454 80,000 인정기준외실시한경우비급여 초음파검사료초음파 - 혈관 - 상지혈관 [ 편측 ] E9461~9462 일반 / 정밀 100,000 150,000 인정기준외실시한경우비급여 초음파검사료초음파 - 혈관 - 하지혈관 [ 편측 ] E9463~9464 일반 / 정밀 100,000 150,000 인정기준외실시한경우비급여 초음파검사료초음파 - 흉부 - 흉막 폐 E9421 80,000 인정기준외실시한경우비급여
3 장. 영상진단및방사선치료료 3-1. 료 (MRI) MRI- 뇌 해마 - 뇌 - 일반 HE101 410,000 인정기준외실시한경우비급여 MRI- 뇌 - 조영제주입전 후촬영판독 HE201 510,000 o 인정기준외실시한경우비급여 MRI- 두경부 - 안면 - 일반 HE103 390,000 인정기준외실시한경우비급여 MRI- 두경부 - 조영제주입전 후촬영판독 HE203 490,000 o 인정기준외실시한경우비급여 MRI- 척추 - 경추 - 일반 HE109 390,000 인정기준외실시한경우비급여 MRI- 척추 - 경추 - 조영제주입전 후촬영판독 HE209 490,000 o 인정기준외실시한경우비급여 MRI- 척추 - 흉추 - 일반 HE110 390,000 인정기준외실시한경우비급여 MRI- 척추 - 흉추 - 조영제주입전 후촬영판독 HE210 490,000 o 인정기준외실시한경우비급여 MRI- 척추 - 요천추 - 일반 HE111 390,000 인정기준외실시한경우비급여 MRI-척추-요천추-조영제주입전 후촬영판독 HE211 490,000 o 인정기준외실시한경우비급여 MRI- 척추 - 척추강 - 일반 HE112 390,000 인정기준외실시한경우비급여 MRI-척추-척추강-조영제주입전 후촬영판독 HE212 490,000 o 인정기준외실시한경우비급여 MRI- 척추 - 요천추 - 흉추와동시촬영 - 일반 HE113 190,000 인정기준외실시한경우비급여 MRI- 근골격계슬관절제외 HE115~119 390,000 인정기준외실시한경우비급여 MRI- 근골격계슬관절제외 - 조영제주입전 후촬영판독 HE215~219 490,000 o 인정기준외실시한경우비급여 MRI- 근골격계슬관절 HE120 400,000 인정기준외실시한경우비급여 MRI- 근골격계슬관절 (OP 전 ) HE120 150,000 인정기준외실시한경우비급여 MRI-근골격계슬관절조영제주입전 후촬영판독 MRI-혈관-뇌혈관-조영제주입전 후촬영판독 HE220 500,000 o 인정기준외실시한경우비급여 HE235 600,000 o 인정기준외실시한경우비급여 MRI- 전부위 HE101~ 290,000 o 인정기준외실시한경우비급여 타의료기관 MRI 판독료 ( 병원 ) 70103 40,030 인정기준외실시한경우비급여
4 장. 이학요법료 ( 물리치료료 ) 4-1. 이학요법료 물리치료료도수치료 ( 척추 ) MX122 30,000 물리치료료도수치료 ( 관절부위 ) MX122 부위별 10,000 130,000 물리치료료증식치료 ( 척추 ) MY141 부위별 10,000 35,000 물리치료료증식치료 ( 사지관절부위 ) MY141 20,000 5 장. 처치및수술료등 처치및수술경피적경막외강신경성형술 SZ634 1,150,000 처치및수술경피적풍선확장경막외강신경성형술 SZ641 1,400,000 처치및수술추간판내고주파열치료술 SZ083 1,200,000 처치및수술체외충격파치료 SZ084 30,000 50,000
II 치료재료대 보조기료 Wristband(PROMA-2W) BC1211UZ 15,000 보조기료 필라델피아 40,000 보조기료 KNEESUPPORT-무릎보호대 25,000 보조기료 Crutch-목발양측 20,000 보조기료 Crutch-목발편측 10,000 보조기료 소프트 / 토마스칼라 15,000 보조기료 Velpeau band 12,000 보조기료 Arm sling 5,000 보조기료 Brace(ACL) 250,000 보조기료 Brace(PCL) 250,000 보조기료 L-Sling 130,000 보조기료 Ultra-Sling 80,000 보조기료 ROM Hinged Knee Brace(KW) 260,000 보조기료 Mesh Top Shoes 30,000 보조기료 Back Brace Mash Type 180,000 보조기료 Long arm brace 250,000 보조기료 Multi sling 25,000 보조기료 cast shoes 5,000 보조기료 CORSET 80,000 보조기료 X-LITE ROLL 15,000 수술재료 BIO-PASTE1cc(DBM) BC0102BU 990,000 수술재료 KDClamp형상기억합금 BC1301PE 200,000 수술재료 ROTAIO-ADR BF0001HB 4,400,000 수술재료 BagueraCTi-6al-4vEli/Uhmwpe BF0003GZ 4,400,000 수술재료 Prodisc-CVIVO BF0004AT 4,400,000 수술재료 하이배리 (Hibarry) BF0101VT 600,000 수술재료 LDISQ-C( 제논 )NPCATH BF0202DA 1,000,000 수술재료 ABRO(L-NPCATH) BF0203RA 1,000,000
수술재료 INTO-LB (L-NP CATH) BF0202VC 1,000,000 수술재료 Racz Catheter BJ4801IG 500,000 수술재료 LMATUBE(SUPREME) 전규격 BK4201QL 105,600 수술재료 Mediclore BM2101QT 220,000 수술재료 ADFLEX-sI( 지혈밴드 ) BM5033CU 1,500 수술재료 SUPER CLEEN BM5013BL 1,500 수술재료 수퍼픽스-4*10cm BM5103BL 80 수술재료 OpsiteFlexifix10cm*10cm BM5108CD 800 수술재료 FC Fix BJ1005WI 9,000 수술재료 ProsterDermalActivator BM5000KU 50,000 수술재료 PROTADE3ML BM2101TX 900,000 수술재료 PROTADE1.5ML BM2101TX 450,000 수술재료 ST.COX BJ4802RA 200,000 수술재료 Flex-Cat R BJ4801LJ 200,000 수술재료 DISCABLATOR BF0201ZL 1,000,000 수술재료 Neo Dermal Activator BM5002RQ 50,000 수술재료 JUVENUICath( 제논 ) 880,000 한시적비급여 수술재료 Multi-fixpediclescrewset-JS 250,000 한시적비급여 수술재료 SGPLIFCAGE( 첨단 ) 350,000 한시적비급여 수술재료 cageshadow( 첨단 ) 660,000 한시적비급여 수술재료 LIBRA 1,900,000 수술재료 LIBRA KIT 400,000 수술재료 Osten 94,280 인정기준외본인100 처치재료 Brace(KneeMCL) BC1001RE 150,000 처치재료 L.S.Support BC1201RE 80,000 처치재료 Brace(Ankle) BC1204RE 25,000 처치재료 NewIVCare BJ1007WI 4,500 처치재료 Coban-1" BK7101EA 5,000 처치재료 Coban-2" BK7101EA 7,000 처치재료 Coban-4" BK7101EA 9,000 처치재료 Coban-6" BK7101EA 11,000 처치재료 IVFilterSet(3-way) BM1301DC 6,000
처치재료 Filter SYRINGE BM1301BL 1,500 처치재료 IVRFFilterSet(Dosiflow) BM1305DC 10,000 처치재료 리젠실 (Regenseal) BM2601QQ 180,000 처치재료 DoctusAirCuffThigh-(DVTCuff) BM2802HT 150,000 처치재료 DoctusAirCuffFoot&Calf-(DVTCuff) BM2807HT 150,000 처치재료 SteriStrip BM5003EM 1,000 처치재료 OpsitePost-Op BM5013CD 사이즈별 2,000 6,000 처치재료 OpsitePost-OpVisible BM5015CD 사이즈별 30,000 60,000 처치재료 청구밴드0호 BM5019AM 900 처치재료 청구밴드1호 BM5020AM 1,000 처치재료 청구밴드2호 BM5021AM 1,300 처치재료 청구밴드3호 BM5022AM 1,500 처치재료 청구밴드4호 BM5023AM 2,000 처치재료 청구밴드5호 BM5024AM 2,200 처치재료 청구밴드6호 BM5025AM 2,300 처치재료 하이퍼스킨-픽스몰 BM5101SO 사이즈별 50 200 처치재료 DRESSING FORCEPS BM5021AP 4,000 처치재료 SETECT BM5026HF 40,000 50,000 처치재료 Tubifast (yellow) BK7001QI 20,000 처치재료 Tubifast (blue) BK7001QI 16,000 처치재료 환의상 + 하의 40,000 처치재료 환의상 or 하의 20,000 처치재료 소변기 ( 개인용구매 ) 5,000
III 약제비 항목 가격정보 ( 단위 : 원 ) 명칭 코드 비용 니트로푸라존연고 650201050 40 베아제 641601460 300 카티젤겔8.5g 684900010 14,000 트레스탄캅 647802340 600 프로즌겔100g 656003860 20,000 후시딘연고 20mg/1g 642703970 780 훼스탈플러스정 652101720 300 둘코락스에스정 653501140 300 카티젤겔8.5g 684900010 14,000 하이라제데사우 659600510 40,000 훼렉스주 640200020 30,000 오마프원페리주 640006700 100,000 유바솔 678900500 60,000 하이코민주 670602630 5,000 진코발주 670601940 5,000 메리트씨주 670600790 50,000 메리트디주 670400520 35,000 스카이조스터 655500900 190,000 프리베나주 646500430 150,000 아박심주 665900180 70,000 유박스비프리필드주 668902160 25,000 안티옥시주 670607020 30,000 비치라이트 670607080 30,000 플라젠시아주 647601230 40,000 아루센주 647601230 40,000 BACTIGRAS 681800010 5,000 Lufla 053300080 200,000 아모부로펜주 670607761 30,000
IV 제증명수수료 일반진단서 PDZ01 10,000 일반진단서 PDZ01 소견, 사보험관련 30,000 일반진단서 PDZ01 근로능력평가용 10,000 상해진단서 PDZ02 3주미만 100,000 상해진단서 PDZ02 3주이상 150,000 후유장애진단서 PDZ07 100,000 국가장애진단서 PDZ07 국가장애진단 15,000 병사용진단서 PDZ08 20,000 확인서 PDZ09 수술확인서 3,000 확인서 PDZ09 입퇴원확인서 3,000 확인서 PDZ09 통원확인서 3,000 확인서 PDZ09 의무기록사본 (1-5매) 1,000 장당 확인서 PDZ09 의무기록사본6매 ~ 100 장당 국민연금장애심사용 PDZ10 15,000 사본발급 PDZ11 일반진단서사본 1,000 사본발급 PDZ11 영문진단서사본 1,000 사본발급 PDZ11 상해진단서사본 1,000 사본발급 PDZ11 후유장애진단사본 1,000 사본발급 PDZ11 CD COPY 10,000 사본발급 PDZ11 판독지사본 1,000 향후치료비추정서 ( 천만원이상 ) PDZ14 100,000 1천이상 향후치료비추정서 ( 천만원미만 ) PDZ14 50,000 1천미만 영문진단서 PDE01 20,000
Ⅴ. 기타항목 명칭코드비용 보호자식 6,000 보호자식공기추가 1,000