병원약사회지 (2012), 제 29 권제 2 호 J. Kor. Soc. Health-Syst. Pharm., Vol. 29, No. 2, 182 ~ 187 (2012) 회원학술보고 노인환자의낙상위험약물사용현황과 낙상발생위험도분석 서울아산병원약제팀, 이화여자대학교약학대학 a Fall risk in hospitalized elderly patients with drugs that induce the fall Seo-Yoon Choi, Yun-hee Park, Jae-youn Kim, Hye-sun Gwak a and Young-cheon Song Department of Pharmacy, Asan Medical Center 388-1, Pungnab-dong, Songpa-gu, Seoul, 138-736, Korea College of Pharmacy, Ewha Women university 11-1, Daehyun-dong, Seodaemum, Seoul, 120-750, Korea a Abstract : Central nervous system drugs, antihypertensives can cause drowsiness, confusion resulting in a fall. Taking these medicines further increases the risk of falls in elderly patients who have high risk of falls and take many kinds of drugs. A lot of researches on risk factors about a fall have been performed, but disturbance variables are often distorted the results. In this study, using case-crossover design to control other factors, we investigated the impact of drugs causing a fall to hospitalized elderly patients. We selected patients over 65 years of age who were reported about fall accidents between January 2009 and September 2011. Age, sex, fall risk assessment score, and underlying diseases were investigated. To analyze the risk of drug inducing fall, we researched the inpatients exposure of medication within 7 days before having fall (risk period) and 1 month before the fall (period in contrast). Selected drugs inducing fall have already been noted as risk factors for a fall in literatures; Antihypertensive drugs, anticonvulsants, alzheimer's disease therapeutics, antiparkinsonian agents, antidepressants, antipsychotics, anxiolytics, sedatives, hypnotics and opioid analgesics, antihistamines, skeletal muscle relaxants and others such as metoclopramide. We found the elderly patients who have experience taking the medicine inducing a fall are 162 (96.4%), accounted for the majority. Patients taken - 182 -
최서윤 : 노인환자의낙상위험약물사용현황과낙상발생위험도분석 four or more fall risk drugs in risk period were 71 cases (42.3%), compared to 26 cases (15.5%) in the contrasting period, which means the more fall risk drugs were taken during 7 days before having fall(p<0.001). Exposure medications such as diuretics (OR=2.3, 95% CI=1.3-4.2), antipsychotics (OR=2.8, 95% CI=1.2-6.4), zolpidem (OR=3.5, 95% CI=1.4-8.9), opioid analgesics (OR=3.5, 95% CI=2.1-5.6) were significantly more likely to have falls during hospitalization. As mentioned above, the majority of elderly patients experienced a fall were exposed to fall risk drugs and took multi-drugs of them more than four. Therefore, it is needed to prepare the role of mediator as a pharmacist for preventing falls in elderly patients. [Key words] elderly patients, fall risk, medication-induced falls 투고일자 2012. 1. 4; 심사완료일자 2012. 1. 12; 게재확정일자 2012. 4. 6 낙상으로인한상해는임상적으로중요한공중보건의문제로, 병원안전관리와관련한의료피해구제에서환자의낙상사고는 44% 로가장많은부분을차지하고있고 60세이상의노인환자가약 70% 로많은비중을차지한다 1). 본원에서낙상으로보고된연평균 230건의사고중 65세이상에서발생한낙상건수는 88건으로약 38% 를차지하였다. 이는영유아, 소아의낙상발생건수에비해약 3.5배높은수준으로전체취약연령층에서의낙상중 78% 에달해노인입원환자의높은낙상위험정도를보여준다. 특히, 노인입원환자의낙상은재원기간의연장, 재입원의증가, 퇴원후노인요양소로의이동으로이어지므로, 노인층에서의많은잠재적인낙상위험요인이지금까지규명되어왔으며많은요인들이복합적으로작용하여낙상을발생시키는것으로보고되고있다 2). 노인낙상을일으키는요소중하나인약물사용은조절가능한낙상의위험요인으로써, 노인의경우에는여러가지공존질환으로인해다제약제 (polypharmacy) 복용이흔하므로약물에의한낙상발생이중요한원인으로작용한다. 낙상의위험에증가시킬것으로판단되는약물의기전으로는정신신경용제의사용으로인한정신운동의손상, 기립성저혈압을유발하는약물, 보행및이동을유발하는이뇨제의사용, 다제약제의복용과관련한다양한약효의발현등이있다 3). 현재우리나라의의료기관평가지침에는낙상위험환자관리항목이포함되어있으며, 의료기관의 질향상활동지원체계 중 환자안전보장활동 에대한평가의목적에서도 낙상위험환자관리 의항목이포함된다. 낙상위험환자관리의평가항목으로 낙상환자위험평가 와 낙상환자관리지침에의거한조치 가있으며그수행여부를기재하도록되어있다 4). 본원에서는입원환자를대상으로 1일 1회낙상위험도평가를시행하여평가점수에따라낙상고위험군으로환자를분류하고있다. 또한, 낙상사고발생시환자안전사례보고를통해현황을파악하고해결책을마련하고있다. - 183 -
JKSHP, VOL.29, NO.2 (2012) 고령화와노인의낙상문제가대두된이래로약물사용과낙상의관련성에관한많은보고가있었으나, 본원의 1일 1회낙상위험도평가항목에는투약중인약물의평가와관련한항목이없고, 낙상사고보고시환자위험요인의선택항목에도약물이반영되어있지않은실정이다. 따라서, 본연구는입원기간중낙상이발생한노인환자의특성분석및낙상위험약물복용현황을조사하여낙상발생에영향을미치는약물의위험정도를알아보고자하였다. 이내를위험기간으로설정하고낙상발생일로부터 1 개월전의 7일이내를대조기간으로설정하여위험기간과대조기간동안의낙상위험약물복용력을조사함으로써다른낙상위험요소를배제하고약물에의한낙상위험도를평가하였다. 연구방법 1. 연구대상환자 2009년 1월부터 2011년 9월까지 33개월간본원입원중낙상을경험하여 PI(Performance Improvement) 실에보고서가제출된 65세이상노인환자를대상으로전자의무기록과전산처방내역을분석하였다. 낙상보고서가제출된환자의의무기록이분명하지않은경우, 외래진료시낙상사고가발생한경우및낙상발생일로부터 3일이내에수술기록이있는경우는분석에서제외하였다. 2. 연구방법 1 입원중낙상을경험한노인환자의특성조사대상환자의성별, 연령, 주진단명, 입원당시측정된낙상점수를전자의무기록을통해조사하여빈도분석하였다. 낙상위험약물이란문헌을통해낙상위험요소로보고된약물인중추신경계작용약물 ( 항우울제, 항정신병약, 항불안최면진정제, 항전간제, 항파킨슨제, 알쯔하이머치료제등 ), 심혈관계약물 ( 혈압강하제, 혈관확장제, 이뇨제등 ), 마약성진통제, 항히스타민제, 하제및기타 (metoclopramide) 약물을조사대상으로선정하였다 7). 3 낙상위험약물의복용과낙상발생의상관성분석낙상위험기간과대조기간동안복용한낙상위험약물을통해다제약제의복용이노인입원환자의낙상에유의한영향을미치는지, 각각의낙상위험약물복용이낙상발생과관련하여유의한위험도를보이는가를분석하였다. 3. 통계분석 2 낙상위험약물의복용현황분석조사대상환자에게실제투여된낙상위험약물의개수및종류를전산처방목록으로부터조사하여분석하였다. 투여된낙상위험약물은기준일로부터 7 일이내투여된낙상위험약물로써수액과전해질을포함하지않았다. 연구설계는 case-crossover design을이용하여약물외의낙상위험요소들을통제하면서낙상위험약물복용에의한노인입원환자의낙상발생위험도를알아보기위해, 한환자의낙상발생일로부터 7일 모든통계학적분석은 SPSS (Windows Version 12.0) 을이용하였다. 각분석대상변수별로빈도분석을실시하고, pearson χ 2 교차분석을통해낙상위험약물이낙상발생에미치는위험도를나타내었으며 multivariate logistic regression을통해다른약물의영향을통제하면서낙상위험약물의낙상위험도를분석하였다. P-value 0.05 미만을유의하다고평가하였다. - 184 -
최서윤 : 노인환자의낙상위험약물사용현황과낙상발생위험도분석 연구결과 1. 연구대상환자의특성 2009년 1월부터 2011년 9월까지낙상으로보고된 634건중 65세이상환자의낙상보고건수는 243건 (38.3%) 이었다. 의무기록이분명하지않은 75건을제외한 168건의낙상사고중 12건은같은환자로부터재발한경우였다. 따라서조사기간내에낙상을경험한노인환자는 156명이었다 (Fig. 1). 대상환자 156명중남성은 86명 (55%), 여성은 70 명 (45%) 이었고낙상이재발한사람은남성 7명, 여성 4명으로 1명의남성은낙상이 2번재발하였다. 노인환자의평균연령은 72.4세로연령분포는 65-74 세가 108명 (69.2%) 으로가장많았다. 대상환자의기저질환으로는종양이과반수를차지하였고 (79명, 50.6%) 뇌경색을포함한신경계질환 (23명. 14.7%) 이다음을차지하였다. 입원당시측정된낙상위험도평가점수의평균은 36.2점이었고, 이중낙상고위험군으로분류되는 45점이상의노인환자는 59명 (37.8%) 으로실제낙상사고가발생한노인환자중낙상고위험군은 40% 정도를차지하는것을알수있었다 (Table 1). 2. 낙상위험약물의복용현황분석노인환자의낙상발생 168건중낙상위험약물의복 용경험이있는경우는총 162건 (96.4%) 으로, 대다수의노인환자가낙상위험약물에노출되었음을알수있었다. 이중낙상발생일로부터 7일이내의위험기간과 1개월전대조기간모두복용한경우는 123건 (73.2%), 위험기간동안에만복용한경우는 39건 (23.2%), 두기간모두복용하지않은경우가 6건 (3.6%) 이었다. 낙상위험약물을 4개이상복용한경우 ( 다제약제복용 ) 은낙상위험기간동안 71건 (42.3%), 1개월전대조기간동안 26건 (15.5%) 으로, 낙상발생일로부터 7일이내의위험기간동안다제약제를복용하는경우가약 3배더많았음을알수있었다 (Table 2). 3. 낙상위험약물의복용과낙상발생의상관성분석위험기간과대조기간의낙상위험약물사용에따라낙상발생에미치는영향을알아보았다. 낙상위험약물중심혈관계약물군으로혈압강하제 (OR=1.7, 95% CI=1.1-2.6) 는낙상발생에영향을끼쳤고, 이 Table 1. 환자기본정보구분 n=156 (%) 연령 (mean±sd) 72.4±0.47 65-69세 61 (39.1) 70-74세 47 (30.1) 75-79세 25 (16.7) 80-84세 13 (7.7) 85세이상 10 (6.4) 성별 ( 남성 : 여성 ) 86:70 (52:45) 낙상위험도평가 (mean±sd) 36.2±1.73 45점미만 97 (62.2) 45점이상 59 (37.8) Table 2. 낙상위험약물 4 개이상다제약제복용비교 Fig. 1 낙상이발생한노인환자의연령분포와낙상발생의횟수 낙상위험약물개수 위험기간 대조기간 4개미만 97 (57.7) 142 (84.5) 4개이상 71 (42.3) 26 (15.5) p-vaule < 0.001-185 -
JKSHP, VOL.29, NO.2 (2012) 중이뇨제 (OR=2.1, 95% CI=1.2-3.6) 가낙상의위험을크게높였다 (Fig. 2). 낙상에영향을미치는중추신경계작용약물군으로항정신병약 (OR=2.4, 95% CI=1.1-5.2), 항불안최면진정제 (OR=2.1, 95% CI=1.2-3.8) 가있었고, 항불안최면진정제중 zolpidem(or=3.3, 95% CI=1.4-8.0) 이유의하게 낙상의위험을높였다 (Fig. 3). 기타약제가운데마약성진통제 (OR=3.8, 95% CI=2.4-6.0), 항히스타민제 (OR=2.2, 95% CI=1.0-4.6), metoclopramide(or=2.5, 95% CI=1.2-5.3) 가낙상의위험을높였다 (Fig. 4). 다중회귀분석을통해타약물의영향을통제하면서낙상위험약물의낙상위험도를분석한결과이뇨제 (OR=2.3 95% CI=1.3-4.2), 항정신병약 (OR=2.8, 95% CI=1.2-6.4), zolpidem(or=3.5, 95% CI=1.4-8.9), 마약성진통제 (OR=3.5, 95% CI=2.1-5.6) 가독립적으로낙상의위험도를증가시켰다 (Table 3). 고찰및결론 Fig. 2 심혈관계약물의낙상발생위험도 낙상이발생한노인환자의대다수가낙상위험약물의복용경험이있었고, 4개이상낙상위험약물을복 Fig. 3 중추신경계약물의낙상발생위험도 Fig. 4 기타약제의낙상발생위험도 Table 3. Multivariate logistic regression 을통한낙상위험약물의낙상위험도 낙상위험약물 위험기간 대조기간 OR 95% CI P-value 이뇨제 45 (26.8) 25 (14.9) 2.309 1.284-4.153 0.005 항정신병약 22 (13.1) 10 (6.0) 2.772 1.208-6.361 0.016 Zolpidem 21 (12.5) 7 (4.2) 3.487 1.365-8.904 0.009 마약성진통제 92 (54.8) 41 (24.4) 3.456 2.114-5.649 <0.001-186 -
최서윤 : 노인환자의낙상위험약물사용현황과낙상발생위험도분석 용한경우가낙상발생하지않은대조기간 ( 낙상발생 1개월전 ) 보다위험기간 ( 낙상발생일로부터 7일이내 ) 동안약 3배더많았음을확인하였다. 심혈관계약물, 특히이뇨제는유의하게낙상의위험을높였고, 중추신경계약물로는항정신병약, 항불안최면진정제중 zolpidem, 기타약제로는마약성진통제, 항히스타민제, 기타 metoclopramide가유의하게낙상에영향을미쳤다. 또한, 다중회귀분석을통해이뇨제, 항정신병약, zolpidem, 마약성진통제가독립적으로낙상의위험도를증가시키는것을확인하였다. 본연구결과를바탕으로, 낙상위험약물을다수복용하는노인환자를대상으로낙상을예방하기위한시스템적용이필요하겠으며, 특히낙상발생고위험약물을투여하는경우적절한모니터링및중재가이루어져야할것이다. 또한, 1일 1회낙상위험도평가와 PI 보고서의환자의낙상위험요인에약물을중요한평가항목으로적용하여노인환자의낙상의위험도를평가하는데약물의영향까지반영한낙상예방시스템의도입이필요할것으로생각된다. 본연구는전자의무기록을통해후향적으로기록에의존하여결과를분석하였기에정확한정보의반영이어려울수있고, 낙상이발생하지않은경우를배제한연구결과이므로낙상의유무에따라비교군과대조군을설정한연구가추가적으로필요할것으로생각된다. 결론적으로, 다제약제를복용하는노인환자의약물사용평가를통해노인환자의낙상사고를예방하고, 낙상의위험도를유의하게높이는약물을집중관리함으로써병원의환자안전관리에기여할수있을것으로사료된다. 3) Mustard C.A., Mayer T. : Case-control study of exposure to medication and the risk of injurious falls requiring hospitalization among nursing home residents, Am J Epidemiol, 145, 738-45 (1997) 4) 보건복지부, 한국보건산업진흥원 : 2007 의료기관평가지침서 (2007) 5) A. Papaioannou et al : The impact of the type of anaesthesia on cognitive status and delirium during the first postoperative days in elderly patients, European Journal of Anaesthesiology, 22, 492-499 (2005) 6) Rosenberg J., Kehlet H. : Postoperative mental confusion association with postoperative hypoxemia, Surgery, 114, 76-81 (1993) 7) Hartikainen S., Lonnroos E., Louhivuori K. : Medication as a risk factor for falls: critical systematic review, J Gerontology, 62, 1172-1181 (2007) 참고문헌 1) 한국소비자보호원 : 병원안전관리의료분쟁실태 (2006) 2) C. Frels, P. Williams, S. narayanan, S. E. Gariballa : Iatrogenic causes of falls in hospitalized elderly patients: a case-control study, Postgrad Med J, 78, 487-489 (2002) - 187 -