국제보건복지정책동향 1 프랑스및독일의간호인력활동동향과시사점 An Overview of the Nursing Systems of France and Germany 황나미한국보건사회연구원선임연구위원 김대중한국보건사회연구원부연구위원 1. 서론 우리나라는국민의료비중가계의직접부담비율이 2012 년 35.9% 로 OECD 평균 (19%) 에비해약 2배높으며, OECD 회원국중에서는멕시코에 이어두번째로높은부담비율을보이고있다. 이에정부는높은가계부담을고려하여국민의료비부담이큰간병비용을비롯한 3대비급여 ( 선택진료비, 상급병실료 ) 에대한제도개선을주요국정과제로추진중이다. 입원환자가가족의돌봄이나비공식적으로간병인을고용하여개인적으로해결 그림 1. OECD 회원국병상당간호인력배치수 ( 단위 : 명 ) 자료 : OECD(2013). OECD Health Data. 76 _ 보건복지포럼 (2014. 11.)
프랑스및독일의간호인력활동동향과시사점 하는간병문제를, 병원이적정수의간호인력을채용하여포괄적인서비스를제공함으로써입원서비스의질을높이면서도의료비부담을감소시켜건강보험의보장성을확대하고자한것이다. 작년 7월부터정부는입원환자병실에간병인이나보호자가상주하면서환자를돌보는후진국형의료환경으로부터탈피하고자간호인력을추가로투입하여전국 27개병원의 49개병동 (2014 년 7월기준 ) 에서보호자없는병원. 즉, 포괄간호서비스 병원을시범운영중에있다. 최근입원환자의질적인간호서비스에대한욕구가증대되고있는데, 적절한간호인력의배치는간호의질을보장하는데핵심이며, 환자만족도를증가시키는최우선필수조건이다. 그러나우리나라병상당간호인력의배치수준은 0.28명으로 OECD 회원국평균 (1.25 명 ) 보다낮으며, 회원국 중가장낮다 ( 그림 1). 반면, 프랑스와독일은병상당간호인력배치수가각 0.88명, 0.84명으로 OECD 평균보다낮고동유럽국가를제외할경우유럽국가중에서는가장낮다 1). 그렇지만우리나라보다는병상대비 3배정도의인력이배치되어있어우리의상황보다는다소양호한수준이다. 간호대졸업자수를통해간호사양성현황을살펴보면우리나라는인구 10만명당 31.7명으로프랑스 (35.5명) 와유사하며, 독일 (21.8명) 보다는 1.5 배양성되고있다 ( 그림 2). 그러나활동간호인력수를비교하면인구 10만명당우리나라는 4.7명에불과한반면, 프랑스 19.3명, 독일 11.4 명으로우리나라보다많은간호인력이활동하고있어이두국가는유휴간호인력이사실상적은것으로나타났다 ( 그림 3). 이와같이 OECD 국가중병상당간호인력배 그림 2. OECD 회원국의간호대졸업자수 : 2011 년 ( 단위 : 명 ) 자료 : OECD(2013). OECD Health Data. 1) OECD 통계는병상기준이어서국가마다병상이용률에차이가있으므로국가간단순비교하는데에는이를감안하여야할것임. 국제보건복지정책동향 _ 77
그림 3. OECD 회원국의활동간호인력수 ( 단위 : 인구 10 만명당 ) 주 : 우리나라간호조무사인력포함. 자료 : OECD(2013). OECD Health Data. 치수준이가장낮고, 양성된인력이부족하지않음에도불구하고인구대비활동간호인력이적은우리나라실정에서, 향후포괄간호서비스제도를도입하기위해서는간호인력의추가적인확보가필수적인바, 우리나라보다많지않은간호인력의양성에도불구하고활동간호인력이많은프랑스와독일의간호인력활동과관련된의료사회적환경이나지원적장치는향후우리나라간호인력의활용을극대화하는데교훈과시사점을제공해줄것이다. 2. 프랑스간호체계및활동현황 1) 간호인력의양성및배출프랑스는간호사 (Infirmiers) 교육을위해별도의 교육기관 (Institut de Formation en Soins Infirmiers, 이하 IFSI) 을두고있으며, 교육기간은 3년이다. 간호사는이론과실습과정 (Loire 지역의경우이론시간총 2,240시간, 실습시간총 2,380 시간 ) 을이수하고, 필기및면접시험을거친후국가면허 (Diplome d Etat infirmieres) 을취득하여야한다. 정부는간호학교 (IFSI) 를졸업한간호사가석사 (Maitrise) 및박사 (Doctorat) 과정을이수할수있도록, 국가면허간호사이외전문학사학위 (License professional) 도부여하고있다. 간호학교 (IFSI) 는국가로부터승인받아공립및사립으로운영되며, 2008년기준으로총 326개기관이운영되고있다. 공립기관의경우학비는거의무료 ( 파리에위치한한간호학교의경우등록금연간 370 유로, 수업료는없었음 ) 이지만, 사립간호학교는일정금액 ( 등록금 790유로, 3년간 6,800유 78 _ 보건복지포럼 (2014. 11.)
프랑스및독일의간호인력활동동향과시사점 로 ) 을지불하여야한다. 프랑스의의료서비스인력에대한규제는국민의료비지출억제정책의일환으로오래전부터추진되어왔으며이를관리하는기관은각지역의지방보건청 (ARS) 이다. 간호사의경우국가차원에서지역별간호인력입학쿼터를두고관리하고있으나, 지역별로실제입학인원과는차이가있다. 2009 년의경우총쿼타 30,514 명중입학자수는 27,708명으로약 10.2% 부족하였다. 지역에따라서는수도권인 Ile de France 가입학쿼타충족률이 74.3% 로가장부족하였다 2). 간호사들은지역별, 병원별로급여수준이비슷하기때문에물가수준이높은파리보다는지방에위치한병원을더선호하여파리에서근무하다가일자리가생기면지방 으로이직하는경향이있다. 간호조무사 (Aide-soignant) 양성학교는지방보건청 (ARS) 의동의하에자유롭게설립할수있다. 교육기간은 10개월이며, 시험을거쳐국가면허증 (Diplome d Etat d aide-soignant) 을취득하게된다. 간호조무사의경우에는양성학교정원에대한국가차원의쿼터는없다. 우리나라는지방중소병원간호인력이수도권과대형병원으로이동하는경향이높아지방소재중소병원의간호인력부족문제가심각한상황이다. 프랑스는간호인력의수급을지역단위행정조직에서관리하여이를일정부분완화하고있다. 대도시와지방간간호사의보수격차로이동하는우리나라와는다른상황이지만지역병원이간호인 그림 4. 프랑스간호학교양성지역별졸업생의활동지역실태 주 : 1) 해당지역내간호학교전체졸업자수중해당지역활동자수의백분율. 2) 해당지역내전체활동자수중해당지역이외졸업자수또는외국면허자의백분율. 자료 : 프랑스병원협회 (FHP)(2011). Etat des lieux chiffre de la formation et de la population en exercice des infirmiers diplomes d Etat. 2) FHP(2011). Etat des lieux chiffre de la formation et de la population en exercice des infirmiers diplomes d Etat. 국제보건복지정책동향 _ 79
표 1. 프랑스간호사근무장소별인력분포 병원 프리랜서 기타 총계 공공병원 274,935 177. 275,112 (53.3%) 공공의료서비스제공민간병원 30,491 459. 30,950 (6.0%) 공공의료서비스미제공민간병원 57,405 780. 58,185 (11.3%) 건강센터. 75 6,493 6,568 (1.3%) 개인클리닉. 44,091 635 44,726 (8.7%) 그룹클리닉. 26,044 423 26,467 (5.1%) 기업근무간호사. 4,766 86 4,852 (0.9%) 임시직파견기업. 163 10,213 10,376 (2.0%) 기업. 27 3,049 3,076 (0.6%) 학교. 15 4,933 4,948 (1.0%) 영아보호및가족계획시설. 3 1,252 1,255 (0.2%) 장애인시설. 51 5,471 5,522 (1.1%) 노인시설. 200 21,253 21,453 (4.2%) 기타. 339 21,925 22,264 (4.3%) 계 (%) 362,831 (70.3%) 77,190 (15.0%) 75,733 (14.7%) 515,754 (100%) 자료 : 프랑스병원협회 (FHP)(2011). Etat des lieux chiffre de la formation et de la population en exercice des infirmiers diplomes d Etat. 력의확보를위해지역차원에서필요한입학정원을관리하는전략은시사하는바가크다. 2) 활동간호인력실태간호학교졸업후간호사의 1년이내취업비율은 97% 로대부분취업하게된다. 간호사의지역별인력분포를살펴보면최근 5년내졸업한약 78% 의간호사가면허증을획득한동일지역내에서활동하고있다. 각지역별활동간호사를대상으로동일지역내졸업자중지역내에서활동하는비율을파악하면 65 90% 수준이다. 지역내전체활동간호사중지역외학교에서자격증을취득하 고활동하고있는비율은평균 24% 이며, 외국면허자의활동비율은 3% 수준이다 ( 그림 4). 근무장소는전체간호사중 70.3% 가병원이며, 15.0% 는프리랜서간호사이고, 나머지 14.7% 는기타시설에서근무하고있다 ( 표 1). 간호조무사의경우 73.4% 가병원에근무하고있으며, 이외가정간호, 장애인및노인시설등에서근무하고있다. 간호인력중활동간호사수 (515,754명) 는간호조무사 (340,000 명 ) 의약 1.51 배수준이다. 2006 년프랑스통계청 (INSEE) 의인구조사에의하면, 50세이상의활동간호사는전체간호사의 22% 수준이며, 45~49 세는 16%, 40~44 세는 15%, 30세이하는 20% 로장기간사회적활동을 80 _ 보건복지포럼 (2014. 11.)
프랑스및독일의간호인력활동동향과시사점 그림 5. 연령대별프랑스간호사활동비율 자료 : 프랑스보건통계부 (DREES)(2011). La profession d infirmiere: situation demographique et trajectoires professionnelles drees. 하고있음을알수있다. 간호사의평균나이는 40.3세로조사되었다 ( 그림 5). 고용형태와관련하여서는, 2008년프랑스고용조사 (enquete Emploi) 에의하면간호사 4명중 1명은파트타임시간제일자리로근무하고있으며, 이는 40세이상간호사에서더높은비중을차지하고있다. 즉, 40세이상의경우 27% 가파트타임시간제근무인데비해 40세이하의경우 18% 이었다. 이처럼우리나라와는달리간호사의고용형태가다양하여여러연령대에서사회활동을하고있는점이특징이다. 따라서우리나라에서도시간제일자리근무형태를제도적으로정착시킨다면가사및육아등으로인한간호직의사회이탈문제를어느정도해소할수있을것으로판단된다. 3) 병원간호인력배치병원의간호사배치기준은법에명시하여규정 하고있지는않으나지방보건청에서는권장사항으로정하고있다. 간호사 1명당담당환자수는치료분야에따라매우다양하여, 급성기병상의경우, 중증환자 (soin intensif) 는간호사 1명당 4~6명환자를, 복합질환의경우는간호사 1명당 2~3 명의환자를담당하며, 외과의경우 12~15 명수준이다. 병원에서는인건비부담으로간호인력배치를축소하려는동기가있을수있기때문에지방보건청 (ARS) 에서감독하면서최소한의수준을지키지않을경우행정제재를가할수있다. 병원에서활동하고있는간호인력들에게는업무영역이비교적명확히규정되어있으며, 병원이나병동에서의운영방식에따라인력구성및활용방식은다소상이하다. 고정근무제 (fixed shift) 형태로고용되어있는것이일반적이며, 이는시간제일자리의비중이높기때문에가능한것으로보인다. 병원사례연구에의하면 350 병상공공병원의 국제보건복지정책동향 _ 81
그림 6. 프랑스병원의간호인력배치사례 자료 : 프랑스보건통계부 (DREES)(2011). La profession d infirmiere: situation demographique et trajectoires professionnelles drees. 경우간호사 41%, 간호조무사 42%, 기타보조인력 (ASH, 이송직, 병실청결관리등 ) 이 17% 로구성되어있으나 6개민간병원의경우는평균적으로간호사 36%, 간호조무사 36% 로기타보조인력 (ASH) 이 28% 를차지하여간호인력의구성비율이상대적으로낮다 3) ( 그림 6). 다만, 공공및민간병원공히간호사와간호조무사인력의구성비율은유사하다는특징을지니고있다. 프랑스간호사의업무범위는프랑스공중위생법 R 4311-5 조항 (Article R 4311-5 du code de la sante publique) 에서 45가지업무로상세하게명시하고있다. 간호조무사의업무는공중위생법에별도로리스트화되어있지않으나공중위생법 R 4311-4조항에서 간호사의책임하에서, 간호조무사가교육과정을통해습득한범위내에서간 호업무를함께수행할수있다 라고명시되어있다. 간호조무사의업무는간호사의책임하에이루어지며, 일반적으로위생활동, 환자편의제공, 환자상태점검, 착복, 식사, 걸음보조, 청소, 오염방지등의분야로제한되고있어, 우리나라의간병인과같은역할을한다. 프랑스의경우간호사이외에간호조무사, 기타보조인력의비중이매우중요하며간호의분업화를통해업무가이루어지는점을확인할수있다. 우리나라의경우간호사중심으로간호활동이이루어지고, 보조인력의업무를간병인또는환자의보호자가수행하고있다고해도과언이아닌실정이다. 현재간병인에의한환자와환자가족의간병비부담을완화하기위해간호보조인력을활용하는프랑스사례를검토해볼필요가있다. 3) Damian Grimshaw et. al.(2006, July). Shaping and reshaping the work organisation: including or excluding low skilled labour? The case of the nurse assistant in Germany, France and the United Kingdom1 Paper prepared for the SASE conference, Trier. 4) 퇴직은 2 년연속활동기록이없는간호사를기준으로하며, 다른직종으로의이직의경우도포함. 82 _ 보건복지포럼 (2014. 11.)
프랑스및독일의간호인력활동동향과시사점 4) 간호사이직및은퇴시기프랑스보건부의통계과 (DREES) 에의하면간호사의퇴직확률은은퇴시점에도달하기전까지는비교적안정적이다. ( 그림 7) 은 40세이전시점에서퇴직확률 4) 을 0으로하고, 65세이후시점에서는퇴직확률을 100% 라고가정할때, 근무직종간연령대별퇴직확률분포를보여준다. 40세이전시점에서의퇴직확률을 0으로가정한것은실제로 40 세이전에퇴직하는비율이 3% 미만이기때문에계산의편의를위하여가정하였다. 먼저, 공공병원의퇴직확률은 56~57 세에가장높고 56세이전에퇴직할확률은 39% 이어서 56 세이전에는안정적이다. 민간병원의경우 60~61 세에퇴직확률이가장높고, 60세이전에퇴직하는확률은 30% 수준이었다. 프리랜서간호사의경우 60~61 세에퇴직확률이크게증가하고, 60세이전에퇴직할확률은 12% 수준에머물고있다. 은퇴연령은공공병원에서근무하는간호사의경우평균 56세, 민간병원의경우평균 60세, 프리랜서간호사는평균 61세에각각은퇴하는것으로보고되고있다. 공공병원간호사의은퇴연령이낮은이유는공공병원의경우세자녀이상을둔간호사의경우 15년간근무시에도연금수령연령조건에해당되는등이그이유로설명되어지고있다. 한편, 지역간이동및근무직종간이동규모도적어각각평균 1.1%, 2.6% 수준인것으로나타났다. 이처럼프랑스간호사의지역간이동이낮은이유는대도시와중소지역간보수의격차가적어지방중소병원간호인력부족현상이나타나지않는 그림 7. 직종별간호사의퇴직확률 자료 : 프랑스보건통계부 (DREES)(2010). La profession d infirmiere: situation demographique et trajectoires professionnelles, 국제보건복지정책동향 _ 83
것으로해석할수있다. 프랑스의경우간호사의직업이매우안정적임을확인할수있다간호사와간호조무사의급여의차이는신규간호조무사의임금을 100이라가정할때, 신규간호사의임금수준은 139이다. 급여범위는간호조무사가 100~145(103~152) 일때, 간호사는 139~ 245(162~290) 로보수증가의폭이간호조무사보다더크다. 프랑스는직종에따라퇴직확률이연령별로약간씩차이가있으나은퇴시점이대부분 56세이후이어서인력수급에비교적안정적이다. 우리나라의경우상당히빠른시기에은퇴가이루어지고있는점등을고려할때, 간호사의수급문제를해결하기위해서는지역단위인력관리, 시간제일자리, 그리고간호보조인력의활용제고등에대해검토해볼필요가있다. 의성격이아니라, 직업학교 (Berufsausbildung) 의성격을지니고있다. 간호사는 1년예비교육과임상훈련중심의 1년반 ( 방학제외 ) 기간의간호학정규교육과정을이수한후주정부에서관리하는이론, 구두, 실습으로구성된시험 ( 전국적으로동일 ) 을통과한다음 1년간의실습과정을거쳐총 3년반년기간의교육및실습을수료하여야정식면허증을교부받게된다. 간호조무사는 주정부법 에따라총 1,600 시간 ( 이론 900 시간, 실습 700 시간 ) 의 1년교육과정을거쳐자격시험에합격한후, 주정부관할부서로부터간호조무사에대한자격증을부여받게된다. 교육과정은간호사 3년반교육과정의첫 1년교과과정으로기본간호중심으로구성되어있다. 2) 병원활동간호인력실태 3. 독일의간호체계및활동현황 1) 간호인력의양성및배출 독일의간호인력은간호학교와노인간호학교로 구분되어간호사와, 노인간호사를각각양성하고있으며, 보조인력으로간호조무사및노인간호조무사를각각양성, 배출하고있다. 또한간호사는교육기관을겸하는대학종합병원에서양성, 배출되기도하며, 간호조무사는병원자체필요에의해병원에서교육하거나 독일적십자사 에서교육하기도한다. 교육기관의형태는대학이나전문대학 독일은공공병원, 비영리병원및영리병원으로구분되어있다. 병원은거의입원진료중심으로운영되고있으며, 대학병원의경우, 교육과연구목적으로외래진료센터를운영하고있다. 병원에서활동하는간호인력의구성비율은병상수가많은종합병원일수록간호사고용비율이더높다. 병원사례조사에의하면 450~500병상규모의병원의간호인력구성비는간호사가 97% 로대부분이며이외환자이송직이 2% 이다. 반면, 300~350병상규모의병원은 75% 가간호사이며, 그외 11% 는의료비서 (Clerk) 로대부분병동단위 1명씩배치되어있다. 또한자격소지간호조무사및이송직이각각 4%, 무자격간호보조인력 ( 일종의도우미 ) 이 2% 이다 ( 그림 8). 환자이송을제외한 84 _ 보건복지포럼 (2014. 11.)
프랑스및독일의간호인력활동동향과시사점 그림 8. 독일병원의간호인력및보조인력배치사례 자료 : Damian Grimshaw et. al.(2006, July). Shaping and reshaping the work organization: including or excluding low skilled labour? The case of the nurse assistant in Germany, France and the United Kingdom1 Paper prepared for the SASE conference, Trier 대부분의환자직접간호업무는간호사가담당하고보조인력은의료보조, 환자이송, 간호보조등을담당하는인력으로고용하고있다. 이와같이독일병원은간호조무사활용률이낮은점이특징적이다. 독일의모든병원에서는탄력적으로간호인력의근무시간을운영하고있다. 일반적으로오전 7 시 (8시)~ 오후 3시 (4시) 가낮번근무이지만, 오전 10시 ~ 오후 6시근무형태와간호업무량이많은시간대에더많은인력이배치되도록파트타임시간 제근무형태도운영하고있다. 간호조무사에게는오전 6시 ~ 오후 2시, 오후 2~10 시등으로환자의식사보조서비스에지장이없도록근무시간을배정하고있다. 3) 병원간호인력배치및질관리 1993년부터 보건의료구조법 (Health Care Structure Act) 의개혁으로간호의질적보장을위해 2, 3차진료기관에대해서는간호사규정을적 국가명 표 2. 독일간호인력 1 인당담당환자수및간호인력구성비 간호인력 1 인당환자수 간호사보조인력간호인력 전체간호인력중보조인력비율 독일 13.0 명 54.6 명 10.5 명 19% 미국 5.3 명 11.2 명 3.6 명 32% 영국 8.6 명 10.9 명 4.8 명 44% 네델란드 7.0 명 17.5 명 5.0 명 29% 자료 : Linda H Aiken(2012). Patient safety, satisfaction, and quality of hospital care: cross sectional surveys of nurses and patients in 12 countries in Europe and the United States, British Medical Journal. 국제보건복지정책동향 _ 85
용시켜수발을포함한간호필요도에따라간호사를배정하도록하였다. 간호필요도는기본간호와특수간호로구분하여매환자당필요도평가결과에근거하여간호사배정의기준으로활용한다. 즉, 기본간호는 4가지영역 ( 신체청결, 영양섭취, 배설, 기동영역 ) 으로분류하여각영역의필요도를 2, 3등급으로차등하여기본간호의필요도를판정한다. 특수간호는관리, 투약, 상처관리등세영역으로분류하여각영역을다시 2, 3등급으로차등화하여특수간호의필요도를정한다. 이러한방식은 1995 년폐지되었으나독일의많은대학병원에서인력배치및예산책정의근거자료로아직사용하고있다. 독일병원은총액예산제의시행으로비용이통제되고있어영리병원의경우간호인력투입을적게하고자하는경영진의지침때문에간호인력중간호사구성비율은높지만 ( 그림 8) 미국, 영국, 네덜란드등선진국에비해간호사의업무부담이매우큰편이다 ( 표 2). 간호서비스에대한질평가는병원내부자체적으로질관리시스템이구비되어있다. 그렇지만공식적인서비스제공행위에대한관리감독은질병금고에서관리감독의책임을진다. 외부기관의인증제도도일종의컨트롤도구인데, 질평가결과, 인증받지못하면병원위상이떨어져환자유치에어려움이발생된다. 환자안전을위해간호사의환자교육내용에낙상예방지침이포함되어있는지, 환자낙상사고예방을위해낙상보호시설이잘구축되어있는지철저하게심사하고있다. 한편, 낙상위험환자에게는법원의허가를받아환자에게억제대를착용시킬수있으나인권차원에서 24시간이상은금지하고있다. 입원환자가불만을호소할경우, 병원의관련인력들이참여하여책임소재를규명하고, 해결책을모색한다. 대부분의병원에서는입원환자전체를대상으로만족도조사를실시하며, 환자만족도를공개하도록의무화하고있다. 간호의질에대한보고서는정기적으로병원장과병원소속경영자또는기업주에게제출한다. 4) 간호인력업무범위간호사와간호조무사의업무범위에대해서는연방정부차원의법규정은없다. 다만, 주 ( 지역 ) 또는병원에따라규정이있는경우가있다. 그렇다하더라도간호조무사는주사, 투약준비, 밤번시간대에단독근무할수없게되어있다. 독일헤센주의경우, 간호조무사는 간호지원에관한법률 (HKPHG) 과 간호보조에대한핵심교육과정지정법 에의거하여위임된업무에대해수행할책임이있다. 헤센주의간호보조 (KPH) 프로그램은기본간호와치료지원이다. 여기에는일상생활지원 ( 부분또는전체목욕 ), 개별구강관리 ( 틀니등의보조처리 ) 및환의교환, 식사배포및음식수거지원, 연하곤란이없는환자의음식섭취지원, 화장실지원 ( 변기, 변기의자 ), 이동보조, 교육지원이속한다. 또한정규적인보고문서관리와간단한관리및처리업무를수행한다. 즉, 혈액검사등의의사처방행위지원, 혈당모니터링, 주사셋트준비, 욕창 (2단계 ) 관리 (3, 4단계는치료보조 ), 치골상부카테터제공지원, 수동혈압검사, 외용제도포, 냉온찜질, 경구용약물복용모니터링 ( 치매환자 ), 기타환자심부름 ( 예를들어, 음식주문 ) 등이속한다. 86 _ 보건복지포럼 (2014. 11.)
프랑스및독일의간호인력활동동향과시사점 표 3. 병원간호사직무만족, 소진, 이직의도비교 구분독일한국미국캐나다영국 업무불만족도 17.4 61.7 41.0 32.9 36.1 업무소진도 15.2 62.9 43.2 36.0 36.2 30 세미만율 33.6 53.7 19.0 10.3 40.6 1 년후이직의도 16.7 28.9 22.7 16.6 38.9 ( 단위 : %) 자료 : Linda H Aiken(2012). Patient safety, satisfaction, and quality of hospital care: cross sectional surveys of nurses and patients in 12 countries in Europe and the United States, British Medical Journal. 대체로간호조무사는간호사의케어플랜에따라간호사의감독하에기본간호 ( 수발 ) 업무를수행한다. 즉, 신체관리영역으로씻기 ( 전신, 상체, 하체, 손 얼굴 ), 샤워하기, 목욕, 구강 치아관리, 머리빗기, 면도, 배설 ( 소변, 대변, 의복상태준비, 대소변후기저귀교환, 수변주머니 이동용변기교환, 대변주머니교환 ) 의업무를수행한다. 영양섭취영역중에서는먹기에알맞은식사보조, 영양섭취 ( 구강영양, 경관영양음식물주입 ) 업무를수행한다. 기동성영역중에서는기상 취침, 이동, 걷기, 서있기, 계단오르내리기등의행위를수행한다. 결론적으로독일은중앙정부차원에서는제도적으로간호사및간호조무사의업무영역을명확하게구분하지않지만간호조무사가수행해서는안되는업무를명시하는방식으로간호서비스의질을관리하고있는것으로간주할수있다. 한편, 자격간호조무사가아닌보조원은병동도우미역할로채혈액운반, 엑스레이사진찾아서돌려주기, 환자이송등의업무를수행한다. 이때, 다만, 수술실에서의환자이동은반드시간호사의업무로지정되어있다. 5) 간호사의이직및고용형태독일간호사의직무만족도를다른선진국과비교하면, 업무불만족간호사비율이 17.4% 로미국 41.0%, 영국 36.1% 보다낮고한국이가장높아 61.7% 이다. 또한업무소진도의경우도독일간호사는 15.2% 로, 미국 43.2% 보다낮으며우리나라의업무소진도는 62.9% 로높다. 이와같이간호사의직무만족도가높고업무소진도가낮은독일의환자만족도를살펴보면, 다른국가들에비해높아간호사의업무만족이곧환자의만족도와직결되는것으로나타났다 5). 독일간호사의 1년후이직의도는 16.7% 로캐나다와함께낮으며, 반면한국은 28.9%, 영국 38.9% 이다 ( 표 3). 다른국가에비해상대적으로많은환자수를담당하고있음에도불구하고독일간호사의경우, 만 5) Linda H Aiken(2012). Patient safety, satisfaction, and quality of hospital care: cross sectional surveys of nurses and patients in 12 countries in Europe and the United States, British Medical Journal. 국제보건복지정책동향 _ 87
그림 9. 독일간호사의파트타임근무형태선택이유 자료 : Maier & Afentakis(2013). Forecasting supply and demand in nursing professions: impacts of occupational flexibility and employment structure in Germany, Human Resources for Health, 11(24). 족도가높고업무소진도가낮은이유는무엇일까? 첫째, 독일대부분의병원에서는간호사에게전문적인분야의직무교육을받을수있는기회를제공하기때문이라설명할수있다. 즉, 마취과, 노인병원, 신장투석실, 중환자실, 수술실에근무하게되면보수가더높기때문에이분야로진입할수있는동기를부여하고교육기회를제공한다. 특히수술실과마취과업무는간호사와의사업무의중간수준의업무를담당하게된다. 둘째, 팀원중소진하는간호인력에대해서는수간호사가고충을파악하거나불만족한사유를충분한대화를통해해결하며, 과중한업무에대해서는되도록병동내에서해결하려고노력한다. 병상대비간호사배치수는유럽국가중에서는낮지만환자간호에따른업무부담이가중될경우, 환자의중증도및연령에따라 전문간호요원 즉, Floating nurse 제도를운영하여단시간추가로간호사를 투입한다. Floating nurse는여러병동에 1명을배치하여운영하며 ( 신경외과, 노인이많은병동은환자상태가급변하기때문 ) 밤근무도우미가업무과중에대비하여배치되어있는경우도있다. 일반적으로대학병원의큰규모병원에서는 Floating nurse 와밤근무도우미가 12개병동에각 1명이배치되어있다. 간호조무사는간호사가중증환자의간호업무에전념할수있도록팀원을보조하는역할을수행한다. 셋째, 다양한근무시간형태의탄력근무제를운영하여간호사가가정또는자기계발과일을양립할수있도록지원하는제도가정착되었다. 독일은간호사뿐아니라모든근로자가전일제에서시간제로전환할수있는근로형태의권리가제도화되어있다. 즉, 근로형태가 6개월이상지속한근로자는계약상합의된근로시간의단축을요구할수있도록하고있다 (15인이상사업장, 3개월전신청 ). 독일간호사의근무형태를살펴보면전일제 ( 주 88 _ 보건복지포럼 (2014. 11.)
프랑스및독일의간호인력활동동향과시사점 당 35시간기준 ) 근무인력이약 60% 이며, 시간제 ( 파트타임 ) 근무인력이약 40% 이다. 시간제근무를하고있는간호사의선택이유는동서독지역에따라다르다. 구서독지역거주간호사의경우, 가사및육아등개인적사유로시간제근무를선택하는비율이 69.0% 로가장높은반면, 동독지역의경우전일제직장을찾을수없기때문이라는응답한경우가 46.2% 로가장높았다 ( 그림 9). 넷째, 병원에서간호인력채용시다양한근무형태이지만대부분정규직과동등한보수체계와복지혜택조건으로채용한다. 한편, 간호사와간호조무사의급여의차이는간호조무사의임금을 100 이라가정할때, 신입간호사의임금수준은 117.5 이며, 이는프랑스의 139, 영국의 157.4 수준보다 그격차가적다. 이러한이유때문에독일에서는간호조무사를채용하기보다는약간의임금을더주고간호사인력을채용하여기본간호행위까지제공하고있는것으로나타났다. 그럼에도불구하고간호사는평균 25년이상근무하며 10년이상근무하게되면보수가의사초봉보다높다. 마지막으로독일의병원경영자들은간호사가간호직에대한소명이나전문직이라는점때문에간호활동을계속한다고판단하지않고보수와복지수준을높이는것이이직을방지할수있는방법이라고강조하고있다. 다양한사회적지원과병원의복지시스템은독일간호사의업무불만족과이직률을낮추는주요인으로파악되었다. 국제보건복지정책동향 _ 89