대한비만학회지 : 제 19 권제 3 호 2010 종설 비만의정신과적접근 경희대학교의학전문대학원신경정신과 강원섭 김종우 * Psychiatric Approach in the Treatment of Obesity Won Sub Kang, Jong Woo Kim * Department of Neuropsychiatry, School of Medicine, Kyung Hee University 요 약 비만은정신과적질환과서로연관이있다는근거들이많고, 비만과정신과적질환이동반된다는점은임상에서비만의평가와치료에서중요하게고려해야할문제이다. 비만환자들은비만으로인한신체적, 심리사회적결과들로인해고통받고있다. 이들은편견과차별에노출되기쉽기때문에거부에대한두려움및죄책감등의감정에대한치료가필요하다. 비만환자들에게이분법적사고와파국적사고와같은인지적왜곡이흔하다. 비만치료의장기적인효과를개선하기위해서는치료후체중이다시증가하는것에대한이해가필요한데, 인지적요인및불분명한치료목표의성립이주된원인이다. 따라서비만치료에있어비만환자의인지적특성및심리사회적특성에대한고려를포함한정신과적접근이필요할것이다. ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 중심단어 : 정신과적질환, 비만, 심리사회적특성 서 론 비만의정신과적문제 비만은심혈관질환, 제2형당뇨병, 고혈압, 신장질환, 폐쇄성수면무호흡증, 골관절염등을유발할수있다고알려져있다. 1) 이러한내과적문제외에비만은주요한심리사회적부작용들을초래할수있다. 2) 비만에대한부정적인사회적태도는비만환자들의삶의질을떨어뜨리며 3), 동반된정신과적문제들은치료순응도및치료경과에영향을주게된다. 4) 따라서비만환자의치료에있어서정신과적문제에대한평가가반드시필요하며, 비만이초래할수있는심리사회적부작용들을이해하는것이필수적이다. 또한비만치료에있어장기적인치료효과유지가중요한데, 이를어렵게하는비만환자의특성들을파악하고효과적인접근법을찾는것이중요하다. 여기서는비만과정신과적문제와의연관성및정신사회적특성을알아보고, 치료에있어인지행동치료를포함한정신과적접근에대해살펴보고자한다. 비만은기분장애, 불안장애, 식사장애, 성격장애, 공황장애등을흔히동반한다. 5-7) 주요우울장애가가장흔하고불안장애가두번째를차지한다. 8,9) 주요우울장애는비만의발생을예측할수있고 10) 비만이우울증을유발하기도하며 11) 성공적인체중감량이우울증의심각도를감소시키며 12), 또한우울증상의존재가체중감량의성공률을떨어뜨리기도한다. 13) 비만과우울증상은양방향으로영향을준다. 우울증상은흔히식욕증가및체중증가로나타나기도하며, 14) 신체적활동의감소를초래하여비만의위험을높이기도한다. 3) 우울상태는폭식의효과로인해체중증가의위험을높이며 10), 기분장애및불안장애를위한치료약물역시체중증가를초래할수도있다. 15,16) 역으로, 비만이정신과적질환의위험도를높이기도하는데 17), 특히여성에게있어비만에관한사회적오명이종종우울증상을야기한다. 18) 비만이나 ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ 접수일자 : 2010 년 10 월 2 일, 심사일자 : 2010 년 10 월 5 일, 게재승인일자 : 2010 년 10 월 5 일교신저자 : 김종우, (130-702) 서울시동대문구회기동 1 번지경희대학교부속병원신경정신과 Tel: 02-958-8543, Fax: 02-957-1997, E-mail: psyjongwoo@freechal.com, Mobile: 011-744-6142-71 -
- 대한비만학회지 : 제 19 권제 3 호 2010 - 비만과연관된만성질환으로인한활동제한으로인해, 즐거움을주는여러활동들에참여하는것이어려워져주요우울장애의위험도를높이기도한다. 19) 여성비만환자는대인관계에서의거절에대한민감성등을보이는경우가많으며, 비전형적양상을동반한주요우울삽화의가능성이높아이를임상적으로주의깊게살펴야한다. 7) 또한비만환자들중폭식장애의동반여부를평가하는것이중요하다. 20-22) 지속적인식이제한은폭식의유발인자일수있다. 폭식은비만과다르게폭식삽화와함께우울감및자기비하사고가뒤따른다. 폭식증상의경우비만환자에게서발견될때에는비만하지않은환자들과달리폭식후구토행위가거의없어, 폭식으로인한체중증가에대한고려가필요하다. 비만의심리사회적요인및정신사회적특성많은아시아국가에서날씬한몸매가이상적아름다움의기준으로여겨지고있다. 외모를강조하는사회적분위기속에서특히여성들은체중증가를부끄러워하며불안및우울, 사회적고립등의증상을보이게되고체중증가를막기위한강박적인시도가늘기도한다 (Fig. 1). 비만환자는사회적상황이나직장에서뿐아니라, 병원의진료실에서조차사회적오명및차별의대상이되는경우가많다. 24) 이러한비만에대한부정적태도는의지및자기조절이부족한개인에게비만에대한책임이있다는가정에서시작한다. 22) 또한이들의심리사회적문제들은비만상태때문이라기보다는성격탓으로여겨지는경향이있다. 24) 그결과환자들은자신들이이해받지못하고있다고느끼게되며, 무시받고차별받고거부당했다고느끼며, 심지어의사들에게조차외면받고있다고느낀다. 이는다른종류의편견들과마찬가 지로비만에대한이해도가부족하고비만환자들에대한오해와편견이존재하기때문이다. 22) 심지어비만환자들도다른비만환자들에대해부정적태도를보이기도한다. 비만환자들은상대적으로이성으로서의매력이떨어진다고여겨지고, 직장승진에도불이익이있고수입도더적다고보고된바있다. 25) 이들은사회적상황에서타인들과의부정적인경험을피하여사회적위축을보이고사회로부터거부당함을느끼며심각한정서적, 심리적문제들을경험한다. 26) 1. 비만과정신병리일반적으로비만으로인한이차적정신병리가있는데 27), 흔히사회적오명및편견과고립뿐아니라비만자체에대한반응으로나타나낮은자존감을보이게된다. 26) 비만으로인한정신병리가비만의가장심각한부작용이라고볼수도있다. 22) 따라서비만의심리사회적결과들을이해하는것은비만환자를치료하는데있어중요한시사점을제공한다. 비만의심각도가크지않을경우에는비만의심리사회적문제가신체적문제보다삶의질에더큰영향을주기도한다. 특히비만의심리적부작용이생길가능성이높은환자들의요구사항을아는것이중요하다. 예를들어, 사춘기소녀들의문제에대한반응이필요한데, 필요치않은식이제한과자신의체중에대한인식들이폭식장애, 신경성식욕부진증등을유발할수있기때문이다. 23) 이들에대한심리평가는치료예후에영향을주는요인들을확인하고, 개별적인심리사회적치료계획을수립하는데도움이된다. 이를통해치료에필수적인행동변화들을달성하는데필요한환자의능력이개선될수있고나쁜예후는최소화될수있다. 22) 비만환자들의정신사회적특성을조사하는것은치료후체중감량에성공하거나실패할것 Fig. 1. Psychosocial factors are important to obese patients. - 72 -
- 비만의정신과적접근 - 으로예측하는변수를확인하기위한수단이라는점에서도중요하다. 27) 2. 비만환자들의성격적특성비만환자들은다양한성격적특성을보인다. 대인관계에있어민감하지만공격적인감정을표현하는데에어려움을느끼는경우가많다. 22) 성격적미성숙함과충동조절의어려움이많은비만환자들에게서관찰된다. 28) 충동조절의어려움은과식과폭식으로나타날수있으며감정, 사고, 행동을조절하는능력의장애로설명할수있다. 스트레스에대한대처행동의관점에서보면, 비만환자들은상황을피하거나기다려보는등의수동적인반응양식을많이보인다. 또한비만환자들의경우대인관계에대한신뢰가부족하고친밀감이떨어져있을가능성이높고 29) 신체화하는경향이많다. 22) 일반적으로거의대부분의비만환자들은그렇지않은이들보다나쁜건강습관을가지는데, 덜운동하고, 더먹고, 정서적불편감에대한반응으로더먹기도한다. 30) 치료전평가비만치료에있어치료전평가는단순한평가의의미를넘어치료적관계의수립, 치료동기의확인및유지, 개인별요구에맞는치료계획의수립을포함한다는점에서중요하다. 31) 비만치료는생활습관의변화와이것의장기적인유지가필요하므로이에대한환자의적극적인의지가필수적이다. 비만환자들의기분, 수면, 식욕, 즐기는활동, 식사습관들에대한질문이필요하다. 동반된우울, 불안, 폭식등의증상에대한평가가필요하고이에대한치료가먼저이루어져야하는경우도있다. 비만의원인, 유지요인, 비만으로인한효과를파악할수있고치료계획을수립하는데있어중요한평가인행동심리학적평가의일반적인목표는다음과같다. 첫째, 환자의비만원인으로추정되는생물학적요인과행동적요인에대한좀더나은이해를얻는것이다. 둘째, 비만의심리사회적결과들을측정하는것이며, 셋째는환자들의체중감량에대한목표와기대치를조사하는것이다. 비만환자의평가시점검해야할것으로는체중문제의과거력 ( 당시의체중문제와이후의양상, 체중의변화양상, 이전의체중감소시도, 치료후체중재증가유발요인등 ) 과현재상태 ( 식사행동의양상, 체중감소를원하는이유, 외모에대한태도, 현재체중및목표체중, 목표체중에도달했을때얻고자하는개인적인목표들 ), 그리고치료에영향을줄수있는다른정보들 ( 사회적상황, 체중감소에방해가될수있는요인, 가족력등 ) 이있다. 32) 자세한환자의체중과과거체중감량시도여부, 처음 비만상태에도달했던시기, 가족력등을평가하여생물학적요인에대한평가를한다. 31) 또한환자의현재삶에대한만족도 ( 개인적영역및직업적영역, 심리사회적상황, 기분 ) 와사회적지지도에대한정보를얻는다. 비만이환자의심리사회적기능, 삶의질, 자존감, 자신의신체에대한이미지에끼친영향을평가하여심리사회적요인을점검한다. 31) 환경적요인의평가에는환자의매일의식사습관, 칼로리섭취량, 문제가있는식사행동, 신체적활동, 이러한요인들과체중증가와의상관성등에대한세밀한정보들이포함된다. 식사행동은환경적단서에의해크게영향을받으므로이러한요인 ( 신체적활동, 감정, 사람, 시간, 장소 ) 들을주의깊게살펴야한다. 평가항목은일반적인매일의활동들 ( 하루에걷는거리, 계단을얼마나자주오르내리는지, TV 보는시간, 차의이용빈도등 ) 과신체적활동선호도 ( 수영, 걷기, 에어로빅, 혼자혹은다른사람들과운동하기를좋아하는지 ) 등뿐아니라정기적인운동을방해하는요인들에대한정보를포함해야한다. 33) 마지막으로체중감량을위한치료를시작하기전에, 환자들은직업적영역에서의어려움이나경제적혹은법적문제들, 생활상의위기등의스트레스를유발하는사건들의가능성을줄이도록해야한다. 31) 비만의정신과적치료비만의장기적인치료에서가장어려운점은치료효과를유지하는것이다. 비만의행동치료및약물치료로인해 5~10% 의체중감량을달성할수있고, 이정도의감량으로도혈중콜레스테롤, 혈압, 혈당및기타건강상지표들의임상적개선을동반할수있다는상당한근거들이있다. 34) 하지만일단치료가중단되면, 감소했던체중이다시증가하는경우가많다. 32) 장기적인치료에있어약물치료순응도가떨어지며, 약물로인한부작용및임신의경우처럼약물치료가힘든상황들이있어약물치료보다는인지행동치료에대한관심이높아지고있다. 1. 인지행동치료의과정과원칙비만환자를대상으로한행동치료의목표는비만에기여하는식사행동, 활동, 사고습관을확인하고교정하도록돕는것이다. 35,36) 행동치료는이상적인체중에는도달하지못하더라도, 체중을조절하기위해일련의기술 ( 저칼로리식단유지, 활동적인생활습관에적응하기 ) 들을습득하도록돕는다. 35) 행동치료는환자들로하여금부적절한식사행동과활동을유발하는단서들을확인하게하고그것들에대한새로운반응들을배우도록도와준다. 인지적접근의기본가정은인지나사고는직접적으로감정과행동에영향을준다는것이다. 인지치료는환자로하여금부정적인사고를교정하여, 부정적행동으로이끌리지않도록도와준다. 37) 환자들은체 - 73 -
- 대한비만학회지 : 제 19 권제 3 호 2010 - 중과행동변화에대한현실적인목표를세우고, 식사행동과활동습관을교정하면서진행상황을현실적으로평가할수있게배우게되며, 그들의목표에도달하지못할때발생하는부정적인사고들을교정하는것을배우게된다. 38) 2. 비만의치료에있어정신과적접근앞서언급한바와같이, 비만환자들이느끼는사회적편견은상당하다. 39) 스스로의체중에대해어떻게생각하는지묻는것처럼간단한질문을통해환자의체중조절과동기에대한관심을비난하거나판단하지않는방식으로평가할수있다. 체중과관련없는문제들을호소하더라도주의깊게듣는것이필요하며현재의문제와체중에영향을주는요인들에집중하는것이좋다. 38) 높은치료참여도를유지하기위해서는첫째, 환자로하여금특별한행동변화에대한근거를이해하도록하는것이중요하다. 둘째, 목표를확인하고특수한계획을세운다. 단기간에는행동이외의많은요소들이체중에영향을주므로, 체중보다는행동에기반한단기목표를세워야한다. 셋째, 체중감량을위한노력을촉진하거나방해하는요소들을확인한다. 환자가목표달성을위해어떤전략을사용했는지, 어떤방해요소가제거될수있는지, 어떻게행동이변했는지등을조사하고변화되지않은행동에대해평가한다. 효과적으로치료순응도저하를다루는것은환자및치료자모두에게중요한기술이다. 38) 환자를비난하거나치료동기에대해의문시하는것은환자 -치료자관계에도부정적인영향을끼친다. 환자는종종체중조절에실패했을때좌절감을느끼고용기를잃게된다. 작지만긍정적인성과에대해확인하고, 치료목표는완전함을추구하는것이아님을지적하는것이자존감을증진시키는데도움이된다. 치료자와환자모두장기적인변화는단기간에이루어지지않는다는것을명심해야한다. 체중감량을통해얻을수있는것과그렇지않은것에대해토의한다. 체중감량을통해건강해질수는있으나, 더나은직장, 행복한결혼등을보장해주지는않는다. 치료전에체중외에환자들이바꾸고싶어하는것들에대해토의하는것이체중감량과관련된비현실적인기대나마술적사고들을확인하는데도움이된다. 3. 치료후체중재증가의원인및예방체중감량은불안과우울의감소, 자존감증진, 자신의신체에대한불만족감소및대인관계향상등을포함하여환자에게유용한다양한효과를유발한다. 반면에, 치료로인해어느정도의체중감량이이루어진후다시체중이증가하게되면자신감및자신의신체에대한이미지와기분에부정적인영향을끼치게된다. 40) 치료를통해얻어진체중감량의효과가치료 1년후, 감량한체중의반정도가다시 증가하고이후에도지속적이라는일관된보고들이있다. 41) 비만치료에있어고려해야할점중하나는약물치료및행동치료에도불구하고자주나타나는체중재증가현상을어떻게예방하고최소화하느냐하는것이다. 40) 의미있는체중감량을보이고비만치료후의유지기간동안최소한의체중증가를경험한환자들은다음과같은공통적인행동적특징을보인다. 즉, 높은수준의신체적활동수준유지, 저지방식단의지속적인섭취, 체중에대한적극적인감시및관찰등이다. 40) 반면에, 체중의재증가현상을보이는환자들에게서보이는특징은체중목표달성의실패, 달성된체중에대한불만족, 체중이나외모로자신의가치를판단하려는경향, 체중조절에적극적이지않은것, 이분법적사고방식, 기분을조절하거나부정적정서를피하거나스트레스를유발하는생활사건에대처하기위해먹는경향을가지는것등이었다. 42) 적어도부분적으로는심리적요인들이왜일부환자들이성공적인체중감량후, 체중유지행동을지속하지못하는것인지를설명할수있다. Byrne 등 43) 은치료후체중의재증가와관련된두가지예측인자로이분법적인사고를보이는인지적요인과일생동안의자신의최고체중을의미하는개인적요인을들었다. 비만환자들에게서가장흔히보이는인지적왜곡은이분법적사고이다. 가장나쁜것을가정하는파국적사고도흔한인지적왜곡이다. 21) 더유연한인지방식을가진이들에비해이분법적사고를가진이들은그들의목표체중에도달하지못하는것을모두실패의증거로받아들여이미달성한체중감량의의미및긍정적인변화들을저평가하게된다. 43) 이러한환경에서는체중을유지하는데노력해야할동기를가지기가어렵게되며체중유지및체중을더감량하는방향으로의노력을하지않게된다. 32,40) 대체로치료후체중의유지에성공하는환자들이나체중의재증가현상을경험하는환자들중거의대다수가체중감량기간동안에그들의목표체중에도달하지못했다. 40,43) 따라서체중목표달성에실패한그자체보다는이에대한해석이중요한요소라고볼수있다. 그러므로체중재증가의위험을높이는요인으로는기대에못미치는체중감량에대한불만족과이분법적사고를들수있으며, 이는비만에서재발예방에중요한시사점이라고할수있다. 다시말해이분법적사고의교정이치료후체중유지를증진할수있는것이다. 4. 비만환자의특성에대한고려 Cooper 등 40) 은치료에대한순응도가낮은비만환자들의특징으로두가지를들었다. 첫째, 체중감량목표에도달하지못하며, 체중감량을통해얻고자했던개인적인목표역시이루지못했다는점이다. 둘째, 이때체중을유지 - 74 -
- 비만의정신과적접근 - 하는데필요한행동기술들을습득할필요를못느끼고이전의식사습관으로되돌아가체중이증가하는경향을보인다. 비만치료를원하는환자들은대개의경우, 특히체지방을줄여몸의체형및외모를바꾸고자하는욕구가많다. 40) 아름다운외모를원하고, 더매력적으로보이기를원한다. 이들중일부는자신의신체에대한이미지가부정적이며이에따라사회적기능도손상되어있는경우가많다. 외모에대한비판적인평가가두려워대인관계나직업적상황, 사회적상황들을피하게된다. 비슷한이유로자신감및자기존중감을증진시키려는욕구가있다. 이들에게체중과체형은자기평가에있어중요하므로체중감량을통해긍정적인자기평가가이루어지기를원한다. 이외에건강을증진시키려는욕구가있지만, 비만이여러내과적질환의위험도를높이는것과연관이있음을알고있음에도상대적으로적은환자들이그러한이유로치료를찾는다. 하지만체중감량을통해얻고자하는이러한목표들은실제로는체중감량으로인해얻기는힘들때가많다. 이러한목표들중적당한체중감량을통해건강증진이이루어질수는있으나, 체형의변화는단지체중을감량하는것만으로는그달성정도에한계가있으며, 자신감증진및대인관계향상의목표는꼭체중감량이필요한것은아니다. 40) 5. 비만환자치료의실제앞서언급한체중재증가의인지행동적분석을통해새로운접근방법이요구된다. 먼저, 이미달성한체중감량의가치를받아들이도록돕고, 치료목표로체중감량과체중유지사이의구별을강조하여치료가진행된이후에는체중감량이아닌체중의유지를치료목표로받아들이도록격려한다. 32) 다음으로성공적인체중조절및유지를위해필요한행동기술과인지적반응들을습득하고사용하도록돕는다. 40) 치료는크게체중감량기와감량된체중유지기로나눌수있다. 체중감량기에는체중감량이우선이지만이외에도외모, 자존감, 대인관계의질적변화등의다른영역들에서행동변화를달성하는것이목표이다. 또한, 치료에서얻어진변화들을인식하고이를가치있게여기도록돕고, 신체비율과같이바뀔수없는것을받아들이는것을배우도록돕는다. 32) 이때체중감량과함께이어지는체중유지에방해가될만한요인들을살펴보게된다. 방해요인과그것에대한해결책에대한질문을하는것이어떻게문제를해결하는지에대해충고하는것보다더효과적이다. 38) 적절한체중목표를받아들이고, 체중감량을통해얻고자했던목표 ( 체형변화, 자존감향상, 대인관계기능향상등 ) 는체중감량과는별개로달성된다는것을인식하도록돕는다. 체중감량기의말기에는환자들은더이상체중감량노력에매달리지않고, 대신치료목표로체중유지를받아들이게된 다. 40) 체중유지기에는환자들로하여금성공적인체중유지에필요한마음과행동들을습득하도록돕는데집중한다. 40) 체중범위의구체적인목표를정하고이범위안에서체중을유지하는데필요한정보를제공하고지속적인체중감시및관찰을권장한다. 32) 체중의변화에대해그의미를평가할수있도록하고필요하다면적절한인지적반응을사용하게하여행동의변화를유도한다. 체중변동을최소화하기위해치료종료후일어날수있는많은어려운문제들을미리생각해보고이에대처하는방식을습득하도록한다. 비만치료에있어치료자는비만환자들에게그들의가치는척도로잴수없다는것을일깨워주기위해많은도움을제공할수있다. 체중과관계없이자신에대한가치를재확인시키도록해주는것은아마도치료자가비만환자들에게제공할수있는가장효과적인정신과적중재일것이다. 38) 결론비만은다양한정신과적문제와연관이있으며심리사회적특성으로인해치료에있어서도고려해야할부분이많다. 비만환자들은비만으로인한신체적, 심리사회적결과들로인해고통받고있고편견과차별에노출되기쉽기때문에거부에대한두려움및죄책감등의정신과적증상에대한평가및치료가필요하다. 비만의치료에있어인지행동치료가장기유지치료에유의한효과가있으며여기에는환자의성격특성및인지방식에대한이해가필요하다. 비만치료의장기적인효과를개선하기위해서는치료후체중이다시증가하는것에대한이해가필요한데, 인지적요인및불분명한치료목표의성립이주된원인이다. 따라서비만치료에있어비만환자의인지적특성및심리사회적특성에대한고려를포함한정신과적접근이필요할것이다. ABSTRACT Psychiatric Approach in the Treatment of Obesity There are some evidence to suggest that common mental disorders and obesity may be related to one another. Co-occurrence between psychiatric disorders and obesity should be taken into account during both clinical assessment and treatment of obese patients. The morbidly obese suffer the physical, psychological and social consequences of being fat. They are subject to prejudice and discrimination and should be treated with concern to help alleviate their feelings of rejection and guilt. - 75 -
- 대한비만학회지 : 제 19 권제 3 호 2010 - Identification of the psychological factors associated with obesity expands our knowledge about behaviors which are crucial in order to avoid failures in the treatment of obesity. The thought process of obese patients was shown to be characterized by cognitive distortion. Dichotomous and catastrophic ways of thinking are the most frequent cognitive distortions seen in this group of patients. In order to improve the long-term outcome of treatment for obesity, it is important to understand why most people who lose weight regain it. One of the major reasons for this is caused by the neglect of cognitive factors which contribute to weight regain. Also because there is often ambiguity over the goals of treatment. The finding of dichotomous thinking as a significant predictor in weight regain implies that the modification of this all-or-nothing thinking style might enhance weight maintenance. Cognitive-behavioral treatment will minimize the problem of weight regain by addressing psychological obstacles leading to the acquisition of, and long-term adherence to, effective weight-control behavior. Key words: Psychiatric disorders, obesity, psychological factor 참고문헌 1. Eckel RH. Clinical practice. Nonsurgical management of obesity in adults. N Engl J Med 2008;358(18):1941-50. 2. Gortmaker SL, Must A, Perrin JM, Sobol AM, Dietz WH. Social and economic consequences of overweight in adolescence and young adulthood. N Engl J Med 1993;329(14):1008-12. 3. Friedman KE, Reichmann SK, Costanzo PR, Musante GJ. Body image partially mediates the relationship between obesity and psychological distress. Obes Res 2002;10(1):33-41. 4. Simon GE, Von Korff M, Saunders K, Miglioretti DL, Crane PK, van Belle G, et al. Association between obesity and psychiatric disorders in the US adult population. Arch Gen Psychiatry 2006;63(7):824-30. 5. Simon GE, Fleck M, Lucas R, Bushnell DM. Prevalence and predictors of depression treatment in an international primary care study. Am J Psychiatry 2004;161(9):1626-34. 6. Stunkard AJ, Faith MS, Allison KC. Depression and obesity. Biol Psychiatry 2003;54(3):330-7. 7. Pickering RP, Grant BF, Chou SP, Compton WM. Are overeight, obesity, and extreme obesity associated with psychopathology? Results from the national epidemiologic survey on alcohol and related conditions. J Clin Psychiatry 2007;68(7):998-1009. 8. Kolotkin RL, Crosby RD, Pendleton R, Strong M, Gress RE, Adams T. Health-related quality of life in patients seeking gastric bypass surgery vs non-treatmentseeking controls. Obes Surg 2003;13(3):371-7. 9. Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S, Nelson CB, Hughes M, Eshleman S, et al. Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Arch Gen Psychiatry 1994;51(1):8-19. 10. Hasler G, Pine DS, Gamma A, Milos G, Ajdacic V, Eich D, et al. The associations between psychopathology and being overweight: a 20-year prospective study. Psychol Med 2004;34(6):1047-57. 11. Roberts RE, Deleger S, Strawbridge WJ, Kaplan GA. Prospective association between obesity and depression: evidence from the Alameda County Study. Int J Obes Relat Metab Disord 2003;27(4):514-21. 12. Dixon JB, Dixon ME, O Brien PE. Depression in association with severe obesity: changes with weight loss. Arch Intern Med 2003;163(17):2058-65. 13. McGuire MT, Wing RR, Klem ML, Lang W, Hill JO. What predicts weight regain in a group of successful weight losers? J Consult Clin Psychol 1999;67(2): 177-85. 14. Carter FA, Bulik CM, Joyce PR. Direction of weight change in depression. J Affect Disord 1994;30(1): 57-60. 15. Rapaport MH, Thase ME. Translating the evidence on atypical depression into clinical practice. J Clin Psychiatry 2007;68(4):e11. 16. Schwartz TL, Nihalani N, Jindal S, Virk S, Jones N. Psychiatric medication induced obesity: a review. Obes Rev 2004;5(3):115-21. 17. Kivimäki M, Batty GD, Singh-Manoux A, Nabi H, Sabia S, Tabak AG, et al. Association between common mental disorder and obesity over the adult life course. Br J Psychiatry 2009;195(2):149-55. 18. Puhl RM, Brownell KD. Psychosocial origins of obesity stigma: toward changing a powerful and pervasive bias. Obes Rev 2003;4(4):213-27. 19. Jorm AF, Korten AE, Christensen H, Jacomb PA, - 76 -
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