Contents 02 FEBRUARY 2014 Vol. 65 CLINICAL TRAINING COURSE 12 심부전유발기전유병수교수 ( 연세대원주의대심장내과 ) 18 심부전의진단이해영교수 ( 서울대학병원순환기내과 ) 22 수축기심부전의약물치료김민석교수 ( 서울아산병원심장내과 ) 26 좌심실박출률이보존된심부전의치료정욱진교수 ( 가천대길병원심장내과 ) 30 심부전의 Device 치료홍그루교수 ( 연세의대심장내과 ) INTERVIEW 38 심부전유병률, 예상보다많아최근들어비약물적치료증가연세대신촌세브란스병원심장내과강석민교수 CME 44 아토피피부염환자의피부관리박천욱교수 ( 한림대강남성심병원피부과 ) 50 2013 대한고혈압학회진료지침요약보고서 CASE REVIEW 58 요로결석, 맥주마시면빠진다? 김제종교수 ( 고려의과대학비뇨기과학교실 ) 62 이상철교수의 통증이야기 8 후두신경통의진단및치료이상철교수 ( 서울대병원마취통증의학과 ) 66 이달의화보증례심찬섭교수, 김정환교수, 김준재임상강사 ( 건국대학교병원소화기병센터 )

Contents 02 FEBRUARY 2014 Vol. 65 CLINIC ISSUE 72 정책리포트병원의입원환자식적정수가와정책과제 75 보건정책 79 대학은연구중 CLINIC INFO 86 안전성정보 88 제품정보제피드 / JW 중외제약 90 MEDICAL HISTORY 파젯을아시나요? 안성구교수 ( 연세원주의대피부과 ) 92 해외의료정보 97 질병정보알코올성위염 ( Alcoholic gastritis) / 하지정맥류 / 두부지루 104 통계자료의사들이알아야할法이야기 112 의뢰인이원하는결과일부만을구현할수있는경우미용성형수술의사에게요구되는설명의무의정도변호사이승우 ( 法山법률사무소 ) 117 최저임금과체당금상한액인상되고출산육아기대체인력지원금확대황현기노무사 ( 노무법인대명 ) CLINIC LIFE 120 ART&CULTURE 숙영낭자전 / 오페라아이다유니버설발레단스페셜갈라 / 저지보이스 122 HEALTH 124 골프김소영의 Real Power - Side down hill 131 GALLERY 스칼렛호프트그라플랜드사진전 (Scarlett Hooft Graafland) 133 MOUNTAIN & HEALTH 스릴넘치는한탄강얼음트레킹 - 이미종순천향대병원홍보팀장

의료계이슈병원, 제약, 소식 해외의료국내외학회일정신간안내 CLINICAL TRAINING COURSE 01 02 03 04 05 심부전유발기전유병수교수 ( 연세대원주의대심장내과 ) 심부전의진단이해영교수 ( 서울대학병원순환기내과 ) 수축기심부전의약물치료김민석교수 ( 서울아산병원심장내과 ) 좌심실박출률이보존된심부전의치료정욱진교수 ( 가천대길병원심장내과 ) 심부전의 Device 치료홍그루교수 ( 연세의대심장내과 )

Clinical Training Course 심부전유발기전 서론 유병수교수 연세대원주의대심장내과 과거심부전의발생기전은심근세포의수축력저하로인한좌심실의펌프기능장애 로국한되어발생한다는혈역학적가설로설명되었으나, 신경호르몬가설 (neurohormonal mechanism) 즉, 심근경색이나고혈압같은선행지표사건 (index event) 에대한 반응으로신경호르몬계와 cytokine 활성화가심부전의중요한기전으로설명된다. 특 히신경호르몬의분비이상이심근세포의비후, 섬유화, 세포괴사나세포고사등을유 도하여심장의크 기와형태의구조 적변화가생기는 좌심실의재형성 이발생하며단 면적이고고정된 심장의기능장 애가아닌점진적 으로진행하는질 환 (progressive model) 으로이해 된다 ( 그림 1). 본 논고에는이와같 은신경호르몬계 의변화와좌심 실재형성을중심 으로심부전의유 발기전을기술하 였다. 그림 1. 심부전의병태생리 (reference 2) A. 선행지표사건이후심장수축기능의점진적감소 B. 선행지표사건이후활성화되는신경호르몬계 12

임상연수강좌 심부전유발기전 본론 진행하는질환인심부전의유발기전 A. 심부전의신경호르몬가설 (neurohormonal mechanism) 심부전에서심박출량의감소나심실벽긴장도의증 가가발생되고이로인해교감신경계 (sympathetic nervous system, 이하 SNS), 레닌- 안지오텐신계 (renin 一 angiotensin system, 이하 RAS), 신장기능의신경호르몬변화, 말초혈관에서신경호르몬의변화및 nitric oxide (NO) 의변화로심장과순환계에영향을미치게된다 ( 그림 1B). 1) 교감신경계 (sympathetic nervous system) 교감신경계의활성은심부전초기에는좌심실기능이상으로심박출량을극복하려는 adaptive response로작용하지만심부전이진행될수록 maladaptive response로작용하여지속적인교감신경계의활성은심장, 신장및말초혈관에해로운영향을미치게된다. 교감신경활성에의한심장내변화는혈역학적으로는심실의후부하를증가시켜약화 그림 2. 교감신경계활성화가심부전의병리학적진행에기여하는기전 (reference 2) 된심장에혈역학적인부담으로작용하며심박수와심장의에너지소비를증가시키며심장내에베타수용체 (beta adrenergic receptor; β-ar) 의반응이저하되고심비후, 심근허혈, 빈맥으로이어져결국에는세포내칼슘과잉과세포고사가발생한다. 과도한교감신경계활성은심장이외에신장에도영향을미쳐 Na의재흡수를증가시키고 RAS를항진시키며신장혈관저항증가를초래한다. 또한말초혈관에는혈관수축과혈관세포비대의이상반응을일으킨다 ( 그림 2). Norepinephrine은직접적으로심장독성을가지며, 만성적인 β-ar 자극은 TNFα,IL-1, IL-6 등의 proinflammatory cytokine 의발현을증가시켜심근수축력을감소시키고심장을확장시켜결국에는심부전으로진행한다. 2) 레닌-안지오텐신계 (renin-angiotensin system, RAS) 심부전에서 RAS의활성은 SNS 보다상대적으로뒤에나타난다. 심박출량의감소로인한신장의혈류감소, 원위부에 Na 감소, SNS 항진등은 Juxtaglomerular apparatus로부터 renin이상승된다 ( 그림 3). 이는결국혈중및심근조직내 angiotensin II의농도가증가되어심실의후부하상승, 심근세포의비후, 세포고사, 간질의섬유화, 심장과혈관의재형성, aldosterone의분비등을유발시킨다. 이러한변화는심실과혈관의경직성을일으켜심실충만을방해하며동맥의유순도를감소시킨다. 교감신경계와 RAS 간에는서로교차반응 (cross talk) 이있으며상호신경계항진의주요원인으로작용한다. aldosterone도 RAS 항진 Clinical Training Course INTERVIEW Clinic CME CASE REVIEW REPORT February 2014 Vol. 65 13

Clinical Training Course 그림 3. RAS 항진의기전 (reference 2) 후활성화되면심장의재형성, 섬유아세포의증식으로인한 collagen의침착을일으키며심장및혈관의경직성을증가시키는것뿐만아니라내피세포기능이상, norepinephrine 재흡수장애, 다양한산화스트레스증가및염증유발에중요한역할을하는것으로알려졌다. 그러므로, 최근발표된사망률및이환률을감소시키는 aldosterone 길항제는 aldosterone 활성화로유발되는다양한이상소견을해결하는기전적근거는당연한것으로설명될수있다. 3) 신장기능의신경호르몬변화 (Nuerohormonal alteration of renal function) Arginine vasopressin (AVP) 은 hypothalamus 에서생성되어 neurohypophysis 에서저장되어있다가삼투압자극이나 norepinephrine 혹은 angiotensin II 농도상승에의해분비되어혈관수축과수분저류를가져온다. 실제심부전환자는과도한체액증가는있으나박출량저하로인해혈관내혈류량은감소되어 AVP 분비를자극하게되며이는혈관수축과수분저류를조장하여해로운효 과를나타낸다. Vasopressin receptor는 3 가지종류로나누어져 V1aR는다양한혈관평활근세포수축에, V1bR는주로중추신경계에국한되어있고 V2R은신장에작용하여항이뇨효과를나타낸다. 심부전의중요변화중하나는신장에의한염분및수분의저류로최근 Vasopressin receptor를선택적으로억제하는소위 Vaptan 계열의약제가개발되어혈관확장혹은이뇨효과를기대하여치료제로개발되었다. 신장과연관된호르몬중에하나는 natruretic peptide계 (NP system) 이다. 이는혈관수축을일으키는 system (renin-angiotensin system, sympathetic nervous system, endothelin system) 의활성화로 neuro-hormone 의평형이붕괴되어이로인한보상작용 (counter-regulatory system) 으로 NP system이활성화되는것으로심부전이진행됨에따라 NP가증가된다 ( 그림 4). 배출된 NP는염분배출, 이뇨, 평활근이완을일으키고이는 renin 분비를억제하고, 신장혈류량의변화없이뇨량과염분배설을증가시키는작용을한다. 또한 aldosterone 분비억제및심근섬유화를 14

임상연수강좌 심부전유발기전 그림 4. 심부전에서신경호르몬의불균형으로인한보상작용으로인한 NP 의증가 방지하고, 혈관평활근세포의증식을억제하며혈전생성또한억제한다. 실제이런효과때문에합성된 BNP를치료목적으로사용하여혈중 NP level 은심부전진단의중요한검사로인정되고있다. 4) 내피세포의존성혈관활성화물질 (endothelium-derived vasoactive substances) Angiotensin II, norepinephrine, AVP, IL 一 1 등의신호전달물질들은 endotholin A 수용체를활성화시켜 endothelin 분비를증가시켜혈관수축을일으키고심근허혈을가져오게된다. 혈중 endotholin 의농도는심부전의예후인자로작용하며 endothelin growth pathway는병적인심실의재형성에중요한역할을한다고알려져있어 endothelin receptor antagonist나 endothelin converting enzyme inhibitor가심부전의치료에유용할것인지에대한연구가필요하다. 혈관내피세포에서강력한혈관확장물질인 NO가만들어지지만, 심부전에서이에대한반응이감소되어있다. 5) Proinflammatory cytokines 심기능과신경호르몬 -cytokine계의상호작용의최신개념은심근손상으로심기능의장애가일어나면신경호르몬계와 cytokine이활성화되어급성심부전에대해서는보상성반응으로나타나지만이들의만성적인활성화는심실의재형성, 섬유화, 심근의비후와세포고사를야기하여추가적인심근의손상과심기능의저하를초래한다. 신경호르몬계의활성뿐만아니라 TNF-α, IL-1, IL-6 등의 proinflammatory cytokine이심부전의심장에과발현되어있다. B. 심실의재형성 (Ventricular remodeling) 대부분의심부전은심근세포와심장의비대가유발된다. 이러한심비후는혈역학적긴장에대한중요한적응기전으로초기에는 contractile element 의증가, 심실벽긴장도의감소등이로운변화를보이다가심근세포의구조적변화로인한심장크기와형태의변화즉심실의재형성 (remodeling) 이일어난다. 이러한재형성과정에는심근세포뿐만아니라섬유아세포 (fibroblast) 나세포외간질 (extracellular matrix) 의생성증가도관여하며심실의재형성과심근수축력의이상과는서로밀접하게연결되어있다. 1) 심근세포 (myocyte) 의이상, 수축단백질 (contractile protein) 의기능과발현이상일반적으로후부하의증가에의한압력과부하 (pressure overload), 용적과부하 (volume overload) 는심근의비후및확장에기여하는혈역학적기전이다. 또한, 심근자체의변화도병적인변화와관계되며심근의 sarcomeric protein의변화가관찰되며유전프로그래밍에의해심근수축에관련된혹은칼슘조절에연관된유전자이상혹은단백질 Clinical Training Course INTERVIEW Clinic CME CASE REVIEW REPORT February 2014 Vol. 65 15

Clinical Training Course 의발현이태아기의양상 (fetal pattern) 으로나타난다. 2) 흥분-수축기전 (excitation-contraction coupling) 의이상심근세포내칼슘은심근의수축과이완에중요한역할을담당한다. 말기심부전환자의심근세포는 Ca 2+ transient가지연되고이완기 Ca 2+ 농도는증가되는데이러한변화는 sarcoplasmic (endoplasmic) reticulum Ca 2+ ATPase(SERCA2a) 의기능과발현의감소에기인한다. 비수축기심부전의주요기전중 SERCA2a나 Na + -Ca 2+ exchanger 의발현감소나 myofibrillar ATPase 활성도의감소등에의해서흥분-수축기전의이상을초래하여심실의충만장애가발생하기도한다. 3) 심근세포골격의이상심근세포의세포골격 (cytoskeleton) 은심기능에영향을미치며 microtubule의중합화가항진되면심기능저하를가져온다. 말기심부전환자에서 desmin, tubulin, vinculin, dystrophin, talin, spectrin과같은세포골격단백질은증가하는반면에 α-actinin, titin, myomesin 등과같은 sarcomeric skeletal protein은감소된다. 이러한변화들은정상심근세포의기능을저해하여심근세포와심장의재형성에관여한다. 4) 베타교감신경계신호전달의이상심부전의심장은 β1-adrenergic receptor (AR) 수의감소 (down-regulation) 와 uncoupling에의한 β-ar의 desensitization 이특징적인소견이며 β-ar를인산화시키는 G 一 protein coupled receptor kinase인 βark1의증가, adenylyl cyclase의 자극에의한 β-adrenergic responsiveness 의감소, 세포내 camp의감소등이있다. campdependent protein kinase A에의해활성화된 β-ar는 phospholamban를인산화시켜칼슘펌프인 SERCA2a로하여금세포질로부터 SR로 Ca 2+ 의유입을증가시킨다. 심부전에서 β-ar의 desensitization이일어나면 phospholamban이인산화되지않은상태로존재하게되어 Ca 2+ 이동이잘일어나지않게되고결과적으로심장의수축과이완이저해된다. 5) 에너지대사 (energy metabolism) 의이상심부전에서좌심실의기능은떨어져도에너지소비는거의정상수준인비효율적인에너지대사를보이며, high-energy phosphatate store 중특히 creatine phosphate (CrP) 의감소와 ATP 생성에관여하는 creatinine kinase의활성도감소가동반된다. 심부전의심근은산소유리라디칼이나자가항체에의해미토콘드리아가손상을받아 high energy phosphatate store가감소된다. 확장성심근증환자에서 31P-magnetic resonance spectroscopy로구한 CrP/ATP 비의감소는조기사망의독립적인예측인자로보고되어있다. 6) 기타기전들그외심실의재형성과정과심비후에서심부전으로의이행과정에있어심근세포의고사 (apoptosis) 혹은 Necrosis, autophargy 가관여되어있으며 cardiac fibroblast, mast cell 등도중요세포기전중하나이다. 또한좌심실의구적적변화를일으키는 microrna 의발현변화등도최근활발히연구되고있다. 16

임상연수강좌 심부전유발기전 결론 심부전의병태생리로신경호르몬가설을규명하고 이에상응하는치료전략이심부전의근간이되었다. 추후보다다양한기전연구를통해심부전의발병원인을확인하여치료에이용하는맞춤형치료가될것으로생각한다. 참고문헌 1. 김재중, 조명찬외. 심부전매뉴얼 ; 심부전의병인. 대한순환기학회. 2007:38-50. 2. Robert O. Bonow et al. Braunwald s Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 9 th edition. Philadelphia: Saunders; 2012:487-504. 3. Braunwald E, Bristow MR. congestive heart failure: Fifty years of progress. Circulation 2000;102:14-23. 4. Schrier RW, Abraham WT: Hormones and hemodynamics in heart failure. N Engl J Med 1999; 341:577 5. Mann DL, Bristow MR: Mechanisms and models in heart failure: The biomechanical model and beyond. Circulation 2005;111:2837. 6. Floras JS: Sympathetic activation in human heart failure: Diverse mechanisms, therapeutic opportunities. Acta Physiol Scand 2003;177:391. 7. Dell Italia L, Sabri A: Activation of the renin-angiotensin system in hypertrophy and heart failure. In: Mann DL, ed. Heart Failure: A Companion to Braunwald s Heart Disease, Philadelphia: Saunders; 2004:129-143. 8. Cohn JN. Structural basis for heart failure: ventricular remodeling and its pharmacological inhibition. Circulation 1995:91;2504-2507. 9. Mann DL: Left ventricular size and shape: Determinants of mechanical signal tra nsduction pathways. Heart Fail Rev 2005; 10:95. 10. Margulies K, House SR: Myocyte abnormalities.heart Failure: A Companion to Braunwald s Heart Disease, Philadelphia: Saunders; 2004:41-56. Clinical Training Course INTERVIEW Clinic CME CASE REVIEW REPORT February 2014 Vol. 65 17

Clinical Training Course 심부전의진단 1. 심부전의정의 이해영교수서울대학병원순환기내과 심부전의정의는다양하며어떠한정의도심부전을완벽하게정의할수는없으나심장기능의이상으로심장이혈액을받아들이는충만기능 ( 이완기능 ) 이나짜내는펌프기능 ( 수축기능 ) 이감소하여대사조직의요구를충족시킬수있는만큼의충분한양의혈액을구출해낼수없거나또는비정상적으로확장기압이나심실내용적을증가시켜야만충분한혈액을구출해낼수있는상태로정의할수있다. 과거에는심실의수축기능의저하만을심부전으로생각하였으나, 이제는수축기능뿐아니라확장기능장애로인한심부전도마찬가지의중요성을지니는것으로인정받고있다. 중요한점은심부전의정의에서볼수있듯이심장의장애와이로인한임상상을초래할수있는모든구조적또는기능적인원인들이심부전을초래할수있으므로특정질병이아니라다양한원인에의한임상증후군 (clinical syndrome) 이라는점이다. 따라서심부전의진단은병력, 진찰소견과함께심초음파도, B natriuretic peptide 등과같은적절한검사를바탕으로이루어지는임상적판단이라할수있다 2. 심부전의임상증상 심부전의주된임상증상은크게두가지로호흡곤란, 부종, 폐수포음과같이혈관내및간질조직의용적과부하로인한것과운동능력저하, 피로감, 신장기능장애와같은불충분한조직관류에의한것으로나눌수있다. 표 1. 심부전의증상 / 증후들 증후 증상 목정맥울혈, 말초부종, 폐울혈 / 수포음, 늑막삼출액, S3 잡음 운동시호흡곤란, 좌위호흡, 발작성야간호흡곤란, 피로감, 복부충만감, 식욕감소, 오심, 구토 18

임상연수강좌 심부전의진단 1) 호흡곤란의유형을취한다. 좌위호흡은일반적으로심한심부전의특징이나천식, 만성폐쇄성폐질환, 양측횡격막마비 A. 운동성호흡곤란에서도나타날수있다. 운동성호흡곤란은호흡곤란의가장흔한유형이다. 일반적으로정상인은격렬한운동으로호흡곤란 C. 발작성야간호흡곤란을느끼지만, 평소운동을하지않는경우중등도의급성호흡곤란의한형태로서야간에심한호흡곤운동으로도호흡곤란을느낄수있다. 따라서운동란과기침발작이나타난다. 환자는대개잠에서깨성호흡곤란은특정대상자에서비교적낮은강도의어나며놀람과불안증을동반할수있다. 일어나앉신체활동에서나타나는경우임상적으로중요하다. 으면호흡곤란이완화되는단순기좌호흡과는달리개개인에서느끼는호흡곤란의정도는평소의신체앉은자세에서도종종가슴답답함, 기침, 쌕쌕거림훈련정도에따라다르며, 이외에도호흡곤란을느이 10분내지 30분정도지속된다. 끼는개인차가있으므로이들도운동성호흡곤란의평가시함께고려할사항이다. 2) 심부전의신체검사호흡곤란은주관적증상이므로호흡곤란의정도자세한신체검사를실시하되특히심장과폐에주를정량화하는것이필요하다. 호흡곤란의정량화는의를기울여야한다. 다음과같은소견은원인질환의객관적이지는않지만질병의경과나치료에대한반진단에있어명백한단서가되므로확인해야한다 : 응을추적하는데도움이된다. 심부전에서는호흡곤경정맥팽창, 폐수포음, 심잡음, 말초부종, 빠른호란이나다른제한적증상 (limiting symptoms) 이흡, 입술오므림 (pursed lips), 청색증, 곤봉지, 흉곽나타나는신체활동에근거하여분류한뉴욕심장협변형 ( 예, 만성폐쇄성폐질환의원통형가슴과제한성회의의기능적분류 ( 표 2) 가흔히사용된다. 폐질환을동반할수있는심한척추후측만증 ), 호흡중현저한부근육 (accessory muscle) 사용등. 그 B. 좌위호흡러나이러한신체소견자체도심장질환과폐질환모안정성호흡곤란의한형태로서누우면호흡곤란두에서나타날수있으므로, 호흡곤란을호소하는이나타나며앉거나상체를높이면증상이완화된환자의신체소견은임상상황에서해석해야한다. 다. 심할경우에는환자는눕지못하고앉아서수면표 2. 뉴욕심장협회기능적분류 (NYHA functional classification) I 군활동에제한이없음. 일상활동에서증상이없음 II 군신체활동에약간의제한이있음. 안정시에는증상이없으나, 일상활동에서증상이있음 III 군신체활동에심한제한이있음. 안정시에는증상이없으나, 일상활동이하의활동에서증상이있음 IV 군안정시에도증상이있으며, 신체활동으로증상이심해짐 Clinical Training Course INTERVIEW Clinic CME CASE REVIEW REPORT February 2014 Vol. 65 19

Clinical Training Course 3. 심부전의진단적검사 자세한병력및신체검사를바탕으로호흡곤란의원인규명을위하여우선실시할검사는심전도, 흉부 X- 선, CBC이다. 심전도는호흡곤란이심근허혈, 심실비대, 심낭질환때문인지판단에도움이된다. 흉부 X- 선으로흉벽이상, 폐실질질환 ( 만성폐쇄성폐질환, 종양, 폐렴등 ), 흉막유출, 기흉, 급성폐부종, 심비대등을확인할수있다. 그러나심한폐기종에서심부전에의한폐부종이동반될경우폐부종의전형적인 X- 선소견이없을수도있으므로주의가필요하다. CBC는호흡곤란의원인이심한빈혈이거나심장질환또는폐질환환자에서빈혈이호흡곤란에기여하는요소임을확인할때도움이된다. 중증급성호흡곤란이있는환자에서는동맥혈가스분석을일차기본검사로할수있다. 그러나원인이불분명한만성호흡곤란에서는동맥혈가스분석은나중에선택검사로시행한다. 산소불포화 (desaturation) 를확인하기위해서맥박산소계측 (pulse oximetry) 을먼저시행하고동맥혈가스분석은나중에시행한다. 중증의만성폐쇄성폐질환, 간질성폐질환, 신경- 근육장애와같은만성호흡곤란에서는동맥혈가스분석에서호흡성산증과대사성보상에의한 bicarbonate 의상승을보인다. 많이이루어지는검사를포함하여호흡곤란증상을보이는환자에서심부전을진단하기위한진단적접근법을정리하면그림과같다. 1) 생체표지자 (Biomarker) 의측정심부전의진단과예후판정에가장흔히이용되는생체표지자는 B-type natriuretic peptide (BNP) 와 N-terminal pro BNP (NT-proBNP) 이다. 가장효용성이높은분야는심부전에의한호흡곤란 을배재하는음성예측력이다. 급성호흡곤란을호소하는환자에서 NT-proBNP <300 pg/ml 혹은 BNP <100 pg/ml이면심부전에의한호흡곤란을배제할수있다. 또한퇴원전측정한 natriuretic peptide 치가높으면예후가불량하다는결과가있고외래에서추적관찰한수치가낮아지면예후가좋다고알려져있다. PROTECT 연구에서좌심실구혈률이 40% 이하인외래내원심부전환자를대상으로일반적인치료와 NT-proBNP 1,000 pg/ml 을목표로하는치료를비교하였는데 NT-proBNP 1,000 pg/ml을목표로하는치료군에서심부전의악화, 심부전으로인한입원, 심각한심실부정맥, 급성관동맥증후군, 뇌졸중, 심질환에의한사망등을 56% 감소시킬수있었다. 그러나우리나라에서는외래에서측정한 natriuretic peptide가보험급여되지않고아직효용성이확실하지않기때문에외래심부전환자치료에 natriuretic peptide치를이용하는것은현재까지는권장되지않는다. 2) 심초음파검사심장성원인의호흡곤란, 특히심부전이의심되는경우우선적으로선택되고있다. 그러나울혈성심부전환자의약 40% 정도에서는좌심실수축기능은유지되어있는소위이완기장애에의한심부전이기때문에좌심실구축력 (Ejection fraction, EF) 뿐만아니라다양한이완기능의지표를확인하는것도중요하다. 좌심실이완기능은좌심실비대, 좌심방확장, 도플러검사상이완기승모판첨부혈류속도의이상, 이완기승모판륜도플러조직영상의이상등으로의심할수있다. 이외에도심초음파검사로심근경색증, 판막이상, 심방종양, 심낭질환등심부전의원인질환을확인할수있다. 20

임상연수강좌 심부전의진단 3) 심폐운동검사 심폐운동검사 (cardiopulmonary exercise test) 는심장기능, 폐가스교환, 환기, 신체 fitness를정량화하는데도움이되며, 특히여러검사로도호흡곤란의원인이분명하지않거나, 호흡곤란을일으킬수있는잠재적원인이여러가지있는경우에유용하다. 자전거나답차 (treadmill) 운동을이용하고, 증상이발현될때까지단계적으로운동의부하를높여운동역치를확인하게된다. 혈압, 심전도, 심박 그림. 호흡곤란의진단적접근법 참고문헌 수이외에측정하거나계산되는대사성변수들에는산소섭취량, 분당환기량 (minute ventilation), 최대자발환기량 (maximal voluntary ventilation), 이산화탄소배출량, 호흡예비력 (breathing reserve), 무산소역치 (anaerobic threshold), 호흡교환비 (respiratory exchange ratio), 산소포화도등이있다. 심장기능장애와폐기능장애모두에서최대산소섭취량은감소한다. 그러나심장기능장애의경우운동제한 (exercise limitation) 또는호흡곤란은심박출량이적절히증가하지않으므로보통운동을중지하기전에무산소역치에도달하지만 ( 즉, 무산소역치가낮다 ), 호흡예비력은정상이다. 반면폐질환에의한환기장애에서는대개운동중최대분당환기량은최대자발환기량에근접하므로호흡예비력이낮은특성을보인다. 또한유산소운동수준에서도환기가적절히증가하지못하므로종종무산소역치에도달하기전에호흡곤란으로운동을중단하게된다. 1. 대한심장학회심부전연구회. 심부전매뉴얼. 2007 년엠엠케이커뮤니케이션즈 ( 주 ) 간행 2. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2012;33:1787-847. 3. Januzzi JL Jr, Rehman SU, Mohammed AA, et al. Use of amino-terminal pro-b-type natriuretic peptide to guide outpatient therapy of patients with chronic left ventricular systolic dysfunction. J Am Coll Cardiol 2011;58:1881-9. Clinical Training Course INTERVIEW Clinic CME CASE REVIEW REPORT February 2014 Vol. 65 21

Clinical Training Course 수축기심부전의약물치료 김민석교수 서울아산병원심장내과 수축기심부전의약물치료는비약적으로발전하였고그에따라환자의예후도이전에비해많이호전되었다. 하지만, 심부전약물치료에대한충분한이해없이약을사용함으로써약제의치료효과가떨어지는경우도있다. 심부전치료에있어서생존율을증가시키는대표적약제인안지오텐신전환효소억제제와베타차단제의경우약물의효과는이미교과서에다나온내용이지만, 실제진료현장에서는사용빈도도적고, 충분한용량을쓰지도않고, 증량을위한노력도덜한경우를보게된다. 최근발표된미국심장학회심부전가이드라인에서이전에비해새롭게추가된내용중하나가가이드라인에충실히약물치료를하는것이환자에게도움이된다는내용이었다 ( 그림 1). 본고에서는그림에서와같이수축기심부전에서환자가주관적인증상을호소하는 stage C 의환자에서최적의약물치료를어떻게하는게좋을지에대해좀더알아보고자한다. 그림 1. 22

임상연수강좌 수축기심부전의약물치료 1. 이뇨제 이뇨제는 Henle 고리에작용하는 furosemide, torasemide 등의약제와원위세뇨관에작용하는 thiazide, metolazone, potassium-sparing agent 등이쓰인다. 대개 GFR 30 ml/min/1.73m 2 이하에서 thiazide 의약효가떨어져서, 대개심부전에서는 furosemide 계통을많이쓰고고혈압이동반된심부전에서수분저류가있는경우 thiazide 를쓰게된다. 많은연구에서이뇨제는환자의증상과기능호전에도움이되는걸로되어있으나, 생존율을증가시키지는못하였다. Furosemide 를사용할경우환자의수분상태와상관없이레닌- 안지오텐신계를활성화한다고알려졌고, 용량이많을수록환자의예후가안좋다는보고도있어서과연이뇨제가심부전환자에게도움이될것인가에대한의문이있어왔다. 하지만, 이뇨제를많이쓰는환자는그만큼심부전상태가진행해서예후가나쁜것이지, 이뇨제그자체가해가되지는않는다는반론도있어서현시점에서해가되니쓰지말아야한다고결론지을수없다. 분명한건숨차서내원한환자에서이뇨제사용은즉각적인증상호전을유도하기때문에심부전치료에있어서절대뺄수없는약제라하겠다. 증상이호전되고환자의수분상태가많이안정된경우이뇨제감량을시도해볼수있다. 이뇨제의용량을증감하기위해서는정확한환자의수분상태를평가하는게중요하고, 환자의신기능, 전해질등에대한모니터도필요하다. 수분상태를좀더잘평가하기위해환자에게매일체중을재서기록하게하는것도도움이된다. Furosemide 를쓰다가이뇨제저항성이생기는경우가있는데, 이경우용량을증량하거나, 다른종류의이뇨제, 특히 metolazone 등의약제를추가해볼수있다. 이경우심한이뇨가발생하면반드시 magnesium 을포함한전해질모니터가필요하다. 이에도반응하지않을경우입원해서주사이뇨제, 추가적인신대체요법등을고려할수있겠다. 2. 안지오텐신전환효소억제제 안지오텐신전환효소억제제는 stage C 뿐아니라, 증상이없는 stage B 의환자에서도금기가없는한반드시써야하는약물이다. 안지오텐신전환효소억제제는현재어떠한약제를사용해도되는것으로되어있다. 하지만, 약물치료전혈압이아주낮거나 (80mmHg 이하 ), 신기능이떨어져있거나 (creatinine >3.0 mg/dl), 양측신동맥협착, 칼륨이증가된경우 (potassium >5.0 meq/l) 사용에주의를해야한다. 대개저용량부터시작해서이전대규모임상연구에서사용되었던용량까지증량하는것이원칙이다. 하지만, 혈압저하등의이유로환자가충분한용량까지복용하지못할경우, 최대한환자가복용할수있는용량을복용하게해야한다. 그근거로, 이전 lisinopril 을가지고고용량과저용량을대규모환자에서비교한연구에서두군간사망률에차이가없었고, 부작용발생에도차이가없어서환자에게고용량까지올리지못하더라도최대한용량으로쓰면환자의예후에큰차이가없을것이라는결과를보여주었다. 약을중단하는경우는약물사용직후나타나는혈관부종이생기거나, 심인성쇼크가있을때등이고, 기침과같은부작용이약 20~30% 정도발생하기때문에그럴경우다른종류의약물로전환하는게필요하다. 하지만, 약물치료시작후일시적으로 creatinine 이증가할수있어서대개기저수치의 30% 이내에서증 Clinical Training Course INTERVIEW Clinic CME CASE REVIEW REPORT February 2014 Vol. 65 23

Clinical Training Course 가하는경우약을중단하지않고좀더수치를모니터할수있다. 3. 안지오텐신수용체억제제 수축기심부전에서레닌- 안지오텐신계의억제를위해일차적으로사용해야하는약제는안지오텐신전환효소억제제이다. 이전대규모연구들이위약과이약제간의비교를통해효과를입증했기때문이다. 하지만, 앞서기침등의부작용으로안지오텐신전환효소억제제를사용할수없는경우안지오텐신수용체억제제를쓸수있다. 최근많은약제들이시판되고있으나, 심부전에서효과가입증된안지오텐신수용체억제제는 2가지로, valsartan 과 candesartan 이다. Valsartan 은반감기가짧아심부전에서는하루 2번복용하는용법으로처방해야한다. Losartan 도효과가있을것으로생각되나, 위약과의직접적인비교는없다. 안지오텐신수용체억제제는약제용량을증량하는것과관련해서연구가거의없고, 최근 losartan 의저용량과고용량을비교한 HEAAL 연구에서고용량 (150mg 군 ) 이저용량 (50mg 군 ) 에비해사망률과심부전입원률을줄이는것으로확인되었다. 부작용발생에있어서도두군간큰차이가없어서이왕쓸려면고용량으로쓰는것이좋을것으로생각되나, 근거는미약하고, 여러심부전가이드라인에서도용량증량에대해강력히권고하지는못하고있다. 4. 베타차단제 베타차단제는수축기심부전에서반드시써야하는약제중하나이다. 모든베타차단제가효과가있는것은아니고, bisoprolol, metoprolol, carvedilol 이대규모연구에서생존율을감소시키는효과가입증되었다. Atenolol, bucindolol 등의약제는효과가없었고, nebivolol 은고령의환자에서사망률단독을줄였다는보고는부족해서아직 FDA 승인을받지는못한상태여서베타차단제는 class effect 가있는것으로생각되지않는다. 또한 carvedilol 은반감기가짧아서심부전에서는하루 2회용법으로처방해야한다. 금기가없는환자에서사용해야하며, 처음시작은저용량에서시작해서 2-3주간격으로환자상태를평가하고이전대규모연구의용량까지증량하도록되어있다. 시작할때에는최근주사강심제를맞은적이없어야하고, 환자의수분상태가비교적안정적이어야한다. 또한증량할때에는수분저류가발생할수있어서최근수분저류가있었던환자에서는이뇨제와함께사용하도록되어있다. 하지만, 많은경우용량을증량하지않고저용량으로지속하는경우가있는데, 고용량과저용량을비교한무작위대조연구는없지만, 많은후향적연구에서최대한용량을증량하는것이충분한교감신경계를차단해서도움이된다고보고되었다. 또한최근에는용량증량보다심박수감소가더도움이된다는연구결과도보고되었다. 하지만, 충분한심박수감소가된상태에서도베타차단제를더증량할지, 베타차단제를고용량쓰고있는데도심박수감소가충분치않을때더용량을증량해야하는지등해결해야할문제들이아직남아있다. 급성심부전악화로입원할경우베타차단제를쓰고있었던환자에서갑자기약을중단할경우오히려환자의예후가안좋고, 또이후베타차단제를쓰는빈도도감소하므로, 대개약을중단하지않고사용하는것이좋다. 하지만, 심인성쇼크나타장기의심각한혈류저하소견이있을경우는중단해야한다. 24

임상연수강좌 수축기심부전의약물치료 5. 알도스테론수용체길항제 이미안지오텐신전환효소억제제나베타차단제 를복용하고있는환자에서추가사용을고려해볼수있다. 이전대규모연구가많지않지만, creatinine 이높은환자 (creatinine >2.5 mg/dl) 나칼륨수치가높은경우 (potassium >5.0 meq/l) 이런연구에서제외되었기때문에사용하는데근거가충분치않다. 오히려칼륨증가에의한부작용이문제가될수있기때문에조심해서사용해야한다. 국내에서사용할수있는알도스테론수용체길항제는 spironolactone 이유일하다. 대개신기능을봐서 12.5mg 나 25mg 으로시작하고, 최대용량은하루 50mg까지쓰도록되어있다. 이는이뇨효과를기대하고쓰는게아니라, 항섬유화등의작용을기대하고쓰는것이어서심부전에서알려진용량은그리크 참고문헌 지않다. 약 10% 에서여성형유방 (gynecomastia) 이발생하는것으로되어있고, 신기능저하나칼륨수치상승등의부작용이생길수있어서, 약제시작후 3일, 7일정도에혈액검사를하고, 3개월까지는매달확인하도록되어있다. 결론 수축기심부전에서반드시쓰도록권유되고있는약제에대해살펴보았다. 약제의효과에대해서는잘알려져있으나실제사용에있어서는근거에입각한사용이부족하다. 최근심부전에서생존율을증가시키는약제의개발이충분치않은상황에서기존효과가입증된약제를최대한적절하게사용하는것이조금이라도환자의예후를개선시키기위해필요한부분이라생각된다. 1. Yancy CW, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation. 2013 Oct 15;128(16):1810-52. 2. Packer M, et al. Comparative effects of low and high doses of the angiotensin-converting enzyme inhibitor, lisinopril, on morbidity and mortality in chronic heart failure. ATLAS Study Group. Circulation. 1999 Dec 7;100(23):2312-8. 3. Konstam MA, et al. Effects of high-dose versus low-dose losartan on clinical outcomes in patients with heart failure (HEAAL study): a randomised, double-blind trial. Lancet. 2009 Nov 28;374(9704):1840-8. 4. Pitt B, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med. 1999 Sep 2;341(10):709-17. Clinical Training Course INTERVIEW Clinic CME CASE REVIEW REPORT February 2014 Vol. 65 25

Clinical Training Course 좌심실박출률이보존된심부전의치료 정욱진교수 가천대길병원심장내과 심부전은좌심실박출률 (Ejection Fraction, EF) 40% 를이하와초과를기준으로죄심실박출률이감소된심부전 (Heart Failure with Reduced Ejection Fraction, HFrEF) 와좌심실박출률이보존된심부전 (Heart Failure with Preserved Ejection Fraction, HFpEF) 으로구분할수있다. EF > 40% 의 HF를 preserved 라고부르는이유는정상적인 EF도아니지만그렇다고수축기능이현저하게떨어진것도아니기때문에 좌심실박출률이보존된 이라는용어를사용한다. 사실, 대부분의심부전치료의임상연구들은 EF 35% 나 40% 의환자를대상으로이루어져와 HFpEF의치료에대한근거는많이부족하다. 그래서, 당연히많은진료지침들에서추천하는바는그추천등급 (Class of Recommendation, COR) 이나근거수준 (Level of Evidence, LOE) 에서강력하지않다. HFpEF에서는과거몇몇대규모연구 (I-Preserve(irbesartan, 4128명 ), CHARM- Preserved(candesartan, 3023명 ), PEP-CHF(perindopril, 850명 ) 가진행되었었다. 그런데, 이모든연구들은결국시험약제들이일차종말점 ( 사망는심혈관계입원 ) 의호전을가져오지못하고실패했었다. 그이유들에서교훈이되는한가지만꼽으라면 HFpEF 가한범주의카테고리에넣기에는너무다양한군으로이루어져있다는것이다. 치료에서도환자의혈압뿐만아이라, 용적 (volume) 상태, 관상동맥질환, 심방세동유무에따라환자별로각각의개별화된치료를해야한다는특징이있다. 이글에서는최근발표된 2013 ACCF/AHA 심부전진료지침을중심으로 ESC(2012), HFSA(2010) 을함께살펴보며 HFpEF의치료에대해알아보고자한다. 26

임상연수강좌 좌심실박출률이보존된심부전의치료 1. HFpEF 의정의와역학 심부전에서약 50% (40~71%) 정도가 HFpEF 로 추정된다. 여러연구에서 HFpEF 의발병율이증가 하고있고, 심부전으로인한입원환자의많은수가 HFpEF로생각된다. HFpEF는주로고혈압병력이있는고령의여성환자가많다. 가장많은원인은 HFpEF의 60~89% 에서동반되는고혈압이고, 비만, 관상동맥질환, 당뇨, 심방세동, 고지질혈증등도원인들이된다. HFpEF의진단기준은 1) 심부전의증상과징후 2) 보존된또는정상좌심실박출률의근거 3) 도플러심초음파나심도자로얻어진좌심실확장기능의이상근거 그렇지만 HFpEF의진단은심부전의증상과징후를비슷하게보일수있는여러질환들을제외해야하기때문에 HFrEF보다어렵다. HFpEF는위에서언급한대로다양한군을갖고있다. HFpEF는 >40%, >45%, >50%, 55% 등으로다양하게분류될수있는데, 표 1은 ACCF/ 표 1. 심부전의분류 (ACCF/AHA 2013) AHA 2013 에서정의한 HFpEF 의세군을보여준 다. 일단, EF 50% 과 41~49% 을나눌수있다. EF 50% 은확장기심부전 (Diastolic HF) 으로협의의의미의 HFpEF이고, 40%<EF<50% 의그룹은 경계성 (borderline) HFpEF 으로불리며, 중간그룹으로위험인자와동반질환를치료하면서도, 종종 HFrEF의진료지침지향약물치료 (Guideline Directed Medical Therapy, GDMT) 를시행받는다. 그렇지만임상양상, 치료형태및그치료성적은 HFpEF와비슷하다. 다음의한군은, 원래 HFrEF 였는데치료해서 EF가좋아져 HFpEF로분류되는환자군들이있을수있는데, 이군을 회복된 (improved) HFpEF 로부르며계속 HFpEF였던환자들이나 HFrEF환자와는임상적으로다른양상을보일수있다. 이그룹에대한연구는더필요하다. 2. HFpEF 의치료 분류좌심실구출률기술 HFrEF 40% 수축기심부전 2013 ACCF/AHA 진료지침은표 2와같이 HF pef치료를권고하고있다. 한마디로 HFrEF때사용되는약제들의임상연구결과들은실망스러웠다. 따라서, HFpEF의추천되는치료는증상, 동반질환과심혈관계질환을악화시킬수있는위험인자들 HFpEF 50% 확장기심부전 (Diastolic HF), 협의의의미의 HFpEF a. HFpEF, borderline 41~49% borderline or intermediate. 임상양상, 치료형태및그치료성적은 HFppEF 와비슷하다. b. HFpEF, improved >40%) 원래 HFrEF 였는데치료해서 EF 가좋아져 HFpEF 로분류되는환자군 Clinical Training Course INTERVIEW Clinic CME CASE REVIEW REPORT February 2014 Vol. 65 27

Clinical Training Course 에초점이맞춰진다. 우선꼭해야하는 Class 1으로추천되는것은고혈압이있을때혈압조절 ( 근거수준, LOE B) 과용적과부하때이뇨제사용 (LOE C) 이다. 고혈압이있을때혈압조절은 HFpEF 치료에서가장중요한권고사항이다. 무작위임상연구 (randomized clinical trial, RCT) 들의결과이는 HF로인한입원들, 심혈관사고, HF 사망률을감소시켰다. 특히적극적인병용요법도추천된다. HFpEF의고혈압에서앤지오텐신전환효소억제제, 앤지오텐신수용체차단제를우선사용하지만베타차단제도사용할수있다 (Class IIa, LOE C). 목표혈압은일반적인고혈압치료와같다. 관상동맥질환은 HFpEF에서흔하다. 비록이특정한군에대한임상연구가없지만진료지침지향 약물치료 (Guideline Directed Medical Therapy, GDMT) 에도불구하고협심증이나심근허혈의증상이있으면관상동맥재관류 (revascularization) 를한다 (Class IIa, LOE C). 증상있는 HF를치료하기위해서는진료지침에따라심방세동을치료해야한다 (Class IIa, LOE C). 심방세동이 HFpEF에서심부전증상을악화시키는이유는빈맥으로확장기심실충만시간이짧아지고, 확장기심실충만에대한좌심방의기여가없어지기때문이다. 심박수변동수행능력이상 (chronotropic incompetence) 도문제이다. 빈맥때는심박수감소가도움이되지만, 정상휴식시심박동수에서는도움이되지않는데, 낮은심박수는심실중간충만기 (diastsis) 를연장시키고, 심박수변동수행능력이상 (chronotropic incompetence) 를악화시킨다. 그 표 2. 2013 ACCF/AHA 진료지침에서의 HFpEF 의치료권고안 권고내용 추천등급 (COR) 근거수준 (LOE) 수축기및이완기혈압은진료지침에따라조절되어야한다. I B 이뇨제는용적과다 (volume overload) 로인한증상조절에사용되어야한다. I C 진료지침지향약물치료 (Guideline Directed Medical Therapy, GDMT) 에도불구하고협심증이나심근허혈의증상이있으면관상동맥재관류 (revascularization) 를한다. IIa C 증상있는 HF 환자에서심방세동을진료지침에따라치료해야한다. IIa C HFpEF 의고혈압에서베타차단제, 앤지오텐신전환효소억제제, 앤지오텐신수용체차단제를사용한다. IIa C HFpEF 에서앤지오텐신수용체차단제가입원을감소시키는것으로여겨진다. IIb B HFpEF 에서영양보충은권고되지않는다. III: No benefit C COR, class of recommendation; LOE, level of evidence, GDMT, guideline-directed medical therapy 28

임상연수강좌 좌심실박출률이보존된심부전의치료 리고아직까지는 HFpEF 의심방세동에서심박수조 절과율동조절간의임상연구가없어이에대한권고는없다. 베타차단제는 HFSA2010에서는 HFpEF에서이전의심근경색 (Strenth of Evidence=A), 고혈압 (Strenth of Evidence=B), 심박수조절이필요한심방세동 (Strenth of Evidence=B) 에서추천된다. 칼슘차단제는 HFpEF에서심박수조절이필요한심방세동인데베타차단제를쓸수없는경우 diltiazem 과 verapamil(strenth of Evidence=C), 증상있는협심증 (Strenth of Evidence=A), 고혈압 (Strenth of Evidence=C) 참고문헌 결론 HFpEF 는 EF>40%, 전형적인 HF 증상과징후, 그리고심초음파나심도자에서확장기기능의이상이확인되면진단할수있다. HFpEF는확장기심부전, 경계성 HFpEF, 회복된 HFpEF등다양한군이있으며, 고혈압을비롯한다양한원인있는데, 주로고혈압병력이있는고령의여성환자에서많다. HFpEF의추천되는치료는증상, 동반질환과심혈관계질환을악화시킬수있는위험인자들에초점이맞춰진다. 고혈압이있을때혈압조절은 HFpEF 치료에서가장중요한권고사항이다. 용적과부하때이뇨제를사용한다. 관상동맥질환이같이있을때관동맥재관류를시켜야하고, 심방세동이있을때적절한심박동수조절이권고된다. HFpEF의고혈압에서앤지오텐신전환효소억제제, 앤지오텐신수용체차단제를우선사용하지만베타차단제도사용할수있다. 1. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure. Circulation. 2013;128:1-206. 2. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. European Journal of Heart Failure (2012) 14, 803?869. 3. Lindenfeld J, Albert NM, Boehmer JP, Collins SP, Ezekowitz JA, Givertz MM, Klapholz M, Moser DK, Rogers JG, Starling RC, Stevenson WG, Tang WHW, Teerlink JR, Walsh MN. Executive Summary: HFSA 2010 Comprehensive Heart Failure Practice Guideline. J Card Fail 2010;16:475e539. 4. Givertz MM, Slawsky MT, Moraes DL, et al. Noninvasive determination of pulmonary artery wedge pressure in patients with chronic heart failure. Am J Cardiol. 2001;87:1213-5. 5. Sharma GV, Woods PA, Lambrew CT, et al. Evaluation of a noninvasive system for determining left ventricular filling pressure. Arch Intern Med. 2002;162:2084-8. 6. Felker GM, Cuculich PS, Gheorghiade M. The Valsalva maneuver: a bedside biomarker for heart failure. Am J Med. 2006;119:117-22. 7. Nohria A, Tsang SW, Fang JC, et al. Clinical assessment identifies hemodynamic profiles that predict outcomes in patients admitted with heart failure. J Am Coll Cardiol. 2003;41:1797-804. 8. Mancini DM, Eisen H, Kussmaul W, et al. Value of peak exercise oxygen consumption for optimal timing of cardiac transplantation in ambulatory patients with heart failure. Circulation. 1991;83:778-86. 9. Jong P, Yusuf S, Rousseau MF, et al. Effect of enalapril on 12-year survival and life expectancy in patients with left ventricular systolic dysfunction: a follow-up study. Lancet. 2003;361:1843-8. Clinical Training Course INTERVIEW Clinic CME CASE REVIEW REPORT February 2014 Vol. 65 29

Clinical Training Course 심부전의 Device 치료 홍그루교수연세의대심장내과 심부전은세계적으로유병률이증가하고있으며, 사람이일생동안살면서심부전을앓게되는확률이 20% 나되는것으로보고되고있다. 최근약물치료의발전으로심부전증에의한사망률과이환율은획기적으로감소하였으나, 아직심부전증으로인한재입원율은별로개선되지못하고있으며, 여전히사망률도높은것으로보고되고있다. 실제로심부전증을진단받은후 30일이내에증상의악화로재입원할확률이 23-27% 정도로알려지고있으며, 나이를보정한 5년사망률도남자에서 59%, 여자에서 45% 까지보고되고있다. 하지만최근만성심부전환자에서약물치료이외에삽입형제세동기, 심장재동기화치료, 심실보조장치등다양한 device 치료기기들이개발되어, 심부전환자들의사망률과재입원율을감소시키고, 삶의질을개선시키고있다. 따라서여기서는심부전증환자에있어서약물치료이외에사용되어지는 device 치료에대해알아보고자한다. 삽입형제세동기 (Implantable Cardioverter Defibrillator, ICD) 심장돌연사 (sudden cardiac death) 는특별한원인이없이갑작스럽게심장기능이상이나치명적인부정맥에의해환자가사망하는경우를말한다. 이런경우환자가먼저의식을잃게되고, 이때적절한치료를받지못하면사망에이르게된다. 미국에서는 1년에약 30만명정도가심장돌연사로사망한다고보고되고있으며, 경증혹은중등도의심부전을가진환자의 30% 정도가심장돌연사로사망한다고알려져있다. 심장돌연사의원인으로는심근경색증을비롯한관상동맥질환과이로인해생긴허혈성심근증이나심부전증이가장흔한원인으로알려져있고, 확장성심근증이나비후성심근증이그다음으로보고되고있다. 또한선천적심장질환이나유전이상등도심장돌연사의원인으로보고되고있다. 원인질환에관계없이심장돌연사의 90% 는심실세동이나심실빈맥등치명적인심실성빈맥에의해발생한다. 따라서심장돌연사에서극적으로회복된환자나, 심장돌연사의발생위험이높은환자들은심실성빈맥의발생이나재발을막기위해서적극적으로치료에임해야한다. 특히심부전증이있는환자는정상인에비해 6-9배까지심실성빈맥의발생빈도가높기때문에이들환자에서심장 30

임상연수강좌 심부전의 Device 치료 돌연사의위험도를면밀하게파악하고예방을하는것이중요하다. 심부전증환자에서심실성빈맥의치료에는항부정맥약제가주로사용되어왔으나, 최근여러연구에서고위험군의환자에서약물치료보다삽입형제세동기 (Implantable Cardioverter- Defibrillator: 이하 ICD) 의이식이심장돌연사예방에더욱우수한것으로밝혀져, 현재 ICD 이식이고위험군심부전증환자에서심장돌연사예방을위한표준치료로자리잡게되었다. 일반적으로심부전환자에서 ICD 이식을적극적으로고려해야하는경우는다음과같다. 1) 심근경색증후 40일이경과한후좌심실구혈율이 35% 이하이고, NYHA class II 또는 III의호흡곤란이동반된경우 2) 심근경색증후 40일이경과한후증상이없더라도좌심실구혈율이 30% 이하인경우 3) 비허혈성확장성심근증환자에서좌심실구혈율이 35% 이하이고, NYHA class II 또는 III의호흡곤란이동반된경우 4) 심부전증환자에서심장돌연사에서회복했거나, 치명적심실빈맥이발생한경우 5) 좌심실구혈율이 40% 이하인심부전환자에서 nonsustained VT가있거나, 전기생리학적검사에서심실성빈맥이유발된경우 ICD는피부밑에이식되어심장의리듬을감지해서심각한심실성부정맥이발생하면심장에전기적인충격을직접가해생명을구하게하는기기이다. ICD는 1960년대말부터개발되기시작하여 1980년 2월최초로사람에게이식하였다. 그후여러연구에의해효과와안전성이확립된후사용이보편화되었다. ICD의몸체는심장리듬을감지하는전자 그림 1. ICD와전극도선그림 2. ICD 이식시술후환자의흉부 X선사진회로와전지로구성되어있고몸체에연결된전극선이혈관을통해서심장에직접접촉되어, 필요시전기적에너지를전달하는시스템으로되어있다. 최근기술의발전으로몸체의크기가점점작아져현재는담배갑의 1/3정도크기이며, 기본적인제세동기능이외에항빈맥박동기능등새로운기능들이추가되고있다. 시술은보통국소마취하에왼쪽쇄골밑에 Clinical Training Course INTERVIEW Clinic CME CASE REVIEW REPORT February 2014 Vol. 65 31

Clinical Training Course 피부를 5~6cm정도절개해서피부아래로 ICD 몸체가들어갈공간을만들고, 쇄골아래정맥을통해서전극선을삽입해서오른쪽심장의심실부위에위치시키고, 몸체를미리만들어놓은공간에매몰하는과정으로이뤄진다. 우리나라에서는 1996년처음으로 ICD 이식이시작되었고, 이후점차많은환자들이이시술을받아오고있는추세이며, 최근의료보험적용범위가확대되어심부전환자의생존율을높이는데기여하고있다. 심장재동기화치료 (Cardiac Resynchronization Therapy, CRT) 만성심부전환자에서적절한약물치료에도불구하고증상이호전되지않는경우가증가하면서, 이들환자들에대한비약물적치료로서심장재동기화치료 (Cardiac Resynchronization Therapy; 이하 CRT) 가좋은결과를보이고있다. 특히만성심부전증환자중에서좌심실기능이감소되어있으면서, 좌심실수축시부조화가관찰되는경우적극적으로 CRT를고려할수있다. 여러연구들에의하면심부전환자에서심실내전도장애가흔히 ( 약 80% 이상 ) 발견되며, 이러한심실내전도장애가심부전환자의증상을악화시키고, 사망률을높인다고보고되었다. 이에착안하여심부전증상이심하고심실내전도장애가심하거나, 심전도상좌각차단을보이는환자들을대상으로 CRT 시술을시행한경우증상호전과사망률의감소를볼수있었다. CRT는심부전환자의체내에삽입된전극을통해심장에전기자극을전달하는체내삽입형의료기기로서, 좌심실혹은양쪽심실을전기적으로자극해심박출량을증가시켜심부전환자의사망률을낮추고, 삶의질을개선할뿐아니라입원율을낮춘다. CRT에는두가지종류가있다. 하나는일반적인 CRT 기기로서심실의심박만을조절하여심박출양을증가하는방식이고 CRT-P 라고한다. 나머지하나는일반적인 CRT와 ICD 기능이결합된, CRT+ICD 방식으로 CRT-D 라고한다. 두가지방식모두심장의박동과그에따른혈류의개선을목적으로하며, 심장이너무느리게뛰는경우에는박동수를증가시켜주는역할도한다. 심부전환자에서심장기능이극도로감소되어있고, 심실내전도장애가동반된경우, CRT-P 보다는제세동기능이있는 CRT-D 를삽입하는것이유리하다. 어떠한방식의 CRT 기기를사용해야할지는환자의증상, 좌심실기능, 심실빈맥위험도등을종합적으로평가한다음결정하여야한다. CRT 시술의적응증은일반적으로안지오텐신전환효소 (ACE) 억제제, 베타차단제, 이뇨제등의심부전증에대한적절한약물치료에도증상개선이되지않는중증심부전환자를대상으로하며, 심초음파검사에서좌심실구혈율 (EF) 이 35% 이하이며, 심전도상 QRS 간격이 120ms 이상이면 CRT를고려할수있다. 표 1은현재심부전환자에서권고되고있는 CRT의적응증이다. CRT 시술은일반적으로 ICD 시술과비슷하다. 단지적절하게심장박동을조율하기위해 ICD와달리우심방과좌심실전극을삼입해야하는차이가있다. 그림 3에서보는바와같이쇄골하정맥을통해우심방과우심실에전극을위치시키고, 좌심실전극은관상정맥동을통해적절한관상정맥을찾아서좌심실의좌외측 (left lateral) 혹은후외측 (posterolateral) 에위치시키는것이좋다. CRT 시술이현재심부전환자에서많이사용되고있지만아직해결해야할문제들이있다. 첫번째는 CRT 치료에반응이없는군 (non-responder) 에관한문제이다. 심전도, 심초음파와같은검사들을시 32

임상연수강좌 심부전의 Device 치료 행하여심실내전도장애가있는환자들을가려내어 CRT 시술을해도, 이중 20-30% 는 CRT 치료에반응이없는경우가있다. 이러한비반응군의원인으로는 1) 절절한대상선정을잘못한경우, 2) 좌심실전극의위치가잘못된경우, 3) 허혈성심근증, 4) 시술후적절하게 CRT 기기의프로그램을못한경우등을들고있으나, 아직 CRT 시술전비반응군을적절히예측할수있는방법이없으므로향후보다많은연구가필요하다. 두번째는증상이경미한 NYHA class I-II 환자에대한 CRT의효과에대한문제이다. 최근 REVEVERSE, MADIT-CRT, RAFT 연구등에의하면, 증상이경미한심부전증환자에서도심실내전도장애가있는경우 CRT 시술을하면심부전의악화를막고환자의증상을호전시키며, 일부환자에서사망률을줄일수있는것으로보고되었다. 이를근거로최근미국에서는증상이경미한심부전환자에서도좌심실구혈율이 30% 미만이고심전도상 QRS 폭이 130ms 이상이면 CRT 시술이도움이되는것으로권고하고있다. 세번째는심전도상 QRS 폭이 130ms 미만으로작은경우이다. 실제로상당수의심부전환자에서 QRS 폭이넓지않더라도심초음파검사에서심실내부조화 (dyssynchrony) 를보이기때문에, 정상 QRS폭을가지는중증심부전환자에서 CRT 시술의효과에있어서는많은논란이있어왔다. RethinQ 연구등몇몇소규모연구에서좌심실구혈율이 35% 이하인정상 QRS폭을가지는중증의심부전환자를대상으로 CRT 치료를한결과, 증상의호전을보인다는보고가있었지만, 대상환자수가적어서확실한효과를입증하기힘들다. 다만현재진행중인대규모무작위연구인 EchoCRT 연구결과가나오면좀더확실하게이런환자들에서 CRT 효과를이야기할수있을것같다. 다만우각차단을동반한심부전환자의 경우일반적으로좌각차단보다 CRT 효과가떨어지는것으로알려져있다. 그림 3. CRT 시술시전극의위치표 1. 심부전환자에서 CRT 시술의적응증 Clinical Training Course INTERVIEW Clinic CME CASE REVIEW REPORT February 2014 Vol. 65 33

Clinical Training Course 심실보조장치 (Ventricular Assist Device, VAD) 그림 4. A. 박동형 LVAD 의구조, B. 지속성 LVAD 의구조 적절한약물치료와 CRT 등의치료에도불구하고, 많은심부전환자들에서증상이점점악화되어말기심부전 ( 안정시혹은일상적인생활에도심부전증상이나타남 ) 으로진행하게된다. 이런경우, 심장이식이가장좋은치료이나, 심장공여자를구하기힘들고, 환자의상태가심장이식이불가능한상태인경우가많아, 실제로심장이식이이루어지는경우는매우적다. 심실보조장치 (Ventricular Assist Device; 이하 VAD) 는심실의수축기능을도와주는장치이다. VAD 는원래심장이식이필요한말기심부전환자에서심장이식이이루어질때까지일시적으로사용하는장치로개발 (bridge to transplantation) 이되었지만, 점차기술의발달로소형화되고고성능의기기가개발이되어장치자체로장기간심장의기능을보존해줄수있는영구치료 (destination therapy) 로까지진화하고있다. 초기의 VAD 는체외에서심장의기능을보조해주는장치로개발이되었는데, 주로심장이식이가능한시점까지심장기능을보조해줄수있어, 약물치료만하는경우에비해획기적으로심장이식후생존율을향상시키게되었다. 처음개발된좌심실보조장치 (Left Ventricular Assist Device; 이하 LVAD) 는흉곽을열고좌심실과상행대동맥에관을삽입하고이를박동이있는펌프로연결해서전신에혈액을공급하는방식이었다 (pulsatile-flow LVAD, 그림 4. A). HeartMate R VE는 1998년처음으로말기심부전환자에서심장이식전일시적으로사용하는것으로미국 FDA 승인을받았고, 이후 REMATCH 연구를통해말기심부전환자에서약물치료와 LVAD 를무작위배정하여 30개월간추적관찰했을때 LVAD 군이유의하게사망률이낮았고, 심부전의증상이호전됨을보였다. 이연구를통해 HeartMate R VE 가처음으로 2003년말기심부전환자에서영구치료목적으로 FDA 승인을받게되었다. 하지만초기의 LVAD 장치는기계장치로인한폐혈증, LVAD 장치부전, 신경학적손상등으로 1년생존율이 50% 에불과했고, 장 34

임상연수강좌 심부전의 Device 치료 치를교체해야하는빈도가 2년에평균 67% 정도로너무높은단점이있었다. 이후기술의발달에힘입어박동이없이지속적으로혈류를보내는장치 (continuous-flow LVAD, 그림 4. B) 가개발되어획기적으로장치의크기를줄일수있게되었다. 지속성 LVAD 는장치내에판막이없기때문에크기가작고간단하며, 에너지가적게들고, 부작용이상대적으로적어오랫동안쓸수있는장점이있어점차많이사용되어지고있다. 미래의 Device 치료 ICD, CRT, VAD 이외에도실험적으로사용되어지고있는 device 치료로는심근수축력조절장치 (Cardiac contractility Modulation, CCM), 경피적심실분할장치 (percutaneous ventricular partitioning), 수면무호흡을동반한심부전환자에서경정맥횡격신경자극장치 (transvenous phrenic nerve stimulation), 지속적대동맥외역박동술 (chronic extra-aortic counterpulsation) 등이있고실제임상적용을위해활발한연구가진행되고있다. 결론 만성심부전환자에서 device 치료는적절한약물치료와더불어심부전환자의사망률과이환율을줄이고삶의질을개선시키는데탁월한효과가있다. 비록아직까지는이러한 device 치료가널리사용하기에는경제적, 기술적제약이있지만, 향후기술의발전으로충분히극복할수있을것으로보인다. 우리는현재첨단기술의시대에살고있으며, 심부전환자의치료에있어서도지속적인연구를통하여 device 치료를발전시켜, 미래에는모든심부전환자들이혜택을볼수있는날이올것으로기대된다. Clinical Training Course INTERVIEW Clinic CME CASE REVIEW REPORT February 2014 Vol. 65 35

연세대신촌세브란스병원심장내과 강석민교수 INTERVIEW 01 심부전유병률, 예상보다많아최근들어비약물적치료증가적당량의운동, 증세완화에도움

COVER STORY 심부전유병률, 예상보다많아최근들어비약물적치료증가적당량의운동, 증세완화에도움 연세대신촌세브란스병원심장내과 강석민교수 38

심부전환자는노령인구의증가와더불어지속적으로늘어나고있다고보아야할것입니다. 그런데도사람들은심부전이얼마나심각하고무서운병인지알지못하고있는것같아요. 암이라고하면대단히무서워하면서심부전에대해선그렇지가않아요. 암환자들가운데적지않은비중을차지하고있는대장암의발생빈도에비해심부전발생비율이높고사망률역시높은데도말입니다. 연세대신촌세브란스병원심장내과강석민교수의말이다. 심부전이대단히심각한질환임에도불구하고이질환에대한사람들이인식이높지못한점을안타까워하는강교수는심장학전문의로서심부전을비롯해심장이식, 심장재활, 고혈압, 협심증, 심근경색등의질환자를치료하고있다. 이들심부전환자들을치료하는데그동안에는주로약물에많이의존해왔던것도사실입니다. 그러다가근년에와서심장박동기삽입술등과같은비약물적치료가점차늘어나고있는추세를보이고있지요. 그런데문제는앞서언급했듯이그동안심부전을치료하는데약물을주로사용해왔다고는하지만증세를획기적으로치료할수있는약제는없다고해도과언이아닐것입니다. 그나마다행이라면심장이식술이나비약물적치료와함께재활개념의전인적치료역시함께늘어나고있으며환자의증상을완화하고, 생존율을높일수있는약물들이개발되어임상에적용되고있다는점이겠지요. 과거엔심부전이심근의기계적수축력감소로인한좌심실의펌프기능장애로발생한다는혈액학가설로설명되었다고한다. 그러다가 1990년대부터신경호르몬가설, 즉심근경색이나고혈압같은원인질환에대한반응으로신경호르몬계와 Cytokine 활성화가일어나고이는심근세포의비후, 섬유화, 세포괴사등을유도하여심장의크기와형태의구조적변화가생기는좌심실의재형성이발생하는대단히 연세대신촌세브란스병원심장내과강석민교수복잡한임상증후군으로이해하게되었다고한다. 이러한심부전의신경호르몬가설의등장으로만성심부전환자의치료약제에많은변화를가져왔지요. 그동안의여러임상연구결과를통해신경호르몬계의활성화가심부전의예후를결정하는주된원인으로밝혀졌으며이를차단하는베타차단제와레닌- 안시오텐신 -알도스네론계의억제제사용이강조되고있었습니다. 이어강교수는 심장의기능이나구조적인변화가생기면심장의펌프기능을유지하기위한일련의보상기전이작동하게된다 면서 이기전이작동하여심장의전부하를증가시켜심근기능을유지하고교감신경계, 레닌-안시오텐신 -알도스네론계활성화를통해혈관수축이일어나혈압을유지하고사이토카인계의활성화도유발된다 고보상기전을설명했다. 혈관에서엔도테린의분비가증가하여혈압을유지하고관상동맥과뇌혈류를유지시키는데단기적으로이런보상기전은심부전환자의증상완화와혈액학적개선을유발하게된다는것. 강교수는 그러나이러한기전의장기적인활성화는오히려심근의손상을유도하여심실재구도가악화되고대상부전상태가되어심부전상태를악화시키게된다 고실명한다. 심실재형성및분자생물학적변화와관련해선 심부전시심근세포의비대가유발된다 고전제하고 이러한심근비대는혈액학적긴장에대한중요한적용기전으로초기에는 contractile element 의증가, 심실벽긴장도의감소등이로운변화를보이다가심근세포의구조적변화로인한심장크기와형태의변화즉심실의재형성이일어나게된다 고밝혔다. 이어이러한재형성과정엔심근세포뿐만아니라섬유아세포나세포외간질의생성증가도관여하며심실의재형성과심근수축력의이상과는밀접하게연결 Clinical Training Course INTERVIEW Clinic CME CASE REVIEW REPORT February 2014 Vol. 65 39

COVER STORY 되어있다고덧붙였다. 결론적으로말해심부전은다양한원인질환에의해유발되며복잡한병태생리를통해좌심실재형성이발생하여진행하는질환이지요. 심부전의진행을예방하고치료하는새로운전략은심부전의병태생리에대한새롭고발전된이해를필요로하는데이는지난 20여년간시행되어온 ACE 억제제, ARB, 알도스테론길항제, 베타차단제등을이용한수많은무작위임상연구와분자생물학적기초연구가근간이되었습니다. 심부전환자에대한치료목표는증상을경감시키고, 병의진행을방지하여생존율을높이는데있습니다. 이러한목표를달성하는데있어적절한약물치료가중요합니다. 지금까지많은임상연구들을통해심부전환자에서증상을경감시키고, 사망률및재입원율을감소시키는약제로알려진것들로서이뇨제, 베타차단제, 디곡신, 안지오텐신전환효소억제제, 안지오텐신수용체차단제등을들수있을것입니다. 이가운데이뇨제는울혈성심부전증상을완화시키는데사용하는데이약제의경우레닌- 안지오텐신계를활성화시키기때문에일반적으로안지오텐신전환효소억제제혹은인지오텐신수용체차단제를병용해야한다는것. 김교수는 특히중증환자들에대해선 loop이뇨제를우선적으로사용하고 thiazide 이뇨제를병용하면치료효과를높일수있다 면서이이뇨제를사용할때환자의 volume status를주의깊게관찰하면서조절해야한다는점을강조했다. 금기증이없는한임상적으로안정된심부전환자에반드시사용해야하는약제가바로베타차단제입니다. 이약제는급성심부전이회복된후퇴원전에주의깊게저용량으로서서히시작해야하는데장기간사용해야할경우좌심실구혈율을향상시키고좌심실재형성을억제시키며급사의위험성및재입원율을무려 30% 나감소시키는것으로알려져있지요. 역시심부전치료에사용되고있는디곡신은증상을동반한심방세동, 심방조동, 정상동율동인심부 40

전환자에게우선적으로고려해야하는약제로서심부전환자의사망률을감소시키지는못하지만재입원률을감소시키는것으로알려져있다. 다만심부전을동반한노인이나여성인경우부작용이일어날확률이높기때문에주의가필요하다고한다. 심부전환자의사망률및재입원율을감소시키기때문에임산부, 혈관부종과같은금기증이없는한사용하는안지오텐신전환효소억제제와안지오텐신전환효소억제제가 tolerable 하지못한경우우선적으로사용하는안지오텐신수용체차단제가있다. 또안지오텐신전환효소억제제혹은안지오텐신수용체차단제를복용중인 African-American 심부전환자에게효과적임이알려있어 ESC 치료지침은 class IIa로권유하고있으며, 알도스테론길항제인저용량의 spironolactone은중증의심부전환자에게서사망률과재입원율을감소시키는것으로알려져있다. 이외에도심방세동을동반한심부전환자에서뇌졸중을 60~70% 감소시키는것으로알려진 Warfarin, 심부전환자의총사망률을 9% 감소시키고심혈관사망률과재입원율을 8% 감소시키는것으로알려진 Omega-3 그리고아직까지는심부전치료약제로사용하기에는무리라는 Statin 등을들수있다고한다. 그리고고혈압을동반한심부전환자에대해선안지오텐신전환효소억제제혹은안지오텐신수용체차단제를우선적으로고려해야하며, 당뇨를동반한경우엔혈당관리를엄격하게해야하고, 과체중의심부전환자에선 metformin제제를우선적으로고려해야한다고강교수는말한다. 30년전까지만해도심부전환자들에게운동은오히려심장기능의악화를가져올수있고, 이로인해임상경과에해로울것으로인식했었지요. 그러나운동능력감소와피로감으로대변되는심부전환자 연세대신촌세브란스병원심장내과강석민교수들에서규칙적인운동요법은최대산소섭취량을효과적으로향상시킴으로써운동능력을향상시킨다는결과들이보고되고있습니다. 이렇게강교수는적당량의운동이심부전환자의증세를완화하는데도움이된다고말한다. 실제그동안의여러연구결과를보더라고심부전환자에서볼수있는심박출량및말초혈관확장능의감소는규칙적인운동으로인해부분적으로나마혈관내피세포의기능향상으로인해호전될수있다고한다. 또운동은사이토카인분비를감소시키고신경호르몬계의활성화를둔화시킬뿐만아니라말초근육세포내의미토콘드리아에서산소의이용률을향상시키고위축된근육을강화시킬수있으며궁극적으로는심부전환자의임상결과를호전시킬수있는이론적인근거를갖고있다. 강교수는그이론적근거로서과거단일기관의심부전환자들을대상으로한운동치료연구들의메타분석과 2009년에발표된무작위다기관연구인 HF-ACTION 연구를통해설명했다. 즉유산소운동과관련된사망은없었고, 단지운동치료군의 3% 에서운동과관련된증상으로입원했는데이비율은 2% 로나타난대조군과비교해비슷한수준이었다고한다. HF-ACTION 연구에선 30개월동안의추적기간동안운동치료군이대조군에비해전체사망률이나재입원률이의미있는통계적차이라고할수없는낮은비율인 7% 정도가감소했지만사망과재입원에관련된위험인자들을보정한후에는상대적위험감소가 11% 로증가했다고한다. 결론적으로운동이심부전환자들의임상양상을호전시키는데기여했다는것을의미한다. 그렇지만아무리좋은운동도무리를하거나잘못하면오히려건강을해쳐치명상을입을수도있다는점에유의하지않으면안됩니다. 따라서아무리좋은운동이라도자신의몸상태에맞는올바른운동법 Clinical Training Course INTERVIEW Clinic CME REPORT CASE REVIEW February 2014 Vol. 65 41

COVER STORY 을숙지하는것이무엇보다중요하다고하겠습니다. 특히협심증이나심근경핵증, 심부전등의심장질환을갖고있거나신체유연성이떨어지는노인들에게서는더더욱본인의신체조건을고려하여신체디자인운동을통해운동전에반드시신체교정을해야한다는것. 운동전에스트레칭과가벼운걷기를통해워밍업을 5분이상해야하며본인의심폐기능을고려해근력운동과유산소운동등의적절한운동의종류및순서를선택하고, 운동의강도및횟수등을결정해야합니다. 또운동을마칠때에도쿨링다운과정을통해근육내젖산의배출을용이하게하여근육의피로를줄여야합니다. 운동을하는중에는입으로숨을쉬지말고코로쉬어야하고, 언제숨을내쉬고들여마셔야하는지알아야합니다. 이런올바른호흡운동이심폐기능을지속적으로향상시켜운동의효과를극대화할수있는것입니다. 강교수는 걷기나조깅, 수영및자전거타기도심혈관질환자들에좋은유산소운동이며특히관절에이상이있는사람들에게적합하다 면서 운동은즐거운마음으로즐기면서해야하고, 또집중하면서해야운동효과를볼수있다 고말했다. 그리고효과적인운동을위해선하루에일곱시간을운동에투자하는것보다일주일간매일한시간씩하는것이훨씬효율적이라고도말한다. 우리몸의지방은운동시작 15분후부터분해하기시작하여 45분에정점에이르며, 60분정도지나면줄어들게됩니다. 그래서적어도운동은 30분이상지속되어야운동효과를볼수있는것이지요. 또운동의강도는운동부하검사를통해최대심장맥박수와운동능력의지표인최대산소섭취량을측정하여운동전문가와의상담을통해결정하는것이좋습니다. 다만운동의강도가너무세면우리몸의지방이분해되는것이아니라에너지원으로포도당이사용 되기때문에체중감소효과를볼수없다는것이강교수의말이다. 강교수는이렇듯심부전에대한약물요법및비약물적요법그리고운동요법에관해설명한후 지금까지수축기심부전환자들에대한운동치료의효과를언급했지만앞으로수축기기능이유지된심부전환자들에대한운동요법의효과에대해선아직까지충분한자료가없어향후연구가필요한실정 이라고덧붙이면서말을마쳤다. ( 김성환 ) 42

Clinic CME 01 아토피피부염환자의피부관리박천욱교수 ( 한림대강남성심병원피부과 ) 02 2013 대한고혈압학회진료지침요약보고서

Clinic CME 아토피피부염환자의피부관리 서론 박천욱교수 한림대강남성심병원피부과 아토피피부염은오랜기간호전과악화를반복하고가려움과특징적인병변을보이는피부질환으로, 유전적인소인, 환경적요인, 피부장벽의문제, 약리적요인, 심리적요인및면역학적요인등여러기전에의해발생한다. 각질층은우리몸을외부로부터보호하는가장중요한장벽이다. 각질층의구조는마치벽돌과시멘트를이용하여벽을쌓은것과유사한데, 벽돌에해당되는죽은각질세포는케라틴 (keratin) 과필라그린 (filaggrin) 단백분해산물로가득찬세포막으로둘러싸여있으며, 이들각질세포사이를메우는기질은주로비극성지질로구성되어있다. 이들세포간지질은세라마이드 (ceramides) 50%, 콜레스테롤 25% 및긴사슬유리지방산 (long-chain free fatty acid) 10-20% 로구성되어여러층의층판 (lamella sheet) 을형성하는데이층판은투과장벽기능을정상적으로유지하기위하여필수적이다. 아토피피부염에서는각질세포막유전자 (filaggrin과 loricrin) 의하향조절, ceramide의감소, 내인성단백질가수분해효소의증가로인해피부가건조해지고경표피수분손실 (transepidermal water loss) 이증가된다. 아토피피부염환자의피부표면의 ph는정상피부보다높아서, 내인성단백질분해효소의활성이증가되고피부장벽기능이손상된다. 피부장벽은또한집먼지진드기나황색포도구균으로부터유래한외인성단백질분해에의해서도손상될수있다. 이러한손상은내인성가수분해효소억제제가부족할때더심해진다. 피부장벽의기능이상으로인해알레르겐의흡수와감작이증가되고미생물의증식도증가되며결과적으로피부조직과전신의 Th2 반응이증가된다. 또한피부를통한알레르기감작으로인해음식알레르기나호흡기알레르기를유발할수있다. 따라서아토피피부염의피부관리는보호막의기능저하로인한수분손실을보충하고감염기회를제거하는데초점을두는것이바람직하다. 여기서는아토피피부염환자의피부관리에대해올바른목욕법및보습제사용법과의복및손발톱관리의순서로살펴보기로하겠다. 44

1. 아토피피부염환자의올바른목욕법아토피피부염환자들은일반적으로목욕에대해부정적인시각을갖고있는경우가많으며, 목욕이아토피피부염을악화시킨다든가, 비누를사용하지않고물로만목욕을해야한다고생각하는경우가있다. 하지만빈번하게때를벗겨내는목욕은아토피피부염에나쁘지만올바른목욕법은아토피피부염치료에도움이된다. 그러므로아토피피부염환자의피부관리에있어올바른목욕법의이해와교육은매우중요하다. 아토피피부염환자의올바른목욕법을살펴보면다음과같다. 목욕은매일하는것이좋으며이때뜨거운물을사용하면피부가더건조해질수있으므로, 반드시미지근한물을사용하여 20분이내로시행한다. 환자들의잘못된인식중하나는비누를사용하지않고물로만목욕하는것이좋다는것이다. 하지만이렇게물로만목욕하는경우피부표면의기름성분과더러운성분이제대로제거되지않으므로황색포도알균과같은세균의성장이촉진되고국소연고제나보습제의경피흡수도가감소하게되어아토피피부염의악화요인으로작용할수있다. 따라서목욕시비누의사용은필요하며적어도 2-3일에한번은비누목욕이권장된다. 최근다수의저자극성비누가개발되면서저자는실제로외래에내원하는환자들을대상으로올바른비누를사용한다면매일비누목욕을해도된다고설명한다. 이러한비누선택에있어서중요한점은아토피피부염환자의피부표면 ph이다. 아토피피부염환자의피부표면 ph는정상인에비해높은것으로알려져있는데피부표면 ph가알칼리성으로바뀌게되면피부습윤력에중요한역할을하는세라마이드등과같은지질들을만드는 β-glucocerebrosidase 등의 hydrolase의활성도가저하되기때문에피부각질 아토피피부염환자의피부관리 층의구조형성에지장을초래하고습윤력이저하된다. 또한산성환경에서유지되었던균억제효과또한저하된다. 그러므로비누는저자극성내지약산성비누를사용하는것이좋다. European Academy of Dermatology and Venereology (EADV) 가 2012년도에발표한아토피피부염의치료가이드라인에따르면, 하이포아염소산나트륨 (Sodium hypochlorite) 을목욕물에첨가하는것이세균수를억제하는효과때문에아토피피부염환자들의치료에있어서큰도움이된다고한다. 2. 아토피피부염환자의올바른보습제사용법 보습제의사용은아토피피부염환자에서필수적으로동반되는증상인피부건조증을완화시키기위해서, 그리고피부장벽을유지하기위해서필요하다. 또한보습제는아토피피부염의치료에있어스테로이드연고사용량을줄일수있다고알려져있으므로보습제의사용은필수적이라고할수있다. 보습제는작용기전에따라밀폐제 (occlusive), 습윤제 (humectant), 연화제 (emollient), 단백질재생제 (protein rejuvenator) 등다양한종류가있으며로션, 크림, 연고등의형태로사용가능하며환자의피부상태및생활습관에맞는보습제를선택해야한다. 보습제성분중일부보존제나향료등은자극을줄수있으므로주의가필요하다. 보습제는일반적으로샤워직후피부를수건으로톡톡두드려말린후바로도포해야한다. 목욕후시간이지나면, 피부를통한수분소실이증가되고각질보습력이감소되면서이로인해발생한피부건조및피부방어막손실로인해아토피피부염이악화될수있다. 따라서목욕후에는최대한빨리보습제를온몸에도포하는것이좋다. Clinical Training Course INTERVIEW Clinic CME CASE REVIEW REPORT February 2014 Vol. 65 45

Clinic CME 아토피피부염환자들의염증이심한급성병변부위에는보습제를도포하는것보다는먼저염증을치료하는것이우선이다. 보습제는한번의도포로하루종일지속되지않는다. 보습제를도포한뒤 8시간후면처음도포한용량의 50% 이상이제거된다. 이는도포후피부에아무런자극이나세척을하지않은경우이며만약피부를긁거나문지르거나물로씻어내는경우엔더빨리제거된다. 일반적으로보습제를최소한하루 2회도포하는것을권장하고있으며성인환자의경우대략주당 500g, 그리고소아의경우주당 250g을사용할것을권하고있다. 즉, 아토피피부염환자들이전신에보습제를충분히도포하도록설명해주어야한다. 일반적으로보습제에는강한자극물질은없으나, 도포직후에자극감 ( 화끈거림, 따끔거림 ) 이나피부발적이발생할수있으며이는보습제의가장흔한부작용이기도하다. 아토피피부염환자의피부는일반인과는달리민감한상태이기때문에보습제를바를때어느정도의자극증상은쉽게관찰할수있다. 그러나피부염의임상증상이호전된이후에도자극증상이지속적으로반복된다면이는추후에접촉피부염을유발시킬가능성이있다. 따라서지속적으로반복되는피부발적이나타난다면그보습제의사용은중지하는것이좋다. 알레르기접촉피부염또한보습제의부작용중하나로주로방향제나보존제에기인한다. 땅콩과같은단백알레르겐이포함된보습제를바를경우피부를통한감작과알레르기발생위험이커진다는증거가제시되고있으므로. 특히 2세이전에는단백성분의알레르겐이나합텐 (haptens) 이함유되지않은보습제를사용해야한다. 또한환자들이천연제품을사용하는것이좋다고생 각하여제품이아닌알로에베라자체를이용하는경우가많아지고있는데이로인해접촉피부염이발생되는예가있으므로아토피피부염환자의경우에는제대로제품화된보습제를올바르게사용하는것이중요하다. 보습제사용에있어서환자들이많이하는질문중하나가씻지않고보습제를발라도되는지여부이다. 환자들이걱정하는것처럼씻지않고보습제를도포하는것이피부세균의증식을유발한다는사실에대한증거는없다. 하지만운동후땀이많이배출되는상황및피부자극을일으킬만한유해물질이피부에묻어있는경우도포했을때는피부염을악화시킬수있다. 특히아토피피부염환자의경우 80% 이상에서자신의땀에대해알레르기피부반응을보여운동등땀이많이배출되는상황에서는이를반드시제거한후도포하는것이좋다. 그리고여름철, 특히습한날이나땀을많이흘리는날에는과보습이일어날수있고이는각질층구조와기능에문제를일으킬수있으므로땀이나습기를어느정도제거한후보습제를사용하여야한다. 3. 아토피피부염환자의의복, 손발톱관리 1) 옷감흔히사용되는옷감의종류로는면 (cotton), 모직 (wool), 실크 (silk), 합성섬유 (synthetic fiber) 등이있는데, 옷감이아토피피부염에끼치는영향을결정하는인자들로는옷감섬유의굵기, 의복을입었을때온도와습도, 옷감으로인한접촉피부염의유발가능성등이있다. 면은일반적으로가장많이사용되는옷감이며자극이적고열전도와습기흡수가좋은장점들로아토피피 46

부염환자의의복으로가장적합한소재이다. 하지만, 쉽게주름이생기는단점으로마감처리제가사용된다는점에서는주의가필요하고, 면으로만들어진옷이라도형형색색으로염색이된것은피하는것이좋다. 모직의류의경우아토피피부염환자의설문조사결과약 39% 에서착용후증상의악화가보고되고있다. 따라서모직은되도록환자피부와의직접적접촉을피해야한다. 실크의경우땀흡수와발산이적고피부에직접적으로닿을때불편한감각이발생할수있어아토피피부염환자의의복의소재로는적합하지않다. 합성섬유또한제조에포함되는고분자화합물로면과의착용대조연구에서자극성이높게나타난점을감안했을때아토피피부염환자에게적합한옷감소재라할수없다. 최근에는은과해초성분이함유된면섬유가아토피피부염환자의소양증을감소시키며, 항균작용이있다고보고되고있으며, 피부에대한자극을감소시키기위해 sericin을제거한실크 (sericinfree silk) 에항균물질을첨가한실크제제가아토피피부염환자에게항균효과를보이며거친면섬유에비해자극감이적다고하여개발및연구가진행중이다. 2) 옷입는법땀은아토피피부염의악화요인중하나로땀이증발되면서피부를더욱건조하게하고, 면역글로불린 E 매개알레르기반응을일으켜가려움을증가시킨다. 그러므로아토피피부염환자는땀을적게흘리는것이좋고이를위하여겹으로헐렁하게옷을입는것이좋다. 겹 아토피피부염환자의피부관리 으로옷을입으면쉽게입고벗을수있어온도조절이용이하고, 헐렁하게입는것은옷감이직접적으로피부에닿는것이적어물리적자극이덜하며피부와의복사이에환기가잘되는장점이있다. 3) 세탁하는법일반적인세탁세제는음이온계면활성제, 표백제, 효소등과같은첨가물로구성되어있고, 피부에접촉시접촉피부염을일으킬가능성이있다. 특히세탁후의복에남아있는잔류세제가환자의피부에나쁜영향을줄수있으므로되도록잔류세제의양을줄이는것이중요하고, 특히액상세제의성분인비이온계면활성제는헹굼시일반적인세제에비해쉽게제거된다. 따라서아토피피부염환자의복의세제로는중성 ph의액상비이온계면활성제세제가추천되며세탁후두번정도헹구는것이좋다. 4) 손발톱관리법아토피피부염환자의손톱아래에는정상인에비하여약 10배정도많은황색포도알균이존재하므로, 손 Clinical Training Course INTERVIEW Clinic CME CASE REVIEW REPORT February 2014 Vol. 65 47

Clinic CME 톱으로피부를긁는행위로인해아토피피부염이악화될수있다. 또한피부병변을긁음으로써각질형성세포에서세포내단백을유리시켜자가항원에대한감작 을일으켜만성화로진행할수있다. 따라서아토피피부염환자에서는항상짧고단정한손발톱을유지하는것이필요하다. 참고문헌 1. Elias PM. Stratum corneum defensive functions: an integrated view. J Invest Dermatol 2005;125:183?200 2. Palmer CN, Irvine AD, Terron-Kwiatkowski A, Zhao Y, Liao H, Lee SP, et al: Common loss-of-function variants of the epidermal barrier protein filaggrin are a major predisposing factor for atopic dermatitis. Nat Genet 2006;38:441-446 3. Arikawa J, Ishibashi M, Kawashima M, Takagi Y, Ichikawa Y, Imokawa G. Decreased levels of sphingosine, a natural antimicrobial agent, may be associated with vulnerability of the stratum corneum from patients with atopic dermatitis to colonization by Staphylococcus aureus. J Invest Dermatol 2002;119:433-439 4. Braff MH, Di Nardo A, Gallo RL. Keratinocytes store the antimicrobial peptide cathelicidin in lamellar bodies. J Invest Dermatol 2005;124:394-400 5. Donald L, Lawrence FE, Mark B. Atopic dermatitis. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffel DJ. Fitzpatrick s dermatology in general medicine. 7th ed. New york: McGraw-Hill, 2007;146-158 6. Kuehl BL, Fyfe KS, Shear NH. Cutaneous cleansers. Skin Therapy Letter 2003;8:1-4 7. Rippke F, Schreiner V, Schwanitz HJ. The acidic milieu of the horny layer: new findings on the physiology and pathophysiology of skin ph. Am J Clin Dermatol 2002;3:261-272 8. Inoue T, Inoue S, Kubota K. Bactericidal activity of manganese and iodide ions against Staphylococcus aureus: a possible treatment for acute atopic dermatitis. Acta Derm Venereol 1999;79:360-362 9. De Paepe K, Hachem JP, Vanpee E, Roseeuw D, Rogiers V. Effect of rice starch as a bath additive on the barrier function of healthy but SLS-damaged skin and skin of atopic patients. Acta Derm Venereol 2002;82:184-186 10. Kim MB, Kim BJ, Seo YJ, Lee YW, Lee AY, Kim KH et al. Skin care for atopic dermatitis. Korean J Dermatol 2009;47(5):531 538 48

기획기사 Clinical Training Course INTERVIEW Clinic CME CASE REVIEW REPORT February 2014 Vol. 65 49

Clinic CME 2013 대한고혈압학회진료지침요약보고서 대한고혈압학회의고혈압진료지침이 2004년발표된이후근 10년만에대한고혈압학회진료지침제정위원회에의해 2013년 11월작성되었다. 이번진료지침은고혈압진료를시작하는의사들이고혈압환자에게쉽게접근하여도움을줄수있게길잡이역할을하고, 고혈압진료에참고할수있도록일반적기준을제시하기위해 <2004년고혈압진료지침 > 에제시된임상질문을준용하여수용개작의형식으로지침을제정하기로하였으며, 그작성과정에여러전문가들의도움을받았고최근발표된 <2013년유럽고혈압학회 / 유럽심장학회의고혈압진료지침 > 에서는여러다양한심혈관질환위험도와사회경제적인여건을가지는나라들로구성된유럽의특성을고려하여권고의범위가상당히유동적인특징을가지므로우리전문가들이취사선택하기쉬운장점이있어이지침에서상당부분을참고하였다. 이진료지침에들어있는권고안은개별환자의다양한특성을고려하여임상적판단을내리는의사의판단에우선할수없으며, 환자에따라개별화된의사의판단에반대하는기준의근거로서본지침을남용하거나획일화된임상적판단을강요하는것은본지침의작성목적에위배된다고대한고혈압학회는밝혔다. 이지침이고혈압환자를진료하는모든이들에게도움을주어서우리나라국민들의건강증진에이바지하고자 2010년부터지침제정위원회활동을시작하여새로운지침을발표하기에이르렀다. 이에클리닉저널의독자를위해 2013 대한고혈압학회진료지침요약보고서의내용을게재한다. 혈압의분류 ( 수축기 / 확장기 ) 정상혈압 : < 120/80 mmhg 고혈압전단계 (1기) 120~129/80~84 mmhg 고혈압전단계 (2기) 130~139/85~89 mmhg 고혈압 (1기) 140~159/90~99 mmhg 고혈압 (2기) 160/100 mmhg 이상 수축기단독고혈압 140 mmhg 그리고 < 90 mmhg 혈압측정 진료실혈압 : 수은주혈압계 가정 ( 자가 ) 혈압 / 주간활동혈압고혈압진단기준 : 135/85 mmhg 가정혈압및활동혈압측정은위험도판정목적으로정확하게혈압을측정할때도권장 가정혈압측정으로순응도가향상됨. 심혈관위험도평가 < 표 1> 심혈관위험도평가의구성요소 : 1) 혈압의높이, 2) 심혈관위험인자의개수, 3) 무증상장기손상유무, 4) 임상적심혈관질환유무. 고위험군환자의정의 1) 2기고혈압전단계당뇨병, 만성콩팥병, 심혈관질환이동반된환자 2) 1기고혈압 50

표 1. 심혈관위험도와치료방침 1) 항에동반조건또는위험인자 3개이상, 무증상장기손상이동반된환자 3) 2기고혈압 1) 과 2) 항의동반조건또는위험인자가 1개이상동반된때. 위험도에따른약물치료시점 고혈압전단계는생활요법 저위험군또는중위험군고혈압환자는생활습관교정을시도한후약물치료개시 생활요법은 3개월이내로실시한다. 중위험군이상의고혈압전단계환자는가정혈압 / 활동혈압을측정하는것을고려함. 고위험군고혈압환자는생활요법과동시에약물치료시작 고위험군고혈압전단계환자는생활요법과동시에목표혈압에따라약물치료시작노인고혈압의치료시작시점 160 mmhg 이상이면약물치료를시작한다. 건강하고 140~160 mmhg에잘적응하면지속적인치료를고려해본다. 2013 대한고혈압학회진료지침요약보고서 목표혈압 대부분 140/90 mmhg 미만 노인고혈압확장기혈압을 60 mmhg 이상으로유지하면서수축기혈압을 140~150 mmhg으로유지한다. 당뇨병을동반한고혈압 140/85 mmhg 미만 만성콩팥병을동반한고혈압당뇨병과무관하게수축기혈압 140 mmhg 미만으로조절함. 알부민뇨가있으면수축기혈압을 130mmHg 미만으로고려. 생활요법 / 비약물적치료 소금섭취제한 : 하루 6 g 이하 과다체중에서 5 Kg 감량 음주 : 하루 2잔이하 운동 : 30~50분, 주 5일이상 금연 과일 / 채소를많이섭취하고포화지방을적게섭취. 고혈압약의처방원칙 위험인자교정을병행 저용량부터처방 / 부작용주의 1일 1회복용선호최저 / 최대효과비 0.5 이상약제 고려사항 : 적응증, 금기사항, 동반질환, 무증상장기손상유무 혈압수치보다임상적특성과동반질환을중시 일차약제의선택 일차약제 (A) ACE억제제, 안지오텐신차단제 Clinical Training Course INTERVIEW Clinic CME CASE REVIEW REPORT February 2014 Vol. 65 51

Clinic CME (B) 베타차단제 (C) 칼슘차단제 (D) 이뇨제 혈압 160/100 mmhg 이상또는 20/10 mmhg 이상강압이필요할때는바로병용요법. 특정약제의우월성불인정. 환자의특성을고려하여선택 - 심부전 : A, B, D - 좌심실비대 : A, C - 관상동맥질환 : A, B, C - 당뇨병성콩팥병 : A - 뇌졸중 : A, C, D - 노인 / 수축기단독고혈압 : A, C, D - 심근경색후 : A, B - 당뇨병 : A 약제의종류이뇨제 저용량은부작용이크게문제가되지않음. 이뇨제간강압효과의차이는불인정 spironolactone 은저항성고혈압에 25~50mg 처방가능베타차단제 선호 : 심박수높고젊은환자 주의 : 노인, 혈당상승, 당뇨병, 대사증후군. 이형협심증 금기 : 폐색성기관지염, 방실차단, 천식 Atenolol 과다른베타차단제 : 차이가있음. 칼슘차단제 속효성칼슘차단제 : 비추천 선호 : 협심증, 죽상경화 ACE억제제 / 안지오텐신차단제 선호 : 심부전, 좌심실비대, 죽상경화, 당뇨 주의 : 탈수된환자, 초기저혈압, 크레아티닌및포타슘상승 금기 : 임산부병용요법 2/3 이상의환자에게필요함. 기전이다른약제를병용함. 단일약제의용량을증가시킨후에도조절되지않아병용요법으로넘어갈때는적은용량으로병용요법시작 소용량의 2제병용처방에도조절되지않을때는 2제의용량을증량하거나 3제소용량병용요법가능 ACE억제제와안지오텐신차단제의병용은금기. 베타차단제와이뇨제의병용요법은당뇨가능성이높을때는주의. 저항성고혈압 기전이다른 3가지약제를최대용량까지투여하여도목표혈압에도달하지못한고혈압 가성저항성고혈압약순응도부족, 부적절한혈압측정및작은커프, 백의고혈압, 가성고혈압 가정혈압 / 활동혈압측정요함. 감별진단과도한체중증가및소금섭취, 과음, 약물요인 ( 감기약, 피임약, 진통소염제, 스테로이드, 감초 ), 이차성고혈압, 수면무호흡증, 콩팥기능저하, 혈관손상 약물처방 : 최대용량점검, 이뇨제증량또는교체투여 (amiloride, loop이뇨제 ), 다른기전의약제추가 (spironolactone, 52

doxazosin) 콩팥교감신경신경차단술 : 진성저항성고혈압환자에시술하며시술후추적관찰을요함. 상황별고혈압치료백의고혈압및가면고혈압 백의고혈압환자는 3~6개월간격으로관찰하며장기적인예후를감안하여무증상장기손상이있으면제한적으로약물치료를고려. 가면고혈압은지속성고혈압과예후가비슷하며약물치료가도움이될수있음. 대사증후군과고혈압 심혈관질환발생예방목표로생활요법을적극권장함. 약제처방 : 구세대베타차단제나고용량이뇨제를단독으로장기간처방하는데주의를요함. ACE억제제 / 안지오텐신차단제또는칼슘길항제를부작용측면에서선호함. 당뇨병과고혈압 목표혈압 : 140/85 mmhg 미만 병합요법의관점에서일차약제선택의중요성미미. 베타차단제와고용량이뇨제병용요법시혈당과지질에미치는영향관찰요함. 노인고혈압 비약물치료가삶에질에미치는영향을고려해야함. 약물치료중에도부작용유발여부에주의를요하며젊은성인용량의 1/2 용량으로시작하며서서히증량함. 베차차단제는효과와부작용면에서선별적으로고려함. 2013 대한고혈압학회진료지침요약보고서 목표혈압 : 수축기혈압으로 140~150 mmhg 미만 기립혈압을주기적으로측정. 심장질환과고혈압 관상동맥질환 목표혈압 : 수축기혈압 140 mmhg 미만. 심근경색과증상이있는협심증에베차차단제를우선적으로고려함. 심근경색에추가적으로 ACE억제제를권고하며협심증의유형에따라칼슘길항제를처방함. 목표혈압에도달하기위한추가적인약제선택은모든계열가능함. 심부전 심부전약물치료를근간으로약제를선택하며적정혈압에대해서는환자의상태에따라판단. 확장기심부전증의목표혈압은수축기혈압 140 mmhg 미만. 심방세동 항혈전치료의부작용인출혈을예방하는데고혈압치료의중요성이있으며약제의선택은맥박수와좌심실비대, 동반된심부전여부에따라판단함. 혈관질환과고혈압 경동맥죽상동맥경화증 : 고혈압이동반된환자는혈압치료가질환의진행을낮추는데도움이됨. 동맥경화증 ( 혈관경직도증가 ) 연령에따른수축기혈압상승의주된원인이며혈압을낮추는치료를시행함. 혈관경직도를목표로하는치료는없음. 말초혈관질환 목표혈압 : 140/90 mmhg 미만. 생활요법이매우중요함. 개별적약제는개별적인환자의심혈관위험도와동반위험인자및말초혈관질환에따른증 Clinical Training Course INTERVIEW Clinic CME CASE REVIEW REPORT February 2014 Vol. 65 53

Clinic CME 상을고려하여선택함. 만성콩팥병과고혈압 만성콩팥병 : 사구체여과율 60mL/min/1.73m 2 미만또는콩팥의기능장애, 구조이상, 이식상태가 3개월이상지속됨으로정의. 알부민뇨에뚜렷한단백뇨와미세알부민뇨를포함함. 미세알부민뇨 : 임이뇨에서알부민 : 크레아티닌비 30 mg/g (3mg/mmol) 이상으로정의함. 혈압조절의목표는당뇨병의동반여부와무관함. 목표혈압알부민뇨없는만성콩팥병은 140/90 mmhg 미만이며알부민뇨동반시에는 130/80 mmhg 미만이다. 알부민뇨가동반되었을때는우선적으로 ACE억제제 / 안지오텐신차단제를선택함. 대동맥질환 대동맥류환자는적응이가능한최대한혈압을낮춤. 급성대동맥증후군은강력하게혈압뿐만아니라맥박을낮춤 베타차단제를우선선택. 발기부전 동반된심혈관계위험인자를적극적으로조절하고생활요법을강조함. 발기부전이순응도에영향을주지않도록적극적으로문진함. 고혈압약투약으로발기부전이발생한환자는구세대베타차단제와고용량이뇨제사용을자제함. Phosphodiesterase-5 (PDE5) 억제제는고혈압약과병용투여가능함. 뇌혈관질환과고혈압 뇌졸중의예방에있어서특정약제의선택보다는혈압을적절히낮추는것이중요함. 급성기허혈성뇌졸중 1주이내에는적극적인혈압치료는주의를요하며급성기혈압치료는 220/120 mmhg 이상인경우에한해 10-15% 혈압을낮춤. 혈전용해제치료전혈압을 185/110 mmhg 미만으로조절함. 급성기뇌실질내출혈급성기고혈압치료를권장함. 수축기혈압 200 mmhg 이상이면 5분간격, 180 mmhg 이상이면 15분간격으로환자상태를관찰하면서 20% 강압, 160/90 mmhg를목표로함. 이차예방목적의목표혈압은 140/90 mmhg 미만. 임신과고혈압 임신중만성고혈압과임신성고혈압에의한 160/110 mmhg 이상의혈압은약물치료를시행하고목표혈압은 150/100 mmhg 미만임. 확장기혈압은 80 mmhg 이상으로유지하도록권고함. 약제의선택 : methyldopa, labetalol, nifedipine이유용함. 여성과고혈압 혈압과관련하여호르몬대체요법은권고하지않음. 호르몬제제및피임약투여후혈압상승여부관찰요망. 54

구대원교수 김도원교수 김우경교수 김제종교수 김형옥교수 김탁교수 노병인교수 노영무교수 박석돈교수 박창규교수 박천욱교수 서기석교수 심찬섭교수 안규종교수 안성구교수 안유헌교수 양승철교수 오병훈교수 이병돈교수 이상철교수 원영호교수 전재윤교수 최광성교수 한치화교수 * 클리닉저널은월 1 회발행하는의료전문학술지입니다.

CASE REVIEW 01 02 03 요로결석, 맥주마시면빠진다? 김제종교수 ( 고려의과대학비뇨기과학교실 ) 이상철교수의 통증이야기 8 후두신경통의진단및치료 이상철교수 ( 서울대병원마취통증의학과 ) 이달의화보증례 심찬섭교수, 김정환교수, 김준재임상강사 ( 건국대학교병원소화기병센터 )

CASE REVIEW / 발기부전 요로결석, 맥주마시면빠진다? 증례 김제종교수고려의과대학비뇨기과학교실 비뇨기과질환중비교적많은낭설에의해환자들이영향받는질병이있다. 바로요로결석 ( 요석 ) 이다. 맥주를마시면결석이빠진다던가, 줄넘기를하면잘빠진다든가, 우유를많이먹으면잘생긴다든가하는등, 의학적근거가매우약하거나거의없는경우가허다하다. 요로결석증은기원전 4,800년경이집트에서처음방광결석이발견된이래수천년간인류를괴롭혀온오랜역사를지닌질환이다. 한역사책에나온유명한그림에는엄청나게큰집게로결석을빼내는장면이그려져있는데아마도과거에는결석을제거하는도중이나결석으로인한합병증등으로인하여꽤나많은사람이목숨을잃었던것같다. 요로결석은흔한비뇨기과질환으로유병률이 5-10% 정도이고활동이많은 30-40대의중년기에주로발생하며지역, 인종, 성별, 기후, 연령, 식이와영양상태, 가족력등의영향을받는것으로알려져있다. 요로결석증의발생기전및원인은아직확실하게규명되지않았지만, 지역에따라발생빈도가다르고동일지역에서도시대와환경여건에따라유병률의차이가있다. 질병특성상발생빈도에대한역학적연구는대규모특정집단이나일정지역을대상으로하기에는어려움이많으므로, 대부분의연구는한병원에서일정기간에진단받은환자들을대상으로후향적으로이루어지게되어아주정확한통계적자료도제한적이다. 우리나라에서도경제성장으로생활수준이향상되고, 식생활의서구화로인한과체중, 고지혈증, 고혈압, 동물성단백질의과다섭취등이늘어나면서증가추세에있다. 일반적인요로결석환자의남녀비는 2.7-3:1 로남성이여성보다 3배정도높은빈도를보이는데높은발병률이고온과건조한기후와관계있다하며, 이는과다한땀으로의수분배출이요의농축요인으로작용하기때 58

Case Review 요로결석, 맥주마시면빠진다? 문이다. 측복통과혈뇨등의증상으로인해결석이발견되었던과거에는여름철에진단비율이높았지만최근에는계절과상관없이검진으로인해무증상상태에서발견되는경우가증가하고있다. 요로결석으로진단된경우갑작스런옆구리와복통이발생하게되는데구역질이나구토등의급성복통증상도동반되는경우가많다. 환자들중일부에서가끔씩담낭결석과요로결석을혼동하는경우가있는데담석은담낭, 간및담관에돌이생기는것이며, 요석은콩팥, 요관, 방광또는요도에발생하는돌이다. 요로계에결석을만드는성분의과다나결석을억제하는물질이부족해서생성되는것이며궁극적으로는요농축에의하여생긴결정체가커지면서생기는것이다. 결석을이루고있는성분은결석의원인과일부관련있어서중요하다하겠는데수산칼슘은요로결석의가장흔한성분으로높은빈도를보이고있다. 수산칼슘석의원인은대부분이특발성으로, 일부에서칼슘대사장애, 고수산뇨를유발시키는상태에서발생하는데수산의대부분은 glycine, glyoxylate, ascorbic acid의체내대사과정에서만들어지며, 요중배설량의 10-20% 만이음식섭취를통해이루어진다. 수산이칼슘보다상대적으로적은배설량으로쉽게요중용해도의변화를일으키기때문에칼슘보다수산이수산칼슘뇨의과농축에더큰영향을미치며과칼슘뇨보다과수산뇨가더중요한결석형성인자로알려져있다. 최근문제가커지고있는요산석은산성뇨, 적은소변량, 과요산뇨증에의해생기는데일반적으로소변의산성도가 6이하일때과포화가일어나서요산 석의농축이일어날수있다. 요산석은만성설사, 골수증식성질환, 동물성단백질섭취증가, 요산배설촉진제복용등으로발생할수있으며특히, 동물성단백질은요의산성화및요중요산의배설을촉진시킨다. 최근그빈도가증가추세인데이러한현상은식생활의서구화와더불어동물성단백질섭취의증가를요인으로생각해볼수있다. 1982-1998년간소고기, 돼지고기, 닭고기소비증가율은연평균 6.5%, 5.8%, 5.2% 로증가하였으며, 2004 년농림부에서발표한축산물소비량에따르면이들육류의 1인당섭취량은 1981년보다 2002년 3배이상증가하여요산석의발생과관련성이있다고생각할수있겠다. 그외과칼슘뇨증과알카리뇨를특징으로하는인산마그네슘암모늄석은일부혐기성세균의감염과관련이있다고알려져있는데결석성분에서 1% 를차지하고설사제남용, 재발성요로감염, 재발성요산석, 염증성장질환과관련이있다고알려져있다. 임상적으로는요로감염이방치된고령의환자들에게심각한합병증을동반하여발생하기때문에노인환자, 특히요양병원에서장기간침상생활을하는환자들의경우는특별히유념해서살펴볼필요가있겠다. 요로결석의진단은단순복부촬영으로확인가능하나약 10% 에서방사선검사에서잘보이지않는방사선투과성결석인경우가있으므로좀더정확한검사를위해경정맥요로조영술을촬영하는것이좋으며최근에는조영제를사용한 CT 검사의사용이더많다. 결석이요로기계장기를긁게되면서혈관이노출 Clinical Training Course INTERVIEW Clinic CME REPORT CASE REVIEW February 2014 Vol. 65 59

CASE REVIEW / 발기부전 되고그로인해혈뇨가생길수있는데환자의 10% 정도에서혈뇨가보이지않으므로혈뇨가없는경우라하더라도측복통등의증상이전형적인경우요로결석을의심하여야한다. 일련의진단과정을통해요로결석으로진단되면결석의위치, 크기, 모양, 견실성, 감염정도, 신손상정도, 환자의상태및연령에따라치료방침을결정하게된다. 요로결석을둘러싼원인적인분석은실제로의학적으로쉽지가않으며그로인하여요로결석을둘러싼가지가지의속설들은검증되지않은채사실인양통념으로받아들여지고있다. 그중가장많이듣게되는질문중에하나로멸치나우유의과다섭취가결석의원인이되는지의문제인데실제로몸에좋은멸치나우유를의식적으로피할필요는없다. 오히려지나친칼슘섭취부족이나제한은요석의발생을촉진하기때문에과칼슘뇨증과같이체내대사에이상이있는경우에만칼슘을제한하면된다. 진료를보다보면어떤음식을제한하는것이결석방지에도움이되는지에질문도꽤듣게되는데시금치, 초콜렛, 아몬드, 땅콩, 잣, 호두, 콜라, 딸기. 코코아, 커피등을자주섭취할경우수산과칼슘에의한요석의발생이촉진되므로과도한섭취가결석을유발시킬수있다고알려져있다. 반면에구연산이포함된오렌지, 레몬, 귤, 자몽, 토마토등의과일과야채를충분히섭취하는것은결석생성을억제하는능력이있다. 맥주가결석치료에효과가있다는속설은마치정설인것처럼퍼져있는데이는알코올이일시적으로이뇨작용이있기때문에소변양을증가시키며이로인해결석이신체밖으로자연배출하는효과도가능하기때문이다. 하지만과도한음주는단기적인이뇨 작용이후에지속적인탈수증상을초래해결석을악화시킬수있으며맥주안에있는옥살레이트성분은장기적으로섭취한경우결석형성의원인이될수있기때문에결과적으로좋지않다고보면된다. 개인적으로는다양한속설들을뒤로하고가장중요한점으로필자는수분섭취의중요성을강조하는데요로결석과관련하여충분한수분섭취를통해하루에 2,000ml 이상의요량을유지시키면요중요산농축을감소시킬수있고특발성수산칼슘석의생성을방지할수있음이규명되어있다. 그외식이요법으로저단백식사및하루에단백질 70g, 지방 85g, 탄수화물 350g을섭취함으로써요중산성도의증가와함께혈청에서요산을감소시키는효과가있음이보고된바가있는데이러한결과들은결석을한번이라도경험한적있는사람들뿐만아니라그렇지않은일반인에게도정보적인가치가매우크다고생각된다. 결석의치료에있어서일반적으로 5mm 이하의결석인경우보존적인치료를하는것이원칙이지만통증의조절이약물요법에듣지않거나요로감염에동반된발열, 오심및구토, 단신의완전폐쇄된결석, 대기요법으로도자연배출될가능성이없을경우에는적극적인치료를요한다. 적극적인치료의수술로써관혈적인수술방법과비관혈적인내비뇨기과적방법에의한절석술이있는데과거에는약물로용해시키는방법이일부사용되었을뿐대부분관혈적개복수술에만의존하여왔으며크기가작은경우에는통증조절과다량의수분공급에의해자연배출을유도한대기요법을시행하였다. 1970년대부터일부의방광결석에서내시경을이용한배석술이이용되어왔으며 1970년대말부터는중재방사선학과내시경의발달로경피적신쇄석술과요관경을이용한배석술이도입되었다. 60

Case Review 요로결석, 맥주마시면빠진다? 이후 1980년대중반체외충격파쇄석기가요로결석임상에도입된이후결석제거율이비교적높고안전성이높으며전신마취없이간단한통증치료만을통해외래에서쉽게시행할수있는장점이있어요석치료의일차적인치료법으로시도되어왔다. 체외충격파쇄석술의치료성공률은결석의크기, 개수, 위치, 성분, 수신증정도등이관련이있다고보고되고있는데최근까지수술적방법보다환자및치료자들에게선호되어빠르게빈도가높아졌다. 비뇨기과의사로서이러한체외충격파의빈도의증가에대한의료보험공단의자의적인해석에의해치료하는의사에게많은제약이생기도록제도적인규제가생겨났고부담없이치료에적용할수있는장점을살리기힘든상황으로변화된점은매우안타깝게생각한다. 치료자로서매우당황스러운상황인데이러한상황들은비단비뇨기과요로결석질환에한정되지않고있다. 얼마전안과질환인백내장의수술빈도가높다하여수술수가를 20% 삭감한것은비슷한제도적인횡포로써매년높아지는물가를생각할때매우부당한처사가아닐수없다. 결석이매우빈도가높은질환임을생각할때치료비의증가라는비의학적이고사회적인이유때문에체외충격파를자유롭게사용하지못하고규정에맞춰서사용할수밖에없게되는것은결국궁극적으로치료를받게되는환자들에게그해가갈것임이자명하다. 충격파를한이후실패하여수술하게되면충격파비용의 50% 를환자에게돌려줘야한다는식의해결로얼마나많은비용을절감할수있을지는모르지만말이다. 요로결석의원인과발생기전에대해서는아직까지도명확하게밝혀지지않았으나식생활의서구화와더불어요로결석은지속적으로증가하고있다. 요로결석의재발률은 1년에 14%, 5년에 35%, 10년에 52% 로나타날정도로높은데 10% 에달하는높은유병률과함께고려해보면비록생명을위협하는경우는적다해도국민전체의건강을크게위협하는질환임은분명하다. 어쨌든치료에있어서체외충격파쇄석술과내비뇨기과학의발달로괄목할만한발전을이룬점그래서요로결석의위치나크기에따라내시경적또는복강경적인수술이다양하게적용할수있는점은정말다행스러운일이다. 맥주가요로결석치료에도움이되는지에대한질문으로시작한글의결론치고는매우이상한얘기일수는있으나중요한질환일수록원칙에맞게, 그리고다양한상황에맞춰자유롭게진료할수있는상황을만들어주는것은잘못된의료상식을바르게알리는것이상으로중요한일일진데우리나라의실정은실망스럽게느껴진다. 의학의발전이제도적뒷받침을받지못하는경우전체적인의료수준은다시퇴보하는것이다. 진료실에서잘못된낭설들에대해서물어보는환자들에게친철하게자세히대답할수있는것, 그것은의사들각각의개인적노력에의해서이루어지는데한계가있다. 요로결석환자를진료하는비뇨기과의사들은진료비삭감의규정을잘지켜진료하는것도신경써야하기때문이다. Clinical Training Course INTERVIEW Clinic CME CASE REVIEW REPORT February 2014 Vol. 65 61

CASE REVIEW / 통증의학 이상철교수의 통증이야기 8 후두신경통의진단및치료 증례 이상철교수서울대병원마취통증의학과 46세여자환자가 6개월전부터시작된오른쪽뒷머리의뻐근함과찌릿찌릿한느낌을동반한두통을주소로내원하였다. 이환자는 6개월전바퀴달린의자에올라가서일하던중의자가미끄러지면서의자에서떨어져머리를부딪힌적이있고, 그후로부터오른쪽뒷머리에두통이발생되었다고한다. 사고당시인근병원에서시행한뇌 CT 검사에서이상소견이없어, 그뒤로별다른검사를진행하지않은채로소염진통제를복용하면서현재까지지내왔지만증상의호전이없었다. 통증은주로오른쪽뒷머리에국한되었으며, 이부위에찌릿한느낌과감각이상을동반한통증이있었다. 통증은고개를좌우로돌릴때통증이악화되는양상이었고실제로고개를돌릴때목뒤쪽에서 서걱서걱하는느낌 이든다고호소하였다. 그림 1. 경추굴곡 / 신전영상에서경추의불안정성이관찰되지않는다. 62

Case Review 통증이야기 8 그림 2. 경추 1/2 번관절면영상. 우측관절면의간격이좌측에비해감소되어비대칭양상을보이고있다. 그림 3. 경추 1/2 번높이의 CT 영상. 경추 1 번외과 (lateral mass) 의진구성골절로인하여경구 1/2 번관절면의비대칭이관찰된다. 그림 4. 경추 T1 강조 MRI 영상. 경추 1/2 번관절의아탈구로인하여우측경추 2 번신경근이좌측에비해압박되는소견이관찰된다. Clinical Training Course INTERVIEW Clinic CME CASE REVIEW REPORT February 2014 Vol. 65 63

CASE REVIEW / 통증의학 잭슨씨압박검사 (Jackson s compression test) 에서양성소견을보였고스펄링 (Spurling s test) 씨검사에서오른쪽에서만양성소견을보였다. 신체검진상심부건반사에서이상소견은관찰되지않았다. 외래에서시행한 X-ray에서경추4/5번과경추 C5/6의디스크높이감소가관찰되었지만경추굴곡 / 신전영상에서경추 1/2번을비롯한다른경추에서도불안정성은관찰되지않았다 ( 그림 1). 이러한소견을종합해볼때, 경추디스크탈출로인한통증과근근막통증증후군으로인한후두부통증의심하에, 통증유발점주사와경부경막외차단술을시행하였으나별다른효과가없었다. 환자의증상이좋아지지않았기에다시원인을찾아야하였다. 고개를돌릴때통증이약화되고서걱서걱하는느낌이난다 라는환자의이야기로부터경추 1/2번관절의이상을의심하고경추 1/2번관절촬영 (C1/2 open mouth view) 를시행해보니, 경추 1/2번관절의좌우측이비대칭인소견이관찰되었고 ( 그림 2), 경추 CT에서는경추 1번척추체우측외과 (lateral mass) 의진구성골절소견이발견되었고 ( 그림 3), 경추 MRI에서경추 1/2번우측관절의진구성아탈구로인한우측경추 2번신경근압박소견이발견되었다 ( 그림 4). 이러한검사소견으로부터환자의증상이경추디스크및근근막통증증후군으로인한것이아니라외상으로인한경추 1번골절및경추 1/2번아탈구로인한것임을확인할수있었다. 따라서, 이환자에게우측경추 2번신경근차단술과경추 1/2번관절강내주사를시행후환자의증상이 50% 이상호전되었다. 이후환자에게압박소견을보이는우측경추 2번신경근에대한박동성고주파열응고술을시행하여치료하여만족할만한통증감소효과를볼수있었다. 후두신경통 후두신경통은넓은의미에서는경추성두통의일종으로, 경추성두통은경추부에존재하는근육, 신경, 뼈, 관절, 혈관조직의이상으로인해발생하는두통을말한다. 경추성두통중에서특히후두신경통은대후두신경또는소후두신경이분포하는곳에서발생하는통증으로, 후두신경통을호소하는환자는이신경의분포영역에서심부통, 작열통을호소하며, 후두부두피에서감각이상과무감각을호소하기도한다. 또한뒤통수부위가콕콕쑤시거나조이는듯한통증, 전기오듯이찌릿찌릿한증상이나타나며, 간혹어깨부위에서도통증이나타나기도한다. 일부환자에서는뒷머리를따라눈까지통증이나타나는경우도있다. 이경우안과를방문하여검사를시행해보면눈에는이상이없는경우가대부분이다. 후두신경통의원인으로는일반적으로는평소바르지못한자세로인하여후두부근육의긴장이높아져발생하기도하며, 이경우책상에엎드리는동작, 고개를오래동안숙이는동작을피하고자세를바로잡는것만으로도좋은효과를볼수있다. 그러나앞에서의증례에서와같이상부경추의외상으로인한진구성골절과아탈구등으로도발생할수있으므로이에대한가능성을항상염두해두어야한다. 또한퇴행성변화로인한경추 1/2번, 2/3번관절염에의해서도발생할수있으며, 드물게는종양이제 2, 3경추신경을침범했을경우에도발생할수있다. 류마티스관절염이있는경우에는류마티스관절염이경추 1/2번을침범하여 2번경추의치돌기를지지하고있는횡인대의약화를초래하여경추 1/2번의아탈구와불안정성을유발하게된다. 따라서, 류마티스관절염환자에서후두부통증이있는경우에 64

도반드시경추 1/2번에대한검사가필요하며, 경추 1/2번불안정성으로척수압박이올수있으므로, 이경우에는수술적치료가필요하다. 후두신경통의치료로는외상에의한경우가아닐경우에는먼저바른자세를유지하도록하며, 긴장된근육에대한스트레칭과물리치료가도움이된다. 후두부근육에대한통증유발점주사와대소후두신경차단술, 경추 2번신경근차단술등이도움이될수있다. 만일경추 1/2번혹은 2/3 경추후관절에관절염이있는경우, 이상이있는관절면에직접스테로이드주사를시행하는것도좋은방법이다. 최근에는초음파유도하주사요법이발달하여외래에서손쉽게해당구조물에주사를실시할수있게되었다. Case Review 통증이야기 8 이상철의견해외상의과거력이있는후두신경통환자에서는단순 X- 선촬영에서이상이없을지라도반드시 CT 나 MRI를촬영하여상부경추의진구성골절혹은아탈구여부를감별해야한다. 또한대소후두신경차단술, 경추 2번신경근차단술등의신경차단술과경추 1/2, 2/3번후관절스테로이드주사등을이용하여후두신경통치료에좋은효과를기대할수있다. Clinical Training Course INTERVIEW Clinic CME CASE REVIEW REPORT February 2014 Vol. 65 65

CASE REVIEW / 소화기질환 이달의화보증례 교수심찬섭 건국대학교병원소화기병센터 교수김정환 건국대학교병원소화기병센터 임상강사김준재 건국대학교병원소화기병센터 37세남자가 4일전부터발생한흑색변과어지러움을주소로응급실을방문하였다. 환자에게특이병력은없었다. 내원당시혈압은 110/63 mmhg, 맥박수 118회였으며결막은창백하였다. 시행한혈액검사에서혈색소는 8.2 g/dl 였으며그외검사에서특이소견은관찰되지않았다. 입원당시시행한내시경에서십이지장제 2부에약 3cm 크기의중심부에응고된혈액이부착되어있는궤양을동반한돌출된종괴가관찰되었다 ( 그림 1-A, B). 복부전산화단층촬영에서십이지장제2부에주변부조영증강을보이는약 3cm 크기의종양이관찰되고있으며그외다른장기에는특이소견이관찰되지않았다 ( 그림 2-A, B). 종양의완전절제를위하여쐐기절제술을시행하였으며 ( 그림 3-A, B) 조직검사를통하여십이지장에발생한위장관간질종양 (Gastrointestinal stromal tumor, GIST) 으로최종진단할수있었다. 위장관간질종양은전체위장관에서발생하는종양의 1% 미만을차지한다. 과거에이종양은평활근종 (leiomyoma), 평활근육종 (leiomyosarcoma), 평활근모세포종 (leiomyoblastoma) 등으로생각되어졌으나면역조직화학법과전자현미경의발전으로인하여현재는이와다른독립된질환으로분류되고있다. 매년 100만명당약 10-20 명의발생율을보이고있으며 55-60세에가장많은빈도를나타낸다. 호발하는부위는위로써약 60-70% 가관찰되고있으며그밖에소장 (20-30%), 십이지장 (4-5%), 66

Case Review 이달의화보증례 그림 1. 십이지장제 2 부에약 3cm 크기의점막하종양이관찰되고있다 (A). 종양의중심부에는혈액응괴가붙어있는궤양이관찰되고있다 (B). 그림 1. 복부전산화단층촬영술의가로단면에서십이지장제 2 부에약 3cm 크기의주변부조영증강을보이는종괴가관찰되고있다 (A). 관상단면에서도동일한소견이관찰된다 (B). 직장 (4-5%), 대장 (<2%), 식도 (<1%) 순이며매우드물게장간막 (mesentery) 이나후복막 (retroperitoneum) 등에서발견된다. 십이지장에서발견되는위장관간질종양은전체의약 5% 미만이지만십이지장종양의약 30% 를차지한다. 위장관간질종양은 매우혈류가풍부한점막하종양으로보통장내강밖으로자라는것이특징이며조직학적으로방추세포형 (spindle cell type), 유상피세포형 (epithelioid type), 혼합형 (mixed spindle and epithelioid type) 의 3가지아형으로분류된다. 임상양상은종 Clinical Training Course INTERVIEW Clinic CME CASE REVIEW REPORT February 2014 Vol. 65 67

CASE REVIEW / 소화기질환 그림 3. 육안적으로종괴의크기는 3.5 x 2.1 cm 이었으며중심부에궤양을동반하고있다 (A). 종양의절단면은연한노란빛의생선살형태로관찰되고있다 (B). 그림 4. 면역조직화학염색에서 CD117(A) 과 CD34(B) 에양성을보인반면 SMA(C) 와 S-100(D) 에는음성을보이고있다. 68

Case Review 이달의화보증례 양의위치와크기, 악성도에따라서달라진다. 2 cm 미만의작은종양은대개의경우내시경혹은복부전산화단층촬영, 자기공명영상과같은영상학적검사에서우연히발견되는경우가대부분이며, 증상을유발하는경우는보통장폐색으로인한복통, 빈혈또는중심부궤양에서의급성출혈로발견되는경우가많다. 십이지장의위장관간질종양은위보다는출혈과같은증상을유발하는경우가많으며십이지장의 C 루프에서발생하는경우췌장두부종양과혼동되는경우가있다. 일반적인위내시경으로는십이지장의제 3, 4 구역으로의접근이어려우므로 45% 정도의종양은발견하기어렵다. 한연구에의하면보통십이지장과소장에서발견되는위장관간질종양 (6-6.3cm) 은위의종양 (3cm) 보다크기가큰경우가보통이며이는위장관간질종양과다른점막하종양과의감별에도움을줄수있는부분이라하겠다. 보통위장관간질종양은초음파내시경에서고유근층에서기원하는저에코영상으로관찰된다. 하지만이러한소견은평활근종이나평활근육종에서도관찰되므로감별을위해서는조직검사가필요하다. 수술적으로절제가능한병변에있어서위장관간질종양이강력히의심된다면반드시수술전조직검사가필요한것은아니다. 하지만전이성병변이의심되거나수술전 imatinib 사용을고려한다면조직검사를시행해볼수있겠다. 보통일반내시경을이용한조직검사는진단율이 17-42% 정도로그리높지않지만초음파내시경을이용한세침흡인술은약 80% 의진단성공율을나타낸다. 면역조직화학염색에서위장관간질종양의 95% 이상 에서 CD117에양성을나타내며 60-70% 에서 CD34 양성, 30-40% 에서 smooth muscle actin(sma) 에양성을나타낸다. 반면 desmin과 S-100 단백질에음성을나타내어이에양성을보이는평활근종이나평활근육종과쉽게감별을할수있겠다. 가장중요한예후예측인자로는종양의크기, 유사분열도 (mitotic rate), 그리고종양의위치이다. 종양의크기가 5cm 미만인경우특히 2cm 미만인경우에는전이의위험성이매우낮다. 반면 5cm 보다큰경우특히 10 cm 이상인경우에는전이의위험성이높다. 또한 50 고배율시야당 5개미만의유사분열을보이면전이의위험성이낮다. 반면 5개이상, 특히 10 개이상의유사분열을보이는경우전이의위험성이크다. 그외에특히위에발생한위장관간질종양에비해소장의위장관간질종양은종양과관련한사망율이 2배이상높은것으로알려져있다. 2001년전까지만하더라도위장관간질종양의유일한치료방법은수술이었다. 하지만 protooncogenic receptor tyrosine kinase(kit) 나 platelet derived growth factor receptor(pdgfra) 유전자의돌연변이가종양세포의성장에관여한다는것이밝혀지면서 imatinib과같은 tyrosine kinase inhibitor 의사용이대중화되게되었다. 수술전 imatinib의사용은종양의크기를줄이며수술후사용시생존율을높이는것으로알려져있다. 위장관간질종양의재발은 3-5년안에대부분일어나는것으로알려져있어복부전산화단층촬영술을 5년이내에는 3-6개월마다시행하고그다음부터는 1년에한번씩시행하도록권유하고있다. 최종진단명 : 출혈을동반한십이지장의위장관간질종양 (Duodenal gastrointestinal stromal tumor with bleeding) Clinical Training Course INTERVIEW Clinic CME CASE REVIEW REPORT February 2014 Vol. 65 69

의료계이슈병원, 제약, 소식해외의료국내외학회일정신간안내 CLINIC ISSUE CLINICAL ISSUE 01 02 03 04 05 의료계이슈 정책리포트병원의입원환자식적정수가와정책과제병원, 제약, 소식보건정책 대학은연구중순천향대부천병원안과해외의료박태관교수팀 - 망막조직에 AAV 벡터전달 성공 서울의대예방의학교실유근영교수팀 - 한국인적정수면시간은국내외 7-8 학회일정시간 서울성모병원정형외과하기용교수팀 - 척추혈관폐색이골다공증성척추골절악화신간안내서울성모병원김완욱교수팀 ( 김완욱교수, 유승아박사 ) - 류마티스관절염에서뼈와연골이파괴되는기전규명 서울대병원소아청소년과강형진교수, 피부과권오상교수 - Thiotepa 항암제를사용할수록, 영구적인탈모위험높아

CLINIC ISSUE 정책리포트 병원의입원환자식적정수가와정책과제 병원급식은일반급식과환자급식으로나눌수있는데보통병원급식이라하면입원환자의급식을의미한다. 이병원급식은치료의일환으로서의식이요법에그의미가있으므로환자를치료하는과정에서약물또는물리요법못지않게큰비중을차지하고있다. 따라서병원급식은원칙적으로해당의료기관에서직영해야하지만그렇지못할경우의료기관이급식실시에대한최종적책임을진다는전제하에제3자에게위탁할수있도록되어있다. 그렇다면이병원급식의적정한비용은어느정도이며, 그에따른정책적인과제는무엇인가? 이에대해한국병원경영연구원이용균연구실장이연구조사하여최근정책리포트 ( 병원의입원환자식적정수가와정책과제 ) 를냈다. 다음은그내용을요약한것이다. 병원급식의건강보험도입배경 병원의입원환자식은 2006년 6월이전에는법정비급여항목으로지정되어입원진료비가운데적지않은비중을차지해환자들의불만을샀다. 이에복지부가이런문제를제기한환자및시민단체들의의견을수용해 2006년 6월부터식대를급여화로전환하고환자본인에게는식대의 20% 만을부담하도록했다. 이후건강보험보장성강화와함께이루어진입원식대급여화등으로인한건강보험공단의재정이악화되면서 2008년 1월부터재정안정화를위한다는명목으로그동안 20% 를적용하던입원화자에대한식대급여본인부담률을 50% 로상향조정했다. 건강보험입원환자급식수가는 2006년급여화로전환되면서일반식 3,390원, 치료식 4,030 원을기본수가로정하여영양사수, 조리사수, 직영여부등식사서비스의질에영향을미치는요인에따라서가산금액을부과하는방식으로지금까지운영해오고있다. 이입원환자식대는지난 2009년의경우건강보험총지출액중 1조원을넘어섰고, 2011년에는 1조2 천84억원으로전체건보재정의 3.3% 를차지했다. 전체식대지출액가운데기본식대가차지하는비율은 73% 이며, 가산료지출은 27% 수준이다. 건강보험입원식대의문제점 입원환자에대한식대는매년건강보험공단과의료공급자간에이루어지는환산지수수가계약에서제외되고있다. 급여화가이루이진 2006년 6월이후지금까지기본식대에대한수가조정이없이입원환자식대관련항복중변경사항이있을경우에만제신고하도록제도화되어운영되고있는것이다. 최근소비자물가지수, 노동인건비상승등식대인상요인이매년지속적으로발생하고있다. 그런데도불구하고 2006년도를기준으로기준식대비가동결되어있어의료공급자입장에서는볼때제공되는의료급식서비스질적저하는물론경영에적지않는어려움을주고있는요인으로인식되고있다. 일반적으로저지방건강식단으로는급성기환자의대부분에게필요로하는만큼의영양공급을하기가어렵다. 그래서급성기병원들에선고단백, 고열량의 72

정책리포트 식단을일반적인기본식단으로사용되고있다. 그까닭은급성기병원의환자들대부분이정상인들에비해보다높은에너지를필요로함에도불구하고그들보다적은수준의식욕을보이고있기때문이다. 이런이유로표준식단을제공되는에너지원중최소 40% 이상을고열량영양소인지방으로부터구성하는것이다. 2006년 6월부터환자식대가비급여에서급여로전환한후그당시책정된한끼식대급여는앞서언급한대로기본식 3.390원, 치료식 4,030 원으로서그동안지속적인물가인상에도불구하고식대수가가동결되어제공되는환자식의질저하가초래될수밖에없다는점은충분히미루어짐작할수있다. 실제로환자에게제공되는최소기준권장량과과일, 우유등환자에게필수적인음식물의제공이축소되었거나제공되지않은급식사례가늘어나고있다. 또병원환자식이갖고있는근본적인기능인환자들의건강회복과이에따른사회조기복귀로경제활동에기여하게한다는건강정상화기능보다는수가와건강보험재정안정화에초점이맞추어져있다는점을지적하지않을수없다. 그래서병원환자식이질적인개선을이루기보다는가격통제를통한수가정책만이존재하고있다는평가를받고있다. 현재의식대수가산정기준에는병원의경우영양사및조리사인력가산항목중치료식의경우일반식과달리치료식이 3인이상인경우에한해각각 영양사-최저 4등급 과 조리사 -최저 2등급 으로산정되고있다. 이로인해 2명의영양사및조리사를고용하여운영하는병원의경우치료식의가격이일반식보다더욱낮게적용되는문제점이발생하고있다. 식사제공건수가많지않은중 소병원들의경우는영양사및조리사를 1~2명으로운영하는병원이적지않다. 이들병원에선환자의적정한진료를위 해제공되는치료식가격이일반식보다낮게책정되는수가역전현상이초래된다. 따라서일반식과치료식의수가가역전되지않도록치료식의가산최소인력수개선이필요할뿐만아니라의료기관에서환자에게적온급식을제공하기위한시설및장비에대한적정비용보상이이루어지지않으면안된다. 특히의료기관들에선적온급식을위해매년많은비용을지출하면서보냉 온배선차를구비하여운영하고있지만기존의식대가격에선이런비용을전혀보상하지못하고있다. 또신생아의경우 2~3시간마다약 20분이상에걸친수유와트림, 수유후관찰등이요구되며, 24 시간숙련된인력이필요하다. 그런데도수유관리에대한인공수유료는입원료, 입원환자간호관리료에포함되어있을뿐이다. 참고로유아식의경우인건비나원유가격상승에도불구하고분유수유비용은 1회 1,900원으로책정되어지난 6년동안가격이동결되어왔다. 이런점에서볼때모유수유를하지않는신생아에게일반분유를제공할경우인공수유에소요되는간호사의업무량과난이도를고려해야하며, 모유수유간호관리료와같이별도의수가를신설해해당비용을산정할수있도록개선되지않으면안된다. 결론및정책과제 건강보험공단의재정건전성제고차원에서입원식대급여화이후 7년간입원식대의가격동결을취하고있어의료기관에서입원환자의식사의질저하를가중시키고있다. 병원입원환자식대는의료기관의소비자물가지수 21.0%(2006 년도대비 ), 노동인건비 15.6% 상승등평균적으로 18.3% 의식대인상요인이발생했지 CLINIC ISSUE CLINIC INFORMATION CLINIC LIFE February 2014 Vol. 65 73

CLINIC ISSUE 정책리포트 만건강보험의재정요인등으로식대가격은동결되 어있다. 동맥색전증및혈전증 그런가하면 2006 년도기준으로 2012 년도까지인 건비인상률누적지수, 소비자물가인상률누적지수, 실제로 2006년 6월식대급여화이후재료비, 경비건강보험인상률누적지수평균은 115.6 으로 15.6% 등물가인상부분과임금인상부분이제대로식대수인상요인이발생했다. 가에반영되지않음으로인해입원환자들에게제공결론적으로볼때 2012년도기준으로총물가지되는식사의질적하향화우려가제기되고있다. 수 17.7%, 생활물가지수 17.9% 그리고식품관련지수구체적으로의료기관환자식식자제품목별관련 26.2% 증가요인을고려할경우 20.6% 평균입원식대가격을 2007년도기준으로 1012년도통계청물가통료인상요인이발생했음을알수있다. 계지수를항목별로살펴보면총물가지수는 17.7%, 중소형의료기관의경우는병원에서식당을직영할생활물가지수는 17.9% 의인상요인이발생했고, 식품때입원환자가줄어도인건비식자재비등고정비를물가관련항목은 26.2% 증가요인이발생한것으로줄일수는없는구조로되어있다. 뿐만아니라병원나타났다. 식당직원들의경우주말이나공휴일에까지일을해이밖에도 e-나라물가통계지표가제공되는 2007 야하는상황이어서병원입장에서볼대휴일근무년도기준으로연도별외식관련물가인상률의구수당 ( 통상임금 150%) 지급에따른인건비부담이가내식당물가지수는 123.9 등외식관련물가지수가중될수밖에없다. 27.4% 가증가한것으로나타났다. 또 2012년도기따라서구체적인방안으로매년또는격년으로해준으로병원식당운영비용과직접적인연관이높은당수가를조정하는기전이요구된다고하겠다. 식대각종연료및동력비의경우 2007년도대비 LPG비수가에투자상승률의반영기전을마련하고식대금 155.2, 도시가스 139.3 등 30.0% 증가요인이발생한액을상대가치점수로환산해물가및인건비지표와것으로나타났다. 연동하는환산지수를적용하는방식으로수가산정방식의변경하는, 바로그런조치가필요한것이다. 74

보건정책 CLINIC ISSUE 보건정책 건강보험보장성강화... 희귀난치질환산정특례대상 25 개확대 금년 2 월부터희귀난치질환산정특례대상질환을 25 개확대하여적용한다. 확대대상자본인부담율 10% 로낮아져 희귀난치질환산정특례는과도한의료비부담을경 감하기위한제도로서본인부담율이 10% 로낮아지 현재 ( 13년기준 ) 희귀난치질환산정특례적용환자수는 63만명이고, 건강보험에서 2조8억원을지원하고있다. 복지부는향후에도희귀난치질환산정특례대상질환은지속적으로확대할예정이며, 희귀난치성질환관리법등관련법령정비도함께추진할계획이다. 금번확대된질환은 2014년 2월부터산정특례가적용된다. 본인부담금산정특례에관한기준 및 요양급여비 게된다. 추가된질환은혈색소증등 25 개이고, 금번질환이 확대되면서 1.1만명 ~3.3만명이혜택을받고약 15억 ~48억의재정이소요될것으로추정된다. 구분상병코드질병명구분상병코드질병명 1 D68.6 항인지질증후군 14 Q61.1 보통염색체열성의다낭신 2 E26.8 바터증후군 15 Q75.0 두개골유합증 3 E83.1 혈색소증 16 Q78.3 카무라티 - 엥겔만증후군 4 F80.3 간질에동반된후천성실어증 [ 란다우 - 클레프너 ] 5 G23.0 할러포르덴-스파츠병 18 Q87.2 클리펠-트레노우네이-베버증후군 17 바테르증후군 6 G40.4 웨스트증후군 19 홀트 - 오람증후군 7 G72.3 주기마비가족성저칼륨혈성 20 손발톱무릎뼈증후군 8 G73.1 이튼 - 람베르트증후군 21 Q87.3 위버증후군 9 H35.01 코츠 22 알포트증후군 10 H35.59 레베르선천성흑암시 23 로렌스-문 (-바르테)-비들증후군 Q87.8 11 H49.8 컨스-세이어증후군 24 젤웨거증후군 12 K83.0 일차성 경화성담관염 25 촤지증후군 13 N04 선천성신증후군 용청구방법, 심사청구서 명세서서식및작성요령 고시개정이완료되었으며, 희귀난치질환산정특례적용을받기위해서는등록신청서 ( 요양기관확인란에담당의사의자필서명 확인, 본인서명필요 ) 를작성하여우편, FAX, 방문을통해직접국민건강보험공단에등록신청을하거나, 요양기관에서국민건강보험공단에신청하면된다. - 희귀난치질환산정특례에대한상세한내용은국민건강보험공단홈페이지를이용하면된다. CLINIC ISSUE CLINIC INFORMATION CLINIC LIFE February 2014 Vol. 65 75

CLINIC ISSUE 보건정책 건강보험산정특례제도 ( 목적 ) 중증질환자의고액진료비로인한가계부 담을완화하고자함 희귀난치질환산정특례제도 동맥색전증및혈전증 ( 목적 ) 본인일부부담금산정특례제도는중증질 환자의고액진료비로인한가계부담을완화하 ( 대상질병 ) 암, 뇌혈관질환, 심장질환, 중증화상, 142종의희귀난치성질환 - 뇌혈관질환및심장질환은입원하여수술을받은경우에해당 ( 지원내용 ) 외래 입원시환자본인부담율을암등중증질환은 5%, 희귀난치성질환은 10% 로경감 * 일반환자본인부담금 : 입원 20%, 외래 30~60% 고자함 ( 대상질병 ) 142종질환 ( 약 63만명등록 ) ( 지원내용 ) 외래 입원시환자본인부담율을 10% 적용 * 일반환자본인부담금 : 입원 20%, 외래 30~60% ( 선정원칙 ) 진단의명확성, 질환의희귀 난치성, 질환의중증도, 질환의형평성등을참고하여선정 ( 근거규정 ) 본인일부부담금산정특례에관한기 준 ( 고시 ) 구분 암 뇌혈관질환 심장질환 희귀난치성 중증화상 시행시기 05. 9 05. 9 05. 9 09. 7 10. 7 특례기간 5년 최대 30일 ( 입원 ) 최대 30일 ( 입원 ) 5년 최대 1년 본인부담률 5% 5% 5% 10% 5% 76

보건정책 의료기기산업글로벌화를선도할전문인재양성 - 2014 년의료기기산업특성화대학원지원사업공고 ( 14.1.24 3.7) - 의료기기산업의글로벌화를선도할융합지식과실 무경험을갖춘석사급인재를양성하는의료기기산업특성화대학원지원사업이확대추진된다보건복지부 ( 장관문형표 ) 와한국보건산업진흥원 ( 원장직무대행이정석 ) 은 의료기기산업특성화대학원 지원사업에참여할국내대학교를 1월24 일 ( 금 ) 부터 3월7일 ( 금 ) 까지모집한다고밝혔다. 동사업은의료기기산업에특화된글로벌전문인력을체계적으로양성하기위한것으로, 의공학 의학 경영 법학등多학제간융합지식과실무경험등을갖춘석사급인재 * 를양성하는 의료기기산업학과대학원과정 설치 운영을지원한다. 복지부와진흥원은 13년에동국대를국내최초의 의료기기산업특성화대학원 으로선정하여지원중이며, 현재재학생 33명모집및 18개기업과의계약학과체결을통해성공적으로학위과정을운영하고있다. 14년에는동국대에이어 1개대학교를추가선정하여지원하고, 선정된대학교는올해 9월 2학기부터연간 30명내외의신입생을선발하여운영할계획이다. 복지부는선정평가기준은산업체수요에부합한교과과정설계여부에주안점을두었으며, 학제간융합형교과과정설계, 산학연연구협력시스템도입, 우수학생유치계획, 국내외인턴십실시등에서우월한제안을하는대학을선정할계획이다. 선정된대학에대해서는장학금, 해외강사초빙비, 국내외인턴십프로그램운영비등의지원을위해연차평가결과에따라 17년까지매년재정지원이이루어질예정이다. ( 14년 3억원내외 ) 사업계획서접수후, 3월평가절차를거쳐, 4월초에최종선정되며, 선정된대학교는올해 2학기부터특성화대학원학위과정을개시하게된다. CLINIC ISSUE CLINIC INFORMATION CLINIC LIFE February 2014 Vol. 65 77

CLINIC ISSUE 보건정책 지방의료원동맥색전증재정지원주체인및혈전증지자체의관리책임과권한강화 지방의료원의설립및운영에관한법률개정안입법예고 정부는지방의료원이공공병원으로서지역주민을위한공공의료기능을충실히수행하면서투명하고효율적으로운영될수있도록공공의료기관으로서의관리 운영체계를보다강화해나가기로했다보건복지부는 지방의료원의설립및운영에관한법률 ( 이하지방의료원법 ) 개정안을마련하여 1월 21일부터 3월 3일까지입법예고한다고밝혔다. 개정안은지방의료원이공공병원으로서지역주민을위한공공의료기능을충실히수행하면서투명하고효율적으로운영될수있도록공공의료기관으로서의관리 운영체계를보다강화하는내용을담고있다. 이번에입법예고한 지방의료원법 개정안의주요내용은다음과같다. 지방의료원이사회에지역주민대표의참여를확대하고, 공공의료또는병원경영전문가가참여토록함으로써, 지방의료원의운영과관련된주요사항을지역주민의의견과전문성을바탕으로결정할수있도록하였다. 지방의료원의예산에영향을미치는조직 보수등주요규정을개정할때에는이사회의결후지자체장의승인을거치도록하여, 지방의료원에대한재정지원주체인지자체의관리책임과권한을강화하였다. 지방의료원운영에대한책임성을강화하기위해지자체장과지방의료원원장이공익적사업수행, 운영효율성등지방의료원운영에관한성 과계약을체결하도록하고, 그이행여부를인사 보수와연계하도록하였다. 지방의료원사업중민간에서기피하는공공보건의료사업, 국가및지자체의공공보건의료시책등을수행함에있어소요되는비용을국가 지자체가조사할수있도록하고, 조사결과를반영하여국가 지자체의예산지원금액을조정할수있도록하였다. 지자체장은지방의료원이폐업이나해산하기전에지방의료원장으로하여금입원환자전원안내및지원, 이용환자의권익보호를위한조치등을취하도록하고, 그이행여부를확인하도록하였다. 지방의료원의운영목표, 예 결산서, 인력 인건비현황, 단체협약, 평가결과등세부운영정보를홈페이지를통해공개하고, 필요한경우복지부가공시항목을표준화 통합공시할수있도록함으로써, 지방의료원이보다투명하게운영될수있도록하였다. 지방의료원의운영목표와기능, 필수적인공공의료사업, 인사 성과관리 계약 예산운용등경영관리기준을포함하여지방의료원운영 관리에관한표준지침을제시할수있는근거를마련하였다. 보건복지부는입법예고기간중 지방의료원법 개정안에대한국민의의견을폭넓게수렴하여국회에제출할개정법안을확정할예정이다. 78

대학은연구중 CLINIC ISSUE 순천향대부천병원안과박태관교수팀 망막조직에 AAV 벡터전달 성공 황반변성, 유전자치료가능성찾았다! 노인실명원인 1 위를차지하고있는황반변성치료 에새로운가능성이열렸다. 최근순천향대부천병원안과박태관교수팀이동물실험을통해아데노부속바이러스 (AAV) 벡터를손쉽게망막조직에전달하는 유리체공간내주사법 을세계최초로성공했다. AAV 벡터는신경망막유전자치료에가장적합한물질이다. 한번손상된황반은회복이불가능하기때문에이번연구가난치성망막질환환자치료의해법이될수있을지기대를모으고있다. 이번연구는유전자치료분야최고권위를가진유럽유전자세포치료학회의공식학술지 Human Gene Therapy Methods 에등재됐다. 유전자치료는특정질병에효과가있는치료용유전자를원하는조직이나세포에전달시키는방법으로시행된다. 치료용유전자를단독으로주입하면세포내로전달되지않아이를효과적으로전달하기위해다양한종류의나노입자나바이러스벡터에유전자를심어전달하는데망막의경우이들전달물질중에서 AAV 벡터가가장효과적이며안전하다. 따라서 2000년대초반부터연구진들은 AAV 벡터를쉽게주입할수있는 유리체공간내주사법 에도전해왔다. 이방법은외부에서눈에직접주사하는간단한방법이지만 AAV 벡터가망막에까지도달하지않거나골고루분포되지않아치료효과를입증하는데는번번이실패했다. 이런이유로지금까지는임상실험에서유리체를절제하는고난이도수술을시행한후망막을뚫고망 막하공간에직접 AAV 벡터를주입하는 유리체절제술후망막하주사법 을시행하고있지만이방법은매우복잡하고큰수술을시행해야하는것은물론, 치료를하는과정에서망막이크게손상되는등다양한합병증을불러일으키는단점이있다. 박태관교수팀은동물실험에서황반변성, 당뇨병성망막병증과같은망막질환에서최근흔히이용되고있는레이저치료법을병용해 AAV 벡터를주입한결과 AAV 벡터가대부분망막질환이발병하는부위인신경망막조직과망막색소상피층에정확하게도달됐으며, 벡터내삽입된녹색형광단백질 (GFP) 이의미있는정도로발현되는것이입증됐다. 녹색형광단백질 (GFP) 은원하는위치에 AAV 벡터가주입되는지를표시하기위한물질이다. 따라서박교수팀이성공한 유리체공간내주사법 이더욱발전해망막질환환자들에게적용될경우난치성망막질환환자의유전자치료가보다수월해질것으로전망된다. 특히오랜기간임상을통해안전성이확립된레이저와 AAV 벡터주입을병행하면외래에서간단한주사로간편하면서도반영구적으로효과가지속되는치료를시행하는것이가능해진다. 박태관교수는 이번실험결과는유전자치료를보다 보편화 할수있는가능성을열었다는점에서의미있는연구이다. 며 향후에는영장류를이용한실험으로발전시켜실제환자에사용될수있는연구를계속할예정이다. 고밝혔다. CLINIC ISSUE CLINIC INFORMATION CLINIC LIFE February 2014 Vol. 65 79

CLINIC ISSUE 대학은연구중 서울의대예방의학교실유근영교수팀 한국인적정수면시간은 7-8 시간 2 만여명 17 년간추적조사 서울의대예방의학교실유근영교수팀 ( 강대희, 박수경 ) 은대규모코호트연구를통해한국인의적정하루수면시간은 7~8시간인것으로확인했다. 유근영교수팀 ( 강대희, 박수경 ) 은이연구결과를대한예방의학회지 Journal of Preventive Medicine and Public Health (J Prev Med Public Health) 최근호에발표했다. 연구팀은 1993년부터함안, 충주등 4개지역에거주하는건강한 13,164명을 15년이상추적하여 2010년까지확인된 1,580명의사망자를조사했다. 연구팀은건강한사람의평소수면시간이향후사망위험에어떤영향을주는지확인하기위해연구에참여할당시개개인의생활습관 ( 수면시간 ) 과위험요인에따라사망률이어떻게달라지는지연구했다. 이에따라하루수면시간을 5시간이하, 6시간, 7 시간, 8시간, 9시간, 10시간이상으로분류하여각수면시간군에따라사망률을분석한결과, 하루 7~8 시간수면군에서사망률이가장낮았다. 이에비해수면시간이짧거나길수록사망률은증가하여수면시간에따라 U 자형위험도를보였다. 특히 7시간수면군에비해 5시간이하수면군은 21%, 10시간이상수면군은 36% 사망률이높았다. 사망자중심혈관계질환으로사망한경우하루 7 시간수면군에비해 5시간이하수면군은 40%, 10시간이상수면군은 37% 사망률이높았다. 또호흡기계질환으로사망한경우하루 7시간수면군에비해 5시간이하수면군은 85%, 10시간이상 수면군은 98% 사망률이높았다. 사망원인을분류하기힘든원인에의한사망 ( 주로고령으로인한사망 ) 의경우에도수면시간에따른 U 자형의사망위험도변화가관찰유근영교수됐다. 수면은건강의중요한요인으로서적정수면에대한관심이높아지고있으며적정수면을취하지못하는사람에게서비만, 대사증후군, 심혈관계질환등의유병위험이높다는결과가꾸준히제시되어왔다. 그러나장기적인건강영향을살펴볼수있는연구형태를기반으로한국내연구는거의없었다. 유근영교수는 이번연구를통해장기간의건강영향의지표로서사망위험도를살펴보았을때, 적정수면을취하지않는경우전체사망및질환별사망위험이모두증가함을확인할수있었으며, 가장낮은사망위험을보인하루 7-8 시간의수면이한국인의적정수면시간임을코호트연구를통해규명한것이다 며 적정수면시간보다많이자는경우에는양뿐만아니라수면의질또한중요한지표로서이것이함께고려된추가연구들이필요하다 고말했다. 80

대학은연구중 서울성모병원정형외과하기용교수팀 척추혈관폐색이골다공증성척추골절악화골다공증성척추골절후수술필요한환자조사결과 골다공증성척추골절환자의척추체내에혈액공급이원활하지않으면척추주변조직의괴사로인해척추사이에틈이생기는척추체내균열 (IVC : Intravertebral cleft) 이발생하고이로인해이하기용교수차적합병증이늘어난다는연구결과가나왔다. 가톨릭대서울성모병원정형외과하기용교수팀 ( 김영훈 ) 연구결과이다. 이러한척추체내균열과척추골절과의연관성중혈관폐색이관련있음을영상학적검사와조직검사를통해증명한연구는이번이처음으로증상이악화될위험이높은환자를예측하여심도있는치료를계획할수있게됐다는지적이다. 가톨릭대서울성모병원정형외과하기용교수팀 ( 김영훈 ) 은 61세에서 86세의여자 12명, 남자 10명총 22명의골다공증성척추골절후척추체내균열로수술이필요한환자의 X-ray, CT, MRA 검사결과를조사한결과를분석했다. 9명의환자는척추동맥이그리고 7명은한측이폐색되어있는상태에서연구팀은골다공증성척추 골절환자의혈액공급이원활하지않으면, 척추체내균열을만든다는병리학적매커니즘을규명했다. 척추균열이생기면골 ( 뼈 ) 가채워져야할자리에공기나물이차면서골절후정상적인치유가이루어지지않아, 척추가뒤쪽으로굽는척추후만변형및신경학적문제가이차로발생하여척추골절을더악화시킨다. 골다공증척추골절은골다공증과연관된골절중가장많은질환이다. 골다공증성척추골절은대부분보존적치료및일부에서뼈시멘트를이용한비교적간단한수술로치료하나, 신경의손상이나심한후만변형과같은심각한합병증의위험이있다. 김영훈교수는 골다공증성척추골절은비교적치료결과가좋으나후만변형및신경손상과같은위험한합병증또한발생할수있어초기의적절한치료가중요하며, 골절을예방하기위해 40대이전에충분한유산소운동과영양공급을하고, 주기적인골다공증검사와적절한치료가중요하다 고말했다. 또한김교수는 골다공증성척추골절이있는환자에척추체내균열이발생하면, 척추골절이악화될것을예측하고적절한치료계획을세워야한다 고강조했다. 한편이번연구는국제저명학회지인 척추저널 (Spine Journal) 9월호에게재됐다. CLINIC ISSUE CLINIC INFORMATION CLINIC LIFE February 2014 Vol. 65 81

CLINIC ISSUE 대학은연구중 서울성모병원김완욱교수팀 ( 김완욱교수, 유승아박사 ) 류마티스관절염에서뼈와연골이파괴되는기전규명관절염증상완치가능한새로운치료타깃발굴 황대희교수대구경북과학기술원 김완욱교수가톨릭대학교성빈센트병원류마티스내과 연구팀은환자로부터얻은활막세포의유전자를면밀히분석한결과공격성과파괴성을책임지는 13 개의후보유전자를찾아내었고, 이중특히페리오스틴 (periostin) 과트위스트 (TWIST) 가가장결정적인역할을하고있음을증명하였다. 또한, 활막세포에페리오스틴이나트위스트의유전자를제거할경우공격성과파괴성이현저히줄어듬을보임으로써이들이류마티스의새로운치료타깃이될수있음을제시하였다. 서울성모병원선도형면역질환융합연구사업단 ( 단장, 서울성모병원양철우교수 ) 의김완욱교수팀 ( 김완욱교수, 유승아박사 ) 이대구경북과학기술원황대희교수팀 ( 황대희교수, 유성용박사 ) 과공동으로수행한연구에서류마티스활막세포가암세포와같은공격성을가지게되는원인을학계최초로규명하였다고밝혔다. 류마티스관절염은전인구의 1% 내외에서발생하는만성염증질환으로활막세포가종양 ( 암 ) 과같이증식하여뼈와연골을파괴하는특징을지니며, 아직까지그원인이확실하게밝혀지지않았었으나, 이번연구를통해류마티스관절염환자에서뼈와관절이파괴되는기전이처음으로밝혀졌다. 연구를주도한김완욱교수는 현재까지류마티스관절염의증상을완화시킬수는있으나, 이를완치시킬수있는약물은아직개발하지못하고있다. 그이유는이미암과같이공격적으로변한활막세포를제거하는치료법이현재없기때문이다. 그러나이번연구를통해활막세포의파괴적인성질을선택적으로억제할수있는새로운기전이밝혀지게되었고이를통해관절염이완치되는길이열리기를기대한다. 고말했다. * 이번연구결과는국제학술지인미국국립과학원회보 (PNAS) 12월호에게재되었다. 82

대학은연구중 서울대병원소아청소년과강형진교수, 피부과권오상교수 Thiotepa 항암제를사용할수록, 영구적인탈모위험높아항암치료동반한조혈모세포이식환아탈모현황비교분석 강형진교수 권오상교수 항암치료를동반한조혈모세포이식을받은환아중 12% 는항암치료종료후에도영구적인탈모를겪는것으로나타났다. 어린나이에항암치료를받을수록, thiotepa 항암제를사용할수록, 위험률은높게나타났다. 서울대학교병원소아청소년과강형진교수, 피부과권오상교수, 최미라전임의연구팀은 2011 년 11월부터 2013 년 1월까지항암치료를동반한조혈모세포이식을받은환아 159명 ( 비교군, 평균나이 12.1 세 (3~24 세 )) 과건강한일반인 167 명 ( 대조군, 평균나이 8.1 세 (2~21 세 )) 을대상으로, 탈모현황을비교분석하였다. 연구결과를살펴보면, 159명의환아모두항암치료후탈모를겪었다. 탈모증은항암치료가시작된지평균 1.5 개월후부터발생했으며, 항암치료종료후평균 2.2 개월까지지속됐다. 모발은항암치료가종료된지평균 2.6 개월후부터회복되기시작하여, 항암치료종료후평균 7개월까지지속됐다. 전체환아의 67% 는항암치료전에비해모발밀도가줄었고, 58% 는모발색이변했으며, 78% 는머리질감이변했다. 환아의모발이회복되더라도, 모발의밀도와두께 (198.3± 47.4/cm 2, 76.3±18.4 μm ) 는건강한어린이 (229.6±34.5/cm 2, 79.5±12.4 μm ) 에비해각각 15%, 5% 낮았다. 전체환아중 12%(19 명 ) 는항암치료종료후에도탈모가회복되지않는영구적인탈모를겪었다. 영구적인탈모란항암치료가종료된지 6개월이지났어도기존모발의 75% 이상이손실되어, 회복되지않거나미용적으로가발을써야하는상태이다. 특히항암치료를동반한조혈모세포이식을어린나이에받을수록, thiotepa 항암제를사용할수록영구적탈모발생위험률이높았다. 영구적인탈모환자군은평균 5.2 세, 비영구적인탈모환자군은평균 7.6 세에조혈모세포이식을받았다. thiotepa 항암제를사용한환자군은그렇지않은환자군에비해영구적인탈모위험률이 7.5 배높았다. Thiotepa 는 DNA 복제를억제하여세포분열을방해하는알킬화항암제제의하나로상대적으로모낭줄기세포군에큰손상을주기때문으로생각된다. 권오상교수는 이연구는학령기를앞둔소아에서조혈모세포이식후장기적으로환자가큰부담을가지는항암유발탈모에대해시행한가장큰규모의연구로추후항암유발탈모의발생을예측하고해결할수있는기반을마련했다는데의의가있다 고말했다. 이번연구는피부과학임상분야권위지인미국피부과학회지 (Journal of the American Academy of Dermatology, 인용지수 (IF: Impact Factor =4.906) 12월호에게재되었다. CLINIC ISSUE CLINIC INFORMATION CLINIC LIFE February 2014 Vol. 65 83

강석민 고주연권순석김규한김균형김명화김병석김병수김상태김선현김성현김세철 김수현김승조김영석김영조김용범김용진김유찬김윤숙김인현김일환김정태김정환 김정희김준현김중석김지수김지현김창덕김창오김태홍김희진나상훈남동흔노주영 문두건민권식박건박경찬박남철박무인박병덕박샛별박소영박영립박종숙박준용 박하나박현준박형석박화영배석년변동원서대현서민호서희선성인경손환철송정수 송주현신동엽심경원오미미원영호유병연유승호이가영이갑석이경욱이광재이광훈 이상우 이상학이상헌이상훈이성원이승헌이안복이영돈이영민이우진이종록이태윤 이해혁임선영장병국장성은전재범정상설정우진정찬희정한조강호조재위조정구 조현희차한채희동최덕영최지호최창진쵷최혜영편욱범한웅규허충림홍승철홍승필 클리닉저널을만드신소중한분들입니다. 소중한분들과함께행복을드리겠습니다. < 가나다순 > * 클리닉저널은월 1회발행하는의료전문학술지입니다.

CLINIC INFORMATION 안전성정보 제품정보 - 제피드 / JW 중외 MEDICAL HISTORY 파젯을아시나요? 안성구교수 ( 연세원주의대피부과 ) 해외의료정보 질병정보알코올성위염 ( Alcoholic gastritis) 하지정맥류두부지루 통계자료 의사들이알아야할法이야기의뢰인이원하는결과일부만을구현할수있는경우미용성형수술의사에게요구되는설명의무의정도변호사이승우 ( 法山법률사무소 ) CLINIC ISSUE CLINIC INFORMATION CLINIC LIFE 최저임금과체당금상한액인상되고출산육아기대체인력지원금확대황현기노무사 ( 노무법인대명 ) JANUARY 2014 Vol. 64 85

Clinic Information 안 전 성 정보 초산시프로테론 에티닐에스트라디올함유제제 1 차치료에실패한중등도 중증여드름치료로한정 식품의약품안전처 ( 처장정승 ) 는여드름치료제로사용하는 초산시프로테론 에티닐에스트라디올 함유제제에대하여허가사항을강화하는조치를실시한다고밝혔다. 이번식약처의조치는국내 외사용현황, 산부인과학회등전문가자문등을종합적으로검토한결과로효능 효과를제한하고경고항에 다른호르몬성피임제와병용금기 를추가하는것이다. 변경된효능 효과는 가임기여성에있어국소성치료제와전신항생제를이용한치료실패이후에중등도및중증여드름치료에만사용 하도록하는것이다. 식약처는이번조치에앞서, 지난해 1월의사와약사에게 필요한경우외에는처방 조제를자제해줄것을당부 하는안전성속보를배포한바있다. 참고로, 지난해 1월프랑스 (ANSM, 국립의약품건강제품안전청 ) 는여드름치료에동성분함유제제를 복용할경우유익성보다위해성이높다는연구결과에따라시판중지계획을발표하였으나, 유럽 CMDh 의유익성 위해성평가결과에따라시판중지계획을철회 ( 13.8.23) 하고위해성을최소화하는허가변경만을취하기로결정한바있다. CMDh( 상호인정절차및비단일절차조정그룹, Coordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures-Human) 는유럽경제지역의약품당국대표자네트워크에서설치한실무그룹으로 2개국이상의회원국에부여되는의약품시판허가에관한모든사항을심사하고있다. 식약처는의약전문가에게동제제사용시이번에변경된효능 효과등허가사항에유의하여처방 투약및복약지도할것을요청하였다. 아울러, 환자에게는동제제복용과관련하여반드시의사와치료에대해상담할것등을당부하였다. 인산나트륨설사약미 FDA 안전성경고 중증탈수와전해질이상이나타날수있어 인산나트륨또는인산이나트륨성분이든하제 ( 설 사약 ) 에안전성정보가발표됐다. 메디칼트리뷴보도에따르면미식품의약국 (FDA) 은 이들성분의약물을사용할경우신장과심장에중증장애그리고사망례가보고됐다고발표했다. 우리나라에서는이들성분의약으로장세척액인포스파 86

안 전 성 정보 놀, 프리트등이사용되고있다. 증, 고나트륨혈증등의전해질이상이나타났으며급 FDA에따르면이번안전성정보는 FDA의부작용성신장애와사망에이르렀다. 보고시스템및문헌검색에근거한것이다. 또한투여량이기재된 50명을조사한결과, 중증 1957년부터 2012년인산나트륨이든 OTC제인경부작용이발생한환자의과반수가규정량이상의용구제또는좌제의사용으로성인 25명, 소아 29명, 총량을사용한것으로밝혀졌다. 54명의중증부작용이보고됐다. FDA는의료관계자에대해동일성분의하제를과환자나이는생후 8일부터 97세로폭넓지만대부분잉투여해급성신장애, 부정맥과사망을유발하는중의증례는고령자와 5세미만인소아. 증탈수와전해질이상이나타날수있음을강조했다. 메디칼트리뷴보도에따르면주요증상은탈수, 신아울러 2세미만어린이에는동일성분의좌제를장질환, 급성대장염, 장운동억제이며, ACE억제제와사용하지말고, 5세미만어린이에는신중하게사용 ARB, 비스테로이드항염증제 (NSAID) 를포함해신장할것을강조하고, 규정량이상을사용하지말고, 동기능에영향을주는약제를병용한사례가많이나일성분의하제끼리병용하지말것을권고했다. 타났다고보고됐다. 또한전해질이상이나신기능장애, 장기능에문제경구제, 좌제에서부작용의중증도에는변화가없가있는등동일성분과관련한부작용이일어나기다는점외에성인의약절반 (25명중 12명 ) 및어린이쉬운사람, ACE억제제, ARB, NSAID 등신기능에의 3%(20명중 1명 ) 에서치명적인결과가발생했다. 영향을주는약물사용자에게는신중하게사용하도중증례에는탈수증또는고인산염혈증, 저칼슘혈록권고했다. 미 FDA, 고용량아세트아미노펜제한권고 미FDA가의료관계자들에게심각한간손상위줄여줄것이라고전했다. 험이있을수있다는이유로아세트아미노펜 (acetaminophen) 325mg 이상함유된복합약처방을금산중단에대한요구는 2011년처음제기됐으며, FDA 한편, 아세트아미노펜 325mg 이상함유진통제생지할것을권고했다. 는현재아세트아미노펜 325mg 이상함유된처방진 FDA는아세트아미노펜의복용량에제한을두면통제의승인을철회하는조치를추진하고있다. 간부전, 간이식, 사망을유발하는과다복용위험을 CLINIC ISSUE CLINIC INFORMATION CLINIC LIFE February 2014 Vol. 65 87

Clinic Information 제 품 정 보 JW 중외제피드, 속도 안전성개선 프리미엄치료제 - 제피드, 발기효과최대 15 분 환자편의성증대 - 내과 - 가정의학과등으로시장확대 블록버스터육성 JW중외제약 ( 대표이경하 ) 이출시한국내 17호신약 제피드 는기존치료제의불편함인 느린발현속도 와두통등 부작용 을동시에개선한 프리미엄 발기부전치료제다. 제피드 는약효가빠르게나타나면서도안면홍조, 두통등의부작용발현율이낮은점이특징이다. JW중외제약이국내 14개종합병원에서 208명의피험자를대상으로진행한 3상임상시험결과, 이약물을복용한환자의발기효과가최대 15분만에나타났다. 15분만에약효가나타나는발기부전치료제가출시된것은이번이처음이다. 이와함께발기부전치료제의공통적인부작용인두통, 안면홍조등이낮게나타나는등안전성도우수한것으로보고됐다. 이에대해 제피드 의 3상임상시험을총괄한전북대의대박종관교수는 새로운발기부전치료제제피 드가속효성과안전성에있어서모두우수한결과를나타냈다는점에서연구자들도주목하고있다 고설명했다. 일반적인치료제와달리특정시점에약효과필요한발기부전치료제의특성상 속도 는환자의편의성과만족도를판가름하는가장중요한속성중하나라는것이회사측의설명이다. 실제로한국리서치가진행한시장조사결과, 발기부전환자가기존에복용하던약물을변경한이유중 27.6% 가약효발현시간때문이었다. 또복용자중 56% 가안면홍조, 두통과같은발기부전치료제의부작용을경험한것으로나타났다. JW중외제약은속도와안전성등기존치료제와의차별점을부각하기위해브랜드개발에도공을들여 제피드 라는네이밍을선정했다. 제피드의국내임상결과, 15 분 ~20 분이내에서 73% 의환자에서높은성교성공율을기록했으며, 30 분 ~ 60 분이내에서도 70% 이상의환자가성관계에성공했다. 이밖에도국제발기능지수 (IIEF) 측정결과 22 점으로중등도이상의환자에서도높은발기능능력회복결과를나타냈다. 88

제 품 정 보 제피드 는제트기등빠른이미지를연상시키는알파벳 Z 와속도를뜻하는 Speed 를합성해제품의특징인 빠른효과 를강조했다. 오른쪽으로올라가는곡선형태로디자인된로고는남성의발기된모습과발기부전치료제의상승이미지를표현했다. 다소생소한다른발기부전치료제에비해일반인들도제품의속성인 속효성 에대해쉽게이해할수있다는평가다. JW중외제약은발기부전치료제주력시장인비뇨기과를적극공략하는동시에내과, 가정의학과등으로범위를확대해 2015년까지제피드를연매출 300 억원의블록버스터로육성해나간다는계획이다. 우선전립선비대증치료제트루패스, 국내최초 3 상신약큐록신등오리지널제품의시너지를활용해비뇨기과시장점유율을높여나가는동시에우수한안전성을바탕으로당뇨, 고혈압등대사성질환으로인해발기부전증상을겪고있는환자층이주로찾는내과, 가정의학과시장에서경쟁력을확보해나간다는방침이다. ( 이진경 ) CLINIC ISSUE CLINIC INFORMATION CLINIC LIFE February 2014 Vol. 65 89

Clinic Information MEDICAL HISTORY 피부과학발자취 파젯을아시나요? 안성구교수 연세원주의대피부과 Paget( 파젯 ) 은 1814년영국의 Yarmouth 에서 17명의자녀중에서막내로태어났다. 소년시절에식물학과곤충학에관심이있었다. 16세에아버지의사업 ( 선박업 / 상인 ) 실패로학교를그만두고개업의의조수로근무하였다. 1834년 (20세) 에런던의 St. Bartholomew 병원에서공부하였다. 그는가장뛰어난학생이었고, 사지의근육에서선모충 (trichina) 를처음발견하였다. 1836년학교를졸업하였고본교에서박물관장, 병리학, 생리학을강의하였다. 1847년에외과스태프가되었고외과학을강의하였다. 1851년 (38세) 에개업하였고명예와부를얻었다. 그의인간적인매력, 겸손함, 해부병리학적지식과수술실력을겸비하였기때문이다. 파젯은개업으로돈을많이벌었지만다양한학회의회장을맡으면서학문적인연구는지속되었다. 그의강의, 학회조직, 논문발표는경이적인수준이었다. 그는 osteitis deformans, 결핵, 장티푸스, 말초신경손상분야의대가였다. 1861년처음으로휴가를보냈다. 그는마른체격이며, 얼굴이길었다. 맑은눈빛을가졌고가장뛰어난명강의자로정평이있었다. 그의목소리는듣기좋았으며청중은최고의강의였다고입을모았다. 그는명예를존중하였으며약삭빠른짓을아주싫어했다. 파젯은사교적이어서당대의유명한지식인은친구였는데, 루이파스퇴르, 플로렌스나이팅게일, 소설가헉슬리, 다윈등과친분을맺었다. 특히독일의비르효 (Virchow) 와는평생동안친분을유지했다. 비르효는유럽의학계에막강한힘을과시하는불같은성격의소유자다. 사체해부학을통한과학적접근을열렬히주장하는정통파로서부검반대자와맞섰던사람이었다. 비르효는파젯의초대로런던을방문하여병리학적인실험과사체해부의중요성을강조하는유명한강의를하였다. 1845년빅토리아여 James Paget(1814~1899) Morbus Paget 1980 년 Wickham 의임상사진 90

피부과학발자취 MEDICAL HISTORY 왕과황태자의외과주치의가되었으며 1877년남작작위를받았다. 19세기말에자서전을발간하였다. 부인에대해다음과같이기록하였다. 1844년에결혼했고행복한가정생활을즐겼다. 행복은 39년간지속되었다. 내가앞으로홀로남게되더라도그것은진정홀로있는것이아니다. 한순간도아내를사랑하지않은적이없다. 항상신중하고나를따뜻하게배려해준현명한아내와나는항상같이있는것이다. 그녀가있었기에나는일을쉽게할수있었고아무런방해없이일할수있었다. 그녀는내가처해있는의사로서의환경, 즉누군가에게조언을해주어야하는상황에서나를위해그녀는대필하였다. 또한읽기어려운내글을출판사에서알아볼수있게대필하였다. 내곁에서한밤중또는새벽까지함께있어주었다. 파젯은만족스러운노년을보내고 1899년 85세로사망하였다. 영결식은옥스퍼드의성공회주교인아들이진행하였다. 파젯은독일의비르효와함께병리학의창시자이다. 피부과영역에서파젯병을 1874 년에처음보고하였다. St. Bartholomew 병원에서발행한논문을소개한다. CLINIC ISSUE CLINIC INFORMATION CLINIC LIFE St. Bart. Hosp. Reports, 10:87, 1874. February 2014 Vol. 65 91

Clinic Information 해 외 의 료 정 보 근육운동은남녀모두에당뇨병예방효과 근육강화운동이남성당뇨병예방에효과적이라고알려진가운데여성에서도마찬가지의효과가나타난다고미국매사추세츠대학안데르스그뢴트비드 (Anders Grøntved) 교수가 PLoS Medicine에발표했다. 교수는간호사건강연구에참여한 99,316 명의중년여성을대상으로운동과당뇨병의관련성을 8년간추적조사한연구결과를분석했다. 일주일에요가나스트레칭등의낮은강도의운동과에이로빅등적당한신체활동, 그리고팔굽혀펴기등근육강화운동시간을조사해 2형당뇨병과관련성을알아보았다. 그결과, 일주일에근육강화운동을 1시간이상하 거나유산소운동을최소 150 분동안한여성은운동을하지않은여성보다 2형당뇨발병위험이 33% 낮은것으로나타났다. 그뢴트비드교수는 당뇨병예방에유산소운동이효과적이라고알려져있는만큼여기에근육강화운동까지추가하면 2형당뇨병위험을더감소시킬수있다 고밝혔다. 고용량비타민 D 고령자감염위험낮춘다 고용량비타민D 보충은고령자의감염위험을낮출수있다고호주연구팀이 American Journal of Clinical Nutrition에발표했다. 일부관찰연구에서비타민D 을보충하면감염증위험이낮아지는것으로나타났지만시험데이터는일치하지않고있다. 연구팀은비타민D 보충으로항균제사용을줄일수있는지를검토했다. 대상자는 60~84세호주국민 644명. 월 1회비타민D( 콜레칼시페롤 ) 3만 IU(215명 ) 또는 6만 IU(215 명 ) 을경구투여군과위약군 (214명 ) 으로무작위배정했다. 투여기간은최장 1년이고시험기간중항균제처방을기록으로확인했다. 그결과, 유의하지는않지만콜레칼시페롤 6만 IU 군은위약군에비해항균처방률이 28% 낮았다 ( 상대위험 0.72). 연령별분석에서는콜레칼시페롤 6만 IU를투여받은 70세이상의고령자에서위약군에비해항균제사용이유의하게줄어든것으로확인됐다 ( 상대위험 0.53). 92

해 외 의 료 정 보 독감백신 폐렴구균백신동시접종시발열위험높다 미컬럼비아대 Melissa S. Stockwell 교수연구결과 유아에게 3가불활화인플루엔자백신 (TIV) 과 13 그결과, 동시접종군의당일저녁및그다음날가폐렴구균백신 (PCV13) 을동시접종하면각각단의발열 (38 이상 ) 비율은 37.6% 로 TIV 단독접종독접종한경우보다발열위험이증가할수있다는군 (7.5%) 및??PCV 13 단독접종군 (9.5%) 보다높연구결과가나왔다. 았다. 미국컬럼비아대학멜리사스톡웰 (Melissa S. 조정후상대위험 (arr) 은각각 2.69, 2.67 이었다. Stockwell) 교수는백신을접종한생후 6~23개월 100건접종당동시접종군의발열위험은 TIV 단독된유아 530명을대상으로관찰한결과이같이나타접종군에비해 20 건, PCV 13 단독접종군에비해났다고 JAMA Pediatrics에발표했다. 23건많았다. 이번조사는접종후아기의발열연구에부모의한편접종후이틀에서일주일간발열발생률은동핸드폰메시지를활용한것으로효과와만족도가높시접종군과 TIV 또는 PCV 13의단독접종군간에은것으로확인됐다. 차이가없었다. 2010~11 년독감시즌에미국질병통제센터 (CDC) 가한편메시지를받았다고확인한부모는접종당일실시한역학연구에따르면생후 6~59개월된유아저녁과그다음날에 74.8% 였지만 9.0% 는확인되지에서 TIV 접종과접종일및그다음날열성경련위않았다. 이번연구기간동안부모들의메시지확인율험상승은관련이있는것으로확인됐다. 은 69.6%, 미확인율은 14.1% 였다. 스톡웰교수는유아의부모에게체온계를제공하메시지를확인한부모의접종당일밤의보고율은고백신접종당일저녁과이후 7일간아기의체온을 95.1% 였지만, 7일째에는 79.6% 로낮아졌다. 보고하라는문자메시지를보냈다. 참여부모가운데 77.8% 가조사를마쳤으며이들 TIV 단독접종은전체의 39.2%, PCV 13의단독중 97.8% 는이번조사방법에만족을나타냈다. 접종은 20.8%, 동시접종은 40.0% 였다. CLINIC ISSUE CLINIC INFORMATION CLINIC LIFE February 2014 Vol. 65 93

Clinic Information 해 외 의 료 정 보 지중해식, 말초동맥질환위험도줄인다 위험감소율올리브유군 64%, 견과류군 46% 올리브유나견과류가많이들어있는지중해식단이열량제한식에비해말초동맥질환위험을최대약 60% 낮추는것으로나타났다. 스페인나바라대학미구엘루이즈카넬라 (Miguel Ruiz-Canela) 교수는지중해식과심혈관질환및당뇨병위험관련성을잇달아발표한 PREDIMED(Prevención con Dieta Mediterránea) 연구의분석결과를 JAMA에발표했다. 교수에따르면식사를통해말초동맥질환에미치는영향을무작위시험에서제시된것은이번이처음이다. PREDIMED 시험은당뇨병환자를포함한심혈관고위험례를대상으로올리브유나견과류가많이든지중해식이열량제한식에비해심근경색이나뇌졸중초 발위험을감소시킨다는결과가제시됐다. 루이즈카넬라교수는평가항목을미리설정하지는않았지만지중해식은말초동맥질환에도동일한효과를보일가능성이있다고생각해서브분석을실시했다. 이시험의대상자는시험초기에임상적말초동맥질환이나심혈관질환이없는경우였다. 대상자 7,477 명은평균 67세, 여성은 58%, 4.8 년 ( 중앙치 ) 추적하는동안말초동매질환의신규발병자수는 89명이었다. 각종관련인자를조정한후대조군에대한올리브유 + 지중해식군의위험비는 0.36, 견과류 + 지중해식군의위험비는 0.54 로모두낮아졌다. 신장기능떨어지면유방암 요로계암사망증가 추산사구체여과량 (egfr) 이 60mL/min/1.73 m2미만으로떨어지면암, 특히유방암과요로계암사망이유의하게높아진다고호주연구팀이 American Journal of Kidney Diseases에발표했다. 만성신장병은암위험을높이지만신기능저하가암사망을증가시키는지여부는확실하지않다. 연구팀은 Blue Mountains Eye Study 참가자 4,077 명을대상으로신기능저하가암사망에미치는 영향을검토했다. 12.8년 ( 중앙치 ) 추적하는동안 370명이암으로사망했다. 분석결과, egfr이 10mL/min/1.73 m2낮아지면암사망이 18% 증가하는것으로나타났다. egfr이 60mL/min/1.73 m2이상인군과비교시그미만인군의암사망위험비는 1.27 이었다. 암사망위험이특히높은암은유방암 ( 위험비 1.99) 과요로계암 (2.54) 이었다. 94

해 외 의 료 정 보 저위험전립선암 PSA 감시요법첫해는 3~4 개월에한번영국 NICE 새프로토콜권장 영국국립임상평가연구소 (NICE) 가 8 일전립선암의 진료가이드라인을개정, 발표했다. NICE 는이가이드라인에서저위험국한성전립선 암에대한전립선특이항원 (PSA) 관찰요법 (active surveillance) 을첫 1년간은 3~4개월에한번실시하고, 그이후병기가진행되지않는경우서서히간격을늘린다는새로운프로토콜 ( 규약 ) 을제시했다. 또경과관찰중에전립선생검의병변검출감도를높이기위해감시요법을시작할때까지멀티파라메트릭 MRI( 다중지표자기공명영상 ) 로영상을평가하도록권장했다. 중등도위험의국한성전립선암환자에도 고려가능 Prostate cancer:diagnosis and treatment/ NICE clinical guideline 175 PSA감시요법의대상은 근치적전립선절제술또는근치적방사선요법을고려할수있는저위험국한성전립선암환자. 또 조기에절제또는방사선요법을원치않는중등도위험의국한성전립선암환자 에도감시요법을고려할수있다고적어놓고있다. NICE 임상의료센터마크베이커 (Mark Baker) 디 렉터 ( 총괄자 ) 는 모든전립선암치료에는성기능과배뇨기능등의 QOL( 삶의질 ) 에영향을주는심각한부작용이있다. 따라서환자는의사를통해자신이선택할수있는치료방법을이해하고개별적으로선택할수있도록하는게중요하다 고설명했다. 생검검출률개선시키기위한정밀도높은 MRI 사용도권장가이드라인의또다른권장사항으로는경직장초음파가이드하생검에서음성인환자의재생검여부를판단할때멀티파라메트릭 MRI를고려하는것이다. 또한조직학적전립선암으로진단된환자에서원발병변이나림프절을평가해야하는경우에도멀티파라메트릭 MRI, MRI가불가능하면 CT로도평가할수있도록하는등 MRI 적극사용권고도포함돼있다. PSA 양성례에대한전립선생검에서는채취할수있는조직량이한정돼있기때문에위음성이발생할문제가있어, 생검수를늘리거나재생검하는등대응방법을해왔다. 하지만모두검출감도를개선시키는충분한증거가없으며일치된기준도없다. 이런가운데최근정밀도높은 MRI를이용해기존보다생검의병변검출률이개선됐다는보고도나오고있다. CLINIC ISSUE CLINIC INFORMATION CLINIC LIFE February 2014 Vol. 65 95

Clinic Information 해 외 의 료 정 보 초콜릿에든플라보노이드 2 형당뇨예방 딸기와포도등안토시아닌도위험낮춰 초콜릿이나와인이 2형당뇨병예방에도움이된다는연구결과가 Journal of Nutrition에발표됐다. 영국노리치의과대학애딘캐시디 (Aedin Cassidy) 교수는 18~76 세여성 1,997명을대상으로한연구결과이같이나타났다고밝혔다. 교수는참가여성을대상으로초콜릿이나딸기, 와인등음식속플라보노이드섭취량에대한설문조사를실시했다. 그결과, 플라보노이드섭취량이많은여성일수록인슐린내성이줄고당조절능도개선효과를보이는 것으로나타났다고밝혔다. 그외, 딸기나포도등색깔과일에들어있는안토시아닌을많이섭취한여성도당뇨병이나심혈관질환, 비만, 암등만성염증발병위험이낮아진것으로조사됐다. 캐시디교수는 연구결과는초콜릿이나와인등지나치면건강에해로운음식의일부구성요소가오히려몇가지유익함을가지고있음을보여준다 며 음식에대한정보를알고구분한다면잠재적으로건강한식생활개선에도움이될것이다 고강조했다. 신장기능떨어지면유방암 요로계암사망증가 추산사구체여과량 (egfr) 이 60mL/min/1.73 m2미만으로떨어지면암, 특히유방암과요로계암사망이유의하게높아진다고호주연구팀이 American Journal of Kidney Diseases에발표했다. 만성신장병은암위험을높이지만신기능저하가암사망을증가시키는지여부는확실하지않다. 연구팀은 Blue Mountains Eye Study 참가자 4,077 명을대상으로신기능저하가암사망에미치는영향을검토했다. 12.8년 ( 중앙치 ) 추적하는동안 370명이암으로사망했다. 분석결과, egfr이 10mL/min/1.73 m2낮아지면암사망이 18% 증가하는것으로나타났다. egfr이 60mL/min/1.73 m2이상인군과비교시그미만인군의암사망위험비는 1.27이었다. 암사망위험이특히높은암은유방암 ( 위험비 1.99) 과요로계 해외의료정보는메디칼트리뷴에서제공합니다. 96

질 병 정 보 알코올성위염 ( Alcoholic gastritis) 위산억제제, 위점막보호제등약물치료로진료인원남성이 72.2% 차지, 40 50 대에집중 최근 5 년간 (2008~2012 년 ) 알코올성위염 ( Alcoholic gastritis) 진료인원은 2008년 2만2천명에서 2012년 1만5천명으로 5년새약 7만명이감소하였다. 총진료비는 2008년약 9억원에서 2012년약 7억원으로 5년새약 2억원이감소 (26.4%) 하였고, 연평균변화율은 -7.4% 로나타났다. 건강보험심사평가원 ( 원장강윤구 ) 이최근 5년간 (2008~2012 년 ) 의건강보험및의료급여심사결정자 알코올성위염진료인원의 10세구간연령별점유율은 2012년을기준으로 50대가 25.7% 로가장높았고, 40대가 22.1%, 30대 15.4% 의순이었다. 특히, 40~50 대에서 47.8% 의점유율을차지하여, 알코올성진료인원 2명중 1명은중년층인것으로나타났다. 2012년기준남성의연령구간별점유율을살펴보면, 40대 22.8%(2,394 명 ), 50대 29.2%(3,069 명 ) 으 료를이용하여 알코올성위염 ( Alcoholic gastritis) 에대해분석한결과이다. 알코올성위염진료인원의성별점유율은 2012년을기준으로남성이약 72.2%, 여성은약 27.8% 로남성진료인원이여성진료인원에비해약 2.6배더많았으며, 연평균변화율은남성이 -10.4%, 여성이 -7.5% 로꾸준히감소하고있는것으로나타났다. < 알코올성위염 (K29.2)> 진료인원성별점유율및변화율 (2008~2012 년 ) 구분 2008 년 2009 년 2010 년 2011 년 2012 년연평균 성비 ( 여성대비남성 ) 3 2.9 2.6 2.8 2.6 - 점유율 전년대비증가율 남 74.70% 74.10% 72.20% 73.60% 72.20% - 여 25.30% 25.90% 27.80% 26.40% 27.80% - 계 - -10.10% -10.00% -7.70% -10.80% -9.60% 남 - -10.90% -12.30% -5.90% -12.50% -10.40% 여 - -7.80% -3.50% -12.40% -6.10% -7.50% 로 40~50대중년층이 52.0% 의점유율을보였다. 각연령구간별성비를비교해본결과알코올성위염진료인원은연령대가증가할수록남성의비중이여성에비해높게차지하는것으로나타났다. 다른연령대과달리, 20대는여성의비중이남성보다높은것이특징이다. CLINIC ISSUE CLINIC INFORMATION CLINIC LIFE February 2014 Vol. 65 97

Clinic Information 질 병 정 보 < 알코올성위염 (K29.2)> 연령구간별성별점유율현황 (2012 년기준 ) 구분 20 세미만 20~29 세 30~39 세 40~49 세 50~59 세 60~69 세 70 세이상 남성점유율 (%) 52.7 45.2 62.7 74.4 82.1 87.1 84.8 여성점유율 (%) 47.3 54.8 37.3 25.6 17.9 12.9 15.2 위염이란위의염증을의미하며그개념은임상의사. 내시경시술자. 병리학자에따라다소다를수있다. 보통은위점막에현미경적염증이있는경우를 위염 이라하며위염은다시급성위염과만성위염으로구분한다. 한편위점막의일부병변 ( 증식, 미란등 ) 은염증이없는경우도있는데이를 반응성위병증 ( 기존의급성미란성위염 ) 이라한다. - 반응성위병증 ( 급성미란성위염 ) 은위점막이다양한물질이나원인에의해손상받게될때를말하는데그위험인자종류로는진통소염제, 알코올, 스트레스등이있다. - 알코올성위염은반응성위병증 ( 급성미란성위염 ) 의한형태로알코올에의해위점막이손상된상태이다. 대부분에서는증상이없으나간혹명치부위또는상복부통증, 오심, 구토등을유발한다. 음주후내시경검사를해보면위점막에출혈이종종관찰되며심한경우미란이나궤양도발견된다. 위염의치료는위산억제제, 위점막보호제등과같은약물로치료하며, 증상을악화시키는흡연, 음주, 카페인, 자극적인음식등은금하는것이좋다. 그러나만성위염에서는증상이비특이적이고미약하여일회성으로소화제나제산제를복용하며참는경우가있는데간혹위암의위험요인이될수있으므로내시경검사를권고한다. 따라서다른질환과의감별을위해전문가의진찰을받고필요시적절한검사및치료를받는것이중요하다. 한국주류산업협회에따르면최근우리나라 15세이상 1인당알코올소비량은지속적으로감소하는추세에있는것으로확인되었는데, 알코올성위염도이러한요인에영향을받아감소하고있는것으로추정된다. 알코올성위염을예방하는최선의방법은금주이며, 단번에금주가어려운사람이라면가급적술의양을줄이는절주습관을갖는것이좋다. 98

질 병 정 보 하지정맥류진료환자는최근 6 년사이여성이남성 보다매년 2배이상많았고, 여성의연평균증가율도약 3.6% 로남성 (2.4%) 보다높았다. 하지정맥류 는다리와발의정맥이혹처럼확장되고부풀어오른것을말하는것으로여성에게서특히많이발생하는이유는생리주기에따라호르몬의영향으로정맥이팽창하여판막기능에이상이발생할가능성이많고, 임신시발생한정맥류가출산후소멸되지않고남는경우도많기때문이다. 하지정맥류 가여성에게많은이유에대한국민건강보험일산병원홍기표교수설명이다. 하지정맥류 진료환자중에서특히 40대와 50대여성이많았는데, 2012년을기준으로전체여성중에서 40대와 50대가각각 25%, 29% 로전체여성의 54% 를차지하는것으로나타났다. 하지정맥류 2012 년 40 대 ~50 대여성이전체여성환자의 54% 차지치료는약물경화요법, 혈관내레이저치료, 고주파치료 2012 년하지정맥류여성환자의연령대별분포 ( 명, %) 20대여성이전체여성에서차지하는비율은 9% 로높지않지만, 최근 6년간증가율이높은편으로분석되었다. 여성연령대별 하지정맥류 진료인원을비교하기위해건강보험적용인구 100만명당여성인원을계산한결과, 20대여성은 2007년약 2,100 명에서 2012 년약 2,700 명으로매년 5.4% 씩증가한것으로나타났다. 이는전체여성의연평균증가율 2.7% 보다약 2배에가까운값이다. 20대여성의연평균증가율이매우높은편인데이는최근유행하는스키니진또는레깅스착용과관련이있는것으로보인다. 의료용압박스타킹은발에서허벅지로갈수록압력이줄도록하여혈액순환을돕도록설계된것에반하여, 스키니진이나레깅스등의꽉끼는옷은정맥의순환을방해할수있기때문에정맥류발생가능성이높아질수있다. 또한, 하이힐착용이나잦은피임약복용도정맥류발생에영향을미칠수있다. 국민건강보험공단 ( 이사장김종대 ) 이최근 6년간 (2007~2012 년 ) 건강보험진료비지급자료를분석한내용에따르면 하지정맥류 로진료를받은사람이 2007년 12만명에서 2012년 14만명으로매년약 3.2% 씩증가한것으로나타났다. 한편, 하지정맥류 로의료기관을찾는사람의진료형태를분석해보면입원보다는외래진료를더많이 CLINIC ISSUE CLINIC INFORMATION CLINIC LIFE February 2014 Vol. 65 99

Clinic Information 질 병 정 보 최근 6 년간진료형태별하지정맥류진료환자수 ( 명, %) 구분 07 년 08 년 09 년 10 년 11 년 12 년 연평균증가율 (%) 입원 27,287 27,989 32,587 35,717 38,331 40,122 8 외래 118,402 117,240 129,162 136,754 130,314 138,659 3.2 외래입원 4.3 4.2 4 3.8 3.4 3.5 이용하지만연평균증가율은입원진료가더높은것으로나타났다. 입원진료를받은사람의최근 6년간연평균증가율이 8.0% 로외래진료증가율 (3.2%) 보다높은것으로분석되었다. 하지정맥류 로입원진료를받은사람을의료기관 종별로구분해보면, 의원 > 종합병원 > 병원順으로많았다. 또한, 의원급에서입원진료를받은사람수가급증하였는데, 2007년에 1만2천여명에서 2012년 2만 5천여명으로 2배정도증가하였고, 매년약 15% 씩증가한셈이다. 하지정맥류 의증상, 원인, 치료및예방방법 홍기표교수국민건강보험일산병원 하지정맥류 의증상 - 통증, 욱신거리는느낌, 경련, 하지무게감, 부종등이며이러한증상들이모든환자에게서나타나지는않는다. 아무런증상이없다고답변하는경우도많은데정맥순환의이상이서서히진행되기때문에환자자신이이를증상으로인식하지못하는경우도많다. 진단방법은육안으로정맥류를확인하고하지정맥초음파를통하여정맥순환의이상을진단하는것이다. 하지정맥류 의원인 - 유전적인요인과환경적인요인으로생각할수있는데, 환경적인요인으로장시간서서일하는직업에종사하는경우정맥내판막의기능이상으로정맥류가나타날수있다. 남성에비해여성에있어서는생리주기에따른호르몬의영향으로판막기능이상이발생할가능성이높고, 임신때호르몬의영향으로정맥류가발생하였다가출산후자연적으로소멸되지않고남아있는경우가있다. 또한연령이증가하면서정맥의탄력이줄어들면서정맥벽이약해져정맥내판막의기능이상이발생하기도한다. 100

질 병 정 보 하지정맥류 치료법의종류 하지정맥류 를예방 - 약물경화요법, 수술적절제술, 혈관내레이저치 - 오래서서일할경우에혈액순환에도움이되도료, 고주파치료등이있으며환자의상태에따록중간중간다리를구부렸다펴기를반복하거라치료법은다르게적용될수있다. 나제자리걸음등을하는것이좋으며, 쉬는시간에는하지를심장높이보다높게유지하여쉬는것이좋다. 또한의료용고압력의압박스타킹을착용하면다리피로감을줄이고정맥의순환을도와정맥류의예방에도움이된다. 정맥초음파검사 < 사진제공 : 국민건강보험일산병원 > CLINIC ISSUE CLINIC INFORMATION CLINIC LIFE February 2014 Vol. 65 101

Clinic Information 질 병 정 보 두부지루 만성경과취하므로완치아니라조절하는질환심하면모낭염도나타나고탈모증상도있다 두부지루는피지샘의활동이증가된부위에발생하는지루성피부염의일종으로머리부위에발생하는질환이며, 두피는피지활동의활발한부위이기때문에지루피부염이쉽게발생하는부위이다건강보험공단이건강보험진료비자료를분석한결과에의하면, 두부지루 로인한진료환자는건조한겨울철 (12월 ~2월 ) 에가장많이발생하는것으로나타났다. 2012년기준겨울철진료인원은 99,586 명으로여름철에비해 13.9% 가늘었다. 국민건강보험일산병원피부과조남준교수는 겨울에는대기가건조한영향으로피부가건조하고예민해져두피또한각질이쌓이게되고, 이러한두피의각질은모공을막아두부지루를유발하게된다. 또한겨울철에는건조한피부를보호하기위해피지분비량이더많이발생하는점또한두부지루발생의요인 이라고설명하였다. 두부지루 로인한진료는여성에비해남성에서자주발생하는것으로나타났다. 2012년기준총진료인원은 24만 9천명이며, 남성 (15만 4천명 ) 이여성 (9만 5천명 ) 에비해 1.62 배많았다. 인구 10만명당진료인원은 501명으로남성 (616 명 ) 이여성 (384명 ) 에비해 1.60배많았다. 조남준교수는 유아시에는남녀에차이가없으나, 성인에서는남성이더흔한데남성이여성에비해피지분비량이많고, 과도한음주와흡연으로인해쉽게 발생할수있다 고말했다. 최근 5년 (2008~2012) 간 두부지루 로인한진료환자는 2008년 25만 8천명에서 2012년 24만 9천명으로줄었으며, 인구 10만명당진료환자도 2008년 535명에서 2012년 501명으로감소하였다. 총진료비는 2008년 128억원에서 2012년 118억원으로, 공단에서부담한급여비는 2006년 91억원에서 2012년 84억원으로감소하였다. 최근 5년간성 / 연령대별로살펴보면 40대이하는감소하였지만, 50대이상은증가하였다. 전체진료환자중에서감소폭은 30대가가장컸고 (9,272 명 ), 증가폭은 70대가가장컸다 (5,973 명 ). 남성중에서감소폭이큰연령대는 40대 (4,604명 ), 증가폭이큰연령대는 70대 (4,131 명 ) 였다. 여성중에서감소폭이큰연령대는 30대 (5,278 명 ), 증가폭이큰연령대는 50대 (2,449 명 ) 인것으로나타났다전체진료환자중에서증가율이가장높은연령대는 80대이상이었으며, 감소율이가장높은연령대는 30대이었다. 남성과여성에서도같은양상을보이고있다. 두부지루로인한 2012년도인구 10만명당진료현황을성 / 연령대별로살펴보면연령이높을수록진료환자가증가하였고, 10대이하 연령대를제외한모든연령대에서남성이여성보다많았다. 50대이후부터는남성이여성보다 2배이상많았다. 102

질 병 정 보 두부지루 의원인, 치료법, 예방법 조남준교수국민건강보험일산병원피부과 두부지루는머리부위에발생한지루피부염의일종으로지루피부염은피지샘의활동이증가된부위에발생한습진을말하며, 두피는피지활동이활발하기때문에지루피부염이쉽게발생하는부위이다. 두부지루 의원인아직정확한원인은밝혀지지않았으나, 피지지체나곰팡이감염, 신경전달물질의이상, 물리적인자, 표피증식이상, 약물이나영양장애등이원인으로거론되고있다. 지루피부염은생후 3 개월이내, 그리고 40~70세에쉽게발생하고, 유아시에는남녀차이는없으나성인에서는남성이더흔한데지성피부와관련이있을것으로생각된다. 두부지루 의종류및증상두부지루를특별히종류로나누지는않는다. 증상이약할때는단순히비듬이증가하는경우도있고심할경우에는염증반응도있고진물도나고두껍게딱지가생기고모낭염도나타나고탈모증상이나타날수도있다. 두부지루 의치료유아인경우에는올리브기름을두피에바르고찜질하여딱지를제거하고, 역가가낮은국소도포스테로이드를단기간사용한다. 유아에서고단백, 저지방, milk-free 식단은도움이되지않는다. 두부지루는만성경과를취하기때문에완치하는것이아니라조절하는질환이다. 성인인경우에는기름기가많은화장품사용을피하고항진균제샴푸를 1주에 2~3회사용하기도하고, 증상이심한경우에는스테로이드성분이포함된샴푸를사용하기도한다. 또한역가가높은국소도포스테로이드제를단기간사용하기도하고염증이심하거나모낭염이있으면항생제를복용하는경우도있다. 두부지루 의예방및관리요령아직정확한원인을모르기때문에특별한예방은없지만모발을청결하게유지는것이중요하다. 두피관리는두피에염증이더이상번지지않게하기위해헤어드라이어보다는자연건조로완전히말리는것이좋으며모자착용을피하고흡연, 음주와같은기호식품과자극적인음식섭취는금하며스트레스를? 피하는것이좋다. 또한머리에난딱지를억지로떼어내려하거나짜면안되고, 머리에기름기가많은제품 ( 스프레이, 무스, 왁스등 ) 의사용은가능한자제하고꼭사용해야할때는최소한으로사용하는것이좋다. 이밖에샴푸를할때는손톱으로긁지말고마사지하듯이문질러주는것이좋다. CLINIC ISSUE CLINIC INFORMATION CLINIC LIFE February 2014 Vol. 65 103

통 계 자 료 하지정맥류 성별, 연령대별진료현황 구분 07 08 09 10 11 12 ( 단위 : 명, %) 연평균증가율 전체 119,534 118,277 130,300 137,824 131,488 139,824 3.19% 계 남성 40,084 36,755 41,195 44,536 42,673 45,056 2.37% 여성 79,450 81,522 89,105 93,288 88,815 94,768 3.59% 계 1,069 1,092 1,251 1,337 1,207 1,141 1.31% 19 세이하 남성 506 464 544 582 577 597 3.36% 여성 563 628 707 755 630 544-0.68% 계 11,430 11,904 12,692 13,092 12,020 12,627 2.01% 20 대 남성 3,949 3,597 3,742 3,874 3,715 3,894-0.28% 여성 7,481 8,307 8,950 9,218 8,305 8,733 3.14% 계 21,456 20,341 20,824 22,012 20,702 21,136-0.30% 30 대 남성 6,480 5,753 6,048 6,673 6,287 6,351-0.40% 여성 14,976 14,588 14,776 15,339 14,415 14,785-0.26% 계 32,558 32,190 33,474 33,958 32,270 32,750 0.12% 40 대 남성 9,182 8,120 8,690 8,953 8,487 8,531-1.46% 여성 23,376 24,070 24,784 25,005 23,783 24,219 0.71% 계 30,426 29,947 34,106 37,137 36,668 39,529 5.37% 50 대 남성 10,168 9,117 10,420 11,543 11,281 12,033 3.43% 여성 20,258 20,830 23,686 25,594 25,387 27,496 6.30% 계 22,595 22,803 27,953 30,288 28,621 32,641 7.63% 60 세이상 남성 9,799 9,704 11,751 12,911 12,326 13,650 6.85% 여성 12,796 13,099 16,202 17,377 16,295 18,991 8.22% 주 : 1) 수진기준 ( 진료실인원은약국제외, 진료실적은약국포함 ) 2) 2012 년은 2013 년 6 월지급분까지반영 3) 건강보험급여실적 ( 의료급여제외 ) 이며, 비급여는제외 4) 요양기관에서환자진료중진단명이확정되지않은상태에서의호소, 증세등에따라일차진단명을부여하고청구한내역중주진단명기준으로발췌한것이므로최종확정된질병과는다를수있음 104

통계자료 하지정맥류 성별, 연령대별인구 100 만명당진료현황 구분 07 08 09 10 11 12 ( 단위 : 명, %) 연평균증가율 전체 2,499.70 2,455.90 2,680.30 2,818.10 2,667.10 2,815.50 2.41% 계 남성 1,660.90 1,512.80 1,680.90 1,806.80 1,718.50 1,803.20 1.66% 여성 3,354.40 3,416.20 3,696.50 3,845.60 3,629.90 3,840.60 2.74% 계 93 96.2 110.7 120 110.1 106 2.65% 19 세이하 남성 83.6 77.8 91.8 99.7 100.7 106.2 4.89% 여성 103.3 116.6 131.7 142.2 120.5 105.7 0.46% 계 1,552.60 1,635.60 1,791.90 1,899.50 1,774.80 1,887.70 3.99% 20 대 남성 1,038.20 956.3 1,019.20 1,080.40 1,051.60 1,112.10 1.39% 여성 2,102.30 2,362.30 2,623.50 2,787.60 2,563.40 2,739.70 5.44% 계 2,475.40 2,396.80 2,475.90 2,637.60 2,504.60 2,579.60 0.83% 30 대 남성 1,457.40 1,318.60 1,399.10 1,555.70 1,480.30 1,512.30 0.74% 여성 3,547.50 3,537.40 3,614.70 3,781.90 3,587.20 3,701.70 0.85% 계 3,907.70 3,795.10 3,910.60 3,967.10 3,746.40 3,790.90-0.60% 40 대 남성 2,158.30 1,876.60 1,988.60 2,045.40 1,924.60 1,931.50-2.20% 여성 5,733.00 5,793.00 5,915.10 5,978.30 5,657.50 5,736.10 0.01% 계 5,348.00 4,998.60 5,358.00 5,458.60 5,041.20 5,229.40-0.45% 50 대 남성 3,569.40 3,036.80 3,270.00 3,393.60 3,103.60 3,180.20-2.28% 여성 7,131.60 6,969.30 7,451.10 7,523.30 6,976.50 7,283.20 0.42% 계 3,604.40 3,470.70 4,053.30 4,230.40 3,860.60 4,177.70 3.00% 60 세이상 남성 3,586.90 3,371.60 3,880.10 4,089.80 3,764.60 3,941.50 1.90% 여성 3,617.90 3,547.90 4,188.90 4,341.40 3,936.40 4,365.90 3.83% 주 : 1) 수진기준 ( 진료실인원은약국제외, 진료실적은약국포함 ) 2) 2012 년은 2013 년 6 월지급분까지반영 3) 건강보험급여실적 ( 의료급여제외 ) 이며, 비급여는제외 4) 요양기관에서환자진료중진단명이확정되지않은상태에서의호소, 증세등에따라일차진단명을부여하고청구한내역중주진단명기준으로발췌한것이므로최종확정된질병과는다를수있음 February 2014 Vol. 65 105

통 계 자 료 하지정맥류 진료형태및요양기관종별진료현황 구분 07 08 09 10 11 12 ( 단위 : 명, %) 연평균증가율 전체 27,287 27,989 32,587 35,717 38,331 40,122 8.00% 종합병원 11,637 9,522 10,067 10,242 10,204 10,450-2.10% 입원 병원 3,231 3,205 3,751 3,629 4,108 4,265 5.70% 의원급 ( 보건기관포함 ) 12,464 15,302 18,824 21,901 24,067 25,458 15.40% 전체 118,402 117,240 129,162 136,754 130,314 138,659 3.20% 종합병원 35,245 30,704 34,011 38,306 34,073 39,091 2.10% 외래 병원 10,986 11,833 13,382 13,558 14,216 15,073 6.50% 의원급 ( 보건기관포함 ) 78,467 79,698 87,757 91,480 88,288 91,398 3.10% 주 : 1) 수진기준 ( 진료실인원은약국제외, 진료실적은약국포함 ) 2) 2012 년은 2013 년 6 월지급분까지반영 3) 건강보험급여실적 ( 의료급여제외 ) 이며, 비급여는제외 4) 요양기관에서환자진료중진단명이확정되지않은상태에서의호소, 증세등에따라일차진단명을부여하고청구한내역중주진단명기준으로발췌한것이므로최종확정된질병과는다를수있음 106

통계자료 두부지루 건강보험성 / 연령대별인구 10 만명당진료현황 (2008-2012) ( 단위 : 명 ) 구분 2008 2009 2010 2011 2012 계 535 509 512 522 501 계 남성 646 616 620 636 616 여성 423 401 402 407 384 10 대이하 계 310 304 299 315 295 남성 306 300 293 310 288 여성 314 308 305 320 303 계 441 414 402 414 396 20 대 남성 445 421 410 429 413 여성 438 407 394 397 376 계 534 490 477 478 440 30 대 남성 541 495 485 496 467 여성 527 486 467 458 412 계 593 551 545 541 509 40 대 남성 745 685 667 659 626 여성 435 411 417 417 387 계 697 652 656 650 617 50 대 남성 963 881 881 868 830 여성 429 422 430 432 405 계 826 797 830 842 817 60 대 남성 1,260 1,226 1,263 1,276 1,233 여성 429 402 429 437 426 계 850 822 857 881 872 70 대 남성 1,413 1,367 1,403 1,439 1,391 여성 458 434 460 468 481 80 대이상 계 598 587 627 638 642 남성 1,112 1,104 1,189 1,204 1,215 여성 374 361 384 393 391 February 2014 Vol. 65 107

통 계 자 료 두부지루 건강보험성 / 월별진료현황 (2008-2012) ( 단위 : 명 ) 구분 2008 2009 2010 2011 2012 1월 2월 3월 4월 5월 6월 7월 8월 9월 10월 11월 12월 계 42,375 33,320 32,615 34,580 35,189 남성 26,825 21,423 20,728 22,131 22,710 여성 15,550 11,897 11,887 12,449 12,479 계 37,978 31,917 30,850 31,516 34,728 남성 24,345 20,403 19,865 20,316 22,159 여성 13,633 11,514 10,985 11,200 12,569 계 34,895 33,401 34,559 35,110 33,392 남성 22,253 21,311 22,133 22,523 21,867 여성 12,642 12,090 12,426 12,587 11,525 계 32,703 31,738 32,104 32,909 30,695 남성 20,913 20,207 20,625 21,124 20,089 여성 11,790 11,531 11,479 11,785 10,606 계 31,494 29,691 30,271 31,626 30,913 남성 20,223 19,051 19,303 20,389 20,137 여성 11,271 10,640 10,968 11,237 10,776 계 29,129 29,296 29,008 29,573 29,281 남성 18,490 18,677 18,579 19,188 18,986 여성 10,639 10,619 10,429 10,385 10,295 계 29,520 30,299 29,443 30,637 29,263 남성 18,528 19,120 18,947 19,685 18,985 여성 10,992 11,179 10,496 10,952 10,278 계 28,764 31,090 29,488 32,101 28,922 남성 18,024 19,310 18,472 20,353 18,654 여성 10,740 11,780 11,016 11,748 10,268 계 29,115 30,156 30,808 32,094 28,717 남성 18,270 18,770 19,362 20,260 18,336 여성 10,845 11,386 11,446 11,834 10,381 계 30,754 31,204 32,919 32,513 32,969 남성 19,201 19,631 20,448 20,504 20,941 여성 11,553 11,573 12,471 12,009 12,028 계 29,504 30,361 32,904 32,455 31,643 남성 18,479 19,200 20,465 20,609 20,316 여성 11,025 11,161 12,439 11,846 11,327 계 32,537 32,392 33,209 35,064 29,669 남성 20,643 20,651 20,986 22,381 19,435 여성 11,894 11,741 12,223 12,683 10,234 108

통계자료 두부지루 건강보험성 / 연령대별인구 10 만명당진료현황 (2008-2012) ( 단위 : 명 ) 구분 2008 2009 2010 2011 2012 계 12,830,753 12,404,055 12,774,679 13,483,793 11,824,940 계 남성 8,282,996 8,007,356 8,250,165 8,782,966 7,801,529 여성 4,547,757 4,396,699 4,524,514 4,700,827 4,023,411 10 대이하 계 1,311,846 1,306,991 1,310,247 1,376,677 1,117,609 남성 709,096 706,469 706,542 733,674 593,696 여성 602,750 600,522 603,705 643,004 523,913 계 1,452,732 1,332,217 1,285,523 1,315,663 1,109,027 20 대 남성 816,863 757,250 738,286 771,571 662,814 여성 635,869 574,966 547,237 544,092 446,214 계 2,124,520 1,944,763 1,896,809 1,926,530 1,574,612 30 대 남성 1,169,016 1,074,650 1,057,756 1,094,692 911,924 여성 955,504 870,112 839,053 831,838 662,688 계 2,585,962 2,413,081 2,425,499 2,450,243 2,088,011 40 대 남성 1,710,187 1,574,944 1,563,182 1,581,231 1,358,512 여성 875,776 838,137 862,317 869,012 729,499 계 2,285,343 2,262,323 2,475,905 2,676,172 2,384,896 50 대 남성 1,625,652 1,581,339 1,711,418 1,834,509 1,650,133 여성 659,691 680,984 764,487 841,663 734,763 계 1,802,128 1,817,505 1,925,758 2,090,367 1,898,211 60 대 남성 1,373,822 1,399,251 1,460,993 1,610,063 1,471,031 여성 428,306 418,254 464,765 480,303 427,180 계 1,023,472 1,058,656 1,166,411 1,332,484 1,320,827 70 대 남성 734,797 757,427 837,143 968,901 952,902 여성 288,674 301,229 329,268 363,583 367,925 계 244,750 268,519 288,528 315,657 331,747 80 대이상 남성 143,562 156,026 174,845 188,325 200,518 여성 101,187 112,494 113,683 127,332 131,229 February 2014 Vol. 65 109

통 계 자 료 불임건강보험연령별불임진료현황 ( 단위 : 명 ) 구분전체 20세미만 20-24세 25-29세 30-34세 35-39세 40-44세 45-49세 50세이상 진료환자수 10만명당진료환자수 08년 09년 10년 11년 12년 08년 09년 10년 11년 12년 전체 162,459 165,590 186,026 193,337 191,415 337 341 380 392 385 남성 26,496 27,892 35,680 40,216 41,407 109 114 145 162 166 여성 135,963 137,698 150,346 153,121 150,008 570 571 620 626 608 전체 295 288 298 210 226 3 3 3 2 2 남성 25 39 39 27 46 0 1 1 0 1 여성 270 249 259 183 180 5 5 5 4 3 전체 2,944 2,712 2,571 2,514 2,299 93 87 83 79 70 남성 150 148 156 147 193 9 9 10 9 11 여성 2,794 2,564 2,415 2,367 2,106 184 172 163 156 135 전체 36,107 33,026 31,735 29,767 24,409 876 833 837 830 720 남성 2,245 2,227 2,397 2,685 2,363 106 109 122 144 134 여성 33,862 30,799 29,338 27,082 22,046 1,691 1,606 1,604 1,568 1,352 전체 71,937 73,586 83,690 88,682 88,658 1,827 1,879 2,107 2,184 2,160 남성 10,499 10,489 13,487 15,426 15,757 518 522 661 739 746 여성 61,438 63,097 70,203 73,256 72,901 3,212 3,308 3,638 3,713 3,658 전체 37,050 40,273 48,483 51,132 52,942 814 896 1,108 1,216 1,295 남성 8,915 9,659 12,689 14,177 14,511 381 417 564 656 695 여성 28,135 30,614 35,794 36,955 38,431 1,272 1,404 1,684 1,807 1,920 전체 10,708 11,971 15,064 16,782 18,411 254 278 344 372 404 남성 3,145 3,610 4,779 5,513 6,197 146 164 213 239 266 여성 7,563 8,361 10,285 11,269 12,214 368 398 482 509 549 전체 2,832 3,072 3,279 3,382 3,613 66 72 78 83 88 남성 997 1,122 1,303 1,426 1,547 46 52 61 68 74 여성 1,835 1,950 1,976 1,956 2,066 87 93 96 98 103 전체 586 662 906 868 857 0 0 0 0 0 남성 520 598 830 815 793 9 10 13 12 11 여성 66 64 76 53 64 0 0 0 0 0 주 : 1) 수진기준 ( 진료실인원은약국제외, 진료실적은약국포함 ) 2) 2012 년은 2013 년 6 월지급분까지반영 3) 건강보험급여실적 ( 의료급여제외 ) 이며, 비급여는제외 4) 요양기관에서환자진료중진단명이확정되지않은상태에서의호소, 증세등에따라일차진단명을부여하고청구한내역중주진단명기준으로발췌한것이므로최종확정된질병과는다를수있음 110

통계자료 불임건강보험연령별진료비현황 ( 단위 : 천원 ) 구분 총진료비 ( 천원 ) 08 년 09 년 10 년 11 년 12 년 전체 18,243,724 19,634,359 21,950,978 23,523,090 23,041,014 20 세미만 18,453 21,397 20,979 12,727 13,598 20-24 세 252,076 250,680 240,703 251,129 222,156 25-29 세 4,112,752 3,971,415 3,782,026 3,697,035 2,962,488 30-34 세 8,196,982 8,841,621 10,018,465 10,951,917 10,932,905 35-39 세 4,023,329 4,682,079 5,545,089 5,963,119 6,135,000 40-44 세 1,251,229 1,441,295 1,862,147 2,092,596 2,240,034 45-49 세 318,014 338,014 374,211 425,943 414,662 50 세이상 70,889 87,857 107,358 128,623 120,171 주 : 1) 수진기준 ( 진료실인원은약국제외, 진료실적은약국포함 ) 2) 2012 년은 2013 년 6 월지급분까지반영 3) 건강보험급여실적 ( 의료급여제외 ) 이며, 비급여는제외 4) 요양기관에서환자진료중진단명이확정되지않은상태에서의호소, 증세등에따라일차진단명을부여하고청구한내역중주진단명기준으로발췌한것이므로최종확정된질병과는다를수있음 February 2014 Vol. 65 111

Clinic Information 의사들이알아야할法이야기 의뢰인이원하는결과일부만을구현할수있는경우미용성형수술의사에게요구되는설명의무의정도 최근미용목적의성형수술이그인기를높이고있으며, 우리나라의성형열풍도상당한수준으로인구에비해성형수술을가장많이한나라 1 2 위를다툰다고한다. 미용성형수술병 의원도전국적으로 4천여개소가있는것으변호사이승우로추정되며특히서울특별시강남구에 380여개소가집法山법률사무소중되어있다고한다. 가슴이나코 눈 양악성형후시술부위가시술전보다더흉측하게변해버린부작용사례도언론보도를통해자주접할수있는것이작금의현실이다. 미용성형수술은외모상개인적인심미적만족감을얻거나증대할목적으로이루어지는것이많으며, 질병치료목적의다른의료행위에비하여긴급성이나불가피성이매우약하다는특성은있으나예기치못한부작용으로손해배상책임을지는등여러가지문제에직면하게된다. 따라서수술의뢰인이원하는구체적결과를실현시킬수있는시술법등을신중히선택하여권유하는등의사들의설명의무가더욱상세해야된다고생각되며, 지금까지설명의무에관하여본지에언급한바가있으나성형수술의측면에서어느정도의설명의무가필요한지본판례를통해알아보고자한다. 1. 사건개요원고인성형시술의뢰자는그의어머니와함께서울강남구소재甲성형외과를운영하는성형외과의사 ( 피고 ) 를찾아와甲성형외과상담실장과피고인성형외과의사로부터상담을받았는데, 당시원고는상담실장에게는눈매교정을통해눈은커지되쌍꺼풀라인을좁게줄여달라고요청하였고, 이어서피고인의사에게는 눈과눈썹이좁아서화난인상으로느껴진다. 눈꼬리기울기도심하게올라가있다 고호소하였다. 이에의사는시술의뢰자인원고와의상담및진찰을통해마취및이후의수술방법인소위눈썹거상 술과추가적인시술로써지방제거술인슬림리프트레이저시술에관하여설명한다음, 이에관한동의를받아국소마취와무통마취를한후 2008. 05. 20. 에양쪽눈썹부위에눈썹거상술과양쪽볼부위에슬림리프트시술을하였다. 2. 원고들의주장 (1) 눈썹거상술과관련된위법행위 1 의료사고피고인의사가원고인시술의뢰자에시술한눈썹거상술은원고의주된호소인눈과눈썹사이가좁아서화난인상및눈꼬리기울기가올라가있는현 112

의사들이알아야할法이야기 상을시정하기위한시술법으로적절하지않음에도, 오직영업수입을위한목적에서전혀효과가없는시술을만 20세도안된원고에게권유하고시술한고의또는과실에의한위법행위를하였다 ( 제1 주장 ). 눈썹거상술도잘못시술하여반흔제거술이필요할정도로흉터를남게한의료상의과실이있다 ( 제2주장 ). 2 설명의무위반피고의사는눈썹거상술에대한후유증으로흉터가생긴다는점에대하여설명을하여야함에도이러한설명없이오히려흉터가생기지않는다고거짓말을함으로써설명의무를위반하였다. ( 제3주장 ) (2) 슬림리프트시술과관련된위법행위 1 의료사고지방제거술인슬림리프트시술을함에있어우측볼에대하여좌측볼보다지나치게많은지방을제거하여우측볼부위가처져보이고, 피부유착이발생하여수술후약 2년 6개월이상눈의깜박임에따라서우측볼의피부도움직이게하는불편을겪게한의료상의과실이있다 ( 제4 주장 ). 2 설명의무위반피고의사가슬림리프트시술후위와같이장기간불편이있을수있다는후유증을설명해주어야함에도불구하고이러한설명을하지않아이부분에서도설명의무를위반하였다 ( 제5주장 ). 3. 제1심법원의판단 (1) 제1, 2, 4 주장 ( 의료사고주장 ) 1 원고의제1주장에대하여보건데, 피고의사가 상담당시원고에게눈썹거상술을권유한것은눈과눈썹사이가가까워서눈이답답한것을눈썹하절개로상안검조직을절제후상방이동시키면수술하지않은자연스러운느낌으로답답한상안검조직을개선할수있다고생각해서이고, 이러한생각아래눈썹거상술을시행하였다고보이는점, 눈꼬리기울기가올라가있는현상을시정하기위하여피고가눈썹거상술을선택했다고인정할만한자료가부족한점, 눈썹거상술의의학적내용에비추어의사인피고에게진료방법의선택에있어합리적인재량의범위를벗어났다고보기어려운점을종합하여볼때원고들이제출한증거만으로피고에게의료상의고의또는과실이있다고인정하기에부족하고달리이를인정할증거가없다. 2 제2주장에대하여보면, 피고의사가가입한보험회사의자문의사가작성한의료자문회신서에는피고가시술한눈썹거상술당시선택한절개선은일반적인절개선을크게벗어났다고보이지않는다고기재되었을뿐아니라, 또한눈썹에가깝게절개선을잡는것이원칙일뿐어느정도가최적이라는정형화된기준이없고의사의판단에따라수술을하게된다고기재된사실을인정할수있고, 이에더하여눈썹거상술을시행함에있어눈썹하절개시절개에따른흉이생김은일반적으로인정되는합병증의범위를벗어났다고보기어려운점등을종합하여볼때제2주장에대해서도의료상의과실을인정하기에부족하다. 3 제4주장에대하여보건대, 보험회사의의료자문회신서에는원고의수술부위를사진상으로보면우측이좌측에비해지방흡입 ( 제거 ) 이많이되어보이며, 이에따라우측이좌측보다부 CLINIC ISSUE CLINIC INFORMATION CLINIC LIFE February 2014 Vol. 65 113

Clinic Information 의사들이알아야할法이야기 분적으로좀더꺼져보이는경향이있다고기재된사실은인정되나, 같은회신서에슬림리프트시술시과도한레이저사용과과도한지방제거를하는경우에피부유착이발생할수있으나, 안면근육과피부의유착으로인해나올수있는일반적인증상과원고가주장하는눈을감을때우측볼이당겨올라간다고했는데다른얼굴의움직임과는연관된증상을호소하지않는것으로봐서는이러한현상하나만으로단순한유착으로인해출현하는증상이라고단언하기어려운측면이있다는취지로기재된사실이인정된다. 여기에대하여원고는 소제기이후 ( 수술후 3년정도지난 2011. 05. 16.) 우측볼이눈깜박임에따라서움직이던것이회복되었다는취지로진술하고있는점 슬림리프트및기타의료장비를이용한지방제거수술은그시술자체가과도또는불안전한지방흡입으로인해울퉁불퉁함등이발생할수있는시술이고, 시술의특성상시술자가충분한주의를기울였다고해도그러한부작용은생길수있는수술인점 원고들의주장과같은현상이있었거나있었는지여부는근전도등을통한정밀한신체감정을통하여객관적인판단이필요한데이러한증거절차가진행되지않았던점등을종합하여볼때원고들의제4주장도인정하기어렵다. (2) 제3, 5주장 ( 설명의무위반주장 ) 1심인원심법원은의사의설명은모든의료과정전반을대상으로하는것이아니라수술등침습을과하는과정및그후에나쁜결과발생의개연성이있는의료행위를하는경우또는사망등의중대한결 과발생이예측되는의료행위를하는경우등과같이환자에게자기결정에의한선택이요구되는경우만을대상으로하여야하고, 따라서환자에게발생한중대한결과가의사의침습행위로인한것이아니거나또는환자의자기결정권이문제되지아니하는사항에관한것은위자료지급대상으로서의설명의무위반이문제될여지가없다고봄이상당하다 ( 대법원 1995. 04. 25. 선고 94다27151 판결등참조 ) 는판례를설명의무위반주장에대한판단기준으로삼았다. 1 이러한판단기준에따라제3주장에대하여보면, 성형수술을받은원고는 2008. 05. 03. 경피고의사의의원에서상담실장과피고로부터상담을받았는데, 피고는원고와의상담및진찰을통해마취및이후의수술방법인눈썹거상술에관하여설명한다음, 수술날짜를 2008. 05. 20. 로정한후다음과같은내용이기재된수술동의서에서명하였는데그내용은 눈썹및절개를통한눈썹올림수술은우울해보이거나피곤해보이는것을좋게완화시키고, 눈을커지게하는효과를내기위해시행된다 그렇더라도모든성형수술이마찬가지겠지만몇가지위험요소가있는데, 감염, 상처가덧나는경우, 눈썹위와아래의피부에약간융기된듯한부분이초기에생길수있다 눈썹주위에는여러가지감각신경이혼재해있어감각이무디거나찌릿찌릿한느낌이초반에생기거나지속될수있다 개인마다피부와피부조직, 당겨지는조직의탄력성이모두다르므로시간이경과하면서여러가지변수가생길수있다는등이기재된사실 눈썹하절개술시절개에따른흉생김등은최근에수술을받으려는환자들은굳이설명을하지않아도대부분 114

의사들이알아야할法이야기 잘알고있으며, 추가적인시술로수술한의사가개선이가능한부분인사실을인정할수있고 피고의사는시술받은원고에게눈썹거상술의시행에앞서칼을대면흉이보이게되는데이를눈에잘띄지않는부위에넣고 ( 눈썹하부위 ), 그흉터가좋아질때까지화장으로커버해야하며, 약 3개월동안은화장으로커버해야할것이라고말하였다는취지로주장하고있고원고의주장자체로도, 피고가흉터를걱정하는원고에게수술후 3개월가량흉터부위에화장을짙게하고다닐것을권유한사실을자인하고있다고보이는점등을종합하여볼때, 피고의사는원고에게눈썹거상술을시행함에있어설명의무를이행하였다고봄이상당하다고판시했다. 2 제5주장에대하여보건대, 원고에게피고의사의슬림리프트시술로인하여중대한결과인원고측의제4주장과같은후유증이발생하였다고인정할만한증거가없는바, 이러한사건에있어서는위자료지급대상으로서설명의무위반이문제될여지가없다고할것이라고했다. (3) 결론따라서원고들의이사건청구는이유없어이를모두기각하기로한다고판결했다. 4. 대법원의판단제2심에서도제1심판결문의이유기재를그대로인용하여원고의청구를기각하였으나, 대법원은미용성형술에관한시술등을의뢰받은의사가부담하는주의의무의내용및의사가시술하고자하는미용성형술이의뢰인이원하는구체적결과의일부만을구현할수있는경우, 의사에게요구되는설명의무의정도에대해 1심법원과다른판단을하고원심판결을파기환송하였다. (1) 눈썹거상술시술에관한상고이유에대하여 1 앞서제1심법원의판결에서설명한 3의 (2) 의 1 수술동의서의사실관계에의하면, 원고가좀더예뻐지기위하여피고의사에게이야기한주된호소는눈매교정을통해눈은커지되쌍꺼풀라인은좁게줄여주고, 눈과눈썹이좁아서화난인상으로느껴지는것과눈꼬리가기울기가심하게올라가있는것을개선하여달라는것이었고, 한편피고의사는제1심이래원고에게눈썹거상술을권유하고이를시술한것은수술하지않은자연스러운느낌으로상안검의답답한느낌을개선할수있다고생각하였기때문이라고주장하여왔음을알수있다. 그런데원심이적법하게채택한 D의사단체의사실조회회신에의하면눈썹거상술은눈꼬리가올라가있는것을개선하는수술법은아니고쌍꺼풀라인을좁게줄이는데에는효과가없는수술법이라는것이어서눈썹거상술이원고가원하는결과를구현할수있는시술법은아니라고볼여지가충분하므로, 피고의사는이점에관하여도원고에게설명하여야할것이다. 그러나피고의사는원고에게눈썹거상술을시행하면눈이커지는효과가있다는설명을하였다는것일뿐위와같은내용을알려주었다는것은아니고, 기록상이를알려주었다고볼별다른자료도찾을수없다. 따라서이점에서피고의사가원고에게설명의무를다하였다고할수없다. 2 눈썹거상술에대한원고의호소내용을개선하는것에효과가없는시술법임에도이에관한아무런설명도없이피고의사가이를권유하여시술하였다면, 피고가눈썹거상술을권유하고시술한동기라고주장하는내용을감안하더라도여기에는미용성형외과의사로서의시술법 CLINIC ISSUE CLINIC INFORMATION CLINIC LIFE February 2014 Vol. 65 115

Clinic Information 의사들이알아야할法이야기 선택에합리적인재량을벗어났다고볼여지가있다. 그렇다면원심은원고의주된호소에따라원하는결과를구현시켜줄수있는미용성형시술법으로어떠한것이있는지, 한가지시술만으로가능한것인지, 아니면여러성형시술을병행해야할것인지를심리한다음피고의사가눈썹거상술을선택함에있어합리적인재량의범위를벗어났는지를가려야한다. 3 그럼에도원심은눈썹거상술의권유동기, 눈썹거상술의내용등에비추어피고의사가진료방법의선택에합리적인재량의범위를벗어났다고보기어렵다고판단하고, 설명의무도다이행하였다고판단하였다. 이러한원심판결은미용성형시술법선택에서의합리적인재량에관한법리와미용성형술을시술하는의사의설명의무에관한법리를오해하고필요한심리를다하지아니하여판결에영향을미친위법이있다고했다. (2) 슬림리프트시술에관한상고이유에대하여피고의사가원고에게슬림리프트시술을한것에는원고의주장과같은의료상의과실이있다고보기어렵다고판단한원심판결은정당하다고했다. (3) 설명의무에대한대법원의판결요지대법원의판결을보면성형수술의경우에는일반적인설명의무판단기준보다약간상향된것을볼수있는데, 이를기술해보면대법원은 미용성형술은외모상의개인적인심미적만족감을얻거나증대할목적에서이루어지는것으로서, 질병치료목적의다른의료행위에비하여긴급성이나불가피성이매우약한특성이있으나, 이에관한시술등을의뢰받은의사는의뢰인자신의외모에대한불만감과의뢰인이원하는구체적결과에관하여충분히경청한다음, 전문적지식에입각하여의뢰인이원하는구체적결과를실현시킬수있는시술법등을신중이선택하여권유하여야하고, 당해시술의필요성, 난이도, 시술방법, 당해시술에의하여환자의외모가어느정도변하는지, 예상되는위험, 부작용등에관하여의뢰인의성별, 연령, 직업, 미용성형시술의경험여부등을참조하여, 의뢰인이충분히이해할수있도록상세한설명을함으로써, 의뢰인이필요성이나위험성을충분히비교해보고시술을받을것인지를선택할수있도록할의무가있다. 특히의사로서는시술하고자하는미용성형수술이의뢰인이원하는구체적결과를모두구현할수있는것이아니고일부만을구현할수있는것이라면그와같은내용등을상세히설명하여의뢰인에게성형술을시술받을것인지를선택할수있도록할의무가있다 고했다. 경력 제 47 회사법시험합격사법연수원수료 ( 제 37 기 ) 서울동부지방법원조정위원인천보호관찰소특별범죄예방위원 MK 차이나컨설팅협력변호사금융투자협회집단투자 TF 대한변협인권재단발기인중앙일보회생절차전문변호사선정동아일보공익소송전문변호사선정형사전문변호사 ( 대한변협심의등록 ) 예금보험공사전담변호사위촉 116

의사들이알아야할法이야기 / 노무 Q. 2014년부터달라지는제도 ( 고용노동관련 ) 는어떤것이있나요? A. 1. 최저임금및체당금상한액인상 1) 2014년 1월 1일부터최저임금이시간급 5,210 원으로인상되는데, 일급으로환산하면 8시간기준 41,680원, 월급으로환산하면주40시간기준 1,088,890 원입니다. 최저임금은정규직근로자외에도임시직 일용직 시간제 외국인근로자등고용형태나국적에관계없이모두적용됩니다. 다만, 수습근로자, 감시또는단속적근로에종사하는자의경우최저임금을감액하여적용할수있습니다. 체당금종류 최저임금과체당금상한액인상되고출산육아기대체인력지원금확대 퇴직당시연령 황현기노무사노무법인대명 30 세미만 30 세이상 40 세미만 2) 기업의도산등으로인하여퇴직한근로자가임금등을지급받지못한경우임금지급능력이없는사업주를대신하여최종 3월간의임금또는휴업수당, 최종 3년간의퇴직금을지급하는체당금제도의상한액이 2014 년 1월 1일부터아래와같이인상됩니다. 2. 출산육아기대체인력지원금확대육아휴직근로자를대신하여대체인력을채용하는사업주에게출산육아기대체인력지원금을지원하고있는데, 2014년 1월 1일부터지원수준을기존보다 50% 씩인상하여우선지원대상기업에월 60만원, 대규모기업에는월 30만원을지원합니다. 또한 40 세이상 50 세미만 50 세이상 60 세미만 60 세이상 CLINIC ISSUE CLINIC INFORMATION CLINIC LIFE 임금 퇴직금 180 만원 260 만원 300 만원 280 만원 210 만원 휴업수당 126 만원 182 만원 210 만원 196 만원 147 만원 February 2014 Vol. 65 117

Clinic Information 의사들이알아야할法이야기 / 노무 근로자의출산전휴가기간에대체인력을사용한다면대체인력지원금을우선지원대상기업의경우월 20 만원, 대규모기업은월 10만원을지원합니다. 3. 임금피크제지원금확대및고령자고용연장지원금확대 개편 1) 임금피크제지원금은기존피크임금대비정년연장형의경우 20%( 우선지원대상기업은 10%) 임금감액, 재고용형의경우 30%( 우선지원대상기업은 15%) 를그요건으로하였으나, 연차에따라임금감액수준을조정하여요건을완화하였습니다. 또한, 지금까지감액이후근로자의연간소득수준이 5,760만원이하였으나, 이를완화하여감액이후연간소득 6,870 만원이하근로자까지지원합니다. 2) 정년연장을하는경우기존정년폐지또는만 60세이상으로 1년이상연장하는경우정년폐지 연장으로계속근로하는근로자 1인당중소기업사업주에게월 30만원씩, 정년퇴직자를재고용하는경우에는재고용된근로자 1인당중소기업사업주에게월 30만원씩지원금을지급합니다. 4. 일자리함께하기지원금확대 2014년 1월 1일부터근로시간을줄이고일자리를창출한기업에게연최대 1,080만원인건비를지급하는것외에도설비증설하는경우설비투자비용의일부, 기존근로자의임금감소부분에대해사업주가이를보전하였다면보전비용의일부를지원하고있습니다. 5. 사업장가입자소득변동시기준소득월액변경신청당해연도 7월부터다음연도 6월까지부과되는국민연금보험료의기준소득월액은전년도과세근로소득이며, 사업장가입자의소득변경이있더라도이미결정된근로소득으로국민연금보험료를납부하여야했습니다. 그러나 2014년 1월 1일부터국민연금사업장가입자의금년소득이전년도보다하락또는상승한경우, 기준소득월액변경신청을통하여국민연금보험료를납부할수있습니다. 6. 건강보험료인상직장가입자의경우건강보험료가 2014년 1월 1일부터월보수액의 5.89% 에서 5.99% 로인상되었습니다. 따라서직장인의경우건강보험료부담분이월보수액의 2.995% 를납부해야합니다. 지역가입자의경우에는보험료부과점수당금액이지난해 172.7 원에서 175.6 원으로상승하였습니다. 118

CLINIC LIFE Art&Culture - 2013~2014 국립레퍼토리시즌 - 숙영낭자전 - 오페라아이다 - 유니버설발레단 30 주년스페셜갈라 - 저지보이스오리지널내한공연 Health 골프김소영의 Real Power - Side hill Down GALLERY 스칼렛호프트그라플랜드사진전 MOUNTAIN & HEALTH 스릴넘치는한탄강얼음트레킹이미종순천향대병원홍보팀장

CLINIC LIFE ARt&CULTURE 2013~2014 국립레퍼토리시즌 - 숙영낭자전 일시 : 2014/02/19 ~ 2014/02/23 장소 : 국립극장달오름극장관람연령 : 관람등급만 7세이상관람시간 : 관람시간 100분 국악 " 하늘이맺어준인연, 이생에서품을것입니다." 천상에서죄를짓고선경 ( 신선이산다는곳 ) 옥연동으로귀양나와있던선녀숙영낭자가선비백상공의외아들선군의꿈에나타나자신과천상인연임을알려주고 3 년후만날것을약속한다. 선군은숙영낭자를그리워하다병이나버리고, 유람을핑계로옥연동으로달려가숙영을찾아내 3 년만참아달라는숙영의간청을무릅쓰고혼인하여함께귀가한다. 아버지의명으로과거를보러가던선군은숙영이그리워이틀밤에걸쳐수십리를달려와부모몰래낭자를만나고간다. 평소숙영을질투하던하녀매월은다른노비와공모하여숙영의방에외간남자가드나드는것처럼누명을씌우고, 상공은분노하여하인을시켜며느리를가혹하게매질하며모욕을준다. 숙영은억울함에결국자결하고, 그녀의가슴에꽂힌칼은꼼짝도하지않는데 아이다 일시 : 2014/02/20 ~ 2014/02/23 장소 : 세종문화회관대극장출연 : 정치용, 임세경, 신동원, 윤병길, 이아경, 양송미... 관람연령 : 7 세이상 ( 미취학아동입장불가 ) 관람시간 : 170 분 ( 인터미션 : 20 분 ) 오페라 오페라 < 아이다 > 는파라오를섬기던고대이집트를배경으로한다. 파라오의딸인이집트공주암네리스는에티오피아포로출신의아이다를몸종으로데리고있다. 아이다는사실에티오피아의공주였지만, 이사실을숨기고있다. 암네리스는장군라다메스를흠모하고있고, 라다메스와아이다는이미몰래사랑하고있는사이다. 이집트와에티오피아사이에는다시전쟁이일어나고, 라다메스는이집트총사령관으로임명되어전쟁에나가게된다. 그사이수상함을느낀암네리스는아이다를다그쳐둘이연인사이임을확인하고분노한다. 마침전쟁에서승리는병사들의개선을알리는소리를듣게되고, 전쟁에서끌려온포로중에는아이다의아버지인에티오피라의왕아모나스로가신분을숨기고있다. 이집트왕은승리에대한포상으로라다메스를암네리스와결혼시킨다고엄포한다. 결혼식전날, 아모나스로는아이다에게탈출로를알아내라고다그치고이과정에서라다메스는그녀에게군사기밀을누설하고반역죄로체포된다. 감옥에갇힌라다메스에게암네리스는사랑을간청하지만거절당한다. 결국라다메스는지하무덤에갇혀생매장을당하는형을선고받고, 무덤에들어온라다메스는미리들어와있던아이다를만난다. 두연인은지상에서이루지못한사랑을다음세상에서이룰것을기약하며서서히죽어간다. 120

공연소식 유니버설발레단 30 주년스페셜갈라 발레 창단 30주년특별감사공연 발레 라는예술이너무멀게만느껴지던 1984년, 한국최초의민간직업발레단으로서발레의아름다움을전하기시작한유니버설발레단. 클래식, 드라마, 컨템포러리, 창작등다양한발레장르로 발레한류 를개척하며전세계에한국발레를알릴수있었던가장큰힘은 30년동안변함없이함께해주신관객여러분의사랑덕분이었습니다. 그깊은사랑에보답하고자 2014 년 2월감사의무대를마련하고자합니다. 레퍼토리의정수를보여줄 <30주년스페셜갈라 > 지난 30년, 현재, 그리고앞으로의 30년을함께기대해보는특별한시간! 좀처럼볼수없었던유니버설발레단의갈라공연! 유니버설발레단을대표하는스타무용수들과발레단부설아카데미출신의세계적발레스타까지총출동하는이특별한무대를놓치지마세요! 저지보이스오리지널내한공연 일시 : 2014/02/21 ~ 2014/02/23 장소 : 예술의전당오페라극장출연 : 유니버설발레단관람연령 : 만 7 세이상 관람시간 : 150 분 일시 : 2014/01/17 ~ 2014/03/23 장소 : 블루스퀘어삼성카드홀출연 : 그랜트앨미럴, 다니엘부이, 케네스메이어, 임마누엘커스티스관람연령 : 만 7 세이상관람시간 : 150 분 ( 인터미션 : 20 분 ) 그시절, 원조아이돌의진짜이야기뮤지컬 < 저지보이스 > 오리지널내한공연브로드웨이관객흥행순위 TOP3 메가히트뮤지컬, < 저지보이즈 > 첫내한공연! 2005 년초연이후폭발적인인기로인해연장공연과더불어미주투어가시작되었고, 그외수많은나라와아시아는싱가포르투어를거쳐드디어한국상륙! 토니상, 그래미상, 올리비에상등전세계 42개주요시상식석권신화! 2006 년쥬크박스뮤지컬로는최초로토니어워즈 최고작품상 을비롯 4개부문수상, 2007 년그래미어워즈 최고뮤지컬앨범상, 2008 년영국올리비에어워즈 최고의뮤지컬상 수상, 비롯전세계 42개주요어워즈를휩쓴최고의작품! 전세대에친숙한히트곡제조기원조아이돌포시즌스의히트곡총망라! 1960 년대빌보드차트 TOP 40에총 29곡이진입했을만큼폭발적인인기를끌었던 원조아이돌 포시즌스의음악과일대기를다룬작품으로 쉐리 (Sherry), 오, 왓어나잇 (Oh, What a night), 캔테이크마이아이즈오프유 (Can t take my eyes off you) 등광고, 영화음악등을통해세대불문하고누구나귓가에친숙한포시즌스의히트곡들로가득찬 155 분! 브로드웨이무대가그대로재현되는이번내한공연은그룹 포시즌스 의사계절에빗댄이색적인스토리와전세대가사랑한불후명곡들로잊지못할감동의순간을느낄수있는기회가될것입니다. CLINIC ISSUE CLINIC INFORMATION CLINIC LIFE 자료제공 : www.playdb.co.kr February 2014 Vol. 65 121

CLINIC LIFE Health 만성신장병환자, 투석치료를피할수방법은? 정성진교수가톨릭대학교여의도성모병원신장내과 우리나라를포함하여전세계적으로만성신장병의 1등원인질환은역시당뇨병이다. 1형혹은 2형당뇨병환자들은발병 20년내지 25년이내에약 25-40% 에서미세혈관합병증의하나로서당뇨병성신장병이발생하게된다. 따라서신장병을포함한당뇨병합병증을억제하고지연시키기위해서는당화혈색소 7.0% 이내를목표로혈당조절을일관성있게하는것이좋다. 고혈압조절도중요하다. 만성신장병환자에서는단순고혈압환자와달리혈압조절목표가다소다르다는것을알아야한다. 예를들어알부민뇨가동반되지않았다면 140/90 mmhg 이하로조절하는것을목표로하지만알부민뇨가동반되는경우에는 130/80 mmhg 이하로좀더낮추는것이좋다. 만성신장병환자들은식이관리면에서좀더신경쓸것이많다. 단백질섭취가너무많으면요독축적을유발하기때문에단백질제한이필요하다. 그러나한편으로는과도한단백질제한은오히려영양결핍을초래할수도있다. 대개하루 0.8 g/kg 정도의단백질섭취를유지하도록권장하고있다. 고염식이가혈압및단백뇨를악화시킨다는것은너무나잘알려져있으므로염분섭취는나트륨기준으로하루 2 g 이내 ( 염화나트륨기준으로하루 5 g 이내 ) 로하도록한다. 이밖에도신장기능상태에따라칼륨과인섭취제한이필요한경우가있다. 이러한식이조절은모든만성신장병환자들에서일률적으로똑같이할수없으므로담당의사와상의하여체계적인전문식이교육을최소한번쯤은받아보는것이좋다. 특별히안정을취하여야하는경우를제외하고는만성신장병환자들에서꾸준한운동은중요하다. 대개주 5회이상, 최소 30분씩운동하도록권고하고있다. 흡연은반드시중단해야한다. 또한만성신장병환자들은다른목적으로복용하고자하는약제나건강식품도신장기능에영향이없는지확인이필요하며어느병원을방문하든지본인이신장이안좋다는얘기를먼저하는것이좋다. 만성신장병은단순한질병이아니기때문에약물치료, 식이, 운동등관리가체계적이고효율적으로이루어져야한다. 담당의사의도움이꼭필요한이유다. 그리고설령투석을해야하는때가오더라도너무낙심할필요는없다. 투석치료는인생이끝난것을의미하는것이아니라새로운삶의기회를주는것으로생각할필요가있다. 122

헬스 멀미약은감기약, 해열진통제등다른약과함께복용하지말아야아세트아미노펜성분의해열진통제복용시에는음주를피한다. 식품의약품안전처가최근의료기기등구매요령과안전한의약품복용방법등에대해안내한다고밝혔다. 그내용을소개한다. < 의료기기안전구매요령및사용시주의사항 > 어르신들을위한의료기기 ( 예 : 개인용온열기, 의료용진동기 ( 안마기 ) 등 ) 를선물로구입하는경우에는먼저의료기기판매업신고가되어있는정식판매업소를통해의료기기를구입하는것이좋다. 또한, 제품표시사항을살펴정식으로허가 ( 신고 ) 된제품인지확인후에구매한다. 주로당뇨및혈관질환개선, 비만치료, 고혈압치료등에효과가있는것처럼판매되는의료기기는거짓 과대광고가능성이높으므로주의하고, 특정질병의치료의목적으로사용할경우에는의사와상담후구입하는것이좋다. - 특히, 기능성베개나핀홀안경은의료기기가아닌 공산품 이므로 불면증해소, 경추교정, 근시 난시등회복및안구건조증완화 등의광고로인해의료기기로오인, 구매하지말아야한다. 특정질환을앓고있는경우일부의료기기사용이제한될수있으므로구매및사용에세심한주의가필요하다. - 의료용진동기의경우경추, 척추등을수술하였거나칼슘부족등으로습관성탈골이있으면사용하지말아야하며, 의료용온열기의경우 급성질환자 악성종양환자 심장장애환자 ( 인공심장박동기장착자 ) 는사용을금해야한다. < 멀미약등의약품복용시주의사항 > 정제, 액제, 츄어블정등의멀미약은승차 30 분에서 1 시간전에복용하고, 패취는최소한 4 시간전에붙이고, 추가복용시에는 4 시간이상간격을두고복용해야한다. - 멀미약은감기약, 해열진통제등다른의약품과함께복용하지말아야하며, 멀미약복용시졸음, 방향감각상실등의증상이나타날수있으므로운전자는먹지않는것이좋다. - 특히, 만 3 세미만의영유아에게는절대로투여하지말고, 어린이에게사용하는경우 어린이용 이거나연령별사용량을확인해투여해야한다. 열이나거나두통이있을때많이복용하는아세트아미노펜성분의해열진통제는간손상을줄수있으므로약물복용시에는음주를피한다. 과식등으로인해소화제를복용할경우 2 주정도투여해도증상개선이없으면투여를중지하고의사나약사와상의하여야한다. CLINIC ISSUE CLINIC INFORMATION CLINIC LIFE February 2014 Vol. 65 123

CLINIC LIFE Golf 김소영의 Real Power 124

골프 Side hill Down 사이드힐다운 발앞쪽이발뒤꿈치보다낮은위치에서의샷 김소영의 Real Power 연습장에서연습을할때와필드에서의샷이다르다. 매트로되어있는골프연습장에서는약간잘못된미스샷이발생해도공은잘나가게되어있다. 그러나골프장의잔디위에서샷을할때는다르다. 공을먼저맞히면서정확하게때려주지않으면좋은샷이나오지않는다. 실전에서좋은샷을하기위해어떠한방법으로하여야하는지알아보도록하자. CLINIC ISSUE CLINIC INFORMATION CLINIC LIFE FEBRUARY 2014 Vol. 65 125

CLINIC LIFE Golf Address 어드레스 볼이양발의발끝보다낮은내리막라이에위치해있을때샷을해야하는경우사이드힐다운샷이라고한다. 사이드힐다운샷은평상시스윙보다미스샷이많이나오기때문에신중히샷을해야한다. 스탠스의폭을평소보다약간더넓게서주는것이유리하며볼이놓여있는위치가상당히낮은앞쪽이되므로자세를낮추어주기위함이기도하며, 스윙시몸의균형을보다더확실히잡아주기위해서이다. 체중분배는양발의엄지발가락부분에실리도록하며양발의무릎은굽혀자세를낮추어몸의중심이보다더아래쪽으로내려가도록하는것이좋다. 사이드힐다운라이에서샷을했을경우에는대개슬라이스성구질의샷을하게된다. 그러므로어드레스자세때목표선에대해약간오픈스탠스를취해주는것도좋은방법이다. 또머리는평소보다더숙여주어서공의수직위치에가깝도록해주는것이좋다. 이때몸이너무앞쪽으로쏠리지않게주의해야한다. 하체는단단하게잡아주어서스윙시몸의흔들림이생기지않도록해주고상체와팔은최대한릴렉스하게해주는것이가장좋은어드레스자세이다. Ball Position 볼의위치 볼의위치는중앙에서오른발쪽에가깝게둔다. 스탠스를오픈되게서주면볼의위치가약간오른쪽에위치하게되므로자연히볼은약간우측으로날아가게된다. 그러므로타깃의왼쪽으로셋업을해주는것이좋다. 또다른이유에서보면볼이발의앞쪽보다낮은곳에위치했기때문에어드레스자세때클럽헤드가힐부분이약간들리면서셋업을하게된다. 그래서더욱더오른쪽으로휘어져날아가게되는것이다. 126

골프 스윙 사이드힐다운의샷에서어드레스자세가아주중요하다. 하지만아무리좋은어드레스자세를취했다하더라도스윙을올바르게해주지못하면아무런소용이없다. 어드레스도완벽하게취해야하며스윙도완벽하게해주어야한다. 스윙시체중이동은어떻게해야하며, 백스윙은어떻게해야하고다운스윙은또어떻게하는것이좋은가하는것들이다. 어드레스자세때체중의분배를양발에균등하게실어주고몸의중심은엄지발가락의끝부분에실리도록해주면서몸의중심을잘잡아주어야한다. 그리고백스윙은약간아웃사이드로하는것이좋다. 그것은스윙시클럽헤드가지면이경사도를따라빠져나가야하기때문이다. 그리고백스윙의크기는크게하지말고작게하는것이좋다. 또스윙은하체의움직임을최대한줄이고상체와팔만을이용하여스윙을하는것이좋으며스윙플래인을약간업라이트하게해주는것이유리하다. 정리하자면어드레스자세에서하체는단단히고정시켜주고상체와팔을릴렉스한상태에서백스윙의시작을아웃사이드로하면서백스윙톱을너무높지않게해주고다운스윙과폴로스루는낮고길게스윙을리드해주는것이최상의방법이다. CLINIC ISSUE CLINIC INFORMATION CLINIC LIFE February 2014 Vol. 65 127

CLINIC LIFE Golf 잠깐! 미스샷으로연결되는가장큰이유는스윙의템포에있다. 트러블샷에서는심리적으로부담감을가지게되면서몸에힘이들어가게되며스윙을빨리하게된다. 그러므로트러블샷이나경사도의샷을할때는우선가장좋은템포로스윙을하려고해야한다. 즉백스윙의시작은천천히하면서가볍게하고다운스윙과폴로스루는클럽헤드가공을확실히치고빠져나가도록자신있게해주어야한다. 그러기위해서는어드레스때양쪽무릎의높이를일정하게유지해야한다. 128

골프 Swing Sequence 연속스윙 CLINIC ISSUE CLINIC INFORMATION CLINIC LIFE February 2014 Vol. 65 129

CLINIC LIFE Golf 월간골프회원권시세 1 월 2 주차기준 상승 한락 ( 단위 : 만원 ) 골프장전월시세현재시세등락 서울 / 경기 / 강원 / 충청권 가평베네스트 67,000 67,000 강남300 8,550 8,450 100 골드 4,900 5,300 400 광릉포레스트 4,900 4,400 500 그랜드 3,150 3,200 50 그린힐 7,400 7,000 400 금강 4,700 4,700 기흥 11,900 12,150 250 김포씨사이드 5,800 5,900 100 남부 89,000 82,000 7,000 남서울 10,150 10,300 150 남촌 54,500 52,500 2,000 뉴서울 11,100 11,800 700 뉴코리아 8,000 8,100 100 덕평힐뷰-일반 3,450 3,450 도고 2,000 2,000 라데나 6,200 6,800 600 레이크사이드 27,250 26,300 950 레이크힐스 9,250 8,650 600 렉스필드 28,500 28,500 리베라 4,125 4,250 125 마이다스밸리 27,250 27,250 발리오스 ( 구. 발안 ) 8,800 8,800 블루버드 3,100 3,100 블루원용인 ( 구. 태영 ) 9,400 9,200 200 블루헤런 7,550 7,600 50 비전힐스 52,500 51,500 1,000 서서울 7,600 7,700 100 서울 24,750 24,750 서원밸리 16,400 16,300 100 세종에머슨 ( 구. 에머슨내셔널 ) 6,600 7,200 600 센추리21 7,000 6,500 500 송추 26,400 27,000 600 수원-주식 6,550 6,700 150 스카이밸리 ( 분3500) 3,000 3,000 신안 10,000 9,400 600 신원 27,800 28,000 200 아난티클럽, 서울 ( 분담금 ) 20,500 14,750 5,750 아시아나 27,000 27,000 안성 3,550 3,500 50 양주 4,400 4,400 양지파인 3,100 3,100 에머슨가족 ( 구. 중앙 ) 1,900 1,875 25 엘리시안강촌 20,750 20,750 여주-주식 2,550 2,600 50 용평-1,2차 7,800 7,800 용평-3차 7,450 7,450 우정힐스 19,250 19,500 250 은화삼 7,000 6,600 400 이스트밸리 54,500 52,500 2,000 이포 2,800 2,900 100 인천국제 3,200 3,350 150 자유 6,750 6,750 제일 11,850 12,200 350 골프장전월시세현재시세등락 서울 / 경기 / 강원 / 충청권 중부 9,100 9,400 300 지산 16,100 15,150 950 천룡 12,150 12,250 100 캐슬렉스-부부 5,250 5,250 코리아 6,700 6,700 태광 6,100 6,300 200 티클라우드 16,300 16,200 100 팔팔 (88) 11,650 11,800 150 플라자용인 ( 구. 프라자 ) 3,800 3,850 50 필로스 2,600 2,600 한성 6,550 6,900 350 한양 15,150 15,900 750 한원 3,300 3,400 100 화산 35,000 35,000 골프장 전월시세 현재시세 등락 영남권 가야-우대 8,500 8,650 150 경주신라-주주 7,800 7,800 대구 5,875 5,875 동래베네스트 11,000 11,000 동부산 14,400 14,600 200 마우나오션 7,700 7,700 부곡 4,050 4,100 50 부산 17,100 17,500 400 선산 6,100 6,100 아시아드 21,300 21,700 400 에이원 ( 분10000) 15,900 15,800 100 용원 6,550 6,550 울산 10,700 10,600 100 진주 7,000 7,000 창원 8,600 8,600 통도파인이스트 5,150 5,250 100 파미힐스-주주 6,750 6,650 100 팔공 3,200 3,200 해운대 ( 분9000) 8,700 8,700 골프장전월시세현재시세등락 호남 / 제주권 광주우대 4,900 4,900 군산 ( 분12000) 9,000 9,000 남광주 3,000 2,950 50 상떼힐익산 1,700 1,700 승주 6,000 6,000 오라 4,800 4,800 제주 1,500 1,100 400 캐슬렉스제주 1,800 1,800 태인 4,500 4,500 핀크스-1차 10,000 10,000 화순 ( 구. 클럽900) 5,000 5,000 상기시세는시장상황과거래량에따라다소증감이있을수있습니다. (02-538-1666 / www.dagolf.co.kr) 130

Gallery CLINIC LIFE 스칼렛호프트그라플랜드사진전 Scarlett Hooft Graafland Vanishing Traces, Bolivia, Salar desert, C-print, 120ⅹ150cm, 2006 한미사진미술관 ( 관장송영숙 ) 은신진작가지원의일환으로네덜란드출신스칼렛호프트그라플랜드 (Scarlett Hooft Graafland, 1973~ ) 의개인전을 2014년도첫전시로개최한다. 이미국제무대에서설치, 조각, 사진장르의영리한조합과풍경에대한독창적인접근으로주목받고있는스칼렛은이번전시가한국에서처음선보이는전시다. 41점의사진작품으로그녀가 2004년부터세계각국의오지 ( 아이슬란드레이캬비크, 볼리비아우유니소금사막, 중국광시와푸젠지역, 캐나다누나부트준주, 노르웨이요툰헤이멘산지, 인도그리고가장최근에는마다가스카르에이르는 ) 를여행하며진행해온프로젝트의결과물이다. 스칼렛호프트그라플랜드는, 1973년네덜란드에서태어났다. 네덜란드북부지역흐로닝언 (Groningen) 의 Minerva Academy에서조각공부를한후, 네덜란드헤이그 (Hague) 소재 Royal Academy of Fine Arts, 이스라엘예루살렘 (Jerusalem) 의 The Bezalel Academy of Arts and Design, 미국뉴욕의 Parsons School of Design에서순수미술, 섬유미술, 조각을공부했다. 이후 2004 년부터본격적으로아이슬란드, 볼리비아, 캐나다, 노르웨이, 마다가스카르등세계각지를여행하며조각, 설치, 퍼포먼스작업을하고이를촬영, 기록한초현실적인사진작업을이어오고있다. CLINIC ISSUE CLINIC INFORMATION CLINIC LIFE February 2014 Vol. 65 131

CLINIC LIFE Gallery Out of Continuum, Bolivia, Salar desert, C-print, 120ⅹ150cm, 2007 스칼렛은 2005년부터몇차례에걸쳐볼리비아우유니소금사막을여행하며토착민들의생활을체험했다. 아름답게만보이는우유니사막안의실상은매우험난하고거칠었다. 자연의규칙과남성보수적인전통에순응하며삶을꾸리는여성들을목격한후스칼렛은그들을위한작업에착수했다. 그작품이바로 Bolivia 시리즈의대표작인 Out of Continuum ( 사진3) 이다. 투명한구를들고소금더미위에앉아있는토착민여성은그뒤로펼쳐진소금사막의풍경과신비한조합을이루며일종의기념비처럼보인다. 수면위로봉곳이올라온소금더미들은마치그녀가현실에서감내하고있는고된삶의여건들을의미하고, 그녀가들고있는투명한구는이러한삶을살아내고있는토착민여성들의밝은미래를약속하는징표와도같아보인다. 그녀의작업속엔이미사라졌거나이제곧사라질자연의속살과사람들의이야기가담겨있으며, 그렇기에거대한자연의흔적을기록한것과다름없다. 10년동안지속해온오지프로젝트를이번전시를통해한국에처음선보이는작가가 41점의사진을통해한국관람객들과어떤감성을공유하게될지기대된다. 전시오프닝과함께작가와의대화 (Artist Talk) 가마련될예정이며, 미술관 Camera Work 사진집시리즈로작품집이함께출판될예정이다. 132

MOuntain & HEALTH CLINIC LIFE 스릴넘치는 한탄강얼음트레킹 CLINIC ISSUE CLINIC INFORMATION CLINIC LIFE 이미종순천향대병원홍보팀장 February 2014 Vol. 65 133

CLINIC LIFE MOuntain & HEALTH 스릴넘치다. 오줌지리다. 이런말을실감할기회가얼마나있을까? 오랜만에짜릿한경험을했다. 수심 30 미터이상되는소 ( 沼 ) 위를걸었다. 얼음이얼긴했지만, 아마도그깊이를알았다면무모한행동을하지않았을것이다. 1월 11일 1( 일 ) 이세개겹쳐길일이라생각하며글로발산악회 26명은철원한탄강을찾았다. 우리산악회회장님의끊임없는열정과정보수집력덕분이다. 지난해부터 한탄강얼음트레킹축제 를연다는정보를입수하고산악회번개를제안하신것. 분부에따를뿐무슨말이필요하랴... 처음계획을잡던 1월초에는비교적따뜻한날이이어져제대로얼음이얼지않았다는소식이들렸다. 실제축제를주관하는철원군에서도 11일계획했던행사개막을 18일로연기했다. 하지만우리일행은거사 3일전부터바짝추워진다는예보를믿었다. 마침한주전답사를다녀온삼성의료원산악회황보인총무가가이드를자처했다. 트레킹의시작은직탕폭포. 여기까지전세버스를이용했다. 한국에나이아가라라는별명을얻고있는곳이다. 26명의회원이시원한폭포수를뒤로하고기념촬영을마쳤다. 얼음트레킹이라지만태봉대교까지는강이얼지않아육로를이용했다. 직탕폭포바로위, 난간이없는다리를건너오른쪽길을따라태봉대교까지간다. 다리한가운데번지점프대를설치한태봉대교를지나면바로좌회전, 데크길을이용해한탄강뚝방을걷는다. 엄태웅길 이란다. 500미터정도가다보면왼쪽으로내려가는길이나온다. 이곳에서일차로팀이나뉘었다. 몇몇은잘닦아놓은길을따라걷고, 나머지는강가까이내려섰다. 눈쌓인강변의옹기종기한돌들을조심조심살피며걷다보니드넓은빙판이다. 134

한탄강얼음트레킹 저멀리송대소가보인다. 아이젠을착용하고조금걸으려니, 가지마라, 올라와라, 죽는다 아우성이다. 강으로내려오지않고엄태웅길을걷던일행들이다. 소리를질러도듣지않으니이제는전화까지해서말린다. 앞선두사람은 100여미터를진행해송대소주상절리를감상하고있는데, 어찌해야하나... 살짝걱정이됐지만앞선사람을믿고가보기로했다. 조심조심... 괜찮은것같기도하고심히걱정도되고... 중간쯤가다돌아보니아내가바로뒤를따르고, 일부가띄엄띄엄따라온다. 일부는포기하고되돌아간상황. 또조심조심마음을졸이며얼음이두꺼워보이는곳을찾아걷는다. 주변주상절리감상이고뭐고바닥을보느라정신없다. 중간쯤지났을까... 뚜.. 둥.. 하는소리가들린다. 오매... 이거얼음깨지는소리아닌가... 바싹오그라든다. 주변을살피니괜찮은것같다. 몸에힘을빼야하는데이럴땐힘이더들어간다. 바짝긴장하고... 잠시멈췄다가다시조심스럽게발을내딛었다. 강을우회해서먼저도착한다른팀일행이걱정스런눈으로지켜본다. 조심하세요. 떨어져걸으세요. 거기 3,4일전에는안얼었던곳이에요. 이런, 그런말을왜하누, 이미한참와버렸는데, 오도가도못하느니계속가는수밖에... 사진도못찍고오금을저리며안전지대에도착하니안도의한숨이절로나온다. 뒤를따르던일행역시바짝긴장한몸짓이다. 하지만 100여미터뒤일행은태연히, 그리고한가로이기념촬영을하며풍광을만끽하고있는것아닌가... 모르는게약이란말을실감하는순간이다. 지나온얼음위수심깊은곳은 30미터나된다는데... 송대소를지나며다시육로를선택했다. 여울이얼지않은곳이많았다. 소나무가우거진오솔길을 20여분남 CLINIC ISSUE CLINIC INFORMATION CLINIC LIFE February 2014 Vol. 65 135

CLINIC LIFE MOuntain & HEALTH 짓걷다보면자연스럽게다시강으로안내한다. 다시저릿한몸과마음으로얼음위를걸으며스릴을만끽했다. 조금안전해보이는곳에서는미끄럼질도했다. 가끔쩌어억... 뚜둥.. 뚜두둥소리로정신을재무장시킨다. 대부분불투명하지만숨구멍이있었는지가끔은투명한얼음을만나는곳이있다. 조심스럽게발을올려보면서 아, 괜찮네 느낌아는분만공감할수있는쾌감이랄까... 송대소를지나 30여분내려오면마당바위다. 누군가여인네의허리께를연상시키는부드러운곡선으로표현한곳. 종종누드사진촬영대회가열릴정도로풍경이아름답다. 윗길로간친구들은이기분모를거다 얼음트레킹의진정한의미를만끽하며승일교에도착했다. 인공얼음폭포도그럴듯하고목표점에거의다도착했으니짐을줄일시간이다. 모래강변에돛자리를펴고, 상을차렸다. 오늘은삼성의료원황보인총장표순대국. 라면사리, 참치, 김치, 오사리잡탕안주에소주막걸리오가피주로긴장을푼다. 최초계획은노동당사를거쳐소이산까지다녀올계획이었으나시간을많이지체됐다. 산행을포기하고바로점심식사장소로이동했다. 먼저도착한일행은이미식사를마친상황. 두부전골에비빔밥이주메뉴, 인터넷에맛집으로소개돼찾았지만, 감기는맛은아니다. 아쉽지만오늘행사는여기서마감한다. 한탄강얼음트레킹은평소보기힘든송대소주상절리를가까이서감상할수있다. 혹시나깨지지않을까하는짜릿한기분으로얼음위를걷는것이묘미다. 직탕폭포에서승일교까지 5-6킬로미터정도. 주변에소이산을찾을경우노동당사에차를대고 1시간에 1시간 30분정도걸으면휴전선일대를조망할수있다. 한탄 ( 漢灘 ) 은 한여울 즉 큰여울 이란뜻이다. 한탄하다 라는의미가아니다. 한탄강은길이 136km. 강원평강군에서발원하여김화철원포천일부, 연천을지나임진강으로흘러든다. 136

클리닉저널 Forthcoming Articles 3 월호 여드름의원인, 단계및치료황규왕교수 ( 순천향대서울병원피부과 ) Trichophyton verrucosum 에의한두부독창김지영 황영지 고종현 오병호이양원 최용범 안규중 ( 건국대학교의학전문대학원피부과학교실 ) 분자생물학적방법으로진단한백선의중복감염고종현 황영지 김지영이양원 최용범 안규중 ( 건국대학교의학전문대학원피부과학교실 ) 이소성몽고반점에동반된위성병변을보이는청색모반유화정교수 ( 고대안암병원피부과 ) 통증이야기이상철교수 ( 서울대병원마취통증의학과 ) Medical history ( 피부과학발자취 ) 안성구교수 ( 연세원주의대피부과 ) February 2014 Vol. 65 137

2014년 2월 1일발행 ( 월 1회발행 ) 등록번호 : 서울라 11896 등록일 : 2008년 4월 25일 02 February 2014 Vol. 65 Health Light for Human Logo 의학의 Symbol 인 Cross 와 Yellow Circle 로엠블렘화하여 Clinic Journal 만의 Character 로표현한디자인입니다. Logo Color 생명에너지인태양의가시광선중가장강한빛인노란색을 Main Color 로하여건강의빛이되는클리넉저널의의미를담았습니다. 저널의 Lay-Out Symbol 의 Cross 를연계하여이미지와내용을구분짓는 Guide line 으로디자인하였습니다. 메인이미지를모노톤의사람이미지로표현하여건강을위한의학정보지의전문성, 신뢰감, 프리미엄의이미지를표현하였습니다. 저널의 Color 표지컬러는 Gray 를사용하여 Symbol 의 Impact 를강화시켰으며, 내지에서표지와연계한 Lemon Yellow 와 Light Gray 로산뜻한이미지를표현하였습니다. ISSN 2093-517X 고문 노병인교수 ( 관동대명지병원 ) 편집자문위원장 안성구교수 ( 연세원주의대 ) 편집자문위원 구대원교수 ( 대전을지대학교병원 ) 김도원교수 ( 경북대병원 ) 김학기교수 ( 가톨릭의대서울성모병원 ) 김우경교수 ( 고려의대의료원장 ) 김제종교수 ( 고려의과대학 ) 김탁교수 ( 고려의대안암병원 ) 김형옥교수 ( 가톨릭의대서울성모병원 ) 노영무원장 ( 부천세종병원 ) 박석돈교수 ( 원광의대 ) 박창규교수 ( 고려의대구로병원 ) 박천욱교수 ( 강남성심병원 ) 서기석교수 ( 고신대복음병원 ) 심찬섭교수 ( 건국대병원 ) 안규중교수 ( 건국대병원 ) 안유헌교수 ( 한양대병원 ) 양승철교수 ( 연세의대세브란스병원 ) 오병훈교수 ( 연세의대 ) 원영호교수 ( 전남의대 ) 이병돈교수 ( 순천향대병원 ) 이상철교수 ( 서울대병원 ) 전재윤교수 ( 연세의대세브란스병원 ) 최광성교수 ( 인하대병원 ) 한치화교수 ( 가톨릭의대여의도성모병원 ) ( 가나다순 ) 발행인 한희열 편집인 / 주간 김성환 총괄국장 설명희 기자 김향숙, 이진경 업무제휴 메디칼트리뷴 표지디자인 이노파크디자인실 ( 김주현실장, 김수경과장 ) 편집디자인 이음앤커뮤니케이션 ( 주 ) ( 이주한이사, 음아람대리 ) 스캔, 출력 이음앤커뮤니케이션 ( 주 ) 인쇄인 권오숙 발행소 클리닉저널 주소 서울서대문구합동 31-12 전화 02-364-3001 팩스 02-365-7002 이메일 clinic321@hanmail.net 월간클리닉저널의기사나학술원고의저작권은자사에있습니다. 월간클리닉저널은독자여러분의제보, 기사문의, 의견또는비판을환영합니다. 내용및구독문의 : 02-364-3001 월정구독료 : 9,000 원 / 1 년구독료 : 90,000 원 (18,000 원할인 ) 계좌 : 110-250-485668 ( 클리닉저널 ) 신한은행본지는한국간행물윤리위원회의윤리강령및실천요강을준수한다.