Special Report pissn 1738-2637 / eissn 2288-2928 J Korean Soc Radiol 2017;77(4):205-210 https://doi.org/10.3348/jksr.2017.77.4.205 Second Edition of Research on Relative Value Scales and Cost Reduction of Radiologic Tests 2 차상대가치개정과영상검사수가인하 Dal Mo Yang, MD* Department of Radiology, Kyung Hee University Hospital at Gangdong, Seoul, Korea From 2010 to 2015, the Ministry of Health and Welfare conducted the second edition of research on the relative value scale to correct the imbalance in the current relative value scale among medical departments by converting the current system, which yields calculations according to each of the 40 medical departments, to a new calculation system based on five procedures (surgery, treatment, function tests, laboratory examinations, and radiologic examinations). As a result of this research, a total of 850 billion won was reallocated to the procedures that have low cost recovery rates, such as surgery, treatment, and function tests, in order to correct the imbalance. This figure included a sum of 350 billion won from health insurance financial inputs and 500 billion won which consisted of 363.7 billion won earned through cost reduction of laboratory examinations and 136.3 billion won from radiologic examinations which have a relatively high cost recovery rate. For the growth of radiology, it is very important to obtain an appropriate relative value unit for radiologic tests. If the cost of radiologic tests were to be reduced simply because of their high cost recovery rate, there will be serious consequences to the future of radiology. Because the government takes only the cost recovery rate into account while establishing the cost policy, it should be seriously considered not to pursue quantitative growth by increasing the number of radiologic tests. Instead, we should mainly focus on qualitative issues such as reducing the number of double-checking redundant and unnecessary tests, and on creating a policy of differential cost by qualitative management of radiologic equipment. Index terms Relative Value Scales Radiography Received May 11, 2017 Revised July 5, 2017 Accepted July 6, 2017 *Corresponding author: Dal Mo Yang, MD Department of Radiology, Kyung Hee University Hospital at Gangdong, 892 Dongnam-ro, Gangdong-gu, Seoul 05278, Korea. Tel. 82-2-440-6183 Fax. 82-2-440-6932 E-mail: dmy2988@daum.net This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 서론 2016 년 12월에건강보험정책심의심의위원회에서 2차상대가치개정세부추진계획안이통과되어 2017 년 7월부터시행되었다. 이로써영상검사수가는앞으로 4년간단계적으로 1363 억원인하된다. 2차상대가치개정연구는 2010 년부터 2015 년까지진료과간상대가치불균형해소를위해상대가치산출체계를진료과별에서행위유형별 ( 수술, 처치, 기능검사, 검체검사, 영상검사 ) 로전환하여검토를진행하였고, 현재원가에미치지못하는수술, 처치등인적자원투입이많은행위에대해높은보상이이루어지도록유형별불균형을조정하기로하였고, 원가보상률이높은검체검사에서의 3637 억원과영상검사에서의 1363 억원을합한 5000 억원규모의수가를인하하고, 이에상응하는추가재원을투입하여제도개선의동력을확보하기로하였다. 검체및영상검사수가인하로확보한 5000 억원과건강보험재정투입금 3500 억원을합한 8500 억원을수술, 처치, 기능검사에투입하여원가보상률을 90% 수준으로조정하기로하였다. 최근수년간영상검사수가는여러차례에걸쳐인하된바있는데, 2012 년 CT 15.5%, MRI 24% 수가가인하되었으며, 2014 년선택진료비축소로인해영상검사수가인하효과가발생하였다. 그리고이번에 2차상대가치개정으로영상검사는원가보상률이높다는이유로또다시수가가인하되었다. 영상검사의적절한상대가치점수를확보하는것은영상의학 Copyrights 2017 The Korean Society of Radiology 205
2 차상대가치개정 과의발전에매우중요하며전공의충원율과도밀접한관련이있다. 따라서이처럼원가보상률이높다는이유로영상검사의수가가인하되는것은영상의학과의미래에좋지않은영향을초래할수있으므로이에대한적절한대책이필요하다. 저자는우리나라의수가시스템, 즉상대가치수가제도에대한기본적인이해가필요하다고생각하여이보고를통해상대가치제도가무엇인지, 1차및 2차상대가치개정내용이어떤것인지, 상대가치개정에따른영상검사수가에어떠한변화가발생하였는지기술하고자한다. 보할수있는 8개병원자료를이용하여 3단계에걸쳐산출하였다. 1단계에서는영상촬영실또는수술실과같이비용을독립적으로집계하는단위인원가중심점을설정하였다. 2단계에서는원가중심점별로원가를집계하였는데, 원가중심점에서발생하는의료보조인력의인건비, 재료비, 기기의감가상각비등을집계하였다. 3단계에서는원가중심점별로집계된원가를의료행위별로배분하여의료행위별원가를산출하였다. 원가중심점내에서는진료비용이의사업무량과비례한다는가정을사용하여의료행위별배분기준은대부분의사업무량을사용하였다 (5). 상대가치도입 (2001 년 ) 배경 1977 년의료보험도입시사용한수가체계는기존의관행수가나외국의수가를참조해서만들어진것으로객관적인근거가결여되어있었고, 행위항목간수가불균형이있었다. 항목간수가불균형은특정진료과의위축을가져오는등심각한의료왜곡을초래할수있기때문에, 1994 년의료보장개혁위원회의건의에따라, 항목간수가불균형을시정하기위한방법으로미국상대가치점수체계 (Resource Based Relative Value Scale) 도입이추진되었다. 1998 년 11월에서 1999년 10 월까지의료보험수가항목분류별상대가치점수를산출하여, 2001 년 1월 1일상대가치점수가도입되었다 (1). 우리나라의상대가치는 4단계에걸쳐산출되었는데, 1단계는의료행위분류검토, 2단계는설문을통해의사업무량을측정하였다. 3단계는의료기관의원가분석을통해진료비용의상대가치를측정하였고, 4단계는상대가치를금액화하는환산지수를개발하였다 (2). 의료행위분류는 1996 년대한의사협회에서발간한 한국표준의료행위분류 (Korean Classification of Procedures in Medicines) 와대한치과의사협회에서발간한 한국표준치과의료행위분류 (Korean Classification of Procedures in Dentistry) 를사용하였다 (3, 4). 의사업무량상대가치산출은두단계로진행하였다. 1단계는 25 개전문학회별로약 300 명의전문의에대해 19~33 개의의료행위상대가치를측정하였고, 총조사대상자수는 8338 명이었으며, 응답자수는 3259 명으로응답률은 39.1% 였다. 2단계는 1단계에서구한의사업무량을기준으로하여모든의료행위의의사업무량을측정하였다. 전문과목내세부전문과목별로 30 명을우편설문조사하였고, 총조사항목수는 7090 개, 응답률은 77.1% 였다. 진료비용상대가치는원가분석과의료행위별빈도자료를확 개요상대가치점수 (relative value units; 이하 RVUs) 는각의료행위에사용되는시간, 노력등의업무량, 인력, 시설, 장비등자원의양과위험도를고려하여산정한요양급여의가치를상대적으로비교하여화폐단위가아닌점수로표현한것이다 (6). 상대가치점수는의사업무량상대가치점수 (physician work RVUs), 진료비용상대가치점수 (practice expense RVUs), 위험도상대가치점수 (professional liability insurance RVUs) 로구성된다. 의사업무량상대가치는주시술자인의사의노력에대한보상으로행위시간과강도를고려한상대가치이며, 진료비용상대가치는주시술자를제외한의사, 간호사등임상인력의인건비 (labor costs), 진료에사용되는시설과의료장비 (equipment costs) 및의료소모품 (material costs) 등을고려한상대가치이다. 위험도상대가치는의료사고와관련된분쟁해결비용을고려한상대가치로의료사고빈도및관련비용조사를통해의료사고전체비용추정및진료과별, 행위별위험도를산출한다 (7). 의과공통의경우 2015 년기준으로총상대가치점수중에서의사업무량이 16.1%, 진료비용 82.7%, 위험도가 1.2% 를차지하고있다. 하지만영상유형의경우는고가영상장비가진료비용에포함되고있어서진료비용이의과공통에비해높은 92% 를차지하고, 의사업무량과위험도는각각 8%, 0.1% 를차지하고있다. 영상유형이다른유형에비해위험도의비중이낮은것은의료사고분쟁해결비용이적기때문이다. 하지만, 영상유형의위험도에투시나중재시술에따른 X-선노출로인한의료진의위험도를반영하지않은점은추후상대가치개정시지적할필요가있다. 2017 년 4월현재코드 HA465 조영제를사용하는복부 CT 의경우, 상대가치점수는 1413.27점이다. 이중의사업무량은 62.61점, 진료비용은 1350.31점, 위험도는 0.35점이다. 진료비용 1350.31점은인건비 378.47점, 재료비 226.14점, 장비비 745.7점으로구성되어있다 (Table 1). 현행건강보험수가는의사업무량상대가치, 진료비용상대가치, 위험도상대가치를합한상대가치점수에매년보건복지 206 대한영상의학회지 2017;77(4):205-210 jksronline.org
양달모 Table 1. Relative Value Scale for Abdominal CT Using Contrast Media (HA465) Composition Relative Value Units Physician work 62.61 Practice expense Labor costs 378.47 Material costs 226.14 Equipment costs 745.7 Professional liability insurance 0.35 Total 1413.27 부장관이정하여고시하는건강보험요양급여비용인점수당단 가 ( 환산지수 ) 를곱한비용이된다. 건강보험수가 = 상대가치점수 유형별점수당단가 ( 환산지수 ) 현재 2017 년환산지수는의원급 79 원, 병원급 72.3 원으로각 행위의상대가치점수에환산지수를곱하면그행위의수가가 된다. 예를들어조영제를사용하는복부 CT 상대가치점수가 1413.27 점이므로병원에서의수가는 1413.27 72.3 원 = 102179 원이된다. 여기에병원 20%, 종합병원 25%, 상급종합 병원 30% 의종별가산율을적용하면최종수가가된다. 의원은 1413.27 79 원 = 111650 원에의원가산율 15% 를적용한것 이최종수가이다. 1 차상대가치개정 (2006 년 ) 2001 년상대가치의문제점 2001 년도입된상대가치는기존수가체계를크게개선하였지 만, 수가의급격한조정에따른재정부담과집단간수입변화 에따른갈등을감안하여기존고시점수가연구점수의 84% 미 만인행위들만 84% 수준으로점수를상향조정하고, 84% 이 상인행위들은점수를하향조정하지않아행위간수가불균형 이여전히지속되었다. 그리고 1997 년이후의의학기술의발전 이나의료경영환경의변화를충분히반영하지못하였으며, 도 입단계에서의사업무량및진료비용상대가치점수가통합되어 상대가치점수의구성요소가분리되지않았고, 또한위험도상 대가치점수가반영되지않았다. 복잡한조정과정을거쳐상대 가치점수가산출되었기때문에 2001 년부터적용된상대가치점 수의객관적인근거를찾기가어렵고, 정책적상황에따른불 규칙적인개정으로상대가치점수의왜곡이심화되었다. 2001 년의상대가치의구체적인한계는다음과같다 (8). 첫째, 상대가치도출에사용한행위분류체계가의료보험수가항목 과달라서보험에바로적용하기가힘들었다. 상대가치개발당 시수가구조개편을두고개발된한국표준의료행위분류는항목수가너무많고, 급여및비급여의구분이없으며, 행위정의가명확하지않았다. 이로인하여한국표준의료행위분류는상대가치에적용되지못하였고기존보험코드를기준으로재분류작업이이루어지면서 5510 개의행위가 3214 개로축소되었다. 이과정에서 1차연구에서구한상대가치값들이그대로반영되지못하고가중평균등의과정을거치면서부정확하게반영되었다. 둘째, 진료비용상대가치를도출하기위해 8개병원 (3차기관 ; 4, 종합병원 ; 3, 병원 ; 1) 을대상으로원가분석을하였지만, 조사된병원의수가너무적어조사된병원의진료비용이전체의료기관의진료비용을대표할수있는지에대한논란이있었고, 의원급기관이포함되지않았기때문에전체의료기관을대표한다고할수없었다. 셋째, 행위별진료비용을도출할때각행위의진료비용이의사업무량상대가치에비례한다는가정을사용하였지만, 의사업무량상대가치와진료비용이비례하지않는경우가있을수있다. 예를들어고가의장비를사용하는경우진료비용은높지만의사업무량은크지않을수있다. 1997 년당시상대가치연구시행위별진료비용자료를구축하지못함으로인해전체행위비용의 70% 가량을차치하는진료비용을정확하게추정하지못해진정한상대가치도출에는미치지못했다. 내용 1차상대가치의문제점들을해결하기위해보건복지부는 건강보험정책심의위원회 산하에 상대가치운영기획단 을두고상대가치체계의개선방향을검토하였고, 다음과같은 3가지개선방향을정하였다. 첫째, 하나로통합되어있는의사업무량과진료비용을구분하여진료비용이상대적으로높을수밖에없는병원에대한적정보상기전을마련한다. 둘째, 행위수가에포함되어보상이되지않고있는치료재료비용을분리하여별도보상한다. 셋째, 의료사고에따른비용을위험도상대가치로별도구분하여수가에반영한다. 상대가치개정을위해건강보험심사평가원의상대가치점수연구개발단은수가의단위가되는행위들을정의하고행위분류체계개선및다음과작업을수행하였다 (8). 첫째, 행위정의에따른의사업무량및직접비용자료를구축하여객관적인근거자료를구축하였다. 둘째, 하나로합쳐져있는의사업무량과진료비용을분리하였고, 위험도상대가치를신설하였다. 셋째, 행위에포함시키기어려운치료재료를별도로분리하여명시하였다. 넷째, 진료과목내수가불균형이심한행위의상대가치점수를조정하고행위분류개선이필요한일부행위를재분류하였다. 대한의사협회산하에상대가치위원회가있고, 상대가치위원 jksronline.org 대한영상의학회지 2017;77(4):205-210 207
2 차상대가치개정 회산하에는상대가치연구단과의료행위심의위원회 (Korean Classification of Procedural Terminology) 가운영되고있고, 상대가치연구단에서는의사업무량산출작업을수행하고, 의료행위심의위원회에서는행위재분류작업및행위정의작업을수행하고있다 (7). 1차상대가치개정기간동안상대가치연구단과의료행위심의위원회는 4941 개의과의료행위 ( 비급여 608 개, 신설 64 개행위포함 ) 에대해서의료행위정의와의사업무량산출작업을하였다. 상대가치점수개정연구 (2006) 를통해근거자료 ( 업무량, 진료비용, 위험도 ) 에기반한신상대가치점수가마련되었고, 급격한상대가치점수조정으로인한혼란방지를위해 2012 년에신상대가치점수 100% 도입을목표로 2008 년부터매년 20% 씩단계적으로도입비율을증가시켰다. 2008 년상대가치점수 = [( 기존상대가치점수 80%) + ( 신상대가치점수 20%)] + 위험도 100% 2 차상대가치개정 (2015 년 ) 1차상대가치개정 (2006년) 의문제점재정중립하에서상대가치조정을해야하지만, 급여수가가전체적으로소요비용보다낮은상황에서는상대가치의하향조정이매우어렵다. 즉, 상대적으로다른행위들에비해서상대가치점수가높지만여전히수가가원가에못미치는행위의상대가치점수를하향조정하는것은해당과에서수용이불가능하므로어쩔수없이진료과별총점고정이라는방법을사용할수밖에없었다. 따라서진료과목간의불균형이해소되지않아진료형태의왜곡이계속되었다. 또한방대한자료를짧은기간에구축하면서진료과별조정이충분히이루어지지못했고, 작 성오류에대한충분한검증이이루어지지못하여기초자료인의사업무량과직접비용자료가아직은안정적으로구축되었다고보기어려웠다 (7). 추진배경및필요성상대가치는자원소모량을기준으로의료행위의가치를상대비교한점수로 5~8년의주기적인재조정이필요하며, 현행상대가치점수체계는 2003 년비용자료를기반으로설계된것으로그간의변화된비용 ( 인건비, 재료비, 장비비등 ) 의반영의필요성이대두되었다. 상대가치불균형은건강보험시스템의비효율성을초래하는데, 현재수술, 처치등의상대가치가저평가된분야에서전공의부족, 시설투자감소와같은의료서비스공급저하로인해의료의질저하를초래할가능성이있고, 이와반대로고가의장비가필요한검체, 영상검사등은상대가치가높게평가되어있어과잉투자및서비스과잉공급을유발하여건강보험의재정건전성을위협하고있는실정이었다. 20 차례의상대가치운영기획단논의 (2014.5~2015.12) 및가입자대표, 의약단체및관련학회의의견을거치고, 건강보험재정흑자로구조조정을위한재원투입여력이확보되면서상대가치재개정을추진하게되었다. 내용의사업무량, 진료비용, 위험도의비용변화와같은임상현실을적정하게반영하고진료과목간갈등을완화하고진료과간불균형을해소하기위해상대가치산출체계를진료과별에서행위유형별 ( 수술, 처치, 기능, 검체, 영상 ) 로전환하기로하였다 (Fig. 1). 진료과간상대가치불균형조정은관련전문학회사이의이해관계대립이나갈등이심화될수있고, 향후제도개선을위한수용성에도문제가발생할수있으므로, 진료과간조정이라는 First edition Second edition Departments (n = 40) Procedures (n = 5) RAD OPH SURG IM SURG TX FNC LAB RAD Total (n = 4880): surgery (n = 1839), treatment (n = 545), function (n = 421), laboratory (n = 1099), radiology (n = 976) Fig. 1. In the first revision of the relative value scale, the calculation system of relative value scales is based on 40 medical departments and the total score of the relative value scale is fixed for each department. The second revision is conducted to correct the imbalance in current relative value scales among medical departments by converting the calculation system from being based on each of the 40 medical departments to a new calculation system based on five procedures (surgery, treatment, function tests, laboratory examinations, and radiologic examinations). FNC = function, IM = internal medicine, LAB = laboratory, OPH = ophthalmology, RAD = radiology, SURG = surgery, TX = treatment 208 대한영상의학회지 2017;77(4):205-210 jksronline.org
양달모 Health insurance 159% Input of 350 billion won 142% Cost recovery rate 100% Laboratory, radiology Movement of 500 billion won 122% Cost recovery rate 100% 116% 76% 85% 74% 90% 90% 90% Surgery Treatment Function Laboratory Radiology Surgery Treatment Function Laboratory Radiology Fig. 2. The changes in the cost recovery rate according to the second revision of the relative value scale. A total of 850 billion won, which is a sum of 500 billion won (363.7 billion won earned through cost reduction of laboratory examinations plus 136.3 billion won from radiologic examinations) and 350 billion won from health insurance financial inputs, is reallocated to the procedures that have low cost recovery rates in order to increase their cost recovery rate to 90%. 직접적인방법보다는유사한행위특성을기준으로그룹화하여불균형을조정하려는시도였다. 의사협회에서의사업무량, 행위분류개발연구, 행위재분류연구등을수행하여 4880 개행위의의사업무량점수와행위정의개정안을도출하고재분류가필요한항목들을정비하였다 (2010~2013 년 ). 건강보험심사평가원은진료비용 ( 인건비, 장비비, 재료비등 ) 자료의개정안을작성하고, 한국보건사회연구원에회계조사연구용역을의뢰하여상대가치점수구성요소들의개정안을도출하였다 (2010~2014 년 ). 보건복지부는의사협회와심사평가원의도출안에대한검토및논의를위해건강보험정책심의위원회산하상대가치운영기획단을구성하여구체적인도입방안을검토하였다 (2014~ 2015 년 ). 의사협회산하상대가치위원회에서원가보상률이낮은유형에대한추가적인보완을요구하였고, 환산지수계약과연계는바람직하지않음을지적하였다. 수술, 처치등인적자원투입이많은행위에대해높은보상이이루어지도록유형별불균형을조정하기로하였고, 원가보상률이높은검체검사에서의 3637 억원과영상검사에서의 1363 억원을합한 5000 억원규모의수가를인하하고, 이에상응하는추가재원을투입하여제도개선의동력을확보하기로하였다. 검체및영상검사수가인하로확보한 5000 억원과건강보험재정투입금 3500 억원을합한 8500 억원을수술, 처치, 기능검사에투입하여원가보상률을 90% 수준으로조정하기로하였다 (Fig. 2). 검체및영상검사의급격한수가인하로인한혼란을최소화하기위해 4년간 (2017~2020 년 ) 단계적으로적용하기로하여, 영상검사의경우 4년동안매년 340 억원 ( 영상검사수가의 1.25%) 의수가인하요인이발생한다. 또한검체및영상검사영역에서는빈도및질관리부분에서수가차등화방안도입 이추진되고있다. 맺음말 최근수년간영상검사수가는여러차례에걸쳐인하되었음에도불구하고이번에 2차상대가치개정에서영상검사의원가보상률이높다는이유로또다시수가가인하되었다. 2차상대가치개정으로검체및영상검사의수가가인하됨에도불구하고수술, 처치, 기능유형의원가보상률이 100% 에못미치는 90% 정도이며, 검체검사는 142%, 영상검사는 116% 로여전히 100% 를상회하고있어여전히수가인하의요인을가지고있다. 상대가치개정은약 5년마다주기적으로이루어질예정이며, 추후다시영상검사의원가보상률이다른유형에비해상승할경우또수가인하라는고통이반복될지도모른다. 앞으로노인인구및중증질환자의증가로영상검사건수는계속해서증가할것이다. 영상의학과전문의일자리, 전공의충원율을고려해야하겠지만, 영상검사건수증가와같은양적인성장을추구하는것은원가보상률과연계하는정부의수가정책때문에신중해야한다. 대신환자의진단이나치료에꼭필요한영상검사는시행하되중복검사또는불필요한영상검사는줄이고, 영상장비의품질관리에의한차등수가와같은대책을마련하는등의영상검사의적절한질관리에중점을두어야할것이다. REFERENCES 1. Hahm MI. Trends and recommendations in the resource- jksronline.org 대한영상의학회지 2017;77(4):205-210 209
2 차상대가치개정 based relative value system. J Korean Soc Vasc Surg 2004; 20:276-281 2. Kim HJ, Sohn MS, Park EC, Yeom YK, Kim JH, Lee KT, et al. Resource-based relative value scale for revision of health insurance cost. Yonsei University Institute of Health Services Research, 1997 3. Korean Medical Association. Korean standard classification of procedures in medicine. Seoul: Korean Medical Association, 1997 4. Korean Dental Association. Korean standard classification of procedures in dentistry. Seoul: Korean Dental Association, 1997 5. Park WS. Payment system of resource-based Relative Value Scale. J Korean Med Assoc 2001;44:921-926 6. Park EC. Payment system of resource-based relative value scale. Korean J Nephrol 2003;22:426-437 7. Kim YJ. An organization of professionals should revise the resource-based relative value system. Healthc Policy Forum 2014;12:16-24 8. Kang GW, Lee CS. The refinement project of health insurance relative value scales: results and limits. Health Policy Manag 2007;17:1-25 2 차상대가치개정과영상검사수가인하 양달모 * 2차상대가치 (relative value scale) 개정연구는보건복지부주관으로 2010 년부터 2015 년까지진료과간상대가치불균형해소를위해상대가치산출체계를진료과별에서행위유형별 ( 수술, 처치, 기능검사, 검체검사, 영상검사 ) 로전환하여검토를진행하였다. 2차상대가치개정결과, 원가보상률이높은검체검사 (3637 억원 ) 와영상검사 (1363 억원 ) 의수가인하로확보한 5000 억원과건강보험재정투입금 3500 억원을합한 8500 억원을현재원가에미치지못하는수술, 처치, 기능검사에투입하여유형별불균형이조정되었다. 영상검사의적절한상대가치점수를확보하는것은영상의학과의발전에매우중요하며, 원가보상률이높다는이유로영상검사의수가가인하되는것은영상의학과의미래에좋지않은영향을초래할수있다. 앞으로영상검사건수증가와같은양적인성장을추구하는것은원가보상률과연계하는정부의수가정책때문에신중해야한다. 대신환자의진단이나치료에꼭필요한영상검사는시행하되중복검사또는불필요한영상검사는줄이고, 영상장비의품질관리에의한차등수가와같은대책을마련하는등의영상검사의적절한질관리에중점을두어야할것이다. 강동경희대학교병원영상의학과 210 대한영상의학회지 2017;77(4):205-210 jksronline.org