대한진단검사의학회지제 29 권제 5 호 2009 Korean J Lab Med 2009;29:481-9 DOI 10.3343/kjlm.2009.29.5.481 Original Article Transfusion Medicine 혈소판불응증환자에서 HLA 교차시험적합혈소판수혈효과의평가 현정원 1 임영미 2 박경득 2 한복연 2 김양현 2 한규섭 1 박명희 1 서울대학교의과대학검사의학교실 1, 서울대학교병원진단검사의학과 2 An Evaluation of Platelet Transfusion Response Using HLA Crossmatch-compatible Donors in Patients with Platelet Refractoriness Jungwon Hyun, M.D. 1, Young Mi Lim, M.T. 2, Kyung Deuk Park, M.T. 2, Bok Youn Han, M.T. 2, Yang Hyun Kim, R.N. 2, Kyou Sup Han, M.D. 1, and Myoung Hee Park, M.D. 1 Department of Laboratory Medicine, Seoul National University College of Medicine 1 and Seoul National University Hospital 2, Seoul, Korea Background : Majority of immune-mediated platelet refractoriness is caused by HLA alloimmunization and can be effectively managed by HLA-matched platelet transfusions. However, HLA class I- typed large-sized donor registry has not been well established in Korea. We evaluated the effectiveness of platelet transfusion using HLA crossmatch-compatible donors without HLA typing. Methods : Sixteen patients showing platelet refractoriness to random donor platelets (1 hr corrected count increment [CCI] <7,500/μL/m 2 ) and HLA alloimmunization (class I panel reactive antibody >60%) were crossmatched with 78 platelet apheresis-eligible donors using National Institute of Health (NIH) and anti-human globulin (AHG) lymphocytotoxicity methods. NIH negative/ahg negative and NIH negative/ahg positive donors were selected as best and second choice donors, respectively. Results : Eleven patients (11/16, 69%) could find NIH-crossmatch negative donors and 27 donors (27/78, 35%) belonged to the best donors. To 8 patients, 32 apheresis platelet products from 19 donors were transfused. The mean 1 hr and 24 hr CCI values from the best donors were significantly higher than those from random donors (17,893 vs 2,358, P=0.003; 8,292 vs -614, P<0.001), whereas such differences were not observed for those from the second choice donors. Platelet storage time was inversely correlated with CCI values and platelets stored 10 hr after collection gave significantly higher CCI values. Neither ABO match nor donor status (related vs unrelated) affected the transfusion effectiveness. Conclusions : Effective post-transfusion platelet increment using HLA crossmatch-compatible donors was attained in patients with platelet refractoriness due to HLA antibodies, and this method can be used effectively where HLA-typed platelet donor registry is not available. (Korean J Lab Med 2009;29:481-9) Key Words : Platelet refractoriness, HLA crossmatch, HLA-matched platelet Received : June 26, 2009 Manuscript No : KJLM09-079 Revision received : September 3, 2009 Accepted : September 9, 2009 Corresponding author : Myoung Hee Park, M.D. Department of Laboratory Medicine, Seoul National University College of Medicine, 101 Daehangno, Jongno-gu, Seoul 110-744, Korea Tel : +82-2-2072-3388, Fax : +82-2-3672-3337 E-mail : parkmhee@snu.ac.kr 서론혈소판수혈불응증 (platelet transfusion refractoriness) 은혈소판수혈후기대한만큼의혈소판수증가를보이지않는상태를말하며, 그발생빈도는질환에따라차이가있어다회 481
482 현정원 임영미 박경득외 4 인 수혈을받은중증재생불량빈혈환자의경우 34% 의높은빈도를보이는것으로보고되었다 [1]. 최근에는백혈구여과제거필터의사용으로발생빈도를현저히감소시킬수있는것으로보고되었다 [2, 3]. 2회연속 ABO 일치혈소판수혈 1시간후계산된교정혈소판수증가 (corrected platelet count increment, CCI) 가 5,000-7,500/μL/m 2 미만인경우통상적으로불응성상태라고진단할수있으나, 아직까지이에대한견해가완전히합치되지는않았다 [3-5]. 혈소판불응증은비면역학적원인과면역학적원인에의해발생하는데, 면역학적원인으로는 HLA 항체에의한동종면역이가장흔하며, 그외에혈소판특이항체나 ABO 항원에대한항체및약물에대한항체에의한경우도있다 [6]. HLA 동종면역에의한혈소판불응증을진단하기위해서는 HLA class I 항체를확인하여야한다. HLA 항체존재유무를선별하고확인하기위해적절한 class I HLA 항원으로구성된림프구패널 (panel) 을이용한 panel reactive antibody (PRA) 검사를시행하는데, 검사방법으로는림프구세포독성법, 면역형광법 (immunofluorescence test), 효소면역법 (ELISA) 등이있다. 사용한림프구패널에서양성반응을보인백분율을 PRA % 라하고, PRA가 20% 를넘으면 HLA항체에의한동종면역을시사한다 [7]. HLA 항원형별검사도향후적합한헌혈자를찾는데필요할수있다 [6]. 혈소판의경우 class I HLA 항원중에서도 HLA-A와 HLA- B 4개의항원을일치시키면수혈효과가좋으며 [8], HLA 적합도와 CCI 사이에유의한상관관계가있다고알려져있다 [9]. 따라서 HLA 항원형이맞는혈소판을공급하기위해서는 HLA class I (A, B) 항원형별검사가되어있는헌혈자등록제도가수립되어있어야한다. 하지만이러한헌혈자등록제도는 HLA class I 항원형별검사가되어있는많은수의헌혈자와적합한헌혈자를찾는소프트웨어등이필요한데, 국내에서는대한적십자혈액원등의공적인혈액공급제도에이런제도가수립되어있지않다. 림프구세포독성법을이용한 HLA 교차시험은혈소판불응증환자에서적합한헌혈자를선별하는데유용하다는보고가있으며, HLA 적합혈소판헌혈자등록제도가수립되어있지않은경우에도가족이나비혈연헌혈자에게서쉽게시행할수있다 [10-12]. 본연구에서는 HLA 항원형별검사를하지않고환자와헌혈예정자간에림프구세포독성법을이용한 HLA 교차시험을시행하여 HLA 교차시험적합혈소판헌혈자를선정하고그수혈효과를평가하고자하였다. 대상및방법 1. 환자와헌혈자선정서울대학교병원에서 2005년 5월부터 2009년 5월까지 4년간 HLA 항체에의한혈소판불응증으로확인되어헌혈예정자와 HLA 교차시험을시행한 16명의환자를대상으로하였는데환자는남자 6명, 여자 10명이었고평균연령은 47세 ( 범위 9-72 세 ) 이었다. 진단명은혈액종양이 9명, 고형장기종양이 3명, 그외질환이 4명이었다. 이들은모두 2회이상의임의헌혈혈소판수혈후 1시간 CCI가 7,500/μL/m 2 미만으로혈소판불응증기준 [5] 에합당하였다. PRA 검사상 60% 를넘는경우를 HLA 적합혈소판수혈대상자로선정하였는데, 16명의환자중 15 명은 ELISA 방법 (Quick-ID, GTI Inc., Brookfield, WI, USA) 으로, 한명은 anti-human globulin (AHG) 법으로 HLA 항체를확인하였다. 본원에서는 HLA 항체에의한혈소판불응증으로확인되면 1999년에수립한 HLA 적합혈소판헌혈자등록제도 [13] 를이용하여적합헌혈자를찾고있다. 그러나등록되어있는헌혈자수의부족으로항암요법기간등단기간동안혈소판수혈이필요한환자중에 HLA 적합헌혈자를찾을수있는경우에국한하여시행하고있다. 그외등록된헌혈자중 HLA 적합헌혈자수가부족한경우에는환자의가족이나비혈연헌혈자와 HLA 교차시험을시행하여교차시험적합헌혈자를찾고있다. HLA 적합헌혈자는수적으로제한되므로본원에서는 HLA 또는교차시험결과가적합하면환자-헌혈자의 ABO 혈액형일치도에무관하게헌혈자를선정하여수혈하고있다. HLA 교차시험을시행하였던헌혈예정자는 78명이었으며가족이 29명, 비혈연헌혈예정자가 49명이었다. 2. HLA 교차시험 HLA 교차시험은림프구세포독성검사법을이용한 National Institute of Health (NIH) 법과 AHG법두가지로 T세포교차시험을시행하였고, NIH법과 AHG법모두음성인경우최선의 HLA 교차시험적합헌혈자 ( 이후최선의헌혈자로약함 ) 로, NIH 법은음성이나 AHG법이양성인경우차선의 HLA 교차시험적합헌혈자 ( 이후차선의헌혈자로약함 ) 로선정하였다. 또한 ELISA로 PRA를시행한경우 PRA %, 최대흡광도 (optical density), 흡광도가 0.7 이상인패널의비율에따른 HLA 교차시험결과 NIH 음성헌혈자를찾을수있는빈도를비교하였다.
HLA Crossmatch and Platelet Transfusion 483 3. 혈소판성분채집과보관혈소판교차시험적합헌혈자로부터세가지성분채혈기 (Amicus, Baxter, Deerfield, IL, USA; MCS plus, Haemonetics Inc., Braintree, MA, USA; Trima accel, Gambro BCT, Lakewood, CO, USA) 를사용하여성분채집혈소판을채집하였으며, 수혈전까지는 20-24 에서흔들어주면서보관하면서 5일이내에사용하였다. 4. HLA 교차시험적합혈소판수혈의수혈효과평가수혈효과의평가를위해임의헌혈혈소판수혈후와 HLA 교차시험적합혈소판수혈후의혈소판수증가를비교하였다. HLA 교차시험적합혈소판수혈을한환자가 8명이었으므로임의헌혈혈소판수혈효과도동일한환자 8명에대해분석하였다. HLA 교차시험적합혈소판은 1회에 1단위의성분채집혈소판을수혈하였고, 임의헌혈혈소판은 1회에 6-12단위의농축혈소판또는 1-3단위의성분채집혈소판을수혈하였는데이를각각 1회의혈소판수혈로간주하여수혈후 CCI 값을계산하였다. 혈소판수혈후수혈효과의평가는 1시간및 24시간 CCI 값과혈소판수혈효과 (1시간 CCI 7,500, 24시간 CCI 5,000) [14] 가있는수혈의비율을비교하였다. 또한혈소판보관시간, 환자-헌혈자간의 ABO 일치도, 그리고헌혈자의혈연 / 비혈연여부에따른 1시간및 24시간 CCI와수혈효과가있는수혈의비율을비교하였다. CCI는다음과같은공식으로계산하였다. CCI (/μl/m 2 )= ( 수혈후혈소판수 /μl-수혈전혈소판수 /μl) 체표면적 (m 2 ) 수혈한혈소판수 (10 11 ) 5. 통계분석통계분석은 SPSS (version 12.0, SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 프로그램을이용하여시행하였다. CCI 평균값의비교는 Mann-Whitney test로, 혈소판채집후시간경과에따른 CCI 값변화의상관관계는 Spearman s correlation test로, CCI 7,500을보인예 ( 비율 ) 의비교는 Fisher s exact test로통계분석을하였고, 통계적유의성은 P<0.05로하였다. 결과 16명의환자중 1명만이 PRA 63% 를보였을뿐 15 명의환자에서 PRA가 90% 이상으로광범위한 HLA 감작상태를보였다 (Table 1). 이중 5명 (31%) 은 HLA 교차시험결과적합한헌혈자 Table 1. ELISA-PRA and HLA crossmatch results in patients with platelet refractoriness Patient No. PRA HLA crossmatch results PRA % OD max* OD 0.7 (%) NIH - /AHG - NIH - /AHG + NIH - 1-1 100 2.281 100 0% (0/4) 0% (0/4) 0% (0/4) 2 100 2.280 100 0% (0/2) 0% (0/2) 0% (0/2) 3 100 1.441 100 0% (0/7) 0% (0/7) 0% (0/7) 4 100 1.959 98 0% (0/1) 0% (0/1) 0% (0/1) 5 100 1.360 90 0% (0/1) 0% (0/1) 0% (0/1) 6 100 1.305 85 40% (2/5) 0% (0/5) 40% (2/5) 7 98 2.209 73 0% (0/5) 40% (2/5) 40% (2/5) 8 95 1.197 70 100% (1/1) 0% (0/1) 100% (1/1) 9 95 1.683 68 67% (2/3) 33% (1/3) 100% (3/3) 10 100 2.069 38 35% (12/34) 32% (11/34) 68% (23/34) 11 100 1.198 38 0% (0/1) 100% (1/1) 100% (1/1) 12 100 1.547 30 100% (3/3) 0% (0/3) 100% (3/3) 13 98 1.213 28 0% (0/2) 0% (0/2) 0% (0/2) 14 63 1.314 10 100% (3/3) 0% (0/3) 100% (3/3) 15 100 0.714 3 100% (2/2) 0% (0/2) 100% (2/2) 1-2 90 0.308 0 50% (1/2) 50% (1/2) 100% (2/2) 16 100 NA NA 50% (1/2) 0% (0/2) 50% (1/2) Total 35% (27/78) 21% (16/78) 55% (43/78) *maximal optical density; percentage of panels with optical density 0.7; 1-1 (May 25, 2007) and 1-2 (Jan 24, 2008) are two PRA test results from a single patient; PRA by AHG-lymphocytotoxicity method. Abbreviations: PRA, panel reactive antibody; NA, not applicable.
484 현정원 임영미 박경득외 4 인 를찾을수없었으나, 11명 (69%) 에서차선의헌혈자까지찾을수있었다. 또한 16명의환자의혈청과 78명의헌혈예정자와시행한 HLA 교차시험결과최선의헌혈자는 27명 (35%), 차선의헌혈자는 16명 (21%) 이었으며두방법에서모두양성을보인부적합헌혈자는 35명 (45%) 이었다. PRA에서모든림프구패널에서양성을보이고 (PRA 100%) 흡광도가 0.7 이상인패널의비율이 90% 이상을보인환자는차선의헌혈자도찾을수없었으며, PRA % 가높더라도흡광도가 0.7 이상인패널의비율이 70% 이하로낮은경우는 HLA교차시험을시행한헌혈예정자의 47% (24/51) 가최선의헌혈자에해당하였다 (Table 1). NIH 교차시험음성인헌혈자를찾은 11명의환자중 8명에게 19명의헌혈자로부터총 32 회의혈소판성분채집을시행하여수혈하였다. 최선의헌혈자군에서는임의헌혈혈소판수혈 ( 동일환자8명에대한39회의수혈 ) 에비해수혈후1시간및 24시간 CCI가유의하게증가하였고 (17,893 vs 2,358, P=0.003; 8,292 vs -614, P<0.001), 혈소판수혈효과가있는수혈의비율도각각유의하게증가하였다 (67% vs 14%, P<0.01; 61% vs 0%, P< 0.001) (Table 2). NIH 교차시험음성인헌혈자로부터혈소판성분채집을한후수혈까지소요된시간을 10시간전후와 24시간전후를기준으로 CCI의증가정도를비교해보았다 (Table 3). 혈소판채집후 10시간이내에수혈했을경우 10시간이후에비해 1시간및 24 시간 CCI가유의하게증가하였고 (27,737 vs 5,475, P=0.007; 14,609 vs 3,382, P=0.002), 혈소판수혈효과가있는수혈의비율도각각높았다 (100% vs 25%, P=0.009; 86% vs 39%, P= 0.073). 이러한차이는최선의헌혈자의혈소판일경우에는뚜렷하였으나, 차선의헌혈자의혈소판인경우에는관찰되지않았다. 혈소판보관시간 24시간을기준으로비교했을때는 24시간이내에수혈했을경우 24시간이후에비해 1시간및 24 시간 CCI 가약간증가하는양상을보였으나, 통계적인유의성은없었다. Table 2. Effectiveness of platelet transfusions in 8 patients with platelet refractoriness according to HLA crossmatch results Platelet transfusions (N) Mean±SD (N) P * 7,500 Mean±SD (N) P * 5,000 Random donors (39) 2,358±4,517 (28) 4 (14%) -614±1,248 (15) 0 (0%) NIH-XM - donors (32) 12,895±17,297 (18) 0.009 9 (50%) 6,526±7,653 (25) 0.001 13 (52%) NIH - /AHG - (24) 17,893±19,356 (12) 0.003 8 (67%) 8,292±8,067 (18) <0.001 11 (61%) NIH - /AHG + (8) 2,901±3,624 (6) 0.470 1 (17%) 1,983±4,059 (7) 0.148 2 (29%) *P value vs random donors; P<0.05 vs random donors; P<0.001 vs random donors; P<0.01 vs random donors. Abbreviations: CCI, corrected count increment; XM, crossmatch. Table 3. Effectiveness of platelet transfusions from NIH-crossmatch negative donors according to platelet storage time Platelet transfusions (N) Mean±SD (N) P 7,500 *P value vs >10 hr; P value vs >24 hr; P<0.01 vs >10 hr; P<0.05 vs >10 hr. Abbreviations: See Table 2. Mean±SD (N) P 5,000 NIH-XM - donors 10 hr (8) 27,737±21,289 (6) 0.007* 6 (100%) 14,609±7,050 (7) 0.002* 6 (86%) >10 hr (24) 5,475±8,726 (12) 3 (25%) 3,382±5,270 (18) 7 (39%) 24 hr (19) 13,367±19,665 (13) 0.588 6 (46%) 8,256±8,129 (15) 0.174 9 (60%) >24 hr (13) 11,668±10,430 (5) 3 (60%) 3,931±6,397 (10) 4 (40%) NIH - /AHG - 10 hr (7) 31,581±21,346 (5) 0.028* 5 (100%) 16,774±4,505 (6) 0.003* 6 (100%) >10 hr (17) 8,115±10,744 (7) 3 (43%) 4,052±5,700 (12) 5 (42%) 24 hr (13) 19,597±23,222 (8) 1.000 5 (63%) 11,971±8,189 (9) 0.077 7 (78%) >24 hr (11) 14,483±9,603 (4) 3 (75%) 4,614±6,386 (9) 4 (44%) NIH - /AHG + 10 hr (1) 8,513 (1) 0.143* 1 (100%) 1,621 (1) 0.617* 0 (0%) >10 hr (7) 1,778±2,639 (5) 0 (0%) 2,044±4,443 (6) 2 (33%) 24 hr (6) 3,399±3,815 (5) 0.380 1 (20%) 2,683±3,956 (6) 0.134 2 (33%) >24 hr (2) 409 (1) 0 (0%) -2,217 (1) 0 (0%)
HLA Crossmatch and Platelet Transfusion 485 또한 NIH 교차시험음성인헌혈자로부터의혈소판수혈후 1시간및 24 시간 CCI값은혈소판보관시간에따라감소하는분포를보여수혈효과가있는수혈의비율이낮아졌다 (Fig. 1). 최선의헌혈자로부터의혈소판수혈의경우 1시간및 24 시간 CCI는혈소판보관시간과역상관관계경향을보였는데이중에 24 시간 CCI 는통계적유의성도있었다 (r=-0.339, P=0.282; r=-0.500, P=0.035) (Fig. 2). 환자와헌혈자간의 ABO 혈액형의적합도에따른수혈효과를비교하여보았다 (Table 4). 총 32건의수혈중에환자와헌혈자의 ABO가일치하는경우가 19건, 주교차시험 (8건) 혹은부교차시험 (5건) 에서불일치하는경우가 13건이었다. 불일치하는두경우는 CCI 값의비교에서별다른차이가없어서 ( 자료미제 시 ), 합해서 ABO 불일치로분석하였다. 최선의헌혈자로부터수혈시 ABO 일치군 (11명) 과불일치군 (13명) 사이에 1시간및 24시간 CCI 값의차이가없었고 (19,713 vs 16,592, P=0.570; 3,982 vs 11,035, P=0.135), 효과적인수혈의비율도차이가없었다 (40% vs 86%, P=0.222; 43% vs 73%, P=0.332). 혈연과비혈연헌혈자의수혈효과비교시, 비혈연헌혈자에비해가족헌혈자로부터의수혈후 1시간및 24 시간 CCI가증가하는경향을보였으나통계적인유의성은없었다 (Table 5). 고찰 HLA 동종면역에의한혈소판불응증의경우효과적인혈소 70K 60K 70K 60K 50K 40K 30K 20K 10K 50K 40K 30K 20K 10K 0K 0K -10K -10K 0 10 20 30 40 50 60 70 Storage time (hr) A 0 20 40 60 80 100 Storage time (hr) B Fig. 1. Distribution of 1 hr (A) and 24 hr CCI (B) values of platelet transfusions from NIH-crossmatch negative donors according to platelet storage time. Closed and open angles represent transfusions from NIH - /AHG - and NIH - /AHG + donors, respectively. Horizontal lines in A and B represent CCI values of 7,500 and 5,000, respectively. 70K 70K 60K 50K 40K 30K 20K 10K r=-0.339 P=0.282 24 60K 50K 40K 30K 20K 10K r=-0.500 P=0.035 0K 0K -10K -10K 0 10 20 30 40 50 60 70 Storage time (hr) A 0 20 40 60 80 100 Storage time (hr) B Fig. 2. Inverse correlation between platelet storage time and 1 hr (A) and 24 hr CCI (B) values of platelet transfusions from NIH - /AHG - donors.
486 현정원 임영미 박경득외 4 인 Table 4. Effectiveness of platelet transfusions from NIH- and AHG-crossmatch negative donors according to the ABO match status Platelet transfusions (N) Mean±SD (N) P * 7,500 Mean±SD (N) P * 5,000 ABO identical (11) 19,713±28,963 (5) 0.570 2 (40%) 3,982±4,935 (7) 0.135 3 (43%) ABO non-identical (13) 16,592±11,086 (7) 6 (86%) 11,035±8,645 (11) 8 (73%) *P value vs ABO non-identical. Abbreviations: See Table 2. Table 5. Effectiveness of platelet transfusions from NIH-crossmatch negative donors according to the donor status (related vs unrelated) Platelet transfusions (N) *P value vs unrelated donors. Abbreviations: See Table 2. Mean±SD (N) P * 7,500 Mean±SD (N) P * 5,000 NIH-XM - donors Related (15) 16,338±20,192 (10) 0.534 6 (60%) 8,251±9,755 (11) 0.584 5 (45%) Unrelated (17) 8,592±10,793 (8) 3 (38%) 5,171±5,518 (14) 8 (57%) NIH - /AHG - Related (11) 24,554±24,310 (6) 0.337 5 (83%) 11,141±9,998 (8) 0.328 5 (63%) Unrelated (13) 11,231±11,260 (6) 3 (50%) 6,014±5,673 (10) 6 (60%) NIH - /AHG + Related (4) 4,014±3,489 (4) 0.355 1 (25%) 544±1,838 (3) 0.724 0 (0%) Unrelated (4) 674±3,777 (2) 0 (0%) 3,063±5,203 (4) 2 (50%) 판수혈을하기위해서는환자의 HLA 항원형과적합한 HLA형을갖고있는헌혈자를찾는방법, 환자가갖고있는 HLA 항체의특이성을확인하여해당항체가반응하는 HLA 항원을갖고있지않은헌혈자를찾는방법, 그리고 HLA 교차시험이나혈소판교차시험을통해적합한헌혈자를찾는방법이있다. 첫번째방법인환자의 HLA 항원형과적합한 HLA형을갖고있는헌혈자를찾기위해서는 class I HLA 항원형별검사가되어있는헌혈자등록제도가필요하다. 이러한 HLA 적합혈소판헌혈자등록제도를이용하여원활하게 HLA 적합혈소판을공급하기위해서는충분한수의헌혈자등록이필요하고, 또한환자의 HLA 항원형별검사도필요하다 [15]. 외국의경우적십자혈액원이나대형의료기관에서이러한헌혈자등록제도가잘수립되어있어서 HLA 적합혈소판을공급하고있으나, 국내에서는 Park 등 [13] 이서울대학교병원에서수립한 450명정도의소규모의헌혈자등록제도가유일하다. 따라서현재국내에서는이러한방법으로 HLA 적합혈소판을환자에게공급하는것이불가능한상황이고, 향후적십자혈액원을중심으로대규모의등록제도가수립되어야할것으로생각된다. 두번째방법으로이러한헌혈자등록제도가없거나, 등록제도가있더라도환자와헌혈자의 HLA 항원형만으로는적합한 HLA 항원형을갖고있는헌혈자를찾지못할경우에환자가갖 고있는항체에반응하는 HLA 항원을갖고있지않은헌혈자를찾는방법이있다. 이방법은소규모의헌혈자등록제도에서도적합한헌혈자수를더많이찾을수있고효과적인수혈효과를보이는것으로알려졌다 [12, 14]. 그러나 HLA 적합혈소판헌혈자등록제도가없는경우에적용하기위해서는상당한수의헌혈예정자에서 HLA 항원형별검사가필요하기때문에비용이많이들고 HLA 항원형별검사를하지않는기관에서는적용하지못하는단점이있다. 또한다회수혈을받은혈소판불응증환자에서광범위한 HLA 감작상태를보이는경우 HLA 항체의특이성을규명할수없어이방법을적용하기힘들다. 세번째방법으로는 HLA 교차시험이나혈소판교차시험을통해적합혈소판을찾을수있다. 이중에혈소판교차시험을이용할경우 HLA 항체뿐아니라혈소판특이항체에대해서도적합한혈소판을공급할수있는장점이있지만, 검사법이쉽지않고국내에서는거의시행되고있지않다. 또한혈소판의보관기간이 5일밖에되지않아장기간수혈이필요한환자에대해매번교차시험을해야하는번거로움이있다 [16]. 또한동종면역의정도가심한환자에서는많은헌혈자와의교차시험이필요하고, 교차시험결과만을이용하여수혈할경우교차시험에서는적합하나 HLA 부적합한혈소판이수혈되어 HLA 감작범위가넓어지는단점이있다 [17]. 이에반해림프구세포독성법으로검사하
HLA Crossmatch and Platelet Transfusion 487 는 HLA 교차시험은혈소판교차시험에비하여검사법이간단하여 HLA 항원형별검사를시행하지못하는의료기관에서도비교적쉽게시행할수있으며, 혈소판불응증환자에서적합한헌혈자를찾는데유용한것으로보고되었다 [10-12]. 본연구에서는 HLA 동종면역에의한혈소판불응증환자에서 HLA 항원형별검사를하지않고 HLA 교차시험만으로적합한헌혈자를선정하여그수혈효과를평가하고자하였다. 본연구에서최선의헌혈자로부터수혈을받은경우임의헌혈혈소판수혈에비해수혈후 1시간 CCI가유의하게증가하였고, 총수혈건수의 67% 에서좋은수혈효과를보인데반해, 차선의헌혈자로부터수혈을받은경우는임의헌혈혈소판수혈과차이가없었다 (Table 2). 이러한결과는 HLA 적합혈소판등록제도를이용한혈소판수혈에서 NIH법음성인헌혈자로부터의혈소판수혈이 AHG법양성여부에상관없이임의헌혈혈소판에비해유의한 CCI 증가를보였다는이전의보고 [12] 와상반된결과를보였다. 이는 AHG법이 NIH법에비해민감하므로 NIH법으로검출되지않는 HLA 항체가 AHG법에서검출되기때문에결과에차이가있는것으로생각되며, 이전의연구에서도이러한사실때문에두방법을상호보완적으로병용하는것이필요하다고언급하였다. 이전연구와이번연구모두대상환자수가많지않고, 이전연구는 HLA 적합혈소판수혈을대상으로했기때문에직접적인비교는어려울것으로생각한다. 그리고단지 AHG 법양성여부뿐아니라양성반응의강도에따라서도수혈효과에차이가있을것으로생각되지만이에대해분석된문헌을찾아볼수없었고, 본연구에서는 AHG 양성예가많지않아추후연구가더필요할것으로생각한다. 또한본연구에서 NIH법과 AHG법모두음성인최선의헌혈자로부터수혈을한경우는박등 [12] 이보고한논문에서 HLA 항원형별검사를시행하여선택한 HLA 적합혈소판수혈과비슷한정도의수혈효과를보여, 환자와헌혈자의 HLA 항원형별검사를하지않고 HLA 교차시험만으로적합한헌혈자를선정하여혈소판을공급할수있을것으로생각된다. PRA 검사결과혈소판불응증을보인환자대부분 (15/16명, 94%) 에서 PRA 90% 이상의광범위한 HLA 감작상태를보여항체의특이성을동정하기어려웠다. 광범위한 HLA 감작상태를보인환자의대부분은 ELISA-PRA에서최대흡광도값이 1.0 이상으로높았는데, 최대흡광도값보다는양성을보인패널의흡광도의분포에따라 HLA 교차시험적합한헌혈자를찾을수있는확률에차이를보였다 (Table 1). PRA가 100% 이면서패널의대부분이흡광도 0.7 이상의강양성을보인환자는 NIH 음성인헌혈자를찾기가어려웠다. 하지만 PRA가높더라도흡 광도가 0.7 이상인패널의비율이 70% 이하로낮은경우는최선의헌혈자를찾을확률이상대적으로높았다. 따라서 PRA가 90% 이상으로높고항체특이성을동정하기어려운경우라도양성인패널들의흡광도의분포를분석해보면 HLA 교차시험적합헌혈자를찾을수있는가능성을예측해볼수있겠다. HLA 적합혈소판수혈시혈소판채집후보관기간이 24시간이내에수혈하는것이 CCI 증가에더효과적이라고보고되었다 [12]. 본연구에서는혈소판채집후보관시간 24시간을기준으로비교시이러한경향이관찰되었으나유의하지는않았고, 이보다는 10시간을기준으로비교시 10시간이내에수혈하는것이수혈효과가더좋았다 (Table 3). 또한최선의헌혈자로부터의혈소판수혈시보관시간이짧을수록 24시간 CCI가유의하게증가하는역상관관계를보였다 (Fig. 2). 따라서, 가능하면혈소판채집후빠른시간내에수혈하는것이더욱효과적이겠다. 임의헌혈혈소판의경우보관시간에관한정보를얻을수없었고대부분효과적인혈소판수증가를보이지않아시간경과에따른 CCI의변화가있는지에대해서는확인해볼수없었다. 혈소판불응증환자에서 HLA 적합도나혈소판교차시험결과외에도 ABO 적합도가혈소판수증가에영향을준다는보고가있다 [18]. 본연구에서는최선의헌혈자로부터수혈하는경우 ABO 일치도에상관없이비슷한수혈효과를보였다 (Table 4). 따라서 HLA 교차시험적합성이좋으면 ABO 일치도에상관없이좋은수혈효과를기대할수있어헌혈자선택의폭이넓어질수있다. 또한가족헌혈자의경우환자와 HLA 적합도가높을가능성이있으므로헌혈자의혈연여부에따라 CCI 증가를분석해보았다. 혈연헌혈자의경우비혈연헌혈자에비해 1시간및 24시간 CCI가더증가하는경향을보였으나통계적으로유의한차이는아니었다. 본연구에서는분석에포함된수가적어서혈연 / 비혈연헌혈자에따른차이여부를알기위해서는추후더큰규모의연구가필요할것으로생각된다. 결론적으로 HLA 동종면역에의한혈소판불응증환자에서림프구세포독성법에의한 HLA 교차시험적합헌혈자로부터수혈을받은경우임의헌혈혈소판수혈에비해효과적인혈소판수의증가를보였다. 따라서이러한방법은 HLA 적합혈소판헌혈자등록제도가수립되어있지않은국내상황에서 HLA 항원형별검사를하지않고 HLA 교차시험만으로도효과적으로헌혈자를선정하여혈소판수혈을할수있는대체방안으로활용될수있겠다. 하지만현재 HLA 교차시험은장기이식환자에만보험급여가적용되고있고, 혈소판불응증환자에는적용할수없는상황이다. 따라서 HLA 교차시험을통한 HLA 적합혈소판수
488 현정원 임영미 박경득외 4 인 혈을더욱활발히하기위해서는혈소판불응증환자에도이검사의보험급여가적용되어야할것이다. 요약배경 : 면역학적원인의혈소판불응증의대부분은 HLA 동종면역반응에의해야기되며, HLA 적합혈소판수혈로효과적인혈소판증가를기대할수있다. HLA 적합혈소판공급을위해서는 HLA class I 항원형별검사가되어있는대규모의헌혈자등록제도가필요하지만국내에서는이런제도가잘확립되어있지않다. 본연구에서는 HLA 항원형별검사를하지않고 HLA 교차시험적합한헌혈자로부터의혈소판수혈효과를평가하고자하였다. 방법 : 임의헌혈혈소판에대해혈소판불응증 (1시간 corrected count increment [CCI] <7,500/μL/m 2 ) 과 HLA 동종면역반응 (class I PRA >60%) 을보인 16 명의환자에대해혈소판성분채집이가능한 78명의헌혈자와세포독성검사법을이용한 T세포교차시험 (National Institute of Health법및 anti-human globulin법, NIH법및 AHG법 ) 을시행하였다. NIH법음성 /AHG 법음성인경우최선의헌혈자로, NIH법음성 /AHG법양성인경우차선의헌혈자로선정하였다. 결과 : 11명의환자 (11/16, 69%) 가 NIH 교차시험음성인헌혈자를찾을수있었고, 27명의헌혈자 (27/78, 35%) 가최선의헌혈자에해당하였다. HLA 적합헌혈자를찾을수있었던환자중 8명에게 19명의헌혈자로부터총 32 회의혈소판성분채집을시행하여수혈하였다. 최선의헌혈자군에서는임의헌혈혈소판수혈에비해수혈후 1시간및 24 시간 CCI 가유의하게증가하였으나 (17,893 vs 2,358, P=0.003; 8,292 vs -614, P<0.001), 차선의헌혈자군에서는이러한차이가관찰되지않았다. 혈소판보관시간과 CCI 값은역상관관계를보여채집후 10시간이내의혈소판을수혈시 1시간및 24 시간 CCI가유의하게높은값을보였다. ABO 일치여부와환자와헌혈자의혈연 / 비혈연관계여부는혈소판수혈효과에별다른영향을보이지않았다. 결론 : HLA 동종면역에의한혈소판불응증환자에서 HLA 교차시험적합헌혈자로부터수혈시효과적인혈소판수의증가를보였다. 이방법은 HLA 적합혈소판헌혈자등록제도가수립되어있지않은경우에효과적으로이용될수있다. 참고문헌 1. Klingemann HG, Self S, Banaji M, Deeg HJ, Doney K, Slichter SJ, et al. Refractoriness to random donor platelet transfusions in patients with aplastic anaemia: a multivariate analysis of data from 264 cases. Br J Haematol 1987;66:115-21. 2. Legler TJ, Fischer I, Dittmann J, Simson G, Lynen R, Humpe A, et al. Frequency and causes of refractoriness in multiply transfused patients. Ann Hematol 1997;74:185-9. 3. Leukocyte reduction and ultraviolet B irradiation of platelets to prevent alloimmunization and refractoriness to platelet transfusions. The Trial to Reduce Alloimmunization to Platelets Study Group. N Engl J Med 1997;337:1861-9. 4. Davis KB, Slichter SJ, Corash L. Corrected count increment and percentage platelet recovery as measures of posttransfusion platelet response: problems and a solution. Transfusion 1999;39:586-92. 5. Sacher RA, Kickler TS, Schiffer CA, Sherman LA, Bracey AW, Shulman IA. Management of patients refractory to platelet transfusion. Arch Pathol Lab Med 2003;127:409-14. 6. Hod E and Schwartz J. Platelet transfusion refractoriness. Br J Haematol 2008;142:348-60. 7. Kiefel V, Ko_nig C, Kroll H, Santoso S. Platelet alloantibodies in transfused patients. Transfusion 2001;41:766-70. 8. Datema G, Stein S, Eijsink C, Mulder A, Claas FH, Doxiadis II. HLA- C expression on platelets: studies with an HLA-Cw1-specific human monoclonal antibody. Vox Sang 2000;79:108-11. 9. Moroff G, Garratty G, Heal JM, MacPherson BR, Stroncek D, Huang ST, et al. Selection of platelets for refractory patients by HLA matching and prospective crossmatching. Transfusion 1992;32:633-40. 10. Herzig RH, Terasaki PI, Trapani RJ, Herzig GP, Graw RG Jr. The relationship between donor-recipient lymphocytotoxicity and the transfusion response using HLA-matched platelet concentrates. Transfusion 1977;17:657-61. 11. Wu KK, Hoak JC, Koepke JA, Thompson JS. Selection of compatible platelet donors: a prospective evaluation of three cross-matching techniques. Transfusion 1977;17:638-43. 12. Park HD, Kim YH, Park YJ, Han KS, Park MH. An evaluation of HLA-matched platelet transfusion effect in patients with platelet refractoriness. Korean J Lab Med 2004;24:426-31. ( 박형두, 김양현, 박윤준, 한규섭, 박명희. 혈소판불응증환자의 HLA적합혈소판수혈효과. 대한진단검사의학회지 2004;24:426-31.) 13. Park MH, Han TH, Han KS, Ahn HS, Choi KH. Establishment of an HLA-matched platelet donor registry for the management of patients with platelet refractoriness. Korean J Blood Transfus 1999;
HLA Crossmatch and Platelet Transfusion 489 10:203-14. ( 박명희, 한태희, 한규섭, 안효섭, 최경환. 혈소판수혈불응환자의치료를위한 HLA적합혈소판헌혈자등록제도의수립. 대한수혈학회지 1999;10:203-14.) 14. Vassallo RR Jr. New paradigms in the management of alloimmune refractoriness to platelet transfusions. Curr Opin Hematol 2007;14: 655-63. 15. Bolgiano DC, Larson EB, Slichter SJ. A model to determine required pool size for HLA-typed community donor apheresis programs. Transfusion 1989;29:306-10. 16. Petz LD, Garratty G, Calhoun L, Clark BD, Terasaki PI, Gresens C, et al. Selecting donors of platelets for refractory patients on the basis of HLA antibody specificity. Transfusion 2000;40:1446-56. 17. McFarland JG. Matched apheresis platelets. In: McLeod BC, Price TH, et al. eds. Apheresis: principles and practice. 2nd ed. Bethesda, MD: AABB press, 2003:199-220. 18. Heal JM, Blumberg N, Masel D. An evaluation of crossmatching, HLA, and ABO matching for platelet transfusions to refractory patients. Blood 1987;70:23-30.