대한내과학회지 : 제 83 권제 4 호 2012 http://dx.doi.org/10.3904/kjm.2012.83.4.485 급성기종성췌장염 1 예 인하대학교의학전문대학원 1 내과학교실, 2 영상의학교실 홍지택 1 정석 1 이돈행 1 김성현 1 민상준 1 정현정 1 전용선 2 A Case of Acute Emphysematous Pancreatitis Ji Taek Hong 1, Seok Jeong 1, Don Haeng Lee 1, Seong Hyun Kim 1, Sang Joon Min 1, Hyun Jung Chung 1, and Yong Sun Jeon 2 Departments of 1 Internal Medicine and 2 Radiology, Inha University School of Medicine, Incheon, Korea Emphysematous infections of the abdomen are potentially life-threatening conditions that require aggressive medical and surgical management. Emphysematous pancreatitis is an uncommon disease that presents as acute pancreatitis with intra-parenchymal gas at the time of diagnosis. Traditionally, emphysematous pancreatitis is an indication for surgical intervention. However, a few cases of emphysematous pancreatitis, managed successfully without surgical debridement have been reported. We present a case of emphysematous pancreatitis managed medically without surgical debridement in a 56-year-old male. (Korean J Med 2012;83:485-489) Keywords: Pancreatitis; Abscess; Intestinal fistula; Drainage 서 론 험한 1 예를문헌고찰과함께보고한다. 급성기종성췌장염은드물지만급성췌장염의심각한합병증이며생명을위협하는췌장의괴사성감염이다. 기종성췌장염은가스발생세균의감염과관련이있으며췌장실질내에가스가존재하는특징을보인다. 치료는적절한수액공급과항생제의사용이며임상상황에따라괴사된조직의제거나경피배액술이필요할수있다. 국내에서는현재까지 2예 [1,2] 만이보고되었으며, 이중 1예는수술없이내과적으로완치되었다. 본증례는급성기종성췌장염을진단받고적절한항생제정주투여와경피도관배액술을시행하여치 증례환자 : 하〇〇, 56세, 남자주소 : 발열과상복부통증현병력 : 4개월전급성결석성담낭염으로타병원에서담낭절제술을시행받았던환자로총수담관내잔류결석에의한급성췌장염이발생하여본원에입원하였다. 내시경역행담관조영술을시행하여담관결석을확인하고제거한뒤특별한합병증의증거가없고조기퇴원하여시술 1일후퇴 Received: 2011. 7. 19 Revised: 2011. 8. 4 Accepted: 2011. 8. 12 Correspondence to Seok Jeong, M.D. Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine, Inha University Hospital, 27 Inhang-ro, Jung-gu, Incheon 400-711, Korea Tel: +82-32-890-2548, Fax: +82-32-890-2549, E-mail: inos@inha.ac.kr Copyright c 2012 The Korean Association of Internal Medicine This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution - 485 - Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
The Korean Journal of Medicine: Vol. 83, No. 4, 2012 원하였다가 퇴원 후부터 발열, 상복부 통증이 발생하고 증상 는 장기나 종괴도 없었다. 검사실 소견: 말초혈액검사는 혈색소 13.4 g/dl, 백혈구 악화되어 퇴원 일주일 후 재입원하였다. 과거력 및 가족력: 1년 전부터 개인병원에서 인슐린 비의 15,170/mm3 (중성구 89.6%, 임파구 4.4%, 단핵구 4.1%, 호산 존형 당뇨병과 고혈압으로 치료 중이며 30년간 주 1-2회 소 구 0.6%), 혈소판 489,000/mm3였고, 혈청 전해질검사는 나트 주 1병씩의 음주력이 있다. 륨 133 meq/l, 칼륨 3.7 meq/l, 혈청 생화학검사에서 칼슘 신체검사 소견: 입원 당시 신체검사에서 혈압은 100/62 mmhg, 9.0 mg/dl, 인 3.0 mg/dl, 혈액요소질소 19.0 mg/dl, 크레아티 맥박수 분당 101회, 호흡수 분당 20회, 체온 37.9 였고, 의 닌 1.05 mg/dl, 아스파라진산 아미노전이효소 48 IU/L, 알라닌 식은 명료하였으나 급성 병색을 보였다. 결막이 창백하거나 아미노전이효소 24 IU/L, 알칼리성 인산분해효소 383 IU/L, 공막에 황달은 보이지 않았으며 입술과 혀는 탈수되어 있었 총 단백질 7.8 g/dl, 알부민 3.2 g/dl, 총 빌리루빈 0.8 mg/dl, 다. 흉부검사에서 호흡음과 심음은 정상이었고 복부검사에 혈당 231 mg/dl, 아밀라아제 30 IU/L, 리파아제 26 IU/L, 감 서 심와부에 직접 압통이 있었고 반발통은 없었으며 만져지 마-글루타밀전이효소 78 IU/L, 프로트롬빈시간 14.4초(85%), A B C D Figure 1. (A and B) Abdominal computed tomography (CT) showed a huge collection of gas and fluid distorting the pancreatic parenchyma. (C) Abdominal CT 1 month later showed decreased gas and fluid in the retroperitoneal space and a fistula connected to the descending colon. (D) The emphysematous pancreatitis was nearly resolved with minimal gas and fluid collection on abdominal CT at 3 months. - 486 -
- Ji Taek Hong, et al. A case of emphysematous pancreatitis - C-반응단백질 21.8 mg/dl이었다. 면역혈청검사에서 HIV에대한반응은음성이었다. 입원당시시행한혈액세균배양검사는음성이었다. 영상학적소견 : 흉부 X-선에서특이소견은없었고, 단순복부촬영검사에서는경도의장마비가관찰되었다. 복부전산화단층촬영검사에서복막강내에유리공기는관찰되지않았지만췌장주변부에염증성액체의저류와췌장실질내에광범위한공기음영이관찰되었다 (Fig. 1A, 1B). 치료및경과 : 1병일째시행한상부위장관내시경검사에서십이지장에천공의증거는없어, 저자들은급성기종성췌장염을진단하였다. 입원후환자의임상소견과검사실소견이위중하지않고임상경과가급격히악화되지않아우선다제항생제 (Ceftizoxime, ciprofloxacin, metronidazole) 들을정주투여하기시작하였고, 2병일에경피농양배액술 (percutaneous abscess drainage) 을시행하였다. 내시경적담석제거술후발생한소견으로장천공의가능성을고려할수있으나내시경자체에의한천공의경우는천공부위가넓어내시경으로확인가능하며미세천공을배제하기위하여메틸렌블루염색약을희석시킨생리식염수를경구투여하여도관을통해배액이되는지지속적으로관찰하였으나염색약이배액되지않았고 Gastrografin 을사용한상부위장관촬영술에도이상소견없어천공의가능성을배제하였다. 배액술시행후초기에도관을통해농이하루평균 100 ml 정도- 배액되었다. 배액된농양에서는 Citrobacter farmeri, Klebsiella oxytoca가동정되었다. 9병일째시행한복부전산화단층촬영검사에서주로췌장주위와신장주위공간에위치한공기음영은이전과비교했을때그범위가약간감소하였고체액고임과흉막삼출이관찰되었다. 추적혈액검사에서백혈구 11,070/mm 3, C-반응단백질 3.7 mg/dl로호전양상을보였으며환자의전신상태가양호하고상복부통증이호전되고있어내과적인치료를유지하였다. 4주뒤농의배액양이 10 ml로감소하여, 도관의개통성과위치를확인하기위하여시행한관조영검사에서관을통해후복막강내로주입된조영제가누공을통해하행결장으로흘러들어가결장내강의일부가조영되고있는것이관찰되었다 (Fig. 2). 재시행한복부전산화단층촬영검사에서도후복막강과좌측결장간의누공이관찰되었으나, 이전에보였던흉막삼출이소실되었으며공기음영과체액고임의범위가이전보다감소된소견이었다 (Fig. 1C). 췌장누공에대한치료로이전에는수술이일차적인치료방법으로여겨졌으나, 최근보존적방법만으로도좋은임상성적을보고하고있고현재본환자의임상경과도호전되고있어내과적치료를지속하였다. 환자는총 6주간의정주항생제사용후퇴원하였고외래에서 5주간경구항생제를투여하였다. 총 11주의항생제치료후재시행한복부전산화단층촬영검사결과, 농양의크기가현저히감소하고실질내공기음영도대부분소실되었으며하행결장사이의누공도관찰되지않았다 (Fig. 1D). 환자의배액관을제거하였고현재까지특별한문제없이외래에서경과를관찰중이다. 고 찰 Figure 2. A fistulogram revealed a fistula between the abscess cavity and left colon. 기종성췌장염은기존췌장염과함께췌장실질과췌장주위에가스를동반하는췌장염의드문심각한합병증이다. 기종성췌장염은기존에발생한괴사성췌장염에동반되는데따라서본증례의경우내시경역행담관조영술시행후합병증으로췌장염이발생하였지만 1일만에퇴원하여합병증발생을추적관찰을할수없었다는점, 환자퇴원후통증이발생하여점점악화되었다는점으로췌장염발생을놓친것으로보이며일주일후에내원하여내원시 amylase, - 487 -
- 대한내과학회지 : 제 83 권제 4 호통권제 626 호 2012 - liapse 가정상이었던것으로보인다. 만약연속적으로검사및관찰하였다면정확한췌장염의발생시기를알수있었을것으로생각된다. 췌장가스생성의주된두가지원인은대장으로부터그람음성세균전이로인한감염과장-췌장누공이다 [3]. 췌장조직감염의원인은혈행성감염도가능하나주로장벽을넘어미생물이유입하는것이다. 따라서대부분의기종성췌장염은그람음성균에기인한다. 가장일반적인균주는 Escherichia coli (35%) 이며다른균주로는 Klebsiella pneumoniae (24%), Enterococcus (24%) 등이있다. Clostridium perfringens 또한췌장가스괴저의원인으로알려져있다 [4]. 본예의경우배액된농양에서 Citrobacter farmeri, Klebsiella oxytoca 모두그람음성균이동정되었다. 기종성췌장염을가진환자는조절되지않는당뇨나만성신부전과같은면역저하를일으킬수있는상태에있는경우가많다. 당뇨환자의경우숙주의혈관과조직반응이저하되어박테리아성장의가능성을증가시킨다고알려져있다. 또한기종성췌장염은결핵과관련이있으며 HIV 감염된환자에서발생할수있다는보고가있다 [5,6]. 본증례는기종성췌장염발생당시이미당뇨를진단받고치료중이었다. 급성췌장염은치명적인상태로진행할수있는질병이다. 급성췌장염을가진환자의 10-30% 가괴사를동반하는심각한췌장염으로진행할수있으며, 이러한경우사망률은 40% 에달한다 [4]. 췌장괴사에대한이차적인감염은괴사성췌장염의 40-70% 에서발생하며감염된괴사성췌장염의사망률은괴사조직을제거하지않는다면거의 100% 에이른다 [4,7]. 따라서과거에감염성췌장괴사는가능한즉시수술적으로치료해야한다고받아들여져왔다. 이러한적극적인접근은중증급성췌장염의사망률과이환율의감소에기여하여왔으나, 그럼에도불구하고조기수술은여전히높은사망률과이환율을가지고있다. 본증례에서조기에외과적치료여부를외과의사와협의하였고, 환자의전신상태가양호하고감염징후도심하지않아외과적치료를연기하고보존적인치료를시행하였다. 최근감염성췌장괴사를수술없이성공적으로치료한증례들이보고되었다. Ramesh 등 [8] 은내과적으로치료한중증췌장염을가진 4명의환자를보고하였는데, 비록소수지만내과적인치료가가능하였던것은이전에비해집중치료와항생제치료가향상된것에부 분적으로기인한다. 또한췌장혹은췌장주위액체저류호전의한기전은주췌관으로자연배액에의한것일수있다. 항생제의사용은감염된액체를살균하는것을돕고액체저류호전에기여할수있다 [9]. 본증례의경우기종성췌장염의경과관찰도중췌장농양과결장간에누공이형성되었다. 누공은기종성췌장염의중요한원인이며누공은십이지장, 공장, 대장에서발생할수있다 [10]. 1990년대초까지췌장염에속발된농양의치료, 특히결장과누공을형성한경우박테리아의공급원을차단하기위해외과적인배액술이절대적인치료방법으로생각되어왔으나이후누공도보존적인방법으로성공적으로치료한증례들이보고되었다. 본증례의경우농양과결장사이에누공이형성되면서, 이를통해농이상대적으로내부압력이높은공간인농양에서압력이낮은공간인결장쪽으로일방향으로흐름으로써오히려농이결장으로배출되는효과가발생하여결과적으로농양의치료에도움이되었을가능성이있다. Kvinlaug 등 [3] 은내과적으로치료한중증췌장염을가진 5명의환자를보고하였는데중증췌장염가운데예후가좋은아형이있을수있으며정선된환자에서다제항생제와영양지원과함께비수술적인방법으로도치료할수있다고보았다. 또한보고한 5명의환자중일부는누공이발생하였는데이러한누공이배액에도움이되었을가능성이있다고보았다. 따라서췌장농양환자에서소화관과누공이발생하는경우전신감염및출혈의징후나증상이없다면외과적치료이전에보존적인치료도고려해볼수있을것으로사료된다. 후복막강내공기음영의영상학적발견은췌장의기종성감염진단에필수적이다. 특히기종성췌장염의예후는매우좋지않아서조기에영상학적인발견이생존율에영향을줄수있다. 단순복부 X-선사진에서복부중앙을가로지르는얼룩덜룩한가스음영들을통해기종성췌장염을확인할수있다. 그러나복부전산화단층검사는병변의위치와범위뿐만아니라실질내가스를확인하기위해반드시필요하다. 본증례에서도단순복부 X-선사진에서는불분명하였으나복부전산화단층검사에서췌장의기종성감염을조기에발견하고치료할수있었다. 저자들은기종성췌장염이발생한환자에서외과적치료없이보존치료만으로완치시킨예를보고한다. 본증례를통해저자들은기종성췌장염을가진환자중임상경과가 - 488 -
- 홍지택외 6 인. 기종성췌장염 1 예 - 안정적인환자의경우선택적으로보존치료의역할에대해강조하고자한다. 다제항생제치료시행후에반복적인복부전산화단층촬영이가이드로써시행되어야하고, 만약감염된괴사조직의크기가감소한다면지속적인항생제투여와내과적인치료가시행될수있다 [9]. 요약복강내의기종성감염은치명적인질환이며적극적인내과적치료나수술적치료가필요하다. 특히기종성췌장염은진단시에급성췌장염과함께췌장실질내에가스가보이는드문질환이다. 과거에기종성췌장염은대부분수술적치료가필요하다고알려졌다. 그러나최근외과적인치료없이내과적인치료로호전된기종성췌장염의증례들이보고되고있다. 저자들은기종성췌장염이발생한 56세남자환자에서외과적치료없이보존치료만으로치험한 1예를문헌고찰과함께보고한다. 중심단어 : 기종성췌장염 ; 농양 ; 장누공 ; 배액술 REFERENCES 1. Jung HJ, Cho YS, Son SH, et al. A case of emphysematous pancreatitis medically treated. Korean J Intern Med 2004; 67:S174. 2. Choi HS, Lee YS, Park SB, Yoon Y. Concurrent emphysematous cholecystitis and emphysematous pancreatitis: a case report. J Korean Radiol Soc 2008;58:79-82. 3. Kvinlaug K, Kriegler S, Moser M. Emphysematous pancreatitis: a less aggressive form of infected pancreatic necrosis? Pancreas 2009;38:667-671. 4. Clancy TE, Benoit EP, Ashley SW. Current management of acute pancreatitis. J Gastrointest Surg 2005;9:440-452. 5. Morris DL, Wilkinson LS, al Mokhtar N. Case report: emphysematous tuberculous pancreatitis diagnosis by ultrasound and computed tomography. Clin Radiol 1993;48: 286-287. 6. Cho KC, Lucak SL, Delany HM, Morehouse HT, Jennings TA. CT appearance in tuberculous pancreatic abscess. J Comput Assist Tomogr 1990;14:152-154. 7. Villatoro E, Mulla M, Larvin M. Antibiotic therapy for prophylaxis against infection of pancreatic necrosis in acute pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD002941. 8. Ramesh H, Prakash K, Lekha V, Jacob G, Venugopal A. Are some cases of infected pancreatic necrosis treatable without intervention? Dig Surg 2003;20:296-299. 9. Ku YM, Kim HK, Cho YS, Chae HS. Medical management of emphysematous pancreatitis. J Gastroenterol Hepatol 2007;22:455-456. 10. Wig JD, Kochhar R, Bharathy KG, et al. Emphysematous pancreatitis: radiological curiosity or a cause for concern? JOP 2008;9:160-166. - 489 -