특수교육재활과학연구 Journal of Special Education & Rehabilitation Science Vol. 52, No. 4, pp. 435~452, 2013. 뇌졸중환자의한국판 Tinetti- 균형척도의 신뢰도와동시타당도 * 이창형 ** ㆍ안승헌 *** ㆍ이윤복 **** ㆍ홍현화 ***** ㆍ이규창 ****** < 요약 > 본연구의목적은 Tinetti- 균형척도를한국어로번안하여신뢰도와동시타당도를알아보는것이다. Tinetti- 균형의각항목과전체점수에대한측정자간신뢰도를구하기위해급간내상관계수 (Intra-class coefficient, ICC2,1) 와카파계수를이용하였고, 절대적신뢰도는측정표준오차 (standard error of measurement, SEM) 와최소감지변화 (Minimal Detectable Change, MDC) 를이용하였다. 동시타당도를알아보기위하여피어슨계수를이용하여 10m 보행속도검사, 외발서기검사 (One leg standing test, OLST), 앉고일어서기검사 (Sit to stand test, STS), 그리고퓨글-마이어상ㆍ하지운동기능 (Fugl Meye r-upper/lower extremity, FM-UE/LE) 평가와의관계에대해조사하였다. * 이논문은부산대학교자유과제학술연구비 (2년) 에의하여연구되었음. ** 양산부산대학교병원재활의학과부산대학교의학전문대학원교수 Research Institute for Convergence of Biomedical Science and Technology, Rehabilitation Medicine, Pusan National University School of Medicine *** 국립재활원물리치료실물리치료사 Department of Physical Therapy, National Rehabilitation Center **** 경남대학교간호학과교수 Department of Nursing, College of National Sciences, Kyungnam University ***** 경남대학교간호학과교수 Department of Nursing, College of National Sciences, Kyungnam University ****** 경남대학교물리치료학과교수 ( 교신저자 : leegc76@kyungnam.ac.kr) Department of Physical Therapy, College of National Sciences, Kyungnam University
436 특수교육재활과학연구 ( 제 52 권제 4 호 ) 한국판 Tinetti- 균형척도총점에대한 ICC(2,1)=.91(95%: CI,.83~.96), 각항목의 ICC =.77~.92(95%: CI,.55~.96) 이었고각항목의카파계수의범위는.62~.83이었으며, SEM과 MDC 는각각 1.02, 2.83이었다. 동시타당도는 10m 보행속도검사 (r =-.74), 마비측외발서기검사 (r =-.72), 비마비측외발서기검사 (r =-.76), 그리고앉고일어서기검사 (r =-.73) 와음의상관관계가있었고, 퓨글-마이어상지운동기능 (r =.64) 및하지운동기능 (r =.76) 평가와는양의상관관계가있었다. 본연구의결과, 한국어판 Tinetti- 균형척도는뇌졸중환자들의균형평가에서높은측정자간신뢰도와만족할만한일치율을보였고, 동시타당도또한높게나타났다. 특히, 개개인의치료효과크기의변화를알아보는 SEM과 MDC 또한만족할만한신뢰도가있음을확인할수있었다. 따라서한국판 Tinetti- 균형척도는임상가나연구자들이시간경과에따른만성뇌졸중환자들의균형능력을평가하고관찰하는데있어유용한평가도구로사용이가능할것이다. 핵심어 : 뇌졸중, 신뢰도, 동시타당도, Tinetti- 균형 Ⅰ. 서론 1. 연구의필요성및목적 균형이란중력의변화에대항하고적응하여바로세운자세를유지하는능력으로정의할수있으며, 정적이고동적인움직임이발생하는동안몸의무게중심이지지면 (base of support) 안에서위치할수있도록하는자세조절기전을통하여유지할수있게된다 (Berg, 1989). 균형은보행이나움직임수행시자세를조절할수있는능력을제공하는기본적인운동요소이므로특이성장애를가지고있는뇌졸중환자들의독립적인일상생활을위해반드시필요한것이다. 따라서임상가들은균형능력의제한이있는환자들의균형능력을정확하게평가해야하고이를위해균형을평가할수있는최적의도구를선택해야한다 ( 안승헌, 서현두, 정이정, 2011). 최근에환자개개인의특성을잘반영할수있고치료적중재후효과를검증할수있는기능적이동성및균형과관련된수많은임상평가도구들이개발되어널리사용되고있다 (Liston & Brouwer, 1996; Tyson & Connell, 2009). 그러나이러한평가도구들은구조적인평가방법의문제, 많은시간이소요되는비효율성, 환자의능력반영에의한계, 변화에대한민감도와변별력의제한, 임상환경이나집에서도사용이가능한평가도구인지에대한의문, 전문가나비전문가들이평가하였을때신뢰성에대한문제점등많은의문점들이지적되어왔다 (Gillespie 등, 2003). 특히, 이러한평가도구에서많이사
뇌졸중환자의한국판 Tinetti- 균형척도의신뢰도와동시타당도 437 용되고있는순위척도는 0점 ( 수행할수없음 ), 1점 ( 최대도움하에수행가능 ), 2점 ( 부분적도움하에수행가능 ), 3점 ( 혼자서수행할수있으나관찰이필요 ), 4점 ( 독립적으로수행가능 ) 으로이루어진 5단계의등급으로평가되거나불가 (trace), 낮음 (poor), 보통 (fair), 좋음 (good) 과같은등급으로구성되어있기때문에순위척도를사용하는평가도구들은일괄적인평가에한계를가지며반복측정의어려움을가중시킬수있을뿐만아니라치료사의전문성과경험에따라평가결과가달라지게될수도있다 (Tyson 등, 2009). 공간또는시간적요소를측정함으로몇초또는몇분만에균형능력을평가할수있고낙상의위험성을예측할수있는타당성있는평가도구로기능적팔뻗기검사 (Functional Reach Test, FRT), 외발서기검사 (One-Leg Stance Test, OLST), 일어나걸어가기검사 (Timed Up & Go Test, TUG) 가있다. 하지만기능적팔뻗기검사는팔을앞으로뻗는동작에서무게중심을최대한이동할수있는능력이아닌보상적임움직임을통해평가를수행하는부분이많이지적되어 (Thomas & Lane, 2005), 무게중심점의이동보다는체간의유연성에더욱영향을많이받는평가방법이라는제한점이있다 (Jonsson, Henriksson, & Hirschfeld, 2003). 외발서기검사는좁은기저면에서평형반응을유지할수있는안전성한계 (Limit of stability) 를평가하는방법으로서가장고차원적인동작을통해균형을평가하는것이라고할수있다 (Thomas 등, 2005). 그리고일어나걸어가기검사는앉은자세에서일어서기에필요한하지근력과정해진구간을이동하는보행의요소로구성되어있기때문에다양한형태의자세조절을포함하는우수한균형평가도구로알려져있다 (Flansbjer 등, 2005). 그러나기능적팔뻗기검사와외발서기검사, 그리고일어나걸어가기검사는비정상적인보상전략을사용하여평가에서요구되는과제의수행이가능하고, 거리또는시간의요소만을기록하는등균형의일부단면적만을평가할뿐균형소실과관련한임상적인문제점을언급하기에는매우제한적이다. Trombly(1993) 의연구에의하면한가지평가방법을다양한진단을받은환자들에게적용하는것은각환자에게요구되는평가방법과는맞지않을수있기때문에평가가제한될수있다고하였고, Fisher 와 Degraff(1993) 는기능적변화가일어나는상황을고려하면서질환의특성을잘반영한평가도구의필요성에대해강조하였다. 이러한기준에부합할수있도록노인의낙상위험도를결정하고균형및운동성의정도를평가할수있는도구로 Tinetti- 균형 / 보행척도가개발되었다 (Tinetti, 1986). 2~3점척도로구성되어있으며, 균형검사는 16점, 보행검사는 12점으로총28 점이만점이다. 검사소요시간은평균 160초에가능하므로매우빠른평가가가능하다. 낙상을예측할수있는선별기준값은 (Cutt-off value) 노인 (Sterke 등, 2010; Faber, Bosscher, & van Wieringen, 2006) 과허약한노인들 (Thomas 등, 2005) 에게서는 10초 ~11초로알려져있으나뇌졸중환자들
438 특수교육재활과학연구 ( 제 52 권제 4 호 ) (Soyuer & Ozturk, 2007) 의낙상선별기준값은 Tinetti-균형 / 보행총합 (28점) 이 20점이하이면낙상의위험성이크다고알려져있을뿐 Tinetti- 균형을이용한선별기준값은제시되지않았다. 노인에게서는바닥효과 (Floor effect) 와천장효과 (Ceiling effect) 는없지만 (Faber 등, 2006) 파킨슨씨병을지닌환자들에게서는있다고보고되었으나 (Kegelmeyer 등, 2007) 뇌졸중환자들에게서는알려진바가없다. Tinetti-균형척도를이용한노년층을대상으로한연구에서높은일치율이있음이보고되었고 (Faber 등, 2006; Tinetti, 1986; Tinetti 등, 1988), 다양한신경학적인장애를가지고있는환자들또한급간내상관계수 (Intraclass coefficient, ICC) 가높게보고되었다 (Kegelmeyer 등, 2007; Kloos 등, 2004; Sterke 등, 2010). 국내에서시행된이전의연구들은노인들의균형을평가하고 ( 우영근등, 2005), 뇌졸중환자들의낙상과관련된운동성을평가하는데시행되었다 ( 정은정과이병희, 2013). Tinetti- 균형척도는치료적중재후균형에관한기능적인결과를평가하는데이용되었을뿐한글로번안되어신뢰도와타당도연구는이루어지지못하였다. 최지민등 (2012) 은 Tinetti- 균형 / 보행척도를이용하여뇌졸중환자들의균형을평가하기위한검사-재검사신뢰도와버그균형척도 (Berg Balance Scale, BBS) 와비교한동시타당도연구가보고되었다. 그러나 Tinetti- 균형척도는순위척도로이루어져있으므로 ICC가아닌각항목에따른카파지수와일치율이조사되어야한다 (Portney & Watkins, 1993). ICC는반복측정시신뢰도지수가높게나타나고불일치의크기를계산할수없다는단점이있다. 최근에는임상적평가도구사용시개개환자들의치료적중재후치료효과를판단하거나그크기를결정하기위해심리학적특성도고려되어야한다고주장되고있는데 Tinetti-균형척도에대해이러한특성을반영할수있는절대적신뢰도인표준측정오차 (Standard error of measurement, SEM) 와최소감지변화 (minimal detectable change, MDC) 를조사한연구는아직없는실정이다 (Beckerman 등, 2001; Liaw 등, 2009). 기능과관련된요소를평가하는도구는기존평가방법을번역하고각색하여새로운버전을개발하거나새로운측정도구를만들어냄으로서개발시킬수있다. 기존의측정도구를번역하고각색하는방법은문화적으로필요한부분을가지고있고, 또한여러나라간에비교를할수있는장점을가지고있다 (Wlodyka-Demaille 등, 2002). 대부분의표준도구는영어권에서개발되었으며, 질병에대한표현방법이다르고의료체계가다양하기때문에비영어권국가에서도그문화에맞게고안된측정도구가필요하다 (Schindl 등, 2000). 따라서본연구의목적은원본의고유성을유지하면서한국문화적특성에맞추어번안
뇌졸중환자의한국판 Tinetti- 균형척도의신뢰도와동시타당도 439 한한국판 Tinetti-균형척도를이용하여신뢰도 ( 일치율, 카파계수, SEM, MDC) 와동시타당도에대해조사하고자하였다. Ⅱ. 연구방법 1. 연구대상 본연구는 2013 년 7월부터 2013 년 10월까지시행되었으며, M병원에서입원치료를받는뇌졸중환자중연구에의참여를동의한환자 49명을모집하였다. 이중보행보조도구없이 10m 이상보행이가능하고, 하위운동신경병변이없으며, 양하지의정형외과적질환이없는대상자, 그리고한국형간이정신상태검사 (Mini Mental State Examination - Korean version, MMSE-K) 에서도 24점이상인자 ( 한태륜, 김진호, 성덕현, 1992) 로선정하였다. 조절되지않는당뇨병을지니고있거나균형에영향을줄수있는약물을복용하고있는대상자들은연구에서제외시켰다. 모집된 49명의뇌졸중환자중선정기준에적합하지않은 7명은제외되었고, 검사수행기간중평가불참, 퇴원및건강악화의사유로총 4명이탈락하여최종적으로 38명의데이터가수집되었다. < 표 2-1> 연구대상자의일반의학적인특성 (n=38) 항목 평균 ± 표준편차 ( 최소 ~ 최대 ) 남 / 여 ( 명 ) 24(63.20%)/14(36.80%) 연령 ( 세 ) 57.87±14.00(29~77) 뇌경색 / 뇌출혈 ( 명 ) 29(76.30%)/9(23.70%) 마비부위 ( 왼쪽 / 오른쪽 )( 명 ) 21(55.30%)/17(44.70%) 유병기간 ( 개월 ) 8.76±2.17(6~14) 10m 보행속도 ( m s ).83±.23(.43~1.25) 마비측 OLST a ( 초 ) 4.59±4.98(1~20) 비마비측 OLST( 초 ) 9.34±7.08(3~28) STS b ( 초 ) 13.05±7.97(5~35) FM c -UE( 점 ) 37.68±20.80(10~64) FM-LE( 점 ) 24.18±8.00(11~33) OLST a : One leg standing test FM c -UE/LE: Fugl Myer-Upper/Lower extremity STS b : Sit to Stand test
440 특수교육재활과학연구 ( 제 52 권제 4 호 ) 연구대상자들의일반의학적특성에서남자는 24명 (63.20%), 여자는 14명 (36.80%), 연령은평균 57.87 세, 뇌경색은 29명 (76.30%), 뇌출혈은 9명 (23.70%), 마비부위는왼쪽이 21명 (55.30%), 오른쪽은 17명 (44.70%), 유병기간은평균 8.76개월이었다. 피실험자들의기능수행평가는 10m 보행속도검사에서평균.83m s, 마비측 OLST 는평균 4.59초, 비마비측 OLST는평균 9.34초, STS는평균 13.05 초, FM-UE/LE 는각각평균 37.68점, 24.18점이었다 < 표 1>. 2. 연구절차 Tinetti- 균형평가의측정자간신뢰도 (Inter-rater reliability) 를알아보기위하여 2명의치료사 ( 신경계물리치료경험이 15년이상인자 ) 가동시에평가하였고연구기간동안평가결과에대한언급은하지않았다. 검사전프로토콜과가이드를통해평가에대한내용을충분히숙지하여오염변인을최소화하였으며 ( 조휘영등, 2013), 검사자는각평가에대해필요한경우이해를돕게하기위하여대상자들에게구두또는 1~2회의시범을보여준후평가를시행하도록하였다. Tinetti- 균형평가의타당도를조사하기위해 2~3 일에걸쳐 10m 보행속도검사, 마비측ㆍ비마비측외발서기검사 (affected/non- affected side - One Leg Standing Test, OLST), 앉고일어서기검사 (Sit to Stand Test, STS), 퓨글마이어상ㆍ하지운동기능 (Fugl Myer-Upper/ Lower Extremity, FM-UE/LE) 순으로검사를시행하였으며, 근피로도를최소화하기위하여평가마다 10~20 분간의휴식을취하도록하였다 ( 강형규, 정경심, 정이정, 2013). 1) Tinetti- 균형번안과정 Tinetti- 균형의한국어번안과정은 Beaton 등 (2000) 이제시한지침에따라설문내용이정확하게옮겨지고각나라의문화적특성에맞게구성되며원본의내용적타당성이유지되도록이루어졌다. 번안과정의첫단계에서는한국어를모국어로하는 2명의번역가가 Tinetti-균형원문에대해영어에서한국어로각각순번역 (forward translation) 하였다 ( 강형규등, 2013, 안승헌등, 2011). 번역가는의학적지식이있는의사 1명과없는사람 1명으로구성되었다. 순번역과정에참여한의사는재활의학과전문의로임상경력이 7년이상이었다. 합의회의를통해완성된 2가지의한국어번역판의불일치부분을조정하여합의버전으로통합하였다. 다음단계에서는영어가모국어이면서한국어와영어를모두구사할수있으나의학적지식이없는 2명의번역가가역번역 (backward translation) 과정에참여하였다. 역변역과정은 10년이상영어를사용하는나라에거주한번역가들에의해시행되었다. 이과정에서는순번역후에만들어진합의버전을다시영어로역번역
뇌졸중환자의한국판 Tinetti- 균형척도의신뢰도와동시타당도 441 하였다. 그결과영어를한국어로직접적으로번역하였을때뜻이명확하지않은항목에대해추가적인설명을제공하는것이필요하다고결정하였다. 최종적으로물리치료학을전공하는교수와언어전문가가함께비교와수정을통해그결과를논의한후합의하여한글로번안한 Tinetti-균형의최종버전 ( 부록 1) 을완성하였다 ( 서현두등, 2012). 3. 연구도구 1) Tinetti-균형척도 Tinetti(1986) 에의해서개발된검사도구로노인의낙상위험도결정과노인의균형및운동성여부를측정하는도구로 2~3점척도로구성되어있다. 균형검사와보행검사로구성되어있으며, 균형검사는 16점, 보행검사는 12점으로총28점이만점이다 (Tinetti & Ginter, 1988). 본연구에서는 Tinetti- 균형 / 보행 / 중균형검사항목을이용하였다. 이평가도구의측정자간신뢰도는노인에게서는 ICC=.97(Sterke 등, 2010), 파킨슨씨병을지닌환자들의 ICC=.84(Kegelmeyer 등, 2007) 로보고되었다. 2) 10m 보행속도검사, 외발서기검사 (One Leg Stand Test, OLST), 그리고앉고일어서기검사 (Sit to Stand test, STS) 피실험자들의보행능력을알아보기위하여 10m 보행속도검사를동적균형능력은마비측ㆍ비마비측 OLST 를이용하였다. 이검사는다른외부의지지없이한발로얼마만큼오래동안서있을수있는지검사하는것으로장시간외발로서있는시간이길수록동적균형능력이우수하다고할수있다 (Franchignoni 등, 1998). 마비측하지근력을알아보기위하여앉고일어서기동작을 5회반복검사를위해 STS 검사를이용하였다. 이검사는등받이가있고팔걸이가없는의자에앉아양팔을가슴에교차한후상지의도움없이일어서앉는동작을 5회실시하는데소요되는시간을측정하는것이다. 측정의시작은피실험자가등받이에서등이앞쪽으로이동하는순간이며, 종료는등받이에등이접촉되는시점을기록하였다 (Mong 등, 2010). 검사에앞서피실험자에게 STS 검사를정확하게수행하는방법을가르쳐주기위해 1회의시범을보여주었으며, 완전히일어선자세는체간을바로세우고슬관절과고관절을완전히신전한상태로정의하였다. 모든평가도구는측정자간ㆍ내신뢰도가선행연구에서이미검증되었으며 (Hurvitz 등, 2000; Lord 등, 2002), 본연구의모든검사는 3회측정후그평균값을이용하였으며, 비마비측- OLST와마비측-OLST의검사-재검사신뢰도 ICC는각각.82,.78, STS는 ICC=.86이었다.
442 특수교육재활과학연구 ( 제 52 권제 4 호 ) 3) 퓨글마이어상ㆍ하지운동기능 (Fugl Meyer-Upper/Lower Extremity, FM-U/L) 마비측의상ㆍ하지운동기능을알아보기위해퓨글마이어상ㆍ하지운동기능평가 (Fugl Meyer-Upper, Lower/Extremity, FM-U/E, L/E) 를사용하였다 (Fugl Meyer 등, 1975). 상지는어깨 / 팔꿈치 / 아래팔, 손목, 손 ( 손가락 ), 협응능력으로세분화되어있고만점은 66점이며, 하지는엉덩이 / 무릎 / 발목과협응능력으로세분화되어있으며만점은 34 점이다. 이평가척도의세분화된항목은 3점만점으로 0점은수행할수없음을의미하고 1점은부분적수행, 2점은완전하게수행할수있음으로구분되어있다. 이평가도구의신뢰도는측정자간 r =.94, 측정자내 r =.99로높다 (Duncan, Propst, & Nelson, 1983). 4. 자료처리 본연구는윈도우 7 SPSS 18.0 통계프로그램을이용하여분석하였다. Shapiro-wilk 검정방법을통해변수들의정규성검정을하였고, 대상자들의일반적인특성은빈도분석을하였다. 한국판 Tinetti- 균형의 8개항목은범주형자료이므로측정자간일치율을나타내는전체일치율 (percent of total agreement) 과카파계수 (Kappa coefficient) 를이용하여분석하였다. 각 8개항목과 Tinetti- 균형총점의측정자간신뢰도 (Inter-rater reliability) 는급간내상관계수 (Intra class coefficient, ICC 2,1 ) 를절대적신뢰도 (absolute reliability) 는표준오차측정 (Standard Error Measurement, SEM) 과최소감지변화 (Minimal Detectable Change, MDC) 를이용하였다. SEM은총평균값의 10% 미만, MDC는측정한값중최고점수의 10% 미만인경우측정오차가작아신뢰할만하다로간주하였다 (Beckerman 등, 2001). 또한 Tinetti- 균형의동시타당도를알아보기위해 A검사자의 Tinetti- 균형총점과다른평가도구점수와의관계를피어슨계수 (pearson coefficient) 로나타내었다. 모든통계학적유의수준은 α=.05로하였다. Ⅲ. 연구결과 1. 한국판 Tinetti- 균형척도의신뢰도와각항목과의관련성 한국판 Tinetti- 균형척도 8개항목에대한측정자간일치율은 84~94% 이었다. 그중 6개항목 (3, 4, 6~9번항목 ) 은 90% 미만이었고, 나머지 3개항목 (1, 2, 5번항목 ) 은
뇌졸중환자의한국판 Tinetti- 균형척도의신뢰도와동시타당도 443 90% 이상이었다. 각항목의카파계수의범위는.62~.83이었다. Feinstein 과 Cicchetti (1990) 에따르면카파계수가.61 이상.80 이하일경우일치수준이수용할만함 (substantial),.80 초과일경우좋음 (good) 으로 6개항목 (3, 4, 6~9번항목 ) 의일치수준은수용할만함 (substantial), 나머지 3개항목의일치수준은좋음 (good) 으로나타났다. 각항목에대한측정자간신뢰도인 ICC (2,1) 의범위는.77~.92(95%: CI,.55~.96) 이었고, Tinetti- 균형총점에대한 ICC (2,1) =.91(.83~.96) 이었으며, SEM과 MDC 는각각 1.02, 2.83이었다 < 표 3-1>. < 표 3-1> 한국판 Tinetti- 균형척도의신뢰도 (n=38) 항목 1 2 3 4 5 6 7 8 9 A 검사자 B 검사자.92±.27.95±.23 1.66±.48 1.58±.50 1.82±.39 1.68±.47 1.47±.51 1.61±.50 1.63±.49 1.71±.46 1.26±.45 1.29±.46.21±.41.24±.43 1.55±.50 1.55±.50 1.42±.50 1.26±.60 일치율 (%) Kappa value 일치수준 ICC a (95%: 신뢰수준 ) SEM b / MDC c 94%.79 수용할만함.88(.78~.94) - 92%.83 좋음.92(.84~.96) - 87%.66 수용할만함.82(.64~.90) - 87%.74 수용할만함.87(.64~.90) - 92%.82 좋음.91(.83~.95) - 86%.67 수용할만함.80(.62~.90-87%.62 수용할만함.77.55~.88-84%.68 수용할만함.81(.63~.90) - 87%.75 수용할만함.87(.76~.94) - 총합 11.92±2.06 - - -.91(.83~.96) 1.02/ 2.83 11.47±1.67 ICCa: Intra class coefficient SEMb: Standard Error Measurement= 모든검사의표준편차 [ 1-ICC] MDCc: Minimal Detectable Change=SEM 2 1.96 2. 한국판 Tinetti- 균형척도의동시타당도 한국판 Tinetti- 균형척도의총점과다른평가도구와의상관관계를분석한결과 10m
444 특수교육재활과학연구 ( 제 52 권제 4 호 ) 보행속도검사 (r =-.74), 마비측 OLST(r =-.72), 비마비측 OSLT(r =-.76), STS (r = -.73) 와는음의상관관계가있었고, FM-상지운동기능 (r =.64), 하지운동기능 (r =.76) 과는양의상관관계가있었다 < 표 3-2>. < 표 3-2> Tinetti- 균형과평가도구와의동시타당도 (n=38) Tinetti- 균형총점 10m 보행속도 마비측 -OLST 비마비측 -OLST STS FM- 상지운동기능 FM- 하지운동기능 -.74 * -.72 * -.76 * -.73 *.64 *.76 * * p<.01 Ⅳ. 논의 환자들의신체적인특성을고려한개개인별수준에가장적합한평가도구선택이필요하며, 수행능력의변화와기능적인결과를예측할수있는방법이중요시되고있다 ( 안승헌, 김우기, 이병권, 2013). 본연구의한국판 Tinetti- 균형평가 9개항목에대한측정자간일치율은 84%~94% 로서그중 3개항목 (1, 2, 5번항목 ) 은 90% 이상이었고, 6개항목 (3, 4, 6~9번항목 ) 은 90% 미만이었으며, 각항목의카파계수범위는.62~.83이었다. Feinstein과 Cicchetti(1990) 에따르면카파계수가.61 이상.80 이하일경우일치수준이수용할만함 (substantial),.80 초과일경우좋음 (good) 으로 6개항목 (3, 4, 6~9번항목 ) 의일치수준은수용할만함 (substantial), 나머지 3개 (1, 2, 5번항목 ) 항목의일치수준은좋음 (good) 으로나타났다. 각항목에대한측정자간신뢰도인 ICC (2,1) 의범위는.77~.92(95%: CI,.55~.96) 이었고, Tinetti-균형총점에대한 ICC (2,1) =.91(.83~.96) 이었다. Portney와 Watkins(1993) 에따르면 ICC가.75 이상이면높은신뢰도,.75 미만이면낮거나중등도의신뢰도를보인다고하였다. 제시된기준에따르면한국판 Tinetti- 균형의총점과세부항목모두에서높은신뢰도가있음을확인할수있었다. 노인을대상으로한 Tinetti-균형의측정자간신뢰도지수 r =.88~.90(Faber 등, 2006), ICC=.97 (Sterke 등, 2010), 파킨슨씨병을지닌환자들의 ICC=.84(Kegelmeyer 등, 2007), 근위축성측색경화증 (Amyotrophic Lateral Sclerosis, ALS) 에서는 ICC=.95 (Kloos 등, 2004) 로보고되었다. 이렇듯노인뿐만아니라신경학적인장애가있는환자를대상으로한 Tinetti- 균형평가는매우높은신뢰도가있음을알수있었다. 그러나본연구에서일어나기시도, 살짝밀기, 눈감기, 360도회전하기항목에서카파계수가.62~.68로다
뇌졸중환자의한국판 Tinetti- 균형척도의신뢰도와동시타당도 445 른항목에비해조금낮게나타났는데눈감기, 360도회전하기항목에서각점수의용어중에 safe( 안전 ), unsafe( 불안전 ), steady( 안정 ), unsteady( 불안정 ) 에정의가명확하지않다는것이다. 이로인하여일치율은전체적으로 84% 이상으로우수함에도불구하고카파계수에있어서측정자간점수에대한변동성이발생하여낮게나타난것으로보인다. 또한일어나기시도항목은팔걸이가없는의자에서단한번시도또는 2회이상에의해동작수행이가능한것인지를평가를하는데의자높이가일어나기시도에영향 ( 본연구에서는고관절, 슬관절, 족관절의 90도준비자세에서시행 ) 을준것으로보아명확한실험방법에대한설명이필요하다. 살짝밀기항목에서는검사자의손바닥으로피실험자의흉골부위를 3회가볍게미는정도로지시하고있는데예측치못한외부자극에대한자세동요를평가하기위하여피실험자들은이검사항목에대해선행적인자세조절을하여되먹임 (feed-back) 에의해검사결과에영향을줄수도있으며, 미는힘의크기에대한구분또한명확할필요가있다. Cipriany-Dacko 등 (1997) 은 26명의다양한질환을가지고있는환자들을대상으로한 Tinetti- 균형평가에대한신뢰도연구에서카파계수는.40( 적절함 ) ~1.0( 우수함 ) 으로신뢰도가있다고보고하였으나 4개항목중일어나기시도 ( 일치율 66%, 카파계수.46), 살짝밀기항목 ( 각각 82%,.71), 눈감기 ( 각각 62%,.42) 에서본연구결과와비슷한결과를확인할수있었다. 또한그의연구에서 26명의다양한질환을가지고있는환자들이포함되어있고평균연령이 80.40±6.80(66 세 ~90세 ) 세로서외적인타당도가낮아신뢰도가낮게나타난것으로보이며, 비디오촬영을통한 2차원의시상면에서만볼수있는정적또는동적자세에서평가되어측정자간신뢰도에서연구방법에대한제한점이있었다. 임상에서치료후효과를판단하거나치료효과에대한크기를결정하기위한평가도구사용시심리학적특성을반영할수있는절대적신뢰도인 SEM과 MDC가있는데이는임상가와치료사에게아주유용한정보를줄수있다 (Baumgarter, 1989; Liaw 등, 2009). 이는반복측정되었을때현재의상태를유지하거나변화될수있는정도의값으로추정획득점수가정상범위에서변동에의한것인지치료효과로인한진정한변화인지임상가들이결정하는데매우중요한부분이다. SEM과 MDC는측정의표준오차를알아보는데많이사용되는데신뢰도지수와역의관계에있으므로신뢰도가클수록작아지며, 측정의표준오차가작을수록관찰된점수의정확성및정밀성을신뢰할수있다는것을의미한다. SEM은개개인이집단의평균점수보다실제개선될수있는점수의변화량으로서평균값의 10% 내외수준으로서더욱작은값일수록매우신뢰할만하다고할수있다. 선행연구에서뇌졸중환자들의 Tinetti- 균형의 SEM과 MDC는조사된바가없었는데본연구에서 10.82 점에서 ±1.02 수준으로평균 11.84 점으로호전될수있음을알
446 특수교육재활과학연구 ( 제 52 권제 4 호 ) 수있었다. 본연구의 MDC는개개인의실제개선이될수있는가장작은변화량을의미하는것으로이값은개개환자들이실제변화량에도달할수있는지결정하기위해임상가들에게도움이되는근거자료이며개개환자들의측정오차를넘어치료중재후기능적결과의크기를결정하기위하여사용될수있다 (Beckerman 등, 2001; Liaw 등, 2009). MDC 는최고점수의 10% 내외수준인경우수용할만하다할수있으며, 치료적중재후개개환자들은실제현점수에서 2.83점 ( 치료효과크기 ) 호전될수있음을예측할수있다. 한국판 Tinetti- 균형의타당도를알아본결과한국판 Tinetti- 균형총점은 10m 보행속도검사 (r =-.74), 마비측 OLST(r =-.72), 비마비측 OSLT(r =-.76), STS(r =-.73) 와는음의상관관계가있었고, FM-상지운동기능 (r =.64), 하지운동기능 (r =.76) 과는양의상관관계가있었는데만족할만한동시타당도가있음을확인할수있었다. Lin 등 (2004) 의지역사회에거주하는노인환자들을대상으로한 Tinetti- 균형은일어나걸어가기검사 (Timded Up & Go Test, TUG)(r =-.55), FRT(r =.48), 보행속도 (r =-.54) 에서도유의한관련이있었다. 뇌졸중환자를대상으로한 Tinetti- 균형의타당도연구에서기능적독립수준-운동평가 (Functional Independence Measure-Motor, FIM-M)(r =.65) 와 FIM- 보행속도 (r =.64) 와유의한관련이있다고하였고 (Canbek 등, 2013), 전ㆍ후, 내ㆍ외측방향의압력중심점과체중심 (Center of Pressure-Center of Mass, COP-COM) 이동 (r =-.57~.58) 과도유의한관련이있다고보고되었다 (Corriveau 등, 2004). Kegelmeyer 등 (2007) 의파킨슨씨병환자를대상으로한 Tinetti- 균형은보행속도 (r =.53) 과유의한관련이있었다. Tinetti- 균형평가는마비측과비마비측으로외발서기와같은동적균형평가와더불어체중지지와체중이동을평가하고 STS의양하지의대칭적인체중부하및하지근력을평가 ( 안승헌등, 2013) 할수있을뿐만아니라마비측상ㆍ하지운동기능을조절할수있는능력을평가할수있도록구성되어있다. 이러한능력이조합되었을때가장고차원적인동작인보행이가능하다는것이다. 본연구결과를종합하여볼때만성뇌졸중환자들의한국어판 Tinetti- 균형평가는높은신뢰도와만족할만한동시타당도가있음을확인할수있었으며, 치료중재후실제변화될수있는효과크기를판단할수있는 SEM과 MDC 모두만족할만한수치를보여균형능력을평가하는데있어임상에서유용한평가도구가될수있다. 추후연구에서는임상에서뇌졸중환자들의낙상과관련하여그위험성을규명할수있는 Tinetti- 균형의민감도와변별력에관한연구가필요할것이다.
뇌졸중환자의한국판 Tinetti- 균형척도의신뢰도와동시타당도 447 Ⅴ. 결론및제언 본연구에서한국어판 Tinetti- 균형척도는뇌졸중환자들의균형평가시높은측정자간신뢰도와만족할만한일치율을보였고, 동시타당도또한높게나타났다. 개개인의치료효과크기의변화를알아보는 SEM과 MDC 또한만족할만한신뢰도가있음을확인할수있었다. 따라서 Tinetti- 균형척도는임상가나연구자들은시간경과에따른만성뇌졸중환자들의균형능력을평가하고관찰하는데유용한평가도구로사용이가능하다. 참고문헌 강형규, 정경심, 정이정 (2013). 뇌졸중환자들을위한한국어판 Rivermead Mobility Index의신뢰도와타당도. 특수교육재활과학연구, 52(1), 183-196. 서현두, 이관우, 정경심, 정이정 (2012). 한국어판 Shoulder Pain And Disability Index 의신뢰도와타당도. 특수재활과학연구, 51(2), 319-336. 안승헌, 서현두, 정이정 (2011). 뇌졸중환자들을위한한국어판 Dynmaic Gait Index 의신뢰도와타당도. 특수교육재활과학연구, 50(2), 289-306. 안승헌, 김우기, 이병권 (2013). 노인의낙상위험에관한 TUG, BBS, FRT, OLST의예측타당도. 특수교육재활과학연구, 52(2), 239-253. 우영근, 황지혜, 안주하, 박희동, 김연희, 이강우등 (2005). 노인에서나이에따른하지관절운동범위의특성이균형에미치는영향. 대한재활의학회, 29(1), 109-118. 정은정, 이병희 (2013). 뇌졸중환자의낙상경험에따른균형, 운동성, 균형자신감의비교. 재활복지, 17(1), 301-314. 조휘영, 안승헌, 이윤복, 이규창 (2013). 만성뇌졸중환자들의 Sit to Stand Test 의신뢰도와타당도. 특수교육재활과학연구, 52(3), 361-379. 최지민, 지종훈, 하현근, 김양구, 김연희등 (2012). 아급성뇌졸중환자에서 Space Balance 3D와 Tinetti Mobility Test를이용한균형능력평가의신뢰도및동시타당도연구. 한국콘텐츠학회논문지, 12(8), 264-273. 한태륜, 김진호, 성덕현 (1992). 뇌졸중환자에있어서 Mini-Mental State 검사와기능적회복의상관관계에대한연구. 대한재활의학회지, 16(2), 118-122. Baumgarter, T. A. (1989). Norm-referenced measurement; Reliability In: Safrit MJ, Wood TM, editors. Norm-referenced measurement: reliability. Champaign, IL: Human Kinertics, 45-72.
448 특수교육재활과학연구 ( 제 52 권제 4 호 ) Beaton, D. E., Bombardier, C., Guillemin, F., & Ferraz, M. B. (2000). Guidelines for the process of cross-cultural adaptation of self-report measures. Spine (Phila Pa 1976), 25(24), 3186-3191. Beckerman, H., Roebroeck, M. E., Lankhorst, G. J., Becher, J. G., Bezemer, P. D., & Verbeek, A. L. (2001). Smallest real difference, a link between reproducibility and responsiveness. Quality of Life Research, 10(7), 571-578. Berg, K. (1989). Balance and its measure in the elderly: A review. Physiotherapy Cananda, 41, 240-245. Canbek, J., Fulk, G., Nof, L., & Echternach, J. (2013). Test-retest reliability and construct validity of the tinetti performance-oriented mobility assessment in people with stroke. Journal of Neurologic Physical Therapy, 37(1), 14-19. Cipriany-Dacko, L. M., Innerst, D., Johannsen, J., & Rude, V. (1997). Interrater reliability of the Tinetti Balance Scores in novice and experienced physical therapy clinicians. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 78(10), 1160-1164. Corriveau, H., Hebert, R., Raiche, M., & Prince, F. (2004). Evaluation of postural stability in the elderly with stroke. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 85(7), 1095-1101. Duncan, P. W., Propst, M., & Nelson, S. G. (1983). Reliability of the Fugl-Meyer assessment of sensorimotor recovery following cerebrovascular accident. Physical Therapy, 63(10), 1606-1610. Faber, M. J., Bosscher, R. J., & van Wieringen, P. C. (2006). Clinimetric properties of the performance-oriented mobility assessment. Physical Therapy, 86(7), 944-954. Feinstein, A. R., & Cicchetti, D. V. (1990). High agreement but low kappa: I. The problems of two paradoxes. Journal of Clinical Epidemiology, 43(6), 543-549. Fisher, A. G., & Degraff, M. (1993). Nationally speaking - Improving functional assessment in occupational therapy: Recommendations and philosophy for chance. The American Journal of Occupational Therapy, 47(3), 199-201. Flansbjer, U. B., Holmback, A. M., Downham, D., Patten, C., & Lexell, J. (2005). Reliability of gait performance tests in men and women with hemiparesis after stroke. Journal of Rehabilitation Medicine, 37(2), 75-82. Franchignoni, F., Tesio, L., & Martino, M. T. (1998). Ricupero C. Reliability of four simple, quantitative tests of balance and mobility in healthy elderly females. Aging Clinical and Experimental Research, 10(1), 26-31. Fugl-Meyer, A. R., Jaasko, L., Leyman, I., Olsson, S., & Steglind, S. (1975). The post-stroke hemiplegic patient. 1. a method for evaluation of physica performance. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine, 7(1), 13-31. Gillespie, L. D., Gillespie, W. J., Robertson, M. C., Lamb, S. E., Cumming, R. G., & Rowe, B. H.
뇌졸중환자의한국판 Tinetti- 균형척도의신뢰도와동시타당도 449 (2003). Interventions for preventing falls in the elderly. Cochrane Database System Review, (4):CD000340. Hurvitz, E. A., Richardson, J. K., Werner, R. A., Ruhl, A. M., & Dixon, M. R. (2000). Unipedalstance testing as an indicator of fall risk among older outpatients. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 81(5), 587-591. Jonsson, E., Henriksson, M., & Hirschfeld, H. (2003). Does the functional reach test reflect stability limits in elderly people? Journal of Rehabilitation Medicine, 35(1), 26-30. Kegelmeyer, D. A., Kloos, A. D., Thomas, K. M., & Kostyk, S. K. (2007). Reliability and validity of the Tinetti Mobility Test for individuals with Parkinson disease. [Validation Studies]. Physical Therapy, 87(10), 1369-1378. Kloos, A. D., Bello-Haas, V. D., Thome, R., Cassidy, J., Lewis, L., & Cusma, T. (2004). Interrater and intrarater reliability of the Tinetti Balance Test for individuals with amyotrophic lateral sclerosis. Journal of Neurologic Physical Therapy, 28(1), 12. Liaw, L. J., Hsieh, C. L., Lo, S. K., Chen, H. M., Lee, S., & Lin, J. H. (2008). The relative and absolute reliability of two balance performance measures in chronic stroke patients. Disability and Rehabilitation, 30(9), 656-661. Lin, M. R., Hwang, H. F., Hu, M. H., Wu, H. D., Wang, Y. W., & Huang, F. C. (2004). Psychometric comparisons of the timed up and go, one-leg stand, functional reach, and Tinetti balance measures in community-dwelling older people. Journal of the American Geriatrics Society, 52(8), 1343-1348. Liston, R. A., & Brouwer, B. J. (1996). Reliability and validity of measures obtained from stroke patients using the balance master. Archives of physical medicine and rehabilitation, 77(5), 425-430. Lord, S. R., Murray, S. M., Chapman, K., Munro, B., & Tiedemann, A. (2002). Sit-to-stand performance depends on sensation, speed, balance, and psychological status in addition to strength in older people. Journals of Gerontology. Series A, Biological Sciences and Medical Sciences, 57(8), 539-543. Mong, Y., Teo, T. W., & Ng, S., S. (2010). 5-repetition sit-to-stand test in subjects with chronic stroke: reliability and validity. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 91(3), 407-413. Portney, L. G, & Watkins, M. P. (1993). Foundations of clinical research: Applications to practice. Norwalk, Connecticut: Appleton & Lange, 2-450. Rockwood, K., Awalt, E., Carver, D., & McKnight. C. (2000). Feasibility and measurement properties of the functional reach and timed up and go tests in the Canadian study of health and aging. The Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences, 55(2), M70-73. Schindl, M. R., Forstner, C., Kern, H., Zipko, H. T., & Rupp, M. (2000). Evaluation of a
450 특수교육재활과학연구 ( 제 52 권제 4 호 ) German version of the Rivermead Mobility Index (RMI) in acute and chronic stroke patients. European Journal of Neurology, 7(5), 523-528. Shumway, C. A., & Wollacott, M. (2007). Motor control: translating research into clinical practice. 3rd ed. Maryland: Lippincott Williams & Wilkins; 157-162. Sterke, C. S., Huisman, S. L., Van Beeck, E. F., Looman, C. W. N., & Van Der Cammen, T. J. M. (2010). Is the Tinetti Performance Oriented Mobility Assessment (POMA) a feasible and valid predictor of short-term fall risk in nursing home residents with dementia? International Psychogeriatrics, 22(2), 254. Soyuer, F., & Ozturk, A. (2007). The effect of spasticity, sense and walking aids in falls of people after chronic stroke. Disability and Rehabilitation, 29(9), 679-687. Thomas, J. I., & Lane. J. V. (2005). A pilot study to explore the predictive validity of 4 measures of falls risk in frail elderly patients. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 86(8), 1636-1640. Tinetti, M. E. (1986). Performance oriented assessment of mobility problems in elderly patients. Journal of the American Geriatrics Society, 34(2), 119-126. Tinetti, M. E., & Ginter, S. F. (1988). Identifying mobility dysfunction in elderly patients. Standard neuromuscular examination or direct assessment? the Journal of the American Medical Associtation, 259(8), 1190-1193. Trombly, C. (1993). The issue is - Anticipating the future: Assessment of occupational function. The American Journal of Occupational Therapy, 47(3), 199-201. Tyson, S. F., & Connell, L. A. (2009). How to measure balance in clinical practice. A systematic review of the psychometrics and clinical utility of measures of balance activity for neurological conditions. Clinical Rehabilitation, 23(9), 824-840. Wlodyka-Demaille, S., Poiraudeau, S., Catanzariti, J. F., Rannou, F., Fermanian, J., & Revel, M. (2002). French translation and validation of 3 functional disability scales for neck pain. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 83(3), 376-382.
뇌졸중환자의한국판 Tinetti- 균형척도의신뢰도와동시타당도 451 <Abstract> The Reliability and Concurrent Validity of the Tinetti-Balance Scale(Korean Version) in Stroke Patients Lee, Chang Hyung ㆍ An, Seung Heon ㆍ Lee, Yun Bok ㆍ Hong, Hyun Hwa ㆍ Lee, Gyu Chang The purpose of this study is to establish the inter-rater reliability as well as the concurrent validity of the Tinetti-Balance scale that translated into Korean in chronic stroke patients. The subjects participated in this study were Thirtyeight patients with hemiparesis being able to walk independently. The Tinetti- Balance scale was administered in 2 testing sessions 2~3 days apart. Interrater reliability(intraclass correlation coefficient ICC 2,1 ) and Kappa coefficient was used to examine the level of agreement between raters. Absolute reliability indices, including the Bland and Altman method, the standard error of measurement(sem), and the Minimal Detectable Change(MDC). Concurrent validity was examined by correlating the total score of Tinetti-balance to the gait speed(10m walking test), dynamic standing balance(affected/ non-affected One Leg Standing Test, OLST), strength of lower extremity(sit to Stand test, STS), function of motor(fugl Meyer- Upper/Lower extrmity, FM-UE/LE). The overall inter-rater reliability of the total score was high ICC (2,1) =.914(95% CI=.834~.955)(very reliable), the Kappa coefficient =.62~.83(substantial~good). The ICC of the individual items ranged from.768 to.916(95% CI=.553~.956)(reliable~very reliable). The SEM and MDC of the Tinetti-balance representing were 1.02 and 2.83, respectively, exhibiting the smallest change threshold that indicates a real improvement for a group of individuals and a single individual. The total score of Tinetti-balance correlated with 10m gait speed(r =-.74), affected/non-affected OLST(r =-.72~.76), STS(r =-.73), FM- UE/LE(r =64~.76) (p<.01). The Tinetti-Balance is a reliable and valid for assessing
452 특수교육재활과학연구 ( 제 52 권제 4 호 ) the balance status for individuals with stroke. The thresholds of Tinetti-Balance scale to detect real change are acceptable in research and clinical settings. Key Words : Balance, Reliability, Stroke, Tinetti-Balance, Validity 논문접수 : 2013. 10. 31 / 논문심사일 : 2013. 12. 24 / 게재승인 : 2013. 12. 24