online ML Comm 생물정신의학 Vol. 15, No. 2, May 2008 원저 초발주요우울장애환자의우울삽화및관해상태에서신경인지기능결함비교 * 허지원 ** 김용구 ** Comparison of Neuropsychological Deficits between Depressed Episode and Remission in First-onset Patients with Major Depressive Disorder * Ji-Won Hur, M.A., ** Yong-Ku Kim, M.D., Ph.D. ** ABSTRACT bjectives:the O purpose of this study was to investigate 1) the neuropsychological deficits with major depressive disorder(mdd) in depressed state and 2) the changes of neuropsychological dysfunctions during depressed episodes and remitted periods in the MDD group. Methods:12 patients with MDD and 70 normal controls who were diagnosed and classified by DSM-IV and SCID-IV interview participated in this study. The psychopathology was measured using the Hamilton rating scale for depression(ham-d) and Brief Psychiatric Rating Scale(BPRS). The memory function, executive function, and sustained attention were measured by a trained psychologist using the Korean version of Memory Assessment Scale(K-MAS), Wisconsin Card Sorting Test(WCST), and Vigilance(VIG) and Cognitrone (COG) in Vienna Test System. After 6 weeks of treatment, we retested the cognitive tests in order to measure the cognitive functions in remitted states. Results:Patients with MDD achieved significantly lower score in sentence immediately recall, verbal memory score and total memory score of the K-MAS, total errors of the WCST, response time of Vigilance and response time at Yes response of Cognitrone than normal controls at baseline. After 6 weeks of medication, the psychiatric symptoms in the patient group were attenuated, and most of the neuropsychological functions including attention, memory, and frontal/executive function were improved except for response time of Cognitrone. Conclusions:This study provides evidence for distinct neuropsychological deficits in patients with MDD on their depressed states and remitted periods. The impairment on response time remains after remission, and this would be a trait marker of major depressive disorder. KEY WORDS:Major depressive disorder Remission Medication Neuropsychological function Attention Memory Executive function. * 이논문은 2005년정부 ( 교육인적자원부 ) 의재원으로한국학술진흥재단의지원을받아수행된연구임 (KRF-2005-041-E00235). ** 고려대학교의과대학정신과학교실 Department of Psychiatry, College of Medicine, Korea University, Seoul, Korea 교신저자 : 김용구, 425-020 경기도안산시단원구고잔동 516 전화 ) (031) 412-5140, 전송 ) (031) 412-5144, E-mail) yongku@korea.ac.kr - 92 -
서론 주요우울장애환자들이우울삽화기간동안신경심리학적기능의결함을경험하고있다는연구들이다수발표되었다. 1)2) 주의력, 각성, 기억, 언어적학습및비언어적학습, 단순반응속도뿐아니라인지적유연성, 문제해결력, 계획기능에서도신경심리학적결함이주요우울장애환자에서발견되고있으며 1-7) DSM IV(SCID-I) 의주요우울장애진단준거에도정신운동지체를고려하고있다. 또한해밀턴우울평가척도 (Hamilton Depression Rating Scale, HAM-D), 몽고메리아스버그우울척도 (Montgomery Asberg Depression Rating Scale, MADRS) 와같은우울증상측정도구들의문항중에도피검자의집중력, 기억력을묻는질문이포함되어있다. 8-11) 그러나우울삽화동안나타나는인지적결함에대해서는다수의연구가유사한결과를보여주고있는반면, 주요우울장애환자들의관해상태에서의신경심리학적손상의지속여부에대해서는많은이견들이있으며, 5)12) 특히국내에서는관해기의우울환자를대상으로한연구가매우미흡한실정이다. 적절한의학적치료후에도인지적결함이지속된다면이는관련질환으로인한뇌의기질적변화가완전회복이되지않았다는점과관련이있을것이며, Elderkin- Thompson 13) 에따르면실제로삽화기간뿐아니라관해기간까지주요우울장애환자의전두 -선조신경경로에서이상이관찰된다고한다. Brody 등 14) 은우울증에있어전두선조신경경로의이상과질환간관계를제기하면서배외측전전두피질과배내측전전두피질, 전측대상피질, 기저핵, 해마의용적이감소하고특히삽화기간에는이러한영역의대사활동이줄어든다고하였다. 또한복외측전전두피질, 안와전전두피질및편도체영역의활동이증가하며편도체에서발생한이상입력신호가전측대상피질과배외측전전두피질로투사된다. 그런데일부연구들에서이러한편도영역및일부피질간병리적인투사관계가관해상태에서도지속된다는결과를제시한바있다. 15)16) 결국, 우울및불안과의연관성이입증되어온편도체영역의경우주의및집행기능을관장하기때문에주요우울장애환자의인지기능이우울삽화가관해된이후에도지속적으로손상되어있을가능성에힘을실어주고있다. 특히의사결정, 계획, 장전환 (set shifting) 등의집행기능의약화로인해, 개념형성, 문제해결등에곤란을겪을수있고기본적인인지기능의손상으로환자의사회적기능과예후에큰영향을미칠수있기에이에대한연구가지속되고있다. 2)17) 본연구는주요우울장애환자의우울삽화상태와관해상태에서의인지기능을비교해보고자한다. 주요우울장애환자의신경심리학적기능을평가하는연구에서빈번하게제기되었던제한점은질환의심각도및발병횟수, 치료적조치가인지기능결함에큰영향을미침에도불구하고이러한변수가적절히통제되지않았다는점이다. 7)18) 이환시기가길수록기억과집행기능등에서기능이악화될소지가더욱높아지기때문에연구대상의선정에주의를기울여야하지만, 현실적인문제로인하여선정기준이완화되는것이연구의제한점으로제시되기도한다. 19) 더욱이투약이인지기능에영향을미치는지에대해서정확한합의가도출되지않은시점에서, 정상인과기능을비교해야하는경우약물투여에대한사전통제가이루어져야하는것이선결조건이라하겠다. 12) 이에본연구에서는약물치료를한번도받지않은초발의주요우울장애환자를대상으로신경심리기능검사를실시하고자하였으며약물의영향을배제한상태에서의인지기능수준을살피고정상군의기능과비교할것이다. 또한주요우울장애환자군의경우약물치료를전혀받지않은우울삽화상태와약물치료후관해상태에서의인지기능이변화된영역을탐색하도록하겠다. 이를토대로주요우울장애환자의예후에대한예측인자가될수있는특유의인지기능이존재하는지살펴보고자한다. 연구방법 1. 연구대상본연구는 2004년부터 2007 년사이에 병원정신과로입원한주요우울장애환자들을대상으로했다. 주요우울장애진단은 DSM-Ⅳ 의제1 축장애의구조화된임상적면담 (SCID-Ⅰ) 8) 에기초해이루어졌으며, 임상교수회의에서합의를얻는것으로진단은재검토되었다. 본연구에서는신경심리검사수행에영향을미칠수있는요인들을배제하기위해기질성정신장애나신경과 - 93 -
적장애, 정신지체, 경련성뇌질환이나뇌손상병력, 약물중독의병력이있는환자는대상에포함시키지않았다. 아울러, 교정시력 0.5 이상으로청력및운동기능에이상이없으며, 정신과적약물을투여받은경험이없는초발의환자들을선택했다. 추적조사를통해양극성장애로진단된환자들은제외하였다. 연령및학력이인지기능에미치는영향을배제하기위해연령은 18세이상 49세이하로제한하였으며, 학력은 12년이상의정규교육 ( 고등학교졸업이상 ) 을받은경우로제한하였다. 검사도중피로감혹은집중력곤란을호소하거나검사거부의사를밝힌 2예에대해서는검사를중단시켰다. 이에최종적으로고등학교졸업이상의학력을가진초발의주요우울장애환자 12명의결과를수집할수있었으며환자군은남성 2명 (age 36.00±5.66), 여성 10명 (age 34.90±11.35) 으로구성되었다. 또한환자의인지기능과정상군의기능간차이를살피기위해환자군과성별, 연령, 학력면에서유사한성격을가진정상군을선별하였다. 지역신문의광고란으로모집한후환자군과마찬가지로 SCID-I 을통해정상군을선별하였고신체적질환을가지고있는자와직계가족을포함하여정상군이가지고있는정보내에서정신과적가족력및자살력이있는자를모두배제하였다. 정상군은남성 24명 (age 32.42±7.87), 여자 46명 (age 35.43±6.02), 총 70명으로구성되었다. 연구에참여한환자들로부터연구에대한동의를받았으며이들에대한인구통계학적변인및특성에대해서는표 1에제시하였다. 또한약물투여후주요우울증환자의인지기능변화를살피기위해피검자가입원초기에수행하였던모든검사를 6주후에재실시하는방법으로추적평가를하였다. 치료 6주후에도주요우울증환자전원에게항우울제가사용되고있었으며그외다른약물들이함께처방된것으로확인되었다. 항우울제의경우 Effexor XR(4 명, 평균 178.13mg), Paxil(4 명, 평균 34.38mg), Remeron(2 명, 평균 15mg), Trittico(1 명, 평균 25mg), Wellbutrin(1 명, 평균 150 mg), Seroxat (2명, 평균 40mg) 이처방되었다. 사용되고있었다. 이중정신증적증상을보이는환자 3명은각각 Solian 400mg, Clozapin 200mg, Zyprexa 15mg을투여받고있었다. Table 1. Demographic data for Major depressive disorder group and Normal control group(mean ±SD) 2. 연구도구및절차 MDD group (N=12) 1) 임상적증상평가도구 NC group (N=70) t(χ 2 ) Age(years) 35.08±10.41 34.40±6.81 0.047.963 Sex Male 02 24 (1.469).322 Female 10 46 Education 12.17±00.58 12.44±0.99 0.939.351 (years) Age of onset 35.08±10.41 (same as age) Medication Mood stabilizers 02 Antipsychotics 01 Antidepressants 11 Other 05 Age of onset is same as Age in that we included only patients with first onset in MDD group. All patients were under medications at 6 weeks follow-up. Some patients received a combination of the medication listed above. MDD:Major Depressive Disorder, NC:Normal control (1) Hamilton Depression Rating Scale(HAM-D) Hamilton 에의해개발된대표적인면담자평정척도로초기에는주요우울장애로진단된환자의우울심각도를평가하고자 21문항으로개발되었다. 11) 이후치료효과를평가하거나우울증상을정량화하여변화를확인하기위해널리사용되었으며현재에이르러서는내적일관성을저하시키는일부문항을삭제한 17문항의수정본을주로이용하고있다. 9) 0~2 점혹은 0~4 점으로평가하며 16점이상일경우임상적으로유의한우울증으로판단할수있다. 본연구에서는더욱엄격한기준을위해 6주간의치료이후 HAM-D 가 10점이하인환자를대상으로하였다. 20) (2) Brief Psychiatric Rating Scale(BPRS) 정신병리의주요차원을신속히평가할수있는척도로, 정신분열병환자를비롯한우울증그리고양극성장애와같은정신병적증상을보이는환자들을대상으로실시하는도구이다. 21) 총 18개의문항으로구성되어있으며, < 사고장애 >, < 철퇴 / 지연 >, < 불안 / 우울 >, < 적대 / 의 p - 94 -
심 >, < 동요 / 흥분 > 의 5가지하위척도로구성되어있다. 환자와의면담및행동관찰을토대로 18가지증상의정도를 7점척도에서평정한다. 2) 신경심리검사도구신경인지기능검사는비엔나검사시스템 (PC/S Vienna Test System Version IX) 과 Korean version of Memory Assessment Scale, Wisconsin Card Sorting Test 을사용하였다. 검사항목은지속적인주의력을평가하는소검사와시간압력하에서주의집중하여변별과제를수행해야하는과제를통해선택적주의력을평가하는소검사두종류를선정하여피검자의주의력에대해평가하고자하였다. (1) Vigilance test 비엔나검사총집 (Vienna test system, Schufried Corporation, Austria) 에속해있는소검사로, 지속적인주의력을평가하는검사도구이다. 25분정도의긴시간동안단순과제를수행하도록함으로써피검사자의주의력, 경계심을살펴보고자하는검사이다. 피검사자는화면을주의깊게보다가한칸씩움직이고있던하얀점이두칸을움직일때반응키를눌러야한다. 정반응수를주요평가치로사용한다. 22) (2) Cognitrone test 비엔나검사총집에속해있는소검사로, 주의력 / 지각력 / 인지적유연성 / 형태지각 / 단기기억및스트레스인내력을측정하는복합과제이다. 화면상단에제시된 4개의도형과하단에제시된 1개의도형을비교, 분석하여보기중아래의그림과같은것이있는지에대해 Yes 와 No로반응해야한다. 반응의정확성과반응시간이자동적으로측정되며 15~20 분정도소요된다. 22) (3) Korean version of Memory Assessment Scale(K-MAS) K-MAS 는정상집단과임상집단에서기억력을평가하기위해개발된개인실시용배터리검사로기억의세가지영역인 ⅰ) 주의, 집중, 단기기억 ⅱ) 학습과즉각기억 ⅲ) 지연기억영역을평가한다. 각각의영역들에대해언어적과제와비언어적과제를이용하여언어및시공간기억을측정한다. K-MAS 는총 12개의하위검사로구성되어있지만실제로는 7개의기억과제에기초를두고있다. 하위검사중 5개는기억과제의첫번째실시 에서학습된정보를알고있는지반복적으로평가하는것이다. K-MAS 는 3개의요약점수와전체기억점수를측정한다. 단기기억요약점수는전반적인단기기억의측정치를보여주는데, 언어기억범위하위검사와시각기억범위하위검사의점수에근거한것이다. 언어기억요약점수는언어적기억력의측정치를제공하는데, 단어회상하위검사와문장즉각회상하위검사점수에근거한것이다. 시각기억요약점수는비언어적기억력의측정치를보여주는데, 시각재생하위검사와시각즉각재인하위검사점수로부터얻은것이다. 전체기억점수는전반적인기억력의측정치로언어기억과시각기억점수를합산한것이다. 23) (4) WCST(Wisconsin Card Sorting Test) 실행기능을측정하는대표적인검사중하나로, 정상인을대상으로사고의융통성과추상적논리를측정하기위해개발되었다. 본연구에서는 Heaton 에의해개발된 WCST Computer Version-2(Psychological Assessent Resources, U.S.A) 를사용했다. 24) 이검사는각각 4가지의모양, 색깔, 개수의조합에따라구성된 128개의카드를이용하여피검자가모양, 색깔, 개수의조건중한가지분류범주를스스로발견하도록해나가는검사이다. 분류원칙에따라연속적으로 10개의원칙을정확하게맞추면사전설명없이분류원칙이바뀌게된다. 피검자들은변화된분류규칙을알아내고새로운원칙에따라다시카드를분류해야하며, 따라서 WCST 를성공적으로수행하려면분류개념을파악해야하며그획득된개념을안정적으로유지해야하고분류원칙이바뀌었을때개념을전환시키는능력이필요하다. 집행기능요인은보속오류, 보속반응수, 전체오류수, 개념화수준의반응, 완성된범주수로요약되며비집행기능요인은비보속오류, 정반응수, 장 (set) 유지실패, 범주완성까지의시도수로볼수있다. 1) 3) 연구절차정신과폐쇄병동에입원한환자중초발의주요우울장애환자를대상으로입원직후 1~2 일내에 HAM-D 와 BPRS 그리고신경심리검사배터리를모두시행하였다. 이후 6주간의약물치료후 HAM-D 와 BPRS 와신경심리검사를재실시하였다. 통계분석은 SPSS 12.0 을사용했으며 Student s t test와 χ 2 test를통해집단간 - 95 -
변인을비교하였고약물치료이후인지기능변화를확인하기위해 paired t-test와 repeated measure ANOVA 를사용하여검증하였다. 연구결과 1. 정상군 (NC;N=70) 과주요우울장애환자군 (MDD; N=12) 의인지기능변화비교우울삽화가처음발생한당시주요우울장애환자의 인지기능과정상군의기능을함께살펴본결과, K-MAS 의문장즉각회상 (NC 6.60±2.01, MDD 4.58±2.35; t=3.13, p=.002), 언어기억점수 (NC 100.00±13.86, MDD 83.67±17.01;t=3.65, p<.001), 전체기억점수 (NC 101.57±11.70, MDD 86.83±17.68;t=3.72, p<.001), WCST 의전체오류 (NC 40.17±19.41, MDD 25.43±15.90;t=-2.87, p=.005), Vilgilance의반응시간 (NC 0.53±.10sec, MDD 0.64±.14sec;t=-3.27, p=.002) Cognitrone에서상단에제시된도형이보기에 Table 2. Comparison of cognitive functions between Bipolar disorder group and Normal control subjects at baseline Vigilance NC (N=70) MDD at Dep. state(n=12) MDD at Remit. state(n=12) M±SD M±SD M±SD Comparison between groups NC vs MDD(Dep.) MDD(Dep.) vs MDD(Remit.) No. correct 95.07±11.73 82.36±28.67 96.90±04.31 t=1.45, p=.176 t=-1.67, p=.130 Mean time(sec.).53±00.10.64±00.14.53±00.04 t=-3.27, p=.002 t=2.30, p=.047* Cognitrone No. correct yes 74.00±03.59 67.41±22.57 76.30±01.95 t=.97, p=.357 t=-1.29, p=.230 No. correct no 110.31±07.84 102.64±31.72 114.60±03.86 t=.80, p=.443 t=-1.26, p=.241 Yes mean time(sec.) 2.18±00.40 2.92±00.95 2.44±00.52 t=-2.56, p=.027* t=1.56, p=.154 No mean time(sec.) 2.41±00.46 2.89±01.16 2.64±00.52 t=-1.35, p=.205 t=.92, p=.381 MAS List learning 58.33±08.48 48.58±15.32 63.75±05.55 t=2.15, p=.052 t=-3.21, p=.008 Prose memory 6.60±02.01 4.58±02.35 6.67±01.67 t=3.13, p=.002 t=-3.42, p=.006 Names-faces 17.26±02.58 14.09±05.20 17.67±02.31 t=2.06, p=.061 t=-2.08, p=.062 Delayed n-f recall 9.27±01.15 7.62±02.87 9.75±00.62 t=197, p=.074 t=-2.54, p=.028* Visual recognition 18.31±01.20 24.25±24.23 18.83±00.94 t=-.85, p=.414 T=.78, p=.454 Short-term memory 94.51±15.82 88.58±17.20 107.58±15.38 t=1.19, p=.240 t=-3.10, p=.010* Verbal memory 100.00±13.86 83.67±17.01 107.00±12.88 t=3.65, p=.000 t=-3.86, p=.003 Visual memory 103.64±11.37 94.92±17.62 105.75±09.16 t=1.66, p=.122 t=-2.43, p=.033 * Total memory 101.57±11.70 86.83±17.68 100.67±30.59 t= 3.72, p=.000 t=-1.54, p=.151 WCST executive function factor score Perseverative error 11.91±07.66 16.50±10.22 12.58±07.81 t=-1.82, p=.072 t=1.59, p=.141 Perseverative response 13.09±09.50 40.17±19.41 13.58±08.99 t=-1.76, p=.082 t=1.59, p=.140 Total error 40.17±19.41 25.43±15.90 27.75±18.22 t=-2.87, p=.005 t=2.58, p=.021 Conceptual level response 65.69±08.78 60.36±24.24 64.50±07.76 t=.75, p=.466 t=-.60, p=.564 WCST nonexecutive function factor score Categories completed 5.61±01.15 4.39±01.92 5.42±00.90 t=2.14, p=.053 t=-2.09, p=.061 Nonperseverative error 13.51±10.33 19.82±12.51 15.17±11.18 t=-1.89, p=.062 t=2.14, p=.056 Total correct 71.41±07.55 74.08±13.26 72.83±08.22 t=-.68, p=.510 t=.29, p=.774 Failure to maintain set.59±00.77 1.42±01.78.50±00.80 t=-1.59, p=.138 t=1.69, p=.119 Trial to complete 1 st category 16.60±15.39 35.02±37.23 19.42±11.80 t=-1.69, p=.118 t=1.62, p=.133 *:Significant at p<.05, :Significant at p<.01, :Significant at p<.001. NC:Normal Controls, MDD:Patients with Major Depressive Disorder, Dep. state:depressed state, Remit. State:Remitted state, MAS:Memory Assessment Scale, WCST:Wisconsin Card Sorting Test, n-f:names-faces - 96 -
있을때 Yes 라고답하기까지의반응시간에서통계적으로유의한차이를보였다 (NC 2.18±.40, MDD 2.92 ±.95;t=-2.56, p=.027). WCST의비집행기능변인에서는특별한차이가발견되지않았다 ( 표 2). 2. 주요우울장애환자군의우울삽화 (Dep.) 및관해기간 (Remit.) 인지기능변화비교정신과적척도는우울삽화시기와관해시기간유의한차이를보였다. 주요우울장애환자들의투약전상태에서 HAM-D 점수는 27.38(±7.23, 최저 19점 ~ 최고 39점 ), BPRS 점수는 16.50(±9.56, 최저 8점 ~ 최고 34점 ) 였으며, 치료 6주후의 HAM-D 점수는 3.88(± 4.02, 최저 0점 ~ 최고 10점 ), BPRS 점수는 1.63(± 1.77, 최저 0점 ~ 최고 5점 ) 로각척도의점수가모두유의하게저하되어관해상태에이른것으로나타났다 ( 각 t=6.27, p<.001;t=4.13, p=.004). 약물치료에따른 6주후의인지기능변화는다음과같다. K-MAS 에서단기기억 (Dep. 88.58±17.20, Remit. 107.58±15.38;t=-3.09, p=.010) 과언어기억 (Dep. 83.67±17.01, Remit. 107.00±12.88; t=-3.86, p=.003), 시각기억 (Dep. 94.92±17.62, Remit. 105.75 ±9.16;t=-2.43, p=.033) 에서유의미한향상을나타내었으며, 구체적으로는단어학습 (Dep. 48.58±15.32, Remit. 63.75±5.55;t=-3.21, p=.008), 문장즉각회상 (Dep. 4.58±2.35, Remit. 6.67±1.67;t=-3.42, p=.006), 얼굴지연회상소검사 (Dep. 7.62±2.87, Remit. 9.75±.62;t=-2.54, p=.028) 에서유의미한향상을보였고 Vigilance의반응시간도다소단축되었다 (Dep. 0.64±.14sec, Remit. 0.53±.04sec;t=-2.30, p=.047). 실행기능을평가하기위해실시한 WCST에서는전체오류가유의하게줄어든것으로나타났다 ( 각각 t=2.68, p=.021). 그밖에 Cognitrone 중 yes라고반응해야하는문항에서의반응시간은관해기에도기능향상이나타나지않아우울삽화기간중이미정상군과차이가나있던상태에서더이상유의한진전이없었던것으로보인다 ( 표 2). 고찰 본연구는우울삽화로정신과폐쇄병동에입원한초발의주요우울장애환자를대상으로정상인과신경심 리학적기능을비교해보고또한 6주간의약물치료로주요우울장애환자의증상이관해상태에도달한이후, 다시한번환자군의신경심리학적영역을평가하여약물치료이전과이후를비교해보았다. 우울삽화가관해된이후에도일부인지기능의결함이지속된다면이는우울증을경험하는경향성과관련이있는특성을반증하는것이라할수있다. 4) 즉, 상태 가아닌 특성인자 가될수있는주요우울증환자특유의인지기능에대해탐색하고자하였다. 본연구의주요한결과는다음과같다. 첫째, 주요우울장애환자와연령및성별을고려한정상군의주의력, 기억력, 실행기능을비교한결과, 문장즉각회상, 언어기억점수, 전체기억점수등일부기억영역에서유의한차이를보였다. 이에실제일상생활에서우울환자가인지기능상문제로곤란을겪을가능성이시사되는바이다. 우울환자를대상으로진행한뇌영상학적연구들은주요우울증환자의전전두엽과해마및기저핵의기능이상을발견해오고있는데 5) 특히본연구에서결함을보였던문장즉각회상과관련이있는작업기억은배외측전전두영역과매우밀접한관계가있으며, 이부위는특히주요우울장애의발병과관련이있다. 25)26) 또한정상군과비교한결과집행기능을평가하는 WCST 의주요한변인인전체오류에서유의한차이를보인반면, WCST 의비집행기능변인인비보속오류, 전체정반응, 장 (set) 의유지실패, 완성된범주수에서는집단간차이가발견되지않았는데, 이는 WCST 를이용한 Klimes-Dougan 등 1) 의연구와일치하는결과이다. 다시말해전두-피질하회로망과관련하여집행기능의저하를설명하고자하는기존연구를고려한다면초발의우울환자에게도관련뇌영역의기능손상이있음을시사하는것이라하겠다. 27) 특히집행기능은언어학습을매개하는역할을하고 13)28) 재발에대한취약성 28) 및치료에대한저항 29) 과도관계가있어환자의예후와도매우밀접한관련이있으며임상의사는환자의이러한집행기능이상에민감해져야한다. 그밖에 Vilgilance의반응시간, Cognitrone 에서상단에제시된도형이보기에있을때 Yes 라고답하는반응시간에서도정상군과의차이를보였는데, 해당검사는주의력과관계가깊은만큼전측대상피질의기능저하를의심해볼만한지표가된다. 30) 또한이러한반응속도의저하는정신운동속도와관련이있는바, 우측전전두엽영역의기능저하를 - 97 -
시사하는것이라하겠으며이는기존의연구와유사한결과로보인다. 31)32) 둘째, 약물치료이후관해상태가된주요우울증환자의경우, 기저선에서정상군의기능과차이를보였던인지기능영역이어떠한변화를보였는지를살펴보았다. K-MAS 에서는단어학습, 문장즉각회상, 얼굴지연회상소검사를포함한단기기억과언어기억, 시각기억, Vigilance의반응시간에서유의미한향상을나타내었고 WCST 의전체오류도유의하게줄어든것으로나타났다. 우울삽화기간중에보였던기능결함이완화된것은다음과같은설명이가능할것으로보인다. 우울환자에게서나타나는선언적기억의결함은세로토닌성봉선핵의활동이감소하여대뇌, 특히해마의기능에영향을미치는기작과관련이있기때문에관련약물의투여는이러한역기능적양상에긍정적인영향을미치는것이다. 즉, 우울환자가보이는낮은수준의세로토닌은기억기능에영향을미치며, 세로토닌수준을상승시켜주는항우울제는우울환자의기억을향상시키는역할을이차적으로하게된다. 25) Fossati 등 33) 도 약물치료를받고있는 우울군을대상으로기억기능을살펴본결과결함의증거를찾지못했다. 또한당시의연구에서다소젊은나이의환자를대상으로평가했다는점에서 49 세이하의청장년층을대상으로한본연구의연구방법이유사한바, 기억기능결함의가역성에연령이한역할을담당했을가능성이있겠다. 한편, 19세부터 82세까지의우울환자중절단점을 45세로설정하여저연령군과고연령군을분류한 Fossati 의다른연구 6) 에따르면고연령군과마찬가지로저연령군에서도집행기능감퇴가나타났다는결과가도출된바있다. 이는일견본연구의결과에배치되는것으로볼수있겠지만해당저연령군환자들의유병기간이 7.1년에달하고입원경험이 1.5회라는점을고려할때초발인우울환자들과비교하는것에는무리가있을것으로사료된다. 즉, 유병기간과입원횟수가인지기능검사수행에매우큰영향을미친다는점에서초발의우울환자가보이는인지적결함은가역적인상태로볼수있겠다. 7)34) 한편, Cognitrone 중 yes라고반응해야하는문항에서의반응시간은우울삽화기간에서정상군에비해유의하게느려져있었으며이후관해기간에서도유의한향상을보이지않았다. 우울삽화가발생한후정상군과차이를보이던다양한인지기능척도들이 6주간의입원 및약물치료기간을지나며유의한향상을보였음에도불구하고일부반응속도는변화를보이지않았고, Vigilance 의반응시간이향상되기는하였으나효과크기가다소작은편으로 (Cohen s d=.370) 실질적인기능변화로보기어려운것이사실이다. 이를토대로볼때반응속도는주요우울장애환자에있어서특성인자로작용할수있는인지적변인으로추정된다. 주요우울증환자에게있어우반구의역기능적인양상은널리알려져있는사실이다. 35)36) 최근의연구에따르면, 부적정서와관련된이러한우반구의기능이상이있을때주의 / 경계과제에서전반적으로반응속도가지체되면서수행저하가나타난다는결과가도출된바있으며 32) 이를고려할때정신운동지체, 운동계획및속도변인이우울증탐색에중요한단서로작용할가능성이있다고하겠다. 더욱이우울환자에게서기능결함을보이는우반구의배외측전전두피질은대상의구조를살피고분석하는영역을담당하는만큼, 3) 해당검사와같이빠른시간내에시지각적기민성및판단력을필요로하는과제에서우울환자의수행이저하될가능성은더욱설득력을얻는다. 본연구의강점은다음과같다. 첫째, 기존의연구에서는한연구내에서도환자의평가시점이각기달랐으며유병기간과입원횟수, 정신증적증상등이통제되지않은상태에서다양한심각도를가지고있는환자를한군으로통합하여인지기능을살펴보았는데, 본연구에서는초발의환자집단을대상으로입원직후의우울삽화기간과약물치료에따른관해기간에신경심리학적기능변화를살펴보았다는데에첫번째의의가있다. 초발인경우정신과적약물의영향을배제할수있다는점에서주요우울증환자의인지기능을순수하게평가할수있다는이점을가진다. 또한 6주후의 follow-up 을통해관해상태에서우울환자가어떠한인지적특성을보이는지를살펴주요우울장애환자의인지적영역에서의상태변인과특성변인을살피고자했던것이큰의의라하겠다. 종단적인피검자내설계를사용하여단일피검자집단에서인지기능변화를탐색함과동시에초발의주요우울증환자와정상군간차이를횡단적으로확인한것이이논문의또다른강점이다. 대부분의연구들이횡단적인피험자간설계를사용하고있으며, 상기한바와같이우울증상이관해된환자들에대한평가가충분히이루어지지못한현시점에서본연구는추후주요우울증 - 98 -
환자의인지적기능을연구함에있어하나의지표가될수있을것으로보인다. 본연구의한계점은다음과같다. 첫째, 본연구에포함된환자군의교육연한이 12년이상이며연령은 50세미만이었던점을고려할때, 주요우울장애환자군중어느정도기능수준이유지되고있는환자들만을대상으로하여결과의편차가제한적일수있다. 또한환자군의성별구성이해당질환의성별유병율과차이를보여결과에영향을미쳤을가능성이있다. 정상통제군에비해환자군의수에적어결과의해석에다소제한이있으며임상적척도의점수변화와인지기능변화간상관을살피는데에실패한것이또하나의제한점으로, 추후연구를통해이와같은관계를입증하는노력이필요할것으로사료된다. 마지막으로, 현실적인문제로정상통제군을대상으로 follow-up을실시하는데실패하여정상군과우울환자군간추적비교를하지못하였던것이본연구의제한점으로보인다. 중심단어 : 주요우울장애 관해 약물치료 신경심리학적기능 주의력 기억력 집행기능. 참고문헌 1. Klimes-Dougan B, Ronsaville D, Wiggs EA, Martinez PE. Neuropsychological Functioning in Adolescent Children of Mothers with a History of Bipolar or Major Depressive Disorders. Biological Psychiatry 2006;60:957-965. 2. Elliott R. The neuropsychological profile in unipolar depression. Psychological Medicine 1998;2:447-454. 3. Elderkin-Thompson V, Mintz J, Haroon E, Lavretsky H, Kumar A. Executive dysfunction and visuospatial ability among depressed elders in a community setting. Archives of Clinical Neuropsychology 2004;19:597-611. 4. Rogers MA, Kasai K, Koji M, Fukuda R, Iwanami A, Nakagome K, et al. Executive and prefrontal dysfunction in unipolar depression: a review of neuropsychological and imaging evidence. Neuroscience Research 2004; 50:1-11. 5. Roiser JP, Rubinsztein JS, Sahakian BJ. Neuropsychology of mood disorders. Psychiatry 2006;5:158-162. 6. Fossati P, Coyette F, Ergis A-M, Allilaire J-F. Influence of age and executive functioning on verbal memory of inpatients with depression. Journal of Affective Disorders 2002;68:261-271. 7. Langenecker SA, Caveney AF, Giordani B, Young EA, Nielson KA, Rapport LJ, et al. The sensitivity and psychometric properties of a brief computer-based cognitive screening battery in a depression clinic. Psychiatry Research 2007; 152:143-154. 8. Ventura J, Liberman RP, Green MF, Shaner A, Mintz J. User s Guide for the Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders SCID-I: Clinician Version. Psychiatry Research 1997;79:163-173. 9. Müller MJ, Dragicevic A. Standardized rater training for the Hamilton Depression Rating Scale(HAMD-17) in psychiatric novices. Journal of Affective Disorders 2003;77:65-69. 10. Montgomery SA, Asberg M. A new depression scale designed to be remitive to change(madrs). British Journal of Psychiatry 1979;134:382-389. 11. Hamilton M. A rating scale for depression. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 1960;23:56-62. 12. Bremner JD, Vythilingam M, Vermetten E, Charney DS. Effects of antidepressant treatment on neural correlates of emotional and neutral declarative verbal memory in depression. Journal of Affective Disorders 2007;101: 99-111. 13. Elderkin-Thompson V, Mintz J, Haroon E, Lavretsky H, Kumar A. Executive dysfunction and memory in older patients with major and minor depression. Archives of Clinical Neuropsychology 2007;22:261-270. 14. Brody AL, Barsom MW, Bota RG, Saxena S. Prefrontal-subcortical and limbic circuit mediation of major depressive disorder. Seminars in Clinical Neuropsychiatry 2001;6:102-112. 15. Harrison PJ. The neuropathology of primary mood disorder. Brain 2002;125:1428-1449. 16. Drevets WC. Neuroimaging Studies of Mood Disorders. Biological Psychiatry 2002;48:813-829. 17. Beats BC, Sahakian BJ, Levy R. Cognitive performance in tests sensitive to frontal lobe dysfunction in the elderly depressed. Psychological Medicine 1996;26:591-604. 18. Tham A, Engelbrektson K, Mathe AA, Johnson L, Olsson E, Aberg-Wistedt A, et al. Impaired neuropsychological performance in euthymic patients with recurring mood disorders. Journal of Clinical Psychiatry 1997;58:26-29. 19. Gruber S, Rathgeber K, Braunig P, Gauggel S. Stability and course of neuropsychological deficits in manic and depressed bipolar patients compared to patients with Major Depression. Journal of Affective Disorders 2007; 104:61-71. 20. Opdyke KS, Reynolds CF, Frank E, Begley AE, Buysse DJ, Dew MA, et al. Effect of continuation treatment on residual symptoms in late-life depression: how well is well? Depression and Anxiety 1996;97:312-319. 21. Overall JE, Gorham DR. The Brief Psychiatric Rating Scale. Psychological Report 1962;10:799-812. 22. Schuhfried G. The PC/S Vienna Test System. Mödling, Austria;1992. - 99 -
23. Lee HS, Ahn CY, Jung IK. A Preliminary Study on Standardization of K-MAS(Korean version of Memory Assessment Scales) Korean Journal of Clinical Psychology 1999;18:221-241. 24. Heaton RK, Chelune GJ, Talleym JL, Kay GG, Curtis G. Wisconsin Card Sorting Manual: Revised and expanded: Psychological Assessment Resources, Inc;1993. 25. Vakalopoulos C. Neurocognitive deficits in major depression and a new theory of ADHD: A model of impaired antagonism of cholinergic-mediated prepotent behaviours in monoamine depleted individuals. Medical Hypotheses 2007;68:210-221. 26. Rose EJ, Ebmeier KP. Pattern of impaired working memory during major depression. Journal of Affective Disorders 2006;90:149-161. 27. Paelecke-Habermann Y, Pohl J, Leplow B. Attention and executive functions in remitted major depression patients. Journal of Affective Disorders 2005;89:125-135. 28. Alexopoulos GS, Meyers BS, Young RC, Kalayam B, Kakuma T, Gabrielle M, et al. Executive Dysfunction and Longterm Outcomes of Geriatric Depression. Archives of General Psychiatry 2000;57:285-290. 29. Kalayam B, Alexopoulos GS. Prefrontal Dysfunction and Treatment Response in Geriatric Depression. Archives of General Psychiatry 1999;56:713-718. 30. Davidson RJ, Pizzagalli D, Nitschke JB, Putnam K. DEPRESSION: Perspectives from Affective Neuroscience. Annual Review of Psychology 2002;53:545-574. 31. Smith MJ, Brébion G, Banquet JP, Cohen L. Retardation of mentation in depressives: Posner s covert orientation of visual attention test. Journal of Affective Disorders 1995;35:107-115. 32. Pardo JV, Pardo PJ, Humes SW, I. Posner M. Neurocognitive dysfunction in antidepressant-free, non-elderly patients with unipolar depression: Alerting and covert orienting of visuospatial attention. Journal of Affective Disorders 2006;92:71-78. 33. Fossati P, Amar G, Raoux N, Ergis AM, Allilaire JF. Executive functioning and verbal memory in young patients with unipolar depression and schizophrenia. Psychiatry Research 1999;89:171-187. 34. Bearden CE, Glahn DC, Monkul ES, Barrett J, Najt P, Villarreal V, et al. Patterns of memory impairment in bipolar disorder and unipolar major depression. Psychiatry Research 2006;142:139-150. 35. Lawrie SM, MacHale SM, Cavanagh JTO, O Carroll RE, Goodwin GM. The difference in patterns of motor and cognitive function in chronic fatigue syndrome and severe depressive illness. Psychological Medicine 2000; 30:433-442. 36. Miller EN, Fujioka TAT, Chapman LJ, Chapman JP. Hemispheric asymmetries of function in patients with major affective disorders. Journal of Psychiatric Research 1995;29:173-183. - 100 -