건강보험총액예산제도입방안 김경자민주노총공공성강화위원회위원장 21. 6. 15. 순서 1. 최근건강보험지출의동향과특징 2. 총액예산제도입의필요성 3. 총액예산제논의현황과가능성 4. 총액예산제도입방안제안 5. 현행수가협상에서총액개념의활용 6. 결론 1
최근건강보험지출의동향과특징 1. 보험급여비지출의급증 - 인건비상승보다더빠른증가, 연평균 12.8% 씩성장 (24~29) - 28 년증가율이둔화되는듯했으나 29 년또다시급증 ( 신종플루영향등 ) - 24 년이후건강보험역사상가장빠른급여비증가율을보이고있음. 구분 24 25 26 27 28 29 급여비 ( 억원 ) 전년대비증가율 (%) 164,293 183,659 214,392 245,755 263,798 299,697 (1 ) (111.8 ) (13.5 ) (149.6 ) (16.6 ) (182.4 ) - 11.8 16.7 14.6 7.3 13.6 국민건강보험공단, 29 주요통계 최근건강보험지출의동향과특징 45, 단위 : 억원 4, 35, 3, 총진료비 25, 2, 15, 보험급여비 1, 5, 1989 1991 1993 1995 1997 1999 21 23 25 27 29 국민건강보험공단, 29 주요통계 2
최근건강보험지출의동향과특징 2. 노인의료비급증 - 28 년건강보험총진료비중 65 세이상노인진료비가 3% 넘어섬. - 한국이고령사회가되는 218 년 ( 통계청 ) 이면, 노인진료비가 5% 를초과할것으로예상됨. 월평균진료비 ( 원 ) 25, 2, 21.2 19.3 15, 22.8 24.4 25.9 28.2 점유율 (%) 3.8 31.4 35 3 25 2 1, 5, 9,575 13,568 114,23 129,124 15,4 173,217 194,513 213,163 15 1 5 22 23 24 25 26 27 28 29 국민건강보험공단, 29 주요통계 최근건강보험지출의동향과특징 3. 건강보험급여비증가지출요인 정형선 (21), 건강보험중장기재정전망과정책과제, 건보공단세미나발표자료 3
총액예산제도입의필요성 1. 진료비지불제도의원칙과특징 (1) 진료비지불제도의원칙 (* 김창엽 (29), [ 건강보장의이론 ] 에서 ) ( 가 ) 가능한한자원소모량을정확히반영할수있어야함. ( 나 ) 불필요한비용지출의가능성을최소화해야함. ( 다 ) 서비스질적수준을유지하고, 기술발전저해하지않아야함. (2) 이런원칙을동시에충족시키는지불제도는사실상존재하지않음. à 여러상충되는원칙을상황에맞게조정하는것이불가피 à 여러나라의다른특징존재 총액예산제도입의필요성 2. 총액예산제도입의필요성 (1) 행위별수가제의단점보완 비용팽창성해결 (2) 의료공급자, 비용의식가져야함. - 비용대비질, 질대비비용에대한의식을가져야함. à 효율적인의료서비스 (3) 노인인구증가, 생산인구감소에따른재정의지속가능성문제 - 전체적인건보재정을효율적으로사용해야할필요성제기 (4) 건강보험재정의안정적관리, 안정적재정운영 - 건강보험재정의적자가주기적으로발생하는문제해결 (5) 지출에수입을맞추는방식에서수입에지출을맞추는방식으로전환 - 의료서비스의사회적필요량에맞추어건보재정운영 4
총액예산제논의현황과가능성 1. 총액예산제논의의흐름 - 29 년이후총액예산제거론된중요한뉴스 정형근 " 진료비지불제도개편해야 " 29-6-29 전국민건강보험 2 주년을기념하여정형근이사장은총액예산제를포함한진료비지불제도개편언급 건보공단, 의약단체에총액계약제카드제시 29-1-14 21 건보수가협상과정에서건보공단이의약단체에총액계약제제시 가입자단체 " 수가협상서총액계약제논의돼야 " 29-1-15 가입자단체는이런총액계약제논의를지지하며, 수가협상에반영할의향을내비침 의 병협 " 총액계약제부대합의절대수용못해 " 29-1-15 반면, 의협과병협은절대반대의사를밝힘. 약, 치과, 한의는반응없었음. 총액예산제논의현황과가능성 " 공단, 수가협상팀문책하고전면개편해야 " 29-1-22 공단이총액계약제를추진할전략도없었고, 소극적이었던점을문제삼아가입자단체들이공단수가협상팀문책할것을요구 병 의원수가 1.2% 2.7% 넘나 건정심서제기 29-11-18 수가협상과정에서최종제시한수치보다높게반영해야한다는안이제기됐다. 총액계약제논의가부대조건이긴하지만... 정형근이사장 "212 년부터총액계약제시행 " 21-3-17 건보공단이마침내 ' 총액계약제 ' 카드를공식적으로꺼내들었다. 지난해수가협상에서부터거론되던총액계약제를오는 212 년부터시행하겠... '212 년총액계약제 ' 발언파장 의료계반발 21-3-17 건보공단정형근이사장의 ' 총액계약제 212 년시행 ' 발언이앞으로상당한논란을일으킬전망이다. 병원도총액계약제반대 " 하향평준화뻔해 " 21-3-19 개원가에이어병원계도총액계약제추진발언에대해우려감을표명하고나섰다. 5
총액예산제논의현황과가능성 16 개시도의사회장협 " 총액계약제총력저지 " 21-3-19 정형근건보공단이사장의 '212 년총액계약제시행 ' 발언에대해의료계의반발이확산되고있다. 건보공단총액계약제몰아치기 26 일세미나 21-3-23 건보공단이현행행위별수가제로대표되는진료비지불제도개편논의를공론화하겠다는의지를 핵심이슈지목된 ' 총액계약제 ' 배제 21-5-13 건강보장선진화위원회, 13 일 3 차운영위원회 " 전체윤곽확정 " 총액예산제논의현황과가능성 2. 총액예산제논의전개의상황요약 (1) 29 년말수가협상과정에서일부공급자단체가총액예산제에대한의향을가지고있음을확인했음. (2) 21 건보수가협상과정에서건보공단과복지부의전략부재와소극적태도로이런불씨를살리지못함. 심지어총액제에관한공동연구수행등부대합의도만들지못함. (3) 올해정형근이사장이 212 년총액예산제도입을거론했으나의사협회와병원협회의집중적인반발을일으켰으나현재더이상이에대하여언급하지않고있음. (4) 건보공단산하에건강보장선진화위원회에서 총액예산제 에관한연구주제를제외함. 총액예산제에대한의지가없음을간접적으로표현한것으로보임. 6
총액예산제도입방안제안 총액예산제도입에대하여다음을제안함 (1) 212 년부터원하는공급자단체부터총액예산제를도입하여단계적으로확대하자. (2) 이를위하여 211 년수가협상에이를적극반영하도록하여, 총액예산제추진을전제로하는공급자단체에대하여건보수가협상에서 advantage 를적극고려한다. (3) 211 년 8 월까지가입자, 공급자 ( 해당협회 ), 건보공단, 심평원이공동으로연구진을구성하여총액예산제도입방안을개발한다. 이결과에입각하여 212 년수가협상을총액계약으로한다. (4) 총액은현재재정규모에필수적인의료서비스 ( 예 : 틀니, 초음파, MRI 확대등 ) 에대하여건강보험급여화를하는것을전제로산정한다. 총액예산제도입방안제안 총액예산제도입에대하여다음을제안함 (5) 총액계약을우선시작하는협회에대하여총액규모협상에서유리하도록 advantage 를제공하고, 이를순서에따라차등적용한다. (6) 총액계약은기관별로맺지않고, 건강보험공단과해당협회가계약하도록하며, 해당협회에대하여재정운영및관리에관한권한을부여한다. (7) 정부, 건강보험공단, 건강보험심사평가원은총액계약을맺은협회에대하여재정운영및관리에관한행정, 실무적지원을한다. 7
총액예산제도입방안제안 총액예산제도입에대하여다음을제안함 (8) 총액예산제도입을통하여적정보상 적정보험료 적정보장수준이되도록건강보험제도의개혁을추진한다. (9) 총액예산제도입으로인한건강보험료인상은가입자단체가최대한수용하도록하며, 국민을설득하는데협조한다. (1) 총액예산제도입을위하여건강보험재정에대한정부부담분을보험료수입대비현재 2% 에서 25% 로확대한다. (11) 이상에서제안한총액예산제도입을위한과제를성실히수행하고, 제도가안정적으로정착할수있도록하기위하여복지부, 공단, 심평원, 공급자단체, 가입자단체가참여하는별도의위원회를구성하여운영하도록한다. 현행수가협상에서총액개념의활용 현행요양급여비용계약시총액개념의활용 1 1. 현재수가협상 ( 환산지수조정 ) 시활용하는자료 (1) 요양기관경영수지 ( 원가 ) : 적정투입에대한적정보상쟁점 : 실질 ( 절대 ) 원가의적정성 ( 투입과활용의적정성, 자료의신뢰성 ) (2) 보험재정의증감 : 수가인상, 급여확대등예측되는결과와상관성쟁점 : 자연증감 ( 수가인상, 급여확대등제외 ) 의원인과크기 (3) 거시적수지 ( 지수모형 ) : 물가등의료업의비용과수입증감비율비교쟁점 : 지수모형과지수산출자료의적정성 (4) SGR : 의료비용의변화요인별변화율로목표지출액산출 관리쟁점 : 모형, 변화요인 ( 율 ) 과기준연도등의적정성 8
현행수가협상에서총액개념의활용 현행요양급여비용계약시총액개념의활용 2 1. 활용되는자료의평가 (1) 요양기관경영수지 ( 원가 ) : 원가개념 ( 적정원가산출불가 ) (2) 보험재정의증감 : 총액개념 ( 과잉공급에대한보상은제외 ) (3) 거시적수지 ( 지수모형 ) : 원가개념 ( 원가변화의방향으로활용가능 ) (4) SGR : 총액개념 ( 모형에합의부재로활용불가 ) 2. 유형별로 보험재정증감 기여도로서총액개념의활용 총액개념으로보험재정변화기여도인유형별 보험재정의증감 결과를활용하되 ( 예측된증감과실적의차이반영 ), 원가개념으로원가의변화방향과정도는 거시적수지 ( 지수모형 ) 를보완하며수가협상을하는것이바람직할것임. 환산지수조정과재정변화관계 1 차연도 (A1) 2 차연도 (A2) 3 차연도 (A3) A1 A1 B1 C1 D1 A2 B2 C2 D2 A1 =1 A2 = 1*(1+B1+C1)+D1 A3 = A2*(1+B2+C2)+D2 A : 총액, B : 수가조정율, C : 종별가산율, D : 자연 ( 공급 ) 증가 9
환산지수조정과재정변화관계 ( 예 ) 27 년 (A1) 28 년 (A2) 29 년 ( 상반기 ) (A3) A1 1 A1 1 B1 1.9 4 C1.3 5 D1 6. 5 A2 18.34 B2 2.2 C2.4 D2 8.3 A1 =1 A2 = 18.34 A3 = 119.46 A : 총액, B : 수가조정율, C : 종별가산율 ( 종별가중평균 18.% 적용 ), D : 자연 ( 공급 ) 증가 결론 1. 우리가입자단체들은이상의내용을기준으로 211 년건강보험수가협상과정에임할것임. 2. 212 년부터총액예산제의단계적도입을추진하기위하여 211 년수가협상에임할것을촉구하며, 이와관련하여우리가입자단체가 11 개항의제안을하였음. 이에대하여공급자와정부가책임있는자세로나올것을촉구함. 3. 이미현재와같이건강보험재정의증감요인에따라수가협상을하는방식에도 총액 의개념이내포되어있음. 따라서현행방식에서이러한장점을충분히살려낼필요가있음. 1