외과 Hu-Friedy 의임플란트기본원리파트 1: 환자평가및발치
솔루션개요임플란트기본원리 전문심사자 Mauro Labanca 교수이탈리아밀라노개원브레시아대학교 (University of Brescia) 해부학 (Anatomy) 자문교수. Carlos Quinones 박사푸에르토리코산후안푸에르토리코대학교치과개인영업전문학교 (University of Puerto Rico School of Dental Medicine Private practice) 치주학 (Division of Periodontics) 외과학부 (Department of Surgical Sciences) 부교수. Lee Silverstein 박사 GA 마리에타 Kennestone 치주병학 (Kennestone Periodontics) Georgia 보건대학교 (Georgia Health Sciences University) 치과대학 (College of Dental Medicine) 임상부교수 (Associate Clinical Professor). Jon Suzuki 박사 Temple 대학교 Kornberg 치과대학 (Periodontology & Oral Implantology Department School of Dentistry) 치주학및구강이식학부 (Periodontology & Oral Implantology Department) 교수, 학회장, 프로그램이사. István Urbán 박사 Hu-Friedy 제조사 2015 by Hu-Friedy Mfg. Co., LLC 초판모든권리를보유합니다. 본출판물에실린내용은발행인의서면허가없이전자적, 기계적인방법을통해서사진복사, 기록등의어떤형태나수단으로도재생산, 검색시스템에보관또는전송할수없습니다. 헝가리부다페스트세게드대학교 (University of Szeged) 치주학 (Department of Periodontology) 부교수헝가리개원. 2
치은형 ( 바이오타입 ) 7 페이지 이식개념 14 페이지 목차 챕터 1: 환자평가및치료계획 4 환자병력및신체검사 4 여러전문분야간커뮤니케이션 5 환자해부구조평가 5 가용골 5 치은형 ( 바이오타입 ) 7 생물학적폭경 7 치간유두 7 보철학적치료계획 7 진단왁스업 8 수술가이드 8 요약 8 챕터 2: 발치및임플란트수술부위의보존 10 비외상성발치 10 치조제결손의분류 11 골유도재생술의원리 12 골이식재 13 이식개념 14 요약 17
챕터 1: 환자평가및치료계획 치아임플란트의장기적성공률은문헌 (Adell et al 1981; Lekholm et al 1999; Buser et al 1997) 에잘설명되어있다. 치조제가심하게재흡수된완전무치악상태에대해실시된최초 Branemark 시술 (Branemark et al 1977) 이래로, 치아임플란트에대한적응증이확장되어단일치아와부분적무치치열궁의대체도포함하게되었다 ( 그림 1.1 및 1.2). 최근에는임플란트의형태적인구조의발전과디지털진단과컴퓨터보조수술의도입으로치료계획수립, 픽스쳐식립, 초기고정의확보, 및무치악부위의치유에도움을주고있다. 하지만, 이러한성공의핵심은세심한환자평가와신중한치료계획이다. 임플란트적용여부를판단하고, 최선의결과를얻기위해관련된치과전문가 ( 예 : 일반의, 전문의, 치과기공사, 스텝 ) 는각환자마다고유한구강상태에대한일관되고체계적인평가를실시해야한다. 환자병력및신체검사환자의임플란트시술가능여부는여러가지요인이영향을미칠수있으므로환자의상세병력, 치과적질환은물론, 환자의의과적질환과관련약물도포함되어야한다 (Ahmad 2012). 방사능조사를받은하악골, 심혈관계질환, 당뇨또는고령등의상태에 그림 1.1 부분적치아유착증과치근흡수로인해 21 번치아에대한임플란트치료가필요한환자의시술전사진. 해당하는환자에게는임플란트시술이금지되었으나, 이들도이치료의혜택을받을수있게되었다 (Tanner 1997; Handelsman 1998; Weyent, Burt 1993). 하지만수술부위의혈관분포에좋지않은영향을미칠수있는환자의흡연, 음주또는약물복용등도, 평가되고, 논의되며, 문서화되어야한다. 임플란트시술이성공하려면환자의동의가중요하므로개인의심리적사고방식도신중히고려해야할요인중하나이다. 잠재임플란트환자에대해모든표준구강외검사를실시해야한다. 기본치조골의지지부와연조직측모는보철물설계에영향을미치는중요요인이다. 예를들어, 원하는최종치아위치가잔존하악치조제의정면인경우, 환자에게최상의복원을제공하는데기존의크라운및브리지복원보다는하이브리드형보철물이필요할수있다 (Lazzara, Porter 2001). 무치치열궁의연조직상태 ( 부착잇몸의폭과두께 ) 를확인하고임플란트가능한부위로서치조제확장의적합성을평가해야한다. 그림 1.2 21 번치아에대한성공적인임플란트시술결과를보여주는사진. 4
구강검사는협진진료팀에서치아의생존가능성여부를결정하는데도움이된다. 기존치아의근관치료및보철치료상태도기록해야한다. 환자의치주건강을반드시평가해야하며이러한평가는치아임플란트식립전에완료해야한다. 환자의치주상태는환자의치료중순응가능성에관한중요정보를제공한다. 전문분야간커뮤니케이션임플란트치과학은세가지기본단계 ( 즉, 픽스쳐식립, 어버트먼트채결및보철 ) 로이루어지며임플란트환자의기대에부응하기위해서는여러전문가가협력해야한다. 이렇게하면경험과전문지식이통합되어, 임플란트가무치악또는발치부위의기존경조직및연조직지지로제한되지않고환자에게가장적합한최종위치에식립될수있다. 따라서이과정을철저히문서화하고모든환자기록을교환하는것이무엇보다중요하다. 환자해부학적구조평가환자의기존치열궁모양 ( 예 : 좁음 (narrow), 과밀 (crowded), 구치부반대교합 (posterior cross bite)) 에따라, 교정치료가필요할수도있다. 안정적인교합을유지하려면치조골내거리와중심관계가중요하므로, 치료전에정적및동적교합을평가해야한다 ( 그림 1.3)(Lazzara, Porter 2001; Ahmad 2012). 치료전에이갈이또는악관절장애등저작계에스트레스로작용하는모든소견을문서화하고고려해야한다. 부비강의위치, 하치조신경, 이공및절치공의위치, 구강내여러구조도각각문서화하고협진진료팀구성원간에공유해야한다. 인접치아의치근도유사한역할을한다. 가용골충분한크기와질 (I - IV형으로분류됨 ) 의치조골은임플란트식립의전제조건이다 (Lekholm, Zarb 1985; Turkyilmaz et al 2007). ( 그림 1.4). 치조골의크기가충분하지않거나치조골이없는것은임플란트식립전이나식립시골의재건또는보강이필요함을의미한다 (Touati et al 2008). I형 ( 피질골밀도높음 ) 은임플란트식립에이상적이며, 흔히상악구치부에서나타나며밀도가가장낮다. 그림 1.3 안정성을올바르게유지하기위해서는치료전에교합을평가해야한다. 그림 1.4 파노라마방사선사진을통해임플란트식립이가능한뼈와환자해부학적구조를평가할수있다. 5
결과적으로, 협진 진료팀의 구성원이 마운팅 모델을 활용하여 필요한 임플란트 위치와 각도(Lazzara, Porter 2001)를 조정할 수 있으려면 각 환자마다 방사선 사진을 세부적으로 분석해야 한다(그림 1.4 및 1.5). 수술 전 치료 계획 시 뼈 융선의 상태, 이전 흡수의 패턴 및 해당 뼈의 각형성 (특히 상악 전치부)을 고려해야 한다. 적절한 캘리퍼 또는 프로브(임플란트 전용 프로브)를 사용하여 협측 골판의 두께도 평가해야 한다(그림 1.6). 원치 않는 골 흡수를 방지하고 협설측으로 임플란트 식립을 올바르게 유지하고 임플란트 주변 연조직이 올바르게 발달할 수 있도록 하려면 2mm의 뼈가 임플란트를 둘러싸야 한다(Saadoun 2004). 이는 식립 가능한 임플란트의 디자인과 크기를 의미하는 것이기도 하다. 수직 및 수평 결손과 같은 누공 및 천공, 유사한 병리학적 상태를 임플란트 치료 전에 교정해야 한다. 왜냐하면 이러한 결손은 보철학적 치료계획에서의 임플란트 위치 결정에 영향을 미칠 수 있기 때문이다. 그림 1.5 방사선학적 평가는 치료 계획 및 임플란트 위치 선정에 중요하다. 정량적으로, 보철 기반 임플란트를 최적의 길이와 직경, 최적의 위치와 각도로 식립하기 위해, 해당 부위의 가용골은 3차원적으로 구성이 되어야 한다 (Saadoun 2004). 또한, 치간 유두 형성을 지원하기 위해 무치악 영역에 가까운 인접 및 반대측 치아의 협측골 높이와도 비슷해야 한다. 혈설공 크기는 자연치와 유사한 위치와 각도로 임플란트가 식립 될 수 있는 크기여야 한다. 또한, 수복의 협측 형태는 인접 치아의 형태과 부합되어야 한다 (Smukler et al 2003). 치근단/파노라마 방사선 사진 외에도, 컴퓨터 단층촬영 그림 1.6 치조골 평가는 임플란트 위치를 평가하는 데 중요하다. (CT) 스캔과 CBCT는 잔존 치조제의 윤곽과 골 크기를 표시하고 지정된 무치악 부위의 올바른 3차원 임플란트 식립을 유도한다(Ascheim Dale 2001)(그림 1.7). 이러한 스캔의 단면은 협설측 골량과 여러 구조의 위치에 대한 가시성을 제공하므로 진료팀에게 특히 유용하다. 디지털 스캔은 중요한 방사선 진단을 가능하게 하여, 컴퓨터 기반 임플란트 계획과도 연동이 가능하다. 디지털 스캔을 통해 해당 부위를 해부학적 구조를 3차원 형태로 평가하고 골의 밀도에 대한 정보를 얻을 수 있다. 골 측정 구강 내 구조를 정확하게 측정하려면 골 캘리퍼 같은 미세 설계된 정밀 기기를 사용해야 한다. 본 사운딩(Bone sounding)과 치조골 크기 측정 임플란트/보철물 식립을 위한 쉬운 측정 그림 1.7 컴퓨터 단층촬영 스캔과 CBCT 영상도 환자 평가와 치료 계획에 도움이 된다. 6
치은형 ( 바이오타입 ) 환자의치은형 ( 바이오타입 ) 도중요한고려사항이다. 앏은치은형을가진환자는치은퇴축성향을보이며 ( 그림 1.8), 치은형이두껍고평평한환자는임플란트수술후낭형성또는염증의성향이있다 ( 그림 1.9). 치은형이얇은환자에게서는골개조의부산물로결손이발생할수도있으므로이러한결손을정확히평가하고수술적으로치료하여임플란트주변에건강한경조직및연조직이다시자리잡도록해야한다 (Touati et al 2008). 생물학적폭경자연치아에서 생물학적폭경 은구강을막아감염으로부터보호하는상치조연조직 ( 예 : 접합상피와결합조직 ) 을설명하는용어이다. 임플란트와자연치아주변의결합조직크기 (1mm 이하 ) 는상대적으로일정한편이지만, 임플란트주변의접합상피는자연치아주변보다훨씬크다 ( 각각 2-2.5mm vs. 1mm)(Touati et al 2008). 자연치아에서결합조직은높은기계적강도를제공하는콜라겐섬유를통해백악질질안으로깊게삽입된다. 그러나임플란트주변 ( 그림 1.10) 의콜라겐섬유다발은실제로는들러붙지않지만글리코아미노글리코시드를통해점막관통부에점착된다. 그결과, 이러한점착으로인해기계적내성이약해진다 (Touati et al 2008). 따라서, 점막관통구성요소선택시생물학적호환성을고려해야한다. 구성요소가생물학적으로호환되지않으면임플란트높이에도달할때까지연조직이위쪽으로이동한다. 예를들어티타늄과산화알루미늄은연조직점착이발생할수있을정도로생물학적으로충분한호환성을제공하는반면 (Domken et al 2003), 치은을관통하는높이에서레진, 금또는포세린재질은연조직점착이불가능하여잇몸퇴축및골손실이발생할수있다. 그림 1.8 얇은치주생물형환자의다이어그램. 임플란트심미성면에서이상적인모양이아니다. 그림 1.9 두꺼운치주생물형환자는임플란트치료후잇몸퇴축성향이덜하다. 치간유두두자연치아간에자연스러운외형을얻기위해 Tarnow 등은접촉점과치간골사이에 5mm 이하의거리가필요하다고판단했다 (Tarnow et al 1992) ( 그림 1.11). 인접한두임플란트사이유두에대해유사한심미적결과를얻으려면이거리가 3.4mm( 최소 ) 여야한다 (Tarnow et al 2000). 하지만이러한지침에서는치료계획시백악질-법랑질경계를기준으로한치조정의위치를고려해야한다. 보철학적치료계획현대의임플란트치료는다양한조직이식기술을이용하여수술전에뼈가충분하지않은부위에서임플란트를지지할수있으므로수술기반보다는보철기반의치료이다 (Ascheim Dale 2001). 보철기반임플란트식립은인접자연치아와의적합성을유지하기위해보철물의형태와임플란트주변연조직외형의조화를유도해야한다 (Saadoun 2004). 그림 1.10 임플란트주변생물학적폭경을신중히관찰해야한다. 그림 1.11 뼈와치간유두사이관계와접촉점을보여주는다이어그램. 7
진단왁스업 치과기공실에서는악골관계를평가하고교합위치를변경해야하는지여부를판단하기위해진단용주조모형위에진단왁스업을해야한다 ( 그림 1.12). 전방 - 측방운동시구치부의즉시이개를확립할수있도록교합기의위치를결정해야한다 ( 가능하면중심에여유를부여하여 (freedom in centric)). 진단왁스업을통해치조제형태를평가할수있으며식립할임플란트수, 위치, 각도형성및유형을계획할수있다. 이단계에서는치조정의현재높이와보철치관에필요한위치가서로일치하지않는경우이보철기반식립을지원하는데필요한보강시술도결정할수있다. 그림 1.12 진단왁스업을통해치조제형태학, GBR 형태학및임플란트유형을평가할수있다. 팀에서는왁스업을평가하여환자수복용으로고정성, 가철성, 시멘트유지형보철물중어느것이이상적인지결정할수있다. 또한왁스업은임시수복물제작용템플릿및임플란트위치를결정하는수술가이드로도사용된다. 수술가이드수술템플릿이나가이드를사용하여구내임플란트위치를계획하면성공적인임플란트, 관련한수복물을계획하고수행하기가훨씬더간단해진다 ( 그림 1.13). 나중에템플릿을드릴링가이드로변환할수도있다. 계획단계에서는가이드가다음전제조건에준하는올바른위치를설정해야한다. 근원심면임플란트와자연치아사이에 1.5mm의거리가필요하다. 두개의인접한임플란트사이에서이거리는최소 3mm-4mm여야한다. 협설측면두측면에서 1mm( 최소 ) 의간격은설정해야한다. 절단면면 임플란트의헤드를마진의예상위치쪽으로 3mm 가량위쪽에배치해야하며치근단이나인접구조를침해하지않아야한다. 요약 그림 1.13 정확한수술가이드는임상의의올바른임플란트식립을지원한다. 임플란트치료는무치악환자의수복을위한중요한기법으로, 여러치과전문가가함께팀을이루어개인환자의특정한의과적, 치과적및신체적요인을평가할때이상적으로수행된다. 세심한평가및진단을통해보철기반임플란트식립을예측가능하게성공적으로수행할수있다 ( 그림 1.14 및 1.15). 그림 1.14 수평골절로인해상악좌측중앙절치 (9 번치아 ) 가탈락된환자의시술전보기. 그림 1.15 21 번부위에서의임플란트치료를통해자연조직과의조화를관찰할수있는시술후사진. 8
참고문헌 Adell R, Lekholm U, Rockler B, et al. A 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg 1981;10:387-416. Ahmad I. Prosthodontics At A Glance. Wiley-Blackwell, 2012; pgs 104-109. Ascheim KW, Dale BG. Esthetic Dentistry: A Clinical Approach to Techniques and Materials. Mosby; 2001. Branemark PI, Hansson BO, Adell R, et al. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience from a ten-year period. Scan J Plast Reconstr Surg 1977;16(Suppl):1-132. Buser D, Mericske-Stern R, Bernard JP, et al. Long-term evaluation of non-submerged ITI implants. Part I: 8-year life table analysis of a prospective multi-center study with 2359 implants. Clin Oral Impl Res 1997;8:161-172. Domken O, Lecioux G, Repen EH. Influence of abutment surface on peri-implant soft tissue and attachment in humans. Clin Oral Impl Res 2003;14(4):xxi. Handelsman M. Treatment planning and surgical considerations for placement of wide body implants, Compend Contin Educ Dent 1998;19:507. Lazzara RJ, Porter SS. Esthetics and implant prosthetics. In: Ascheim KW, Dale BG. Esthetic Dentistry: A Clinical Approach to Techniques and Materials. Mosby; St. Louis, 2001. Lekholm U Gunne J, Henry P, et al. Survival of Branemark implant in partially edentulous jaws: A 10-year prospective multicenter study. Int J Oral Maxillofac Impl 1999;14:639-645. Lekholm U, Zarb GA. Patient selection and preparation. In: Branemark PI, Zarb GA, Albrektsson T. Tissue-Integrated Prostheses: Osseointegration in Clinical Dentistry. Chicago, IL: Quintessence Publishing, 1985. Saadoun AP, Le Gall MG, Touati, B. Current trends in implantology: Part II Treatment planning, aesthetic considerations, and tissue regeneration. Pract Proced Aesthet Dent 2004;16(10):707-714. Smukler H, Catellucci F, Capri D. The role of the implant housing in obtaining aesthetics: Generation of peri-implant gingivae and papillae Part I. Pract Proced Aesthet Dent 2003;25(2):141-149. Tanner T. Treatment planning for dental implants: Considerations, indications, and contraindications, Dent Update 1997;24:253. Tarnow DP, Magner AW, Fletcher P. The effect of the distance from the contact point to the crest of bone on the presence or absence of the interproximal dental papilla. J Periodontol 1992;63:995-996. Tarnow DP. Cho SC, Wallace SS. The effect of inter-implant distance on the height of the inter-implant bone crest. J Periodontol 2000;71:546-549. Tarnow DP, Chu SJ, Kim J. Aesthetic Restorative Dentistry: Principles and Practice. Montage Media Corporation, Mahwah, NJ. 2008. Touati B, Etienne JM, Van Dooren E. Esthetic Integration of Digital-Ceramic Restoration. Montage Media Corporation, Mahwah, NJ. 2008. Turkyilmaz I, Tozum TF, Tumer C. Bone density assessments of oral implant sites using computerized tomography. J Oral Rehabil 2007;34:267-272. Weyant RJ, Burt BA: An assessment of survival rates and within-patient clustering of failures for endosseous oral implants, J Dent Res 72:2, 1993. 이미지는저작권보유자와 Frank Celenza Jr. 박사, Stefano Gracis 박사, Joseph Kan 박사, Mr. Jason Kim 박사. John Kois 박사및 Carlos R. Quinones 박사의허가하에수록하였습니다. 여기에인용된참조자료와관련하여도움을주신조지아케네소주립대학교 (Kennesaw State University) Justin Cruz 씨께특별한감사인사를전합니다. 9
챕터 2: 발치및임플란트수술부위의보존 수년간의사들은치료범위를확장하는의미로임플란트식립에대한금기사항을없애기위해노력해왔다. 관련치료부위에대한관리를개선하고제한을극복하기위해상악동거상술, 신경재위치술및골유도재생술 (GBR) 이시도되었다. 이러한개념은치료결과, 특히치료계획및환자검사중에밝혀지는치조골결손을해결하는데상당한영향을미친다. 수술부위의경조직및연조직이식술을통해최적의픽스쳐위치와, 적은시술단계로기능적, 심미적임플란트식립이가능해졌다. 발치겸자의올바른사용겸자를사용하여치근단방향으로치근을단단히잡을때치근단골절또는치관파절위험을줄이십시오. PDL 공간으로침투하는얇은테이퍼형비크 (beak) 를사용하십시오. 치경부선아래에서여러접촉점으로고정하십시오. 세로형비크톱니는치관및치근표면에대한추가악력을제공한다. 그림 2.1 비외상성발치는임플란트위치에서치조골을보존하는데중요하다. 비외상성발치치주질환으로인접치에위험요소가되거나, 골내결손이있거나충치가치근쪽으로치조정까지진행된경우치아의발치와임플란트식립은회생가능성이없는치아의치료방법이될수있다 (Rosenthiel et al 2001; Genco et al 1990). 발치술에는발치기자, 페리오톰 (periotome), 발치겸자를사용하여치조골을확장시키고, 치주인대를절단하는과정을포함한다 (Misch 2008)( 그림 2.1 ~ 2.4). 그림 2.2 해당부위의경조직및연조직을보존하는방식으로시행되는발치술. 10
기존기기는단순기계적 ( 예 : 레버, 펄크럼 (fulcrum) 및웨지 ) 원리를이용하여부착조직을분리하고치료부위에서바람직하지않은 지렛대 동작을통해치아동요를유발한다. 오늘날의임플란트치료에서는임플란트식립을위해발치부위를이상적으로유지하거나보완하는일 ( 일반적으로 비외상성발치 라고하며다음과같은여러중요목표를포함함 ) 은치료팀의능력에따라결정된다. 비외상성발치의목표 : 협측골과피질판의보존 해당부위의골막외피와혈관분포유지 골부위에가해지는압박감소 치근첨골절방지 치과기구디자인의발달은현대의의사들에게비외상성발치의목표를실현할수있는이상적인옵션을제공한다. 탈구용발치기자 (luxating elevator) 와페리오톰같은미세조정된기구는이과정의중요한요소로서, 치주부속조직을절단하고특별히고안된첨형 (apical) 겸자를사용하여치경부마진아래의탈락된치아를잡을수있다. 후자의경우, 치아가조금상승하여비외상성발치용겸자를올바르게사용할수있게끔치아가조금올라가움직임이있을때까지, 약하지만일정한압력을치근단방향으로금원심면 PDL 공간에가해준다 (Misch 2008; Horowitz and Mazor 2010; Feck). 모든육아조직은특별히고안된큐렛을사용하여제거되고, 치료계획에따라해당부위는골이식술, GBR 또는임플란트식립을실행할준비가완료된다. 그림 2.3 페리오톰은치주인대를절단하고발치를지원하는데사용된다. 그림 2.4 Luxating Hybrid 의얇은정밀팁은치아와근의윤곽에맞게효과적으로조정된다. 치조제결손분류 Seibert는전문가들간의치조제결손에관한의견을간략화하기위해다음과같은분류체계를수립했다 (Siebert 1983). I 등급 : 협설측결손, 수직적높이높이정상. II 등급 : 조직의수직선높이상실, 협설측치조제폭정상. III 등급 : 수직및수평적결손을모두포함하는복합사례. 수직적골손실은일반적으로관리하기가매우어려우며, 수평적결손의복원은상대적으로예측이가능하다 (Touati et al 2008). 수직적결손치료에서는임상의는반드시무긴장판막을활용하여, 치료부위에사용되는재생물질을완전가려야한다. 이제는두가지경우모두 GBR 을할수있다. 페리오톰이나탈구용발치기자의올바른사용발치외상을줄이기위해기존엘리베이터를사용한상승및지렛대대동작을피하십시오. 발치시인접치아에대한압력을줄이십시오. 11
골유도재생성원리 40 여년이지나서야방대한과학증거에힘입어조직유도재생성 (GTR) 이라고하는생물학적개념이등장했다 (Quiñones et al 1996; Quiñones and Caffesse 1997). 이개념의임상적활용은치주치료, 구강재건수술및치아이식술등모든치과학의수술혁신을가져왔다. 1970 년대에 Melcher (1976) 는 GTR 의생물학적기초가된기본전제를제시했다. 그는치주조직에서발견된각각의네가지조직군 ( 즉, 잇몸상피, 잇몸연결조직, 치조골및치주인대 ) 에고유한세포표현형을표현할수있는기능이있다고제안했다. 나아가, Melcher 는치주치료이후의치유결과의유형이근표면을가장먼저다시채운세포의표현형에따라달라진다고주장했으며, 이개념은수많은연구간행물에서최종검증되었으며, 다양한 GTR 관련임상응용으로이어졌다 (Quiñones 1997). 그러므로, GTR 에서는원치않는조직과상처부위의세포를배제하고재생가능성이있는전구세포가이동할수있는공간을생성하기위해차폐막이수술중에선택적으로배치된다. 골유도재생술술 (Guided Bone Regeneration, GBR) 이라는용어는 Buser 등 (1993) 이골재생술을유도하는이러한 GTR 시술을특별히설명하기위해도입한용어이다. 이때부터 GBR 은발치부위의골재생성을지원하고부족한치조제를보강하는데임상적으로사용되었으며임플란트와관련하여사용되었다 (Hürzeler 및 Quiñones 1991). 임상적으로 GBR 에는차폐막사용이수반되며, 그목적은다음과같다 (Hürzeler 및 Quiñones 1991) ( 그림 2.5). 1. 원치않는잇몸상피와잇몸연결조직및세포를배제하기위해 2. 치조골의전구세포가이동하여골재생술을을지원할수있는격리된상처부위를만들기위해 3. 기본혈액공급을보호하기위해 4. 상처부위를안정화하기위해 전구세포의이동 GE/CT 세포의배제 차폐 골재생술을촉진하려면위의네가지목적모두를위해차폐막이필요하다. 혈관및골성장환경을제공하려면적절한공간이반드시필요하다. 생존가능한골이식재료는흔히차폐막을물리적으로지지함으로써막이기본공간안으로축소되는것을방지하는데필요하다. 골재생에필요한혈병의보호와상처안정화는차폐막을고정하여섬유결합 치조골 격리된상처부위 그림 2.5 도해는차단막사용과결손부위의생물학적과정을보여준다. 이막은상처로부터원치않는잇몸상피 (GE) 와연결조직 (CT) 세포를제외시키고전구세포가이동할수있는보호된공간을생성한다. 조직의내증식과미세이동이기본공간에미치는영향을방지함으로써이루어진다 (Buser et al 1996; Urban et al 2009). 흡수도가중등도또는심각한환자나수술전치료계획에서원하는위치의임플란트식립에부적합한치조골크기가드러난환자에게는 GBR 원리를이용한재건수술을실시해야한다 (Fuggazatto et al 1997; Cranin et al 1999; Mayfield et al 1997; Eilan et al 2007). 12
골이식재료 부족한치조골을증대시키고상악동거상술을지원하는데다양한골이식재료가사용되어왔다 (American Academy of Periodontology 1992). 자가골 동일개인의한부위에서다른부위로조직을이전한다 ( 그림 2.6). 이자가이식골은장골또는구강 ( 예 : 상악융기, 하악결합부위, 구상돌기 ) 에서채취하며흔히명확한유전적호환성을나타내고교차오염의위험이없으므로조직이식의 절대적표준 으로간주된다 (Anitua 1998). 동종골 수혜자와동종이나유전적구성이다른개체에서채취하는이식편이다 ( 예 : 냉동건조골 ; 탈회냉동건조골 ). 동종이식을사용할경우이차제공부위가필요하지않다. 이종골 골전도성을고려하여다른종에서채취한골이식재료이다 ( 예 : 우골또는마골 ). 합성골 새로운골형성을위한골격으로사용할수있는다공및무공수산화인회석물질같은합성골대체물이다. 선택하는이식재료는생물학적으로적합해야하며치료부위의면역반응을유발하지않아야한다. 선택한재료는쉽게구할수있고구강환경에서조작하기쉬워야한다. 각임상용도에서이식재료는가능한조작을하지않고무균환경에서관리되어야한다 (Anitua 1999; Anitua et al 2014). 그림 2.6 하악결합부위에서트레핀버 (trephine bur) 로채취한자가이식의예. 다양한시술에필요한골이식 재료의평균량 (ANITUA 1999) 단일치아 1-2mL 2-3개치아 2-5mL 상악동거상술 편측 5-10mL 양측 10-20mL 심한함기화 20-30mL 이식재료는기본적으로재생과정을유도하고지원할골격과함께골아세포와새로형성되는뼈를제공한다. 치유중에결손을보호하고원하는선택적세포재증식을촉진하기위해 ( 예 : 잇몸상피및결합조직내증식방지및치조골내증식허용 ) 이식부위위에차폐막을사용해야한다 (Kay et al 1997; Quinones 1997; Anitua 1999). 13
이식개념 이치과자료에는발치후부위를보존하고임플란트식립이나치조제보강시술을준비하는데필요한이식시술에대해자세히설명하는풍부한정보가수록되어있다. 다음은몇가지일반적인예이다. 발치후발치와보존치아의비외상성발치후치조골의수축을방지하려면치조골이식이나 GBR 시술을사용해야한다. 주변벽을모두포함하는이부위는재생성가능성이매우높다 (Anitua 1999). 발치후발치와보존기술에서는치아제거전에협설측전층열구절개 ( 유두포함및일반크기의혈관분포가적절한판막생성 ) 가수행된다. 그다음에는구강전정높이까지점막거상이수행된다. 그런다음발치가수행되며, 이때임상의는가능한골와가많이보존되도록주의해야한다. 그러고나면해당부위를검사하고치주및수술용큐렛을사용하여모든치배낭, 낭포또는육아종을제거한다. ( 그림 2.7). 이때, 이식절차를완료한후기본판막봉합부에전체수술부위가포함되도록하는것이좋다. 선택한이식재료의주입이준비된다. 발치와의크기에따라, 주사기나본스쿠프 (bone scoop)/ 배치기구 (placement instrument) 를사용하여이식입자를해당부위에주입할수있다 ( 그림 2.8). 환자의혈액 ( 또는식염수 ) 을입자에첨가하면융합및윤곽형성이수월해진다. 해당부위에골의입자를반죽상태로최고지점바로아래높이까지채우고, 이식편을제자리에삽입하여흡수성차폐막으로덮는다 (Cranin 1999). 혈액순환, 신생혈관형성과세포이동이가능한공간이확보되도록주의하여시술해야한다. 그러고나면적절한술식 ( 예 : 연속박스록 ) 과봉합재료 ( 예 : 4-0 염색또는비염색폴리글리콜산 [PGA] 봉합사 ) 를사용하여일차상처봉합이수행된다 ( 그림 2.9). 일반적으로수술후일주일후속내원시점까지환자를퇴원시킨다. 발치와부위는일반적으로초기결손의중증도에따라 2-6 개월동안치료할수있다. 그림 2.7 발치부위의임플란트식립준비를위해치주또는수술용큐렛을사용하여수행되는괴사조직제거술다이어그램. 그림 2.8 최적임플란트식립에적합한환경을촉진시키기위해해당부위에이식편이삽입된다. 그림 2.9 수술자가선택한기술을이용하여봉합이수행된다. 14
입자골이식 향후임플란트위치에는다양한유형의골입자를사용하여 GBR 을지원할수있다. 널리알려진이접근법에서는식염수나환자의고유혈액 ( 그림 2.10) 과입자를혼합, 반죽상태로도포하여새로운뼈성장을촉진시키기위해해당부위를차폐막으로차단한다. 입자골이식의적응증으로는수평결손, 소규모수직치조제결손, 발치후발치와보존, 상악동거상술, 그리고임플란트식립과골이식이동시에수행되는시술이포함된다 (Ahmad 2012). 온레이블럭이식임플란트식립을용이하게하기위해부족한부위를보강하는한가지방법으로스크류를통해잔존골에자가이식골블록을부착하는방법이있다 ( 그림 2.11 및 2.12). 결합부또는유사제공부위 ( 예 : Jovanovic 치즐로채취하고피질골클램프로이식한부위 ) 에서이식편을제거하고나면, 이제잔존하는치조제를이뼈의맨위에안착한후미니스크류로제자리에고정할수있다. 블록이식은충분하지않은치조제높이를크게변경할때특히효과적이며 (Misch et al 2014), 마찬가지로치조제폭을보강할때도효과적이다. 상악동거상술골유착된치아임플란트를이용한부분또는전체상악무치악의재건은대체로유사한하악무치악보다더큰수술및보철문제를수반한다. 그이유중일부로는두궁간의해부학적및생리적차이도포함된다. 가장큰차이는상악구치부의확대되었거나함기된상악동이존재하여정량 / 정성적으로골이부족해지므로이러한턱부위에대한치아임플란트식립이불가능하거나제한된다는점이다. 이러한경우에는상악동거상술을실시해야한다 (Garg 및 Quiñones 1997). 상악동거상술경부접근법이술식은비침습을지향하며최소절개판막설계를사용하여상악동저를높이는방법이다. 무치치조제를따라또는치아사이에골절술을수행한후, 가변직경의종단이원형이거나오목한오스테오톰 (Osteotome) 을사용하여상악동저를높인다 ( 그림 2.13). 그림 2.10 임플란트식립을지원하기위해채취된골입자. 그림 2.11 협측골의골흡수가심한임플란트위치와고정전온레이이식편조정. 그림 2.12 임플란트식립가능성을향상시키기위해치료부위에부착된온레이블록이식편. 그림 2.13 임플란트식립을위해상악동저를높이는데사용되는경부접근법도해. 15
상악동이식의골화후골량이증가되고, 치아임플란트식립에위해경조직을준비한다. 이러한시술에서뼈와기구등의과열을방지하려면지속적인주수가중요하다 (Cranin 1999; Summers 1994). 오스테오톰을이용한경부접근방식의상악동거상술은상악동의골위축이제한적이거나중등도수준일때매우적합하다. 상악동거상술측방접근법상악동의함기화정도가중간및높은수준이어서상당량의골보강이필요한경우, 측방을이용한상악동거상술이가장바람직하다. 상악동에대한측방접근법에서는수술자가거상할상악동막을잘볼수있으며상악동내에서수직골량을보강한다 ( 그림 2.14). 수술용버나피에조기법을사용하여상악동의측벽을통해상악동막에접근한다. 그런다음상악동거상술용기기를사용하여상악동막을견인시킬수있다. 수술용큐렛에비해, 상악동거상술용큐렛은골에서막을부드럽게분리할수있도록각도가강조되거나두드러져있다. 막이성공적으로분리된후에는주사기를사용하여골이식재료를첨가한다. 골이식편이자리잡은후 ( 또는특정상황의경우골이식과동시에 ) 임플란트식립이수행된다 ( 그림 2.15 및 2.16). 그림 2.14 상악동거상술부위에대한측방접근법을수행할수있도록하기위해이용된골절술도해. 그림 2.15 지대치연결후임플란트세개를포함하는보강된상악동을보여주는방사선사진. 그림 2.16 최종임플란트복원을보여주는수술후교합사진. 골에서상악동막거상및분리상악동거상술기기를사용하여상악골에서상악동막을분리하고거상시킨다음, 쉬운접근을위해측방으로막을올린다. 상악동막을보존하려면정밀분리가필요하다 최적접근을위한다양한크기및작용각도 16
결합조직이식 연결조식이식 ( 예 : 구개또는구후융기 [ 즉, 무세포성진피이식편 ] 에서채취 ) 은흔히치은퇴축, 치조제증대등추가치주시술에서활용되거나치은형을변경하는데활용된다이식조직의질은재생부위의장기적안정성에중요하며, 조직의섬유도가높을수록연조직의장기안정성이좋다 (Touati et al 2008)( 그림 2.17 ~ 2.20). 요약현대의골증대개념의도입으로임플란트식립에대한여러해부학적장애를극복할수있게되었다. GBR, 상악동거상술및발치와보존등재생시술은치료부위의질을개선하고예측가능한치유를지원한다. 골이식재료와함께사용되는이러한개념은골형성과보철기반임플란트식립완성을촉진시킨다. 그림 2.17 치주용나이프를사용한절개도해. 그림 2.18 얇은치은형을가진환자의술전사진 ( 협측 ). 그림 2.19 연결조직이식 (CTG) 이사용되고크로믹것 (chromic gut) 봉합사로고정된다. 그림 2.20 성공적인임플란트식립및 CTG 시술의술후사진. 17
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