Case Report J Korean Orthop Assoc 2010; 45: 83-87 doi:10.4055/jkoa.2010.45.1.83 www.jkoa.org Stenosing Peroneus Brevis Tendinitis Caused by Peroneus Quartus Tendon 김동수 김용민 최의성 손현철 박경진 조병기 이형준충북대학교의과대학정형외과학교실 제 4 비골건이란해부학적기형으로서주로단비골근에서시작하여종골에부착하는별도의건을말하며, 상비골지대부위의비골건막안에서협착을일으키고결국건을자극하여비골건과주위활액막의염증, 비골건의종파열, 비골건의탈구등을유발할수있다. 22세여자환자가발목관절염좌후약 5개월간지속된보행시의발목외측부통증과불안정성을주소로내원하였다. 이학적검사상비골건을따라외과의후방에압통이있었고발목관절의족배굴곡시통증을호소하였다. 자기공명영상상비골건주위의이상신호가일부관찰되었고장비골건의내측으로두개의분리된건조직이확인되었으며, 단비골근뭉치가발목관절면까지정상보다하방으로위치하는소견이관찰되어, 단비골건의협착성마멸에의한종파열또는제 4 비골건에의한단비골건염진단하에수술을결정하였다. 단비골건의근육부분이외과의말단부까지연장되어있었으며, 단비골건에밀착하여주행하는제 4 비골건도발견되어완전절제술을통해양호한임상결과를얻을수있었다. 저자들은증례를경험하였으며, 발목관절외측부통증의한원인으로서의제 4 비골건의임상적의의에대해선아직국내에서보고된바없어문헌고찰과함께보고하는바이다. 색인단어 : 협착성단비골건염, 제 4 비골건 장비골건 (peroneus longus tendon) 과단비골건 (peroneus brevis tendon) 은하퇴부의외측구획에서기시하여원위부로주행하면 서외과의후방을지나발의부착부로향한다. 단비골건은장비 골건의전방으로주행하며비골건막안에서의반복적마찰에의 해건과주위활액막의염증, 건의종파열 (longitudinal tear), 탈 구등이발생하게된다. 낮은위치에있는단비골근뭉치 (muscle belly) 나비정상적제 4 비골건 (peroneus quartus tendon), 단비골 건의가성종양 (pseudotumor) 등은비골건막안에서협착을일으 키고결국건을자극하여건염이나건막염을일으키게된다. 제 4 비골건이란주로단비골근에서시작하여종골에부착하는별도 의건을말하며 (Fig. 1), 다양한비골건질환에관여하고종종단 비골건의종파열로오인되는경우가많은것으로알려져있다. 접수일 2009 년 6 월 12 일게재확정일 2009 년 8 월 31 일교신저자조병기충북청주시흥덕구개신동 62, 충북대학교의과대학정형외과학교실 TEL 043-269-6077, FAX 043-274-8719 E-mail titanick25@yahoo.co.kr 저자들은증례를경험하였으며, 발목관절외측부통증의한원인으로서의제 4 비골건의임상적의의에대해선아직국내에서보고된바없어문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례보고 22세여자환자가내원 5개월전부터발생한보행시의좌측발목외측부의통증과비탈길또는계단에서의불안정성을주소로내원하였다. 환자의직업은대학생으로내원 6개월전계단에서발목을삐끗한후개인의원에서발목관절염좌진단하에석고부목치료를받았다고하였다. 이학적검사상비골건을따라외과의후방에압통이있었고발목관절의족배굴곡시통증을호소하였으며, 전방전위및내번긴장검사상발목의불안정성은뚜렷하지않았다. 비골건막에리도카인 (lidocaine) 을주사한뒤보행및발목관절운동시의통증완화가확인되었다. 발목관절염좌후의만성비골건염으로진단한뒤약 3개월간약물및물리치료등을포함한보존적치료를지속하였으나별다른증상호전이없어, 비골건의종파열여부를확인하기위해자기공명영상 대한정형외과학회지 : 제 45 권제 1 호 2010 Copyrights 2010 by The Korean Orthopaedic Association This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
84 김동수ㆍ김용민ㆍ최의성외 4 인 (MRI) 검사를시행하였다. 자기공명영상 T2 강조영상상비골건 막안에서비골건주위의고신호강도소견이일부관찰되었으 나건실질내에선정상신호강도를보였고, 장비골건의내측으 Figure 1. Drawing illustrates a peroneus quartus tendon (arrowhead) located posterior to the peroneus brevis (long arrow) and peroneus longus (short arrow) tendons. Its most common insertion site is the retrotrochlear eminence of calcaneus (curved arrow). 로두개의분리된건조직이확인되었으며, 단비골근뭉치가발목관절면까지정상보다하방으로위치하는소견이관찰되었다 (Fig. 2A, B). 두개의분리된건중후내방에위치한건조직은단비골근에서시작되어외과를지나종골의후방부 (retrotrochlear eminence) 에부착되는소견이관찰되었다 (Fig. 2C, D). 단비골건의협착성마멸에의한종파열 (attritional rupture) 또는제 4 비골건에의한단비골건염진단하에수술을시행하였다. 비골의후외측부를따라접근하여상비골지대 (superior peroneal retinaculum) 를확인한뒤, 비골건막과상비골지대를비골의후외측경계부에가깝게절개하여비골건을노출시켰다. 장비골건은아탈구및건막염등의특별한이상소견이없었으며, 장비골건을전방으로견인하여단비골건을노출시켰다. 단비골건은정상적인모양과주행을유지하고있었으며파열된부위도없었으나일부활액막의증식및퇴행성변화를보이는부위가관찰되었다. 또한단비골근이외과의말단부까지건에부착되어비골건이통과하는섬유- 골터널 (fibro-osseous tunnel) 을채우고있었다 (Fig. 3). 단비골건이손상되지않도록유의하면서외과말단부상방 2 cm 까지의근육부분을박리하여절제하였다. 단비골근을박리하던중이근육에서기시하는별도의건조직이발견 Figure 2. Sequential axial MR images show an accessory tendon (arrowhead) behind peroneus longus (long arrow) and peroneus brevis (short arrow) tendon. (A, B) This accessory tendon identified with distinct tendon slip within the muscle belly is a peroneus quartus tendon simulating a torn peroneus brevis tendon. (C, D) A peroneus quartus tendon (arrowhead) lo cated close to its insertion into retrotrochlear eminence (curved arrow).
85 되었으며, 단비골건에밀착하여주행하면서외과후방을지나종골로향하는제 4 비골건에합당한소견이었다 (Fig. 4). 제 4 비골건을완전히절제한뒤, 상비골지대를봉합하고발목관절운동시비골건의탈구소견이없음을확인하였다. 술후 2주간비체중부하의석고부목을착용한뒤발목관절운동, 보행운동을시작하였고, 술후 2개월에통증없이가벼운달리기가가능하였다. 술후 1년추시상정상적인스포츠활동이가능했으며발목관절의통증이나불안정성없이양호한임상결과를보였다. 고찰 제 4 비골건이란해부학적기형으로서주로단비골근에서시작 하여종골에부착하는별도의건을말하며 1816 년 Otto 에의해최초로보고되었다. 1) 1923 년 Hecker 2) 는카데바연구를통해전체인구의약 13% 에서이와같은해부학적변형이발견된다고하였고, 최근엔 Sobel 등 3) 이 21.7% 의발생빈도를, Zammit 와 Singh 1) 은 6.6% 의발생빈도를보고하여다양한연구결과를보였다. 대개양측성인경우가많으며흑인들에게흔하고, 성별에따른차이는없는것으로보고되어있다. 3) 이와같은별개의건이있는경우대개는특별한증상이없으나, 상비골지대부위에서협착에의한비골건과주위활액막의염증, 비골건의종파열, 비골건의탈구등을더쉽게유발할수있어중요한의미가있다고보고되어있다. 4,5) 제 4 비골건의기시부는대개단비골근이나원위비골또는장비골근에서기시하는경우도보고되어있으며, 원위부착 Figure 3. Operative Photographs showing the peroneus brevis tendon (short arrow) with low-lying muscle belly (arrowhead) (long arrow: peroneus longus tendon). Figure 4. (A) Operative Photograph showing the peroneus quartus muscle held with a mosquito forcep in retromalleolar groove. (B) The peroneus quartus tendon (arrowhead) after excision of low-lying peroneus brevis muscle belly (long arrow: peroneus longus, short arrow: peroneus brevis).
86 김동수ㆍ김용민ㆍ최의성외 4 인 부는대개종골의후방부이나제 5 중수골기저부또는입방골에부착되기도한다. 1) 가장정확한진단법은자기공명영상 (MRI) 검사이나수술적탐색시에발견되어확진되는경우가더많은것으로보고되어있으며, 6) 대개단비골건의후내측부에위치하면서지방층에의해단비골근과분리되어보인다. 그러나단비골건에가깝게밀착되어주행하는제 4 비골건은종종단비골건의종파열로오인되는경우가많으며, 제 4 비골건은별도의비골근에서기시하고, 단비골건의종파열은건조직에서시작된다는점이자기공명영상상의감별점이다. 본증례에서도술전진단은단비골건의협착성마멸에의한종파열또는제 4 비골건에의한단비골건염이었으나, 수술시제 4 비골건이발견되어완전절제술을통해양호한임상결과를얻을수있었다. 발목관절외측부통증의한원인으로서의제 4 비골건의임상적의의이외에도다양한인대및건재건술에서의제 4 비골건활용이고려되고있으며, Mick 와 Lynch 7) 는재발성비골건탈구환자들에서제 4 비골건을이용한비골건막재건술을보고한바있다. 비골건의손상중협착성마멸에의한단비골건염및건파열 (attritional rupture) 은최근에들어서그중요성이부각되고있으며, 또한만성적인재발성족관절불안정성의한원인으로서주목되고있다. 8,9) 단비골건은가장강한족부외전근으로족관절을척굴시키고발을외번시키는작용도하며, 특히입각기의마지막부분에서발을안정시키는역할을한다. 장비골건과비골구 (retromalleolar groove) 사이에위치한해부학적특성상발목관절의족배굴곡시반복적인압박이쉽게발생할수있으며, 근건이행부위 (musculotendinous junction) 가길고족관절외과보다원위부까지근육이부착되어있는경우도흔한것으로알려져있다. 단비골건의건염및건파열같은이상을초래하는원인으로는비골구내에서장비골건과외과사이에끼어압박되는경우, 10) 족관절의만성불안정성이있는경우, 8,9) 건의아탈구가있는경우, 과사용 (overuse) 등이며, 특히과사용은무용수, 달리기선수, 경보선수등에게많이나타난다. 비골건질환의진단시자기공명영상검사는진단에필수적인것은아니지만활막염만있는경우와건의파열이있는경우를감별하거나, 단비골건의근육부분이외과의원위부까지연장되어있는경우, 제 4 비골건같은해부학적변형이있는경우, 비골구의모양등을파악하는데도움이된다. 협착성비골건염, 비골건의종파열, 비골건의탈구등에대한수술적처치시제 4 비골건등의해부학적변형부를절제함으로써비골건이통과하는섬유-골터널을감압시켜 (decompression) 만족스러운치료결과를얻을수있는것으로알려져있다. 10) 그러므로비골건질환에대 한술전계획시자기공명영상검사를통해다양한해부학적변형에대한정확한진단을얻는것이성공적인치료결과에매우중요한요소라고사료된다. 저자들은증례를경험하였으며이와유사한증상을나타내는경우수술전에세심한검사를시행하고, 이와같은해부학적변형의가능성에대해서도충분히고려해야정확한진단을얻고부적절한수술을방지할수있을것으로사료된다. 참고문헌 1. Zammit J, Singh D. The peroneus quartus muscle. Anatomy and clinical relevance. J Bone Joint Surg Br. 2003;85:1134-7. 2. Hecker P. Study of the peroneus of the tarsus. Anat Rec. 1923; 26:79-82. 3. Sobel M, Levy ME, Bohne WH. Congenital variations of the peroneus quartus muscle: an anatomic study. Foot Ankle. 1990;11:81-9. 4. Trono M, Tueche S, Quintart C, Libotte M, Baillon J. Peroneus quartus muscle: a case report and review of the literature. Foot Ankle Int. 1999;20:659-62. 5. Regan TP, Hughston JC. Chronic ankle sprain secondary to anormalous peroneal tendon: a case report. Clin Orthop Relat Res. 1977;123:52-4. 6. Buschmann WR, Cheung Y, Jahss MH. Magnetic resonance imaging of anormalous leg muscles: accessory soleus, peroneus quartus and the flexor digitorum longus accessories. Foot Ankle. 1991;12:109-16. 7. Mick CA, Lynch F. Reconstruction of the peroneal retinaculum using the peroneus quartus. A case report. J Bone Joint Surg Am. 1987;69:296-7. 8. Sammarco GJ, Diraimondo CV. Chronic peroneus brevis tendon lesions. Foot Ankle. 1989;9:163-70. 9. Sobel M, Geppert MJ, Warren RF. Chronic ankle instability as a cause of peroneal tendon injury. Clin Orthop Relat Res. 1993;296:187-91. 10. Sobel M, Geppert MJ, Olson EJ, Bohne WH, Arnoczky SP. The dynamics of peroneus brevis tendon splits: a proposed mechanism,technique of diagnosis, and classification of injury. Foot Ankle Int. 1992;13:413-22.
87 Stenosing Peroneus Brevis Tendinitis Caused by Peroneus Quartus Tendon Dong-Soo Kim, M.D., Yong-Min Kim, M.D., Eui-Sung Choi, M.D., Hyun-Chul Shon, M.D., Kyoung-Jin Park, M.D., Byung-Ki Cho, M.D., and Hyung-Joon Lee, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Chungbuk National University College of Medicine, Cheongju, Korea Peroneus quartus tendon is one of a group of accessory peroneal tendons present in humans. Associated pathologies include an attritional tear in the peroneus tendon, stenosing tendinitis, and peroneal tendon subluxation or dislocation. A 22-year old female patient, who presented suffering with lateral ankle pain and instability after ankle sprain, visited this hospital. The physical examination and MRI indicated a longitudinal tear of peroneus brevis tendon or chronic stenosing tendinitis caused by peroneus quartus tendon. Tenosynovectomy and an excision of the peroneus quartus tendon were performed. Satisfactory results were obtained at the 1 year follow-up after surgery. Orthopedic surgeons should consider the possible presence of the peroneus quartus tendon in a differential diagnosis of chronic lateral ankle pain. Key words: stenosing peroneus brevis tendinitis, peroneus quartus tendon Received June 12, 2009 Accepted August 31, 2009 Correspondence to: Byung-Ki Cho, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Chungbuk National University Hospital, 62, Heungdeok-gu, Gaesin-dong, Cheongju 360-711, Korea TEL: +82-43-269-6077 FAX: +82-43-274-8719 E-mail: titanick25@yahoo.co.kr