국민건강보험과민영의료보험 관련이슈와쟁점 2013. 5. 21. 제주대의학전문대학원의료관리학교실 박형근
민영의료보험이란 공 ( 公 ) 보험인국민건강보험의대칭적개념으로민간보험사 ( 생명보험사, 손해보험사 ) 에서건강위험을보장하기위해판매하는암보험, 일반질병보험등제반보험상품지칭 특정질환위주 예 ) 암보험 다질환보장 예 ) OO 건강보험 실손형 예 ) 단체실손보험 실손형 예 ) 개인실손보험
공보험과관계를기준으로본 민영의료보험분류 일차적보장기능을하는민간의료보험 (Primary PHI) 1Principal PHI, 2Substitute PHI, 3Competitive PHI 보충적보장기능을하는보충형민간의료보험 (Complementary PHI) 추가적보장기능을하는보완형민간의료보험 (Supplementary PHI)
건강보험과민영보험의보장영역 의료비 기타손실 법정급여 비급여 공단부담 법정본인부담 건보등재 * 건보미등재 ** Amenity 서비스 *** 소득손실, 간병비, 교통비등 민간의료보험의영역 * 건보등재본인부담 : 선택진료등 ** 건보미등재본인부담 : 혁신적신약, 신의료기술, 식대, 병실료차액등 *** amenity 서비스 : 미용성형, 고급병상등의편의서비스
국내민영의료보험변천경과 50 여년간상해, 질병보험업무영역관련생손보사간경쟁 70~90 년대에는질병보험은생보, 상해보험은손보주보험으로개발판매 성인병및부인병특약및암사망보장상품을처음개발판매 (70-80 년대초 ) 특정질환보장상품, 단체건강상품, 입원비보장보충보험상품이개발 (80 년대후 ) 입원비, 간병비, 사망보험금및상해로인한후유장애보상금을제공하는건강생활보험상품이개발됨 (90 년대 ) 1997 년 상품관리규정, 2003 년보험업법개정을통해제 3 보험 ( 질병, 상해, 간병보험 ) 은생, 손보모두취급으로정리 생손보모두정액, 실손보험판매 손보도질병사망보장가능
민영의료보험상품유형 정액형보험 암보험, 다보장보험등 실손형보험 단체가입 의료실손보험 개인가입 통합상품 : 생명 / 상해보험 + 실손특약 (3년/5년갱신형 ) 개별상품 : 의료실손보험 (1년갱신형 )
민영의료보험시장규모 민영보험의시장규모 ( 생손보 ) : 14.8 조원 / 가입률 80%( 09 년 ) 국민의료비대비 22.2%/ 가입자 1 인당 : 월 49,300 원 31.0% 20.3% 11.6 조원 28.1% 13.3 조원 24.3% 12.1 조원 18.1% 생보건강보험료액 국민의료비대비 5.9 조원 6.9% 증가율 ( 연평균 ) -2.9% 2000 2003 2006 2009
가입연령및민영보험보험금규모 2010. 12월현재손보사가입자수 : 19,700천명 ( 중복 2,824천명포함 ) 연령별가입자 ( 단위 : 천명 ) 10 세미만 10~19 20~29 30~39 40~49 50~59 60~69 70~79 기타 2,462 (12.5%) 2,595 (13.2%) 2,624 (13.3%) 3,951 (20.1%) 4,017 (22.4%) 3,027 (15.4%) 902 (4.6%) 1,284 (0.7%) 3 (0.0%) < 보험료및보험금규모 > ( 단위 : 억원 ) 구분 2006 년 2007 년 2008 년 단위 : 위험보험료천명 ) 6,893 9,331 11,730 지급보험료 7,561 10,208 14,216 손해율 109.7% 109.4% 121.2%
민영의료보험관련 7 가지쟁점 건강보험과민영보험, 보험료누가더비싼가? 건강보험과민영보험, 가입조건과범위누가더적절한가? 민영보험만의의료시장, 적절하고타당한가? 보충적민영의료보험, 의료보장확대에기여하는가? 민영보험가입, 공보험이용증가초래하는가? 민영보험과의료기관간의관계, 지속가능한가? 실손의료보험시장불안정성, 지속가능한가?
1. 건강보험과민간보험, 보험료누가더비싼가?
민간의료보험보험료구조 영업보험료 순보험료 부가보험료 위험보험료 저축보험료 예정신계약비 : 보험설계사수당, 광고, 판촉비등 예정유지비 : 직원인건비등운영비용 예정수금비 : 자동이체수수료등 - 순보험료 : 가입자에게되돌려줄것으로기대되는보험료 - 부가보험료 : 보험회사운영에필요한사업비 - 위험보험료 : 보험금지급이이루어지는재원이되는보험료 - 저축보험료 : 만기환급금이나중도해약금의지급을위한보험료 - 지급률 (= 손해율 ): 실제지급된보험금 / 영업보험료 - 위험손해율 : 실제지급된보험금 / 위험보험료
2. 공보험과민영보험, 가입조건과범위누가더적절한가? Entitlement (risk pooling) 강제가입 vs. 선택가입 premium community rating vs. experience rating underwriting 보험회사에의한가입자선별 만성질환자, 노인등가입거부 젊고건강한사람들선별가입 adverse selection 고위험환자보험가입증가 보험료인상, 재정압박요인
미국의료보험발전과정의개요 미국민간의료보험발전과정 1930 년대대공황시기선불제보험제도출현및성장 병원이용률 선불제계약형태병원보험등장 HMO로성장 최초 HMO 설립기관 : Kaiser Permenante The American Hospital Association 선불제보험제도설립운동의흐름위에서 주단위로운영되는 Blue Cross hospital insurance plan 설립및운영 California Medical Association(1939) physician service 보장하는보험최초로설립운영 Blue Shield insurance plan 우리나라와는의료보험설립배경및성장과정에큰차이
민영보험의 risk pooling 방법과영업전략 선택가입제도를통한 risk polling 칸막이만들기 대상집단의 risk를고려한 risk pooling 세분화 대상집단의 risk 를고려한보험료산출가능 대상집단의 risk 에따른선별가입 (underwriting) 선행질환이나동반상병 가입거절 수익성높은 experience rating 적용상품점유율확대 상품별별도의계정으로관리 기존공보험가입자혹은 community rating 방식적용하는가입자중젊고건강하면서소득이높은집단을대상으로저렴한보험료를앞세운판촉활동 이들의점유율 community rating 적용보험상품소멸
Obamacare 민영의료보험 risk pooling 및 underwriting 규제 모든민간보험상품포괄 risk pooling 제도화 Health insurance exchange 통해서 모든보험상품 basic benefits package 포함토록하여표준화 급여항목에대한급여율에따라 60%(bronze plan), 70%(silver plan), 80%(gold plan), 90%(platinum plan) 로표준화 표준화된급여범위설정, 표준상품별보험료범위및상한선설정, 보험료인상에대한규제등 Underwriting 규제 선행질환이나동반상병에따른가입거절금지
3. 민영의료보험만의시장 적절하고, 타당한가? public option 도입의문제의식!
민간의료보험을활용한전국민의료보장제도화사례 : Obamacare
2007 Healthcare spending in USA $2.2 trillion on health care in 2007 $7,421 per person 16.2% of GDP
Obamacare의최대논쟁지점 : public option 보험상품거래소에는정부가제시한기본급여기준충족하는민영의료보험상품유형이외에연방정부가운영하는경쟁형공보험 (public option) 이선택항목의하나로의무적으로포함되도록법안제시 오바마는경쟁형공보험을 의료시장에서민간보험을정직하게만들기위해서 꼭필요한것이라고강조 공보험 의보험료, 진료비보상방식과수준은 65세이상에적용되는메디케어 (Medicare) 와동일한모델 미국민일부의우려와보험회사의강력한로비로최종법에서제외
Obama care plan 개혁안의완료시점에미국의모든국민이의료보험에가입하는것이목표 보험미가입자에대해서는수입의 2% 이상의벌금을물리도록제안 의료보험가입이어려운저소득층을위해연방정부빈곤선 (Federal Poverty Level) 133% 미만까지연방정부와주정부가전액부담하는의료부조프로그램메디케이드 (Medicaid) 가입자격확대 연방정부빈곤선 133% 에서 400% 까지는의료보험가입지원을위해세액공제 (tax credit) 혜택을적용하되, 빈곤선대비수준에따라세액공제비율은차등적용
Obama care plan 모든민영의료보험회사들은과거병력, 개인의건강상태에따른가입거절을할수없도록법으로강제 중규모이상사업장 ( 연인건비 %250,000이상) 의고용주들은직원들에게의료보험을제공하거나, 직원들인건비대해부가적인세금 ( 인건비총액별차등, 최고세율 8%) 을부담 고용주는개인별보험료의 72.5%, 가구당보험료의 65% 이상을부담
Obama care plan 소규모사업장고용주에게는직원에대한보험료부담을경감하기위해세액공제적용 (25인미만사업장에직원의료비부담의 50% 까지 ) 연방정부가 4가지유형의기본급여 (basic package) 를제안 연방정부가미국인들과소규모사업자들의합리적인보험선택을지원하기위해각지역에의료보험상품거래소개설
Obama care plan Health Insurance Exchange에상품등재를희망하는민간보험회사는이기준을충족하는보험상품출시의무화 등재를원하지않으면기존과같이자율적인상품설계와상품출시보장 기본급여의유형은본인부담수준에따라차등화되는데 최고 30%, 15%, 5%, 5%+ 부가급여 네가지유형제시
민영보험건강보험대체형혹은 경쟁형으로육성, 바람직한가? 민영의료보험의발전단계 현재 4 단계까지일부실행된상태임 정부의료체제와연계 정액방식의 정액방식의 후불방식의 실손의료 병원과연계된 정부보험을 암보험 다질환보장 준실손 보험 부분경쟁형 대체하는 보험 포괄적보험 종업원복리후생제도의일환으로확산 정부는상품개발지침, 보험가입자에대한정보제공보험정구절차및급여시스템의구축에대안제시해야함.
민영의료보험을대체형혹은 경쟁형육성과관련된대립구도 이념, 가치 시장에대한태도와믿음에따라서좌우 보험회사 : 시장확대에따른수익 이해관계 국민 : 의료비부담 병의원 : 민간보험회사에의한개입과간섭 사회적갈등및정치적비용 경제적효과 일자리창출및내수활성화에기여할여지는충분 : 미국모델 그비용을누가부담할것인가? 국가 or 기업 or 국민 비용증가에따른한국제조업상품가격경쟁력하락, 부담가능한가? 지속적, 급격한의료비상승, 국민경제차원에서부담할수있겠는가?
의료산업화추진논리 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 60.3 76.5 77.3 78.7 69.5 69.8 73.8 68.8 67.6 67.7 67.9 69.7 GDP비중고용비중 한국미국일본프랑스독일 OECD 평균
Growth of Physicians and Administrators 1970-2002
Growth of Registered Nurses and Administrators 1970-2002
4. 보충적민영의료보험, 의료보장확대에기여하는가? YES!
Israel 보충형공보험사례 three-tier system 사회보험 (95 년도입 )+ 보충형공보험 + 보완형사보험 보충형공보험 4개공보험자경쟁체제로운여되는사회보험시스템 4개공보험자모두선택형보충형공보험출시 제도시행후 5년 : 가입률 85% 특이사항 보충형공보험도입시점에서사회보험급여율 : 60%
5. 민영보험가입, 공보험이용증가초래하는가? ( 보장성확대 의료이용증가?) 도덕적 해이 역선택 의료기관 변수 의료이용 증가 기존국내외선행연구에서보충형민간보험으로공보험의료이용증가보고 민간보험가입자로인한건보재정추가지출과의료이용형평성문제
단지, 민영의료보험만의문제인가?
무상의료논쟁, 우리만? previously was in USA, too.
RAND Health Insurance Experiment 미국에서전국민의료보험도입에관한논의가한창이던 1971년미국 RAND 연구소에서당시연방정부보건당국으로부터지원을받아의료보험회사를설립하고, 5809명을본인부담수준이다른보험에무작위할당하여본인부담에따른의료이용과건강상태를추적관찰하는실험을수행 대상자를본인부담이없는보험, 연 $ 1000의일정액공제 (deductable) 를조건으로 25% 정률부담 (coinsurance), 50% 정률부담, 95% 정률부담보험에무작위할당하여 1974년부터 1982년동안추적관찰 이실험을통해미국에서표준적인직장에서제공하는민간의료보험에가입한사람들에서본인부담이높을수록의료이용이증가하지만, 건강상태에는큰차이가없었지만가난하고실험전부터질병을갖고있었던사람들에게서는건강상태에도나쁜영향을미치는것으로확인 이러한결과를토대로 1980년대이후미국에서는회사에서직원들을대상으로제공하는민간의료보험에서본인부담을증가시키는계기가됨 그러나, 이러한결과에대해본인부담이있는보험에등록했던사람들이대거이탈하였고, 보험이없는무보험자가포함되지않았기때문에타당성이없다는비판제기
6. 민영보험과의료기관간의관계, 한국적맥락에서지속가능한가? 민영보험가입에따른의료수요증가 공급자가관리가능한가? 민영보험가입에따른유명병원선호현상 의료시장변화발전과정속에서나타나고있는서비스질격차 서비스상향평준화를위한정부정책은무엇인가? 민영보험과연계된의료기관수익추구행위로인한비용상승 어떻게대응할것인가? 민영보험에의한의료행위적절성심사및평가허용 적절하고, 바람직한가?
병원시장의변화및발전단계 1989 년전국 1990 년대 1977 년사회 1977 년의료 민의료보험도 후반이후 보험형태의 보험도입이 입이후병 의료계군비경쟁 의료보험도입 후민간병원 원신설및병 (Medical 이전단계 건립지원단계 상증축규제 Arms Race) 해제단계 단계
병원수입증가 (Revenues go up) 시장점유율증가 (Market share increase) 환자및가족들의병원서비스칭찬 (Customers sing our praises) 성과향상 (Performance Improvement) 순익증가 (Margin improves) 진료과정개선 (Process improve) 생산성개선 (Productivity improve) 원가절감 (Costs go down) Fred Lee, If Disney ran your hospital: 91/2 things you would do differently, Second River Healthcare Press, 2004. p 10-12
게임이론으로살펴본의료계군비경쟁 어느병원시장에조건이똑같은 A 와 B 병원이있고, 경쟁병원이어떤행동을취할지모르는상태에서심장이식관련투자여부를고민하고있다고가정해보면 Hospital B Adopt Do not adopt Hospital A Adopt Do not adopt 100,100-50, 200 200, -50 150, 150 from Folland S. et al. The Economics of Health and Health care, 1997, p 398
재벌병원주도병원시장경쟁모델 한발앞선시설 고급화및대형화 한차원높은 경쟁력확보 세분화된전문인력기반한특성화및전문화체계구축 진료경험축적을통한의료진역량제고 - 이식수술등첨단시술선도 - 보호자없는병원등차별화전략 환자의초대형 병원으로쏠림 현상가속화
선도병원이촉발한병원간경쟁구도
7. 민영의료보험시장불안정성, 지속가능한가? 보험료 주기적급등 보험시장불안정 소비자 불만증가 민영의료보험시장문제점발현의초기단계
실손의료보험종합개선대책내용 ( 금융위원회, 2012.8) 금융위원회제시문제점 3-5년갱신주기에따른체감인상률 3년갱신상품 60% 인상 ( 연령증가 20%+ 위험률증가 40%) 가입시싸게팔고, 갱신시보험료크게인상 다른보장에끼워팔기 ( 통합상품 ) 보험료인상이해어렵고, 다른상품갈아타기어려움 비급여진료비에대한관리, 심사부재 상대적으로낮은본인부담율 (10%) 단체보험및유사보험등중복가입가입에따른의료이용증가및민원제기
실손의료보험종합개선대책내용 ( 금융위원회, 2012.8) 1. 상품구조개편 1) 실손단독상품출시 보험업감독규정개정 (4/4분기) 금융위 13.1/4분기 2) 보험료변경주기단축보험업감독규정개정 (4/4 분기 ) 금융위 13.1/4 분기 3) 보험기간현실화보험업감독규정개정 (4/4 분기 ) 금융위 13.1/4 분기 2. 보험금지급심사강화 1) 비급여확인장치마련국민건강보험법및보험업법개정금융위 복지부 13 년중 2) 비급여영수증표준화자율시행후, 제도화추후검토 (4/4 분기 ) 금융위 복지부 13 년중 3) 자기부담금선택권확대표준약관개정 (4/4 분기 ) 금융위 금감원 13.1/4 분기 3. 기타제도개선사항 1) 보험료공시강화공시지침개정 ( 즉시 ) 금융위 금감원, 생 손보협회 13.1/4 분기 2) 표준가격제도입보험업감독규정 세칙개정 (4/4 분기 ) 금융위 금감원 13.1/4 분기 3) 민영의료보험협의회자율시행후, 필요시법적근거마련 (4/4 분기 ) 금융위 복지부 13 년중 4) 보험금지급정보공유기관간 MOU 등체결 (4/4 분기 ) 금융위 복지부 13 년중 5) 단체실손중복확인보험업법시행령개정 (4/4 분기 ) 금융위 12.12 월 6) 유사보험중복가입유지의사확인 관련기관협조요청 (4/4 분기 ) 금융위 보험개발원등 13.1/4 분기
실손의료보험종합개선대책내용 ( 금융위원회, 2012.8)
실손의료보험시장불안정성에대한진단 현상 실손보험가입자들의의료이용증가 보험회사위험손해율 보험회사수익보전을위한보험료급등 가입시점 40세 15,000원 82세 166만원 ( 민병두의원실 ) 환자및공급자비효율적행태증가 비용상승 보험료상승 국민불만고조및시장불안정성증대 원인 민영의료보험체계가갖는비효율적구조 시장성장에방점을둔보험상품구조및보험시장에대한규제및관리시스템미흡 비급여진료내역에대한 적절성 심사체계부재 합리적의료전달체계부재및이익추구중심경쟁형의료공급체계고착화 이익추구중심경쟁형의료공급체계와민간의료보험체계간이해갈등
현재의의료시장구조에서, 민영의료보험지속가능한가? Yes 무상의료 제도도지속가능할것! 박근혜정부, 4 대중증질환국가책임비판 부적절! 민영의료보험의역할과기능, 어디가제자리일까? No 의료공급체계개혁 의료서비스질상향평준화 의료공급자및의료이용자행태및문화변화