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1 리스크관리연구제 27 권제 1 호 ( ): pp. 105~142 건강보험심사평가원을활용한실손의료보험의보험금관리방안 *1) (Screening the Claims for Sustainable Fee-For-Service Health Insurance through Health Insurance Review & Assessment Service) 김대환 ** 2) 오영수 *** 3) 4) Daehwan Kim Young-Soo Oh 국민건강보험의보장률이낮은상황에서실손의료보험은국민의의료접근성과건강권을위한중요한사적안전망으로자리매김하고있다. 하지만우리나라의실손의료보험은보장은하되보험금을심사할수없는기형적인형태로운영되면서실손의료보험의보험료와해지율증가로보험본연의기능을수행하지못하고있다. 이에본연구에서는실손의료보험이의료비보장을위한사적안전망으로서본연의기능이발휘되기위한다양한진료비관리방안을모색하고우리나라실정에부합하는대안을제시하였다. 진료비심사의전문성, 일관성, 그리고비용효율성을고려할때건강보험심사평가원을활용하는방안이현실적인대안이며두가지접근이가능하다. 첫째, 대부분의비급여의료를급여화하되비용효과성및중요성등을바탕으로급여율을다양화하고국민건강보험이보장하지않는의료비를실손의료보험이보장하는방안이적절하다. 둘째, 비급여의료를급여화하기위해서는상당한시일이소요될수있으므로자동차보험진료비심사를건강보험심사평가원에위탁하는시스템에실손의료보험의진료비심사를통합하는방안을우선추진할수있다. 하지만건강보험심사평가원에위탁하는방안은실손의료보험의진료비심사라는협의의목적달성을위한것으로비급여의료로인해급증하는의료비문제를해결하고보건의료체계의지속가능성을담보하기위해서는비급여의료의급여화로발전시켜나가야할것이다. 한글색인어 : 실손의료보험, 비급여, 건강보험심사평가원 * 본논문은동아대학교교내연구비지원에의하여연구되었음. 본연구는한국리스크관리학회의특별세미나 ( ) 와한국리스크관리학회와보험연구원이공동으로주관한정책세미나 ( ) 의발표자료를수정보완한연구이다. ** 동아대학교경제학과조교수, kimdh@dau.ac.kr *** 김 장법률사무소고문, youngsoh@naver.com 논문투고일 : 논문수정일 : 게재확정일 :

2 106 리스크관리연구제 27 권제 1 호 I. 서론 인간으로서기본적인생활을영위하기위해소득과건강이중요한만큼우리나라사회보장제도는국민의소득보장과건강보장을중심으로발전해왔다. 특히국민의건강권은 자신과가족의건강에관하여국가의보호를받을권리 로정의되는데 ( 보건의료기본법제10조 ), 정부는다양한제도를통해국민의건강권을보장해야하는의무가있다. 국민의건강권은의료접근성, 의료의질, 의료비보장등광범위한개념을내포하고있으나, 모든국민이일상생활에서우연히발생하는질병및부상으로인해일시에고액의진료비가소요되어가계가파산할수있는위험방지를위한의료비보장제도가국민의건강권을위해무엇보다중요하다하겠다. 이에정부역시다양한의료비보장제도를통해국민의건강권을보장하고있다. 의료급여제도는 국민기초생활보장법 에의한생활보호대상자와국민기초생활수급자, 재해구호법 에의한이재민등생활유지의능력이없는저소득층의의료비보장을위한공공부조방식의사회보장제도이다 ( 의료급여법제3 조등 ). 노인장기요양보험은스스로일상생활이곤란한노인성질환을가진사람에게신체활동또는가사활동지원등의장기요양급여를제공하여그가족의부담을덜어줌으로써국민의삶의질을향상하도록함을목적으로 2008년 7월부터시행된사회보험제도이다 1). 마지막으로국민들이평소지불한보험료를기금화하였다가보험사고가발생할경우의료비를보장해주는국민건강보험이존재한다. 국민건강보험은의료급여제도및노인장기요양보험과더불어국민들간위험을분산 공유하는보험원리에의해운영되는전국민건강보험으로포괄하는인구층이나재정규모측면에서단연가장중 1) 국민건강보험홈페이지 (

3 건강보험심사평가원을활용한실손의료보험의보험금관리방안 107 요한의료비보장제도로평가된다 2). 우리나라는비교적높은평균수명과낮은영아사망률등의건강성과를달성하였음에도 저부담- 저급여 라는국민건강보험의재정구조를유지함에따라보장률은 OECD 국가중가장낮은수준이다 (OECD, 2015). 총의료비중공공재원이차지하는비중이우리나라는 56.0% 로 OECD 평균 73.0% 보다매우낮으며, 우리나라보다공공재원비중이낮은나라는미국, 칠레, 멕시코에불과하다 (OECD, 2015). 이에따라국민건강보험이보장하지않는의료비를실비로보장하는실손의료보험시장이급격히확대되었다. 보험개발원의공식적인통계에의하면 2010년말기준으로 2,500만명이실손의료보험에가입하였으며 ( 보험개발원, 2011), 최근에는최소 3,000만명이상이가입한것으로추정되어가입자를기준으로는국민개보험의위치를차지하고있다. 특히 60대이상고령층의낮은실손의료보험가입률을고려할때 60세미만대부분국민은실손의료보험에가입해있다고추론할수있다. 실손의료보험은비록민영건강보험이지만사회 경제적차원에서는이미상품이상의기능과중요성을가진보험으로평가받고있다. 특히고령자는가입하기어려운기존의실손의료보험의단점을보완하고자최근고령자의의료비를보장하는노후실손의료보험까지출시된상황이다. 문제는급여의료의본인부담금과비급여의료비를보장하는실손의료보험은의료비를보장하되보험금지급의적성성을심사하지못하는기형적인모습을지니고있다는점이다. 이로인해갱신시보험료가 70% 이상인상되는사례가발생하고있으며, 보험료를인상하더라도손해율은 100% 이상 2) 2014 년기준적용인구는국민건강보험이 50,155,210 명, 의료급여는 1,440,62 명, 그리고노인장기요양보험은 424,572 명이다. 재정규모는국민건강보험보험료규모가 41 조 5,938 억원 ( 국민건강보험공단 건강보험심사평가원, 2015), 의료급여는국민건강보험보험료의 6.55% 이며, 의료급여의부담금은 9,729 억원이다 ( 노인장기요양보험홈페이지통계자료실 ).

4 108 리스크관리연구제27권제1호으로급증하고가입후 5년이내에절반이상이해약하는상황이다 ( 김대환, 2012; 김대환, 2015; 오승연, 2015). 무엇보다현재각보험회사별로상이한기준에의해보험금심사를진행하고있는상황에서환자또는피보험자가동일한질병이나사고로인해병원을방문하여동일한의료서비스를수요할경우가입한보험회사가다르다는이유로수령하는보험금이달라질수있다. 사실현재의실손의료보험과관련한대부분의문제는보험금을심사할수없는체계하에서는리스크 (risk) 를실손으로보장해서는안된다는보험의기본원칙을무시하고보험상품이개발 판매되었기때문이다. 하지만이미실손의료보험은가입자가많을뿐만아니라의료비보장을위한중요한사적안전망이라는것에는의심의여지가없다. 그러므로이제라도실손의료보험의보험금을관리할수있는체계를마련하는것이시급한상황이다. 이에본연구에서는실손의료보험의지속가능성을위한보험금관리방안을모색하고자한다. 실손의료보험가입자의의료비청구를심사하는방법은다양하며, 각방안에대한검토를통해국내실정에적합한보험금관리방안을제시하는것이본연구의목적이다. 이에앞서국내보건의료체계차원에서실손의료보험의중요성이우선입증되어야할것이다. 그러므로제II 장에서는실손의료보험의발전과정과심사체계의문제점을검토한다. 제III 장에서는실손의료보험의보험금관리와관련한선행연구와국내외사례를살펴본다. 제IV장에서는다양한보험금관리체계의장단점을분석하고적합한대안을제시한다. 마지막으로제V장은결론이다.

5 건강보험심사평가원을활용한실손의료보험의보험금관리방안 109 Ⅱ. 실손의료보험의보험금지급체계 1. 실손의료보험의발전과정 우리나라의의료서비스는국민건강보험법 ( 제41조의3) 과의료급여법 ( 제7 조의3) 에의거하여요양급여대상 ( 이하급여의료 ) 와비급여대상 ( 이하비급여의료 ) 으로구분되는데, 비급여의료는업무또는일상생활에지장이없는경우에실시또는사용되는행위 약제및치료재료로정의된다 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙제9조 ). 초기판매된실손의료보험은국민건강보험이보장하는의료서비스와보장하지않는의료서비스모두를보장하는중복형, 보완형, 보충형의성격을보유하였다. 현재는실손의료보험이급여의료의본인부담과비급여의료비를보장하는보완형과보충형의형태이며, 보장하는범위가다른나라의민영건강보험에비해넓고전체의료서비스중비급여의료의비중이높아실손의료보험이보장하는의료비비중도높은것이특징이다. 우리나라에서실손의료보험은손해보험회사가 1963년에실손보상상해보험을처음으로도입한이후 1977년단체건강보험, 1978년특약형태의질병보험, 1999년상해및질병으로인한의료비중본인부담분을보상하는의료비보상보험을판매하는전개과정을거쳤다. 상해보험은손해보험에서는주계약으로생명보험에서는특약으로취급되어왔으며, 질병보험은생명보험에서는주계약으로손해보험에서는특약으로취급되어왔다. 이렇듯주계약또는특약으로취급하는가의차이만있을뿐실질적으로생명보험과손해보험양쪽에서상해보험과질병보험을모두취급하고있으므로장기간병보험과묶어 2006년보험업법개정시제3보험으로분류하였다. 실손의료보험이제3 보험으로분류됨에따라일부단종보험회사를제외한모든보험회사가판매할수있는상품이되었으며, 2003년 8월보험업법개정을

6 110 리스크관리연구제27권제1호통해 2005년 8월부터개인을대상으로한실손의료보험이생명보험회사에의해서도판매되었다. 이후국민의의료비부담을완화하고질높은의료서비스니즈에부응하기위한목적으로정부에의해실손의료보험의활성화정책이추진되면서 ( 금융감독원, 2006) 실손의료보험시장이본격적으로성장하게되었다. 중복보상이가능한정액형건강보험과달리실손의료보험은비례보상이원칙임에도불구하고복수의실손의료보험에가입하는소비자가증가하자, 실손의료보험의중복가입을사전에방지하기위해보험업계와금융위원회는실손의료보험중복가입확인시스템을 2009년 7월에마련하였다. 그동안실손의료보험과관련한다양한정책이시행되어왔으나그중가장중요한변화는 2009년 10월에추진된상품표준화를꼽을수있겠다. 이전까지는보험회사들이자율적으로상품을설계할수있었기때문에회사마다상품구조가달라소비자의이해도가높지않았으며, 과당경쟁으로인해본인부담금이없어도덕적해이 (moral hazard) 가만연할수있는구조였다. 이에 2009년 7월 22일보험업감독규정을개정하여보장비율을 100% 에서 90% 로축소하고, 모든보험회사들이동일한형태의실손의료보험을판매하도록상품을표준화하였다 ( 금융감독원, 2009). <Table 1> Standardization of fee-for-service health insurance and structure of coinsurance 구분 과거 개정 입 원 전액보장 90% 보장 (10% 공제 ) 자기부담한도 없음 연간 200만원 ( 초과시전액보장 ) 보장제외 항문질환, 치과등 항문질환, 치매보장 3) 외 래 의원 : 1만원, 병원 : 1.5만원, (1회당/1일당) 5천원~1 만원공제 종합전문병원 : 2만원공제 약제비 ( 보험사자율 ) (1건당) 8천원공제 자료 : 금융감독원 (2009).

7 건강보험심사평가원을활용한실손의료보험의보험금관리방안 111 비록보험상품의이름은실손의료보험이었으나상해사망을주계약으로의료비를실손으로보상하는담보뿐만아니라암보험, 입원료지원비등다양한정액형담보를묶은패키지 (package) 형태로만판매되었다. 이에따라일부소비자의경우의료비만보장하는실손담보에만가입하고싶어도비교적높은보험료를지불하면서불필요한담보에까지가입해야하는부작용이있었다. 이에 2013년부터는보험회사로하여금환자가부담하는의료비만보장하는단독실손의료보험을판매하도록의무화하였다 ( 금융위원회, 2012; 김대환, 2012). 최근에는기존의실손의료보험에고령자가가입하지못하는현실을반영하여보험업감독규정을개정하여 65세에서 75세로확대한노후실손의료보험을출시하였다 ( 금융위원회, 2014). 단기존의실손의료보험과달리노후실손의료보험은입원의료비보장담보에서급여의료의보장률은 80% 로, 비급여의료의보장률은 70% 로낮추어손해율을관리하고있다. 이렇듯정부, 보험회사, 그리고소비자는실손의료보험의중요성을인지하고관련제도및상품을지속적으로개선시켜온것이사실이다. 또한실손의료보험의손해율이지속상승하여 100% 를초과하자 (2015, 오승연 ), 금융위원회는본인부담률을지속적으로상향조정하고 ( 금융위원회, 2014) 보험료인상률을자유화하는계획을마련하였다 ( 금융위원회, 2015). 이렇듯비급여의료를심사하지못하는문제를근본적으로해결하기보다는가입자의부담을증가시키려는시도는현재발생하고있는실손의료보험의의료접근성을악화시키고악순환만가중시킬뿐이다. 2. 실손의료보험의보험금지급체계문제 실손의료보험의의료비보장기능을확대하고국민의편의를확대하기위 3) 노화로인해자연적으로발생한치매는보장하지않으나, 상해나질병등으로발생한치매는보장하기시작하였다 ( 금융감독원, 2009).

8 112 리스크관리연구제27권제1호해실손의료보험을활성화하고단점을보완하기위한다양한제도적개선이반복적으로추진되어왔다. 그럼에도불구하고실손의료보험은지속가능하기어려운문제에봉착해있다. 실손의료보험의손해율은 100% 를넘어최근에는 130% 정도에달하고있다 ( 문화일보, ) ). 이에주기적으로갱신되는실손의료보험은갱신시마다보험료인상이 60~70% 에달하고, 급증하는보험료등의원인으로 5년유지율은 50% 를하회한다 ( 김대환, 2012). 모든국민이일상생활에서우연히발생하는질병및부상으로인해일시에발생하는의료비로인한가계파산리스크를보장하는것이건강보험임에도불구하고실손의료보험은이러한보험의순기능이극대화될수있는보험의장기보유원칙이구현되지못하고있다. 실손의료보험이의료비보장체계로서그리고보험으로서의본연의기능을구현하지못하는근본적인이유는가입자가청구하는의료비에대한적정성과의료기관이제공한진료적정성을관리할수있는전문적인체계가부재하기때문이다. 현재보험회사가실손의료보험의보험금을지급하기위해서는손해사정절차를거쳐야한다. 환자가급여의료를소비할경우건강보험심사평가원 ( 이하 심사평가원 ) 이이를심사하고있기때문에급여의료비중본인부담금을보장하는실손의료보험의보험금관리는어느정도이루어지고있다. 하지만비급여의료는공급과수요가온전히의료시장에위임되어있기때문에실손의료보험가입자가비급여의료비를보험회사에게청구할경우의료공급자가제공한비급여진료행위의적정성과비급여의료비자체를보험회사가심사해야한다. 그러나보험회사는의료법상피보험자인환자의진료내역을확인할권한이없을뿐만아니라의료공급자의진료행위를심사할권한도없기때문에 4) 손해율은 2007 년 93.9%, 2008 년 102.0%, 2010 년 114.7%, 2012 년 120.8%, 2014 년 9 월 128.9% 에달한다 (

9 건강보험심사평가원을활용한실손의료보험의보험금관리방안 113 실질적인심사를할수없다. 만약보험회사와의료공급자가계약을체결하여진료의적정성을도모하고자하여도의료법상알선행위금지조항에위반될뿐만아니라공정거래법상카르텔금지위반의가능성도존재한다. 이에따라보험회사는피보험자가진료후보험금을받기위해제출하는영수증심사에그치고, 이조차도특별한경우가아니면심사라기보다는확인하는수준에머무르고있어손해율악화는보험료인상과해약률인상으로귀결되고있다. 뿐만아니라동일한의료공급자에게동일한의료서비스를수요할경우에도가입한보험회사의심사기준에따라피보험자의보험금수령여부와수령액이달라질수있어심사의일관성이부재하며 5), 진료행위와진료비를심사할수있는보험회사의전문성이부족하여심사결과에대한의료기관의수용도가높지않다. 실손의료보험에대한심사체계의부재는비단보험회사의이윤문제를넘어보험사기를조장하고무엇보다비급여의료를악용한의료기관의유인수요 (induced demand) 나과잉공급을유발하여국민건강보험에도부정적외부성 (negative externality) 을초래할수있는사회문제로까지확산되고있다는것이다. 실손의료보험의보험금관리방안을마련하는대신공적건강보험인국민건강보험의보장률을증가시켜실손의료보험의기능자체를대폭감소시키는방안이고려될수있다. 정부역시국민건강보험의보장률을대폭증가시키기위해 2005년부터단년도계획대신 4~5년간의중장기계획을수립하고이를달성하기위해노력해왔다 ( 보건복지부, 2015). 2013년까지국민건강보험의보장률을 80% 를달성하기위해중증질환보장성강화, 고액비급여의료보장확대, 취약계층부담완화등과같은다양한노력을시도하였음에 5) 이상의프로세스는행위별수가제방식의보험급여지급을전제로한것인데, 다른급여지급방식을전제로하면프로세스의세부사항의차이에따른새로운이슈가생길수있다.

10 114 리스크관리연구제27권제1호도 ( 보건복지부, 2015) 불구하고국민건강보험의보장률은 2008년 62.6% 에서 2009년 65% 로증가한이후 2010년 63.6%, 2011년 63.0%, 2012년 62.5%, 2013년 62.0% 로계속감소추세에있다 ( 국민건강보험공단, 건강보험진료비실태조사, 각연도 ). 국민건강보험의보장률이낮은근본적인이유는세계에서가장빠른의료비증가에있으며 (OECD, 2014) 6), 급증하는의료비의원인중중요한요인으로급여의료보다빠르게증가하는비급여의료비가지목되고있다 ( 건강보험공단, 2014). ( 단위 : %) 자료 : 건강보험정책연구원 ( 각년 ). <Figure 1> Trends in coverage ratio of public health insurance 우리나라의급격한인구고령화를고려할때국민건강보험의보장률이크게상향조정되기는어려워보이는것이현실이며, 따라서실손의료보험의기능을무시하기는어려울것이다. 2015년을기준으로전체인구중 12.3% 에불과한 65세이상고령층은우리나라전체의료비중 37.8% 를지출하였다 ( 국민건강보험공단, 2016). 현재주요국과달리우리나라는중국및인도와함께노인부양비가가장낮지만 2060년경에는일본의노인부양비를상 6) 2000~2012 년동안 OECD 평균의료비증가율은 3.8% 이나우리나라는 8.7% 로 OECD 국가중가장높다.

11 건강보험심사평가원을활용한실손의료보험의보험금관리방안 115 회하면서세계에서가장고령화된나라가될것으로예상되고있다. 이러한급격한인구고령화속도를반영하듯국민건강보험은 2022년부터수지적자가발생하기시작하여 2025년에는누적수지가고갈되고 2045년에 4.9조원, 2060년에 7조원의적자가발생할것으로전망된다 ( 기획재정부, 2015). 이렇듯적자가예상되나보험료의인상이용이하지않은상황에서국민건강보험의보장률을확대하기란향후더어렵거나국민건강보험의보장률을확대하더라도실손의료보험의기능이무시될정도로확대하기가쉽지않음을시사한다. 그러므로실손의료보험의손해율관리는비단하나의보험상품이나보험회사의이윤차원을넘어국내의료비보장을위한보건의료체계차원에서매우중요한일이아닐수없다. Ⅲ. 선행연구및국내외사례 1. 선행연구 최근실손의료보험과관련한연구가증가하고있지만보험금관리방안에대한연구는많지않다. 김대환 (2014) 은실손의료보험의가입자의도덕적해이 (moral hazard) 나공급자의유인수요가유발되면이를고려하지않고보험료를책정한국민건강보험은재정악화에직면할수있다고지적하였다. 즉, 실손의료보험으로인해의료비지출이증가하면실손의료보험가입자뿐만아니라국민건강보험에만가입된사람들모두가보험료를추가로더납입해야하는부정적외부성 (negative externality) 이발생할수있다는것이다. 문제는공적건강보험의보장률을확대할경우에도의료공급자의유인수요나환자의과잉수요는유발될수있다 (Rosen and Gayer, 2009). 이에김대환 (2014) 은국민건강보험과실손의료보험을통해의료접근성을강화하되사기성있는의료수요와의료공급자의유인수요를경감시키기위한장치가

12 116 리스크관리연구제27권제1호필요하다고주장하였다. 조용운 김세환 (2006) 은상환제방식의지불방식을민간제3자지불방식으로전환하자는주장을하면서의료비청구를심사할수있는다양한방안을제시하였다. 특히민영건강보험심사평가기구를설립한뒤에의료공급자들이심평원과민간심사기구에지급청구를요청하고급여의료에해당하는의료비는심평원이지급하고비급여에해당하는의료비는보험회사가지급하자고제안하였다. 이후조용운외 ( ) 는과거주장해왔던심사방안들을재정리하여실손의료보험의보험금관리방안으로제3자청구제를주장하였다. 제3자청구제는환자가요양기관 ( 의료기관 ) 을방문하면요양기관은환자의실손의료보험가입확인이후실손의료보험가입자에게제공한진료적정성과진료비심사를건강보험심사평가원에위탁하는구조이다. 이러한주장은강호 (2014) 에의해서도제기되었다. 즉, 현재보험업계와관련한기관및연구자에의해제시된보험금관리방안은의료기관이건강보험심사평가원에실손의료보험의심사를청구하는제3자청구제가주류라고할수있다. 실손의료보험의급부대상중일부인비급여의료에대해서는국민건강보험차원에서도보장성강화를위해검토되어왔다. 실제로국민건강보험이보장성을강화하기위해재정규모를꾸준히증가시켜왔음에도비급여의료비가빠르게확대되어보장성이정체상태에있었다. 손동국외 (2012) 는비급여의료의단계적급여화를추진할것을주장하였는데, 이를위해우선순위를선정하여단계적급여화를추진할필요가있으며, 보편적으로전체대상자에게혜택이돌아가는항목과저소득층보호를위한항목을먼저시행하여야할것을제안하였다. 또한비급여의료의신의료기술등은소비자의올바른선택이가능하도록가격및효과에대한정보를제공하는데초점을맞출필요있다고도제안하였다. 정형선 (2012) 은비급여의료를비용효율성을기준으로급여화확대, 비

13 건강보험심사평가원을활용한실손의료보험의보험금관리방안 117 급여진료행위의코드및용어의표준화, 치료재료의세부표준코드의마련, 의료기관별비급여의료비정보공개, 임의비급여관리체계보완, 포괄수가제의확대등을주장하였다. 감사원 (2015) 도비급여관리의문제점을지적하고, 비급여항목의표준화방안도입및체계적관리방안마련을촉구하였다. 이렇듯국민건강보험차원에서도비급여의료에대한문제지적은있었으나대부분의연구가국민건강보험의보장성확대라는차원에서이루어졌을뿐실손의료보험의보험금관리차원또는공사건강보험을아우르지못했다. 이에그동안제기되어왔던실손의료보험의보험금관리방안에대한추가적인분석과비교를통해우리나라실정에가장바람직한방안을제시하고있는연구는부재하다 7). 뿐만아니라선행연구에서제기된실손의료보험의보험금관리방안이외에도다른다양한보험금심사방안이고려될수있다. 무엇보다최근심사평가원에자동차보험환자의진료비심사체계가갖추어졌음에도불구하고이를실손의료보험에서활용할수있는방안에대해서도고려되지못하고있다. 이에본연구에서는실손의료보험의보험금을심사할수있는대안들을비교 분석해보고실현가능성을등을종합적으로평가하여우리나라실정에가장부합하는실손의료보험의보험금관리방안을제시한다. 특히자동차보험처럼실손의료보험의진료비심사를심사평가원에위탁할경우발생할수있는한계점과개선방안도제시한다. 해외의경우에는계약형과통합형에대한의료비심사에대해주로집중되어있다. 앞서언급하였듯이보험회사가실손의료보험을운영하기위해서는비용효과적인의료서비스전달, 진료가격의협상, 진료적정성의심사등을위해보험회사와의료공급자간관계가설정되어야한다. 보험회사와의료공급자간관계는상호간에관계를맺는방법에따라계약형네트워크모 7) 실손의료보험의보험금관리방안들의장단점에대한세부논의는 IV 장을참고바란다.

14 118 리스크관리연구제27권제1호형 (contract network model, 이하 계약형모형 이라함 ) 과통합형네트워크모형 (consolidated network model, 이하 통합형모형 이라함 ) 으로구분할수있다 8). 계약형모형은보험회사또는보험회사로이루어진단체와의료공급자또는의료공급자단체간에직접계약을체결하여네트워크를결성한후그에따른약정에의거하여보상하는방식이다. 그리고통합형모형은보험회사와의료공급자간에수직적지배관계를기초로네트워크를결성한후의료서비스를제공하는방식이다. 먼저계약형모형은협약을맺어서비스의범위및품질, 가격, 분쟁해결방법등에대해협약을맺어, 서로의권리를일정수준에서제한하게된다. 이에반해통합형모형은보험회사나의료공급자가지배적입장에서보험서비스및의료서비스를일관되게공급하며품질을관리한다. 통합형모형은모니터링을더잘할수있게하거나비용에관한정보를직접이용할수있게하여정보의비대칭성을줄일수있으며, 특히주인- 대리인문제를줄일수있다. 보험회사와의료공급자간관계의유형별효과에대한실증연구는통합형인 HMO에대해양의효율성효과가있음을밝히고있다. Dor et al.(2004), Brooks et al.(1997), Cutler et al.(2000), Altman et al.(2000), Sorensen(2003) 등은보험회사와의료공급자간아무런관계를맺지않은것에비해 HMO와같은계약형모형이더낮은거래가격을유지할수있었다고주장했다. 그리고 Miller and Luft(1997, 2002) 는 HMO에의한의료이용저하와예방적서비스강화로인해진료비용이낮아진다고주장했다. 반면에 Cutler and Zeckhauser (2000) 는 HMO가보험료를낮출수는있으나비용절감의효과는명확하지않다고지적하였다 9). 8) Bijlsma, Meijer and Shestalova(2008:20) 는보험회사와의료공급자간에수직적관계가맺어진다고보고관계의유형을수직적통합 (vertical integration) 과수직적계약 (vertical contract) 으로나누기도한다.

15 2. 해외사례 건강보험심사평가원을활용한실손의료보험의보험금관리방안 119 해외사례는총의료비중공공재원의비중이가장높은측에속하는나라이면서보험제도의틀이우리나라와유사한일본과총의료비중공공재원의비중이가장낮은미국을중심으로살펴본다. 특히일본과미국의사례를살펴보는이유는, 국내실손의료보험의보험금관리체계를직접적으로제시할수있는해외사례는존재하지않지만일본과미국의사례는본연구에서실손의료보험의보험금관리를위한다양한대안들과매유유사하기때문이다. ( 단위 : %) <Figure 2> Public expenditure ratio of medical costs among OECD countries in 2012 일본의공적건강보험은크게직역건강보험과지역건강보험으로구분되는 데, 지역건강보험은국민건강보험방식 (NHI: National Health Insurance) 으 로운영되며직역건강보험은사회보험방식 (SHI : Social Health Insurance) 9) Bijlsma, Meijer and Shestalova(2008) 을참고하여정리

16 120 리스크관리연구제27권제1호으로운영된다 10). 일본은총의료비중공공재원의비중이가장높은나라에속한다. 2012년을기준으로일본은총의료비중공공재원의비중이 82.1% 에달해우리나라의 54.5% 와 OECD 평균 72.2% 를훨씬상회한다 (OECD, 2014). 일본에서는실손의료보험이아닌암보험과같은정액형건강보험중심으로민영건강보험이성장해왔다. 일본에서실손의료보험이활성화되지않은이유는수요자의수요유인과공급자의공급유인모두가미미하기때문이다. 우선수요자측면에서는, 일본국민이의료기관을방문할때환자본인부담은 14.1% 에불과해 ( 후생노동성, 2012) 의료비보장을위한실손의료보험에가입해야할유인이크지않다. 실손의료보험의공급자인보험회사측면에서는환자나피보험자가청구한의료비 ( 보험금 ) 을심사할권한이없기때문에실손의료보험을판매하지않았다. 즉우리나라의보험회사와달리일본의보험회사는보험금또는의료비에대한심사체계가없는상황에서는실손의료보험을판매하지않는보험의기본원칙을준수하고있는것이다. 일본은민영의료기관중심으로의료시장, 보험의기본체계등많은측면에서우리나라와유사한구조의보건의료체계를구축하고있으나, 공적건강보험의보장률이매우높다는것은상이하다. 이러한높은보장률을유지하기위해일본정부는의료기관이제공하는대부분의의료서비스를급여화하여진료행위및진료비적정성에대해정부기관이심사하고관리한다. 심지어일본정부는의료기관이급여의료와비급여의료를환자에게동시에제공하지못하도록혼합진료를원천적으로금지하였다. 현재는환자의필요와급 10) SHI 는국가가기본적으로의료보장에책임을지지만, 의료비에대한국민의자기책임을일정부분인정하는체계로정부기관이아닌보험자가보험료를통해재원을마련하여의료를보장하는방식이다. NHI 는 SHI 처럼사회연대성을기반으로보험의원리를도입한의료보장체계이지만다수보험자를통해운영되는전통적인사회보험방식과달리단일한보험자가국가전체의건강보험을운영한다.

17 건강보험심사평가원을활용한실손의료보험의보험금관리방안 121 변하는의료기술에유연하게대응하기위해혼합진료를조건부로허용하고있으나여전히일본은환자에게필요한대부분의의료는급여화하고급여의료중심의서비스환경을고수하고있다 11). 문제는고령인구가급증하는상황에서고령자에대한의료비보장혜택을강화하는동시에공적건강보험의보장률을높게유지하는과정에서지속적인국채발행이필요했으며 GDP 대비국가채무비율이세계에서가장높다. 물론공사건강보험체계하나때문에국가채무비율이높아졌다고할수없지만인구고령화하에서부과방식의재정방식으로높은보장률을유지해왔던공적건강보험은높은국가채무비율의원인중하나이다. 개인의자유를중시하는미국은 OECD 국가중유일하게전국민공적건강보험이없는나라이다. 미국국민의 64% 가가입하는민영건강보험중 86.4% 는고용주지원직장건강보험 (Employer-Provided Health Benefits) 에가입되어있었는데 (U. S. Census Bureau, 2011), 민영건강보험중심으로의료비보장체계가구축되다보니 2000년 13.1% 의무보험자는 2010년 16.3% 로증가하게되어오바마대통령은건강보험개혁을통해전국민건강보험을시행하게되었다. 2010년 3월 23일통과된 Patient Protection and Affordable Care Act(ACA) 를시작으로이에대한재원확보방안을포함한조정법안인 Health Care and Education Reconciliation Act가 2010년 3월30일통과되어법안의형태를갖추게되었고, 민영보험중심의전국민건강보험은 2014년 1월부터본격시행하게되었다. 미국의민영건강보험은대부분의료공급자의선정, 의료공급자에지불하는보상체계, 의료서비스심사체계가결합된관리형건강보험 (managed health care) 의형태를지닌다. 그러므로전통적인건강보험과달리어떤보험회사와계약을하느냐에따라이용할수있는의료공급자가제한되어있 11) 社會保險旬報, No

18 122 리스크관리연구제27권제1호으며의료이용에대한통제가강화된형태이다. 특히관리형건강보험의대표격인 HMO(Health Maintenance Organizations) 는건강보험과의료보장을결합한형태로, 즉보험회사이면서의료공급자의기능을동시에보유하고있다. HMO를세분류하면, 보험회사가병 의원을소유하고의사를고용하여보험가입자만진료하는형태, 복수의의료그룹과계약하는네트워크모형, HMO와계약을맺은의사그룹이 HMO가소유한병원에서의료를제공하는형태, 보험회사가독립된의사또는의사조직과계약하는 IPA(Independent Physician Association) 모형등으로다양하나보험회사가진료행위및진료비적정성에대한직접적인통제가가능하다. 그런데의료전문가들과보험관리자들간인센티브조율의곤란, 기업문화의차이 (Burns and Pauly, 2002), 병원선택권제한에대한계약자들의반발 (Miller, 2006) 등으로인해 1990년대중반부터 HMO는퇴조하기시작했다 12). 보험회사가의료기관이나의사를직접소유하거나고용하지않고계약을할경우에는진료비는협상과정을거쳐결정된다. PPO 방식의경우네트워크의료공급자가보험회사와계약에기초하여의료서비스를공급한다. 이방식에서는 HMO와달리의료공급자의주도적역할이강조되며, 이를위해의료공급자들이네트워크를조직한후개별보험회사와계약을체결하는형태가일반적이다. 보수지불방법이계약의내용에포함되며, 보험계약자가네트워크에속한의료기관을이용할경우각급부에대해서우대해준다. 보험회사들은의료공급자들에게일정수의환자를보장하며, 가입자에대해서는의료공급자를선택할수있게한다. 반면에계약자가네트워크에속하지않은의료기관을이용할경우에는여러유형의본인부담을부과하는방법으로네트워크에속한의료기관을이용하도록유도한다. 의료기관은보험회사에 12) Bijlsma, Meijer and Shestalova(2008), p. 27 을참조.

19 건강보험심사평가원을활용한실손의료보험의보험금관리방안 123 대한협상력을키우기위해비슷한규모의의료기관들이제휴 통합하는수평적통합과서로다른규모와다른수준의서비스기능을가진의료제공자가연합하는수직적통합을추진하기도한다. 보험회사는의료공급자의진료행위를통제하기위해서보험회사가고용한 1차진료의사 (Primary Care Physician) 13) 를활용하는데, 보험에가입한환자는보험회사가고용한 1차진료의사를우선만나고추가진료가필요할경우적절한의료공급자에게배정된다. 미국의경우보험회사와의료기관간관계에따라민영건강보험의보험금관리체계가약간씩다를수있으나두주체간수직적관계에서는진료비와보험료모두가인상될수있는유인이존재한다. 이러한부작용으로인해 2013년을기준으로 GDP 중의료비지출비중이 16.4% 로세계에서가장많은수준이며, OECD 평균 8.9% 를크게상회하고있다 (OECD, 2015). 3. 국내사례 국내자동차보험과택시공제등자동차사고로인해운전자가병원에방문할경우전문성이미흡한보험자가심사를할뿐만아니라가입되어있는보험회사또는공제에따라보험금과합의금등에차이가발생하였다. 특히보험회사마다심사기준이상이하다보니심사결과에대한의료기관의수용의향이높지않았고부재환자와허위및과잉진료문제가근절되지않고나아가높은손해율이지속되었다. 이에의료기관의진료행위및진료비적정성을심사하기위해자동차보험진료비에대한전문심사기구의필요성이제기되어왔다. 결국국민건강보험급여의료의전문심사기관인심사평가원의인프라를활용하여비용효율성을극대화시키는동시에전문성과일관성을확 13) Gatekeeper 라불리우기도한다.

20 124 리스크관리연구제27권제1호보하기위해국토교통부는자동차손해배상보장법 ( 이하자배법 ) 의개정을통해보험회사와공제조합의진료비심사를 2013년 7월부터심사평가원에위탁하고관련비용은보험회사와공제조합이지불하기시작했다 ( 손해보험협회, 2013). 민간보험회사사가보험상품 ( 자동차보험 ) 을운영하고, 보험금 ( 진료비 ) 심사를정부기관에위탁하는공사협력체계는세계에서전례없는사례이다. 심사평가원의진료비위탁심사체계를통해전문성과효율성, 그리고심사의일관성을달성하여 100% 를상회하는자동차보험의손해율을경감시켜보험료를인하하고, 나아가다수의선량한보험가입자를보호하려는취지였다. 자동차보험진료비심사의심사평가원위탁제도 ( 이하심사평가원위탁제도 ) 의배경과필요성은현재실손의료보험이겪고있는상황과매우흡사하다. 즉국민건강보험에서는비급여의료로구분되어공적건강보험에서는보장하지않은의료행위대부분이자동차보험에서는보장을하였으나의료기관의진료행위와진료비의적정성을심사할전문성과일관성이부족하여이해관계자간비효율적인논쟁이지속되어왔으며높은손해율과보험료를보험가입자가부담해야하는악순환을경감하기위해심사평가원위탁제도가구축된것이다. 문제는심사평가원에자동차보험진료비심사를위탁하였더라도비급여의료에대한의료공급자의진료행위및진료비심사기준이체계적으로구축되지않아제도도입의효과가기대를충족시키지못하고있다. 심사평가원이자동차보험진료비를심사하지만비급여의료에대한통일된진료비및진료행위를요구할권한이없고, 일부비급여의료는산재보험의수가를활용할뿐 ( 자동차보험료진료수가에관한기준제5조 ) 명칭과코드표준화는 9.7% 에불과하다. 뿐만아니라보험회사의경우의료기관에대한현장실사를통해선량한보험금누수를방지해왔으나심사평가원은현장실사체계조차마련하지않고있다. 결과적으로 15일이내에처리해야하는자동차보험진료비

21 건강보험심사평가원을활용한실손의료보험의보험금관리방안 125 심사는, 법정처리기한준수율이 2015년상반기를기준으로 76.0% 에불과하고 25일을넘겨처리되고있는진료비심사도여전하다 ( 문정림, ) ). 현재는심평원위탁심사제도의미비점이상당히개선되고는있으나, 심평원위탁심사제도도입이전과이후의자료를활용해실증분석한결과위탁심사이후자동차보험의합의금은감소하였으나진료비의감소효과는뚜렷하지않은것으로나타났다 ( 김헌수외, 2016). Ⅳ. 실손의료보험의보험금심사방안 1. 진료비심사체계대안들 실손의료보험의보험금관리의핵심은의료공급자가피보험자에게제공한진료행위의적성성과의료공급자가책정한진료비의적정성을평가하는것이다. 현재는건강보험이적용되지않는비급여의료비에대하여심사평가원에환자나보호자의신청을받아진료내역을확인하여그결과를신청인에게안내하는진료비확인제도가전부이다. 실손의료보험의보험금을관리할수있는방안은다양하다. 첫째, 민영건강보험심사평가기구 ( 이하민간심사평가원 ) 를설립하는방안이다 ( 조용운 김세환, 2006). 둘째, 보험회사와의료기관과네트워크를구축하는형태로, 미국의민영건강보험처럼보험회사는특정의료기관들과계약관계를맺고그보험회사의실손의료보험에가입한사람은보험회사와계약관계에있는의료기관을방문하는형태이다. 셋째, 보험산업과의료산업간계약관계를맺고비급여의료에대한진료비용을협상하는체계이다. 넷째, 건강보험심사평가원에실손의료보험의보험금심사를위탁하는형태로자동차보험진료비 14) 문정림의원의국정감사자료를인용

22 126 리스크관리연구제27권제1호위탁심사제도와유사하다. 마지막으로, 비급여를급여화는방법으로정부의관리체계에대부분의의료행위를포함시키는형태이다. 일본과유사한형태이지만일본과다른점은일본처럼대부분의료를급여화하는반면급여율을의료서비스의특성과필요성등에따라상이하게설정하고급여의료의본인부담금 ( 법정본인부담금 ) 을실손의료보험이보장하는형태이다. <Table 2> Potential ways of managing medical costs 보험금심사방안민간심사평가원 네트워크 계약 심사평가원위탁 급여화 내용 보험회사들이자체적으로건강보험심사평가기구를설립보험회사와의료기관간네트워크구축피보험자는가입한보험회사와계약관계에있는의료기관방문보험산업과의료산업이비급여의료비에대해협상및계약실손의료보험의진료비및진료행위적정성심사를심사평가원의자동차보험진료비심사체계에통합대부분의의료를급여화하되, 의료행위특성에따라급여율을차등화하고실손의료보험은법정본인부담금만보장 먼저민간심사평가원을설립하여실손의료보험의보험금을심사하는방안의장점은비급여의료가순전히시장기능에의해운영되고있는만큼시장의역할을최대한존중한다는차원에서인정될수있겠다. 하지만새로운전문기관을설립하고의료공급자의의사결정을심사할수있을정도의전문인력을구축하기에는상당한비용이소요될것이다. 민간심사평가원은신의료기술에대한보장이다른방안들에비해원활할수있으나근본적으로의료공급자가민간심사평가원을통해본인들의의료행위에대해심사를받아야할의무가없다. 무엇보다법적인지원을통해의료공급자가민간심사평가

23 건강보험심사평가원을활용한실손의료보험의보험금관리방안 127 원의심사를받도록하더라도실손의료보험에가입하지않은환자들의비급 여의료진료비가사전계약등에의해통제되지않는상황 15) 에서는동일한 진료에대해상이한진료비가청구될수있는부작용이발생한다. 또한민간 심사평가원의심사체계를구축하기이전에환자가병원에진료비를지불하 고보험회사에게보험금 ( 진료비 ) 을청구하는구조대신조용운외 (2014) 가 주장하였듯이의료기관이진료비를청구하는체계가구축되어야한다. 보험회사와의료기관간네트워크를구축하거나계약을통해보험금을관 리하는체계는민간심사평가원을설립하는방안과유사한단점을공유한다. 이에더해, 네트워크및계약체계는의료비및보험료가증가하는요인으로 작용할수있다. 미국의사례처럼보험회사와의료기관간협의과정에서비 급여진료비를인상하고동시에보험료를인상하는부작용으로인해막대한 사회적비용과보험료부담을초래할수있다 (Meyer, 2003; U.S. Bureau of Labor Statistics, 1994) 16). 뿐만아니라보험회사와의료기관간네트워 크를구축하여실손의료보험의보험금을관리하는방안은실손의료보험에 가입한보험회사와계약된의료기관을방문했을때만실손의료보험의혜택 을볼수있으므로환자의의료공급자선택권이크게위축될수있다. 보험 회사와의료기관간계약체계하에서도모든의료기관이계약체계에참여하 지않을경우네트워크체계와동일하게의료접근성이크게위축될수있다. 민간심사평가원의설립, 네트워크, 계약체계등은새롭게심사체계와전 문인력을마련해야하므로이미존재하는심사평가원을활용하는방안과비 교할때사회적으로불필요한비용이발생하게되는단점을공유하고있다. 15) 현재비급여에대해서는건강보험심사평가원의공시이외에는가격에관여할방법이없다. 그리고실제공시자료를보면뇌 MRI 진단료의경우가격차이가최대금액이 73 만 6 천원에서최소금액은 27 만 1,390 원이를정도로차이가크다 ( 조사 ) 16) Mayer(2003) 에따르면미국의경우보험이대부분회사를통해제공되는데, 기업이지출하는비용중보험료는인건비다음으로높을정도로보험료수준이높으며가장빠르게증가하는비용이다.

24 128 리스크관리연구제27권제1호뿐만아니라심사평가원처럼의료기관이심사결과를수용할수있을정도의심사전문성을확보하기란현실적으로어렵다. 우리나라보건의료체계의현실적환경과심사의경제적효율성, 전문성등을고려했을때비급여의료에대해서도심사평가원의전문적인심사인력과시스템을활용하는방안이바람직할것이다. 이에비급여의료를급여화하는방안과심사평가원에실손의료보험의진료비심사를위탁하는방안을중심으로대안을모색하는것이합리적이고현실적일것이다. 2. 비급여의료의급여화를통한보험금관리방안 우리나라보건의료체계의근본적인문제는필수의료또는준필수의료임에도불구하고비급여의료로분류되어시장영역에위임되어있는비중이너무높다는것이다. 이러한비이상적인보건의료체계로인해국민건간보험의보장률이개선되지않고있으며, 심지어정형선 (2012) 은시장영역에위임되어있는막대한비급여의료비의급증으로국민건강보험의실질보장률이 2001~2010년동안 50% 에머물고있다는연구를발표하기도하였다. 최근정부는 4대중증질환에대한보장성강화정책을발표하면서비급여의료중상당부분이필수의료이거나준필수의료임을주장한사실을통해서도급여의료로취급되어야할의료행위들이비급여의료로분류되어있다. 정부의 4대중증질환자에대한정부정책을요약하자면, 치료에필수적인의료서비스는모두국민건강보험을적용하고, 선별급여 ( 준필수의료 ) 17) 에대해서도단계적으로급여화하는방법으로보장성을확대한다는계획이다 ( 김대환, 2015; 보건복지부, 2013; 국회예산정책처, 2013). 결국실손의료보험의보험금또는진료비심사는비이상적인보건의료체 17) 의학적으로필요하지만비용효과성등이낮은의료

25 건강보험심사평가원을활용한실손의료보험의보험금관리방안 129 계의재정비를통해실현되어야할것이다. 일본처럼한나라에서이루어지고있는대부분의진료행위및진료비는정부 ( 심사평가원 ) 가심사를하고국민건강보험이보장하지않는또는재정문제로인해보장할수없는진료비는실손의료보험이보장하는체계를구축할필요가있다. 즉, 심사를정부가주도하되의료비보장은공적건강보험과민영건강보험이역할분담하는체계이다. 이를위해서는현재무분별하게비급여의료로분류되어있는의료행위들을급여화하더라도급여율을기존의급여의료처럼높게설정할필요는없으며의료행위별로비용효과성 (cost-effectiveness) 이나사회적중요도등을검증하여우선순위가높을수록급여율을높게설정하며, 여전히비용효과성과중요도가너무낮거나진료비및진료행위적정성평가가어려운항목에대해서는실손의료보험의보장항목에서제외하고정액형건강보험이활용될수있는보건의료체계가정립될필요가있다. 비급여의료를급여의료로전환후공사건강보험의의료비보장체계와보험금심사체계는 <Table 3> 과같다. 비급여의료 <Table 3> Structure of coverage between public and private health insurance after transferring non-benefited medicines into benefited medicines 법정비급여 의료변경전변경후심사국민건강보험급여의료평가원 + 실손심사국민건강보험 + 실손심사평가 필수의료 실손 원국민건강보험 + 실손심사 준필수의료 실손 실손 + 국민건강보험 순수한선택의료중요성과심사가능성낮은의료 실손 정액형건강보험 주 : 순수한선택의료는임의비급여를의미하지않으며, 현재의비급여의료중제공여부가환자의의사결정에크게의존되어있는필수적인성격이약한의료를의미함.

26 130 리스크관리연구제27권제1호대부분의의료를급여화하는대신의료행위의비용효과성과중요성에따라급여율을차등화하는방안은실손의료보험을포함한보건의료체계차원에서다양한장점을제공한다. 첫째, 심사평가원의전문성을확보할수있다. 둘째, 보험회사별상이한심사기준이아닌일관된심사기준을적용하기때문에보험가입자간형평성이제고된다. 셋째, 심사평가원의인프라를활용할수있어비용효율적이다. 넷째, 전문성과일관성에입각한심사결과에대해의료기관의수용성이증대된다. 다섯째, 실손의료보험의가입여부에관계없이모든국민이동일한진료비를지급하게되므로실손의료보험의가입자와비가입자간형평성이제고된다. 여섯째, 자동차보험진료비심사체계와달리심사비용을보험회사가지급하지않기때문에객관적인심사가이루어질수있으며보험회사와의료기관간불필요한논쟁이불식될수있다. 마지막으로무엇보다중요한장점은대부분의의료를심사평가원이심사하기때문에그동안급증하던비급여의료비를비롯한전체의료비증가가관리될수있으며, 나아가국민건강보험과실손의료보험의보험료인상압력이경감될가능성이높다. 즉, 실손의료보험가입여부와관계없이우리나라의료비증가의주요원인으로지목되는비급여의료가관리되는장점이있으며그과정에서자연스럽게실손의료보험의보험금심사가이루어질수있다. 그동안비급여의료를통해수입의상당부분을충당해왔던의료기관의반발이예상되나 18) 기존급여의료의수가조정을재조정하더라도현재국내보건의료체계에서발생하는다양한부작용과향후인구고령화로인해급증할사회적부작용을고려할때가장이상적인방안이라는점에는의심의여지가없다. 18) 과거급여의료의수가인상률이 2% 내외로통제되어온것이사실이며, 의료기관들은상당부분의수입을비급여의료를통해충당해왔다.

27 건강보험심사평가원을활용한실손의료보험의보험금관리방안 건강보험심사평가원의위탁심사방안 대부분의의료행위를급여화하는방안은수많은비급여의료에대한비용효과성과사회적중요성등을평가한후급여율을결정해야하기때문에동안이현실화되기까지상당한시간이소요될수있다. 뿐만아니라우리나라의인구고령화정도는 OECD 국가중매우낮은편에속하는데의료비증가율은가장높다 (OECD, 2015). 이러한현실을고려할때비급여의료비와실손의료보험의보험금심사체계를마련하는것은상당히시급한문제인것이사실이다. 그러므로실손의료보험의보험금심사를심사평가원에위탁하는방안은비용효율적이며심사에서가장중요한전문성과일관성이확보된다는장점이있을뿐만아니라이미자동차보험의진료비심사를위해보험회사, 공제조합, 의료기관그리고심사평가원간협의체계가구축되어있는만큼비교적단기에실현할수있는장점이있다. 또한자동차보험진료비심사위탁제도의경우위탁심사초기에발생하였던문제해결을위한방안들이마련되고있다. 예를들어, 현재자동차보험위탁심사체계에서진료비경감효과가크지않은이유는비급여의료에대한표준화와수가가명확히확립되지않았기때문인데, 심사평가원도이러한한계를인지하고개선안을마련하고있으며의료기관과환자의도덕적해이경감을위해현장실사체계의도입도고려하고있다. 심사평가원의자동차진료비심사체계에실손의료보험의진료비심사를통합하는방법은분명다양한장점이존재하나다음과같은한계들로인해우선심사평가원위탁제도를도입하더라도결국에는비급여의급여화로발전시켜나가는과정을거치게될것으로판단된다. 첫째, 실손의료보험가입자의진료비심사를심사평가원에위탁할경우, 실손의료보험에가입하지않은환자의비급여의료는충분히심사되지못하는문제가발생하며, 의료기

28 132 리스크관리연구제27권제1호관은오히려실손의료보험미가입자에게과도한비급여의료를제공하는풍선효과 (Balloon Effect) 와같은부작용이염려된다. 둘째, 정부기관인심사평가원이실손의료보험의보험금심사역할을수행하는과정에서다양한비용이소요되는데, 이비용을보험회사가지불한다는것에대한의료기관과국민의반감에직면하게될것이다. 현재도자동차보험진료비심사에소요되는심사평가원의비용을보험회사와공제조합이지불하는체계하에서의료기관이심사의공정성에대해지적하고있다 ( 김헌수외, 2016). 만약보험회사로부터비용을충당하지않는다면국민들이지불하는세금이나국민건강보험의보험료를통해실손의료보험의보험금심사가이루어질수있는데, 실손의료보험미가입자와가입자간형평성문제가발생해실현가능성이약하다. 자동차보험의경우의료기관이심사의공정성에대한문제제기가지속되자심사평가원은심사비용을수수료가아닌부담금으로충당해야한다는목소리도존재하나 ( 김헌수외, 2016), 이러한예산충당의변화는의무보험이라는자동차보험의특성상가능한것이며실손의료보험에서는설득력이높지않을것이다. 그러므로, 단기적으로실손의료보험의진료비심사를심사평가원에위탁하더라도장기적으로는실손의료보험과관계없이대부분의의료행위를급여화하는체계로발전시켜야할것이다. 심사평가원에실손의료보험의진료비심사를위탁하고이후비급여의료를급여화하는절차를거치는방안은비교적단기간에실현가능하다는장점이외에도시행착오를최소화할수있는현실적인방안일수도있다. 비급여의료를급여화하기위해서는각비급여의료에대한심사기준이요구되는데그동안정부는비급여의료를시장영역에위임함에따라세부통계가부재한상황이므로, 자동차보험위탁심사를통해구축한비급여의료의통계와보험회사의실손의료보험지급통계를활용해미흡하나마자동차보험위탁심사에실손의료보험의심사를통합 실시하고비급여의료에대한추가통계와세부심사기준을명확히마련하여비급여의료를급여화화는절차를밟을수있다.

29 건강보험심사평가원을활용한실손의료보험의보험금관리방안 133 중요한것은실손의료보험의진료비심사가단순히민영의료보험의보험금지급을효율화에국한되는문제가아니라우리나라보건의료체계가직면하고있고급증하는의료비문제를해결하기위함이라는점이중시되어야한다. 따라서실손의료보험의보험금심사라는협의의정책목표보다는국민의료비를관리하는과정에서실손의료보험의보험금이관리될수있는광의의정책목표가요구된다. 그러므로어떠한절차를선택하든지대부분의비급여의료를급여화하는방법으로진료행위와진료비를관리하는방안이야말로실손의료보험가입자와비가입자간적정한의료수요및의료비지불차원의형평성문제를야기하지않는궁극적인방안일것이다. V. 결론 국민건강보험의보장률이낮고향후인구고령화를감안할때국민건강보험의보장률이크게개선되기어렵다는현실적인우리나라보건의료체계상실손의료보험의의료비보장기능은중요할수밖에없다. 하지만우리나라의실손의료보험은보장은하되보험금을심사할수없는보험의기본기능이부재한기형적인행태로운영되고있다. 이에보험회사는국민에게의료비보장이라는보험의기본보장서비스를제공하고있지못하고실손의료보험가입자로하여금보험료를받아의료기관이청구한의료비를지급해주는자금전달역할을하고있는셈이다. 일본보험회사와달리보험금심사및관리체계가부재한상황에서는리스크를실손방식으로보장해서는안된다는보험의기본원칙을무시하고실손의료보험을판매한것은그에따르는리스크를충분히고려하지않고성장지상주의에입각해새로운시장으로만접근해왔던국내보험회사의책임이크다. 하지만실손의료보험에대한국민의의존도가높을뿐만아니라장기적으로도실손의료보험은우리나라보건의료체계상없어서는안될중요한사적안전망이라는것에는의심의여

30 134 리스크관리연구제27권제1호지가없다. 그러므로비록보험회사와금융당국의실수는있었으나이제라도실손의료보험의보험금을관리체계를마련하려는정책당국의의지가필요하다. 단순히실손의료보험의보험금심사차원을넘어비급여의료비로인해세계에서가장빠른의료비증가문제와국내보건의료체계에서발생하는다양한문제점들을해결하기위해서는대부분의비급여의료를급여화하고심사및관리는정부가담당하고재정은국민건강보험과실손의료보험이양분하는구조가적합하다. 다만비급여의료를급여화하기위해서는모든비급여의료의비용효과성과중요성을검증하고비급여의료통계를구축하여심사체계를마련해야하며, 이를위해상당한시일이소요될수있다. 그러므로현재자동차보험진료비위탁심사제도에실손의료보험의심사를통합하는방법도고려될수있을것이다. 다만심사평가원에실손의료보험을위탁하고난이후비급여의료에대한체계적인심사가이루어진다고하더라도실손의료보험의보험금심사에만국한되지않도록비급여의료를급여화화는방안이우리나라보건의료체계의궁극적인귀결책이라는점을잊지말아야할것이다. 다만비급여의료를급여화하되그동안급여의료의수가를낮게유지해온관행에대해서는수정이필요할것이다. 무엇보다비급여의료의급여화는단순히국민건강보험의보장률확대를의미하는것이아님에주의할필요가있다. 국민건강보험의보장률을확대할경우에도환자와의료공급자의도덕적해이는유발될수있으며, 의료비를보장하는동시에도덕적해이를방지할수있는다양한유인체계의접목은오히려민영건강보험이우월하다. 그러므로국민건강보험을중심으로의료비보장체계를유지하되실손의료보험과같은민영건강보험을활용하고그과정에서공사건강보험의역할분담과공조가병행되어야할것이다.

31 건강보험심사평가원을활용한실손의료보험의보험금관리방안 135 < 참고문헌 > 감사원, 의료서비스관리실태감사결과, (Board of Audit and Inspection of Korea, Results of inspection on medical services, 2015) 강호, 고령화시대, 건강및소득보장을위한공사파트너쉽구축, 보험연구원세미나발표자료, (Ho Kang, Partnership between public and private sectors for health and income security under aging societary, Korea Insurance Research Institute, Seminar, 2014) 건강보험정책연구원, 건강보험환자진료비실태조사, 각연도. (Research Institute of Health Insurance Policy, Statistics for patients and medical costs, each year) 건강보험정책연구원, 인구구조변화에따른건강보험수입지출구조변화와대응방안, 연구보고서, (Research Institute of Health Insurance Policy, Plans for reaction to changing structure of health insurance revenue and payment following aging society, Research Report, 2012) 국회예산정책처, 2014년도예산안부처별분석 IV, 예산안분석시리즈, (National Assembly Budget Office, Analysis IV for 2014 budget proposals, Analysis Series of Budget Bill, 2013) 금융감독원, 민영의료보험 ( 실손형 ) 활성화추진, 정례브리핑자료, (Financial Supervisory Service, Villagization of private health insurance, Briefing Report, 2006)

32 136 리스크관리연구제27권제1호금융감독원, 실손의료보험표준화방안, 보도자료, (Financial Supervisory Service, Standardizing indemnity health insurance, Press Release, 2009) 금융위원회, 표준형단독실손의료보험판매, 보도자료, (Financial Services Commission, Launching standardized detached indemnity health insurance, Press Release, 2012) 금융위원회, 실손의료보험보험료안정화방안추진, 보도자료, (Financial Services Commission, Plans to stabilize the premium of indemnity health insurance, Press Release, 2014) 금융위원회, 보험산업경쟁력강화로드맵, 보도자료, (Financial Services Commission, Road map for competition intensification for insurance industry, Press Release, 2014) 기획재정부, 2060년장기재정전망, (Ministry of Strategy and Finance, Forecasting long-term finances for 2060, 2015) 김대환, 건강보험의질병간비용부담의형평성제고방안, 보험금융연구 26(2), (2015): (Dae-Hwan Kim, Study on improving the fairness of health insurance in the burden of expenses by diseases, Study on Insurance and Finance 26(2), (2015): ) 김대환, 민영의료보험의정책방향, 한국리스크관리학회 보험연구원공청회자료, (Dae-Hwan Kim, Policies for private health insurance, Journal of Risk Management Korea Insurance Research Institute, Report for Public Hearing, 2012) 김대환, 실손의료보험이의료수요에미치는영향, 보험학회지제98집 (2014):61-90.

33 건강보험심사평가원을활용한실손의료보험의보험금관리방안 137 (Dae-Hwan Kim, Effect of fee-for-service health insurance on medical consumption, Korean Insurance Journal 98, (2014):61-90) 김대환, 실손의료보험지속가능한가? - 지속가능한실손의료보험발전방안, 한국리스크관리학회 보험연구원정책세미나자료, (Dae-Hwan Kim, Plans for substantiality of indemnity health insurance, Journal of Risk Management Korea Insurance Research Institute, Report for Policy Seminar, 2015) 김대환, 황진태, 이창우, 이상우, 김동겸, 김미현, 인구고령화에따른공사건강보험의유기적협력방안, 금융위원회용역보고서, (Dae-Hwan Kim, Jin-Tae Hwang, Chang-Woo Lee, Sang-Woo Lee, Dong-Gyeom Kim, and Mi-Hyun Kim, Schemes of cooperation between public and private health insurance under aging population, Financial Services Commission, Research Paper, 2012) 김헌수, 김재현, 황진태, 김대환, 자동차보험위탁심사효과분석, 건강보험심사평가원, (Heon-Soo Kim, Jae-Hyun Kim, Jin-Tae Hwang, and Dae-Hwan Kim, Analyzing the effect of entrusting the screening claims from auto insurance, Health Insurance Review & Assessment Service, 2016) 문정림, 국정감사보도자료, (Jung-Lim Moon, Parliamentary inspection, Press Release, 2015) 보건복지부, 4대중증질환치료, 모두건강보험으로해결한다, 보도자료, 2013.

34 138 리스크관리연구제27권제1호 (Ministry of Health and Welfare, Treating four critical illnesses through the public health insurance, Press Release, 2013) 보건복지부, 2014~2018 건강보험중기보장성강화계획, (Ministry of Health and Welfare, Medium-term plans 2014~2018 for reinforcing the coverage of public health insurance, 2015) 손동국, 김승희, 백수진, 최영순, 태윤희, 비급여진료비의발생유형과관리방안, 건강보험정책연구원, (Dong-Kuk Son, Sung-Hee Kim, Soo-Jin Beak, Young-Soon Choi, and Yoon-Hee Tae, Ways of managing the non-benefited medical costs, Research Institute of Health Insurance Policy, 2012) 손해보험협회, 진료비심사심평원위탁시행과기대효과, Focus, (Korea Non-Life Insurance Association, Analyzing the effect of entrusting the screening claims from auto insurance, Health Insurance Review & Assessment Service, 2016) 오승연, 실손의료보험의현안이슈와평가, 한국리스크관리학회 보험연구원정책세미나자료, (Seoung Yun Oh, Current issues and assessment of indemnity health insurance, Journal of Risk Management Korea Insurance Research Institute, Report for Policy Seminar, 2015) 정형선, 비급여진료비의문제점과바람직한관리방안, 건강보험공단, (Hyung-Sun Jung, Problems and management plans of non-benefited medicines, National Health Insurance Corporation, 2012) 조용운, 김세환, 민영건강보험운영체계개선방안연구, 보험연구원정책보고서,

35 건강보험심사평가원을활용한실손의료보험의보험금관리방안 139 (Yong-Woon Jo, and Sea-Hwan Kim, Study on operating systems of private health insurance, Korea Insurance Research Institute, Policy Report, ) 조용운, 김경환, 김미화, 의료보장체계합리화를위한공사건강보험협력방안, 보험연구원, (Yong-Woon Jo, Kyoung-Hwan Kim, and Mi-Hwa Kim, Cooperating plans of public and private health insurance for medical security, Korea Insurance Research Institute, ) 최영순, 비급여진료비실태와관리방안, 국민건강보험공단, (Young-Soon Choi, Ways of managing the non-benefited medical costs, National Health Insurance Service, 2007) 한국보험학회, 보험학 50년, 문영사, 제9장연금보험, (Korean Insurance Academic Association, 50 years of Insurance study, Moonyoung-Sa, Pension in chapter 9, 2014) 후생노동성, 2011년후생노동백서, (Ministry of Health, Labour, and Welfare, Welfare white book in 2011, 2012) Altman, D, D. M. Cutler and R. J. Zeckhauser, Enrollee mix, treatment intensity, and cost in competing indemnity and HMO plans, NBER Working Paper 7832 (2000). Bijlsma, M., A. Meijer and V. Shestalova, Vertical relationships between health insurers and healthcare providers, Brooks J.M., Dor A. and Wong H., Hospital-Insurer Bargaining: An empirical Investigation of Appendectomy Pricing, Journal of Health Economics 16 (1997): Burns, L. R. and M. V. Pauly, Integrated Delivery Networks: A

36 140 리스크관리연구제27권제1호 Detour On The Road To Integrated Health Care?, Health Affairs 21 (2002): Cutler, D., M. McClellan and J. Newhouse, How does managed care do it?, RAND Journal of Economics 31 (2000): Cutler, D. and R. Zeckhauser, The anatomy of health insurance, in Culyer, A. and J. Newhouse (Eds.), Handbook of Health Economics, North Holland, Amsterdam, Dor A, Koroukian S and Grossman M, Managed Care Discounting: Evidence from the Marketscan Database, NBER Working Paper (2004). Hamilton, C., Healthy Provinces, Healthy Canadians: A provincial benchmarking report, The Conference Board of Canada (2006). Meyer, R., Labor market implications of rising costs of employer-provided health insurance, Department of Human Services (2003). Miller, N., Insurer-provider integration, credible commitment and managed care backlash, Journal of Health Economics 25 (2006): Miller, R.H. and H.S. Luft, HMO plan performance update: an analysis of the literature, , Health Affairs 21 (2002): OECD, Health data, 2014 & OECD, Health at a glance: OECD, OECD, Pensions at a glance: OECD, OECD, Private Health Insurance in OECD Countries, 2004.

37 건강보험심사평가원을활용한실손의료보험의보험금관리방안 141 Rosen, H. S. and Gayer, T., Public finance, McGraw-Hill, Sorensen, A., Insurer-hospital bargaining: negotiated discounts in post-deregulation Connecticut, The Journal of Industrial Economics 4 (2003): U. S. Census Bureau, Income, Poverty, and Health Insurance Coverage in the United States, U.S. Bureau of Labor Statistics, Employment cost indexes and levels, , Washington, D.C., 1994.

38 142 리스크관리연구제 27 권제 1 호 <Abstract> The fee-for-service (FFS) health insurance has played an important role for covering the medical costs as the coverage of public health insurance is low. However, there is no proper way for screening the claims of FFS health insurance and this has resulted into a higher loss ratio and premium. This study diagnoses various ways for screening the claims and suggests two desirable screening ways. Based on cost-effectiveness and consistency of screening the claims, it is better to utilize the Health Insurance Review & Assessment Service (HIRAS). There are two ways of utilizing this. First, the FFS health insurance covers all out-of-pocket costs after transferring all non-benefited medicines of the public health insurance into benefited medicines. Second, HIRAS is currently screening medical claims for auto insurance, operated by the private insurance company. It is considerable that HIRAS takes charge of screening the claims from FFS health insurance. However, the second approach is to achieve a narrower interpretation of FFS medical costs. That is why it is necessary to move into the direction to benefited medicines in order to solve the issue of rapidly increasing medical costs due to non-benefited medicines, and to secure sustainability of the National health care system. Key Words: Private Health Insurance, Claim, Health Insurance Review & Assessment Service