대한구강내과학회지 Vol. 32, No. 2, 27 측두하악장애치료에있어냉찜질과 capsaicin 적용에관한비교 원광대학교치과대학구강내과학교실 본연구는측두장애환자의주증상인턱관절및주위조직의통증처치에있어 capsaicin 도포에따른영향을평가하고자실험결과에영향을미칠수있는전신질환이없는건강한성인 2 명에서냉찜질적용,.25% capsaicin 크림,.75% capsaicin 크림도포후 Neurometer CPT/C (Neurotron, Baltimore, Maryland, USA) 로전류인지역치와동통내성역치를측정하여다음의결과를얻었다. 1. C 신경섬유에서측정된전류인류인지역치가기준치에비하여.75% capsaicin 크림도포후에유의하게증가하여감각감퇴를보였으며, 냉찜질과.25% capsaicin 크림도포및.75% capsaicin 크림도포후에는 capsaicin 크림도포후에유의한감각감퇴를나타내었다. 2. Aβ 신경섬유의동통내성역치는기준치에비하여냉찜질과.75% capsaicin 크림에서유의하게증가하였으며, Aδ 신경섬유에서는기준치에대하여냉찜질과.25% capsaicin 크림도포시가유의하게증가하였고, C 신경섬유측정시는기준치에비하여.25% capsaicin 크림도포시에유의하게증가하였다. 3. 동통내성역치시의견디는통증정도를표시한가시상척도상에서는.75% capsaicin 크림도포후에 C 신경섬유측정시가 7.18 로기준치의 6.48 에비하여유의하게높았다. 주제어 : 냉찜질, 캡사이신, 전류인지역치, 동통내성역치 1)I. 서 통증은인간의병을스스로인지할수있는모든감각경험중에가장우위를차지하며거의모든질환을진단하는데있어지표가된다. 통증은특정신경말단에서자극으로인한국소화된불편감, 고통, 고뇌등의감각으로통증을겪는사람들이그원인을피하거나없애도록하는방어기전이다. 구강안면통증은두부, 안면, 구강내구조물과관련된통증으로치아와 론 교신저자 : 전라북도익산시신용동원광대학교치과대학치의학과구강내과학교실전화 : 63-859-2914 Fax: 63-85-6633 E-mail: marusae@wonkwang.ac.kr 원고접수일 : 27-4-9 심사완료일 : 27-6-1 * 본연구는 26 년도원광대학교교내연구비지원에의한연구임 그지지구조물의질환, 측두하악장애, 신경병성통증까지여러다양한질환에서특징적인통증을나타낸다. 구강안면영역에서통증을나타내는여러질환이나장애중의하나인측두하악장애는측두하악관절과그에관련된저작근및그주위를지지하는여러구조물에복합적으로증상을나타내며, 측두하악관절과저작근의동통이나불편감, 하악운동의제한, 악관절잡음, 그리고두통등의증상들을포함한다. 다른질환에서와마찬가지로몇몇의예외적인경우를제외하고는통증이측두하악장애의거의초기증상이며주된증상이기도하다. 구강안면부위의말초조작에서주어진손상으로인한유해자극은 ascending pain pathway 를따라중추신경계로전달되며유해수용기는말초에서손상을인지하여유해자극을상위중심부의중추신경계로전달된다. 유해수용기는신체의모든기관과조직에존재하고유해성기계자극, 온도자극, 화학적자 219
극에의하여활성화되며, potassuim, bradykinin, serotonin, histamin, prostaglandin등의화학물질에의해서도활성화가일어난다. C 섬유유해수용기와 A 섬유유해수용기에손상이가해지면 C 신경섬유가말초조직으로 substance P를분비하게되고 substance P는혈소판에서 serotonin을비만세포에서 histamine을혈관에서 bradykinin을분비하여염증을유발시키고이것은다시인접부위로유해수용기를자극하여더많은부위로퍼지게하는악순환을유발시킨다. 1) substance P는 11개의아미노산으로구성된 polypeptide로일차유해뉴론의 central terminal에서분비되어각부위로운반되어유해자극에흥분성이며 Aδ 섬유, C 섬유구심성자극에의해척수에서분비되어유해성자극에대하여 dorsal horn에서 second order neuron과시냅스하여흥분한다. 2) capsaicin은척수에서 primary afferent에서칼슘등의양이온에대하여막투과성을증가시키며, Aδ 섬유, C 섬유에선택적활성후에는전도차단을일으킨다. 적용초기에는 capsaicin은 primary afferent neuron을자극하여 substance p 유리를초래하여 second order neuron에시냅스하게되며계속적용시수일내에 central terminal에서 fluoride-resistant acid phosphatase가사라지게되고 2주안에 spinal cord terminal에서 substance P, cholecccytokinin 이고갈된다. 3-5) 전류인지역치 (current perception threshold: CPT) 는일정한전기자극에피검자가느끼는최소한의전류의양으로거의모든신체부분의신경학적이상을진단하고치료결과의비교평가가가능하다. 6) 삼차신경영역에있어서도전류인지역치검사는가능하며말초신경손상을평가및치료후의신경학적영향평가를시행할수있다. 7) Aβ, Aδ, C 신경섬유의반응역치를개별적으로평가할수있으며, 치료후의전류인지역치를통한평가에서는전류인지역치의증감을측정하여측두하악장애통증조절에있어미치는영향을평가할수있다. 정량적으로측정가능한감각신경전도속도측정 (sensory nerve conduction velocity, SNCV) 과체성감각유발전위 (somatosensory evoked potential, SEP) 는감각신경의손상유무만을진단할수있으며, 뉴로미터를이용한정량적측정은 Aβ, Aδ, C 신경섬유의감각손상여부뿐만아니라감각감퇴나감각과민을평가할수있다. 8,9) 본연구에서는측두하악장애에적용하는냉찜질과 capsaicin 크림도포후에신경학적평가를위해 Neurometer를이용하여전류인지역치와동통내성역치를측정하여비교분석하고자하였다. 1. 연구대상 Ⅱ. 연구대상및방법 원광대학교치과대학에재학중인학생중측두하악장애증상이없는총 2 명 ( 평균나이 26.6±3.2 세 ) 을대상으로하였으며, 남자 17 명 ( 평균나이 26.6±3.5 세 ) 여자 3 명 ( 평균나이 25.3±.6 세 ) 이었다. 실험결과에영향을줄수있는전신질환을가진사람은제외하였다. 2. 연구방법 피검자에게검사를숙지하도록검사과정에대하여반복설명하였으며, 측정시에초래할수있는오류를최소화하기위해일정하게항상좌측부터실시하였다. 측정자와피검자모두가 Neurometer CPT/C (Neurotron, Baltimore, Maryland, USA) 의결과가표시되는계기판을볼수없도록하여삼차신경의분지에서검사를실시하였다. 전류인지역치는좌측하악분지에동통내성역치는우측하악분지에실사하였으며, 기준치의경우에한하여서는 CPT, PTT 모두하악분지좌우측에실시하여평균치를측정치로하였다. 측정부위를알코올솜으로깨끗이한후에전도성겔을얇게도포한 Goldtrode (Neutron, Baltimore, Maryland, USA) 를테이프로고정하여부착하였으며, R-CPT (rapid-current perception threshold) 모드로, 세가지의주파수, 2 Hz, 25 Hz, 5Hz 를적용하여측정하였다. 일관된반응 3 회를보이면자동조절모드가시행되어전류인지역치를기록하며, 전류인지역치는감지가능한최소값의 3 회측정의평균값이다. 세가지의주파수, 2 Hz, 25 Hz, 5Hz 를적용하였으며, 2 Hz, 25 Hz, 5Hz 의전류자극주파수는각각 Aβ 신경섬유, Aδ 신경섬유, C 신경섬유에반응한다. 동통내성역치는전기적자극에대하여견딜수있는최대한의자극강도를측정하는것으로피검자가테스터기의버튼을누르고있다가주어진자극에대 22
측두하악장애치료에있어냉찜질과 capsaicin 적용에관한비교 Table 1. Measurements of CPT and PTT according to each conditions. mean±s.d. base line cold.25% capsaicin.75% capsaicin CPT PTT Aβ-fiber 156.75 ± 4.45 Aδ-fiber 35.53 ± 14.94 C-fiber 3.7 ± 16.39 Aβ-fiber 823.25 ± 28.68 Aδ-fiber 59.9 ± 25.47 183.8 ± 64.62 172. ± 55.16 157.95 ± 46.16 p=.11 p=.381 p=.931 38.2 ± 23.6 44.55 ± 18.7 45.8 ± 22.33 p=.628 p=.71 p=.93 27.25 ± 18.78 4.1 ± 27.3 45.7 ± 23.66 p=.425 p=.76 p=.11 * 893.1 ± 163.17 893.1 ± 148.28 926.8± 13.1 p=.23 * p=.1 p=.23 * 586.85± 279.84 577.85 ± 262.46 64.85 ± 226.55 p=.26 * p=.3 * p=.51 C-fiber 479.38 ± 275.47 CPT : current perception threshold. 522.4 ± 297.56 549.8 ± 37.22 551.65 ± 264.88 p=.54 p=.47 * p=.136 하여더이상견딜수없을때손을띄도록하였으며 2 Hz, 25 Hz, 5Hz 각각에대하여측정하였다. 기준치측정은처음측정시시행하였고측정후에냉찜질을 5~7 분간적용후전류인지역치와동통내성역치를측정하였고측정시감각의기억으로인한오류를최소화하고자평균 1 주일의간격을두고.25% capsaicin 크림도포 5 분후측정하였다. 다시 1 주일후에.75% capsaicin 크림을도포하고 5 분후측정을반복하였다. 동통내성역치측정시에기준치, 냉찜질후, 그리고.25%,.75% capsaicin 크림도포후의각각의경우견딜수있는통증의정도를 1 cm 길이의가시상척도에표시하게하였다. 기준치와각각의적용후평균치와의비교및냉찜질과 capsaicin 적용후의평균치비교는 t-test 검정을통하여유의성검사를시행하였다. 9 8 7 6 5 4 3 2 1 cold.25% capsaicin.75% capsaicin * ** Fig 1. Measurements of CPT with 5 Hz, **:p<.1 CPT : current perception threshold. Ⅲ. 연구결과 C 신경섬유에서측정된전류인류인지역치가기준치에비하여.75% capsaicin 크림도포후에유의하 게증가하여감각감퇴를보였으며, 냉찜질과.25% capsaicin 크림도포및.75% capsaicin 크림도포후에는 capsaicin 크림도포후에유의한감각감퇴를 221
12 9 1 8 7 8 6 6 5 4 4 3 2 2 1 base lin e cold.2 5% ca psaicin. 75 % ca psa icin * * base line cold.25% capsaicin.75% capsaicin * * Fig. 2. Measurements of PTT with 2 Hz Fig. 4. Measurements of PTT with 5 Hz 1 1 9 9 8 8 7 7 6 6 5 5 4 4 3 3 2 2 1 1 base line cold.25% capsaicin.75% capsaicin * * * base line cold.25% capsaicin.75% capsaicin * Fig. 3. Measurements of PTT with 25 Hz Fig. 5. Value of VAS when PTT value determined. 나타내었다 (Table 1). Aβ 신경섬유의동통내성역치는기준치에비하여냉찜질과.75% capsaicin 크림에서유의하게증가하였으며, Aδ 신경섬유에서는기준치에대하여냉찜질과.25% capsaicin 크림도포시가유의하게증가하였고, C 신경섬유측정시는기준치에비하여.25% capsaicin 크림도포시에유의하게증가하였다 (Table 1, Fig. 1,2,3,4). 동통내성역치시의견디는통증정도를표시한가시 상척도상에서는 C 신경섬유측정시가 7.18 로기준치의 6.48 에비하여유의하게높았다 (Fig. 5). Ⅳ. 총괄및고찰 capsaicin 은고추의매운맛을내는성분으로무색, 자극적인결정체로피부와점막에강한자극을주며, 관절염에반복도포시에수주후통증을완화시킨다. 1,11) capsaicin 은신경병증또는포진후통증에도 222
측두하악장애치료에있어냉찜질과 capsaicin 적용에관한비교 효과가있으며, 12,13) 종양의통증조절 14,15) 에있어구강내에도사용이가능하며, 16,17,2).25% 와.7% 의크림형태이다. Capsaicinoid는매우매운맛을내는성분으로그구성이 capsaicin, dihydrocapsaicin, nordihydrocapsaicin, homocapsaicin, homodihydrocapsaicin으로구성되며 capsaicin은 8-methyl-6-nonenoyl vanillylamide의화학적구조를가진다. 18) capsaicin은 capsaicinoid의 active component이며 crystalline alkaloid 의구조로 vanillin, eugenol, zingerone등과같은 vallinoid 구조를가지고있으며, vallinoid의수용기는 transient receptor potential(trp) protein으로비선택적양이온채널로 classical(trpc) vanilloid (TRPV) melastatin(trpm) muclopins (TRPML) polycystin(trpp) ankyrin-like with transmembrane domains1(trpa) 이며 capsaicin이말초신경섬유에서추정되는치료적수용기는이중에서 TRPV이다. TRPV는작거나중정도크기의 primary sensory neuron으로 fluoride-resistant acid phosphatase, isolectin B 4, P2X3 purinoceptor를생성하는신경화학적생성자이며, vanilloid receptor subtype 1으로 heat-gated cation channel로 capsaicin과그동종체, 열양자기계적자극등의물리적유해자극을중재한다. 19) capsaicin 적용초기에는 primary afferent neuron을자극하여 substance P 유리를초래하여 second order neuron에시냅스하게되며계속적용시에는수일내에 central terminal에서 fluorideresistant acid phosphatase가사라지게되고 2주안에 spinal cord terminal에서 substance P, choleccytokinin이고갈된다. 21) L.B hansen 22) 은이중맹검으로실험한구강내에 capsaicin을도포시에열유도한통각과민과관계있다고하였으며, 그의비전형적치통환자를대상으로한다른연구 23) 에서 capsaicin의구강내도포시가시상척도에서 8.2±1.9를보였으며동통부위와비동통부위에서의 capsaicin 도포가유의한차이를보이지않았다. capsaicin도포후에신경학적염증의징후인유발된충혈을예방과근육과민통각처치에 sumatriptan을사용할수있다 24) 냉찜질과 capsaicin 도포후말초신경의정량적평가를위하여 Neurometer CPT/C(Neurotron, Baltimore, Maryland, USA) 를이용하여검사자와피검자가결과 를알수없도록이중맹검으로실험하였다. 뉴로미터는검사자나피검자가어느정도의전류인지역치가주어지는지알수없게측정이이루어져그측정결과에영향을최대한배제시킨다. 각신경섬유별전류인지역치는 Aβ 신경섬유는 2 Hz, Aδ 신경섬유는 25 Hz 의전류자극에서 C 신경섬유는 5Hz 의전류자극즉, 굵기가다른신경섬유는각각의전류인지역치자극에반응하며, 뉴로미터는 9.99 ma 까지의측정이가능하고하부조직에최소한의손상으로냉찜질이나 capsaicin 크림도포후에감각신경에의영향을평가할수있다. 뉴로미터는치과영역뿐만아니라신체어느부위나측정이용이하여의학의여러분야에서통증평가에대한실험에이용되고있다. 전류인지역치의측정에서 C 신경섬유는기준치의전류인지역치에비하여.75% capsaicin 크림도포후에유의하게증가하여둔통의통증에대하여감각감퇴를보였으며, 냉찜질과 capsaicin 크림도포후의전류인지역치비교에서는.25% capsaicin 크림도포및.75% capsaicin 크림도포후에 C 신경섬유의전류인지역치가증가하여냉찜질에비하여 capsaicin 도포후에감각이유의하게감퇴함을보였다. Aβ 신경섬유의동통내성역치는기준치에비하여냉찜질과.75% capsaicin 크림에서유의하게증가하여, 촉각과압력을더많이견디어낼수있음을보였으며, Aδ 신경섬유에서도역시유의하게증가하여빠른통증, 온도감각의통증에대해서도역시더오래견딜수있었다. 열자극, 기계적자극, 화학적자극으로인한둔한통증을전달하는 C 신경섬유의동통내성역치는기준치에비하여.25% capsaicin 크림도포시에유의하게증가하였다. 동통내성역치시의견디는통증정도를표시한가시상척도상에서는.75% capsaicin creame 도포시의 C 신경섬유측정시의척도가 7.18 로기준치의 6.48 에비하여유의하게높아더큰자극의둔통까지버틸수있었다. capsaicin 은적용초기에작열동통이있으며이것만극복할수있다면강력한진통효과를나타내며이런 capsaicin 민감성은장기간의반복적인노출시에는감소하여탈감작화된다. 본연구에서는구강안면통증에대하여냉찜질과 capsaicin 도포가미치는영향을평가하였으며, 다음의연구에서는구강안면통증을지닌환자에게서임상적적용후의연구가따라야할것으로사료된다. 223
Ⅳ. 결론 측두장애환자처치는교합안정장치요법, 행동요법운동요법및물리치료를포함하며, 본연구에서는물리치료에서주요하게시행되는냉찜질과통증처치에간단히사용가능한 capsaicin 크림도포후의전류인지역치와동통내성역치를비교평가하였다. 실험결과에영향을미칠수있는전신질환이없는건강한성인 2 명에서냉찜질적용후,.25% capsaicin 크림,.75% 크림도포후 Neurometer CPT/C (Neurotron, Baltimore, Maryland, USA) 로전류인지역치와동통내성역치를측정하여다음의결과를얻었다. 1. 전류인지역치의측정에서 C 신경섬유는기준치의전류인지역치에비하여.75% capsaicin 크림도포후에유의하게증가하여감각감퇴를보였으며, 냉찜질과 capsaicin 크림도포후의전류인지역치비교에서는.25% capsaicin 크림도포및.75% capsaicin 크림도포후에유의한감각감퇴를나타내었다. 2. Aβ 신경섬유의동통내성역치는기준치에비하여냉찜질과.75% capsaicin 크림에서유의하게증가하였으며, Aδ 신경섬유에서는기준치에대하여냉찜질과.25% capsaicin 크림도포시가유의하게증가하였고, C 신경섬유측정시는기준치에비하여.25% capsaicin 크림도포시에유의하게증가하였다. 3. 동통내성역치시의견디는통증정도를표시한가시상척도상에서는.75% capsaicin 크림도포후의 C 신경섬유측정시의척도가 7.18 로기준치의 6.48 에비하여유의하게높았다. 이상의실험결과 capsaicin 도포후의감각감퇴와동통에대한내성증가로미루어냉찜질과더불어초기의작열통만견딜수있다면측두하악장애의통증처치에유용하며비교적간편하게적용될수있을것으로사료된다. 참고문헌 1. Sessile BJ. Peripheral and central mechanisms of orofacial pain and their clinical correlates. MINERVA ANESTESIOL 25;71:117-136. 2. Okeson JP. Bell's orofacial pain. The clinical management of orofacial pain. 6th ed., Chicago, 25, Quintessence Publishing Co. Inc., pp. 46-56. 3. Ostuki T, Nakahma H, Nhzuma H et al. Evaluation of the analgesic effects of capsaicin using a New Rat Model For tonic pain. Brain Research, 1986;365: 235-24. 4. Valeriani M, Tinazzi M, Le Pera D et al. Inhibitory effect of capsaicin evoked trigeminal pain on warmth sensation and warmth evoked potentials. Exp Brain Res 25;16:29 37. 5. 김해영, 손여원, 이상섭등. 지속성진통작용물질인 capsaicinoid 의흰쥐척수내 substance P 함량및생합성에미치는영향. 한국생화학회지 199;23(2):246-25. 6. Chado H. The current perception threshold evaluation of sensory nerve function in pain management. Pain Digest 1995;5:124-134. 7. Kim HS, Kho HS, Kim YK et al. Reliability and characteristics of current perception thresholds in the territory of the infraorbital and inferior alveolar nerves. J Orofac Pain 2;14(4):286-292. 8. Masson EA, Veves A, Ferando D et al. Current perception threshold: A new, quick and reproducible method for the assessment of peripheral neurophathy in diabets mellitus. Diabetologia 1989;32:724-728. 9. Masson EA, Boulton AJ. The neurometer: validation and comparison with conventional test for diabetic neuropathy. Diabet Med 1991;8:63-66. 1. Carter RB. Topical capsaicin in the treatment of cutaneous disorders. Drug Development Research 1991;22:19-123. 11. Deal CL, Schnitizer TJ, Lipstein E et al. Treatment of arthritis with Topical Capsaicin: A double-blind trial. Clinical Therapeutics 1991;13(3):383-395. 12. Alper BS, Lewis PR. Treatment of postherpetic neuralgia: a systematic review of the literature. J Fam Pract 22;51(2):121-128. 13. Christo PJ, Hobelmann G, Maine DN. Post-herpetic neuralgia in older adults: evidence-based approaches to clinical management. Drugs Aging 27;24 (1):1-19. 14. Ghilardi JR, Röhrich H, Lindsay TH et al. Selective blockade of the capsaicin receptor TRPV1 attenuates bone cancer pain. J Neurosci 25;25(12):3126-3131. 15. Erin N, Boyer PJ, Bonneau RH, Clawson GA et al. Capsaicin-mediated denervation of sensory neurons promotes mammary tumor metastasis to lung and heart. Anticancer Res 24;24:13-19. 16. Epstein JB, Marcoe JH. Topical application of capsaicin for treatment of oral neuropathic pain and trigeminal neuralgia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 224
측두하악장애치료에있어냉찜질과 capsaicin 적용에관한비교 1994;77(2):135-14. 17. Simons CT, Boucher Y, Carstens E. Suppression of central taste transmission by oral capsaicin. J Neurosci 23;23(3):978-985. 18. Badvari S. ed. The Merck Index. 12th ed. 1996, Merck & Co. Inc. pp. 287-288. 19. Nakagawa H, Hiura A. Capsaicin, transient receptor potential (TRP) protein subfamilies and the particular relationship between capsaicin receptors and small primary sensory neurons. Anatomical Science International 26;81:135-155. 2. Petruzzi M, Lauritano D, De Benedittis M et al. Systemic capsaicin for burning mouth syndrome: short-term results of a pilot study. J Oral Pathol Med 24;33:111-114. 21. McMAhon SB, Lewin G, Bloom SR. The consequences of long-term topical capsaicin application in the rat. Pain 1991;44:31-31. 22. Hansen LB, Jensen TS, Svensson P. A human model of intraoral pain and heat hyperalgesia. J Orofacial Pain 23;17:333-34. 23. Hansen LB List T, Jensen TS, Leijon G et al. Blink reflexes in patient with atypical odontalgia. J Orofacial Pain 25;1:239-247. 24. Sommer C. Is serotonin hyperalgesic or analgesic? Current pain and headache reports 26;1:11-16. - ABSTRACT - Comparison of Cold Pack and Capsaicin Application in Temporomandibular Disorder Treatment Hyun-Dae Lim,D.D.S.,M.S.D., You-Mee Lee, D.D.S.,M.S.D.,Ph.D. Department of Oral medicine, College of Dentistry, Wonkwang University This investigation was carried out to evaluate the effect of pain control temporomandibular disorders with clinical application of capsaicin cream. 2 healthy subjects without systemic diseases were measured in current perception threshold and pain tolerance threshold with Neurometer R CPT/C (Neurotron, Inc. Baltimore, Maryland, USA) after cold pack,.25% capsaicin and.75% capsaicin cream application. The obtained results were as follows : 1. The current perception threshold of C-fiber was significantly higher to the baseline on. There were significantly increased in C- fiber current perception threshold of.25% capsaicin cream and.75% capsaicin cream application comparison to cold pack. 2. There was significantly increased in pain tolerance threshold of cold pack and.75% capsaicin application comparison to one of baseline as Aβ-fiber, There was significantly higher after cold pack and.25% capsaicin cream application than baseline as Aδ-fiber. In C-fiber case,.25% capsaicin application's was significantly increased than baseline one. 3.There were significantly higher C-fiber of.75% capsaicin application than baseline in visual analogue scale marking pain level of pain tolerance threshold. Key words : Cold pack, Capsaicin, Current perception threshold, Pain tolerance threshold 225