CASE REPORT pissn 1598-3889 eissn 2234-0998 J Korean Soc Surg Hand 2016;21(3):157-161. http://dx.doi.org/10.12790/jkssh.2016.21.3.157 JOURNAL OF THE KOREAN SOCIETY FOR SURGERY OF THE HAND Recurrent Posterior Dislocation of the Elbow Sang Ho Kwak, Seok Hyeon Kim, Jung Yun Bae, Kuen Tak Suh Department Orthopaedic Surgery, Pusan National University Yangsan Hospital, Pusan National University School of Medicine, Yangsan, Korea The elbow joint is one of the most inherently stable articulations of the skeleton. Recurrent posterior dislocation of the elbow is a rare condition. We experienced a case of recurrent posterior dislocation of the elbow due to shallow trochlear notch and chronic radial head dislocation that was treated by transplantation of the biceps tendon to the coronoid process. We report on the case with a literature review. Keywords: Elbow, Posterior dislocation, Recurrent Received: April 5, 2016 Revised: [1] August 8, 2016 [2] August 18, 2016 Accepted: August 20, 2016 Correspondence to: Jung Yun Bae Department of Orthopaedic Surgery, Pusan National University Yangsan Hospital, Pusan National University School of Medicine, 20 Geumo-ro, Mulgeum-eup, Yangsan 50612, Korea TEL: +82-55-360-2495 FAX: +82-55-360-2155 E-mail: nari1006@hanmail.net This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/bync/ 3.0/) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 서론 주관절의탈구는견관절다음으로흔한탈구로알려져있으나 재발성탈구는매우드문것으로알려져있다. 주관절은골성구조물과연부조직에의해안정성을확보하게된다. 골성구조물인구상돌기 (coronoid process), 주두 (olecranon) 및요골두 (radial head), 연부조직구조물인내측측부인대복합체 (medial collateral ligament complex), 외측측부인대복합체 (lateral collateral ligament complex) 등에의해안정성을확보하게된다. 골성구조물중활차구 (trochlea groove) 는활 차 (trochlea) 를거의 감싸고있고, 이는주관절이인체에서가장안정적인관절이되도록해준다. 상완골의원위부는 전방으로기울어있고, 이에짝을이루어활차구는후방으로기울어져있다. 이러한해부학적구조는두가지장점이있는데먼저구상돌기를더도드라지게하여굴곡, 신전시에모두후방탈구에대한저항성을주고, 둘째로굴곡범위증가효과가있다. 특히나구상돌기는전방관절낭, 내측측부인대및상완근 (brachialis muscle) 이부착하는곳으로주관절의후방탈구을막는데중요한역할을한다. 주관절의탈구는그안정성을유지해주는구조물에결손이있을때발생한다. 이에저자는척골활차구가얕고만성요골두탈구가동반된척 Copyright c 2016. The Korean Society for Surgery of the Hand http://www.jkssh.org/ 157
J Korean Soc Surg Hand Vol. 21, No. 3, September 2016 골의재발성후방탈구 예를수술적으로치료하였고문헌고찰과함께그경험을보고하고자한다. 증례 세여아로내원 개월전넘어진후발생한좌측주관절탈구로타병원에서부목고정통해치료를받았다. 부목고정을통해치료하였음에도불구하고, 주관절의신전시마다셀수없을만큼반복되는탈구및통증을주소로내원하였다. 이학적검사상양측내반주소견관찰되었고, 좌측주관절관절운동범위는굴곡신전 -, 회외전 (supination), 회내전 (pronation) 였다. 환아가좌측주관절을신전할경우탄발음과함께탈구되었고, 굴곡을하면쉽게정복되었다. 주관절굴곡상태에서 보다신전시탈구되었고, 보다굴곡시정복되었으며통증을동반하였다. 내원당시시행한방사선소견상전후면사진에서는좌측요골두의후외방탈구및변형소견을보였으나, 우측의경우요골두의변형이나탈구소견은없었고양측모두운반각이내반 정도로측정되었다. 측면사진에서양측척골활차구가얕으며, 좌측전방관절낭의앞쪽으로이소성골형성소견이관찰되었는데, 이는과거수상당시발생한구상돌기골편의상방전위에의한것으로생각된다. 하지만이러한변형들은환아가최초로탈구가발생하였다고말한 개월전에발생한것이아니라수년전환아나보호자가기억하지못하는외상에의해발생하였을가능성이높아보인다. 주관절 을 굴곡하고찍은측면사진에서는척골이정복되었다가 (Fig. ) 주관절을신전하고찍는 computed tomography 사진 에서는척골후방탈구되는소견이관찰되었다 (Fig. ). 강한 외력이아닌일상생활의관절운동정도의약한힘에도반복 적인탈구가일어날정도로매우불안정하였고, 탈구시마다 통증을유발하여수술적치료를결정하였다. 이소성골제거 술및구상돌기로의상완이두근건이전술 (Reichenheim-King procedure) 시행하였다. Henry 의전방접근법을사용하였고 Fig. 2. Preoperative computed tomography scan. Dislocation occurred when the elbow is extended. A B Fig. 1. Preoperative radiographs. (A) Anteroposterior radiograph showing cubitus varus deformity and chronic radial head dislocation at the left elbow. (B) Lateral radiograph in 90 flexion showing nearly normal articulation of humeroulnar joint and shallow trochlea notch at the left elbow. 158 http://www.jkssh.org/
Sang Ho Kwak, et al. Recurrent Posterior Dislocation of the Elbow 주관절의전방관절막에있던이소성골은제거하였는데구상돌기골절편이따로관찰되지않은것으로보아구상돌기골절편이관절낭에부착하여자란것으로생각된다. 상완근은반복적인탈구로늘어나있었고, 전방관절막역시늘어나있고매우얇아져봉합이불가능한상태였다. 요골두의경우장기간의탈구로인해변형이존재하는상태로요골두를정복하기위한술기역시불가능하였다. 상완이두근건을요골에서박리하였고, 구상돌기에. mm 구멍을뚫어통과시키고관절운동을시행하여탈구가되지않는적절한장력으로척골에고정하였다 (Fig. ). 고정완료후신전제한 정도있었지만탈구없이안정적인모습을보였다. 주관절 굴곡상태에서장상지석고고정을시행하였으며 주간유지하였고, 이후탈부착가능한부목착용상태에서점진적으로운동범위를늘여나갔다. 년 개월추시하였고, 수술직후관절운동범 위는굴곡신전 - 정도였으나최종추시시 - 정도로회복되었고회외전은 정도로수술전보다다소감소하였으나환자가특별한불편함을호소하지는않았고관절운동시통증을호소하지도않았다 (Fig. ). 방사선사진상변형된요골두로인해요-상완관절은여전히탈구된상태이나척-상완관절은정복이잘유지되는소견을보였다 (Fig. ). 고찰 주관절은인체에서가장안정적인관절중하나로알려져있는데, 이안정성은골관절면과이를둘러싼연부조직의역할로만들어진다. 이런구조물에결손이생길경우불안정성이발생하게되는데이에대한의치료로는결손된구조물들을재건하면된다. Fig. 3. Radiographs of immediate postoperative state. Fig. 5. Radiographs twenty months after operation showing satisfactory reduction. Fig. 4. Range of motion thirty months after operation. http://www.jkssh.org/ 159
J Korean Soc Surg Hand Vol. 21, No. 3, September 2016 환아의이전사진을즉환자가최초로탈구가되었다고말한시점에타병원에서시행한방사선검사를검토해보았을때, 본병원에서시행한방사선검사와유사한소견을보였는데, 좌측주관절에는이미이소성골화및요골두의탈구및변형소견이관찰되었다. 과거의어떠한원인에의해그것이외상이건선천적인구조적결함에의해서건골성변형이생겼고이는주관절의안정성을감소로연결되었다. 이는측부인대나관절막등의이완을유발하고, 이러한이완은골성변형을더욱가속화하여재발성탈구로이어진것으로생각된다. Osborne 와 Cotterill 이견관절의탈구와비슷한개념으로주관절의재발성탈구를설명한것과유사한기전으로생각된다. 환아의경우골성변형이발생하였을당시에는탈구증상이없었고, 추가적인연부조직손상이발생한후에탈구가생겼기때문에골성구조물에대한재건만으로는충분한안정성을확보하기가힘들것으로생각되었다. Milch 와 Wainwright 가시도하였던구상돌기에대한골이식술의경우활차구를깊게해주어골성안정성을확보하고한다는장점이있으나, 연부조직안정성을확보하기가힘들고술기가어려운단점이있다. 상완이두근건이전술의경우상완이두근의강력한수축력을이용하여후방탈구를막아주고, 상완이두근건이활차와구상돌기의앞을지나가게되어후방탈구를막아주는인대로써의기능도하게되는효과를갖는다. 얕은활차구즉결손된구상돌기는상완이두근건과흉터조직이보강을해주어골성구조가강화되는효과를기대하였고, 상완이두근의강한수축력을이용하여연부조직의기능을회복시키는효과를기대하였다. 본증례의경우상완이두근건을이전함으로써전완의회외기능이다소감소된점도있었다. 하지만이회외기능의감소는근력의감소로인한것이라기보다는기존의요골두의탈구와변형에주로기인하는것으로생각되었고, King 의증례에서볼때수술후장기적인회외기능의감소가없었기에회외기능의감소가이미존재함에도불구하고본수술법을선택하였고좋은결과를얻었다. 하지만장기간의탈구로인해이미변형이발생한요골두의경우해부학적정복을얻지못하고여전히탈구된상태로방치할수밖에없어이로인해추후발생할문제 점들과아직탈구가발생하지는않았지만좌측과마찬가지로낮은활차구를가진우측주관절에대해서도면밀한추시가필요할것으로생각된다. 재발성주관절탈구의치료법으로앞에서언급한구상돌기에대한골이식술, 상완이두근건이전술뿐만아니라측부인대복합체에대한재건술등다양한술식이보고되고있으므로원인이되는구조물에따라적절히선택하는것이바람직하다. 저자들은외상혹은선천성요인에의해주관절에재발성후방탈구가있었던 세환아를성공적으로치료하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. REFERENCES 1. Linscheid RL, Wheeler DK. Elbow dislocations. JAMA. 1965;194:1171-6. 2. Alcid JG, Ahmad CS, Lee TQ. Elbow anatomy and structural biomechanics. Clin Sports Med. 2004;23:503-17. 3. Cohen MS, Bruno RJ. The collateral ligaments of the elbow: anatomy and clinical correlation. Clin Orthop Relat Res. 2001;(383):123-30. 4. Shiba R, Sorbie C, Siu DW, Bryant JT, Cooke TD, Wevers HW. Geometry of the humeroulnar joint. J Orthop Res. 1988;6:897-906. 5. Kapandji IA. The physiology of the joints. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1982. 6. Cage DJ, Abrams RA, Callahan JJ, Botte MJ. Soft tissue attachments of the ulnar coronoid process. An anatomic study with radiographic correlation. Clin Orthop Relat Res. 1995;(320):154-8. 7. King T. Recurrent dislocation of the elbow. J Bone Joint Surg Br. 1953;35:50-4. 8. Osborne G, Cotterill P. Recurrent dislocation of the elbow. J Bone Joint Surg Br. 1966;48:340-6. 9. Milch H. Bilateral recurrent dislocation of the ulna at the elbow. J Bone Joint Surg. 1936;18:777-80. 10. Wainwright D. Recurrent dislocation of the elbow-joint. Proc R Soc Med. 1947;40:885-6. 160 http://www.jkssh.org/
Sang Ho Kwak, et al. Recurrent Posterior Dislocation of the Elbow 재발성후방주관절탈구 곽상호 김석현 배정연 서근택부산대학교의학전문대학원양산부산대학교병원정형외과학교실 주관절은인체에서가장안정적인관절중하나이며, 재발성후방탈구는매우드문것으로알려져있다. 저자들은얕은 활차구와만성요골두탈구를동반한주관절의재발성후방탈구 예를상완이두근건이전술로치료하였고, 문헌고찰 과함께보고하고자한다. 색인단어 : 주관절, 후방탈구, 재발성 접수일 2016 년 4 월 5 일수정일 1 차 : 2016 년 8 월 8 일, 2 차 : 2016 년 8 월 18 일게재확정일 2016 년 8 월 20 일교신저자배정연경상남도양산시물금읍금오로 20 양산부산대학교병원정형외과학교실 TEL 055-360-2495, FAX 055-360-2155 E-mail nari1006@hanmail.net http://www.jkssh.org/ 161