소강당 연수강좌 : 남성갱년기클리닉 울산의대 남성건강 (Men s Health) 과연관된해부학적기관은전립선, 음경, 그리고고환이다. 그중에서고환에서생성되는테스토스테론이감소되어발현되는다양한남성갱년기증상을일컬어남성호르몬결핍증후군 (testosterone deficiency syndrome) 이라한다. 충분한영양섭취가가능해지고의료수준이향상되면서한국인의평균수명은 1999년 77세로지난백년동안약 30년가량늘어났다.?2002년대한민국은 65세이상의노인인구가 7.1% 에이르러노령화사회에진입하게되었고 2020년에는 15.1% 에달해본격적인노령사회에진입하게되고, 2030년에는 19.3% 이상을차지할것이라는예상이나오고있다. 이처럼노인인구가증가하게되면사회적문제외에도의학적질환의양상이상당히달라지리라고예상할수가있다. 비뇨기과적으로는남성건강과연관된질환이증가할것으로보인다. 남성호르몬결핍증후군 (testosterone deficiency syndrome) 남성에서성선의기능은노화과정의일부로서점진적으로감소하며, 이는혈중의테스토스테론치의감소와관련이있다. 이같은남성갱년기는 male climacteric, andropause, PADAM(partial androgen deficiency in the aging male), LOH(late onset hypogonadism) 등다양한이름으로불리우다가최근에는 testosterone deficiency syndrome (TDS) 으로점차불리워지고있다. TDS에관심이기울여진것은비교적최근의일이며, 미국에서도 2~4백만명의남성이남성갱년기증상이있고, 그중 5% 정도가치료를받고있다는통계가있다. 133
2009 대한임상건강증진학회추계학술대회 연수강좌 여성폐경기와는달리 TDS는천천히진행된다. 따라서그임상증상을노화에따르는당연한결과로여기기도하는것이다. 그특징적인증상은성적욕구와발기능의감소, 특히야간발기의감소, 정신건강의면에서는 mood의변화, 지적능력및공간지각력의감소, 피로감, 우울증, 분노등이며 lean body mass의감소, 근육량및근력의감소, 체모의감소와피부의변화, 골밀도감소로골다공증초래, 내장지방 (visceral fat) 의증가등전신적병태로나타난다. 노화와관련된 testosterone 저하는그시작연령, 진행속도, 저하정도의개인차가큰편이다. 대체로 50세이후혈중 testosterone 치는 1년에 1% 정도감소한다. 이같은감소는 60세이전에는 7% 에서만발견되지만 60세이후에는 20% 정도로증가한다. 그러나노화에따른성호르몬결합단백 (SHBG, sex hormone binding globulin) 의증가로 bioavailable testosterone은더욱감소하므로실제 TDS의빈도는이보다흔한것이다. 노화에따른또다른변화는남성호르몬의일중변동이없어져서 24시간내내낮은농도를유지한다는것이다. 저성선증을임상적인증상만으로진단하는것은대단히어렵다. 증상이아주심한경우에는의심할수가있지만노인에서호르몬검사의필요성에대해서는논란이많다. 예를들어성기능장애가있는남성에서 routine으로하는호르몬검사는비용대효과면에서의심스럽다는주장도있다. 그러나성욕의저하와발기부전이함께나타날경우심한호르몬이상의결과일수있다는것은많은사람이인정하고있다. 그러나저성선증의남성이충분한성적인발기를할수도있으며, 반대로호르몬보충요법으로테스토스테론치가정상이되더라도성욕과발기능력이항상돌아오는것은아니라는점을유의해야한다. 하지만보다중요한것은, 발기부전으로고민하는사람들이대부분노화에따른호르몬의변화를겪고있는연령대라는것이다. 저성선증의가능성이크거나의심되는경우생화학적검사는오전 8시-11시에혈중테스토스테론을측정하는것이대표적이다. 치료의목표는성기능의회복과성욕및행복감을되찾는것이다. 골다공증이나골밀도의변화를개선시키고근력을회복하며지력을호전시키고성장호르몬을정상화시키는것도포함된다. 성분명상품명용량 T cypionate Depo-testosteron cypionate 200-300 mg IM 주사제 T enanthate Delatestryl every 2-3 weeks T undecanoate Nebido 1000 mg IM every 12 weeks 경구약물 T undecanoate Andriol 120-160 mg daily 경피약물 T patch Testoderm 10-15 mg daily Androderm 6 mg daily T gel Testogel 50 mg daily 134
현재치료방법으로는경구약물, 근육주사제, 경피용약물등이있다. testosterone의일간변동양상은경피용약물을이용하면가장근접할수있고, 경구약물도용량조절로어느정도는가능하다. 얼마전여성호르몬치료의부작용에대한논란이있은후, 남성호르몬치료에대해서도우려의목소리가나온적이있었지만, 최근의연구결과에서는특히대사증후군에서의남성호르몬의긍정적인역할에대한연구결과와전립선암에대한안전성에있어서의긍정적인결과가많이나오고있다. 갱년기남성에게남성호르몬보충요법을할경우에예상할수있는이득과위험은다음과같이정리해볼수있다. 1) 골골다공증은남성에서점차증가하고있으며, 저성선증은골다공증의위험인자중하나이다. 남성호르몬요법은골분해속도를늦추고골무기질밀도 ( 특히요추 ) 를증가시킨다. 남성호르몬요법이골다공증성골절의발생에미치는영향에대해서는아직활발하게연구된바없다. 2) 성기능과기분 (mood) testosterone 보충요법으로성욕과발기능이개선된다. 행복감 (sense of well-being) 도위약투여군에비해개선된결과를보인다. 3) 심혈관계남성은여성에비해심혈관계질환의빈도도높고테스토스테론치도높기때문에테스토스테론이심장질환의위험인자일것으로생각되어왔으나, 이같은관계를입증하는결과는아직없다. 일부역학조사에서는혈중남성호르몬이높을수록심혈관계질환의발생빈도가오히려낮다는보고도있었다. 노인에서남성호르몬요법이심혈관계위험요소인혈관긴장도, 혈소판및적혈구, atherogenesis 과정등에미치는영향에대해서는아직자료가없지만혈중지질단백에대해서는, 총콜레스테롤과 LDL 콜레스테롤은감소시키고, HDL 콜레스테롤은변화없거나약간감소시킨다고알려져있다. 4) fluid retention 특히첫몇개월사이에발생할수있다. 특히만성질환을앓고있거나체력이약한노인에서는말초부종, 고혈압악화, 울혈성심부전등을초래하면위험할수있으므로 fluid retention에유의해야한다. 135
2009 대한임상건강증진학회추계학술대회 연수강좌 5) 수면무호흡 (sleep apnea) 남성호르몬보충요법이수면무호흡을악화시킬수있다. 6) 여성형유방또는유방의압통소수에서발생할수있는데, 이는혈중남성호르몬치보다여성호르몬치가상대적으로증가하여생길수있다. 때로는남성호르몬의용량을낮추어서이증상을없애기도한다. 7) polycythemia 테스토스테론이 erythropoiesis를자극하므로, 적혈구 mass의증가와헤모글로빈치의증가를가져올수있다. 특히 COPD와같이 hematocrit의증가와관련된질환이있는경우에는주의를요한다. 8) 전립선전립선비대증과전립선암이남성호르몬의영향을받으며, 그치료로남성호르몬차단요법이사용되어왔지만, 남성호르몬보충요법이이미존재하는 subclinical disease를발전시킬가능성이있기때문에금기로되어있다. 다만기존에전립선암이존재하지않는상태에서호르몬보충요법을한다고해서새로운암이발생하는것이아닌것은비교적많은연구로잘알려져있다. 혈중 PSA의변화를조사한 22개의임상연구중 16개의연구에서 PSA에변화가없었다. 변화가있었던 6개연구에서도평균 PSA 증가가 0.48 ng/ml에불과하였고평균 PSA 속도는 0.52 ng/ml/year였다. 전향적연구결과들을메타분석한연구에서도 6~36개월간 461명을추적한결과 5명에서전립선암이발견 (1.1%) 되어일반인과차이가없었다. 한편전립선비대증에대하여, 전립선의크기, 최대요속, IPSS의변화를조사한 7개연구에서도이들에변화가없었다. 이결과로보아 3년이내의남성호르몬보충요법은전립선에거의영향을미치지않는다고본다. 그러나전립선암과전립선비대증은자연사가긴질병이므로좀더장기간의연구가필요하다. 치료와연관된권장사항은다음과같이정리해볼수있다. (1) 남성호르몬보충요법을하는환자는명확한적응증이있어야한다. (2) 적응증만된다면, 나이가너무많아치료받지못할사람은없다. (3) 속발성저성선증 ( 시상하부-뇌하수체기원 ) 이의심되는환자는먼저철저한검사를해야한다. 136
(4) 투여전직장수지검사와혈중 PSA검사는필수적이다. (5) 경한하부요로증상이있는경우에는투여할수있지만, 심한전립선비대증환자, 특히폐색증상이심한환자에서는선별적으로사용하여야한다. (6) 진단된전립선암또는유방암환자는절대금기이다. (7) 주사제나경구용약물, 경피용패취가안정성때문에권장된다. (8) 투여첫해에는 3개월마다치료반응 ( 임상적및생화학적 ) 을평가하고 40세이상이면직장수지검사와 PSA를시행한다. 안정이된환자는이후 1년마다헤모글로빈, 간기능검사, 지질단백, PSA 등을검사한다. 호르몬보충요법은사실상평생계속되어야하는것이므로치료중의모니터링문제를무시할수없다. 특히전립선에대하여는, 투여전배뇨증상평가, 직장수지검사, PSA 검사를하고이상소견이있을경우전립선조직검사를시행하여야한다. 참고문헌 1. Morales A, Eur. Urol. 50:407-409, 2006. 2. Carruthers M et al. Aging Male 10:165-172 (2007). 3. Feldman et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:589-598. 4. The Aging Male 2005;8(2):59-74. 5. Zitzmann M et al. J Clin Endocrinol Metab 91(11):4335-4343 (2006). 6. Rhoden EL et al, N Engl J Med 2004:29;350:482-92. 7. Saad F et al. Arch Androl 53(6):353-357 (2007). 8. Behre et al. Clin Endocrinol 40:341-349 (1994). 9. Marks LS et al. J Am Med Ass 296(19):2351-2361 (2006). 10. Mogentaler A: Testosterone therapy in men with prostate cancer:scientific and ethical considerations. J Urol 2009;181:972-979. 11. R Shabsigh, ED Crawford, A Nehra and KM Slawin. International Journal of Impotence Research 21:9-23 (2009). 12. Bagchus et al. Pharmacotherapy 2003;23:319-25. 13. Bagchus et al. Aging Male 2004;7:24. 14. Allan CA et al. J Clin Endocrinol Metab 93:139-146 (2008). 15. Haider A et al. Andrologia 41:7-13 (2009). 137