大홍 :~iix M 絲뽑챙왕 :æ 第 24 卷第 6 9t pp. 1008-1016, 1988 Journal of Korean Radiological Society, 24(6) 1008-1016, 1988 조요추후방판절 Steroid 술메 < 여 주입요법 * 연세대학교의과대학진단방사선파학교실 조희경 징태섭 김영수 박형천 문재호 서정호 김동익 - Abstract- Arthrography of the Lumbar Facet Joint and Facet Block* Hee Kyung Cho, M.D., Tae 5ub Chung, M.D., Young 500 Kim, M.D." Hyung Chun Park, M.D." Jae Ho Moon, M.D.,'" ]ung Ho 5uh. M.D. and Dong lk Kim, M.D. Department of Diagnostic Radiology, College of ι1edicine, Yonsei University In spite of numerous clinical and patho-anatomical studies made in the past, there are still different opinions conce rning the mechanism of low back pain. We have focused attention on the posterior structures as an alternative source of low back pain with sciatica. 50 we have studied and analyzed th e finding of arthrography of facet joint and effect of the injection of methyiprednisolone a c하하하e suspension (Depomedrol) 20mg into the each facet joint Our results are as follows 1. Abnormal fi ndings of facet joint arthrogram we re degenerative osteoarthritis of facet joi nt (70.5%), synovial cyst (11.8%), accessory bone (11.8%), and spondylolysis (5.9%) 2. The mean facet angulations of patients of facet syndrome were abnormal on lower lumbar facet joint in 9 of 13 cases (69.2%). 3. On initial ass~ssment, 11 of 17 cases (64.7%) showed complete relief and one month later, 6 of 11 cases (35.3%) showed continous relief, after steroid injection 1. 서 요통은선진국에서상기도감염마음 로흔한질환 본연구논운은 1 988년연세대학교의과대학교수연구바보조로이추어졌음... 연세대학교의과대학신경외과학교실 Department o[ Neurosurgery, College o[ Medicine, Yonsei University, Seoul, Korea... 연세대학교의과대학재활의학파교실 Department o[ Physical M edicine and Rehabilitation, College o[ Medicine, Yonsei University, Seoul, Korea 이논운은 1 988 년 9월 29 일에접수하여 1 988년 1 0월 11 일에채택되었음. 론 이며, 전체인구의약 60-80% 이상이일생중적어도 1 회이상경험하고있다고한마. 그러냐아직까지정 확히원안이규영되지않는경우가많다 1) 요통및좌 골신경통의중요한원안우로척추후방판절 ( Lumbar Facet Joint ) 부위의병변이생각되어져왔으며, G h o r m l ey (l 933) 는후방판결의 t 영변으로야기펀증상 군을 F acet syndrome 이라고영영하였마 2 ) Badge l y 는후방판결의해부학석구조와퇴행성변 화에대한연쿠에서후방판섣부위에 경우요통및하지방사통, 요한원인이된마고강조하였마 3 ) 해요통및 뱅변이야기될 좌골신경통 (sc iati ca) 의중 Mixte r (1 934) 에의 좌골신경통원인의대부분이추간판탈출 로인한신경근압박에기인한마고보고된이후 4 ) 요 - 1008 -
조회경외 : 요추후방판절조영슐및 Steroid 주입요업 - 통및 좌골신경통의발생원인으로서후방관절의명변 의중요성은경시되어왔다. 그러나최근여러저자들 에의하여요통및하지방사동의원인은척추후땅조 직의변화와관계가있다고보고되고있으며, 척추후 방판절증 (F acet syndrome) 의치료땅엽도보고되고 1 r _Ll, 5, 6, 7,8, 9,!O,1l } λ^ - r 저자들은요추후방판절에서기안된다고사료되는 요통및 하지방사통 ( 좌골신경통 ) 을호소하는환자들 을대상 A 로하여후방판절조영술을실시한후판설낭 에스터l 로이드주입을시행하여이에대한소견파치료 효과를연구분석하여문헌고찰과함께보고하는바이 다. l. 연구대상 n. 연구대상및방법 부의후방판절강내에각각주입하여 6개의부위를시행하였다. 17 영의환자에서의후방관절조영술의소견을분석하였 A 며, 스테로이드주업에대한반응을요통이완전히소실된경우, 부분적소실인경우, 천혀소실되지않은경우등으로쿠별하여수술후직후와 1개월간의기간으로치료효과를분석하였다. 2) Facet Angl e의측정요추천산화단층촬영사신의분석이가능하였던 13 예에서 Van Schaik가사용한방법즉판절표연에평행한선파두개의후판절의중심부에서그은선사이의각도를 L3-L4, L4-L5, L5-S1 세부우 1 에서측정하였다 (Fig. 1) 12 ). 저자들은좌측과우측후방판절의평균각을계산하여 35도에서 45도까지를정상범주로생각하였으며, 양측이 10도이상차이가냐는경우를 facet tropism으로간주하였다. A 연쿠대상 최근 6개월간 (88. 2-88. 7) 연세대학교부속영동세브란스병원에서요통및좌골신경통을주소로내원한환자중이학석소견파방사선소견상전형적인추간판탈출증A로판단되는환자냐척추결핵, 종양동원인이확실한환자는본연구대상에서제외하였으며, 척추후방판결증ξ로생각되어지는환자 12영파척추간판탈출증으로인하여수술또는화학적수핵용해술을시행받은후좌골신경통은소실되었 A나국소석인요동만이게속되었던 5 명의환자를대상으로하였다. B 연구방법 1) 후방관절조영술및 Facet block 후방판결조영술시 Demerol 50mg 파 Valium 10mg 을전처지한후환자의체위흘복오 } 위로하여일반석인수술을위한소독땅업으로처치한후투시 (Fluoroscopy) 의영상을보연서후방관절의위치를확인한후 22gauge 척추천자칭을후땅판절에도달될에까지삽입한다. 그후환자의체위를사연으로회전시킨후투시를보연서척추천자침이후땅판절에정확허들어가도록칩의방향을조정하여척추후방판절에삽입된것을확인한후 co nray를압력을받지않을정도로주입하연서최고 1cc 이상되지않도록판절내에주입하여촬영하였마. Depomedrol 20mg을그후에양측하부 3개의요추 Fig. 1. This CT scan shows example of facet asymmetricity(facet tropism). 1. 연령및성별분포 m. 결과 연령분포는최하 24 세, 최고 66 세였으켜, 성별분포 1009 -
- 大韓放射線醫學會誌 : 第 24 卷第 6 號 1988 - 는남자가 3 예 (1 7. 6% ), 여자가 1 4 예 (82. 4% ) 로여자 가남자보다더않았다. 2. 후방관절의 X-ray 소견과척추후방관절증의원 인분석 1 7 예중 1 6 예에서 ( 94.1 % ) 후땅판절의퇴행성변화 의소견을보였는데이중 5 예 ( 2 9. 4% ) 에서는 failed back sy nd ro m e 에 해당되는요추부의추간판탈출로 인하여수술을받았거냐화학적수핵용해술 (C h e m o nu cleo lys i s ) 를시행하였으나좌골신경동은 소실되고국소석인요동이계속되었던경우였마. 2 예 (1 1. 8%) 에서는부골 ( accesso ry bone ) 또는다 발성골화중심 (multiple ossification ce nt e r ) 의소견이 퇴행성변화와함께보였으며 ( F i g. 2 ), 1 예 ( 5. 9% ) 에 서는척추분리증 ( S p o n dy l o l ys i s) 이퇴행성변화와함 께동반되어있었마 (Fig 3 ). 7 예 ( 4 1. 2% ) 에서는후 땅판절의퇴행성골판절영외에는다른소견을보이지 않았다 (F i g. 4 ). 2 예 (1 1. 8%) 에서활액낭포 (sy n ov i a l cyst) 의소견을보였는데이중 1예에서만 (5. 9%) 퇴행 성변화가동반되었다 (T abl e 1, F ig. 5 ). 3. 척추후방관절각의측정 후방판결의각도는하부요추부에서평균이 좌측이 39. 1 도, 우측이 42. 9 도로보고되어있마 1 2) 저자들은 35 도에서 4 5 도를정상범위로간주하였고, 좌측과우 측의각도가 1 0 도이상차이가냐는것을 facet trop- The case of facet tropism wi th accessory bone(multi ple ossification cen ter) 이 the Sl superior articul ar pro cess on right A. L-S spine AP view shows the accessory bone on right L5-S1 joint area(arrows) B. T he CT scan shows the accessory bone(arrows) with facet tro pi sm C. Right L5-S1 fa cet arthrogram shows markedly irregular joint capsule with accessory bo ne(arrows) - 1010 -
- 초희경외 : 요추후방관절조영술및 Steroid 주입요업 - A Fig. 3. The case of bilateral spondyloysis of the L5 vertebra A. The oblique L.spine film demonstrates a questionable defect of the pars interarticularis of the L5 vertebra B. The CT scan shows the bony defects of the both pars interarticularis of L5 vertebra(arrows) C. The contrast media injected into the left L4.L5 facet joint immediately extends into the L5-S 1 facet joint through a channel(arrows) in the area f spondylolysis with crossing midline and opacification of contralateral facet joint(arrow heads) Ism으로생각하였다. 13예중 9예 (69.2% ) 에서이상소견을보였으며, 정상범위보다큰각도를나타내는경우는 3예 (23% ) 였다. Failed back sy ndrome의경우는전예에서정상보다큰각도를나타내었r:-}(table 2 ). Facet tropism을 13예중 9예 (69.2 % ) 의 12 척추간부위에서볼수있었 A며, 이환부위는 L5-S1 이 5부 위, 다. L4-L5 가 5 부위였으며, L 3- L4 가 2 부위에서있었 4. Facet Block 의치료효과 요통이완전히소살된경우 (co mpl ete 석소실인경우 (partial relieo, 부분 relief), 전혀소실이되지않 은경우 ( no relieo 등으로쿠별하여그치료효과를분 - 1011
- 大韓放射線젊學會註 : 第 24 卷第 6 號 1988 - 석하였으며, 요통및좌골신경통의치료효과가어느정도지속되는지를판찰하기위하여초기에완전소실이있었던환자에대하여 1개월후에추석판찰을시행하였다. 초기판찰에서 17예중 11예 (64.7% ) 에서동통의완전소실이있었고, 이들 11예를 1 개월후추석판찰한결과 6예 (35.3% ) 에서지속적인효과가있었다 (Table 3). N. 고잘 한개의척추체는 3개의판젤로구성되어있으여, 이는요추체상하에있는두개의추간판과후궁에는두개의후방판절돌기가상하로있어서로가동관절을형성하고있다. 후방판결은진성관절로서피막파영확한활액막으로구성되어있으며, 내상측연에는 A cι Fig. 4. The case of degenerative osteoarthritis on right L5'Sl facet joint A. On the oblique L -spine film, severe osteoarthritis with narrowing of joint space, sclerosis and hypertrophy are noted B. On the CT scan, markedly narrowed joint space wi th irreg ularity of joint surfaces and osteophyte are visualized C. Injection of contrast media into the right L4-L5 joint shows a markedly irregular joint capsul and narrowed joint space - 1012 -
- 조희경외 : 요추후방판절조영술및 Steroid 주업요뱅 - A. On both L5-S1 facet join t. two large synovial diverticulums(synovial cysts) are seen(arrows) B. The CT scan after arthrography. large synovial cysts(arrows) are noted on both L5-S1 facet joint area Table 1. CT and Facet Arthrographic Findings of Lumbar Facet Joint X ray Findings Deg. Ost. only Deg. Ost. * with accessory bone and facet tropism Deg. Os t. * with spondylolysis Deg. Ost* synovial cyst Synovial cyst only 에있는절흔 ( notch ) 를통해나갈때이부위에서하냐 내지두개의석은신경분지가후땅판절로가게되며, No.of lesions (% 이해내측하챙분지는계속하땅으로내려가서해당 7 (41. 2%) 2(11. 8) l( 5.9%) l( 5.9%) 1 ( 5.9%) 근육및피부에분포한다. 그러고여러개의마세한신 경지들은후땅판절의상부내측으로내려가분포하게 펀다. 그러으로후방일차신경지는피부, 근육, 근막, 인대및후방판결에분포하게되여, 각후땅일차신경 지는두개의후방판결에분포하고, 각후방관절은두 개의분절신경의후방일차신경지의내측분지에의하 여지배받으며, 외측분지는횡돌기위를바스듬하게 Failed back syndrome with degenerative change of facet joint Total * Deg. Os t. = Degenerative osteoarthritis 5(29.4%) 17(100 %) ligamentum flavum 이파악에연결되어있어운동시에 2 개의판절면사이로파막이함몰되는것을땅지하며, 피막이추간판으로탈출되는것을땅지한마 13, 14 ) 후 t 광판절의활액막은활액융모로구성되어있으여, 많은혈판파신경이분포되어있다. 이들활액융모에 염증이있거냐판절연사이가폐색되연통증이유발되 게된마 5, 11, 1 5 ) 후땅일차신경지는대분지인전방열차신경지와같이 후땅신경절에서나오며, 내측분지는횡돌기의기저부 Table 2. Mean Facet Angle <35 35-45 >45 Deg. Ost: only 2 l Deg. Ost: with acce 1 accessory bone Deg. Ost: with spondylolysis Deg. Ost: with 1 synovial cyst Synovial cyst only l Failed back syndrome 4 Total 3 (23%) 4(30.8%) 6(46.2%) * Deg. Os t. =Degenrative Osteoarthritis - 1013 -
Table 3. Clinical Results of Steroid lnjection into Facet Joint ~F 이 low up --------- lnitial Relief 大韓放射線훌훌學會註 : 第 24 卷第 6 號 1988 - 판절엽과함께활액막염 (sy no y i tis) 의소견을볼수있 었다. 척추후방판절의심한골판절염에서는판절낭이 1 Month 불규칙하고함요의결철성음영결손 ( n o d ular fi 11- ing defect) 파함께판철낭이수축되어있었마 8.9 ) Complete 11 (64. 7%) Complete 6(54.5%) Ghelman 둥에의해보고되었던것파같은척추판 Partial 2 (11. 8%) No. 4(23.5%) 주행한마. Total 17 (100%) Mooney 와 Mehta 응은각후방판절의신 경분포가중청되어았으으로동통분포만으로이환부 위를결정하기어캡다고보고하였다 5.6 ) Partial 4 (36.4%) 결간부위 (pars in terarticularis) 의결손이하냐의척추 No l( 9.1%) 후방관절의조영제주입에의해척추판철간부위의결 손을통해 tract 또는 lobulated connection 을보이고 곧이어다른후방판결로의연결을냐타내는것에의 11 (100%) 해확인된마고하였으며 18. 19 ) 본연구의저자들의경 따라서동시 에여러척추후방판절을검사하며스테로이드를주입 하는것이바랑직하겠마. 투시하에서시행하는판절 내척추후방판절조영술과 Block 은요추후방판절증에 의한요통의진단과치료에있어서적함한방법이며, 척추후방판절조영술은주로천자칭의관절강내위치 를확인하여정확히스터1 로이드주입하는데사용되지 만그와동시에후방판결의방사선소견도관찰할수 있다고보고하였다 8.9 ) 판절낭 ( j oi nt caps ul e ) 은정상 시에서는평활하고난형이여, S-s hap e 이나판절낭의 크기냐모양에는밴형이많마 8 ) Badgley 는후땅판절의영변에판한기술에서판절 낭의영변은상내측부위에서항상발생하며, 부종, 파립상골성화 (gra nular ossification ), 석회화, 그러 고피막과수막 (meningeal covering of the nerve root) 의 협착등이고활액막에발생하는영변으로는 바후성융모 ( hypertrophic vi lli ), 연골의박리, 괴양 성 변화등이며, 판절연의퇴행성변화로는판절연골 층이잃어지고연골의섬유성연측, 그러고판절변연 의골증식퉁이라고보고하였마 3) Nay lor 는후방판절의퇴행성변화가증대되연해부 학석으로일정한위치에있는신경근을압박하고또 그신경의주행을걸게, 그러고주행각을만들어압박 하므로신경내혈류를방해한마고보고하였다 1 7) 그러 나 Mehta 둥은 X 선상후방판절에심한퇴행성변화가 없어도요통을호소하는경우가있으므로요통은후방 판절을쿠성하는골격에서기인한것이 아니라피막 에서기인한마고보고한바있마 16 ) 척추후땅판절증 에의한요통을호소하는않은환자들에서퇴챙성골 우일반 x- 선소견에서는불분명하였띤퇴행성척추 분리증을확인할수있었다. 본연구의두예에서활액당포의소견을보였는데이 것은척추후방판절당을통해활막이튀어나온상태이 마. 이활액낭포는종괴 (mass ) 형성을하며, 출혈에 의하여연변증강 (dense rim ) 을나타내기도한다. 보 고된바에의하연자연소섣도되지만대개맺주에걸 쳐점차소살되며, 낭포 ( 또는계실 ) 가꼬이게되연결 철종낭포 (g angli on cyst) 가되어자연소실되지는않는 마 2 0 ) 척추내활액낭포는대개하부요추에서척추후 방판절의골판절염파동반되어있는데척추신경근통 ( radiculopathy) 이있는경우수술적으로제거하여야 하며,,q 수술적인치료방법으로전산화단층촬영하에 낭포주변의척추후방판절에바늘을접어넣어조영물 질을주입하여관절파낭포사이의연결을본후 cortj costeroi d 를주입할수있다 21 ) 척추후방관절의마발성골화증상에의하여부골이 형성될수있는데본연구에서도두예에서볼수있었 다. - 1014- Failed Back" syndrome 의원인은아직까지확실 하게밝혀지지않았지만현재로서는여러가지형태의 척추강협착 (spinal 어지고있다 22.23 ) ste nosis ) 이유발원인으로생각되 Burton 은 F ailed back syndrome 의 환자에서외측협착 (J ateral stenosis ) 의반도를 58% 로 보고하고있으며, 수술전에진단하지않은척추후방 판절증이원인 A 로서강조하고있마. 추간판절제술 (D iscectom y ) 를한환자에서도역시문제점이발견되 고있는데, Burton 은이것을수솔로야기된추간판용 석의강소에의한현상이라고설명하였다. 이것은결 국척추후땅판절에압박을가하게되어골파인대의 바후를발생시키게한다 이에에는수솔로동측에서 는감압하였기때운에반대신경근포착 (e ntrapm ent ) 이
- 조희경외 : 요추후땅판젤조영술및 Steroid 주업요업 - 생기거 l 되어동통을유말하게된다 22 ) 요추부에서축추후방관절연은여러가지방향을가 질수있으냐평균각은좌측이 39. 1 도, 우측이 42. 9 도 로보고되고있마 12 ) Farfan 등에의하연척춘후방판 절의에대칭션이 25-32% 에서얼어난다고하였 A 며, 이때더욱사위 (ob liqu e) 의 척추후방판절각을가진 경우에서골신경통과추간판탈출의빈도가증가한다 고하였다 24 ) Mooney 등의보고로인하여척추후방판절에조영 제및스테로이드주엽이진단겸치료방업우로서이용 하게되었다 5) Cor ti costero id 의후방판절에서의약 리학적작용은아직까지알려져있지않 냐 Sehgal 등에의하연 Cortisone 의약리작용은소영및 항알레 르기작용에기여하켜울혈과영증, 종창등을감소시 키며, 특히 h ydrocortisone 은이물거대세포 ( fo reign body giant cell ), 육아조직증식, 섬유초직등의형성 을억제시컨마고보고하였으역, 국소석사용이전신 적인사용보다더효과석이라고보고하였다 25) Mooney 둥은 facet blo c k 의치료효과에대한보고에 서그효과의기전은영확하지않으나경한퇴행성슬 판결엽, 견봉낭 (ac romial bursa) 의염증그러고특히 tennis e lb ow 시상박골외상과의동통부위에 steroid 와국소마취제를주사시얻은치료효과와유사한기천 이라고보고하였다 5 ) 조영제를주입하는동안판결냥이파열되어약물이 전내측으로는경막외강내에서추간공으로, 는척추신경주행의가지를따라연조직무로, 무로는추풍판의후땅을따라확산하게된다 9) 서 마. 외측에서 후내측 짜라 약울은주변신경뿐아니라활액막에도작용을한 있으며, 마. lntraarticular facet b l oc k 은진단적 A 로도가치가 치료옥적으로장기간의동통해소를야기한 Mooney 등은 facet b l ock 을시행하여효파에소 실된경우가 62% 였고, 6 개월후추적판찰에서는 20% 의지속적인효과가있었다고보고하였 나 5 ) 본연 구에서는 facet bl oc k 후초기에완진소실이 17 예중 11 예 ( 64.7% ) 이였고, 이들환자를 1 개윌후추석판찰한 결과 11 예중 6 예 ( 35.3% ) 에서지속석안효과가있였 다. 이성공율은초기에있어서다은저자들에의해 보고된것과 B] 슷하였으며, 향후에도계속추구판찰 하려고한마 5, 7ι 쩌 척추 3 후휴방판설증은요통의원인무로서중요하게생 각되어지고있으여, 따라서척추후땅판절소영술및 스테로이드주입은상대석으로간단하여, 더 많은임 상석자료를제공할수있는비판혈적인방법으로서 진단파동시에치료의목적도겸할수있마는점에서 중요시되어야한다고생각한다. 흐료 V. 결 저자들은본연쿠에서척추후방판절증으로생각되 어지는 17 영의환자를대상으로척추후방판절조영술 및스테로이드주업을시행하여마음파같은결파흘얻 었기에보고하는바이마. 1. 척추후땅판절조영술상퇴행성골판절엽 (70. 5%), 활액낭포 (11. 6% ), 부골 (11. 8%) 과척추분리증 (5.9% ) 의소견을볼수있었마. 2. 척추후방판절의각도는척추후땅판절증으로생 각되어지는 17 영의환자중 13 명에서측정하였으여, 13 예중 9 예 (69. 2% ) 에이상소견을보였다. 3. Facet Bl oc k 의효과는주사후초기관찰에서 17 예중 11 예 (64. 7% ) 에서요통의완전소실이있었고, 이들 11예를 1개월후추석판찰한결파 6예 (35. 3% ) 에 서지속석인효파가있었마. REFERENCES 1. Carrera GF, Haughton VM, Syvertsen A, et al Computed tomography of the lumbar facet joint Radiology 134.145-148, 1980 2. Ghormley RK: Low back pain: with special reference to the articular facets, with preservation of an operative procedure. ]AMA 101:1773-1777, 1933 3. Badgley CE: The articular facet in relation to low back pain and sciatic radiation. ] Bone ]oint Surg 23.481-485, 1941 4. Mixter WJ. Barr ]S: Rupture of the intervertebral disc with involvement of th e spinal canal. N Engl ] Med 2110210-214, 1934 5. Mooney V, Robertson The facet syndrome. Clin orthop 115.'149-156, 1976 6. Shealy CN: Facet denervatiòn in the management of back and sciatic pain. Clin orthop 115:157-662, 1976 7. Carrera GF: Lumbar facet joint injection in low back pain and sciatica. preliminary result. Radiology - 1015 -
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