Journal of Dental Hygiene Science Vol. 11, No. 4, pp. 299~303 (2011) 전치부전부도재관을이용한테트라싸이클린착색의심미보철회복증례 (IPS e.max CAD 블록의이용 ) 김재홍 조영규 1 김혜영 고려대학교대학원보건과학과치의기공전공, 1 엘리시아치과의원 Esthetic Rehabilitation of Anterior Dentition by All Ceramic Crowns Using IPS e.max CAD : A Case of Tetracycline Discoloration Jae-Hong Kim, Young-kyu Cho 1 and Hae-Young Kim Department of Health Science Specialized in Dental Lab. Science & Engineering Graduate School Korea University, Seoul, 136-703, Korea 1 Elysia dental clinic, Seoul 143-917, Korea Abstract The purpose of this case report was to present an example of an esthetic and functional rehabilitation of anterior teeth with tetracycline discoloration and minor morphological abnormality of a 39-year old female. A chairside computer-aided design/computer-aided manufacturing (CAD/CAM) system with CEREC AC was applied for the prosthetic procedure and all ceramic crowns made with lithum disilicate (IPS e.max CAD) restored the esthetic and functional features of sixteen anterior teeth successfully. Key words All-ceramic crown, CEREC AC, IPS e.max CAD, Tetracycline tooth discoloration 서 론 테트라싸이클린으로인한치아착색의심미적회복은가벼운변색치아의경우와달리치아표면처리기법인치아미백치료로는일반적으로가능하지않고다소간의치질의손실을요하는치료방법으로서만치료가가능하다. 치아형태의수정이최소한으로요구되는경우에는도재라미네이트비니어를적용할수있으나, 치아형태의변형이동반된경우나미세한치열의개선이필요한경우에는더많은치질의손실을동반하는전장도재관의적용이요구된다. 금속도재관은오랜기간동안심미적인수복을위하여주로사용되고있었으나최근심미성과생체친화성의면에서뛰어난전부도재관으로대체되는경향이있으며전부도재관의가장큰취약점으로지적되어왔던강도와물성의문제가상당부분개선됨에따라이러한추세는더욱가속화되고있다. 일반적으로치아수복시최소한의치질삭제가이상적이나, 테트라싸이클린착색의 Corresponding author Tel: 02-940-2845 Fax: 02-909-3502 E-mail: kimhaey@korea.ac.kr 회복을위한심미적도재적용의경우착색의차폐 (masking) 를확보하려면적당한정도의두께로치질을삭제하고도재를위한충분한공간을부여하여야보철물을장착한상태에서착색이외부로비추어보이지않게된다 1). 관련기존연구로서 Haywood 등 2) 은 nightguard 를이용한 vital bleaching 을실시한후 6 개월의기간동안관찰한결과테트라싸이클린의변색치료에효과가있다고보고하였고, Nixon 3) 은테트라싸이클린착색으로인해변색이심한 39 세의여성환자에게라미네이트심미보철을하여성공적인치료결과를보였다는임상증례를보고한바있다. 우리나라에서는전부도재관을적용할때도재하부구조재료로고강도의지르코니아와알루미나같은 oxide-base 도재를사용하는것이일반적인경향이나이러한재료의경우단점으로지적되는몇가지사항이있다. 먼저 glassceramic 재료에비해높은명암과불투명도가심미보철의제한요소로작용하며 4), 또한도재하부구조의높은기계적물성에반해상대적으로강도와파절인성이낮은비니어세라믹과의결합력의문제로구강내사용중잔금과파절을야기할가능성이있다 5). 반면 lithum-disilicate glass ceramic 는포세린축성을하지않고 glass-ceramic 계열하 299
300 Esthetic Rehabilitation of Anterior Dentition by All Ceramic Crowns Using IPS e.max CAD... 나의구조물로이루어진심미보철물을제작할수있는이례적인재료로서심미성면에서매우뛰어난장점이있다. 1990 년도에소개되었던 IPS Empress (Ivoclar Vivadent Ltd., Lichtenstein) 는자연치와유사한투명성으로심미보철물의재료로각광을받았으나, 낮은굴곡강도와교의치제작시저작압에취약함이지적되었다. 그리하여그후속제품으로낮은굴곡강도가보완되어교의치제작이가능한 IPS Empress 2 (Ivoclar Vivadent Ltd., Lichtenstein) 가개발되었고, IPS e.max CAD (Ivoclar Vivadent Ltd., Lichtenstein) 는 lithum-disilicate glass ceramic 의최신제품으로구강내운동을재현하여피로도와내구성을검증한결과그견고성이입증된재료이며 6), computer-aided design/computer-aided manufacturing(cad/cam) 기술을이용하여보철물로제작한다. IPS e.max CAD 는투명도와차폐의정도에따라구분된 HT(High Translucency), LT(Low Translucency), MO(Medium Opacity) 등의 3 종의블록으로제공되는데, HT 블록은투명도가높아인레이, 온레이및라미네이트비니어보철물에주로사용되며, LT 블록은전치부및구치부금관에적용되는데일정정도의투명도와더불어차폐효과도기대할수있어서변색치아의심미성회복에도성공적으로사용되고있다 1,7,8). 본증례의 IPS e.max CAD 전부도재관제작에는다양한 CAD/CAM chairside system 중에서진료실내에서광학인상을채득한다음세라믹블록을이용하여 1 시간내에심미보철물을제작하였고당일수복이가능한최신장비인 CEREC AC (Sirona Dental Systems GmbH, Germany) 가사용되었다. 따라서본증례의목적은테트라싸이클린으로인한치아착색의심미적회복을기존방식이아닌새로운세라믹재료와장비, 진료과정을통해보다기능적이고심미적인시술로전부도재관보철수복을시행함에있어다소의지견을얻었기에이를보고하는바이다. 환자는 39 세의여성으로상악, 하악전체치아의전부위에심한착색을주소 (chief complaint) 로서울시소재의한치과의원으로내원하였다. 치아착색의원인으로생후 4 개월까지중이염치료를위해테트라싸이클린을복용하였다는과거의병력이지적되었다 9). 환자는비흡연자이고, 교정치료나악관절장애로인한병력은없었다. 환자의치열은고른편이나하악치열은약간의 crowding 이있으며, 중심선이상악에비하여좌측으로치우쳐위치하고있어중심교합위시상하악의정중선이일치하지않았다. 환자의교합상태는작업측과비작업측의조기접촉이없었고, 좌우측모두군기능교합을보였으며전치부는절단교합의경향을보였다 (Fig. 1). 본증례의경우환자의하악 31 번, 41 번치아의설측치경부에충치가있고, 상악 11 번, 12 번, 21 번치아의설면에손상된부분이있었으며심미적인면에서치열상태의미세한개선이요구되었으므로상악 14 번치아에서 24 번치아까지, 하악 34 번치아에서 44 번치아까지총 Fig. 1. Facial view of the patient's condition. Fig. 2. Pretreatment panoramic radiograph. 16개의치아를전부도재관으로수복하기로하였고 10), 보철물제작시간과치료비용문제등을고려하여 CAD/ CAM 기술을활용하기로결정하였다. 치료결과에대한심미성평가의기본자료로활용하기위하여환자의치료전구강내사진을촬영하였고, 방사선사진을통하여치아, 치근및치주조직의건강도와상태를평가하여심미보철치료에부적응증이없음을확인하였다. 모든대상치아는치근단병소가없는생활치였다 (Fig. 2). 테트라싸이클린항생제로인해착색된치아는 VITA CLASSIC SHADE GUIDE로 A4에해당하는어둡고비심미적인색상을나타내었고이를심미적으로수정하기위하여 A2 색상의전부도재관으로수복할것을환자와술자의협의로결정하였고 IPS e.max CAD materials shade guide로도재차확인을하여 A2 색상에맡는블록을선택하였으며, 변색된치아를차폐하는데효과적일것으로예상되는 IPS e.max CAD LT(Low Translucency) A2 블록으로결정하였다. 지대치형성과정은차폐를위하여순면쪽의도재두께를충분히확보하여야함을고려하여제조사에서추천하는지침에따라시행하였다. 지대치형성시 6847KR 018 modified shoulder diamond bur (Brasseler, USA) 를사용하고치경부변연은내면을둥근형태로형성한 shoulder margin으로형성하였고, 치은변연의위치는치은하방약 1mm정도유지하도록하였다. 순면부위는약 1.2 mm정도의공간을두어차폐효과
Journal of Dental Hygiene Science Vol. 11, No. 4, pp. 299~303 (2011) 301 를 기대하였고, 절단부의 삭제는 약 1.5 mm정도로 하여 지대치 끝부분이 너무 날카롭지 않도록 형성하였다11). 장 시간 진료가 환자에게 부담이 될 수 있으므로 지대치 형 성은 2회에 걸쳐 진행되었다. 광학인상 시 보다 정확하고 뚜렷한 인상체를 얻기 위해서 지대치 형성이 된 치아에 titanium dioxide CEREC powder (Sirona Dental Systems GmbH, Germany)를 적당히 도포하고 intraoral scanner를 지대치부위에 접촉시켜 카메라를 근심, 원심 쪽으로 움직 여 가면서 디자인에 필요한 치아를 하나의 모델로 합성시 켰다. 전악의 이미지를 획득하는데 60초-90초정도의 시간 이 소요되었고, CEREC AC software 내 algorithm이 구 강 내 모습을 구현하고 정확한 인상 채득을 가능하게 하 였다12)(Fig. 3). 또한 작업모형을 접번 교합기에 부착하기 위해 전통적인 방식으로도 인상채득을 시행하였는데, polyether인상 재료(Impregum F;3M ESPE, USA)를 사용 하여 상악, 하악 인상을 채득하여 경석고(Die Keen; Heraeus Kulzer Inc, USA)로 작업모형을 제작하였다. 두 번에 걸친 지대치 형성 작업을 마치고, 사전에 제작한 임 시보철물을 non-eugenol zinc oxide cement(tempbond NE; Kerr Corp, USA)으로 접착하였다(Fig. 4). 보철물 디자인에 있어 CEREC AC system에는 Correlation, Replication, Dental Database 등의 3가 지 방식의 기법이 사용가능하다. Correlation 테크닉은 절단면과 교합면을 복사하고 재현하는데 유용한 방법으 로 계획된 보철물의 기록을 데이터로 사용하는 방법인 반 면에 Replication 테크닉은 반대편 치아의 형태를 그대도 복제하여 보철물의 디자인에 사용한다. Dental Database Fig. 3. Virtual model scanned by CEREC AC intraoral scanner. (a) maxilla, (b) mandible. Fig. 5. Completed functional-esthetic digital wax-up. (a) maxilla, (b) mandible. Fig. 4. Frontal view of the patient with the maxillary provisional restoration.
302 Esthetic Rehabilitation of Anterior Dentition by All Ceramic Crowns Using IPS e.max CAD... 테크닉은소프트웨어내에서제안된치아디자인을토대로보철물의외형을제작하는방법이다 13). 본증례에서는진단 wax-up의작업모형을보철물의데이터로전환하여디자인하는 Correlation' 테크닉을사용하여보다원활히보철물의외형을결정하고, 단시간내에총 16개의단관을소프트웨어상에완성하였다 (Fig 5). 디자인과정을마친후선택된 A2 색상의 IPS e.max CAD 블록을밀링머신에삽입하였다. 단관 1개를절삭하는데걸리는시간은 12~15분내외로단시간내에절삭된단관을얻을수있으나한꺼번에 16개를절삭하는것은밀링머신에무리를주어고장의원인을제공하므로상악, 하악으로나누어 8개씩작업하였다. 절삭과정이모두끝난후남아있는 sprue를제거하고절삭과정동안발생된불순물을제거하기위하여 stem-cleaner 및 ultracleaner를사용하여세척을하였다. 또한거친표면을매끄럽게다듬어주고자연치의세밀한외형을재현하도록작업모형에서조절하는과정을거친후완전결정화단계 (crystallization) 를진행하였다. 완전결정화단계는 IPS object fix putty (Ivoclar Vivadent, Lichtenstein) 와전용 tray와 pin이필요하며, putty를단관의내면에채워넣고 pin을꽂아서 porcelain furnace에서넣는데이는 840 o C 소성과정동안변연이나단관의표면을보호해주기위함이다. 완전결정화단계는약 30분정도의시간이소요되며이과정을거치면강도와색상이적합한보철물로완성된다. 완전결정화단계에서는약 0.2% 정도의수축이일어나나임상적으로보철물의적합도에영향을미치지는않는다 14). 완성된전부도재관의최종접착을위해환자를병원에내원하도록하여제작된전부도재관을구강내에시적하여적합도, 교합및심미상태를확인하였다. 환자의의견을고려하여도재관의길이와교합을조정하였고환자는보철물의외형이나색상은매우만족감을표시하였다 (Fig 6). IPS e.max CAD lithium disilicate ceramic의접착방법으로본증례에서는 Clearfil Esthetic Cement with DC Bond(Kurary, USA) 시스템을제조사의지시에따라적용하였다 15). 투명한색상의심미보철용접착제를 automix-tip을사용하여각보철물내부에넣고각지대치에장착하여약 20초간광중합을실시하고잉여로남은접착제를제거한후접착과정중발생할수있는교합및인접면의접촉관계의변동여부를최종적으로점검하였다. 일주일후에환자를소환하여보철물및주위조직을점검한결과양호한상태로평가되었고환자의만족도역시매우높았다 (Fig 7). 테트라싸이클린항생제로인한치아변색의심미치료는보통라미네이트비니어방법혹은지르코니아코어를이용한전부도재관으로수복하는방법이주로사용되고있으나, 본증례에서는심미성이탁월하고견고성이입증된 IPS e.max CAD block을적용하였다. IPS e.max CAD Fig. 6. Fabricated and glazed all ceramic crowns positioned on working cast. Fig. 7. Checking position of crowns in the mouth and assessing of forms, shapes and aesthetic appearance. A postoperative frontal view of the patient's restoration in maximum intercuspal position. block 은아직국내에서사용사례가많지않으나여러성공적인임상사례보고를참조할때 lithium disilicate 의활용범위는보다넓어질것으로기대되며이후장기간의추구조사및체계적인임상연구가요구된다. 참고문헌 1. Cole EG: Out of the Darkness: restoring the tetracyclinestained smile. Contemporary Esthetics and Restorative Practice 10(1): 2-8, 2002. 2. Haywood VB, Leonard RH, Dickinson GL: Efficacy of six months of nightguard vital bleaching of tetracycline-stain teeth. J Esthet Dent 9(1): 13-19, 1997. 3. Nixon RL: Masking severely tetracycline-stained teeth with ceramic laminate veneers. Pract Periodont Aesthet Dent 8(1): 227-235, 1996. 4. Kelly JR: Dental ceramics: current thicking and trends. Dent Clin North Am 48(2): 513-520, 2004. 5. Vult von Steyern P, Carlson P, Nilner K: All-ceramic fixed partial dentures designed according to the DC-Zirkon technique: a 2-year clinical study. J Oral Rehabil 32(3): 180-
Journal of Dental Hygiene Science Vol. 11, No. 4, pp. 299~303 (2011) 303 187, 2005. 6. Guess PC et al.: Clinically relevant testing of dental porcelains for fatigue and durability with an innovative mouth motion simulator. Chicago, IL: American Academy of Fixed Prosthodontics, 2009. 7. Ivoclar Vivadent: IPS e.max lithium Disilicate: the future of all-ceramic dentistry-material science, practical application, keys to success. Amherst, NY: Author, 2009. 8. Culp L, Mclaren EA: Lithium disilicate: the restorative material of multiple option. Compend Contin Educ Dent 31(9): 716-720, 2010. 9. Watts A, Addy M: Tooth discolouration and staining : a review of the literature. Brit dent J 190(6): 309-316, 2001. 10. Newsome P: Management of tetracycline discoloured teeth. Aesthetic Dentistry Today 2(6): 15-20, 2008. 11. McLaren EA, White SN: Glass-infiltrated zirconia/aluminabased ceramic for crowns and fixed partial dentures: clinical and laboratory guideline. Pract Periodontics Aesthet Dent 11(8): 985-994, 1999. 12. Gedosev M: The perfect companion: cerec 3D software upgrade V3.40. Int J Comput Dent 12(1): 59-70, 2009. 13. Fabinder DJ: Controlling the occlusion of single restorations with CAD/CAM technology. Compend Contin Educ Dent 6(26): 439-445, 2005. 14. Wang H et al.: Shrinkage and strength characterization of an alumina glass interpenetrating phase composite for dental use. Dent Mater 23(9): 1108-1113, 2006. 15. Peumans M et al.: Effects of ceramic surface treatments on bond strength of an adhesive luting agent to CAD/CAM ceramic. J Dent 35(4): 282-288, 2007. (Received May 25, 2011; Revised August 04, 2011; Accepted August 08, 2011)