pissn: 2288-0402 eissn: 2288-0410 1(3):203-210, September 2013 http://dx.doi.org/10.4168/aard.2013.1.3.203 ORIGINAL ARTICLE 음식물의존성운동유발성아나필락시스 : 국내다기관후향적연구 임재형 1, 권혜윤 1, 예영민 2, 박해심 2, 김태범 3, 최길순 4, 김주희 5, 장광천 6, 김미경 7, 허규영 8, 고영일 9, 손성욱 10, 김철우 1 ; 대한천식알레르기학회두드러기 / 혈관부종 / 아나필락시스워크그룹 1 인하대학교의과대학내과학교실, 2 아주대학교의과대학내과학교실, 3 울산대학교의과대학내과학교실, 4 고신대학교의과대학내과학교실, 5 한림대학교의과대학내과학교실, 6 국민건강보험일산병원소아청소년과, 7 충북대학교의과대학내과학교실, 8 고려대학교의과대학내과학교실, 9 전남대학교의과대학내과학교실, 10 동국대학교의과대학내과학교실 Food-dependent exercise-induced anaphylaxis in Korea: a multicenter retrospective case study Jae Hyoung Im 1, Hea Yoon Kwon 1, Young-Min Ye 2, Hae-Sim Park 2, Tae-Bum Kim 3, Gil-Soon Choi 4, Joo-Hee Kim 5, Gwang Cheon Jang 6, Mi Kyung Kim 7, Gyu-Young Hur 8, Young-Il Koh 9, Seong-Wook Sohn 10, Cheol-Woo Kim 1 ; KAAACI Work Group for Urticaria/Angioedema/ Anaphylaxis 1 Department of Internal Medicine, Inha University School of Medicine, Incheon; 2 Department of Internal Medicine, Ajou University School of Medicine, Suwon; 3 Department of Internal Medicine, University of Ulsan College of Medicine, Seoul; 4 Department of Internal Medicine, Kosin University College of Medicine, Busan; 5 Department of Internal Medicine, Hallym University College of Medicine, Chuncheon; 6 Department of Pediatrics, National Health Insurance Corporation Ilsan Hospital, Goyang; 7 Department of Internal Medicine, Chungbuk National University College of Medicine, Cheongju; 8 Department of Internal Medicine, Korea University College of Medicine, Seoul; 9 Department of Internal Medicine, Chonnam National University Medical School, Gwangju; 10 Department of Internal Medicine, Dongguk University Ilsan Hospital, Goyang, Korea Purpose: To investigate the causes, clinical features and characteristics of food-dependent exercise-induced anaphylaxis (FDEIA) in Korea. Methods: A retrospective medical chart review was performed on the patients diagnosed with anaphylaxis between 2007 and 2011 in 14 hospitals in Korea. Cases with FDEIA were subsequently identified among anaphylaxis patients, and subgroup analyses were done to assess clinical characteristics of FDEIA. Results: A total of 62 subjects with FDEIA (male, 72.6%; aged 16 to 70 years) were enrolled in 10 hospitals. Wheat (69.3%) was the most common cause of FDEIA, followed by meat (8.1%), seafood (6.5%), and vegetables (6.5%). The clinical manifestations were cutaneous (100%), respiratory (64.5%), cardiovascular (61.3%), and gastrointestinal (9.7%), respectively. In severity assessment, approximately 40% of FDEIA were classified as severe anaphylaxis. Portable epinephrine auto-injector was prescribed to 17.2% of patients, and about one fifth of the patients experienced redevelopment of anaphylactic symptoms during follow-up period. There was no significant difference of age, gender, latent period, total immunoglobulin E, and past history of allergic disease between patients with severe anaphylaxis group and patients with mild-to-moderate group. Conclusion: Wheat is the most common cause of FDEIA in Korea. Because significant number of patients with FDEIA experienced anaphylactic symptoms after diagnosis of FDEIA, more comprehensive therapeutic and educational approaches will be required to prevent recurrent development of anaphylaxis. ( 2013;1:203-210) Keywords: Food hypersensitivity, Exercise, Anaphylaxis Correspondence to: Cheol-Woo Kim Department of Internal Medicine, Inha University Hospital, Inha University School of Medicine, 27 Inhang-ro, Jung-gu, Incheon 400-711, Korea Tel: +82-32-890-3495, Fax: +82-32-882-6578, E-mail: cwkim1805@inha.ac.kr This study was supported by the Korean Academy of Asthma, Allergy and Clinical Immunology. Received: June 19, 2013 Revised: June 30, 2013 Accepted: July 22, 2013 2013 The Korean Academy of Pediatric Allergy and Respiratory Disease The Korean Academy of Asthma, Allergy and Clinical Immunology This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/). 203 http://www.aard.or.kr
Im JH, et al. Food-dependent exercise-induced anaphylaxis 서론원인물질노출후수분에서수시간내에일어나는전신적인알레르기반응인아나필락시스는약물, 음식물, 벌독등과같은항원자극외에도물리적자극으로도유발될수있다. 1) 특정음식물섭취후 2 4시간내에운동할때발생하는음식물의존성운동유발성아나필락시스는음식물알레르기의일종으로, 성인에서운동과관련하여나타나는아나필락시스의가장흔한형태의하나이다. 2,3) 1979년 Maulitz 등 4) 이조개류를섭취한수시간후달리기를하다가아나필락시스가발생한예를처음보고한이후, 음식물의존성운동유발성아나필락시스에대한자료가많이축적되고있다. 2) 국내에서도이에대한보고가꾸준히늘고있으며, 현재밀가루, 5-10) 파슬리, 11) 사과, 12) 쑥갓, 13) 단호박 14) 및돼지고기 15) 의존성운동유발성아나필락시스가보고되어있다. 그러나이런연구는주로증례보고위주여서우리나라에서음식물의존성운동유발성아나필락시스의현황에대한자료는부족한상태이다. 아나필락시스는생명을위해하는중증의알레르기응급질환으로면역학적또는비면역학적기전에의하여발생하며, 발생빈도가최근증가하고있다. 1,3,16) 특히발생을예측할수없는경우가많이있기때문에심한아나필락시스반응에의하여사망하는예도증가하고있다. 1) 그러나음식물의존성운동유발성아나필락시스는다른아나필락시스와달리특정음식물섭취및운동과관련하여나타나기때문에정확한진단을한후교육을시행하면충분히예방할수있는질환이다. 따라서음식물의존성운동유발성아나필락시스에대한우리나라의현황과원인되는음식물, 그리고임상적인특징등을확인하는것은질환에대한이해와함께환자를찾아내고증상재발을방지하는데있어서중요한자료로사용될수있다. 이에본연구에서는우리나라 14개종합병원에서 2007년이후진단된아나필락시스환자의특성을연구하는다기관연구자료 17) 중음식물의존성운동유발성아나필락시스에대한자료를추가로분석하여우리나라환자들의특성을파악하고향후적절한진료및예방활동에대한근거자료로삼고자하였다. 대상및방법 1. 대상 2007년 1월부터 2011년까지국내 14개종합병원에입원하거나외래또는응급실을방문한 16세이상환자중아나필락시스로진단된환자를선별하였다. 즉전자의무기록검색을통하여 International Statistical Classification of Diseases, 10th Revision (ICD-10) 에따라 anaphylactic shock due to adverse food reaction (T78.0), anaphylactic shock, unspecified (T78.2), anaphylactic shock due to serum (T80.5), anaphylactic shock due to adverse effect of correct drug or medication properly administered (T88.6) 및 bee sting anaphylaxis (T63.4) 로진단된환자의의무기록을후향적으로분석하여아나필락시스에합당한환자를선정하였다. 선정된환자를대상으로우리나라아나필락시스환자의임상적특성및경과를확인하는다기관연구 17) 를진행하였으며, 여기서확보한자료중음식물의존성운동유발성아나필락시스에합당한환자를대상으로추가분석을실시하였다. 2. 방법아나필락시스는다음의세가지조건중하나이상을만족하는경우진단하였다. 즉급성피부또는점막침범이있으면서호흡기증상이나혈압저하를동반하는경우, 알레르겐으로의심되는물질에노출된뒤빠르게피부-점막이나호흡기, 혈압, 위장관계통증상중 2가지이상이발생한경우, 또는알고있는알레르겐에노출된후혈압저하가발생하는경우중하나이상을만족하는경우아나필락시스로진단하였다. 18) 아나필락시스로진단된환자중 ICD-10 진단명이 T78.0 또는 T78.2에해당하면서의무기록확인결과특정음식물섭취후운동후에아나필락시스증상이발생한경우음식물의존성운동유발성아나필락시스로진단하였다. 음식물의존성운동유발성아나필락시스로진단된환자의성별, 연령등과같은인구학적정보를확인하였으며, 의무기록을통해서알레르기질환의과거력및가족력유무, 아나필락시스증상및중증도, 원인음식물의종류, 치료방법, 입원여부등에대한자료를후향적으로수집하였다. 원인물질의종류는알레르기피부단자시험, 혈청특이 IgE 측정, 음식물섭취후또는공복에서의운동유발시험등을각기관별특성에따라진행하였으며, 시행한검사결과및병력에의하여원인음식이확인되는경우표시하였다. 아나필락시스의중증도는 Brown 19) 이제안한방법으로구분하였다. 즉경증 (grade 1) 은피부와피하조직에국한된상태로홍반, 두드러기, 눈주위부종또는혈관부종이나타난경우였으며, 중등증 (grade 2) 은호흡기, 심혈관, 위장관침범이있는경우로호흡곤란, 그렁거림 ( 협착음 ), 천명, 오심, 구토, 어지러움, 발한, 가슴이나목의조이는느낌, 또는복통이있는경우로정의하였다. 중증 (grade 3) 은저산소증, 저혈압또는신경학적증상이보이는경우로동맥혈산소포화도 92% 이하, 90 mmhg 이하의수축기혈압, 혼돈, 실신, 의식소실또는실금등이있는경우로정의하였다. 연구에참여한각기관별연구윤리심의위원회 (Institutional Review Board) 또는이에상응하는기구의승인하에연구가진행되었다. 3. 통계분석모든측정치는평균 ± 표준편차또는백분율로나타냈으며, 중증도에따른임상적특성은 T-검정, Pearson의카이제곱검정또는 Fisher의정확한검정을이용하여비교하였다. 통계분석은 IBM 204 http://dx.doi.org/10.4168/aard.2013.1.3.203
임재형외 음식물의존성운동유발성아나필락시스 SPSS ver. 18.0 (IBM Co., Armonk, NY, USA) 을사용하였으며, P 값 이 0.05 미만인경우통계적으로의미있는것으로판단하였다. 노출후아나필락시스를경험하였던환자에서반복하여증상이나 타났다. 결과 1. 대상환자의특성다기관연구에참여한 14개기관중 11개기관에서음식물의존성운동유발성아나필락시스환자가확인되었으며, 그중추가분석에참여를동의한 10개기관에서음식물의존성운동유발성아나필락시스로진단된환자는총 62명이었다. 남자 45명 (72.6%), 여자 17명 (27.4%) 이었으며, 평균연령은 33.0±13.9세 (16 70 세 ) 였다. 환자들의연령분포를살펴보면 16 19세 10명 (16.1%), 20대 21명 (33.9%), 30대 11명 (17.7%), 40대 12명 (19.4%), 50대이상 8명 (12.9%) 으로 30세전의젊은연령층에서 50% 의환자가발생하였다 (Table 1). 천식의과거력유무가확인된환자 48명중 5명 (10.4%) 에서천식의과거력이있었으며, 알레르기비염유무가확인된 57명중 20명 (35.1%) 에서비염의과거력이있었다. 만성두드러기의과거력이확인된환자 47명중 8명 (17.0%) 에서두드러기의과거력이있었으며, 음식물알레르기의과거력이확인된 53명중 25명 (47.2%) 에서음식물알레르기의과거력이있었다. 39명의환자중 9명 (23.1%) 에서천식, 알레르기비염, 아토피피부염, 아나필락시스등과같은알레르기질환의가족력이있었다 (Table 1). 증상을유발하는요인에대한노출과증상발현여부의과거력을확인한결과, 41명 (66.1%) 은이전노출에는증상이없었거나경미한피부증상만있었으나, 21명 (33.9%) 은이전에도동일한조건 Table 1. Clinical characteristics of subjects Characteristic No. of subjects (%) Sex Male 45 (72.6) Female 17 (27.4) Age (yr) 16 19 10 (16.1) 20 29 21 (33.9) 30 39 11 (17.7) 40 49 12 (19.4) 50 8 (12.9) Past history of allergic disease Asthma 5/48 (10.4) Allergic rhinitis 20/57 (35.1) Chronic urticaria 8/47 (17.0) Food allergy 25/53 (47.2) Family history of allergic diseases 9/39 (23.1) Symptoms at the previous exposure None to mild cutaneous symptoms 41 (66.1) Anaphylaxis 21 (33.9) 2. 임상양상 음식물의존성운동유발성아나필락시스의진단은 2007 년 8 건, 2008 년 10 건에서 2011 년 18 건으로해마다증가하는양상을보였다 (Fig. 1). 아나필락시스의중증도를살펴보면경증 5 명 (8.1%), 중등증 32 명 (51.6%) 및중증 25 명 (40.3%) 로대부분중등증 - 중증증상을보였 No. of cases with food dependent exercise-induced anaphylaxis 20 15 10 5 0 8 10 14 2007 2008 2009 2010 2011 Year Fig. 1. The number of patients diagnosed with food-dependent exercise-induced anaphylaxis from 2007 to 2011. Although small drop was noted in 2010, increased tendency in the number of patients diagnosed with food-dependent exercise-induced anaphylaxis was observed during this period. Table 2. Clinical manifestation of food dependent exercise-induced anaphylaxis Variable No. of subjects (%) Symptom severity Mild 5 (8.1) Moderate 32 (51.6) Severe 25 (40.3) Symptom manifestation Cutaneous 62/62 (100.0) Urticaria 51/59 (86.4) Angioedema 24/60 (40.0) Respiratory 40 (64.5) Dyspnea 39/60 (65.0) Wheezing 4/57 (7.0) Cardiovascular 38 (61.3) Dizziness 19/59 (32.2) Hypotension 9/58 (15.5) Gastrointestinal 6 (9.7) Nausea 5/57 (8.8) Vomiting 3/57 (5.3) General 15 (24.2) Weakness 14/60 (23.3) Anxiety 2/57 (3.5) Loss of consciousness 15 (24.2) 12 18 http://dx.doi.org/10.4168/aard.2013.1.3.203 205
Im JH, et al. Food-dependent exercise-induced anaphylaxis 다 (Table 2). 가장많이발현한증상은두드러기 (86.4%), 혈관부종 (40.0%) 등과같은피부증상으로 62 명 (100%) 의대상환자모두에 서나타났다. 호흡기증상 40 명 (64.5%), 심혈관계증상 38 명 (61.3%), 위장관증상 6 명 (9.7%), 불안, 허약감등과같은일반적증상은 15 명 (24.2%) 에서관찰되었으며, 15 명 (24.2%) 의환자에서는의식소실또 는저하소견이관찰되었다. 원인되는음식섭취부터운동후증상발현까지의시간은 5 260 분으로평균 61.8±64.4 분이었으며, 증상발현부터병원에서의치 료까지의시간은평균 25.9±14.4 분 ( 최대 51 분 ) 이었다. 음식물의존 성운동유발성아나필락시스로처음해당기관을방문하여입원 여부가확인된 58 명의환자중응급실치료후귀가 26 명 (44.8%), 일 반병실입원 6 명 (10.3%), 중환자실입원 1 명 (1.7%) 였으며, 25 명 (43.1%) 은증상발생후진단을하기위하여외래를방문한환자였 다 (Table 3). 음식물의존성운동유발성아나필락시스로내원한환 자중치료여부가확인된 47 명중 33 명 (70.2%) 에서전신스테로이 드제를사용하였고 36 명 (76.6%) 에서 H 1 수용체차단제를사용한 반면, 에피네프린주사는 44 명중 6 명 (13.6%) 에서만사용하였다. 또 한퇴원시 2 차예방을위하여휴대용에피네프린자가주사기를처 방받은환자는처방여부가확인된 58 명중 10 명 (17.2%) 이었다. 추 적관찰이이루어진 32 명중 6 명 (18.8%) 에서는관찰기간중아나필 락시스증상이재발하였다. 3. 음식물의존성운동유발성아나필락시스의원인음식 46 명의환자에서피부단자시험, 특이 IgE 측정, 경구유발시험및 운동유발시험등과같은검사를통하여원인음식을확인하였으 며, 나머지는병력및증상발현당시의상황을참조하여원인음식 을추정하였다. 밀가루가 43 명 (69.3%) 으로우리나라에서가장흔 한음식물의존성운동유발성아나필락시스의원인이었으며, 그 Unknown 9.7% Vegetables 6.5% Seafood 6.5% Meat 8.1% Wheat 69.3% Fig. 2. The causative foods for patients with food-dependent exercise-induced anaphylaxis. Wheat was the most common cause of food-dependent exerciseinduced anaphylaxis in Korea. 외돼지고기와같은육류 5 명 (8.1%), 새우및생선과같은해산물 4 명 (6.5%), 사과를포함하는과일 / 야채 4 명 (6.5%), 미상 6 명 (9.7%) 이 었다 (Fig. 2). 한편밀가루의존성운동유발성아나필락시스에서 omega-5 gliadin 에대한특이 IgE 는 7 명에서측정하였으며, 7 명모 두에서양성반응을보였다. 4. 아나필락시스의중증도에따른구분및예측인자 중증음식물의존성운동유발성아나필락시스의임상적특성 및위험인자를확인하기위하여아나필락시스의중증도차이에따 른임상적차이를비교하였다. 그결과, 경증 - 중등증환자군 (37 명 ) Table 3. Treatment and prognosis of food dependent exercise-induced anaphylaxis Variable No. of subjects (%) Hospital visit and care Emergency room 26/58 (44.8) Ward admission 6/58 (10.3) ICU care 1/58 (1.7) Outpatient clinic 25/58 (43.1) Treatment with Epinephrine injection 6/44 (13.6) Systemic steroid 33/47 (70.2) H1 receptor antagonist 36/47 (76.6) H2 receptor antagonist 16/45 (35.6) Prescription of epinephrine auto-injector* 10/58 (17.2) Recurrence during follow-up period 6/32 (18.8) ICU, intensive care unit. *Prescription of portable epinephrine auto-injector for secondary prevention. Table 4. Comparison of clinical parameters between severe and mild-moderate anaphylaxis Variable Mild to moderate anaphylaxis (n= 37) Severe anaphylaxis (n= 25) P-value Age (yr) 30.2± 11.6 37.2± 16.1 0.069 Sex (male/female) 29/8 16/9 0.213 Log (total immunoglobulin E) (IU/mL) Past history of allergic disease 2.37± 0.55 2.38± 0.55 0.972 14/25 (56.0) 14/21 (66.7) 0.460 Latent period (min)* 72.7± 80.5 51.6± 44.9 0.370 Clinical manifestation Cutaneous symptom 37 (100) 25 (100) Respiratory symptom 26 (70.3) 14 (56.0) 0.249 Cardiovascular symptom 14 (37.8) 24 (96.0) 0.001 Gastrointestinal symptom 4 (10.8) 2 (8.0) 1.000 General symptom 9 (24.3) 6 (24.0) 0.977 Wheat-dependency 26 (70.3) 17 (68.0) 0.849 Values are presented as mean± standard deviation or number (%). *Time interval between intake of causative food and symptom development (min). 206 http://dx.doi.org/10.4168/aard.2013.1.3.203
임재형외 음식물의존성운동유발성아나필락시스 에서평균연령은 30.2±11.6세로중증환자군 (25명) 의 37.2±16.1 세보다낮은경향을보였고, 중증군에서유발음식섭취후부터증상발현까지의시간이짧은경향을보였으나통계적인차이는관찰되지않았다 (Table 4). 이밖에성별, 원인음식물섭취후부터증상발현까지의시간, 총 IgE, 알레르기질환의과거력, 피부증상, 호흡기증상, 소화기증상유무등은아나필락시의중증도와관련이없었으나, 심혈관계증상은중증군에서경증-중등증군보다통계적으로의미있게많이관찰되었다 (P<0.05). 고찰특정음식을섭취한후일정시간내에운동을하면전신적인알레르기반응이나타나는음식물의존성운동유발성아나필락시스는원인되는음식을확인하여, 운동전에는유발음식섭취를금하거나원인음식섭취후에는일정시간동안운동을하지않으면충분히예방이가능하기때문에원인음식을정확히확인하는것이가장중요하다. 유럽성인에서는채소류에의한음식물의존성운동유발성아나필락시스가가장흔하며, 토마토가가장대표적인원인음식이다. 20) 반면 1990년대후반일본에서중학생을대상으로한연구에서는 13명의환자중 3명에서두가지이상의음식이원인으로작용하여, 새우나게와같은갑각류 7명, 밀가루 4명, 포도 1명, 채소류 1명, 메밀 1명이원인으로나타났으며 2명에서는원인음식을확인할수없었다. 21) 그러나최근연구를보면일본에서는밀가루가음식물의존성운동유발성아나필락시스를일으키는가장흔한음식으로알려졌다. 2,22) 2007년부터 2011년까지우리나라주요의료기관에내원하여음식물의존성운동유발성아나필락시스로진단된환자의특징을확인한본연구결과, 우리나라에서도밀가루가가장중요한원인음식으로나타났다. 이는일본의연구결과뿐만아니라기존에우리나라에서보고된증례결과 5-10) 와도유사하다. Koh 등 23) 이성인에서음식물섭취와관련하여나타나는아나필락시스환자 8명을대상으로한연구에서 3명의음식물의존성운동유발성아나필락시스의원인음식은밀가루였다. 또한 Kim 등 24) 이 10년간응급실및외래로내원한아나필락시스환자 158명을대상으로한연구에서도 5명의음식물의존성운동유발성아나필락시스의원인음식은모두밀가루였으며, Yang 등 25) 이 138명의아나필락시스환자를분석한연구에서도 18명의음식물의존성운동유발성아나필락시스환자중 14명에서밀가루가원인음식으로확인되었다. 이러한내용을종합하면우리나라에서는밀가루의존성운동유발성아나필락시스가가장흔한형태의음식물의존성운동유발성아나필락시스임을확인할수있었다. 본연구에서와같이밀가루는우리나라에서음식물의존성운동유발성아나필락시스의가장흔한원인일뿐만아니라성인에서알레르기를일으키는중요한음식물알레르겐의하나이다. 23-25) 즉, 밀가루는경구섭취후운동여부에관계없이아나필락시스나알레르기증상을일으킬뿐만아니라아토피피부염증상을악화시킬수있고, 제빵공천식에서는흡입에의한호흡기알레르기를일으킬수있는데, 질환의특성에따라밀가루알레르겐의항원성이다른것으로보고되고있다. 즉, 밀단백은 salt-soluble한 nongluten 단백과 salt-insoluble 한 gluten 단백으로구분되며, salt-soluble 단백은다시 water-soluble한알부민과 water-insoluble한글로불린으로구분되며, salt-insoluble 단백은에탄올에용해되는 gliadin과에탄올에용해되지않는 glutenin으로구분된다. 22) 최근연구에의하면밀가루의존성운동유발성아나필락시스에는 salt-insoluble 단백, 특히 omega-5 gliadin이가장중요한항원으로작용하며, 그외고분자량 glutenin (HMW-glutenin) 이주요항원으로작용한다. 22,26) 실제 CAP-FEIA (ImmunoCAP, Uppsala, Sweden) 로특이 IgE 항체를측정하면, 아토피피부염환자에서는 omega-5 gliadin 에대한특이 IgE는관찰되지않는반면에 wheat-특이 IgE 항체는 80% 이상관찰되며, 밀가루-의존성운동유발성아나필락시스에서는 wheat-특이 IgE 항체는 41.0% 에서양성인반면재조합 omega-5 gliadin에대한특이 IgE 항체는 82% 에서, 재조합 omega-5 gliadin 및 / 또는재조합 HMW-glutenin 에대한특이 IgE 항체의조합에는 92.3% 에서양성으로나타나질환에따라항원성에차이가있음을보여준다. 22) 또한밀가루섭취후즉시형과민반응을보이는밀가루알레르기환자를대상으로한연구에서도 enzyme-linked immunosorbent assay 방법을이용하여정제된 omega-5 gliadin에대한특이 IgE 항체측정은 100% 의특이도와양성예측률을보임에반하여, 밀가루항원을이용한피부단자시험및 CAP-FEIA를이용한 wheat-특이 IgE 검사의특이도와양성예측률은각각 71%, 74% 및 67%, 72% 였다. 22,26) 이러한결과는밀가루-의존성운동유발성아나필락시스진단에는상품화된시약을이용한피부시험또는 wheat-특이 IgE 측정보다는 salt/water-insoluble한단백, 특히 omega-5 gliadin에대한특이 IgE 측정이필요함을시사한다. 본연구에서는밀가루-의존성운동유발성아나필락시스가의심되는환자중 7명에서 omega-5 gliadin에대한특이 IgE 측정을하였으며, 7명모두에서양성반응을보였다. 최근에는 omega-5 gliadin- 및 wheat-특이 IgE를측정한후로그변환하여그비 (log-specific IgE to omega-5 gliadin to wheat) 를구하면밀가루의존성운동유발성아나필락시스또는밀가루에의한아나필락시스환자와밀가루에의한두드러기나아토피피부염환자를 100% 의민감도와특이도로구별할수있다고보고되어있다. 27) 따라서향후우리나라에서비교적흔한밀가루의존성운동유발성아나필락시스또는밀가루에의한아나필락시스환자에서 omega-5 gliadin에대한특이 IgE 측정의의미에대한더많은연구를통하여이를널리적용하는과정이필요하겠다. 음식물의존성운동유발성아나필락시스의유병률등역학적 http://dx.doi.org/10.4168/aard.2013.1.3.203 207
Im JH, et al. Food-dependent exercise-induced anaphylaxis 특성은잘알려져있지않다. 일본자료에의하면발생률은 0.012% 이며, 유병률은중학생의경우 0.017%, 고등학생에서는 0.0086% 정도이다. 21) 발생빈도가낮아우리나라에서정확한유병률및발생률은확인할수없는상태이며, Kim 등 24) 의보고에의하면전체아나필락시스환자의 3.2% 가음식물의존성운동유발성아나필락시스에해당한반면, Yang 등 25) 에의하면전체아나필락시스의 13.0% 가음식물의존성운동유발성아나필락시스에해당하는등다양한결과를보인다. 본연구에서는 10개기관에서 1,385명의아나필락시스환자를등록하여, 전체아나필락시스중음식물의존성운동유발성아나필락시스환자는 62명으로 4.5% 에해당하였다. 또한본연구결과, 우리나라에서음식물의존성운동유발성아나필락시스환자가증가하고있는경향을확인하였다. 최근여러연구에의하면음식물의존성운동유발성아나필락시스뿐만아니라아나필락시스발생빈도가증가하고있다. 1,3,16) 아토피와같은위험인자에의하여아나필락시스가증가할수있으나, 음식물의존성운동유발성아나필락시스진단이증가하는것이환자수의절대적인증가때문인지또는이질환에대한인식이늘면서병원을찾는환자가늘어난것인지에대해서는명확하지않으며, 추후전향적인연구관찰이필요하겠다. 본연구에서는아나필락시스를유발하는운동의강도를확인하지는못했지만일반적으로가벼운육체활동에서부터격렬한운동까지다양하며, 조깅이나달리기가가장흔한형태의운동이나걷기나운동전의가벼운몸풀기등에의해서도증상이발생할수있는등환자마다차이가있으므로개별적으로접근해야한다. 28) 또한운동이외에여러환경적요인이증상발현에중요하게작용할수있는데, 특히따뜻한환경, 높은습도또는추운환경에서만운동유발성아나필락시스가발생하는경우가각각 64%, 32% 및 23% 로보고되고있다. 3,28) 우리나라에서는추운겨울에만밀가루에의한운동유발성아나필락시스가발생하는예가보고되어있다. 8) 음식섭취후증상발생까지의시간은다양하며, 운동을마친직후에원인음식을먹어도발생할수도있다. 3) 일반적으로주사등에의한아나필락시스보다다소늦게나타나대부분의연구에서 4시간이내에증상이나타나며평균 45분정도로알려져있다. 3,29) 본연구에서는원인음식섭취후아나필락시스발생까지의시간은최소 5분에서최대 260분까지평균 61.8분으로발생시간이조금느리지만유사한결과를보였다. 한편중증음식물의존성운동유발성아나필락시스의임상적특성및위험인자를확인하기위하여중증도에따른차이를비교하여보았다. 그결과, 중증환자에서경증-중등증환자에비하여심혈관계증상발현이의미있게많았으며, 그외나이가많은경향을보였으나통계적인유의성은확인할수없었다. 아나필락시스의치료에서가장중요한에피네프린주사, 전신스테로이드사용및 H 1 항히스타민제사용은본연구에서각각 13.6%, 70.2% 및 76.6% 로운동유발성아나필락시스의치료에대 한기존보고의 31%, 5% 및 56% 와비교시에피네프린사용은상대적으로적고전신스테로이드사용은많은경향을보였다. 28) 또한본연구에서아나필락시스로진단된환자중약 33.9% 는이전에유사한증상을경험한후재발하여병원에내원하였으며, 진단되어추적관찰중인환자의 18.8% 에서관찰기간중에증상이재발하였다. 음식물의존성운동유발성아나필락시스환자에서진단이후의증상재발현황에대한연구는거의없으나, 아나필락시스환자에서 1회이상의반복적인증상경험은비교적흔히나타나는현상으로, 한연구에의하면 60% 이상의아나필락시스환자에서증상이 1회이상반복된다고한다. 16) 이러한결과는상당수의환자에서아나필락시스를경험한후에도진단적접근을하지않고있으며, 정확한진단에도불구하고일부환자에서는증상재발이예방되지않는등아나필락시스에대한체계적인관리가부족함을시사한다. 따라서충분한교육에도불구하고증상이재발할가능성이있기때문에휴대용에피네프린자가주사기를처방하여휴대하도록할필요가있다. 본연구에서는전체환자의 16% 에서휴대용에피네프린이처방되었다. 이러한결과는향후아나필락시스에대하여환자뿐만아니라전국민을대상으로하는교육과홍보의필요성이있음을시사하며, 의료진은재발이가능한환자에서응급상황에대처할수있도록휴대용에피네프린자가주사에대한보다적극적인자세를요한다. 아울러에피네프린자가주사기가있어도보건교사나보건담당자가여러이유로주사놓기를주저하는학교또는직장의현실을개선하기위한제도적뒷받침이나관련인력에대한교육도필요하겠다. 음식물의존성운동유발성아나필락시스의병인기전은현재명확히밝혀져있지않으며몇가지가설이제시되어있다. 먼저운동에의하여소화기관점막의투과성이증가되어정상상태에서는흡수되지않는항원성분이운동후에는흡수되어알레르기반응을일으킬수있다. 실제로밀가루의존성운동유발성아나필락시스에서밀가루로된음식을섭취하였으나운동을하지않는경우에는혈청내에 gliadin 성분이검출되지않으나, 밀가루섭취후운동을하면혈청내에 gliadin 농도가증가한다. 2,22,30) 일부환자는원인음식섭취후운동을하지않은상태에서아스피린을복용하면아나필락시스가발생할수도있다. 31) 아스피린은소화기관의점막투과성을증가시킬수있으며, 실제밀가루의존성운동유발성아나필락시스환자에서밀가루섭취후운동을하지않은상태에서아스피린을복용하면혈청내에 gliadin이상승한다. 30) 따라서운동이나아스피린에의한투과성증가가기전의하나로제시되고있으며, 이외에소화기점막에서의 tissue transglutaminase 효소가활성화되어 gliadin과가교를형성함으로써 IgE 반응을촉진시킨다는보고도있다. 또한정상상태의간문맥순환에서는증상이나타나지않으나운동후에는혈액재분포가일어나흡수된음식물알레르겐이피부나골격근으로전달되어아나필락시스반응이발 208 http://dx.doi.org/10.4168/aard.2013.1.3.203
임재형외 음식물의존성운동유발성아나필락시스 생한다는가설도있으며, 소화기점막에서의삼투압변화에의하여알레르기반응이나타난다는가설등여러기전이제시되어있다. 현재음식물의존성운동유발성아나필락시스에는하나의병인이아니라여러기전이복합적으로관여하여발생하는것으로이해되고있으며, 향후아스피린과의관련성을포함하여기전을확인하는다양한연구가필요하다. 2,3,31) 본연구는우리나라의주요의료기관이참여하여최근 5년간의자료를바탕으로음식물의존성운동유발성아나필락시스의임상적특징및원인음식을알아본대규모연구로의의미가있으나, 연구방법상몇가지제한점이있다. 먼저후향적의무기록분석을통한다기관연구로진행하다보니기관별로시행하는검사및진단적접근의차이, 그리고의무기록검토과정중의누락등으로인하여모든환자에서필요한자료를다확보할수는없었다. 또한아나필락시스에대한연구에서추가분석으로진행한연구방법의한계로경구및운동유발시험에서나타나는반응등과같이음식물의존성운동유발성아나필락시스에특이적인요인을전부다확인할수는없었다. 그리고약 1/4 환자에서는알레르기피부시험, 특이 IgE 측정및운동유발시험등과같이진단에필요한검사없이병력청취등으로음식물의존성운동유발성아나필락시스로진단하고원인음식을추정한경우도있다. 그러나본질환의특성상, 특히두차례이상증상을경험한환자에서는병력만으로도원인음식에대한추정이어느정도가능하여음식물의존성운동유발성아나필락시스를진단할수있는예가상당수있을것으로판단된다. 또한운동형태및유발시험에서의환경차이등으로인하여원인음식섭취후시행한운동유발시험에서음성으로나올수도있기때문에, 검사결과가음성이더라도음식물의존성운동유발성아나필락시스를완전히배제할수는없다. 이러한여러제약에도불구하고본연구결과, 밀가루가우리나라음식물의존성운동유발성아나필락시스의가장흔한원인임을확인하였으며, 약 1/3의환자들이음식물의존성운동유발성아나필락시스로진단받기전 2회이상의아나필락시스를경험하며진단후에도약 1/5의환자에서증상이재발하는등증상발생을완전히예방하지는못함을확인하였다. 따라서음식물의존성운동유발성아나필락시스를포함한아나필락시스에대한일반인및의료인을대상으로하는전반적인교육과홍보가필요할것으로판단된다. 음식물의존성운동유발성아나필락시스에대한연구가적은상황에서본연구에서나타난자료를바탕으로향후전향적인연구를통하여질환의역학및임상적인특성을확인하고, 증상재발을예방할수있는합리적인관리체계의구축이필요하겠다. REFERENCES 1. Ben-Shoshan M, Clarke AE. Anaphylaxis: past, present and future. Allergy 2011;66:1-14. 2. Morita E, Kunie K, Matsuo H. Food-dependent exercise-induced anaphylaxis. J Dermatol Sci 2007;47:109-17. 3. Barg W, Medrala W, Wolanczyk-Medrala A. Exercise-induced anaphylaxis: an update on diagnosis and treatment. Curr Allergy Asthma Rep 2011;11:45-51. 4. Maulitz RM, Pratt DS, Schocket AL. Exercise-induced anaphylactic reaction to shellfish. J Allergy Clin Immunol 1979;63:433-4. 5. Lee BJ, Ban JW, Kim YK, Cho SH, Min KU, Kim YY. Three cases of fooddependent exercise-induced anaphylaxis. Korean J Med 1998;54:718-22. 6. Kim MK, Lee KS, Kim MS. Food (wheat flour ) dependent exerclse - induced anaphylaxis in asthmatics: related with the amont of wheat flour and exercise. J Asthma Allergy Clin Immunol 1999;19:724-9. 7. Shin YS, Youn SH, Kim MC, Choi JH, Suh YJ, Suh CH, et al. A case of wheat-induced anaphylaxis in an adult. J Asthma Allergy Clin Immunol 2003;23:539-43. 8. Kim JH, Lee JI, Yang BY, Ahn SJ, Park SJ, Kim S, et al. A case of food-dependent exercise-induced anaphylaxis developed only in winter. Korean J Med 2005;69:331-5. 9. Choi JH, Lee HB, Ahn IS, Park CW, Lee CH. Wheat-dependent, exerciseinduced Anaphylaxis: a successful case of prevention with ketotifen. Ann Dermatol 2009;21:203-5. 10. Lee HB, Ahn IS, Choi JH, Park CW. A case of wheat-dependent exerciseinduced anaphylaxis. Ann Dermatol 2009;21:447-9. 11. Jeon KW, Kim C, Kim YK, Kang MS, Bong JD, Ki SY, et al. A case of parsely dependent sxercise-induced anaphylaxsis. J Asthma Allergy Clin Immunol 1998;18:728-32. 12. Yang MS, Lee SH, Kim KM, Kwon HS, Kim DI, Park CH, et al. A Case report of food-dependent exercise-induced anaphylaxis to apples. Korean J Asthma Allergy Clin Immunol 2006;26:242-5. 13. Yoon TY, Choi KH, Lee KM, Ahn JY, Kim MK. Crown daisy-dependent exercise-induced anaphylaxis in a patient with mugwort-sensitized pollinosis. Korean J Asthma Allergy Clin Immunol 2011;31:63-6. 14. Kim SM, Yoo SH, Kim MK. A case of squash-dependent exercise-induced anaphylaxis. Korean J Asthma Allergy Clin Immunol 2011;31:140-3. 15. Pang SJ, No SJ, Kim DW, Lee SM, Lee EJ, Kim CH, et al. A case report of food-dependent exercise-induced anaphylaxis in a patient who was sensitive to pork. Pediatr Allergy Respir Dis 2012;22:116-21. 16. Gelincik A, Demirturk M, Yılmaz E, Ertek B, Erdogdu D, Colakoglu B, et al. Anaphylaxis in a tertiary adult allergy clinic: a retrospective review of 516 patients. Ann Allergy Asthma Immunol 2013;110:96-100. 17. Ye YM, Kim MK, Kang HR, Kim TB, Sohn SW, Koh YI, et al. Anaphylaxis in Korean adults: a multicenter retrospective case study. Korean J Asthma Allergy Clin Immunol 2012;32(S2):S226. 18. Sampson HA, Munoz-Furlong A, Campbell RL, Adkinson NF Jr, Bock SA, Branum A, et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report--second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. J Allergy Clin Immunol 2006;117:391-7. 19. Brown SG. Clinical features and severity grading of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 2004;114:371-6. 20. Romano A, Di Fonso M, Giuffreda F, Papa G, Artesani MC, Viola M, et al. Food-dependent exercise-induced anaphylaxis: clinical and laboratory findings in 54 subjects. Int Arch Allergy Immunol 2001;125:264-72. 21. Aihara Y, Takahashi Y, Kotoyori T, Mitsuda T, Ito R, Aihara M, et al. Frequency of food-dependent, exercise-induced anaphylaxis in Japanese junior-high-school students. J Allergy Clin Immunol 2001;108:1035-9. 22. Morita E, Matsuo H, Chinuki Y, Takahashi H, Dahlstrom J, Tanaka A. Food-dependent exercise-induced anaphylaxis -importance of omega-5 http://dx.doi.org/10.4168/aard.2013.1.3.203 209
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