Vol. 7 No. 6 ( 통권 27 호 ) 2005 ISSN 1229-5272 Cardiovascular 심장과혈관 Update 주제 : 임신과심혈관질환 THE MOST ADVANCED CONTINUING MEDICAL EDUCATION SERVICE
임신기간동안에일어나는여러가지생리학적변화는심혈관계에많은영향을미칩니다. 보통임산부는비교적젊고건강한여성으로임신전에심혈관계의특별한이상이없었던경우가대부분이기때문에산전및임신중심혈관계에대한진찰이소홀하기쉬운것이사실입니다. 그러나임신중고혈압은 10-12% 까지발생하는것으로알려져있으며, 임신중에필연적으로생기는심박출량의상승은기존에심혈관계질환이있었지만적응을잘하고있던여성들에서심부전을발현시킬수있습니다. 임신중에는호르몬의변화, 혈역동학적변화, 자율신경계의변화가필수적으로일어나면서, 이러한모든변화는임신중심장질환의악화뿐아니라심각한부정맥을일으키는기전으로작용할수있습니다. 선천성심장질환을수술받은성인의수가점차증가하고이에따라복잡심기형환자도성인연령이되어임신을하게되는경우가많아지고있습니다. 임신과관련된여러가지의심혈관질환들은임산부는물론태아에게까지심각한합병증을초래할수있기때문에임산부와태아의건강을위하여증거에기초한적절한관리가필요합니다. 이를위하여임신중에정상적으로일어나는생리학적변화가심장에미치는영향을주지하고관리를진행하는데있어이번호의내용이독자들의진료에많은도움이될것으로믿습니다. 편집위원장정남식 심장과혈관은연 6 회발행되며, 매호마다다음과같은주제를상세히조명하여심혈관질환에대한이해를높이고있습니다. 제 1 호 VOL 1 NO 1 1999 고혈압제 2 호 VOL 1 NO 2 1999 협심증제 3 호 VOL 2 NO 1 2000 고지혈증제 4 호 VOL 2 NO 2 2000 심장부정맥제 5 호 VOL 2 NO 3 2000 심부전증제 6 호 VOL 2 NO 4 2000 심장판막증제 7 호 VOL 3 NO 1 2001 심장질환환자의비심장수술에있어서의수술전 후관리제 8 호 VOL 3 NO 2 2001 대동맥과말초혈관질환제 9 호 VOL 4 NO 1 2002 심근및심낭질환제 10 호 VOL 4 NO 2 2002 당뇨병과심장혈관질환제 11 호 VOL 4 NO 3 2002 항혈전제와혈전용해제제 12 호 VOL 4 NO 4 2002 심혈관보호약물제 13 호 VOL 5 NO 1 2003 관동맥질환의진단제 14 호 VOL 5 NO 2 2003 급성관동맥증후군제 15 호 VOL 5 NO 3 2003 고혈압 제 16 호 VOL 5 NO 4 2003 대사증후군제 17 호 VOL 6 NO 1 2004 심방세동제 18 호 VOL 6 NO 2 2004 뇌졸중제 19 호 VOL 6 NO 3 2004 이상지질혈증제 20 호 VOL 6 NO 4 2004 죽상동맥경화제 21 호 VOL 6 NO 5 2004 돌연심장사제 22 호 VOL 7 NO 1 2005 심부전제 23 호 VOL 7 NO 2 2005 성인선천성심장질환제 24 호 VOL 7 NO 3 2005 심혈관생체표식인자제 25 호 VOL 7 NO 4 2005 심장판막질환의진단과치료에서새로운이해제 26 호 VOL 7 NO 5 2005 전신성질환제 27 호 VOL 7 NO 6 2005 임신과심혈관질환제 28 호 VOL 8 NO 1 2006 스트레스와심혈관질환
CONTENTS Introduction 임신이심혈관계에미치는영향 / 윤호중 ( 가톨릭의대순환기내과 ) 10 Topics 1. 임신과고혈압 / 박창규 ( 고려의대순환기내과 ) 15 2. 임신과판막질환 / 전국진 ( 부산의대순환기내과 ) 20 3. 임신과심근병증 / 김재중 ( 울산의대심장내과 ) 25 4. 선천성심장질환환자에서의임신 / 진선미, 노정일 ( 서울의대소아과 ) 31 5. 임신과부정맥 / 노태호 ( 가톨릭의대순환기내과 ) 37
Introduction 임신이심혈관계에미치는영향 윤호중가톨릭의대순환기내과 서론 임신이심장에미치는영향 임신중고혈압은심장에여러가지혈류역학적변화를일으켜기존의심질환을악화시킬수있으며, 경우에따라서는임신전에정상심장이었던산모에서조차심장에치명적인비가역적손상을줄수도있다. 대부분의건강한산모들도흔히피로감, 운동능력의감소, 호흡곤란등을호소하기때문에임신중심질환을평가할때는여러복합적인요인들을고려하여야한다. 또한심질환의기왕력이있는임산부에서기대되는소견들은비임산부의그것과다를수있다. 특히, 임신중고혈압은심장에여러가지혈류역학적변화를일으켜기존의심질환을악화시킬수있으며, 경우에따라서는임신전에정상심장이었던산모에서조차심장에치명적인비가역적손상을줄수도있다. 이에임신으로인해발생하는심혈관계의정상적인생리학적및해부학적변화를병태생리학적인변화와구별하는것이중요하겠다. 1) 임신중혈류역학적변화정상적으로임신중에는혈장용적, 적혈구의양및심박출량이기준치이상으로증가한다 ( 그림 1). 임신중에발생하는혈류역학적변화에대한기존의연구들은심도자검사를이용하였기때문에, 소수의임산부를대상으로임신기간중단지제한된시점에서만혈류역학적변화를측정할수있었다. 그러나최근 Doppler 심초음파를이용한심박출량의평가로임신중심박출량의변화정도와변화시점에대해서많은이해를하게되었다. 심박출량은임신중기준치의 45% 까지증가하게되는데임신 10주에이미심박출량의증가를관찰할수있다. 심박출량이임신 24 주경에최대에 그림 1. 임신중혈장용적, 적혈구양및헤마토크릿의변화. 10 Cardiovascular Update
Total Blood Volume SVR LVEDV LVESV LVSV HR CO 45% wks 0 8 20 40 실제로임신중에는심박동수가기준치보다 25-30% 정도증가한다. 임신중심박출량이증가하는기전을호르몬과관련지어설명하는데일부연구에서는혈류역학적변화가체순환저항의일차적인감소에의한다는가설을제시하기도하였다. 그림 2. 임신중심혈관계의변화. SVR, systemic vascular resistance; LVEDV, left ventricular end-diastolic volume; LVESV, left ventricular end-systolic volume; LVSV, left ventricular stroke volume; CO, cardiac output 도달하여임신후반기까지는더이상증가하지 않는다는보고와, 임신말기까지지속적으로 증가한다는보고가있으며, 후자에서는임신 후반부에심박동수의증가가심박출량의증가 에관여하기때문으로보고있다 ( 그림 2)( 표 1). 실제로임신중에는심박동수가기준치보 환저항의일차적인감소에의한다는가설을 제시하기도하였다. 심박출량의증가에도불구 하고체순환저항은감소하여혈압은약간감 소한다. 또한폐동맥압은임신중정상을유지 하는데이것은혈류량의증가에대한균형을 유지하기위하여폐순환저항이감소됨을시사 다 25-30% 정도증가한다. 임신중심박출량 이증가하는기전을호르몬과관련지어설명하 는데일부연구에서는혈류역학적변화가체순 한다. 임신중관찰되는혈류역학적변화즉, 심박수, 심박출량의증가및체혈관저항의감 소는중등도이상의운동을할때관찰되는변 표 1. 임신중의혈류역학적변화. Parameters 임신초기 임신중기 임신말기 Blood Volume Cardiac Output to to Storke Volume, or Heart Rate or Systolic BP Diastolic BP Pulse Pressure Systemic Vascular Resistance Cardiovascular Update 11
Introduction Fetus Placenta Inferior vena cava Aorta Supine Lateral decubitus 그림 3. 임신중태아에의한하대정맥및복부대동맥의압박. 임신중심박출량의증가는좌심실크기, 용적및형태의변화에반영된다. M형심초음파를이용한연구에서임신중이완기말좌심실폭이약간증가되고수축기말폭은변화가없기때문에, 분획단축률은약간증가하는것으로나타났다. 12 Cardiovascular Update 화와유사하다. 또한임신중의해부학적변화, 즉좌심실이완기말직경및용적의증가, 좌심실용적의증가는규칙적인운동을해온성인에서관찰되는변화와도유사하다. 이러한소견들은용적혈류속도의지속적인증가에반응하여일어나는변화들이다. 한편, 임신중태아는하대정맥과복부대동맥을압박하기때문에특히임신말기에는산모가똑바로누워있을때혈액순환에장애를일으킬수있다 ( 그림 3). 2) 임신중심장의형태학적및기능적변화임신중심박출량의증가는좌심실크기, 용적및형태의변화에반영된다. M형심초음파를이용한연구에서임신중이완기말좌심실폭이약간증가되고수축기말폭은변화가없기때문에, 분획단축률 (fractional shortening) 은약간증가하는것으로나타났다. 또한좌심실벽두께가증가하여좌심실무게는증가한 표 2. 임신말기에관찰되는심초음파상의변화 : M-mode and 2D parameters Ao root dimension : 2-3 mm LA dimension : 2-3 mm and volume LVEDV : 6-8 ml Unchanged LVESV LVEF LV mass (M-mode) : 40 g 다. 이면성심초음파를이용한연구에서좌심 실의이완기말용적과좌심실구혈률 (ejection fraction) 은약간증가하였다 ( 표 2). 이러한소 견들이좌심실이완기용적의증가로인한부 하상태의변화때문인지아니면체순환저항 의감소때문인지는완전히밝혀져있지는않 다. 한편, 임신중에좌심실형태의변화에대 한일부연구가있었지만극적인변화는관찰 되지않았다. 임신중좌심실유출로및대동맥 의직경이지속적으로증가하는데, 그정도는 평균 1-2 mm 에불과하지만이러한작은변화
표 3. 임신중생리학적판막역류의발생빈도. 적의감소와관련이있다. 출산도중자궁수축 임신초기 임신말기 은심박수와혈관내용적의증가를일으켜심 Mitral 0 28% Tricuspid 39% 95% Aortic 0 0 Pulmonic 22% 95% 도정확한심박출량의측정을위해서는중요하 다. 또한좌심방의전후직경이약 4 mm 정도 증가하고승모판륜및삼첨판륜직경도약간 증가하여이로인한폐쇄부전의소견이흔하게 관찰된다 ( 표 3). 박출량을증가시킨다. 또한출산도중폐동맥압및좌심실압의증가가일어나는데, 좌심실의탄성이감소되어있는환자-대동맥판막협착증또는좌심실비대증-에서는이러한증가가더욱가중된다. 제왕절개시에는정상분만에비하여용적의변화가더욱커지기때문에, 심질환이있는환자에서는불리할수있다. 한편, 출산시의통증은심박수및체혈관저항을증가시키기때문에심혈관질환이있는산모에 서는심박출량의감소를초래할수있다. 만일 3) 출산후심장의변화 대부분의임산부들에게서출산전의검사수치 통증완화를위해마취약제를사용한다면전부 하, 후부하및심기능에영향을미칠수있다. 들을얻기는어렵지만일부연구에서는임신 주산기에일어나는부하상태의극적인변화는자궁수축, 출산과관련된통증, 마취약제, 출산시실혈등과관련이있다. 건강한산모는임신으로인한정상생리학적변화들에잘적응하지만심질환이있는산모들은이러한변화들에적응이어려울수있다. 전부터시작한전향적연구를통하여, 임신전, 임신중및임신후의혈류역학적및해부학적변화를관찰하였다. 출산후혈류역학적및해부학적변화가 6-12주에걸쳐빠르게기준치로돌아온다고하더라도임신전과는차이를보일수있다. 특히, 대동맥및좌심실직경은정상성인의범위에들어있더라도임신전에비하여증가된상태로남아있을수있다. 4) 주산기의혈류역학적변화주산기에일어나는부하상태의극적인변화는 1 자궁수축 2 출산과관련된통증 3 마취약제4출산시실혈등과관련이있다. 건강한산모는임신으로인한정상생리학적변화들에잘적응하지만심질환이있는산모들은이러한변화들에적응이어려울수있다. 출산과관련된급성실혈에도불구하고태반방출후에심박출량이실제적으로 10% 정도증가하여 24 시간가량지속된다. 그후수일에서 2주간에걸쳐서임신전과비교하여 25-30% 정도로감소하는데이것은심박수의감소및혈관내용 5) 임신과관련된혈액학적변화들임신은단백질 S 활성도의상대적감소, 울혈및정맥고혈압등으로인한과응고상태와관련이있다. 에스트로젠은중간이상크기의동맥중막안에교원질의침착을방해할수있다. 혈액내순환하는이라스타제 (elastase) 는임신중대동맥의탄력성층판 (elastic lamellae) 과중막을약화시킬수있으며이로인하여교원성질환의기왕력이없어도대동맥박리의선행원인이될수있다. 맺음말임산부는비교적젊고건강한여성으로임신전에심혈관계의특별한이상이없었던경우가대부분이기때문에산전및임신중심혈관계에대한진찰에소홀하기쉬운것이사실이다. 그러나임신기간동안에일어나는여러가지생리학적인변화는심혈관계에많은부담을줌으로서기왕의심혈관계질환을악화시킬수도있다. 뿐만아니라특히임신으로인한고혈압 Cardiovascular Update 13
Introduction 임신중에정상적으로일어나는생리학적변화가심장에미치는영향을주지하고있어야하겠다. 14 Cardiovascular Update 이나전자간증그리고주산기심근증등과같이임신과관련된질환들은임산부는물론태아에게까지심각한합병증을초래할수있다. 그러므로임신중에정상적으로일어나는생리학적변화가심장에미치는영향을주지하고있어야하겠다. 참고문헌 1. Katz VL. Physiologic changes during normal pregnancy. Current Opin Obstet Gynecol. 1991; 3: 750-8. 2. Duvekot JJ, Cheriex EC, Pieters FA, et al. Early pregnancy changes in hemodynamics and volume homeostasis are consecutive adhustments triggered by a primary fall in systemic vascular tone. Am J Obstet Gynecol. 1993; 169: 1382-92. 3. Robson SC, Hunter S, Boys RJ, et al. Serial changes in pulmonary hemodynamics during human pregnancy: A non-invasive study using Doppler echocardiography. Cli Sci (Colch). 1991; 80: 113-7. 4. Sadanianz A, Kocheril AG, Emaus SP, et al. Cardiovascular changes in pregnancy evaluated by two-dimensional and Doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 1992; 5: 253-8. 5. Easterling TR, Benedetti TJ, Schmucker BC, et al. Maternal hemodynamics and aortic diameter in normal and hypertensive pregnancies. Obstet Gynecol. 1991; 78: 1073-7. 6. Hunter S, Robson SC. Adaptation of the maternal heart in pregnancy. Br Heart J. 1992; 68: 540-3. 7. Robson SC, Dunlop W. When do cardiovascular parameters return to their preconception values? Am J Obstet Gynecol. 1992; 167: 1479. 8. Robson SC, Dunlop W, Hunter S, et al. Hemodynamic changes associated with Caesarean section under epidural anesthesia. Br J Obstet Gynecol. 1989;96: 642-7. 9. Ronson SC, Dunlop W, Boys RJ, et al. Cardiac output during labour. Br Med J. 1987; 295: 1169-72. 10. Strickland RA, Oliver WC Jr, Chantigian RC, et al. Anesthesia, cardiopulmonary bypass, and the pregnant patient. Mayo Clin Proc. 1991; 66: 411-29. 11. Lee HJ, Youn HJ, Chon JY, et al. Anesthesia for cesarean section in a patient with peripartum cardiomyopathy. Korean J Anesthesiol. 2000; 39: 278-83. 12. Djelmis J, Ivanisevic M, Kurjak A, et al. Hemostatic problems before, during and after delivery. J Perinat Med. 2001; 29: 241-6.
SECTION TOPIC 1 임신과고혈압 박창규고려의대순환기내과 임신중에고혈압은임산부와영유아기이병률과사망률을증가시키는중요한원인이다. 임신중고혈압은 10-12% 까지나타나는것으로알려져있으며, 사실상임신중가장흔한질환이다. 임신중고혈압은임산부와영유아기이병률과사망률을증가시키는중요한원인이다. 임신중고혈압은 10-12% 까지나타나는것으로알려져있으며, 사실상임신중가장흔한질환이다. 임신중고혈압은대체로양호한과정을밟지만일부에서는산모와태아에게치명적인결과를초래하기도하기때문에반드시치료해야한다. 고혈압을가진임산부는태반박리, 뇌졸중, 장기손상및미만혈관내응고 (disseminated intravascular coagulation) 발생의위험이높고, 태아는자궁내저성장, 미숙아심지어사산의위험성이높다. 임신중고혈압의원인은아직명확히밝혀져있지않다. 정상적인임신시혈압은혈장량의증가 (40-50%) 에도불구하고말초혈관저항의감소로인해서서히하강하여임신중기에는임신전에비해평균적으로혈압이 15 mmhg 정도감소한다. 그러나임신말기에는혈압이다시증가하여결국임신초기의혈압에이르게된다. 반면에임신성고혈압 (gestational hypertension) 이나흔히임신중독증으로불리는전자간증 (preeclamsia) 을갖는임산부의혈압은임신중반까지일정하게유지하다가출산까지서서히증가한다. 임신중고혈압의정의임신기간어느시기에상관없이수축기혈압이 140 mmhg 또는이완기혈압이 90 mmhg 이상이면임신고혈압으로정의할수있다. 임신시이완기혈압의기준은 Korotkoff 제 4음과 5음을전부고려해야하며제 4음을기준으로임상적평가와치료를시작하는것을권고하고있다. 임신중고혈압의측정은반드시 2회 secondary 4% essential 19% gestational 43% preeclamsia 34% 그림 1. 임신중고혈압의분류. Cardiovascular Update 15
SECTION TOPIC 1 측정함으로써오진의가능성을없애야한다. 임신중고혈압의분류임신중고혈압의분류는임신으로새로발병되는임신성고혈압과전자간증-자간증이반을차지하고, 기존의만성고혈압 (chronic essential or secondary hypertension), 만성고혈압에동반된전자간증 (preeclamsia superimposed on chronic hypertension) 및백의고혈압 (white-coat hypertension) 으로나눌수있다 ( 그림 1). 경우로후향적진단을하게된다. 임신성고혈압이심한단백뇨 (>300 mg/l or >500 mg/24h or > dipstick 2+) 와동반된것을전자간증 (preeclampsia) 이라하며, 외국의보고에의하면총분만중발병빈도는약 5-10% 라고알려져있으며, 국내의경우엔 5% 로보고되고있다. 일반적으로전자간증의위험은 10대나 35세이상초산부에서발생빈도가높지만 2번째이상의임신시에도잘나타난다. 특히파트너가바뀌었을때이러한양상이잘나타난다. 고혈압과당뇨병, 신장기능이저하 된임신여성에서특히발생빈도가높고태반 1) 기존고혈압 임신때 1-5% 의빈도로나타나며임신 20 주 이큰경우도상대적인태반허혈증에의해발 생률이높다. 전에고혈압이진단되거나분만 12 주후에도 임신중고혈압의분류는임신으로새로발병되는임신성고혈압과전자간증-자간증이반을차지하고, 기존의만성고혈압, 만성고혈압에동반된전자간증및백의고혈압으로나눌수있다 계속혈압이증가된경우로진단한다. 2) 임신성고혈압젊은여성에서임신시사실상처음으로반복해서혈압을측정하는경우가많아서사실분만후혈압추이를보기전까지는임신시고혈압이새로생긴것인지기존의고혈압이처음발견된것인지확진하기는매우어렵다. 따라서임신성고혈압은전자간증이동반되지않고, 출산후 12주내에정상혈압으로돌아오는 3) 기존고혈압에단백뇨가동반된임신성고혈압전에는주로 전자간증이동반된만성고혈압 (chronic hypertension with superimposed preeclamsia) 으로불렸으며기존고혈압이더심해지면서임신 20주이후에하루단백뇨 3 g 이상나오는것을말한다. 부종은정상임신때에도 60% 까지나타날수있기때문에임신중독증의진단으로사용되지않는다. 표 1. 임신시고혈압에서추천되는기본검사. Hemoglobin, hematocrit 혈액농축은임신성고혈압의진단가능성을높인다. Platelet count 10 만이하의낮은수치는중증도와관련있으며산욕기 (postpartum) 회복을더디게한다. Serum AST, ALT 증가된수치는중증도를나타내며간손상을의미한다. Serum LDH 증가된수치는용혈이나간손상과관련있으며산욕기회복에도영향을준다. Proteinuria 하루 2 g 이상일때주의깊은관찰이필요하고, 3 g을초과하면출산을 (24-h urine collection) 고려해야한다. Urinalysis 위양성과위음성이많으니, 의심되면 24시간소변채취를해야한다. Serum uric acid 전자간증에서증가되는경우가많다. Serum creatinine 정상적으로는임신시감소한다. 증가되었을경우는고혈압이심한것을의미한다. 16 Cardiovascular Update
검사실검사 중강압제사용은그전에는수축기혈압 160 mmhg 이상이나이완기혈압 100 mmhg 이 수축기혈압 160 mmhg, 또는이완기혈압이 110 mmhg 이상일때, 24 시간소변검사상단 백뇨가 2 g 이상일때, 혈소판이 10 만 /mm 3 상일때시작하였는데, 최근에는혈압이 140/90 mmhg 이상이면바로치료를시작할 것을권장하고있다. 이하나 LDH 가증가된용혈성빈혈의소견을 환자가자신이고혈압과당뇨병등을갖고있다는것을안다면임신전에검사를하는것이매우중요하며임신전또는임신초기에미리조절하는것이필요하다. 출산전단백뇨를갖고있는산모들은조기분만또는저체중아분만을할가능성이정상의 3배정도이다. 보일때, 간효소수치 (ALT 또는 AST) 가증가되었을때, 지속되는두통이나뇌, 혹은시력기능의장애가있을때, 지속적인상복부통증이있을때는전자간증을고려하여야하며심할경우자간이라는경련발작으로호흡이멈춰버리거나, 폐부종, 뇌출혈로사망할수도있다. 임신시고혈압에서기본적으로추천되는검사는표1과같다. 임신중고혈압의치료환자가자신이고혈압과당뇨병등을갖고있다는것을안다면임신전에검사를하는것이매우중요하며임신전또는임신초기에미리조절하는것이필요하다. 출산전단백뇨를갖고있는산모들은조기분만또는저체중아분만을할가능성이정상의 3배정도이다. 수축기혈압이 170 mmhg 또는이완기혈압이 110 mmhg 이상이면 hydralazine이나 labetalol 정주나경구용 nifedipine을사용하여즉각적으로혈압을낮춰야한다. 이때주의해야할점은급격한강압으로인해태반으로가는혈액량이감소될수있으므로 500 cc 정도의수액공급을해주는것이필요하다. 임신 37주이후에는분만해도태아가안전하기때문에적극적으로분만을유도한다. 분만중의혈압은 110-160/80-100 mmhg 범위에서유지시켜야한다. 분만중경련예방을위해서 MgSO 4 를정주하는데그밖에 phenytoin, diazepam, barbiturate 등이사용된다. 임신 1) 비약물치료와임신중고혈압예방만성고혈압이있던환자가임신하면가정및직장에서행동을제한하고격렬한운동을금해야한다. 임신전반기에는혈압이하강하므로경증에서는대개약물없이치료하게된다. 수축기혈압 140-150 mmhg 또는이완기혈압 90-100 mmhg인경우우선적으로고려된다. 식사는소금을제한하지않는일반적인식사를권한다. 과거임신성고혈압의예방을위해시도됐던칼슘공급이나, 어유공급은별다른효과를보지못했다. 저용량아스피린투여는 28 주이내조기에전자간증이발생한병력이있을때예방적으로사용할수있다. 단백질과에너지섭취를늘리는것도임신성고혈압에별로도움이안된다. 체중조절은태아의체중감소와성장을더디게할수있기때문에, 임신시에는비만여성에서도추천되지않는다. 2) 약물치료임신성고혈압에가장안전성이입증된강압제는 methyldopa(0.5-2 g/day) 와 labetalol (0.2-1.2 g/day) 이다 ( 표 2). 베타차단제도비교적안전한것으로알려져있는데, atenolol은장기복용시태아성장장애가생길수있으므로피하는것이좋다. 그외에 hydralazine (25-200 g/day) 도응급시에는주사약으로사용될수있다. 칼슘길항제에대한경험은제한적이며대개임신후반기에사용할것을권장하고있다. 칼슘길항제중 slow-release nifedipine을임신 2기에사용한결과에따르 Cardiovascular Update 17
SECTION TOPIC 1 면약제사용유무에따른이익이나해는없었다. 그러나칼슘길항제가분만을늦어지게할수있기때문에분만시에는피하는것이좋다. 이뇨제에대해서는아직논란이있다. 임신전부터 thiazide계이뇨제를사용해왔거나임신중소량의 thiazide를사용하는것은비교적별다른위험이없는것으로알려져있다. 그러나이뇨제를임신초기부터사용한산모에서혈장량이일반임신만큼증가되지않는다는사실과 사용하지않는것이좋다. Propranolol이나 labetalol은이런성질이없으므로수유시베타차단제를사용할경우이두약제가권고된다. 칼슘길항제와수유에대해서는보고된바가없다. 이뇨제는모유의양과분비를저하시키므로주의해야한다. 임신기간중혈압은가능한 110-140/80-90 mmhg 범위에서유지시켜야하며, 너무혈압이떨어지면태반관류압에장애를초래하여태아에영향을줄수있다. 혈장량의증가가없는만성고혈압환자에서 임신시절대사용해서는안되는강압제는 ACE 억제제와안지오텐신수용체차단제이다. 임신중이러한약제의사용은태아의성장장애, 신부전, 양수부족, 태아의사망까지초래할수있으므로반드시피해야한다. 출산된태아의결과가나빴다는보고및혈장량감소가전자간증과연관이있다는근거때문에이뇨제는임신중 1차약제로선택되지않고있다. 특히 furosemide계이뇨제는태아에이상을초래할수있기때문에사용해서는안된다. 임신시절대사용해서는안되는강압제는 ACE 억제제와안지오텐신수용체차단제이다. 임신중이러한약제의사용은태아의성장장애, 신부전, 양수부족, 태아의사망까지초래할수있으므로반드시피해야한다. 그러나분만후에는젖으로거의분비가안되므로수유에는별다른문제가없을것으로생각된다. 반대로임신시추천되었던베타차단제중 metoprolol 과 nadolol 및 atenolol은모유에농축되어분비되는데, 분만후수유시신생아가저혈압에빠질위험이있으므로수유할계획이있으면 3) 분만유도단백뇨가있는임신성고혈압에서눈이잘안보인다거나, 혈액응고장애또는태아이상의소견이발생하면출산을유도하는것이바람직하다. 고혈압과수유수유 (lactation) 는혈압을증가시키지않는다. 젖을억제시키는데사용되는 bromocryptin은혈압을증가시킬수있다. 대부분의혈압제는모유에서매우적은양이검출되지만 propranolol과 nifedipine은엄마의혈액과비슷한모유농도를나타낸다. 주의점그밖에임신시고혈압의감별진단으로매우 표 2. 임신시사용할수있는고혈압약제. Central αagonists Methyldopa가 1차선택제이다. β-blockers Atenolol과 metoprolol이임신말기에안전하고효과적이다. α-/ β- blockers Labetelol이 methyldopa와비슷한효과를보인다. Calcium-channel blockers 경구용 nifedipine 또는 IV isradipine이고혈압성응급시사용된다. Diuretics Direct vasodilators 임신전부터사용했거나식염예민형인경우사용한다. 전자간증에서는추천되지않는다. Hydralazine 은영아에서부작용이많이나타나는보고때문에더이상주사용 1 차선택제가아니다. 18 Cardiovascular Update
임신시고혈압은태아와산모의건강에심각한결과를초래할수있다. 특히전자간증은장기부전이나사망까지일으킬수있으므로더욱적극적으로치료해야한다. 중요한것이백의고혈압이다. 임신초기고혈압의 25% 와임신말기에새로발생하는고혈압의 5% 가백의고혈압이며이런가짜고혈압환자들에게불필요한혈압강하제가처방되어혈압이너무떨어지는사례가적지않은것으로보고되고있다. 또한임신말기에고혈압이나타나면산부인과의사들이전자간증을우려하여공격적인치료 ( 제왕절개술 ) 를하는경향이있기때문에주의해야한다. 백의고혈압의진단은보행혈압계 (ambulatory BP monitoring) 나가정혈압계로반드시실제임신고혈압과감별해야한다. 결론임신시고혈압은태아와산모의건강에심각한결과를초래할수있다. 특히전자간증은장기부전이나사망까지일으킬수있으므로더욱적극적으로치료해야한다. 식사는소금을제한하지않는일반적인식사를권하며약물로는 methyldopa와 labetalol, 그리고임신후반기에베타차단제를안전하게사용할수있다. Hypertens. 2004; 22: 1991-8. 4. Cuspidi C, Meani S, Salerno M, et al. Cardiovascular risk stratification according to the 2003 ESH-ESC guidelines in uncomplicated patients with essential hypertension: comparison with the 1999 WHO/ISH guidelines criteria. Blood Press. 2004; 13: 144-51. 5. Williams B, Poulter NR, Brown MJ, et al. British Hypertension Society guidelines for hypertension management 2004 (BHS-IV): summary. BMJ. 2004; 328: 634-40. 6. Atallah An, Hofmeyr GJ, Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database Syst Rev. 2002; 1: CD001059. 7. Olsen SF, Secher NJ, Bjornsson S, et al. The potential benefits of using fish oil in relation to preterm labor: the case for a randomized controlled trial? Acta Obstet Gynecol Scand. 2003; 82: 978-82. 8. Duley L, Henderson-Smart DJ, Knight M, et al. Antiplatelet agents for preventing preeclampsia and its complications. Cochrane Database Syst Rev. 2004; 1: CD004659. 9. Von Dadelszen P, Ornstein MP, Bull SB, et al. Fall in mean arterial pressure and fetal growth restriction in pregnancy hypertension: a meta-analysis. Lancet. 2000; 355: 87-92. 참고문헌 1. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003; 289: 2560-72. 2. Whitworth JA. World Health Organization, International Society of Hypertension Writing Group. 2003 World Health Organization (WHO)/International Society of Hypertension (ISH) statement on management of hypertension. J Hypertens. 2003; 21: 1983-92. 3. Cuspidi C, Meani S, Fusi V, et al. Metabolic syndrome and target organ damage in untreated essential hypertensives. J Cardiovascular Update 19
SECTION TOPIC 2 임신과판막질환 전국진부산의대순환기내과 판막질환을가진산모에서임신과관련된산모와태아의위험은판막질환의종류와중증도, 호흡곤란의정도, 좌심실기능및폐동맥압의이상여부와관련이있다. 판막질환을가진산모에서임신과관련된산모와태아의위험은판막질환의종류와중증도, 호흡곤란의정도, 좌심실기능및폐동맥압의이상여부와관련이있다. 판막질환이있는 64 명의임산부를대상으로한연구결과, 가장심각한순환기적문제를초래하는경우는중증도이상의승모판또는대동맥판협착증이동반된경우였다. 한개이상의판막질환이동반된경우에는그중가장심한판막의이상이산모의예후를결정한다고한다. 1998년미국심장병학회에서발표한임신과관련된판막질환의치료에대한가이드라인에서특정판막질환과임상양상과관련된위험도를제시하였다 ( 표 1). 표 1. 임신중판막질환과관련된산모와태아의위험도. 승모판협착증 승모판협착증은가임기여성에서발견되는류 마티스성심장판막질환중가장흔한것으로 알려져있다. 류마티스성심장질환이있는임 산부를대상으로한연구에서승모판협착증이 61%, 승모판폐쇄부전증이 33%, 대동맥판폐 쇄부전증이 6% 의비율로각각보고되었다. 임상적으로의미있는승모판협착증은판막의 개구면적이 1.5 cm 2 미만인경우로정의하는 데, 이러한경우이완기시간을길게하거나폐 동맥쐐기압 (pulmonary capillary wedge pressure) 을정상이상으로높게유지함으로써 승모판을통한혈류량을유지하려고한다. 임 1. 임신중산모와태아의위험이높다고알려진경우중증의심한대동맥판협착증 NYHA III 이상의호흡곤란을호소하는대동맥판폐쇄부전증 NYHA II 이상의호흡곤란을호소하는승모판협착증 NYHA III 이상의호흡곤란을호소하는승모판폐쇄부전증심한폐동맥고혈압을초래하는대동맥판및승모판질환심한좌심실기능부전 (EF <40%) 을동반한대동맥판과승모판질환항응고치료가필요한기계적인공판막 Marfan 증후군에동반된대동맥판폐쇄부전증 2. 임신중산모와태아의위험이낮다고알려진경우정상좌심실기능 (EF >50%) 을가지면서압력차이가 50 mmhg 미만인무증상의대동맥판협착증정상좌심실수축기능을가지면서 NYHA I-II인대동맥판폐쇄부전증정상좌심실수축기능을가지면서 NYHA I-II인승모판폐쇄부전증정상좌심실수축기능을가지면서경도또는중등도의승모판폐쇄부전을동반한승모판일탈증심한폐동맥고혈압을동반하지않은경증또는중등도 (MV area > 1.5 cm 2, 압력차 < 5 mmhg) 의승모판협착증경증또는중등도의폐동맥판협착증 20 Cardiovascular Update
임신기간중가장위험한시기는심박출량과심박동수가가장최고조에이르는임신말기, 진통시기그리고분만직후이다. 평소에전혀모르고있다가이시기에갑자기급성으로발생한폐부종으로인해승모판협착증으로처음진단되는경우도적지않다. 신시에는임신과관련된심박출량및혈액량의증가와심박동수의증가로인한이완기시간의감소로인해좌심방압이상승하게되어폐부종이더쉽게생긴다. 임신기간중가장위험한시기는심박출량과심박동수가가장최고조에이르는임신말기, 진통시기그리고분만직후이다. 평소에전혀모르고있다가이시기에갑자기급성으로발생한폐부종으로인해승모판협착증으로처음진단되는경우도적지않다. 이런환자들은좌심방압력의증가로인해심방세동이동반되기도하는데심방세동이동반되면좌심실이완기시간이더욱짧아져서좌심방압력이더증가되어호흡곤란이심해지고뇌졸중을초래하기도한다. 그러므로임상적으로의미있는승모판협착증환자는임신전에반드시적절한치료를받아야한다. 임신중처음진단된환자의경우활동을제한하고필요한경우이뇨제를조심스럽게사용하며심방세동과같은동반된부정맥을치료하고심박동수를낮추기위해베타차단제사용을고려해볼수있다. 일반적인보존적치료가실패한경우임신중에승모판판막풍성성형술 (mitral balloon valvuloplasty) 이시도될수있다. 이러한시술은경식도심초음파도를먼저시행하여좌심방내에혈전이없는경우비교적안전하게시술할수있으며, 장기적으로산모및태아에합병증이거의없는것으로알려져있다. 승모판및대동맥판폐쇄부전증폐쇄부전증의주된원인은류마티스성심장질환이며점액성변성으로도발생할수있다. 하지만임신중에건삭의파열로인한생명을위협하는급성승모판폐쇄부전증이발생할수도 있고, 임신중에발생한심내막염의합병증으로급성승모판폐쇄부전증이초래될수도있다. 만성승모판폐쇄부전증의경우, 이는좌심방의확장으로인한심방세동과좌심방내의혈전으로인한문제가야기된다. 특히임신중독증에서처럼후부하가증가한경우심한승모판폐쇄부전증은심부전이나페부종을초래하여임신중심각한경과를초래하기도한다. 좌심실기능부전을동반한심한대동맥판폐쇄부전증의경우에는임신중에심부전을초래할위험이높으므로임신전에외과적치료를받는것이원칙이다. Marfan 증후군으로인한대동맥판폐쇄부전증을동반한임산부의경우, 특히대동맥기시부의확장이동반되어있는경우에는대동맥박리의위험이높으므로예방적베타차단제를사용하면임신중에대동맥의확장을줄일수있다고한다. 임신과동반된폐쇄부전증의일반적인치료는활동의제한, 디곡신, 이뇨제, 그리고혈관확장제의사용이다. ACE 억제제나안지오텐신수용체차단제의경우태아에게심각한합병증을초래할수있으므로사용해서는안된다. 약물로조절이되지않는심한심부전이동반된경우에는산모나태아에게위험은있지만수술을고려할수도있다 ( 산모사망률 : 3-6%, 태아사망률 : 19-30%). 중증의판막질환이동반된경우에일반적으로권고되고있는치료원칙은임신전에판막수선술이나판막대치술을시행하는것이다. 대동맥판협착증가임기여성에서류마티스로인한심한대동맥판협착증은드문것으로알려져있고선천성이엽대동맥판막또는후천적으로석회화된 Cardiovascular Update 21
SECTION TOPIC 2 점액성변성으로인한승모판일탈증은임신중발견되는승모판폐쇄부전증의주된원인이다. 승모판일탈증에서전형적인판막이상은후천성이며, 이것이전체연령군에서승모판폐쇄부전증으로판막수술을필요로하는가장흔한원인질환이다. 22 Cardiovascular Update 대동맥판협착으로인해대동맥판협착증이생길수있다. 대동맥판협착증이심하면대동맥판을통해충분한양의심박출량이전달되지못한다. 전부하를감소시키는원인이있을경우심박출량의감소로인한관동맥과뇌혈류량의감소가초래될수있다. 임신을하게되면혈관내의혈류량의증가로인해대동맥판협착증을잘견딜수있지만중증 ( 압력차가 50 mmhg 이상이거나대동맥판개구면적이 1.0 cm 2 미만 ) 인경우에는좌심실이증가된혈액량을견디지못한다. 임신중진통때와분만시기가가장위험한데, 이는마취제와출혈로인한혈액량의감소와저혈압으로인한심박출량의감소가나타날수있기때문이다. 승모판일탈증점액성변성으로인한승모판일탈증은임신중발견되는승모판폐쇄부전증의주된원인이다. 승모판일탈증에서전형적인판막이상은후천성이며, 이것이전체연령군에서승모판폐쇄부전증으로판막수술을필요로하는가장흔한원인질환이다. 임신중승모판일탈증의경우대부분잘견디는것으로알려져있는데이는임신과동반된혈장량의증가및전체말초혈관의저항의감소로인하여승모판의기능이향상되기때문이다. 동반된심계항진이나부정맥이있는경우일반적인치료로는증상완화를위한베타차단제의사용이도움이된다. 심한승모판폐쇄부전증과좌심실기능저하를동반하지않는경우승모판일탈증은산모나태아모두잘견디는것으로알려져있다. 임신전에판막수선술같은수술이필요한경우는중증의승모판폐쇄부전 증을동반한좌심실기능부전이있는경우이다. 가임기여성에서판막치환술항응고제치료가필요한인공기계판막치환술을시행받은임산부여성은많은위험에노출되어있다. 특히혈전색전증, 항응고제에따른출혈, 판막의구조적이상, 감염과약제로인한태아의기형, 사산등이발생할수있다. 그러므로가임기여성에서판막질환으로수술이필요한경우기계판막대치술을피해야한다. 중증의승모판협착증인경우풍선성형술이일차적으로권고되며좌심방내혈전이있거나승모판의형태가풍선성형술에적합하지않을경우개심교련절제술을고려할수도있다. 증상이있는심한대동맥판협착증의모든경우에는대동맥판치환술을고려해야한다. 풍선성형술의경우높은합병증을동반하고효과가일시적이므로아주제한된경우에만시술을한다. 임신을원하는환자에서심한대동맥판협착증이동반된경우동종이식 (homograft) 또는자가폐동맥판을이용한 Ross 시술등이좋은수술적방법으로알려져있다. 중증의승모판폐쇄부전증인경우판막수선술이가장좋은치료방법이다. 만일판막치환술이필요한경우장기간의항응고제복용이필요없는조직판막을사용해야한다. 조직판막은일반적으로 10-15년이경과하면퇴행하기때문에추후다시판막치환술을고려해야한다. 판막치환술을받은여성에서판막과관련된장기간의성적을보면기계판막으로대치술을받은경우 5년이내에조직판막보다혈전색전증이잘생긴다고한다 (45% vs 13%). 조직
판막대치술후 10년이내에판막대치술이다시필요했던경우는 82% 였으며, 기계판막의경우 28-29% 에서다시판막대치술을시행하였다고한다. 임신중조직판막으로대치된판막의퇴행이급속히진행된다는보고가있었지만최근의보고에의하면그렇지않다는보고도있어임신중의조직판막의예후에대해서는확실한결론이없는실정이다. 이미기계판막으로치환받은임산부는혈전색전증을예방하기위해항응고제로반드시치료를받아야한다. 현재기계판막으로치환받은임산부에서가장좋은항응고치료에대한확실한권고사항은없는실정이다. 의사는산모에게각각의항응고치료의중요성과항응고제로초래될수있는부작용에대하여반드시 설명을해주어야하며, 산모로하여금어떠한치료를받을것인지에대해의논하여야한다. 와파린은기계판막의혈전의형성을낮춤으로써산모의사망률과합병증을줄이는것으로알려져있다. 하지만 warfarin은임신 6-12주사이에복용을하게되면태아에게심각한결함을초래할수있다 (warfarin embropathy). 최근 warfarin의용량과부작용이관계가있다는보고가있었으며, 용량이 5 mg 이하인경우고용량일때보다태아의위험도를줄일수있으며 INR은 2.5-3.5 사이로유지하도록한다. 임신 36주가되면 warfarin 투여를중단해야하는데, 그이유는분만도중태아나산모의출혈성합병증을줄이기위해서이다. Heparin 은 warfarin과는달리태반을통과하지못하므 와파린은기계판막의혈전의형성을낮춤으로써산모의사망률과합병증을줄이는것으로알려져있다. 하지만와파린은임신 6-12주사이에복용을하게되면태아에게심각한결함을초래할수있다. 임신전 임신 임신중기의시작 임신전에상담 warfarin 중단후 heparin 시작 판막혈전의위험이낮은경우 판막혈전의위험이높은경우 heparin 계속사용 warfarin 으로교체 임신말기의시작 heparin 으로교체 진통시작 분만 분만후 1 일째 heparin 을중단 heparin 을시작 분만후 2 일째 warfarin 으로교체 그림 1. 인공심장판막을가진산모의항응고요법. Cardiovascular Update 23
SECTION TOPIC 2 현재미국심장학회의지침에따르면제왕절개에있어서도예방적항생제사용은추천되지않으며고위험군 ( 기계또는조직판막 ) 의분만인경우는선택적으로사용을권고하고있다. 로태아에게기형을초래하지않는다. 하지만 warfarin에비해 heparin과저분자량 heparin을사용하는경우판막의혈전을잘형성한다는보고가있다. 저분자량 heparin은기존의 heparin보다항응고작용이더욱일정하게작용한다는효과가있으나아직까지 FDA, 미국산부인과대학연합, 유럽순환기학회에서는저분자량 heparin의사용을권고하지않고있다. 일반적으로기계판막을가지고있는임산부에서권고되고있는항응고요법은다음과같다 ( 그림 1). 예방적항생제치료합병증을동반하지않는정상적인질식분만인경우균혈증 (bacteremia) 의빈도가대단히낮기때문에심장병을가진임산부에서예방적항생제의사용은권고되지않는다. 현재미국심장학회의지침에따르면제왕절개에있어서도예방적항생제사용은추천되지않으며고위험군 ( 기계또는조직판막 ) 의분만인경우는선택적으로사용을권고하고있다. 하지만정상질식분만이라하더라도외음절개술 (episiotomy) 에의한균혈증의위험이있으므로심장판막질환이있는임산부의경우진통중이나분만시에예방적항생제를대부분사용하고있는실정이다. 참고문헌 Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Patients with Valvular Heart Disease). J Am Coll Cardiol. 1998; 32: 1486-521. 3. McFaul PB, Dornan JC, Lamki et al. Pregnancy complicated by maternal heart disease. A review of 519 women. Br J Obstet Gynaecol. 1988; 95: 861-71. 4. al Kasab SM, Sabag T, al Zaibag M, et al. Beta-adrenergic receptor blockade in the management of pregnant women with mitral stenosis. Am J Obstet Gynecol. 1990; 163: 37-43. 5. de Souza JAM, Martinez, EE, Ambrose, JA, et al. Percutaneous balloon mitral valvuloplasty in comparison with open mitral valve commissurotomy for mitral stenosis during pregnancy. J Am Coll Cardiol. 2001; 37: 900-12. 6. Hagay ZJ, Weissman A, Geva D, et al. Labor and delivery complicated by acute mitral regurgitation due to ruptured chordae tendineae. Am J Perinatol. 1995; 12: 111-3. 7. Avila WS, Rossi EG, Grinberg M, et al. Influence of pregnancy after bioprosthetic valve replacement in young women: a prospective five-year study. J Heart Valve Dis. 2002; 11: 864-72. 8. Tang LC, Chan SY, Wong VC, et al. Pregnancy in patients with mitral valve prolapse. Int J Gynaecol Obstet. 1985; 23: 217. 9. Hung L, Ahimtoola SH. Prosthetic heart valves and pregnancy. Circulation. 2003; 107: 1240-6. 10. Sugrue D, Blake S, Troy P, et al. Antibiotic prophylaxis against infective endocarditis after normal pregnancy is it necessary? Br Heart J. 1980; 44: 499-504. 1. Hameed A, Karaalp IS, Tummala PP, et al. The effect of valvular heart disease on maternal and fetal outcome of pregnancy. J Am Coll Cardiol. 2001; 37: 893-9. 2. ACC/AHA guidelines for the management of patients with valvular heart disease. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association. 24 Cardiovascular Update
SECTION TOPIC 3 임신과심근병증 김재중울산의대심장내과 임신중에심박출량은 30-50% 정도상승한다. 임신중에나타나는심박출량의상승은주로혈액량의상승에기인된다. 임신중안정시심박수는분당 10회정도만상승한다. 이러한심박출량의상승은기왕에심혈관계질환이있으나적응을잘하고있는여성에게심부전을나타낼수있다. 임신중에심박출량은 30-50% 정도상승한다. 임신중에나타나는심박출량의상승은주로 혈액량의상승에기인된다. 임신중안정시심 박수는분당 10 회정도만상승한다. 이러한심 박출량의상승은기왕에심혈관계질환이있으 나적응을잘하고있는여성에게심부전을나 타낼수있다 ( 표 1). 또한임신은심혈관계질 환이없던여성에게서새로운심혈관계질환을 야기시킬수도있다. 이번토픽에서는기존의 심근병증을갖고있는여성에서임신이미치는 영향과임신으로인하여나타나는주산기심근 병증에대하여알아보겠다. 표 1. 임신중심부전증을일으킬수있는질환. I. 기왕의질환에의한경우 1. 고혈압 2. 선천성심장질환 3. 판막질환 4. Marfan 증후군 5. 심근병증 6. 관상동맥질환 II. 임신에의하여유발되거나악화되는경우 1. 임신중독증 (Eclampsia, Preeclampsia) 2. 폐동맥고혈압 3. 색전증 4. 대동맥박리 5. 주산기심근병증 6. 심근경색증 심근병증 1) 확장성심근병증 확장성심근병증을갖고있는여성에서의임신 에대한경험은많지않다. 대부분의환자에서 임신을권고하지않기때문이며, 또한이질환을갖고있는환자들의대부분은중년이상의연령층이기때문이다. 증상이심하지않은 (NYHA class I, II) 경우에는임신을큰문제없이지속할수도있다. 그러나심부전의악화에대한면밀한관찰이필요하다. 임신중에는 ACE 억제제나 ARB( 안지오텐신수용체차단제 ) 를사용해서는안된다. 이두약제는분만후에바로사용을시작하는것이좋다. 2) 제한성심근병증제한성심근병증환자는대개는임신을잘견딘다. 임신중에심부전의악화가잘나타나지않으며분만후질환의악화도거의나타나지않는다. 또한임신으로인한질환자체의진행이나면역학적인기전으로인한질환의악화도나타나지않는다. 3) 비후성심근병증비후성심근병증의주된변화인좌심실의용적감소와이완기능장애는임신시나타나는변화인심실용적과심박출량의증가에잘반응한다. 대부분에서혈역학적인변화는베타차단제를사용하여심박수를조절하는것만으로안정이된다. 따라서일반적으로비후성심근병증을갖고있는여성은임신을비교적잘견딘다. 그러나 15-20% 의경우에특히, 임신전에증상이있었던경우에는증상의악화, 호흡곤란등이나타나고흉통, 심계항진, 실신등이나타나기도한다. 이러한증상들외에심실상성빈 Cardiovascular Update 25
SECTION TOPIC 3 맥으로인한태아의이상이나전기적쇽을요하는심방세동및심실빈맥이나타날수있다. 일반적인임신의경우에비하여비후성심근병증환자에서는모성사망이증가하나사망률은낮은편이며, 모성사망은많은경우심실빈맥에기인된다. 태아의위험도비교적양호하나임신전증상이있었던환자에서는미숙아의위험성이증가한다. 좌심실유출로협착이있는환자에서는임신중이나분만중에혈관확장이나교감신경을자극하는약제의사용을피하는것이필요하며 승모판막폐쇄부전이동반된경우에는감염성심내막염에대한예방이필요하다. 주산기심근병증주산기심근병증은임신기간중마지막 1개월및분만후 5개월이내에나타나는드물지만심각한임신의합병증이다. 확장성심근병증과형태적으로유사하나가임기의여성에서분만시기에만나타나므로서로다른질병으로생각되어진다. 분만과정중출혈의정도에세심한주의가필 주산기심근병증은임신기간중마지막 1개월및분만후 5개월이내에나타나는드물지만심각한임신의합병증이다. 확장성심근병증과형태적으로유사하나가임기의여성에서분만시기에만나타나므로서로다른질병으로생각되어진다. 26 Cardiovascular Update 요하다. 좌심실충만압의증가로인한증상이나타나면베타차단제가우선권장되며, 이로충분치않은경우에는이뇨제와칼슘길항제가도움이된다. 비후성심근병증환자는임신중에부정맥이잘나타나는데, 기왕에부정맥이있어서 amiodarone을사용하던환자에서는계속적으로사용하는것이좋다. Amiodarone 은태아에서갑상성기능저하가보고되기는하나기형아의위험성은없는것으로알려져있다. 임신전고위험의비후성심근병증환자에서임신예정시에는임신전에이식형심실제세동기 (ICD) 를고려해야한다. 비후성심근병증환자에서질식분만은안전한것으로알려져있다. 좌심실유출로협착이있는비후성심근병증환자에서는분만의제2기를단축하기위하여 forcep을사용하는것이필요하다. 자궁수축을유도하기위하여서는혈관확장효과가있는 prostaglandin은피해야하며, oxytocin을사용하는것이좋다. 교감신경자극제도피해야하며, 척추마취나경막외마취또한혈관확장을일으킬수있으므로유의해야한다. 분만시출혈이있는경우혈액손실량에대하여주의를기울여야하며충분히보충해야한다. 좌심실유출로협착이있거나 1) 정의및발병빈도 주산기심근병증은 19 세기초보고된이후 1930 년대에 postpartum cardiomyoathy 로 명명되었다. 이후이질환은임신마지막달에 서도나타나므로 peripartaum cardiomyopathy 로불리게되었다. 이질환의진단 기준은다음의 4 가지이다. 1 임신마지막달과분만후 5 개월이내에나 타나는심부전증 2 심부전의다른원인이없는경우 3 임신전에다른심장질환이없었던경우 4 수축기심실기능저하가증명된경우 주산기심근병증의발병빈도는분만으로보아 1:1,300-1:15,000 으로다양하게보고되었 다. 과거의보고는다른원인이있는경우도포 함되어있어서실제빈도보다는과장된경우가 있었다. 미국에서의조사에의하면발병빈도 표 2. 주산기심근병증발병의위험인자. 1. 다산 2. 고연령에서의임신 3. 고혈압 4. 영양상태저하 5. 유전적요인 1) 가족성유전 2) 인종간차이 : African American
는 1:3,000-1:4,000이며모성사망의 4% 정도를차지하는것으로보고되고있다. 인종간차이로는 African American에서더높은빈도로나타난다. 위험인자로다산, 모성의연령등이알려져있다 ( 표 2). 은 estrogen과 progesterone에의하여유도되는 cytokine 균형의변화에의하여이루어진다. 호르몬의변화는분만후임신전의수준으로돌아오게되고 cytokine의균형도다시바뀌게되나모체의면역체계의변화는오래기간지속될수있다. 이는임신기간중과출산 시모체내로유입되는태아의항원이오랜기 2) 원인및발병기전 ( 표3) 고혈압및임신중독증고혈압및임신중독증은주산기심근병증이나타난여성에서더많은빈도가보고되었다. 고혈압및임신중독증시나타나는후부하 (afterload) 의증가는임신후반기에나타나는정상적인심근수축력의저하를더조장할수있다. 그러나주산기심근병증은이러한혈역 간 microchimerism을형성할수있기때문에가능하다. 모체에서의 microchimerism은모체및태어난아이에서자가면역질환을일으키는데관여한다. 주산기심근병증에서상기의면역체계의변화가아직은발생기전으로확실히규명되어있지는않지만모체의자가면역반응을설명하는데에중요한기전으로생각되고있다. 모체에서의 microchimerism은모체및태어난아이에서자가면역질환을일으키는데관여한다. 주산기심근병증에서상기의면역체계의변화가아직은발생기전으로확실히규명되어있지는않지만모체의자가면역반응을설명하는데에중요한기전으로생각되고있다. 학적인부하가없어지는분만이후에많이나 타나는것으로미루어혈역학적인부하가직접 적인원인으로생각되지는않는다. 임신중독증 역시원인으로연관성이많지는않다고생각된 다. 이는임신중독증이첫번째임신에발생빈 도가제일높고이후에는빈도가감소하는데 반하여, 주산기심근병증은다산인경우발병 빈도가더높기때문이다. 표 3. 주산기심근병증의발생기전. 1. 임신에의하여발현된 latent cardiomyopathy 1) 혈역학적부하 ( 고혈압, 임신중독증 ) 2) 가족성 2. 세포성자가면역 1) 염증성심근병증 : 심근염 2) 체액 (humoral) 면역 : 자가면역항체 3) Maternal-fetal chimerism 4) Hormonal-cytokine interactions 심근염주산기심근병증의환자에서심내막심근조직검사를하면심근염의병리조직소견이보이는데빈도는보고자에따라 9-100% 로다양하다. 병리조직소견으로는임파구침윤이주로나타나나호산구침윤이나타나기도한다. 동물실험에서바이러스에의한심근염을유발하는경우 progesterone은심근염의발병을증가시키는것으로알려져있다. 임신시호르몬의변화가심근염을일으키는바이러스에대한감수성을증가시킬수있음을나타내는실험결과이다. 그러나아직까지주산기심근병증의원인으로바이러스에의한심근염의확실한증거는없는실정이다. 면역반응임신이성공적으로진행되려면모체의면역체계는태아가갖고있는아버지의항원에대하여면역적관용을나타내야한다. 이러한적응 Cytokine 및분만후면역체계의변화심부전의발병및진행에염증성 cytokine 특히, tumor necrosis factor(tnf) 의중요성은널리알려져있다. Estrogen은동물실험에서 TNF의발현을억제시킨다. 이는임상적으로 Cardiovascular Update 27
SECTION TOPIC 3 그림 1. 분만전후시기에따른주산기심근병증의발병빈도. 주산기심근병증은자연회복이가능한대표적인심근병증이다. 처음 6개월내에 50% 정도에서좌심실구혈률이정상화된다. 이는주산기심근병증이갖는특이한병의경과일수도있으나, 이질환이대부분발병초기에발견이되기때문에나타나는현상일수도있다. 28 Cardiovascular Update 여성에서심부전보호작용이있는것과연관이된다고생각된다. 임신은여성에서의이러한보호기전을없애므로염증성 cytokines 특히, TNF에대한심부전의악화나발현에민감하게한다. 모체의면역체계는분만후 4-8주내에임신전상태로돌아오는데, 이시기가자가면역질환이악화되기쉬운시기이다. 주산기심근병증의발생시기를보면 ( 그림 1) 분만후처음 2개월이내에높은발생률을보이는데, 이는면역체계의변화와일치한다. 이러한여러가지소견을종합해보면주산기심근병증의발생기전으로임신으로인한모체면역체계의변화와혈역학적변화의상호관계가중요함을알수있다. 3) 예후주산기심근병증은자연회복이가능한대표적인심근병증이다. 처음 6개월내에 50% 정도에서좌심실구혈률이정상화된다. 이는주산기심근병증이갖는특이한병의경과일수도있으나, 이질환이대부분발병초기에발견이되기때문에나타나는현상일수도있다. 다른 확장성심근병증에서도발병이얼마되지않은경우에는회복확률이더크며, 주산기심근병증도발병한지 6개월이상된경우에는자연회복의가능성이매우낮다. 주산기심근병증은일단좌심실수축기기능이정상화된후에는다시임신을하지않는다면장기간추적관찰시좋은예후를나타낸다. 주산기심근병증환자에서자연회복의예측인자로는좌심실확장기말내경이중요하다. 내경이 6.0 cm 이상이면자연회복가능성이떨어진다. 충분한치료에도증상이지속되거나강심제투여가필요하면심장이식을고려해야한다. 그러나이경우에도처음 6개월간은내과적치료를하면서자연회복여부를지켜보는것이필요하다. 주산기심근병증환자에서다시임신을하는경우심부전악화혹은발생의위험성은좌심실수축기기능의회복정도와관계있다. 수축기기능이회복되지않은경우에는좌심실기능이더욱저하되고사망의위험도크다. 한보고에의하면재임신시 19% 에서사망하였다. 반면에심실수축기기능이정상화된경우에는
임신을성공적으로지속시킬수있었고모체의사망도없었다. 그러나이경우에도 21% 에서는심부전이다시발생하였다. 따라서주산기심근병증환자로좌심실수축기기능이정상화되지않는경우에서는다시임신하는것은금해야하며, 수축기기능이정상화된경우에는임신및분만이가능하나세밀한관찰이필요하고심부전의재발가능성을염두에두어야한다. 않기도한다. 주산기심근병증의일부에서는좌심실확장은없이수축기기능만저하되는경우가있다. 이경우에서는박출량이매우적어지게되므로심박출량을유지하는데있어심박수의증가가매우중요하다. 따라서베타차단제의사용은심박수를감소시켜서심박출량의감소를심하게일으키므로주의를해야한다. 주산기심근병증에서도다른심근병증처럼심실부정맥이주 요사망원인이된다. 급사나혈역학적으로불 출산전에발병한주산기심근병중에서 ACE 억제제혹은 ARB는태아에영향을주므로사용하지않는다. 대신에 hydralazine과 nitrates가좋은대체치료가될수있다. 4) 치료출산전에발병한주산기심근병증 ACE 억제제혹은 ARB는태아에영향을주므로사용하지않는다. 대신에 hydralazine과 nitrates가좋은대체치료가될수있다. 필요시에는 digoxin과이뇨제를사용한다. 만성심부전에좋은결과를나타낸베타차단제는주산기심부전에서는효과가확실히증명되지는않았다. 그러나임신말기에베타차단제사용은태아에나쁜영향을주지않으므로필요에따라사용할수있다. 분만시에는혈역학적부하를줄여주어야한다. 증상이안정되어있는경우에는질식분만이가능하다. 체위는 lateral decubitus로해서정맥순환을저해하지않게해주며, 국소마취등으로진통을줄여주는것도도움이된다. 혈역학적으로불안정한경우에는제왕절개를고려해야한다. 출산후발병한주산기심근병증통상적인심부전증치료를하게된다. ACE 억제제나 ARB, 이뇨제, digoxin 등의충분한치료에도증상이계속되는경우에는베타차단제치료를고려하게된다. 그러나증상이안정되어있는경우에는자연회복의가능성이높은처음 6개월간은베타차단제치료를시작하지 안정한심실부정맥이있는경우에는이식형심실제세동기 (ICD) 치료가필요하다. 그러나혈역학적으로안정되어있는심실빈맥이있는경우는출산후시기에따라치료방침이다르다. 6개월이내의경우에는심실기능의회복가능성이있으므로 ICD 치료보다는 amiodarone 등의치료를먼저한다. 6개월이후라면 ICD 치료가선호된다. 항응고제사용임신은과응고상태를만들므로주산기심근병증시색전증의위험도가다른심근병증에비하여높다. 색전증이있었거나좌심실기능저하가있으면서심장내혈전이있으면당연히항응고치료의적응증이된다. 좌심실구혈률이 30% 미만이면색전증이나혈전이없어도항응고제를사용하기도한다. 항응고제사용은출산후적어도 6개월간은지속해야하며, 이후에는필요성을다시평가해서결정한다. 면역치료주산기심근병증의발병기전으로면역체계가중요하다. 이런관점에서면역억제제나면역조절치료가시도되었다. 소규모연구에서는효과가있었으나자연회복이되는주산기심근병증의특징으로미루어대조연구가아닌 Cardiovascular Update 29
SECTION TOPIC 3 경우에는결과를신뢰할수가없다. 심근염이나확장성심근병증에서면역치료는현재까지좋은결과를보여주지못하고있다. 따라서현재로는주산기심근병증에서면역치료는권장되지않는다. 참고문헌 1. Autore C, Conte MR, Piccininno M, et al. Risk associated with pregnancy in hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2002; 40: 1864-9. 2. Pearson GD, Veille JC, Rahimtoola S, et al. Peripartum cardiomyopathy: National heart, lung, and blood institute and office of rare diseases (National institutes of health) workshop recommendations and review. JAMA. 2000; 283: 1183-8. 3. Felker GM, Thompson RE, Hare JM, et al. Underlying causes and long-term survival in patients with initially unexplained cardiomyopathy. N Engl J Med. 2000; 342: 1077-84. 4. Felker GM, Jaeger CJ, Klodas E, et al. Myocarditis and long-term survival in peripartum cardiomyopathy. Am Heart J. 2000; 140: 785-91. 5. Elkayam U, Padmini PT, Kalpana R, et al. Maternal and fetal outcomes of subsequent pregnancies in women with peripartum cardiomyopathy. N Engl J Med. 2001; 344: 1567-71. 30 Cardiovascular Update
SECTION TOPIC 4 선천성심장질환환자에서의임신 진선미서울의대소아과 노정일서울의대소아과 최근에성인선천성심장질환에대한이해가깊어지면서임신에대한엄격한제한이지나친것이었다는것이밝혀졌다. 일부환자는임신에따른혈역학적부하를견딜수없지만, 많은여성이임신을말기까지유지할수있다. 선천성심장질환환자의 90% 이상이 18세이후까지생존할수있게되었기때문에선천성심장질환을가진성인환자군은국내에서도지속적으로빠르게증가하고있다. 그러나이들에대한수술후의생리적변화에따른장기적인예후에관한지식은아직제한적이다. 이제까지국내의료계에서도이문제에대해심각하게다루지는않았고, 증례에대한단편적인지식이축적된정도이다. 최근에성인선천성심장질환에대한이해가깊어지면서임신에대한엄격한제한이지나친것이었다는것이밝혀졌다. 일부환자는임신에따른혈역학적부하를견딜수없지만, 많은여성이임신을말기까지유지할수있다. 현단계에서필요한것은선천성심장질환을가진여성의임신에따른위험성에대해증거에기초한적절한관리를하는것이다. 이중에는고위험군에서임신을피하게하는것도포함된다 ( 표 1). 임신관련사항은한여성의삶에지대 선천성심장질환을가진여성의임신에따른위험성 임신에따르는위험은표 2 와같이요약할수 있다. 임신은임산부에게중대한혈역학부하를야기 하며 ( 표 3, 그림 1) 선천성심장질환을가진일 부여성은이러한부하를잘견디지못한다. 임 신을하면심박출량, 심박동수및혈액량이증 가하고, 전신의혈관저항은임신기간중에는 감소하다가출산할때극적으로증가한다. 또 한출산할때정맥환류량은갑자기증가하게 된다. 표 2. 임신에따르는심혈관계위험. 임산부에대한위험 기존심질환이없는임산부에서도발생가능한심혈관계이상 기존심질환에의한생리가임신에따르는혈역학부하에따라변형되어발생하는이상 한영향을미치기때문에정확한평가에의한 집중관리를소아기부터시작해야한다. 표 1. 임신금기. 태아에대한위험 임산부의혈역학이상에의해발생하는태아의이상 임산부심질환발생에관여하는유전적요인에의해발생하는태아의심혈관계이상 1. 심한폐동맥고혈압 2. 심한심실기능저하 (ejection fraction <40%, NYHA III, IV) 3. 심한좌심실유출로협착 (peak gradient >80 mmhg, 증상 ) 4. Marfan 증후군에의한대동맥기시부확장 (>4 cm) 표 3. 선천성심질환임산부에서중요한임신중의혈역학변화. 1. 폐혈관저항및체혈관저항의감소 2. 심박동수의증가 3. Plasma 용적증가, colloid osmotic pressure 감소 4. 심실의 end-diastolic volume 증가, 심박출량증가 Cardiovascular Update 31
SECTION TOPIC 4 From Thorne SA: Pregnancy in heart disease. Heart. 2004; 90 : 450-56. 환자가임신에따른심박출량의증가, 심박동수의증가, 혈관저항의감소, 혈압의감소, 혈액량의증가등의부하를얼마나잘견딜수있는지는반드시개인별로평가되어야한다. 고위험군에서는집중치료를시행해야한다. 그림 1. 임신에따른생리적변화. 임신기간중에는전신혈관및폐혈관의저항이떨어진다. 혈압은임신중반기에는저하될수있으며임신말기에약간상승한다. 심박출량및구출량은임신 16 주에최고가되어임신말기까지유지된다. 임신에수반되는위험평가를위해서는임신 전에혈역학상태를미리조사하여임신중의 부하에대한반응을예측해야한다. 같은형태 관저항의감소, 혈압의감소, 혈액량의증가 등의부하를얼마나잘견딜수있는지는반드 시개인별로평가되어야한다. 고위험군에서는 의선천성심질환에서도다양한병태생리가 가능하기때문에해부학적병리에기초한일률 적인평가는오류를범하게된다. 환자가임신 에따른심박출량의증가, 심박동수의증가, 혈 표 4. 고위험군 1. 임신이전부터 NYHA III, IV 인경우 2. 대기중에서 SAO2 가 90% 미만인경우 3. 좌심실유출로협착이있는경우 4. 좌심실구혈률이 40% 미만인경우 5. 이전임신중에부정맥, 폐부종, CVA/TIA 가발생한경우 각각의경우를 1 점씩점수화했을때산모에서부작용발생가능성은점수가 0 일때 5%, 1 일때 30%, 2 이상일때 60% 이다. 집중치료를시행해야한다 ( 표 4). 임신에따른위험성에대한실질적인접근선천성심장질환에따른임신의위험정도를평가하기위해서는단계적으로접근하여야한다. 먼저임신전의병력조사와신체검사를통하여호흡곤란의정도 (NYHA 분류 ), 청색증의정도, 필요한약물종류, 부정맥의유무등을평가하여임신에따르는위험을추정하며, 다음단계로심장질환의해부학적및생리학적상태를심장초음파, MRI, CT, 24 시간심전도등의검사를이용하여평가한다. 32 Cardiovascular Update
일반적으로청색증동반심기형이나 Eisenmenger 증후군동반임산부를제외하고, 임산부의심장기능이 NYHA class I/II이면부하를잘견디는것으로인식되고있다. 운동부하검사에서최대 O 2 consumption을측정하는것도중요하다. 다음으로임신에따르는산모의위험을줄이기위해필요하면임신 오텐신전환효소억제제는임신중사용이금지되어있기때문에다른대체약물로전환하여야한다. 장기적으로항혈액응고제를복용하는경우에는심장질환과임신에의한혈전형성의위험성과 coumadin의위험성을저울질하여야한다. 심장전문의와산과의사와의긴밀한협조가필요하다. 전에교정술을시행하고, 가능한한 20 대에일 일반적으로청색증동반심기형이나 Eisenmenger 증후군동반임산부를제외하고, 임산부의심장기능이 NYHA class I/II이면부하를잘견디는것으로인식되고있다. 찍임신을하고, 태아에가해지는위험을줄이기위해약물, 흡연, 음주등을미리조절하고, 심실기능유지에필요한조치를소아기부터시작하고, 유전적요인에의한태아심질환가능성을교육하여임신에수반되는제반문제들을임신전부터조정해야한다. 산모의심장상태를평가할전문의가없거나임신위험점수가 1 이상이면전문병원에의뢰해야한다. 1) 혈역학적인영향이적은심장질환이에속하는병변으로는작은심실중격결손, 심방중격결손, 협착이나역류가없으며대동맥의확장이동반되지않은이엽성대동맥판막등이있다. 이환자들은거의정상적인생리상태를보이기때문에임신에따른위험성이크지않다. Paradoxical embolism, 감염성심내막염에대한예방을포함한일반적인산과적관리를하면된다. 2) 중등도의위험성이있는심장질환교정술후에폐동맥협착이없는 Fallot 4징, 우심실이체순환을담당하는복잡심기형, 경도의대동맥협착이여기에속한다. 이환자들은임신을비교적잘견디지만, 혈역학적으로문제를일으킬수있는심각한잔류병변은임신전에교정해주어야한다. 약물을복용하고있으면임신중에조정이필요하다. 특히, 안지 3) 임신에의해심각한열역학적문제와후유증이예상되는경우 Eisenmenger 증후군, 심한폐동맥고혈압, 심한좌심실유출로협착, 4 cm 이상으로대동맥이확장된 Marfan 증후군, ejection fraction 이 40% 미만인심실의기능부전이여기에속한다. 이환자들은임신을하지않도록교육해야하며, 만약임신을한경우에는전문의료기관에서집중적인관리를받아야한다. 각각의질환에서의관련사항 1) 대동맥판막협착대부분의대동맥협착이있는젊은환자들은증상이없다. 임신전심장초음파검사결과수축기혈압차이가 80 mmhg 이하이거나평균혈압차이가 50 mmhg 이하이면서운동시증상이동반되지않으면임신이가능하다. 좌심실기능이저하되면심장초음파상의협착전후의혈압차이가오히려적어지게된다. 침상안정과베타차단제가도움이되며, 심각한경우에는풍선을이용한확장술이나대동맥판막치환술을고려하여야한다. 후자의경우에는 30% 에서태아사망이초래될수있다. 산모가임신말기까지잘견디면정상분만이가능하며, 혈관확장제나혈액량이적어지는상황은피해야한다. Cardiovascular Update 33
SECTION TOPIC 4 2) 대동맥축착대개는교정술을받은여성이임신하는경우이다. 임신전에 MRI 검사를하여대동맥축착부위에대한평가를하여야한다. 임신기간중에도재축착이나대동맥류 (aneurysm) 가의심되면 MRI는시행할수있다. 혈압조절 (130/80 mmhg 이하 ) 을위해베타차단제가사용된다. 대동맥류가없으면정상분만이가능하다. 가 류량이증가하여잡음이강해져서발견되는경우가흔하다. 나이가많은환자의경우는장기간오른쪽심장에대한용적부하가크기때문에심방부정맥이생길가능성이있다. 다른위험성은기이색전증 (paradoxical embolism) 이있으며, 환자가잘움직이지못하는상황이면 heparin을투여하여혈전증을예방하여야한다. 심내막염예방은불필요하다. 끔수술을하지않은대동맥축착환자가임신 하는경우가있는데이경우는혈압을베타차단제로철저하게관리하고임신말기가되기전 35주경에제왕절개로분만하도록해야한다. 특히, 대동맥박리 (aortic dissection) 발생을감시해야한다. 수술적교정을받았건받지않았건산모가사망할가능성은낮다. 6) Fallot 4징 (Tetralogy of Fallot) 초기보고에의하면수술전의 Fallot 4징임산부에서심부전발생이 40%, 사망률발생이 4-12% 로높고태아에대한예후도나쁘다. 특히 Hct치가 60% 이상이거나 S A O 2 가 80% 이하이면위험이증가한다. Fallot 4징수술후임산 Marfan 증후군의경우임산부에게가능한중요한위험은대동맥박리이다. 대동맥근원부의확장이없는경우에도 Marfan 증후군환자가임신한경우약 1% 에서대동맥박리가발생한다. 34 Cardiovascular Update 3) Marfan 증후군과대동맥박리 (aortic dissection) Marfan 증후군의경우임산부에게가능한중요한위험은대동맥박리이다. 대동맥근원부의확장이없는경우에도 Marfan 증후군환자가임신한경우약 1% 에서대동맥박리가발생한다. 나쁜가족력이있거나, 심장에병변이있거나, 대동맥근원부의직경이 4 cm 이상이거나, 대동맥의직경이빠르게늘어나는경우대동맥박리의위험성이높으므로주의하여야한다. 임신을지속하기로한경우에는베타차단제로치료하여야하며제왕절개로분만하는것이좋다. 4) 작은심실중격결손혈역학적인영향이적은작은심실중격결손이있는경우주의하여야할것은심내막염이다. 예방적항생제의투여가필요하다. 5) 수술하지않은심방중격결손심방중격결손은임신으로인해폐로가는혈 부에서심실기능이좋고우심실유출로의심한협착이나폐동맥역류가없으면임신에따른변화를잘견딘다 ( 부정맥 3%, 기능저하 5%, abortion rate 18%, live birth 78%). 그러나심한폐동맥역류는임신기간중심부전을일으킬가능성이있기때문에임신전에검사를하여교정가능한병변은교정해주어야한다. 22q11 염색체에 microdeletion이있는경우 (CATCH 22 syndrome) 는 autosomal dominant trait를갖고태아에이상을일으킬수있다. 7) 수정대혈관전위체순환을담당하는우심실의기능은임신중악화될수있으며심부전으로진행될수있다. 삼첨판의역류도임신기간중악화될수있다. 그러나증상이없는대부분환자들은임신을잘견딘다. 치료는일반적인심부전이나, 방실판막역류와같이하면된다. 완전방실차단이어느시기에도있을수있으며, 이경우에는심박동기를삽입하여임신을안정적으로지속할
수있다. 능부전과부정맥이라도 Fontan 임산부에게는 중요한위험요인이된다. 임신중에 warfarin 8) 심방치환술 (atrial switch operation) 을받은대혈관전위심방치환술후에는우심실과삼첨판이체순환을담당하게되고, 심방부정맥이나동방결절의기능부전이흔히동반된다. 임신중우심실부전가능성이높아 30% 에서기능저하를일으키고이중 50% 에서는출산후에도기능저하가지속된다. 심방부정맥도 20% 에서발생한다. 이들환자에서는임신전에폐정맥환류에협착이없는지확인해야한다. 폐정맥환류협착 은 low molecular weight heparin으로바꾸어야하고, 잘조절되지않는부정맥에따르는위험이항부정맥약물이태아에게미치는영향보다클수있기때문에amiodarone을포함한항부정맥약물을선택적으로투여할수있다. 출산시에는체정맥의압력을유지하도록해야하며, 탈수와혈관확장제는피하는것이좋다. 출산후에도심실기능에대한평가와치료가매우중요하다. 태아에대한위험성은자연유산의가능성이 30% 정도로높은편이다. 은임신후에야그증상이나타날수있으므로 심방치환술후에는우심실과삼첨판이체순환을담당하게되고, 심방부정맥이나동방결절의기능부전이흔히동반된다. 임신중우심실부전가능성이높아 30% 에서기능저하를일으키고이중 50% 에서는출산후에도기능저하가지속된다. 심방부정맥도 20% 에서발생한다. 주의해야한다. 일부환자에서 pulmonary vascular obstructive disease가동반되기도하는데이경우임신을지속하는것은대단히위험하다. 이런예외적인경우를제외하고심방치환술후 NYHA class I-II에해당되는대부분의환자는임신을잘견딘다. 9) Fontan 수술을한단심실 Fontan 수술후에는우심실의기능이소실된다. 혈액순환은기능적단심실에서체순환계로혈액을분출하고이혈액은체정맥으로돌아와직접폐동맥으로흘러가게된다. 따라서청색증은수술로교정되었으나체정맥울혈및체정맥고혈압이지속되고, 심박출량이비교적고정되어있으며, 동기능장애및심방부정맥이흔히발생하고, 혈전발생경향이있다. 일반적으로 Fontan 수술후환자는임신을하지않도록권유받는경우가많다. 그러나심실기능이좋고 NYHA class I-II에해당되는일부환자에서성공적으로임신한보고도있어 Fontan술후상태가절대적인금기는아니다. 임신중에발생가능한비교적경미한심실기 10) 폐동맥고혈압이없는청색증형선천성심장질환복잡한청색증형심장질환이있으면서폐동맥압이낮거나정상인경우는폐동맥압이높은경우보다는사망률이낮으나임신중에여러문제를일으킬수있다. 기본적인변화는임신에따르는체혈관저항의감소로인해우 좌단락과청색증이증가하는변화이다. 이외에도이들환자들에있어서임신중다음과같은위험성을동반하고있다. 출혈 : 혈액응고인자가부족하며, 혈소판의기능이저하되어있다. 기이색전증 : 모든청색증형환자에서우 좌단락이있다. 심부전 : 심기형에따라임신중에심실용적부하증가나 hypoxia 증가가발생하여심부전이진행하게된다. Fontan술후임산부에서는심부전 (18%), 혈전 (5%), 심내막염 (7%), 심방부정맥 (5%), 출산후심실기능저하 (4%) 등이발생한다. 태아에게있을수있는중요한문제는자연유산, 저체중출산, 조기출산등이다. 이는산모 Cardiovascular Update 35
SECTION TOPIC 4 의청색증과혈역학적대상부전에기인하며, 청색증이심한경우 ( 산소포화도 85% 이하 ) 태아가생존하여출산될가능성은 12% 정도로 사망률을줄인다는증거는없다. 이전에성공 적으로출산한과거력이있는경우에도위험 정도는같다. 낮다. 산소포화도가 90% 이상이면태아가생 존하여출산될가능성은 92% 정도로보고되고 결론 있다. 입원하여휴식을취하는것이산모의산 소포화도를유지시키는데도움이된다. 정상질식분만이산모에게는더안전하나, 태아에게있을수있는위험성을고려하면제왕절개술이필요할수도있다. 효과적인지혈과충분한수분공급을하도록해야하며, 혈관확장과정맥주사를통한공기색전이일어나지않도록주의해야한다. 선천성심장질환을가진성인의수가점차증가하고, 복잡심기형환자도성인연령에도달하는경우가많아짐에따라심장전문의와산부인과전문의는이환자들이안전하게임신을유지하고출산할수있도록교육하고관리해야한다. 이들에대한관리는소아기부터시작해야한다. 임신에따른위험이높은임산부는반 드시전문병원에서집중치료를받아야한다. 11) 폐동맥고혈압과 Eisenmenger 증후군 선천성심장질환을가진성인의수가점차증가하고, 복잡심기형환자도성인연령에도달하는경우가많아짐에따라심장전문의와산부인과전문의는이환자들이안전하게임신을유지하고출산할수있도록교육하고관리해야한다. 이들에대한관리는소아기부터시작해야한다. 임신에따른위험이높은임산부는반드시전문병원에서집중치료를받아야한다. 36 Cardiovascular Update Eisenmenger 증후군은이전에비해빈도가줄었지만아직도 20% 는임신중검사에서 Eisenmenger 증후군이발견된다. Eisenmenger 증후군임산부는폐혈관병변으로인해혈관저항이높게고정되어있기때문에임신중에발생하는다양한혈역학부하에즉시적응하지못한다. 따라서환자가사망할확률이 30-50% 로높다. 사망은흔히출산후 1달이내에발생한다. 대부분임신중에증상이악화되어입원하게되고, S A O 2 가감소하면서빈맥이지속되면예후가나쁘다. 태아의위험도도증가된다 ( 자연유산 20-40%, 태아발육지연 >30%, prematurity >50%). 어떤원인에의한폐동맥고혈압도폐동맥압이체동맥압의 50% 이상인경우에는산모가사망할위험을높기때문에임신을금해야한다. 임신초기인경우에는임신중절을하여야한다. 만약임신을지속할경우에는입원하여휴식을취하고우심실부전에대한치료를해야한다. Heparin, 산소흡입, prostacyclin, nitric oxide가도움이될수있으나, 어떤방법으로 참고문헌 1. Thorne SA. Pregnancy in heart disease. Heart. 2004; 90: 450-56. 2. Chugh R. Management of pregnancy in patients with congenital heart disease and systemic ventricular failure. Progress Pediatr Cardiol. 2004; 19: 47-60. 3. Ray P, Murphy GJ, Shutt LE. Recognition and management of maternal cardiac disease in pregnancy. Br J Anaesth. 2004; 93: 428-39. 4. Stout K. Pregnancy in women with congenital heart disease: the importance of evaluation and counseling. Heart. 2005; 91: 713-14. 5. Mendelson MA. Pregnancy in patients with obstructive lesions: aortic stenosis, cocarctation of the aorta and mitral stenosis. Progress Pediatr Cardiol. 2004; 19: 61-70.
SECTION TOPIC 5 임신과부정맥 노태호가톨릭의대순환기내과 임신중에는호르몬의변화, 혈역동학적변화, 자율신경계의변화가필수적으로일어난다. 이러한모든변화는임신중부정맥을일으키는기전으로작용할수있다. 따라서임신은과장되게표현하면부정맥전단계 (pro-arrhythmic) 상태라할수있을지도모른다. 성별에따라심장생리와병태생리적인차이가있음은이미알려져있다. 전기생리학적으로도남녀에차이가존재하며심전도상의차이가알려진것은이미 1920년대이고, 빠른안정시심박수와긴교정 QT간격이대표적이다. 그외에도성별에따른부정맥의발생에차이가있다. 임신한여성에서는이러한특성이더욱현저하게발현할가능성이있고, 임신으로인해전기생리학검사등관혈적검사나치료가제한되고약물투여에서도제한적요소가적지않다. 임신중에는호르몬의변화, 혈역동학적변화, 자율신경계의변화가필수적으로일어난다. Estrogen과 β-human chorionic gonadotropin 등의호르몬이증가하며, 혈역동학적으로는순환혈류량과심박출량이증가하고, 또한혈장카테콜라민농도및아드레날린수용체의민감도가증가하여교감신경계가활성화된다. 이러한모든변화는임신중부정맥을일으키는기전으로작용할수있다. 따라서임신은과장되게표현하면부정맥전단계 (proarrhythmic) 상태라할수있을지도모른다. 가슴두근거림 (palpitation) 심장전문의에게가장흔하게의뢰되는이유중하나가바로임신중발생하는가슴두근거림인데한연구에의하면이들을대상으로 24 시간심전도검사를시행한결과, 76% 는임신중적응과정에서발생하는동성빈맥이었으며, 실제로부정맥이발생한 24% 는양성부정맥이었다. 상심실성빈맥 (supraventricular tachycardia) 회귀성상심실성빈맥은가장흔한임신중부정맥으로서, 1956년에 Mendelson이임신중상심실성빈맥이발생한 16명의환자를보고한이래, 원래상심실성빈맥이있었던환자들이임신중에그빈도와정도가증가한다는보고들이뒤따라이러한경향을뒷받침해준다. 그러나가임기라는나이자체가상심실성빈맥이자주발생할수있는시기라는점에서임신과상심실성빈맥의발생혹은악화와갖는직접적인연관성이아직까지는명확하지않다. 비임신여성에서도생리중주기적으로발생할수있으며, 이는낮은에스트로겐상태와관계가있다. 빈맥의급성기에는우선 vagal maneuver( 교감신경자극술 ) 를시도해볼수있으며효과가있다면더이상의치료는필요없다. 그러나만약빈맥이지속되는경우 ACC/ESC의치료지침에따라아데노신 (adenosine) 정맥투여를고려할수있으며임신중기, 말기에투여는가능하나임신초기투여는안전성에관한충분한자료가없으므로투여하지말아야한다. 또한반감기가 10초밖에안될지라도태아서맥이유발될수있으므로이에대한감시하에서투여하여야한다. 아데노신이효과가없을경우 2차적으로 propranolol 또는 metoprolol을 Cardiovascular Update 37
SECTION TOPIC 5 상심실성빈맥뿐만아니라심실성부정맥도임신동안나타날수있다는연구결과들이있다. 임시중처음발견되는심실빈맥은주로우심실유출로에서발생하는심실빈맥으로기질적심질환이없이발생하고대개좋은임상경과를갖고있음이알려져있다. 38 Cardiovascular Update 줄수있지만 verapamil은지속적인저혈압을유발할수있기때문에피해야한다. 약물치료에반응이없거나혈역학적으로불안정할때는전기적심율동전환을해야한다. 임신중에새롭게상심실성부정맥이발생했을경우반드시갑상선기능항진증을배제해야한다. 또한임신중에는상심실성빈맥의발생이빈번할수있기때문에임신을계획하고있다면도자절제술 (catheter ablation) 로선행조치하여야한다. 도자절제술은약물에반응하지않는상심실성빈맥에효과적이며, 할수없이임신중에시행할경우임신중기에실시해야하며방사선노출또한최소로해야한다. 심실성부정맥 (ventricular tachyarrhythmia) 상심실성빈맥뿐만아니라심실성부정맥도임신동안나타날수있다는연구결과들이있다. Brodsky 등의연구와그밖의연구에의하면구조적심장질환이없는환자에서임신동안심실성빈맥이처음발생한경우가있었고, 비지속성심실성빈맥이임신때처음발생한 2명의환자에서임신후에 24시간활동심전도 (Holter monitoring) 과심전기생리검사를시행하였더니부정맥이유도되지않았다는연구결과도있어, 임신이심실성부정맥의발생이나악화에영향이있을가능성을보여주었다. 임시중처음발견되는심실빈맥은주로우심실유출로에서발생하는심실빈맥으로기질적심질환이없이발생하고대개좋은임상경과를갖고있음이알려져있다. 다른한연구 (Nakagawa) 에서는임신중발생한심실조기수축이나심실빈맥이주로우심실유출로에서발생했고 QT간격이정상이고분만후빈맥의소실과심실조기수축의현저한감소를보여준바있다. 치료는우심실유출로에서발생하는심실성부정맥은베타차단제에대한반응이좋은편이므로주로선택되는약물이다. 혈역학적으로불안정한심실빈맥의치료에는전기적율동전환이사용될수있고, 안정된경우에는 lidocaine 이선택된다. 급사의위험이있는부정맥에서는ICD를고려할수있다. 긴QT 증후군 (long QT syndrome) 유전성긴QT증후군은여성에서잘발생한다. 긴QT증후군을가진여성은임신중보다는 postpartum period에심장마비, 의식소실, 급사등의발생이많다. 즉임신전에이러한일의발생은 1% 미만으로알려져있고임신중에는 1.8-4.5% 로증가하고분만후에는 9% 로증가한다. 따라서이들은임신전기와분만기에걸쳐지속적베타차단제치료가필요하다. 특이하게도분만후에악화되는현상은, 임신중여러이유로증가되었던심박수가분만후에상대적으로감소되며치명적인부정맥의발생이증가됨으로설명하고있다. 심방세동 (Atrial fibrillation) 과심방조동 (Atrial flutter) 구조적심실환이나내분비이상이없는경우심방세동은임신중에자주보는부정맥은아니다. 따라서심방세동이보이는경우, 선천성심질환이나판막질환, 갑상선기능항진증등의내분비질환의가능성을염두에두어야한다. 대부분스스로동전환이이루어지나, 그렇지않은경우 48시간이경과하기전에직류충격으로동전환을시켜항응고요법을피해야한다. 항부정맥약제는심방세동이심하고재발하며혈역학적인안정성이불안정해지는경우가자주있을때에만사용한다. 만성심방세동은색
전성뇌졸중의위험이커지므로항응고요법을해야하나쿠마딘은기형을유발할수있으므로임신초기에는금기이다. Heparin은태반을통과하지않으므로무방하다. 선기능저하증과자연유산, 저혈당, 저칼슘혈증과관련이있지만, 실제사용했을때안전했다는보고들이있다. Sotalol은몇가지보고에서부작용이없다고하였다. 임신중부정맥의치료 이같은결과들을볼때, 임신중부정맥을치 료할때항부정맥약제의일반적인부작용과 임신중발생하는부정맥의치료는중요한문제인데, 부정맥에의해실신이일어나지않는다하더라도, 임신의횟수를최소화하는것이중요하다. Digoxin은임신동안비교적안전하며 FDA Class A(no risk) 에속한다. 임신중발생하는부정맥의치료는중요한문제인데, 부정맥에의해실신이일어나지않는다하더라도, 임신의횟수를최소화하는것이중요하다. 항부정맥약물이태아에미치는영향을고려해야하기때문에어떤약제를선택하는것과전기생리검사와같은진단술기의시행여부를결정하는것이어렵다. Digoxin은임신동안비교적안전하며 FDA Class A(no risk) 에속한다 ( 표 1, 2). 베타차단제는태아성장지연이나저혈당, 서맥, 호흡부전등의부작용이있을수있지만, 저용량에서는안전하다고하며, 실제로많은경우에서사용하고있다. Verapamil은안전하다고알려져있으나사용한경험이적은편이다. Class IA 항부정맥약물중 quinidine이가장많이사용되는데태아에대한영향이적다. Class IB 항부정맥약물은사용한경험이적어서되도록사용하지않는것이좋다. Class IC 항부정맥약물인 flecainide는사용한경험은적지만부작용이보고된바가없다. Amiodarone은태아의갑상 태아에미치는영향을고려하여치료방법을결정해야할것이다. 가장좋은것은아주치명적인부정맥이아닌한만성적인약물사용을피하는것이다. 심방세동의치료로는 digoxin 과 quinidine이최우선약제이고, 이차약제로는 flecainide, amiodarone, sotalol을사용할수있다. 조기흥분이없는발작성상실성빈맥의일차치료로는 digoxin, 저용량의베타차단제 (propranolol 160 mg/day), 저용량의 verapamil이우선되며, quinidine, procainamide, flecainide가이차약제이다. 조기흥분이있고증상이있는부정맥의치료로는 quinidie, procainamide, flecainide가일차치료약제이다. 구조적심장질환이없는심실성빈맥의일차약제는저용량베타차단제와 verapamil이며, 이차약제로 quinidine, procainamide, amiodarone, sotalol, flecainide를사용할수있다. 구조적심장질환이있는심실성빈맥환자에서는 Class IA 항부정맥약제를우선사용하며, sotalol과 표 1. FDA 임신위험분류 FDA Class Class A Class B Class C Class D Class X Description controlled studies show no risk no evidence of risk in pregnant women, but either animal studies do show risk, or no adequate human studies have been conducted studies in pregnant women are lacking, and animal studies are positive for fetal risk, or lacking positive evidence of risk - can be used if potential benefit outweights risk contraindicated - do not use, regardless of potential benefit Cardiovascular Update 39
SECTION TOPIC 5 표 2. 항부정맥약제 Drug Class Drug FDA Risk Class Fetal Side Effects IA Quinidine C thrombocytopenia, 8 th nerve toxicity IA Procainamide C none known IA Disopyramide C uterine contractions IB Lidocaine B central nervous system (CNS) depression at toxic levels IB Mexiletine C little data available IC Flecainide C none known II Propranolol C intrauterine growth retardation II Metoprolol C intrauterine growth retardation II Atenolol D intrauterine growth retardation, pre-term delivery III Sotalol B none known III Amiodarone D congenital malformations, thyroid toxicity III Ibutilide C no data available III Dofetilide C no data available Ⅳ Verapamil C hypotension with IV use Ⅳ Diltiazem C little data available 되도록이면임신중방사선검사를하지않도록하며, 미리안전한항부정맥약제를사용함으로써부정맥을조절하는것이방사선노출을줄이는방법이되겠다. Digoxin C monitor for digoxin toxicity Adenosine C none known amiodarone은이차약제이다. 104 pregnant women with symptoms of 임신중방사선노출의문제또한중요한데, 임신초기나중기초반에방사선에노출된경우태아의선천성기형과지능저하가발생할수 palpitations, dizziness or syncope. JACC. 1992; 19: 125. 2. Tawan M, Levine J, Mendelson M, et al. Effect of pregnancy on paroxysmal supraventricular tachycardia. Am J Card. 있다. 임신중기나말기에노출된경우에태아의악성종양발생이증가한다고하며, 이같은위험의정도는방사선노출량과관련이있다. 따라서되도록이면임신중방사선검사를하지않도록하며, 미리안전한항부정맥약제를사용함으로써부정맥을조절하는것이방사선노출을줄이는방법이되겠다. 1993; 72: 838-40. 3. Blomstrom-Lundqvist C, Scheinman MM, et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias-execution summary. JACC. 2003; 42: 1493-531. 4. Brodsky M, Doria R, Allen B, et al. New onset ventricular tachycardia during pregnancy. Am Heart J. 1992; 123: 933-41. 5. Nakagawa M, Katou S, Ichinose M, et al. Characteristics of new-onset ventricular 참고문헌 arrhythmias in pregnancy. J Electrocard. 2004; 37: 47-53. 1. Ostrezega E, Mehra A,Widerhorn J. Evidence for increased incidence of arrhythmias during pregnancy: a study of 6. Rashba EJ, Zareba W, Moss AJ, et al. Influence of pregnancy on the risk for cardiac events in patients with hereditary 40 Cardiovascular Update
long QT syndrome. Circulation. 1998; 97: 451-6. 7. Leung CY, Brodsky MA. Cardiac arrhythmias and pregnancy in Cardiac Problems in Pregancy. Elkayam U (editor), New York: Wiley-Liss, 1998. pp. 155-174. 8. Burkart TA, Conti JB. Arrhythmias in the pregnant patient: evaluation and management. ACC Curr J Rev. 1999; 8: 41-4. Cardiovascular Update 41
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