Treacher Collins 증후군환아의증례보고 박지현 김승혜 송제선 김성오 이제호 연세대학교치과대학소아치과학교실및구강과학연구소 국문초록 Treacher Collins 증후군 (TCS) 은 25,000명에서 50,000명당 1명의빈도로비교적드물게발생하는난치성질환이다. 이질환은정상적인부모에게서돌연변이로발생하거나상염색체우성으로유전된다고알려져있다. 하악과상악, 협골의발육부전, 부정교합, 양측성이개기형, 안검렬의반몽고증사면 (antimongoloid slant) 이특징적이며, 종종구순열, 구개열, 외이도폐쇄, 중이와내이의기형에의한청각소실, 왜소증, 심장과골격의이상등을동반한다. 또한, 인두의형성부전, 소구, 거설증, 악골의기형에기인하여수면중무호흡증, 만성폐쇄성무호흡증등의호흡장애가있을수있으며, 전신마취유도시에기관내삽관이어렵다고보고된바있다. 치과의사는관련신드롬에대한충분한이해를통해환자에게보다안전하게치료를제공해야하며구강건강관리및선천성안면기형에대한문제해결을돕기위해적절한치료및안면수술에관련된가이드를제시해야한다. 본증례는전반적인치아우식을주소로연세대학교치과병원소아치과에내원하여외래에서치아우식치료를받은 TCS 환아에대한것으로, 문헌고찰을통해얻은다소의지견을함께보고하는바이다. 주요어 : Treacher Collins 증후군, 안면기형, 호흡장애 Ⅰ. 서론 Treacher Collins 증후군 (TCS) 은하악골형성부전증또는 Franceschetti-Klein 증후군으로도불리며, 태어날때부터안면기형을동반하는난치성질환이다. 1846년 Thomson에의해최초로이증후군이보고되었으며, 1900년영국의외과의사 Edward Treacher Collins가안검열외하방편위를동반한관골형성부전과편평한뺨을가진두명의환자를보고하면서 Treacher Collins 증후군 ( 이하 : TCS) 으로명명하였다. 이질환은정상적인부모에게서돌연변이로발생하거나상염색체우성으로유전되며, 태아발생초기에두개안면발육에관여하는유전자 TCOF1와 treacle 단백의이상이원인으로알려져있다 1,17). 일반적으로제1, 2 새열 (branchial arches) 에서유래된구조의이상이나타나는데상, 하악과협골의발육부전, 부정교합, 양측성이개기형이특징적이며, 종종구순열, 구개열, 외이도폐쇄, 중이와내이의기형에의한청각소실, 왜소증, 심장과골격의이상등을동반한다 2,18). 눈의이상도나타나는데아래 눈꺼풀과외안각의결손이나형성저하에서기인하는안검열의반몽고증사면 (antimongoloid slant) 과눈꺼풀섬모의부분적결손을보인다. 또한, 인두의형성부전, 소구, 거설증, 소하악증, 하악후퇴증등의기형에기인하여수면중무호흡증, 만성폐쇄성무호흡증등의호흡장애가있을수있다. Shprintzen 등에따르면주산기 (perinatal period) 의청색증 (perinatal cyanosis) 이상기도의해부학적형태와관련이있으며, TCS 환아의빈번한신생아죽음 (neonatal death) 이좁은인두 (pharynx) 와설하수증 (glossoptosis) 에기인한다고보고된바있다 3). 또한 TCS 환아의전신마취유도시에기관내삽관의어려움이동반된다 4). 이증후군과관련된증상의악화및진행은드문것으로보고되었으며 5) 지능에미치는영향은거의없는것으로알려져있다. 본증례는다수의치아우식을주소로연세대학교치과병원소아치과에내원하여치료를받은 TCS 환아에대한것으로, 문헌고찰을통해얻은다소의지견을함께보고하는바이다. 교신저자 : 이제호서울특별시서대문구신촌동 134 / 연세대학교치과대학병원소아치과 / 02-2228-3173 / leejh@yuhs.ac 원고접수일 : 2010 년 04 월 02 일 / 원고최종수정일 : 2010 년 06 월 07 일 / 원고채택일 : 2010 년 06 월 20 일 374
대한소아치과학회지 37(3) 2010 Ⅱ. 증례보고환아는 2007년 1월생으로 2009년 4월 3일 ( 만 2세 ) 에다발성치아우식증을주소로본과에처음내원하였다. 내원당시키 90 cm, 몸무게 11 kg이었으며, 가족력으로는환아의어머니가동일한증후군환자로, 우측귀에이소골성형술 (ossiculoplasty) 을받은병력이있었다. 보호자의진술에따르면환아는 2녀중장녀로 41주만에자연분만으로출산되었으며, 출생당시 3.4 kg으로신생아가사 (neonatal asphyxia) 와신생아황달 (neonatal jaundice) 증상이있었다. 신생아가사는분만의경과중에신생아가산소결핍이되었을때의증세로서, 심장의박동은있으나호흡이곤란하거나또는정지되어있는상태를의미한다. 환아는선천적난청으로생후 9개월부터골도보청기 (bone conduction hearing aid) 를착용하였으며, 생후 11개월에연세대학교세브란스병원성형외과에서 TCS로진단받았다. 그리고생후 1년에안면부 75% 의장애로 3급 1호장애판 정을받았다. 본증례의환아는전형적인 TCS 환자의외형적인특성을가지고있었다. 안검열의하방경사, 비정상적으로작은아래턱, 귀의기형이관찰되었고, 턱과목을연결한선 (chinneck line) 은거의일직선에가까웠으며, 전방개교가관찰되었다 (Fig. 1). 환아에대한두개부의컴퓨터단층촬영 (computed tomography : CT) 시행결과, 증후군과관련된소견으로보이는작은상악골과관골궁, 하악골의발달저하가확인되었다. 또한, 양측성외이도결손 (absence of EAC on both sides), 좌측중이의소골결손 (absence of middle ear ossicles on the left), 우측중이의형성부전 (vestigial remnant of middle ear ossicles on the right) 이관찰되었다 (Fig. 2) 환아는본원이비인후과에서감각신경성난청 (sensorineural hearing loss : SNHL) 으로진단받았으며, 생후 15개월부터복지관에서언어치료를받기시작하였다. 본과에처음내원한무렵본원에서시행한듣기및말-언어평가결과에따르면, Fig. 1. Extraoral photos show micrognathia, underdeveloped zygoma and ear deformities. Fig. 3. Multiple dental caries and open bite were observed on the upper and lower primary dentitions. Fig. 2. Small maxilla and zygomatic arches, a small lower mandible, and absence of external auditory canals were observed. 375
Fig. 5. A: After dental treatments, B: 3 months follow-up. Fig. 4. Periapical radiograph of upper anterior teeth. Fig. 6. Minimal closed coronal suture was observed on CT when she was 11 months old. 청각수행능력척도 (Categories of Auditory Performance : CAP) 는 3으로보청기를착용한상태에서전화벨소리와같은비교적큰환경음과말소리에반응할수있으나, 상대방과의의사소통은제한적으로만가능하며, 언어수용영역및표현영역은 9개월수준으로연령에비해지연되어있는상태였다. 환아는과거치아우식을주소로개인치과의원에방문하였으나, TCS를앓고있어대학병원내원을권유받고본원에내원했으며, 치과치료를받은경험은없었다. 2009년 4월, 본과초진시에상, 하악모두제1유구치까지완전맹출되어있었으며, 하악제2유구치는부분맹출된상태였다. 상악양측유중절치와유측절치, 제1유구치와하악양측제1유구치에서중등도에서고도의우식이, 하악양측유측절치와우측유견치에서초기우식이관찰되었으며, 개교를보였다 (Fig. 3). 협조도결여로치근단방사선사진은상악전치부만촬영하였다 (Fig. 4). 구강검진결과다발성치아우식증으로진단하였고, 환아의협조도가낮고선천성청력장애를가지고있으며, 여러차례의 내원횟수가예상되어전신마취하치료를계획하였다. 전신마취전필요한검사를시행했으며, 환아의혈액, 소변검사와심전도검사, 흉부방사선사진상이상소견발견되지않아 2009 년 3월 20일본원치과마취과에술전평가를의뢰하였다. 그러나하안면부발달장애로기관내삽관이어려우며, 호흡조절에어려움이있어서전신마취시행에대한위험도가높을것이라는판단이내려져서 2009년 3월 20일, 본원외래진료실에서속박을사용하여치아우식치료를진행하기로치료계획을수정하였다 2009년 3월 24일부터 3월 31일까지 5회의내원을통해우식치료를하였다. 상악좌측제1유구치에치수절제술및상, 하악양측제1유구치에기성금속관수복을하였으며, 상악양측유중절치와우측유측절치에치수절제술및광중합글래스아이오노머수복을시행하였다. 또한상악좌측유측절치와하악우측유측절치에광중합글래스아이오노머수복을시행한후모든치아에불소바니쉬를도포하였다 (Fig. 5 A). 술식진행시에는환아의호흡조절능력이좋지못하다고판단되어러버댐사용시구호흡이가능하도록러버댐의한쪽을손가락을사용하여들어올려주어구강이완전히폐쇄되지않도록하였으며치료중여러번의휴식을가졌다. 환아는만 2세이며청력장애를가지고있어의사소통에제한이있었기때문에언어적행동조절에의한협조를기대하기어려웠다. 물리적속박을사용하여치료하였는데 Pedi-wrap 하에서심한움직임을보이지는않았다. 치료동안환아는계속해서소리내어우는상태였으므로, 미리준비해두었던 pulse oximeter는사용하지않았다. 하악유구치치료를위한국소마취시행시에는환아로부터마취후주의사항에대한이해를기대할수없었으므로, 술후연조직교상이일어날것을우려하여하악전달마취대신침윤마취를시행하였다. 전반적인우식치료를완료한후, 보호자에게구강위생에대한중요성을설명하고지속적인관리를당부하였으며, 3개월후재내원시특별한불편감이나문제는발견되지않았다 (Fig. 5 B). 3개월마다의정기검사를통해계속적인검진및관리를시행하고있다. 376
대한소아치과학회지 37(3) 2010 Ⅲ. 총괄및고찰 Treacher Collins 증후군 (TCS) 은 25,000명에서 50,000명당 1명의빈도로발생하는드문난치성질환이다. 내이의기형에의한청각소실및인두의형성부전, 소구, 거설증, 소하악증, 하악후퇴증에기인한호흡장애가있을수있으므로치과의사는치아우식치료시에상당한주의를기울여야하며, 행동조절도어려울수있다. 또한전신마취를동반한치료를시행할경우기관내삽관의어려움으로위험이따를수있다. 본증례는, 2세 TCS 환아의전신마취시의위험성을고려하여본원치과마취과와의견교환하에전신마취없이물리적행동조절만으로외래에서치료를시행한예로, 환아의좋은협조를기대할수는없었지만성공적으로필요한우식치료를마친증례이다. TCS 환자는인두성형술, 고막성형술, 안면성형술등의수술을받는경우가많은데, 돌출된치아, 후방으로들어간하악, 소하악증, 인두의형성부전등으로기관내삽관이어려워마취과적주의가필요하다. 그러나전신마취시행시 TCS 가완전한금기증은아니다. Rasch 등 6) 은 halothane을사용하여깊은마취하에자발호흡상태에서기관내삽관을시행한예를보고하였으며, Sklar와 King 7) 도 4세의 TCS 환아에서 halothane과 N 2O 마취하에자발적호흡상태에서맹목적경비기관내삽관을시행한예를보고하였다. Ebata 등 8) 은 TCS 환아에서후두마스크를삽입하여성공적으로전신마취를시행한두예를발표하였으며, 후두마스크는 TCS 환아와같이전방위후두와하악후퇴증이동반되어있는경우용이하게기도확보를가능케한다고하였다. 그러나 TCS 환자의특징적인구강구조와후두기형및안면기형으로기관내삽관이어렵거나불가능할수있으며, 수술후상기도폐쇄에의한폐부종, 수면무호흡증, 호흡부전등의합병증이발생할수있다. 또한 halothane, enflurane, isoflurane 등의흡입마취제를낮은농도에서투여하여도상기도폐쇄가쉽게올수있고, 마스크환기가어려울수있어전신마취시행에위험이따른다 9). 따라서본증례에서는환아에게전신마취시행시발생가능한위험성을고려하였고, 우식치료가반드시전신마취가필요한시술이아니라는판단하에외래에서치료를시행하였다. TCS 환자의기도는두가지요인으로인해좁아질수있다. 하나는상악의저형성인데, 그결과비도 (nasal passages) 가좁아지고, 후비공의협착 (choanal stenosis) 이나폐쇄 (atresia) 가일어날수있다. 또한, 하악의발육저하와혀의후방위치는구인두와하인두공간 (hypopharyngeal spaces) 을막을수있다. 따라서문제가발생할수있는기도유지부분에있어서특히주의를기울여야하며, 본증례환아의치료동안에도호흡에대한점검을지속적으로하였다. TCS와관련된구강내증상에대한연구는많지는않지만, 소수의환자를대상으로한연구들이보고된바있다. Gisele 등 10) 은 15명의 TCS 환자를대상으로유치열, 영구치열에서의치아이상과제1대구치의이소맹출, 구강기형에대한발생률을조사하였다. 그결과, 치아이상 (dental anomalies) 은 60% 의 환자에서관찰되었는데치아저형성 (Hypoplastic) 이 77.5% 로가장흔했으며, 이소성 (heterotropic), 과형성 (hyperplastic) 치아변형이뒤를이었다. 법랑질 ( 사기질 ) 불투명 (enamel opacities) 은 20% 의환자에서관찰되었는데, 특히영구치에서흔했고 (73.3%) 그중절치에서많이관찰되었으며, 주로치아의협면 (93.3%) 에서흰크림색의형태로나타났다. 상악제1 대구치의이소맹출은 13.3% 에서관찰되었으며, 33.3% 에서 12개의영구치의선천적결손이관찰되었다. 이것은선천적질환을앓고있지않은아동에서보고된 2.7~6.9% 라는결과에비해높은것이다 11-13). 그러나치아의종류에따른결손의빈도는하악제2소구치, 상악제2소구치와측절치, 상악견치순으로비슷하게나타났다. TCS와치아이상의발생과의관계에대한연구는아직부족한상태로, Gisele의연구결과를참고할때두가지사이에연관성이있을수있다고판단되나, 연구대상환자의수가적어정확한결론을내리는데에는한계가있다. TCS 환자에서컴퓨터단층촬영 (computed tomography) 은환자의해부형태학적특성에대한평가를위해필수적으로시행되어야하는데, 구강악안면부위의기능적장애에대한주된원인이형태학적변형에있기때문이며, 이러한검사를통해골격계이상에대한평가를보다정확하게할수있을뿐아니라, 적절한치료계획을세우는데에도움이되기때문이다. Ortega 등 1) 은 TCS 환자를대상으로구강안면부구조에대한컴퓨터단층촬영을시행하고, 측두하악관절의해부학적특성과관련질환및증상에대해효과적으로연구한바있다. 본증례의환아는두개부의컴퓨터단층촬영시행결과상악골과하악골의발달저하가확인되었으며관골궁의발육부전도관찰되었다. Ortega 등은관골궁의발육부전은교근의윗부분에대한지지가부족하게되어교합력의현저한감소를가져올수있다고하였다. 또한, 환아에서양측성외이도결손 (absence of external auditory canals on both sides), 좌측중이의소골결손 (absence of middle ear ossicles on the left), 우측중이의형성부전 (vestigial remnant of middle ear ossicles on the right) 이관찰되었으며이러한안면골의발육부전은 TCS 환자의전형적인증상이다. 두개골유합증 (craniosynostosis) 은 TCS의특징은아니지만, 뇌두개골의형태가전후방길이가작고, 측방골간간격이좁은이상한형태를띨수있으며, 이러한특성은어린시절에분명하고, 성인이되어서도잔존한다고보고된바있다 14). 본증례의환아의경우 2007년 12월 3일 CT 촬영한결과경미한관상봉합 (coronal suture) 의폐쇄가관찰되었으며 (Fig. 6), 이후 3개월간격의관찰을계획한바있으나후에환아가검사받지않아정확한평가는이루어지지않았다. TCS 환아의안면골격이상에대한치료는두개안면부재건술및교정치료를통하여이루어지게된다. 재건술은기형의정도에따라이루어지는데, 상, 하악부위, 안와및협골부위, 코, 안면부연조직, 외이와중이를이루는구조의재건을포함한다. 수술의목표는안검기형의교정, 관골과관골궁의재건, 외이와거구증의교정, 부정교합의교정, 안면골의교정을통해될수있는한정상에가까운안면윤곽을만드는데에있다. 377
Posnick 15) 은중등도에서심한형태의 TCS 환자에서전층두개골이식 (full-thickness calvarial bone grafts) 을이용한관골궁과안와부위의성공적인재건을보고하였다. 그는두개-안와-협골의발육 (cranio-orbito-zygomatic bony development) 이거의성숙단계인 5세에서 7세사이를이러한재건의적기라고주장하였으며, 안검열의외하방편위, 하안검결손및소이증등연조직기형은조기시술하고, 비교정과상, 하악골형성부전등의교정은어느정도성장이이루어진후시행하는것이좋다고하였다 16). 또한상, 하악골에대한재건술은악관절과하악골의발육부전에따라그시기와방법이좌우된다고하였는데, Posnick 5) 이발표한또다른문헌을참고하면측두하악관절의기능이원활하고과두와상행지의형태가적합한경우관절을보존한하악지골절단술 (ramus osteotomies) 을수행하는것이바람직하며, 턱관절에서어느정도의회전운동은이루어지나관절오목 (glenoid fossa) 과과두및하악의상행지의중등도에서심한저형성을보이는경우, 양측골격적성숙이있은후에 Le Fort I형골절단술, 이부성형술, 하악골절단술과같은재건술이추가로필요할수있다고하였다. 만약하악과두와상행지의부재로턱관절원판및관절강, 관절오목이발육되어있지않은심한경우는만 6~10세사이에첫번째단계의하악재건술을시행하고, 초기골격적성숙단계 (early skeletal maturity) 에서상, 하악골과이부의악교정수술이요구된다고하였다. 한편, 유등 17) 도수술의종류에따른시기와관련하여비슷한견해를보였는데, 5세경에하악골신장술, 안검성형술, 이개성형술, 10세경에상악골및관골신장술, 18세무렵에비교정술및악교정수술을할것을추천하였다. TCS 환아의안면기형에대한치료는소아치과, 구강악안면외과, 교정과와더불어이비인후과, 성형외과등다양한과의협력진료체계가원활하게이루어져야하며, 진료의뢰를통해환아가적절한치료를받을수있도록돕는것이필요하다. Ⅳ. 요약저자는치아우식증을주소로연세대학교치과병원소아치과에의뢰된 Treacher Collins 증후군환자의임상적, 방사선학적관찰과과거력조사및문헌고찰을통하여다음과같은지견을얻었다. 1. 본증례는만 2세 TCS 환아를대상으로하여물리적행동조절로외래에서치아우식치료를시행한예로, 환아의좋은협조를기대할수는없었지만성공적으로필요한우식치료를마쳤다. 2. 본증례의환아는 TCS의전형적인특징인안검열의하방경사, 소하악증, 귀의기형과청력장애, 전방개교등의안면기형을보였다. 3. TCS 환자는청력장애및호흡곤란을동반하는경우가많아치과치료시어려움이따르며, 전신마취시에도위험이따르므로주의를요한다. 4. TCS 환자의안면적기형에대한치료는환자의골격적성 숙및내장의기능, 정신사회학적발육을고려해야하며다양한과의협력체계에의한단계별재건이요구되므로, 치과의사는보호자에게이를적절히안내해야할것이다. 참고문헌 1. de Oliveira Lira Ortega A, Liarte Figueiredo Zwir LM, Ciamponi AL, et al. : Radiological findings and dynamic aspects of stomatognathic structures in Treacher Collins syndrome: clinical case report. Cleft Palate Craniofac J, 44:678-682, 2007. 2. Posnick JC, Ruiz RL : Treacher Collins syndrome: current evaluation, treatment, and future directions. Cleft Palate Craniofac J, 37:434, 2000. 3. Shprintzen RJ, Croft C, Berkman MD, et al. : Pharyngeal hypoplasia in Treacher Collins syndrome. Arch Otolaryngol, 105:127-131, 1979. 4. Roa NL, Moss KS : Treacher-Collins syndrome with sleep apnea: anesthetic considerations. Anesthesiology, 60:71-73, 1984. 5. Posnick JC : Treacher Collins syndrome: perspectives in evaluation and treatment. J Oral Maxillofac Surg, 55:1120-1133, 1997. 6. Rasch DK, Browder F, Barr M, et al. : Anaesthesia for Treacher Collins and Pierre Robin syndromes: a report of three cases. Can Anaesth Soc J, 33:364-370, 1986. 7. Sklar GS, King BD : Endotracheal Intubation and Treacher-Collins syndrome. Anesthesiology, 44:247-249, 1976. 8. Ebata T, Nishiki S, Masuda A, et al. : Anaesthesia for Treacher Collins syndrome using a laryngeal mask airway. Can J Anaesth, 38:1043-1045, 1991. 9. 김윤희, 이정주, 윤석화등 : 굴곡성기관지경을이용한 Treacher-Collins 증후군환아의기관내삽관. 대한마취과학회지, 42:841-843, 2002. 10. da Silva Dalben G, Costa B, Gomide MR : Prevalence of dental anomalies, ectopic eruption and associated oral malformations in subjects with Treacher Collins syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 101:588-592, 2006. 11. Davis PJ : Hypodontia and hyperdontia of permanent teeth in Hong Kong schoolchildren. Community Dent Oral Epidemiol, 15:218-220, 1987. 12. Nordgarden H, Jensen JL, Storhaug K : Reported prevalence of congenitally missing teeth in two Norwegian counties. Community Dent Health, 19:258-261, 2002. 378
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Abstract TREACHER COLLINS SYNDROME : A CASE REPORT Ji-Hyun Park, Sueng-Hae Kim, Je-Seon Song, Seong-Oh Kim, Jae-Ho Lee Department of Pediatric Dentistry and Oral Science Research Center, College of Dentistry, Yonsei University Treacher Collins syndrome(tcs) is a rare, incurable condition occurring in approximately 1 of 25,000 to 50,000 births. It may occur as a spontaneous mutation out of genetically normal parents or it may be manifested as an autosomal dominant pattern. TCS is characterized by facial deformities such as, underdevelopment of the maxilla, mandible and zygoma, malocclusion, bilateral deformities of auricles, antimongoloid slant of the palpebral fissures. The syndrome is often associated with cleft lip and palate, ear malformations and hearing loss, short stature, and anomalies of the heart and skeleton. Respiratory difficulty associated with air way obstruction may also be observed, and there is considerable difficulty in airway management during general anesthesia. It is necessary that dentists provide safe dental treatments and guidelines to TCS patients by providing adequate understanding about the characteristics of the syndrome and proper ways of managements. The purpose of this study is to report the dental and medical characteristics of the patient who visited the Department of Pediatric Dentistry, Yonsei University for multiple dental caries treatment and to review the literatures of TCS. Key words : Treacher Collins syndrome, Facial deformities, Respiratory difficult 380