A-I. 개원가의고수로인정받는법 Room A 연세대학교의과대학강남세브란스병원소화기내과 Approach for Subepithelial Tumor Young Hoon Youn Department of Gastroenterology, Gangnam Severance Hospital, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea 서론위장관내강으로돌출된융기성병변으로정상점막으로덮여있고, 병변이점막의아래층에존재하는경우를점막하종양 (submucosal tumor, SMT), 상피하종양 (subepithelial tumor, SET) 또는상피하병변 (subepithelial lesion) 라고기술한다. 예전에는점막하종양 (SMT) 이라는용어가보편적으로사용되었으나, 병변이점막하층뿐만아니라위장관벽상피하의모든층에서기원할수있고, 위장관외부구조에의한벽외압박에의한돌출도포함되기때문에, 상피성병변 (epithelial lesion) 에대비되는용어로서상피하종양 (SET) 혹은상피하병변이더적절한표현이라고할수있다. 본론 1. 역학위상피하종양에대한유병률보고는많지않으며, 인구기반 (population based) 유병률연구는아직까지없는실정이다. 내시경을통한유병률연구로서우리나라의건강검진으로시행된상부내시경검사 48, 926건에대한분석에서는 1.45% 에서상피하종양이발견되었고, 부위별발생빈도는식도 0.45%, 위 0.89%, 십이지장이 0.11% 였으며, 연령이증가함에따라유병률이증가하여 70세이상에서는유병률이 4.87% 에달했다고보고하였다. 또다른국내연구에서는 10만여건의건강검진상부내시경검사의 0.76% 에서식도, 위또는십이지장에서상피하종양이발견되었다는보고가있었다. 종합 하면내시경을통한연구에서위상피하종양의유병률은 1% 내외정도이고, 연령이증가함에따라유병률이증가하는것으로보인다. 반면부검을통한연구에서는유병률이좀더높게보고된다. 부검을통한연구에서식도중엽성 (mesenchymal) 종양 ( 주로평활근종 ) 의빈도가 5% 였고, 위중엽성종양의빈도가나이에따라 50% 에달한다는보고도있었고, 근래에일본에서이루어진연구에서는, 위암으로인해위전절제술을시행한 100개의위 specimen을 5 mm 간격으로절편화하여면역화학염색을시행한결과, 100개의위중 35개의위에서 50개의현미경적인 GIST와 28개의위에서 51개의현미경적인평활근종을발견할수있었다는보고도있었다. 이와같이부검, 또는현미경적인분석을통한연구에서훨씬더높은유병률이보고되는것은내시경을기반으로하는유병률연구가종양의크기, 위치, 내시경을시행하는시술자에따라영향을받을수있다는점때문으로판단되며크기가작고많은상피하종양들이임상적으로진단되지않고있다고볼수있다. 전반적으로, 상부위장관에서발견되는상피하종양의부위별빈도는위 60%, 식도 30%, 십이지장 10% 의순서로위에가장흔하게발견된다. 2. 진단 1) 내시경검사위상피하종양은대부분증상없이내시경검사나방사선학적검사시우연히발견되는경우가많다. 내시경관찰시상피하종양을발견하게되면, 종양의모양, 크기, 위치, 모양, 이 제 52 회대한소화기내시경학회세미나 35
동성 (mobility), 견고함 (firm, cystic, pillow sign), 박동성, 색조, 표면점막의형태를평가하고, 표면점막의조직검사를고려하여야한다. (1) 모양상피하종양의기본적인형태는완만한융기형병변이다. 그러나상피하종양의점막내증식정도에따라서비교적경계가명료한반구상을나타내거나, 극단적인경우에는기시부가잘록한부분을가지게되는경우도있으며주위점막이병변중앙부로방사상으로딸려올라가교상주름 (bridging fold) 을형성하기도한다. 종양의표면점막은주위점막과동일한점막으로덮여있는경우가대부분이지만, 병변표면에배꼽, 또는화산모양의함몰이있는경우에는이소성췌장을의심할수있다. 표면점막에발적과염증을보이기도하며, 간혹위장관간질세포종양 (GIST) 나신경성종양, 전이성종양에있어서융기의정점이중심괴사에의해서궤양을형성하는경우가있는데, 이는악성상피하종양을의심해야하는소견이다. (2) 벽내병변과벽외압박의감별내시경검사만으로는벽내병변 (intramural lesion) 과벽외압박 (extramural compression) 을감별하는것이용이하지않은경우가많지만, 환자의체위및송기량에변화를주면서병변의위치와모양이변하는지, 생검겸자로눌러보았을때병변이소실되는지여부등이감별에도움이된다. 내시경검사에서상피하병변으로의심되었던환자의 29% 정도가벽외성압박이었고, 가장흔한벽외압박의원인은간, 비장, 혈관, 담낭이었다는보고가있다. (3) 병변의이동성과견고함 (Mobility and consistency) 생검겸자로병변을눌러보아병변의경도, 움직임등을확인해야한다. 병변이단단하고이동성이없으면 GIST나평활근종과같은고유근층기원의종양일가능성이크며, 겸자로눌러보았을때부드럽게쑥들어가는 pillow sign을보이면지방종일가능성이크다. 일반적으로연성인경우낭종이나혈관성병변일가능성이있으며, 이러한경우초음파내시경검사를시행하기전에는조직생검을피한다. (4) 색조대부분상피하병변의표면점막은주위점막의색조와차이가없지만, 색조의변화를보이는경우도있다. 황색조를띌수있는경우는지방종, 유암종, 과립세포종 (granular cell tumor) 등이있고, 혈관종및정맥류등의혈관병변은약간청색이며, 중복낭종 (duplication cyst), 림프관종 (lymphangioma) 등의낭성병변은반투명한색조를띄기도한다. (5) 크기상피하종양의크기는치료방침을결정하는중요한요소이 다. 최대한벌린생검겸자의크기를종양의지름과비교하거나, 크기표식자를이용하여종양의크기를예측할수있다. 내시경반전하에관찰하는경우에는내시경의지름과 ( 일반적으로 9 mm 내외 ) 비교하는것도도움이된다. (6) 내시경조직검사내시경검사중상피하종양을발견하였을때조직검사를시행하면, 진단적접근에도움이되는경우가있는데, 신경내분비종양 (neuroendocrine tumor, carcinoid), 림프종, 점막하발육양상의위암, 전이성종양등은일반조직검사로병리적진단이가능한경우가있고, 지방종의경우에는조직검사후점막하층의지방조직이확인되면진단이가능하기때문에, 상피하종양이발견되면표면점막에서조직검사를시행하는것이원칙이다. 다만정맥류와같은혈관성병변이의심되는경우에는절대로조직검사를시행해서는안되고, 낭성병변으로의심되는경우에도조직검사를시행하게되면추후 EUS 평가가어려워지기때문에미리조직검사를시행하는것을권고하지는않는다. 2) 초음파내시경검사상피하종양의원인은비종양성부터양성종양, 악성종양까지다양한데일반적인내시경검사나조직생검으로는감별진단에어려움이있다. 따라서내시경검사에서 1 cm 이상크기의상피하종양이의심되는경우에는초음파내시경검사가추천되고있다. 초음파내시경검사는벽내병변과벽외압박의감별, 벽내병변의크기와기원층 (layer of origin), 에코상, 변연등에대한정보를제공하여감별진단과악성도의예측, 치료방침이결정에도움이된다. 초음파내시경에서위장관벽은 5개의층으로구분되는데, 제 1층은고에코를보이는점막층과내강의 interface, 제2층은저에코를보이는점막근층, 제3층은고에코를보이는점막하층, 제4층은저에코를보이는고유근층, 그리고마지막으로고에코를보이는장막층이제5층에해당한다. 초음파내시경검사에서각층에서관찰되는상피하종양들의특징은표에정리하였다 (Table 1). 초음파내시경검사를통해위와같이기원층, 에코양상, 내부성상및변연등의소견을종합함으로써상피하종양의진단에있어서병리학적진단과비교할때 74 79% 까지의높은진단율이보고되기도하지만, 초음파내시경영상의해석은시술자에의존적이어서, GIST, 평활근종, 이소성췌장, 전이성종양의경우에는관찰자간의일치율이 43% 정도로낮았다는보고도있다. 초음파내시경검사로상피하종양의악성도를예측하려는연구가많이시도되었는데, 특히위에발생하는상피하종양 36 Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy
Table 1. Characteristics of Subepithelial Mass Lesions at Endoscopic Ultrasound (EUS) Subepithelial lesion EUS layer EUS appearance Malignant or Potentially malignant GIST 4th (rarely 2nd or 3rd) Hypoechoic EUS feature suggesting malignancy larger diameter >3 cm, irregular margins, disruption of EUS layers, internal hyperechoic spots, internal cystic spaces, associated perigastric lymph node enlargement. Carcinoid 2nd or 3rd Mildly hypoechoic or isoechoic, homogenous, oval or round Lymphoma 2nd, 3rd, or 4th Hypoechoic Metastasis Any of all Hypoechoic, heterogenous mass BENIGN Leiomyoma 2nd, 3rd, or 4th Hypoechoic, Homogenous, well circumscribed Lipoma 3rd Intensely hyperechoic, homogenous, smooth margins, may be polypoid Varix 3rd Anechoic, serpiginous Neural origin schwannoma, 3rd or 4th Hyperechoic (possibly hypoechoic) Neurofibroma Granular cell tumor 2nd or 3rd Hypoechoic, heterogenous echotexture, smooth border Inflammatory fibrinoid polyp 3rd or 4th Hyperechoic, indistinct margin, homogenous appearance Duplication cyst Any or extramural Anechoic, 3 5 layer wall, round or oval, absent Doppler signal Lymphagioma 3rd Anechoic with internal septa Heterotopic pancreas 2nd, 3rd, or 4th Hypoechoic or mixed echogenicity (heterogenous=acinous tissue, anechoic=ductal structures), indistinct margin Brunner s gland hyperplasia 2nd and 3rd Hyperechoic, anechoic area due to duct, smooth margin 중가장흔한원인인 GIST에서 3 cm 이상의종양의크기, 불규칙한경계, 병변내의고에코, 낭성공간의존재, 불균일한에코, 주위의림프절종대의소견이악성과관련이있는것으로보고되고있다. 그러나 GIST의경우크기가작은경우에서도악성의가능성을배제할수없다는연구가보고되면서초음파내시경검사로는병리학적인악성종양을예측하는데한계가있음이인정되고있다. 초음파내시경검사는상피하종양에대한정보를제공함으로써치료방법의결정에영향을미쳐서불필요한수술이나추가적인검사를줄일수있고, 병변의깊이와혈관의유무에대한정보를얻음으로써내시경적절제술이적합한지판단하는데도움이된다. 그러나초음파내시경검사로병변의조직학적진단을대체할수는없다. 3) 감별진단양성인상피하종양은지방종, 평활근종, 정맥류, 이소성췌장, 중복낭종, 염증성섬유용종등이다. 악성또는악성잠재성이있는상피하종양은 GIST, 유암종, Glomus tumor, 림프종, 전이성종양이다. GIST는상피하벽내성종양의가장흔한원인으로, 10 30% 에서는악성화하기때문에타상피하종양에비해더신중히다루어져야한다. (1) 위장관간질종양 (Gastrointestinal stromal tumor, GIST) GIST는위상피하종양중가장흔한종류로위상피하종양의약 50% 가량을 GIST가차지한다. 모든 GIST는악성으로 진행될잠재적가능성이있다고보아야하며진단당시 10 30% 에서악성병변임이보고되었다. 대부분 50 60대에발견되며, 여러장기중에서위에가장흔히발생한다. interstitial cell of Cajal에서기원하며, 면역조직화학염색에서종양유전자인 CD 117 (c kit protein) 양성이다. 이질환에대한개념과정의가이루어지기전에는평활근종, 평활근육종, 평활근모세포종, 신경초종등으로오인되었던종양으로, 예전에 smooth muscle tumor로알려진대부분의종양은근래의개념상으로는 GIST였던것으로밝혀졌고, 예외적으로식도에서는평활근종이더흔하다. 대부분고유근층에서기원하고드물게는점막하층에서기원한다. 모든 GIST는잠재적인악성도를가지는데, 크기가크고세포분열의수가많을수록악성도가높은것으로판단한다. NIH consensus conference 의 GIST 악성도분류는 Table 2와같다. Table 2. NIH Consensus Criteria for Risk Stratification of GISTs Size Mitotic count per 50 HPF Very low risk <2 cm <5 Low risk 2 5 cm <5 Intermediate risk <5 cm 6 10 5 10 cm <5 High risk >5 cm >5 >10 cm Any Any >10 제 52 회대한소화기내시경학회세미나 37
초음파내시경소견에서는 3 cm 이상, 불규칙한경계, 낭성공간의존재, echogenic foci 등의소견이보이는경우악성 GIST의가능성이높으며, EUS FNA 또는 EUS guided core biopsy를이용하여조직을얻는것이악성도를예측하는데도움이되기는하지만, 적은양의조직 sample로는세포분열의수를절대적으로평가하기에어려움이따르므로, 악성도를절대적으로예측하는것은불가능하다. 따라서크기가 3 cm 이상이거나, 초음파내시경및 EUS FNA 또는 EUS guided core biopsy에서악성을시사하는소견이있는경우, 나이가젊은환자의경우에는적극적인외과적절제를고려한다. GIST의수술적절제이후의예후역시, 종양의크기및세포분열수에따라극명하게달라져서고위험군의경우에는외과적절제이후에도장기생존율이높지않다. (2) 유암종 (Carcinoid tumor) 위의유암종은몸체나위저부의 oxyntic mucosa에서기원하는비기능성 enterochromaffin like cell로구성된분화도가좋은신경내분비종양으로점막층에서발생하여점막하층으로침습한다. 유암종의유병률은약 0.5% 미만이며, 대부분무증상으로발견된다. 내시경검사에서는유암종은정상점막으로덮여있으며, 약간의황색조를띄는견고한상피하종양으로관찰되며, 일반적인조직검사에서도진단이가능한경우가많다. 내시경초음파검사에서는심부점막이나점막하층 (2층이나 3층 ) 에서기원하는저에코종양으로관찰된다. 위의유암종을 3가지임상양상으로구분하여 1형, 2형, 3형으로구분할수있는데, 가장흔한 1형유암종은만성위축성위염, 재생불량성빈혈, 무산증, 고가스트린혈증과관련되어발생하는데, 보통크기가작고다발성으로발생하며, 악성도가낮아예후가좋다. 위에발생하는유암종의 65% 를차지하며, 국소침습이나전이가드물어 5년생존율은 95% 이상이다. 제2형유암종은제1형다발성내분비종양 (Multiple endoscrine neoplasm; MEN type 1) 중하나인 Zollinger Ellison 증후군의가스트린분비종양 (gastrinoma) 과그로인한고가스트린혈증으로인해생긴다. 1형과마찬가지로병변은크기가작고다발성이며, 국소침습이나전이가드물고, 예후가좋다. 제1형또는제2형유암종이면서, 1 cm 미만의크기, 3 5개정도의다발성으로발견되는유암종은내시경적점막절제술로제거하고추적관찰을할수있다. 3형유암종은 sporadic setting에서발생하는경우로, 고가스트린혈증을동반하지않는다. 보통크기가크고단발성으로발생하며, 전체위유암종의 21% 를차지한다. 국소침습이나전이의가능성이비교적높아서외과적절제가필요하다. (3) Glomus Tumor Glomus tumor는변형된혈관평활근세포에서기원한다. 주로말초의연부조직에서생기지만위장관벽에서기원하기도한다. 대부분양성이지만악성의잠재성을가지며궤양이나출혈을하기도한다. EUS에서 3층이나 4층에경계가분명한저에코로보인다. EUS 소견만으로진단에불충분하고종양의악성도를예측할수없다. EUS FNA와면역화학염색을시행하면 smooth muscle actin (+), vimentin (+), CD117 (c kit)( ) 이므로 GIST 와의감별진단에도움이된다. (4) 전이성종양 (metastatic tumor) 위벽으로의전이는매우드물지만악성흑색종, 유방암, 폐암, 신장암, 난소암이위로전이될수있다. 전이성위종양은정상적인표면점막이유지되면서중심부궤양을동반한다양한크기의다발성결절로서상피하종양의모양을띄는경우가흔하며, 궤양을형성하지않은종괴모양이나드물게용종, 편평궤양등으로나타날수도있다. EUS에서위의어느층에도가능한저에코의병변으로보인다. (5) 이소성췌장 (Pancreatic rest, heterotopic pancreas) 이소성췌장은비교적흔해서위상피하종양의 16% 정도를차지한다. 췌장조직이췌장이외의장기에서자라는것으로부검연구에서는 1 2% 에서발견되며주로위전정부나십이지장이나유두부주위에위치하는데, 유문부 6 cm 이내전정부대만에서가장흔하게관찰된다. 대부분 2 cm 이내로비교적작고편평한낮은융기가있고중앙부에배꼽모양또는화산모양의함몰이관찰된다. 표면은평활한점막으로덮여있고주위점막으로연속되어있다. 우연히증상없이발견이되며드물지만이소성췌장에서도췌장염, 췌장암이생길수는있다. 초음파내시경소견에서는점막하층에췌장실질과같은중간정도의에코를가지며관구조물을가질수도있으며낭성상피하병변과감별이필요하다. 대개무증상으로치료가필요치않으며, 타상피하종양의가능성이충분히배제된다면, 장기추적관찰은필요치않다. (6) 단순낭종 (Simple submucosal cyst) 단순낭종은식도, 위, 십이지장, 맹장등에서관찰된다. 내시경소견에서표면점막이반투명한색조를보일수있다. 내시경초음파상의특징은둥근무에코병변으로매끈한경계를지니고쉽게눌리는양상을보이며드물게낭종내부에침전물이보일수있다. (7) 평활근종 (Leiomyoma) 위장관벽의제4층 ( 고유근층 ) 에서발생하는상피하종양중에서는 GIST가가장흔한것으로되어있지만식도에서는예외적으로평활근종의빈도가더높다. 대부분증상이없고우 38 Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy
연히발견된다. 주로고유근층에서발생하지만점막근층에서발생하기도하는데, 점막근층에서발생한경우에는일반적인조직검사로종양조직을얻을수있는경우도있다. 내시경초음파소견으로는점막근층이나고유근층에서균질한저에코성의경계가명확한병변으로나타난다. 악성도는거의없다고알려져있으므로 2 cm 미만의증상이없는경우치료가필요없지만, 크기가큰경우에는 GIST와의감별이문제가되기때문에조직학적진단을위한접근이필요할수있다. 증상이있는경우는내시경적절제술이나외과적절제를고려한다. (8) 지방종 (Lipoma) 지방종은위의양성종양중 3% 를차지하며주로전정부에서많이발견된다. 우연히발견되고주로단독으로발생하며증상이없다. 지방종은완만한융기로전체적으로약간황색조를띠고있다. 표면은평활하고겸자로누르면탄력이있고 (pillow sign) 연하고생검으로점막을제거하면내용물이황색광택의지방조직이나오는경우도있다. 초음파내시경소견으로는점막하층의고에코의종양으로나타난다. 점막표면이황색을띠고 pillow sign이보이면서전형적인지방종으로판단되는경우에는더이상의검사나추적관찰은필요가없다. (8) 염증성섬유성용종 (Inflammatory fibroid polyp) 1949년에 Venek이염증성섬유성용종을호산구침윤을동반한위장관의점막하육아종이라고묘사했다. 이러한용종은방추형세포의증식, 소혈관, 그리고염증세포, 특히호산구의우세를특징으로하고있으며위장관전체에걸쳐발생할수있다. 그러나대부분은전정부와유문부에존재하며 (80%) 저염산증이나무염산증과연관이있을수있다. 이용종은출혈, 빈혈이나위날문막힘등의검사시우연히발견될수있으며내시경적소견은비교적경계가명확한단독의작은광기성또는유경성병변의형태를띤다. 또한, 표면에궤양을동반할수있어때때로진단이어려울수있다. 이러한용종의발생에알레르기성원인이바탕이될수있다는가설이있으나현재정확한원인은밝혀지지않았다. 대부분의환자에서무증상을보이고제거후에는보통재발을보이지않으며국소적절제가진단과치료에적합하다. (9) 위정맥류 (Gastric varix) 문맥압항진으로인해발생하는분문부및궁륭부의위정맥류는식도정맥류보다크기가굵고청색조가약하다. 위정맥류는점막하종양과혼돈할수있으나주위의사행하는정맥이연결되는것을확인하고, 접촉시에쉽게눌려지는양상으로감별할수있으며, 대량출혈의위험이있으므로조직검사는절대피해야한다. 3. 점막하종양의관리내시경검사에서점막하종양이관찰되면, 위치와크기, 생검겸자를이용해서견고성과이동성등을측정한다. 지방종이라고확신이들경우는더이상의검사는필요없다. 낭종성이나혈관성병변이아닌경우에병변을덮고있는점막에서조직생검을실시한다. 병변의크기가 1 cm 이하로작은경우에는초음파내시경검사없이도주기적인내시경검사로크기증가여부를추적관찰하며경과관찰할수있다. 최초진단 6개월 1년후의추적관찰로크기가변화가없는경우에는, 추후추적검사의간격은 1년이적절하다. 병변이 1 cm 이상의크기이면초음파내시경검사를실시한다. 초음파내시경검사에서병변의크기, 발생부위, 에코발생, 동질성, 변연부의형태학적인특징을관찰한다. 초음파내시경검사에서위장관벽속의낭종, 혈관, 고에코의종양 ( 지방종 ), 이소성췌장의소견을보일때에는더이상의진단적검사나추적검사는불필요하다. 크기가 3 cm 이상으로크고, 초음파내시경에서제4층에저에코종양으로관찰되면 GIST 악성화가능성이있기때문에수술적절제를고려한다. 그이외의 1 3 cm 크기의상피하종양은내시경검사에서양성과악성의감별이어렵기때문에내시경및내시경초음파검사를통해철저히추적관찰하는것이필요하다. 세침조직검사, 내시경적점막하절제술등의점막하종양의조직학적진단을위한적극적인처치에대해환자의동의가있을경우초음파내시경검사를통한세침흡입세포진검사혹은세침조직검사를시행할수있다. 조직학적으로평활근종이나신경초종으로진단된경우는악성화가능성이적어경과관찰하도록하고 GIST로확인되면초음파내시경검사결과를토대로악성위험도와환자의전신상태에따른수술의위험성을고려하여절제또는추적관찰여부를결정한다. 3 cm 이하의위상피하종양을추적관찰하는중에종양의크기가커지는경우에는 GIST의악성변화를의심하에수술을고려할수있다. 내시경또는 EUS를통한추적관찰중에, 크기의증가또는내부에코의유의한변화가관찰되어 GIST 악성화를의심하게되는경우의비율은 3.2-20% 로다양하게보고되고있는데, 대체적인경향은식도의상피하종양에비해서위상피하종양에서크기가증가되는경우가훨씬더많고, 진단시의병변크기가 10 17 mm 이상으로큰경우에서추후크기가증가되는경우가많으며, 위상피하종양중 GIST의가능성이높은제4층의저에코병변의경우만을따로분석하여보면크기 제 52 회대한소화기내시경학회세미나 39
종양중가장흔한원인으로, 크기및세포분열수에따라다양한예후를보이므로 GIST가의심되는경우에는철저한평가및추적관찰이필요하다. 상피하종양은추적관찰중크기가증가되는경우가 5-20% 정도되며, 크기가 3 cm 이상으로커지거나, 크기증가의속도가빠르면적극적인수술적치료를고려한다. 참고문헌 Fig. 1. Stepwise diagnostic algorhythm of subepithelial tumor (Eckardt AJ, et al Gastrointest Endosc 2005;62:209-212). 증가율이 17 28% 까지높게산출된다. 초음파내시경검사에서심부점막과점막하층에기원하는저에코성종양으로점막근층에서발생하는 GIST, 유암종, 과립세포종양등이의심되는경우나, 기타진단이확실치않은상피하종양의경우, 조직학적진단과치료목적으로내시경적점막하절제술 (endoscopic submucosal resection; EMSR) 을고려할수있다. 이경우병변의크기, 모양, 위치, 시술자의숙련도를고려하여합병증의가능성을염두에두고접근하여야한다. 위상피하종양에대한전반적인접근및관리방안을요약하면 Fig. 1과같다. 결론 위상피하종양의원인은다양하며, 예후및자연사는조직학적진단에따라달라지지만, 상피하종양의수술전조직학적확진은실제임상에서어려운경우가많다. 크기가작은종양의경우, 전반적인자연사는대체로나쁘지않기때문에, 1 cm 미만의상피하종양은 1년간격의내시경검사로추적관찰하면서크기변화여부를감시하는것이가능하고, 1 cm 이상의상피하종양은초음파내시경을 (EUS) 통한평가가도움이된다. 악성또는잠재적악성상피하종양으로 GIST, Carcinoid, lymphoma, Glomus tumor 등이있으며, 특히 GIST 는위상피하 1. 김정욱, 김진홍, 김민철, 임현철. 상부위장관점막하종양의내시경적유병율과초음파내시경소견 (abstract) Korean Journal of Interrnal medicine 2008;75(S1):129. 2. Lim YJ, Son HJ, Lee JS, Byun YH, Suh HJ, Rhee PL, Kim JJ, Rhee JC. Clinical course of subepithelial lesions detected on upper gastrointestinal endoscopy. World J Gastroenterol 2010;16:439 444. 3. Van Stolk RU. Subepithelial lesions. In: Van Dam J, Sivak MV (Hrsg). Gastrointestinal Endosonography. Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo: W. B. Saunders, 1999:153-165. 4. Kawanowa K, Sakuma Y, Sakurai S, Hishima T, Iwasaki Y, Saito K, Hosoya Y, Nakajima T, Funata N. High incidence of microscopic gastrointestinal stromal tumors in the stomach. Hum Pathol 2006;37:1527 1535. 5. Polkowski M, Butruk E. Submucosal lesions. Gastrointest Endosc Clin N Am 2005;15:33 54. 6. Melzer E, Fidder H. The natural course of upper gastrointestinal submucosal tumors: an endoscopic ultrasound survey. Isr Med Assoc J 2000;2:430-432. 7. Lachter J, Bishara N, Rahimi E, Shiller M, Cohen H, Reshef R. EUS clarifies the natural history and ideal management of GISTs. Hepatogastroenterology 2008;55:1653 1656. 8. Bruno M, Carucci P, Repici A, Pellicano R, Mezzabotta L, Goss M, Magnolia MR, Saracco GM, Rizzetto M, De Angelis C. The natural history of gastrointestinal subepithelial tumors arising from muscularis propria: an endoscopic ultrasound survey. J Clin Gastroenterol 2009;43:821 825. 9. Gill KR, Camellini L, Conigliaro R, Sassatelli R, Azzolini F, Messerotti A, Woodward TA, Wallace MB, Jamil LH, Raimondo M. The natural history of upper gastrointestinal subepithelial tumors: a multicenter endoscopic ultrasound survey. J Clin Gastroenterol 2009;43:723 726. 10. Kim MY, Jung HY, Choi KD, Song HJ, Lee JH, Kim do H, Choi KS, Lee GH, Kim JH. Natural history of asymptomatic small gastric subepithelial tumors. J Clin Gastroenterol 2011;45:330 336. 11. Miettinen M, Sobin LH, Sarlomo Rikala M. Immunohistochemical spectrum of GISTs at different sites and their differential diagnosis with a reference to CD117 (KIT). Mod Pathol 2000;13: 1134-1142. 12. Maderal F, Hunter F, Fuselier G, Gonzales Rogue P, Torres O. Gastric lipomas an update of clinical presentation, diag- 40 Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy
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