ORIGINAL ARTICLE pissn 1598-3889 eissn 2234-0998 J Korean Soc Surg Hand 2017;22(1):27-33. http://doi.org/10.12790/jkssh.2017.22.1.27 JOURNAL OF THE KOREAN SOCIETY FOR SURGERY OF THE HAND Immediate Nail Lengthening with the Eponychial Folding Procedure in Acute Finger Tip Injury Dong-Ho Kang, Hyun-Jae Nam, Ho-Jun Cheon, Young-Woo Kim, Sang-Hyun Woo W Institute for Hand and Reconstructive Microsurgery, W Hospital, Daegu, Korea Received: November 16, 2016 Revised: [1] December 7, 2016 [2] December 19, 2016 Accepted: December 21, 2016 Correspondence to: Sang-Hyun Woo W Institute for Hand and Reconstructive Microsurgery, W Hospital, 1632 Dalgubeoldaero, Dalseo-gu, Daegu 42642, Korea TEL: +82-53-550-5000 FAX: +82-53-550-4000 E-mail: handwoo@hotmail.com This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/bync/ 3.0/) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Purpose: We present the clinical results and operative method of the immediate eponychium of nail fold set back for lengthening of nails caused by acute fingertip injuries. Methods: The research was conducted with a total of 172 patients during the period from January 2014 to June 2016. The operation method was performed in a way to fold down the two sides of the nail eponychium and had suture. A survey of the patients subjective satisfaction was conducted and the relative nail length was compared before and after the operation as well as the nail length of the uninjured contralateral finger. The mean follow-up period was 18.2 weeks. Results: In all cases, the operation time was under 3 minutes. There were no specific complications such as nail eponychium s necrosis or congestion. The new nail did not have any additional deformation. On average, the extended nail length was 3.2 mm. Compared with preoperation, the average extension ratio of the nail length was 48%, even with 75% of nail length recovery in comparison with the uninjured contralateral finger. The subjective self-satisfaction score was 92.5 on average. The satisfaction score was higher for patients who had greater remnant nail length. Conclusion: Immediate nail lengthening with the eponychial folding is a simple, safe and useful method with high subjective satisfaction in aesthetics for the patients with acute fingertip injuries. Keywords: Immediate nail lengthening, Acute fingertip injury, Folding of eponychium 서론 수지첨부는우리몸에서가장흔히외상에노출되는부위로, 산업재해뿐만아니라일상생활중에서도손상받기쉽다. 수지첨부손상시손톱절반이상이절단된경우에는수술현미경을이용한미세재접합술이미용및기능적으로가장좋은결과를얻을수있다. 그러나재접합술이항상가능한것 은아니므로, 이러한수술이불가능한경우골단축술에의한절단부성형봉합술, 국소피판술이나원위피판술등으로치료할수있다. 이런방법들은기능적으로나미용상으로비교적만족스럽게연부조직결손을해결할수있으나손톱의결손에대해서는해결할수없는데, 대개남은손톱이매우작아미용상으로만족스럽지못하다. Adani 등 에의해보고된손톱위허물피판술 (eponychial Copyright c 2017. The Korean Society for Surgery of the Hand 27
J Korean Soc Surg Hand Vol. 22, No. 1, March 2017 flap) 은근위손톱주름 (proximal nail fold) 에피판을작성하여근위부로후퇴시키는술식으로, 간단하고안전하면서도효과적으로손톱의길이를늘일수있는방법이다. 그러나, 손톱위허물 (eponychium) 에손상이있을때는수술의금기증으로정하고있어, 손톱위허물에국소압궤상이존재하는급성수지첨부손상이있는경우에는손톱위허물피판술을시행하지못한다. 이에저자들은손톱위허물에손상이있더라도손톱위허물을근위부로접어내려서숨어있는조갑상을노출하여손톱의길이를늘리는수술을고안하였고, 이를이용하여전체적인손톱모양개선효과를이룰수있어수술방법과결과등을보고하고자한다. 대상및방법 1. 연구대상 년 월부터 년 월까지 명 ( 남자 명, 여자 명 ), 예의급성수지첨부손상환자를대상으로하였고, 손톱위허물접힘술을수질부재건술과동시에시행하였다. 환자나이는평균. 세 ( 범위, - 세 ) 였으며, 평균추시기간은. 주 ( 범위, - 주 ) 였다. 수상수지는무지가 예, 인지가 예, 중지가 예, 환지가 예, 소지가 예였다. 2. 수술방법수술은수지신경마취혹은상완신경총마취하에서시행하였다. 손톱판을제거하고손톱위허물양측끝에손톱폭과같은너비의수직절개선을가하고 - 나일론으로반매몰수평매트리스봉합 (half-buried horizontal mattress suture) 을이용하여근위부로접어올려봉합후인조손톱 (polypropylene) 판을삽입하였다. 모든예에서술후 주째인조손톱판을제거하였다 (Fig. ). 수질부재건을위해 V-Y 전진피판술 예, 교차수지피판술 예, 무지구피판술 예, 골단축및봉합술이 예였다. 조갑상결손이있는경우절단편에서비교적건강한조갑상을얻을수있었던 예에서전층조갑상이식술을시행하였다. 3. 평가방법환자의최종추시관찰시조갑각피 (cuticle) 에서부터조갑상에서뜨지않은손톱의끝까지자로측정하여수술전의손톱길이와반대편손톱의길이와상대적비율을비교하였고 (Fig. ), 외관상의만족도를 점만점에서 점단위로설문에의해조사하였다. 결과 모든예에서수술시간은 분미만이었고, 손톱위허물의괴사나울혈등의특별한합병증은발생하지않았으며, 새로나온손톱에추가변형은없었다. 평균손톱길이연장효과는. mm ( 범위,. -. mm) 였고, 피판술이전의손톱길이에대비해서는평균 % ( 범위, %- %) 의길이연장효과가있었고, 건측과비교할때는평균 % ( 범위, %- %) 까지의길이회복효과가있었다. 최종추시관찰시미용상만족도는평균. 점 ( 범위, - 점 ) 이었으며, 최초손톱길이의소실이적은환자에서만족도는더높았다. 1. 증례 1 세남자환자가작업중프레스기계에우측제 수지첨 부절단상을입고내원하였다. 약절반이상의손톱이손상되 A B C Fig. 1. Surgical procedure. (A) The longitudinal incision of both sides of the eponychium as wide as the residual nail width. (B) In a way folding of the eponychium and fixation with half-buried horizontal mattress sutures. (C) Postoperative view of immediate nail lengthening. Fig. 2. Measurement of extended nail length. 28
Dong-Ho Kang, et al. Immediate Nail Lengthening with the Eponychial Folding Procudure 어 재접합술의 적응증이 되었으나, 환자 급성 심근 경색의 과 상을 입고 내원하였다. 미세 재접합술을 거부하여 교차 수지 거력이 있어 재접합술을 시행하지 못하였다. 수질부는 무지구 피판술과 손톱위허물 접힘술을 시행하였다. 수술 후 18주에 피판술로 재건하였고, 동시에 손톱위허물 접힘술을 시행하였 술 전과 비교하여 3.5 mm, 건측과 비교하여 85%에 해당하는 다. 수술 후 20주에 술 전과 비교하여 2.7 mm, 건측과 비교하 손톱 길이를 얻을 수 있었으며, 미용상 만족도는 90점이었다 여 82%에 해당하는 손톱 길이를 얻을 수 있었으며, 미용상 환 (Fig. 5). 자 만족도는 100점으로 매우 우수한 결과를 보였다(Fig. 3). 고찰 2. 증례 2 55세 남자 환자가 아파트 현관문에 우측 제3수지와 4수지 손톱은 수지 말단에서 반대측 압력(counter pressure) 효 에 첨부 절단상을 입고 내원하였다. 약 2/3정도의 조갑상 결 과로 수질부 감각의 질을 높이고 수지 첨부 집기(tip-to-tip 손이 동반하여 원위지골 골단축술 및 수장부 V-Y 전진 피판 pinch)시 작은 물체를 확실히 잡을 수 있도록 수질부를 도와 술로 수질부 재건을 시행하였고, 동시에 손톱위허물 접힘술을 주는 기능을 가지고 있다. 손톱의 결손 시에는 수지 첨부 감 시행하였다. 수술 후 24주에 술 전과 비교하여 3.2 mm, 건측 각 기능 저하와 통증 및 2점 식별력(two-point discrimination) 과 비교하여 80%에 해당하는 손톱 길이를 얻을 수 있었으며, 의 현저한 저하를 보이며 핀이나 바늘같이 작고 섬세한 물건 미용상 환자 보호자의 만족도는 100점으로 매우 우수한 결과 을 집는데 어려움을 겪게 된다2. 또한 손톱의 유무와 그 모양 를 보였다(Fig. 4). 은 손가락 전체 외관에 가장 중요한 부분으로, 손톱이 없거나 변형이 있으면 손가락 길이가 어느 정도 유지되더라도 환자 3. 증례 3 는 손가락이 절단되었다고 느끼게 된다. 이로 인해 남에게 손 43세 여자 환자는 회전칼날에 의해 우측 제4수지 첨부 절단 을 안 보이려고 숨기고 잘 사용하지 않음으로써 손가락 전체 A B C D Fig. 3. (A) A 53-year-old man had a crush injury of the right index fingertip. (B, C) The thenar flap covers pulp defect of the fingertip and nail lengthening with eponychial flooding carried out immediately. (D) Postoperative view about 20 weeks later; satisfaction of the new nail was very high regarding the shape and length of the injured nail. 29
J Korean Soc Surg Hand Vol. 22, No. 1, March 2017 A B C D Fig. 4. (A) A 55-year-old man had a crush injury of the right long and ring fingertip. (B, C) The volar V-Y advanced local flap covers the fingertip defect and nail lengthening with eponychial flooding carried out immediately. (D) Postoperative view about 24 weeks later. Excellent nail figure and length compared with an uninjured contralateral nail. A B C D Fig. 5. (A) A 43-year-old woman suffered a guillotine amputation of the left ring fingertip. (B, C) The cross finger flap covers the finger tip defect and nail lengthening with eponychial flooding carried out immediately. (D) Postoperative view about 20 weeks later. The excellent nail figure and length compared with an uninjured contralateral nail. 30
Dong-Ho Kang, et al. Immediate Nail Lengthening with the Eponychial Folding Procudure 기능의손실및정신적문제를유발할수있어, 수지첨부손상에서손톱의처리는매우중요하다. 수지첨부절단손상에서이상적인재건술의조건은비용이적게들고, 수술이간단하며실패가능성이적으면서도, 완충작용이가능하도록뼈를덮을수있고, 기능적이며감각이있어야한다. 또한가능한손가락길이를유지하며인접관절의조기운동이가능할수있어야하며, 미용적으로도좋은결과가있어야한다. 손톱의재건은크게급성손상에서의재건과결손부나변형에대한이차적재건술로나뉜다. 수지첨부의급성손상은피부만절단된경우부터골과손톱, 수질부가모두절단된경우까지다양하여가능하면재접합술을하는것이가장이상적인방법이다. 수지첨부의혈관직경이너무가늘어수술이어렵고, 특히정맥봉합이어려워거머리와인위적출혈등의구제요법을시행하는등복잡하며실패할가능성도있다. 복합조직이식술 (composite graft) 도절단부위의손상이심하면그생존율이낮아결과를예측하기어렵고, 절단부나떨어져나간조갑상을떼어내어골에작은구멍을내고이식하는방법도보고되고있으나모두생존하는것은아니다. 절단부의돌출된손가락뼈일부를단축하고단순봉합하는단단성형봉합술은어쩔수없는경우를제외하고는권장되지않는다. 일반적으로, 최소한으로골을단축하고무지구피판술이나교차수지피판술및국소피판술등다양한피판술을이용하여치료하게된다. 그러나재접합술이나복합조직이식술과는달리, 이러한방법들은골단축과함께손가락끝의조갑상및손톱주위의조직은재건할수없다는문제가있다. 결손된조갑상과손톱을재건하기위한이차적인재건방법으로는비혈행성유리조갑이식술, 혈행성유리조갑이식술등이보고되었다. 비혈행성유리손톱이식술은다른손톱이나발톱에서전층조갑상을떼어와이식하는방법이다. 혈관문합이필요없고, 손톱주위에흉터를만들지않고, 상대적으로간단한장점이있지만, 공여부의손톱, 발톱의변형을야기할수있다. 공여부의변형을줄이기위해부분층조갑상이식을하여좋은결과가보고되고있으나, 이식편의생존여부등수술결과가불확실하고, 손톱이무르거나불만족스럽다. 미세수술을이용한유리혈행성조갑전이술은피판의동맥을연결하는술식과피판의정맥을통해연결되는유리동맥화정맥조갑피판술이있다. 어느방법이든수술시간이길고, 공여부와수혜부에흉터를남기는단점이있으며, 미세수술이므로실패할위험이높으며, 항상좋은결과를기대하기는힘들다. 외고정장치에의한절단된원위지골연장술에의한손톱길이연장술은뼈, 손톱, 연부조직을동시에늘릴수있는장점이있지만불유합, 장기간의외고정착용, 인접관절 강직등의합병증이있을수있다. 이러한면에서손톱위허물접힘술은상대적으로간단하고, 실패가능성이작으면서도, 육안으로보이는손톱길이를연장함으로써절단된손가락의외관을개선하는데큰도움이되는방법이다. 비록절단된손가락이정상손가락보다다소짧더라도, 손톱의길이가비슷한경우에는시각적착각에의해미용개선효과는더좋아지는것으로생각된다. 손톱위허물피판술도간단하고효과적인방법이지만, 이수술이가능하려면근위손톱주름 (proximal nail fold) 즉, 손톱위허물과손톱기질 (nail matrix) 이손상되지않아야한다. 손톱위허물에심한손상이있는경우는피판의괴사및울혈의원인이되므로이수술의금기증에해당된다. 손톱위허물피판술을급성수지첨부손상에사용하여좋은결과를보고한바있지만, 이들또한잔존조갑상의길이가 mm 미만이거나, 조반월 (lunula) 손상이있을때는수술을시행하지않았다. 하지만, 본원을내원하는많은수지첨부손상환자가손톱위허물에손상이동반되어있어손톱위허물피판술을대체할수있는술식으로손톱위허물접힘술을시도하게되었다. 손톱위허물에덮여있는손톱의길이는외부로보이는손톱의길이의평균 % ( 범위,. %- %) 라고알려져있다. 따라서, 이론적으로는손톱위허물접힘술을이용하여연장할수있는손톱길이는원래손톱길이의평균 % 길이연장효과를기대할수있는데, 본연구에서는평균. mm, 접힘술이전의손톱길이에대비해서는평균 % ( 범위, %- %) 의길이연장효과가있었고, 반대쪽손가락과비교해서는평균 % ( %- %) 까지의길이효과가있었다. 이론적연장효과보다결과가우수하게나온이유는접힘술을시행한손톱위허물이시간의지남에따라부종감소와조직위축이진행되어미용적으로점점더개선되기때문이다. 모두응급수술로수질부재건술과동시에손톱길이연장술을시행하여, 손톱판을제거하고손톱변형을방지하기위해조갑상을세심하게봉합한뒤손톱판의재삽입이나인조손톱을삽입하였다. 이러한손톱판재삽입은조갑상의보호와혈종예방, 조갑기질과손톱위허물과의유착을막는데필수적이다. 손톱은손상후보통 일간성장을멈추고, 이후 일동안성장속도가점차증가하게되면, 하루평균 mm가자라게되는데, 본연구에서도비슷한경과가관찰되었다. 결론 손톱위허물접힘술을이용한손톱연장술은수지첨부절단 31
J Korean Soc Surg Hand Vol. 22, No. 1, March 2017 환자의짧아진손톱을연장하는데유용하고간단하며안전하면서도외관상만족도가높은술식이다. REFERENCES 1. Adani R, Marcoccio I, Tarallo L. Nail lengthening and fingertip amputations. Plast Reconstr Surg. 2003;112:1287-94. 2. Zook EG, Guy RJ, Russell RC. A study of nail bed injuries: causes, treatment, and prognosis. J Hand Surg Am. 1984;9: 247-52. 3. Hosnuter M, Kargi E, Isikdemr A. An improvement in dorsal reverse adipofascial flap for fingertip reconstruction: nail matrix preservation. Ann Plast Surg. 2005;55:155-9. 4. Tamai S. Twenty years experience of limb replantation: review of 293 upper extremity replants. J Hand Surg Am. 1982;7:549-56. 5. Oh SK, Lee YJ, Lee YK, Woo SH. Immediate full-thickness nail bed graft with various skin flaps for the acute nail bed defects of fingertip injuries. J Korean Soc Surg Hand. 2007; 12:151-7. 6. Saito H, Suzuki Y, Fujino K, Tajima T. Free nail bed graft for treatment of nail bed injuries of the hand. J Hand Surg Am. 1983;8:171-8. 7. Hsieh SC, Chen SL, Chen TM, Cheng TY, Wang HJ. Thin split-thickness toenail bed grafts for avulsed nail bed defects. Ann Plast Surg. 2004;52:375-9. 8. Ogo K. Does the nail bed really regenerate? Plast Reconstr Surg. 1987;80:445-7. 9. Endo T, Nakayama Y. Microtransfers for nail and fingertip replacement. Hand Clin. 2002;18:615-22. 10. Kwon ST. Nail reconstruction with distraction lengthening. J Korean Soc Surg Hand. 2007;12:17-21. 11. Xing S, Shen Z, Jia W, Cai Y. Aesthetic and functional results from nailfold recession following fingertip amputations. J Hand Surg Am. 2015;40:1-7. 12. Bakhach J. Eponychial flap. Ann Chir Plast Esthet. 1998; 43:259-63. 13. Martin C, Gonzalez del Pino J. Controversies in the treatment of fingertip amputations: conservative versus surgical reconstruction. Clin Orthop Relat Res. 1998;(353):63-73. 32
Dong-Ho Kang, et al. Immediate Nail Lengthening with the Eponychial Folding Procudure 손톱위허물접힘술을이용한급성수지첨부손상의즉각손톱길이연장술 강동호 남현재 천호준 김영우 우상현 W 병원수부외과및미세재건센터 목적 : 수지첨부손상으로짧아진손톱의길이를늘이기위해손톱위허물접힘술을시행하여만족할만한미용적결과를얻었기에수술방법과결과를보고하고자한다. 방법 : 년 월부터 년 월까지손톱위허물접힘술을이용한즉시손톱길이연장술을시행한 명을대상으로하였다. 수술방법은손톱위허물양측에절개하여근위부안쪽으로접어내려봉합하였다. 재건한수지첨부의미용상주관적만족도에대하여조사하였고, 수술전의손톱길이에비해늘어난길이와반대편손톱길이와의상대적비율을비교하였다. 결과 : 모든예에서수술시간은 분미만이었고, 손톱위허물의괴사나울혈등의특별한합병증은발생하지않았다. 새로나온손톱에추가변형은없었으며, 평균손톱길이연장효과는. mm였다. 접힘술이전의손톱길이와대비해서평균 % 의연장효과가있었고, 건측과비교할때는평균 % 회복되었다. 최종추시에서미용상만족도는평균. 점이었으며, 최초손톱길이의소실이적은환자에서만족도는더높았다. 결론 : 손톱위허물접힘술을이용한즉각손톱연장술은급성수지첨부절단환자의짧아진손톱을길게해주는안전한술식으로높은미용상주관적만족도를보였다. 색인단어 : 급성손톱손상, 손톱위허물접힘술, 즉각손톱연장술 접수일 2016 년 11 월 16 일수정일 1 차 : 2016 년 12 월 7 일, 2 차 : 2016 년 12 월 19 일게재확정일 2016 년 12 월 21 일교신저자우상현대구광역시달서구달구벌대로 1632 W 병원수부외과및미세재건센터 TEL 053-550-5000 FAX 053-550-4000 E-mail handwoo@hotmail.com 33