대한견 주관절학회지제 12 권제 2 호 J. of Korean Shoulder and Elbow Society Volume 12, Number 2, December, 2009 주관절주위외상후합병증 경북대학교의과대학정형외과학교실 전인호 김주은 김풍택 Complications after Trauma Around the Elbow Joint In-Ho Jeon, M.D., Ju-Eun Kim, M.D., Poong-Taek Kim, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Kyung Pook National University Hospital, Daegu, Korea Purpose: The elbow joint is one of the most stable joints. Dislocation and fracture can occur in elbow joint most commonly next to shoulder joint. Various injuries can occur according to generated mechanism, age of patient and impact. Despite proper treatment, various complications can occur. Materials and Methods: We describe etiology and treatment of these complications after elbow trauma such as stiffness, instability and heterotopic ossification. Results and Conclusion: Malunion, nonunion and traumatic arthritis are addressed as a possible complication after fracture around elbow joint. Key Words: Elbow joint, Dislocation, Fracture, Complication 서론주관절은인체에서가장안정적인골성구속 (bony constraint) 와연부조직구속 (soft tissue constraint) 을제공하는관절중하나이다. 하지만상지에서견관절다음으로탈구가흔하고, 골절또한흔히발생한다. 주관절탈구는단순 (simple) 또는복합 (complex) 을로분류될수있는데, 단순탈구 (simple dislocation) 는관절주변의골절이동반되지않고근위요척관절이원위상완과의정상적인접촉을소실하는경우이고, 복합탈구 (complex dislocation) 는주관절주변의골절이동반되는경우로, 신경혈관손상이흔히동반된다. 주관절주위골절은원위상완골골절, 요골두골 절, 구상돌기등근위척골골절을말하며환자의나이나외상의기전에따라다양하게나타난다. 요골두의골절은성인에게서가장흔하게나타나는골절이다. 주관절의내측과외측에는각각측부인대가존재하며, 내측측부인대의경우, 전방, 후방, 횡속으로구별되고 (Fig. 1), 외측측부인대복합체의경우, 요측부인대, 척측부인대, 윤상인대로나누어진다 (Fig. 2). 손상기전탈구나골절은발생한기전과환자의나이그리고손상받을시충격에따라다양하게나타난다. 주관절후방탈구는손을뻗친상태에서낙상시가장흔하게발생 통신저자 : 전인호대구광역시중구삼덕동 50 경북대학교의과대학정형외과학교실 Tel: 053) 420-5637, Fax: 053) 422-6605, E-Mail: jeonchoi@chol.com 접수일 : 2009 년 11 월 9 일, 1 차심사완료일 : 2009 년 11 월 23 일, 게재확정일 : 2009 년 12 월 22 일 264
전인호 : 주관절주위외상후합병증 하며, 이기전에의해약 75% 정도발생한다. 후외방탈구의경우전체주관절탈구의 90% 를차지하며, 전방탈구는흔하지않으며주관절경도굴곡시에전완의후방에충격을받을때발생한다. 탈구시힘의분배가어떻게되는지아직논란이있지만, 대체로낙상시주관절과신전으로인해, 전방관절막과인대가장력을받아파열되게되고추가적인내외반력으로인해후방및내외측으로탈구가발생하게된다요골두골절의발생기전으로는전완부의회내전된상태에서축성압력이가해졌을때나타나며, 대부분의경우손을뻗친상태에서주관절의약간의굴곡, 회내전상태에서발생을한다, 다양한정도의외반력에인해서관련된외상이발생할수있다. 구상돌기의경우요골두의탈구와골절을동반하여잘발생하며, 단순히구상돌기골절만일어나는경우는드물다고보고되고있다. 이론적으로구상돌기골절은주관절을약 0~20도굴곡된상태에서축성압박력이가해질때생기고주관절탈구와유사한기전으로생긴다, 또한 30 도이상주관절굴곡시에구상돌기골절뿐만아니라요골두골절또한생길수있다. 빈도 Hildebrand 및여러보고에의하면 1,4,6,11) 미국에서주관절탈구는 100,000 명당 6~8 명정도발생한다고한다. 주관절주위모든손상에서탈구는 11-28% 차지한다. 여자보다는남자에서빈도가높으며 10~20세에가장높은빈도를보인다. 60% 는비우세상지에서발생하며주관절탈구중 10~50% 는스포츠와관련되어있다고한다. 성인의주관절골절에서약 30% 정도가요골두에서발생하고 20% 에서는주두골절이 2) (Resnick, 1992). 구상돌기의골절은주관절탈구의 10~15% 에서동반된다. 요골두와경부의골절은전체골절의 1.7~5.4% 에해당하며, 주관절외상의 17~19%, 주관절골절의 33% 에달한다. 대부분의경우성인에서발생하며, 주로 20 대에서 60 대 (85%) 가대부분이다. 그리고요골두및경부의골절시에는 1/3 에서다른외상을동반하고있다. 구상돌기의단독골절은드문것으로보고되고있으며분쇄가심한주두의골절이나, 근위척골골절시에동반되는것으로알려져있으며, 주관절탈구시 2~10% 에서구상돌기의골절이동반된다. Monteggia 골절도또한비교적흔하지않은골절로알려져있으며, 전체전완골절의 1~2% 정도로알려져있으며, 소아보다성인에서더욱희귀한빈도를보이며, 소아와성인에서수상기전, 손상의패턴, 예후및치료가다른것으로알려져있다. 상완골과상부골절의경우 Eliason 5) 의하면 84% 가 10 세미만의소아에서발생한다고알려져있으며 6~7 세에서가장많은빈도를보이고우측보다는좌측에서더욱많은빈도를보인다고알려져있다. 합병증주관절탈구의합병증주관절탈구의합병증으로외상후관절운동제한, 관절주위석회화, 이소성골형성, 외상성요척골골유합, 신경혈관손상, 인대관절막손상으로인한불안정성, 소두의무혈성괴사, 유리체, 골연골손상등이있다. 1. 관절운동제한 (Stiffness) Morrey 등의연구에의하면 90% 이상의일상생활이주관절의 30~130도의굴곡신전과 50 도의회전으로가능하다고한다 11). 하지만일반적으로최종신전제한이최종굴곡제한보다일상에서의환자의기능제한을더많은것으로알려져있다. 일반적으로주관절구 Fig.1. Medial view of the elbow demonstrates the medial collateral ligament complex. Fig. 2. Lateral view of the elbow demonstrates the lateral collateral ligament complex. 265
대한견 주관절학회지제 12 권제 2 호 축과관련된분류는아래의내적, 외적, 복합적인원인으로분류되어치료방침이결정된다. 내적구축 (intrinsic contracture) 의경우관절내골절등에의해발생하고, 치료는감입관절성형술 (interpositional arthroplasty) 로치료가가능하다. 한편, 외적구축 (extrinsic contracture) 의경우, 관절면은정상이나주변관절막이나, 건, 근육의구축에의해 2 차적으로발생하고, column 술식이나, 관절경적유리술의적응이된다. 하지만대부분의경우, 복합적인경우 (mixed type) 가많고, 그병리에따른치료방침의결정이요구된다 (Table 1). 2. 관절주위석회화및이소성골형성 (Calcification and Heterotopic Ossification) 외상성주관절손상의약 3~5% 에서관절주변석회화가관찰되며, 관절주위석회화는성숙한층판골 (lamellar bone) 이형성된이소성골형성과는구별된다. 이소성골형성은주관절외상후에흔하게동반되는데, 단순탈구의경우약 3%, 요골두골절과동반된탈구의경우 20%, 기타골절과동반된탈구의경우 16% 에서보고되고있다. McLaughlin 의보고에의하며요골두가탈구된경우이소성골형성이약 5배증 가한다고 10). 따라서조기요골두의절제술이이소성골형성의위험을줄일수있다고보고하였다. 위험인자로는 60 세이상의남자, 이전의이소성골화증병력, 골관절염, Paget disease, 강직성척추염, 수상후 48 시간이후의지연수술, 재수술, 외상성뇌손상, 주관절주위화상이있으며증상으로는통증, 부종, 발진, 운동제한이보일수있으며진행되었을때척골신경증상도보일수있다. NSAID, 방사선조사, 비스포스포네이트등이예방적치료로추천되며, 많은경우증상이없고, 간단히치료되는경우가많다. 하지만운동범위제한이심하거나비수술적인요법으로해결이되지않을때수술적제거가필요할수있다. 3. 외상성요척골골유합 (Traumatic Radio- Ulnar Synostosis) 외상성요척골골유합 (traumatic radio-ulnar synostosis) 은골절및전완부연부조직손상이후발생가능한데, 수술적치료의결과는낙관적이지못하다. 수술적절제술로요척골간에최소 5 mm 이상의간격을유지하고, 지방이나실라스틱등을삽입하게되는데경험적으로수술장에서관절운동의약 50% 를회복할수있다고알려져있다. 광범위한골결합, 관절면 Table 1. Classification of elbow stiffness based on etiology Intra-articular (Intrinsic): Extra-articular (Extrinsic): Intra & extra articular (Mixed) Intra-articular adhesion Deformity due to intraarticular fx --> Mechanically limit motion Contracture of capsule, collateral ligaments, muscle after trauma Bony bridge of the joint (brain injury) Most cases present with mixed type Extrinsic + articular adhesion Intrinsic + scarring of soft tissue Fig. 3. Pivot shift test. Fig. 4. Table top test. 266
전인호 : 주관절주위외상후합병증 A B C D Fig. 5. (The technique for MCL reconstruction was first described in 1986. Many variations have been offered since then, which can result in predictable outcomes, allowing many to return to the same level of competitive play. Fig. 6. Technique for LCLC reconstruction using tendon graft is shown. 침범된경우에서근위요골절제술이적응이되기도한다 (Fig. 1). 4. 신경혈관손상 (Neurovascular Injury) 신경혈관손상은환자의약 8~21% 에서발생하고, 척골신경손상이가장흔하고, 다음으로상완동맥의손상이흔하다 (5~13%). 수술중과도한견인으로인한척골신경증상이흔한데, 대부분보존적치료로호전이되며, 드물게감압술이요구된다. 일반적으로예방적척골신경이전술이나감압술이필요하지않다. 5. 불안정성 (Instability) 주관절탈구당시외측측부인대복합체의손상의불완전한치유로인해, 만성적인불안정성이병발될수있다. 내측측부인대의전방속이주요안정화구조물로작용하고, 대부분의경우활동적인운동선수를제외하고, 재건술이요하지않는다. 하지만외측측부인대의부전이발생할경우, 임상적으로후외측회전불안정성이발생하며, 진찰소견상 pivot shift test 또는 table top 검사등이양성으로관찰된다 (Fig. 3). 대부분의경우상완골부착부위에서파열이발생하며, 급성파열의경우, 보존적치료및수술적봉합술이가능하고, 만성의경우재건술이요구된다 (Fig. 4). Fig. 7. Plain radiograph shows calcification around the radiocapitellar joint and proximal radioulnar synostosis after OR/IF for proximal ulnar and distal humerus fracture. 그외, 골연골손상, 관절내유리체, 소두의무혈성괴사가있다 (Fig. 5). 주관절주위골절후에가능한합병증은다음과같다. 원위상완골골절후합병증 원위상완골절의수술적치료후발생가능한합병증은 1) 관절운동제한 2) 부정유합, 불유합과동반된내고정물실패 3) 신경손상 4) 신전기전부전 5) 외상성관절염 6) 창상및피부문제 7) 무혈성괴사등이다. 운동제한의원인은주관절주위이소성골화, 관절내유착, 관절막의구축등이원인이될수있다. 이소 267
대한견 주관절학회지제 12 권제 2 호 성골화로인한운동제한의수술적치료는일반적으로술후 3개월에서 6개월후에관절막유리술및이소성골화제거를할수도있다. 주두에삼두박건의재부착또는치유가실패하였을때에신전기전에문제가생길수있다. 이런경우를예방하기위해서수술중또는수술전신전건재부착에수술계획이요구된다. 관절면 Table 2. Schematic diagram for treating wound problems after elbow surgery 의손상으로인한황폐화 (deterioration) 는수상당시관절의파괴나관절편의이차적인혈행소실로인한무혈성괴사로인해발생가능하며, 이를예방하기위해서는수술당시에골절편주위연부조직들을보존, 부착시키는것이필요할것이다. 하지만일반적으로부적절한수술적고정으로인해장기간의부목고정이관절운동제한을유발하게된다. 관절구축을피하기위하여조기운동이권장되고이를위해서는안정적인골절의고정및골절치유가우선한다. 신경외과적문제 Fig. 8. Intra-articular loosebody can develop after coronoid tip fracture. A B C Fig. 9. An 18 year old judo player. There was a palpable gap between the ruptured flexor tendon ends. (A, B) Magnetic resonance image showing injuries of the medial collateral ligament, flexor tendon and anterior capsule. Partial tear of the brachialis (white arrow) was noted. (C) Intraoperative photograph of the medial epicondyle (M. Epi) showing the complete avulsion of the collateral ligament from medial epicondyle (white arrow) and flexor tendon at musculotendinous junction. Anterior capsule was avulsed from humeral attachment. 268
전인호 : 주관절주위외상후합병증 이흔하다. 원위상완골에서 20%, 대부분 ( 약 90%) 에서근위척골골절이동반된다. MR을이용한연구에의하면측부인대손상이흔하며, 약 80% 가외측척측부인대손상, 내측측부인대손상이약 54%, 양측모두의손상이약 54% 존재한다고한다 11). 골절의중등도및동반손상에따라, 보존적치료, 금속내고정술또는재건술이불가능한경우인공요골두치환술이요구되기도한다. 최근 73 례의보고에의하면요골두분쇄골절에서관혈적내고정술후 13% 의불유합과금속판부전을관찰되며, 요골두절제술로기능을회복할수있었다고보고하였다 1,7,11). 구상돌기골절후합병증 Fig. 10. Complicated infected nonunion of the distal humerus after OR/IF can occur. 가동반된경우관절구축의빈도가높다고알려져 1,6), 일반적으로관절구축에대한수술적치료는술후 3~6 개월이상관찰후재수술이추천된다. 내고정물실패와동반된불유합은 8~25% 까지보고되고 11), 부적절한내고정물의선택과안정적골절고정이안된경우, 흡연, 동반된연부조직손상이심한경우가많다 (Fig. 6). 특히내고정물로 1/3 관상금속판은더이상추천되지않는데, 수술후조기관절운동을버틸만한튼튼한내고정물이요구된다. 원위상완골골절과동반된부정유합은대부분소아에서보고되고있으며, 성인에서부정유합과관련된보고는비교적적다. 또한척골신경주위의반흔화로인해척골신경의기능이상이초래되는경우가흔하다. 수술후연부조직의괴사또는창상의문제가발생할수있다. 수술후주관절주위연부조직문제의치료계획은다음그림과같다 (Table 2). 요골두골절의합병증 요골두골절의경우주관절주위골절, 주관절주위인대손상, 수부및수근관절 (6%), 견관절 (2%) 의손상을일으킬수있으며, 신경손상 ( 요골신경, 후골간신경 ), 근육손상 ( 상완근 ) 등이발생할수있다. 비전위단순골절인경우약 20%, 전위된분쇄골절인경우약 80% 까지동반손상이보고되고있다. 90% 의손상이주관절주위에서발생하며대부분관절면손상 구상돌기골절의경우, 동반손상이흔한데, 제 1형골절의경우탈구가되었음을시사하며, 어떤종류든연부조직손상이존재한다. 제 1형의 35%, 제 2형의 56%, 제 3형의 80% 에서동반손상이존재하며, 구상돌기의단독손상은거의드물다. 부적절한골절의치료로인해, 운동제한, 불안정성, 관절내유리체등이존재할수있다. 또한주관절구축, 이소성골화, 주관절재발성탈구및아탈구, 관절증, 척골신경마비등이다. 주관절구축, 이소성골화는주관절외상후흔한현상이며, 주관절구축의경우이소성골화, 척골신경병, 불안정성, 관절면불일치, 문제가있는내고정물사용과연관이있다. 이소성골화가방사선촬영상에성숙화된모습으로보일때제거해야하며, 관절막구축으로인한운동장애가있을때역동적보조기를이용하여조기관절운동을시행한다. 척골신경마비는발생할수있으며이러한마비는항상완전한회복을기대할수없으며, 회복시간또한꽤긴것으로알려져있다. 척골신경의병변은신경이팽팽한골간통로를통해지나가므로외상시손상확률이높으며, 외상후부종, 반흔, 가골형성및이소성골화로인하여압력이올라가발생한다. 그러므로신경을이학적검사와신경진단으로조심히평가하고신경의장애가발생할경우유리술을고려해야한다. 구상돌기골절과동반된주관절탈구 / 아탈구는비교적흔한빈도를보이며관절면의상태가좋은경우에는적극적인주관절운동을시행하고, 아탈구나반복적인탈구현상이있을시에는재수술을통해경첩외고정장치를시행하거나, 정적외고정장치척상완관절에대한핀고정술이요할수있다. 구상돌기골절후외상성관절증은피할수없는것으로알려져있지만, 관절증은주관절안정성의효과적인회복이된경우에빈도가낮아지고, 늦게온다고알려져있다. 269
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