40 발치후치유과정과즉시식립에대한문헌고찰 부산위드치과우중혁 GBR술식을동반한발치후즉시식립 1989 Lazzara, 1990 Becker&Becker, 1990 Nymann등은발치후 machined surface 임프란트를 submerged 시키고비흡수성 membrane으로피개한후연조직으로일차봉합하였다.(1,2,3) suppuration이나 large periapical infection이있는경우를제외한, 근관치료실패, 치근파절, 치은연하방우식, advanced periodontitis등으로발치된부위를적응증으로택하였다. 1996년 Rosenquist & Grenthe는이러한방식의즉시식립의장기간의성공률에대해, 5년 6개월까지평가에서 94% 의생존률과 92% 의성공률을보고하였다.(4) 이들의연구에서발치후 machined surface implant를즉시식립하고비흡수성막으로피개한후연조직으로일차봉합하는치료는예측가능한결과를보이는치료임이증명되었으나실패한소수의증례는대부분비흡수성막의조기노출과그로인한감염에의해발생하였다. 1994년 Lang은 transmucosal implant를발치후즉시식립하고이식재없이임프란트주위로비흡수성막을임프란트주위로빈틈없이 tight하게적용한후연조직으로임프란트주위로 tight adaptation하여 6개월의치유기간후막을제거하였다.(5) 21개임프란트중 20개임프란트에서, 6개월후 막제거시완벽한 bone filling 을보였다. 2001 년 Hammerle & Lang(6) 은 transmucosal implant를즉시식립하고 supporting material로써 deproteinized bone material을사용하고, 흡수성콜라겐 membrane을사용하여예측가능한결과를얻을수있다고보고하였다. Lang은그의저서 clinical periodontogy& implant dentistry (fourth edition) 에서발치후 one-stage, non-submerged implant를발치후즉시식립하여양호한치료결과를얻기.. 위해아래의다섯가지의요소가선행되어야한다고기술하였다. 1. 발치와의 bone margine의보존 2. 임프란트식립시초기고정의획득 3. barrier membrane의 tight circumferential adaptation 4. 연조직판막의주의깊은조작 ( 만약임프란트 neck 주위로연조직의완전한적합이불가능하다면식립은연조직치유이후로연기되어야만한다.) 5. 전체치유기간에걸쳐철저한치태관리 GBR술식을동반하지않은발치후즉시식립 Implant와 extraction socket wall 사이의 gap의치유 Gelb(7) 는임프란트주변골결손을형태에따라세가지카테고리, no wall defect, three wall defect, circumferancial defect로분류하였다. circumferacial defect는치관측에서어떠한측벽도임프란트와접촉하지않는, 오직근단측에서만고정을얻을수있는형태이다. 즉시식립된임프란트주위결손부를채우기위한이식재의사용은광범위하게연구되어져왔다. Schwartz-Arad와 Chaushu(8) 는임프란트주위결손부를채우기위해자가골을사용한즉시식립이차단막의사용없이도높은성공률을가진다는것을보여주었다. Cochran(9) 등은 eptfe막을단독으로사용한것과, 막과 rhbmp-2를같이사용한경우, 대조군으로골유도재생술을전혀하지않은경우골획득 (bone gain) 을비교하였다. 4주와 12주후조직학적인분석에서차단막없이 BMP만을사용한경우에서막과함께 BMP를사용한것보다약간더
41 많은골획득을보였다. 막의사용없이 BMP만사용하는것이더많은골을더빨리생기도록자극하였다. 새로생성된골의 quality는모든시편에서동일하였다. 이식재로써 DFDBA를사용하는것에대해서는논란이있다. DFDBA는피질골에함유된골생성단백질의노출로인해골을생성하는성질이있다고생각되고있었다. 하지만 Becker등은 (9) DFDBA로인해골형성이증진되는것을확인하는데실패하였다. 입자들은 3-6개월후에도여전히유지되며섬유성결합조직에의해 encapsulation되는결과를보이기도하였다. 어떠한골형성이나골파괴활동도증명되지않았고, 이식재입자에부착되는골의량도매우제한적이다. 이것은이식재가자발적인치유과정에방해가될수도있음을의미한다. 동일하게 DFDBA가임프란트와발치와측벽간의공간에이식되었을때 3-7개월후임프란트주위로어떠한새로운골의형성도확실하지않다. 임프란트는숙주로부터어떠한명확한골증식도없이, 단지내부에 DFDBA입자를가진 dense fibrous connective tissue에의해둘러쌓이게된다. Schwartz(10) 등은 DFDBA의 osteoinductive ability가다양하다는것을입증하였다그리고 DFDBA의일정치못한골유도능력이이러한결과들을설명해줄수있을것이다. Corneli(11) 등은 transmucosal implant를이식재나차단막의사용없이발치후즉시식립한두증례에대해, Wilson(12) 등은이식재없이 connective tissue membrane 을사용한즉시임프란트식립및연조직일차봉합후의결과를보고하였다. 그들의연구에서 rough surface 임프란트와발치와의 wall 사이의 gap이최대 2mm이하일경우, 이식재나추가적인차단막의사용없이도 spontaneous bone healing과 osseointegration이발생한다고보고하였다. 2001년 Panlantonio(13) 는 48 명의환자에서 96개 TPS 표면처리된미니임프란트중절반을발치후즉시식립하고 ( 발치와벽과임프란트사이의 gap은 2mm이하가되도록하였다.) 나머지절반은대조군으로 mature bone에식립하여치유결과를비교하였다. 이연구에서그는어떠한이식재나차단막도사용하지않았고연조직의일차봉합이이뤄지도록하였다. 6개월후 surgical re-entry에서실험군의 골결손부에서완전한 bone filling이이뤄졌음을보고하였다. 발치후치조골과주위조직의변화발치후나타나는치조골외형의변화에대해 Schropp(14) 등은발치후일년경과시원래치조골폭의 1/2이흡수되고, 이런변화의대부분 (2/3) 은발치후 3개월내에발생한다고보고하였다. 또한치조골높이의변화에대하여그는하나의치아가발치된경우치조골의높이는큰변화없이유지되지만여러개의치아를발치할경우치조골의높이는한개치아발치시와비교해서큰폭의감소를나타낸다고보고하였다. 발치후치조골에서치유과정은잘려진혈관들에서유리되는혈액에의한혈병의형성, 염증과정을통한 sterilization 과육아조직형성, 결합조직형성, osteoid의침착, modeling 과 remodeling의과정을거치게된다. Evian(15) 등은 1982 년발치후치유과정에대한연구를발표하였다. 그들의연구에서완전한 epithelial closure는발치후 24-35일경과시얻어지고, 실질적인 bone fill은발치후 5주에서 10주사이에발생하며, 완전한 bone fill은발치후 16주까지거의완료되고이시기부터 osteogenic activity는거의사라졌다. 최대한의 osteogenic activity는발치후 4주에서 6주사이에발생하며 8주를넘어가면골형성과정은서서히감소된다. 발치와의완전한상피화는발치 5주경과시완료되지만, epithelium의 underlying lamina propria에서콜라겐의 organization과 maturation에는더많은시간이소요된다.(16) 치유된발치와를덮고있는연조직의 tensile strength의부족은임프란트식립후치유과정에서연조직의 dehiscence를유발할수있다. 발치후지연식립에서일차봉합을얻을수있는충분한양의조직이존재함에도불구하고차단막을사용한임프란트식립시 5-24% 의 dehiscence가발생하였다는연구도있다. 발치의원인이임프란트의성공률에미치는영향즉시식립된임프란트에대해국소적인병인 (local pathology) 의영향에관한확실한증거는아직부족하다. Novae Jr. 등의일련의연구에의하면치근파절, 근관치료등에의한치근의천공, 치근단병소, 근관치주복합병소
42 (endo-perio combined problem) 등에서임프란트의성공률은 healed ridge에서의성공률과동일하다.(17,18,19) 다만, 만성치주염에의한발치시임프란트의성공률은다소떨어진다.(20,21) 문헌고찰을통한즉시식립에서고려사항골결손부의치유는 repair와 regeneration 두가지결과를나타낸다. repair는결손부가원래의조직과는다른조직 ( 흔히섬유성결합조직 ) 에의해공간을침범당하는치유형태이고, regeneration은원래의기능과형태를그대로재현할수있는완전한골형성에의한치유형태이다. 골결손부의크기가크고 1-wall defect에가까운형태일수록 repair로치유되며골결손부의크기가좁고, 3-wall이상의 defect일경우 regeneration에가까운치유양상을나타낸다. 대개골결손부는 repair의치유형태를보이며고정이잘이루어진 green stick fracture와같은특수한조건에서 regeneration 의치유를보인다. 발치와에임프란트를즉시식립하는것은골결손부의형태를작고좁게만들어준다. 결손부의크기가줄어듦으로인해혈병의수축또한적어진다. 결손부의크기와형태가골치유에유리하게변화됨과동시에임프란트의표면은또다른잇점을제공할수있다. 2004년 Abrahamsson(22) 등의 SLA표면에대한연구에의하면임프란트의표면은이물질로작용하기보다는치료과정에일정부분도움을주는것으로보인다. 즉, 치유초기단계에서혈병의유지에도움을주고, osteoid가침착될때발치와의정상적인치유과정인, 발치와의가장자리에서 osteoid의침착뿐만아니라, 임프란트표면에서도침착이발생한다. 발치후즉시식립시나타나는빠른골형성은이러한요인들에기인하는것으로생각된다. 발치와가건전하고임프란트와발치와사이의 gap이 2mm 이하이고연조직으로완전한일차봉합이나임프란트주위로연조직의 tight adaptation이가능한경우는 one stage transmucosal implant이든 submerged implant이든관계없 이이식재와차단막사용없는 rough surface의임프란트식립은높은성공률을보이는것으로생각된다. 만약 2mm이상의 gap이있거나 socket wall의일부가소실된경우라면흡수성차단막으로임프란트주위결손부를덮고연조직으로일차봉합시키는것이보다확실한치유결과를얻는데도움이되고결손부위가임프란트와주위 bone margine에의해적절히유지되기힘들다면이식재의사용도고려하여야한다. 골결손부의형태와크기가고려되어야하겠으나, 발치와의치유능력을감안한다면 3개월정도의유지가가능한흡수성차단막으로도골조직유도의목적을달성할수있을것이다. 발치와주위에광범위한골소실이있다면연조직치유를위해발치후 4-5주정도기다린후 GBR이나 block bone graft 등의골증대술을시행하고치유기간을가진뒤임프란트를식립하는단계적인술식이필요하다. 발치후발생하는조직의변화를고려하면즉시식립은특히심미성이강조되는부위에서필요성이더욱증가하는것같다. 전치부에서발치 socket이 intact한경우에서임프란트식립없이삼개월이상의기간을연장하는것은부정적인치료결과를발생시킬가능성이높다.(23) 구치부에서지연식립은삼개월이상의시간연장에도표준직경의임프란트식립에는그다지어려움이없는경우가대부분이겠으나상악전치부에서는발치후삼개월정도의시간연장만으로도상당한량의순측골의흡수로인해적절한위치에임프란트를식립하는것이곤란해질수있으며, 여러가지추가적인술식의필요성이높아진다. 적절한항생제의사용이동반된다면발치의원인이되는국소적인병인이무엇인가보다는조직결손부의형태와크기, 잔존골에서초기고정의획득등이발치후즉시식립의성공률에더큰영향을주는것같다. 식립후환상형골결손부가발생할것으로예상된다면잔존골에서보다확실한초기고정이필수적이다. 마지막으로즉시식립은아무래도환자의치유능력에보다많은부분을의존하게되는치료이므로환자개개인의특성이나전신병력에대해고려하는것이필요하다. 특히치은
43 의형태가두껍고 flat한외형의 thick bio-type이라면즉시식립후치은퇴축이나치조골의흡수가능성도그만큼줄어든다고예상할수있으나치은의형태가얇고 scalloped한외형의 thin bio-type이라면발치 socket이 intact하더라도치유과정에서치은퇴축과치조골의흡수에대비해야하고가능한판막의거상없는식립에대한고려가필요하다. thin bio-type에서 one stage implant를즉시식립한다면보철과정에서 shoulder 부위의노출이발생할수도있으므로주의가요구된다. 그림 1-7 그림 1-8 증례 1 발치후즉시식립의치유결과를조사하기위해근원심치조골은방사선사진을, 협설측치조골은 probing을이용하였습니다. 하악좌측제1소구치의발치후즉시식립증례로치근단병소를동반한약간의치조골의소실이있었습니다. 보철물장착후 3mm정도의 pocket depth를보이지만보철물 margine하방으로임프란트의 shoulder 부위가노출되어심미적인문제가발생하였다. 그림 1-9 그림 1-10 그림 1-11 그림 1-12 그림 1-1 그림 1-2 증례 2 상악제1대구치증례입니다. 환상형의골결손부가발생하는상황에서는잔존골에서확실한초기고정을얻는것이중요합니다. 보철물장착 1년경과후 probing시사진으로 3mm 내외의 pocket depth를보입니다. 그림 1-3 그림 1-4 그림 2-1 그림 2-2 그림 1-5 그림 1-6 그림 2-3 그림 2-4
44 증례 4 환상형의골결손부가발생하였으며임프란트와잔존골사이의 gap을 biocera로채웠습니다. 보철물장착약일년경과후 probing 사진이며아쉽게도설측사진이없습니다. 그림 2-5 그림 2-6 그림 2-7 그림 2-8 그림 4-1 그림 4-2 그림 2-9 그림 4-3 그림 4-4 증례 3 warrantec의 one-plant 임프란트를즉시식립하고 healing abutement를채결한상태로봉합하였습니다. 식립삼개월후보철물장착당시사진입니다. 그림 4-5 그림 4-6 그림 3-1 그림 3-2 그림 4-7 그림 4-8 그림 3-3 그림 3-4 REFERENCES 1. Lazzara RJ(1989). Immediate implat placement into extraction sites; surgical and restorative advantages. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 9,333-343. 그림 3-5 그림 3-6
45 2. Becker W&Becker B (1990). Guided tissue regeneration for implants placed into extraction sockets and for implant dehiscences: Surgical techniques and case reports. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 10(5), 377-391. 3. Nyman S, Lang NP, Buser D&Bragger U(1990). Bone regeneration adjacent to titanium dental implants using guided tissure reeneration:a report of two cases. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 5, 9-14 Journal of Periodontology 68,915-923 9. Becker W, Clockie C, Sennerby L, Urist MR, Becker BE(1998) Histologic findings after implantation and evaluation of different grafting materials and titanium microsrew into fresh extraction socket: Case report Journal of Peridontology 69, 414-421 10. Schwartz Z, Weesner T, van Dijk S, et al. Ability of deproteinized cancellous bovine to induce new bone formation. Journal of Periodontology 4. Rosenquist B&Grenthe B (1996). Immediate placement of implant into extraction sockets: Implant survival. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 11, 205-209 11. Cornelini R(2000). Immediate transmucosal implant placement: A reort of 2 cases. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 20, 199-206. 5. Lang NP, Bragger U, Hammerle CHF& Sutter F(1994). Immediate tracsumcosal implants using the principle of guided tissue regeneration. I. Rationale, clinical procedures and 30-month results. Clinical Oral Implants Research 5,154-163... 6. Hammerle CHF& Lang NP (2001). Single stage surgery combining tracmucosal implant palcement with guided bone regeneration and bioresorbable materials. Clinical Oral Implant Research 12, 9-18. 7. Gelb DA (1993) Immediate implant surgery: Three-year retrospective evaluation of 50 consecutive cases. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 8, 388-399 8. Schwartz-Arad D, Chaushu G(1997) The ways and wherefores of immediate placement fo implants into fresh extraction sites: A literature review. 12. Wilson TG Jr, Carnio J, Schenk R, Cochran D(2003) Immediate implants covered with connective tissue membranes: Human biopsies. Journal of Periodontology 743, 402-409 13. Paolantonio M, Dolci M, Scarano A et al.(2001) Immediate implantation in fresh extraction sockets. A controlled clinical and histological study in man. Journal of Periodontology 7211,1560-1571 14. Schropp L, Wenzel A, Kostopoulos L, Karring T(2003) Bone gealing and soft tissue contour changes following single tooth extraction; A clinical and radiographic 12-month prospective study. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 23, 313-323 15. Evian C.I., Rosenberg E.S., Cosslet J.G., Corn
46 H.(1982) The osteogenic activity of bone removed from healing extraction sockets in human. Journal of Periodontology 53, 81-85 16. Bartold PM, Narayanan AS, Schwarz Z, Dean DD, Boyan BD (1996) The biology and physiology of the periodontium. Fundamentals of Periodontics. Chicago; Quintessence, 61-107 17. Novaes AB Jr, Novaes AB(1995) Immediate implants placed into infected sites; A clinical report. International Journal of Oral and Maxillofacial implants 10, 609-613 NP, Lindhe J, (2004) Early bone formation adjacent to rough and tuned endosseous implant surfaces. An experimental study in the dog. Clinical Oral Implant Research 15, 381-392 23. Kan JY, Rungcharassaeng K, Lozada J (2003) Immediate placement and provisionalization of maxillary anterior single implants; 1-year prospective study. Interanational Journal of Oral and Maxillofacial Implants 18, 31-39 18. Novaes AB, Vidigal GM, Novaes AB, Grisi MFM, Polloni S, Rosa A(1998) Immediate impants placed into infected sites; A histomorphometric study in dogs. International Journal Oral and Maxillofacial implants 13, 422-427 19. Novaes AB Jr, Marcaccini AM, Souxa SL, Taba M Jr, Grisi MF.(2003) Immediate placement of implants into periodontally infected sites in dogs. International Journal of Oral and Maxillofacial implants 183, 391-398 20. Rosenquist B, Grenthe B. (1996) Immediate placement of implants into extraction sockets; Implant survival. International Journal of Oral and Maxillofacial implants 112, 205-209 21. Grunder U, Polizzi G, Goene R, et al.(1999) A 3-year prospective multicenter follow-up report on the immediate and delayed-immediate placement of implants. International Journal of Oral and Maxillofacial implants142, 210-216 22. Abrahamsson I, Berglundh T, Linder E, Lang
47 Abstract 발치후치유과정과즉시식립에대한문헌고찰 부산위드치과 우중혁 상실된치아의임프란트에의한수복이보편적인치과치료의선택으로자리잡음에따라치아발치후전통적인방식의보철치료이외에도임프란트식립에의한수복이점차증가하고있다. 이런한추세와더불어발치후즉시식립에대한요구도증가하고있다. 즉시식립은치료기간을단축시키고치조골의흡수를방지하며, 보다심미적인결과를얻는데도움을준다. 하지만, 그러한장점들에도불구하고아직도즉시식립이항상성공적인결과만을보여주는것은아니다. 본연구의목적은즉시식립후임프란트주위조직의치유양상에대한문헌을고찰함으로써좀더예측가능한결과를얻기위한기준을제시하는것이다.