대한방사선의학호 지 1998; 39: 51 7-522 경피적신쇄석술을위한단계적신루확장술 l 최동식 오주형 윤엽 이범하 신홍섭 임주원 장성구 2 목 적 : 경피적신쇄석술의원칙을알아보고, 신루확장술의중재방사선학적수기변형 을통한치료성공률의향상및방사선학적접근에도움이되고자한다. 대상및방법 : 중재척방사선과의에의한신루확장술을시행받은후경피척신쇄석술을시행받은신녹각석또는신우결석환자 26명 ( 남자 19, 여자 7) 을대상으로하였다. 이들환자에서경피적신루설치술시행한후국소마취하에통축기술등을이용한암프라츠확장기 (Amplatz dilator) 또는 30F 직경 10cm 길이의고압신루확장풍선으로신루를 30F 까지확장하고 30F 암프라츠초 (Amplatz sheath) 를삽업하였다. 그후전신마취하에경피적신쇄석술을이용하여결석을분쇄시킨후제거하였다. 신루확장시술시간, 합병증발생여부, 경피적신쇄석술에걸린시간등을후향적으로분석하였다. 결과 : 모든환자에서경피적신루확장술에의하여결석제거를위한겸자, 쇄석기및신내시경의이용을용이하게하여수술시야를확보할수있었다. 평균신루확장시술시간은 19.5분이었고, 13예에서이중 J 요관스텐트를설치하였다. 3예는삽입된암프라츠초의부적절한방향이나출혈로암프라츠초를재위치시켰고, 이중 1 예는지혈을목적으로풍선카테터를이용하였다. 1 예는신루확장술시행후신혈종이발생하였으나신쇄석술의치료결과및예후에는영향을미치지않았다. 결론 : 수술전중재방사선학적신루확장은경피적신쇄석술시간단축및합병증감소등의치료효과를증대시킬수있다고생각된다. 상부요로결석의 치료에있어서경피적신쇄석술 (percu taeous ephroli thotomy, 이하 PL) 은 1976 년 Ferstrom 등이경피적신루설치솔 (percutaeous ephrostomy, 이하 PC) 을통하여처음으로결석제거를시도한이래도관및유 도철션, 투시영상등의방사선과학적기구의발달로결석제거 의일차적치료법으로상용화되었음에도불구하고주로는 P L 을위한경피적신루확장술 (percutaeous tract di latatio, 이하 PTD ) 이비뇨기과영역에서시행되고있는경향이있다 (1). P L 을위해선행되는 PTD 는신내시경, 겸자, 쇄석기등 의기구가자유롭게통과할수있도록큰직경 ( 약 24-30F) 으 로시행되어야하고, 결석이주로위치혐신배 (ca l yx) 를직접 천자하여야하기때문에감압을목적으로하는일반적인 PC 과는시술방법에약간차이가있다 (2). 현재알려진일반적인 PL 시술방법은수술전에초음파또 는방사선투시하에 PC 을시행한후, 수술실로옮겨전신마 취하에 PTD 와 PL 을함께시행하고있다. 하지만, 저자들은 l 경희대학교의과대학진단방사선과학교실 2 경희대학교의과대학비뇨기과학교실 이논문은 1 998 년 3 월 16 일접수하여 1998 년 7 월 2 일에채택되었음 중재적시술실에서초음파및방사선투시하에 PC 시행에이 어 PTD를시행한다음, 수술실로옮겨, 비뇨기과에의해 PL 을시행하는단계적인방법을통하여만족스러운결과를얻었 기에보고하는바이다. 대상및방법 1995 년 1 월부터 1 997 년 7 월까지본원비뇨기과에내원하여 PL 을시행받은 17 예의신녹각석과 9 예의신우신배 (pelviocalyx) 결석환자 26 명의환자를대상으로하였고, 전례모두 에서중재방사선과의에의한 PTD 를시행받았고, 남녀비는 19 대 7, 연령은 28 세에서 65 세 ( 평균연령은 50.1 세 ) 였다. 신녹각 석은신우와최소한 27H 이상의신배를채우는결석으로규정 하였고, 혈중요소질소 (BU) 및크레아티닌 (Cr) 의수치가 각각 25와 1.5mg/ d l 이상으로신기능이떨어져있는경우에는 경정맥신우조영술상신기능의존재가확인된경우에만시술을 시행하였다. PC 은환자를복와위로둡히고, 초음파및방사선투시유 도하에 22 - 게이지시바침 (22 gauge Chiba eed le) 으로신우 - 5 17 -
최동신오 1: 경표 적신쇄석술을위한단계적신루확장술 를천자하였는데, 주로결석이위치하는신배를천자하는것을 원칙으로하였다. 신배의천자위치는전체 26 예중 22 예에서하 신배, 4 예에서는중신배였으며경피적신루를설치한시기는 PTD 시술전하루전 1 5 예, 2 일전 10 예, 4 일전 1 예있었고, 4 일 전 l 예는도관의이탈로인해재삽입을시행하였다.PTD 는수 술실에서신쇄석술을시행하기하루전에 22예를, 그리고당일 에 4 예를시행하였고, 이중 24 예는중재적시술실에서국소마 취하에암프라츠확장기 (Amplatz dilator : Microvasive, Bo sto, USA) 를이용하여신루를 30F 직경까지확장하였으며, 동시에가능하면요관스텐트를설치하였다 (Fig. 1). 나머지 2 예에서는암프라츠확장기대신 30F 직경 l cm 길이의고압 신루확장풍선 (Microvasi ve, Bosto, USA) 을이용하여단계 적인확장시술이아닌단한차례만으로 (Fig.2) 보다손쉽게 신루를확장하였다. 이때 30F 암프라츠초 (Amplatz sheath, Microvasi vem, Bosto, USA) 를삽입한후에는유도철션을 함께삽입한상태로시술을종료하였다. 신루확장시술시간, 시술시의합병증의발생여부, 스텐트설치여부와 PL 의시 술시간을분석하였고, 결석이완전히제거된경우와자연배출이가능한직경 5 이하의잔류석이있는경우를성공적인시술로평가하여이시술의성공율을구하였다 (3). 결과전체 26예모두에서 PL을위한 PTD는성공적으로이루어져결석제거를위한겸자및신내시경의이용에있어수술시야의확보를용이하게하였다.26예중 13예에서이중 J 요관스텐트를설치하였고, PTD의평균시술시간은 19.5분이었다. 3예에서근위부요관결석이동반되어있었는데, 폐쇄풍선카테터로신우까지요관결석을이동시킨후성공적으로제거할수있었다 (Fig. 3). 고압신루확장풍선을이용한 2예에서도성공적으로결석을제거하였고합병증은없였다. 다른 3예는삽입된암프라츠초의부적절한방향이나출혈에의해시야확보가어려워암프라츠초를재위치시켜불완전하나마신쇄석술을가능하게하였고, 이중 1예는출혈하는하신배를풍선카테 a b c d e f Fig. 1. Techical schematic modificatio. a) Lower p이 e calyceal pucture with 22-G Chiba eedle b) ephrostomy tube isertio c) Tract dilatatio with guide wire d) Amplatz sheath isertio e) ephrolithotomy with ephroscopy f) Postoperative catheterizatio.... Fig. 2. Successful dilatatio of percutaeous ephrostomy tract via a high pressure tract dilatatio bal loo with a guide wire that was iserted to left real pelviocalyceal system A. Waist of resistat portio durig balloo dilatatio (arrows). B. Coaxial techique of a balloo catheter ad a Amplatz sheath. ~ A B - 518 -
[H 한방시선의학호 지 1998;39:51?-522 터를이용해일시적으로지혈시킨후다시중신배를천자하여 PTD를시행하여별다른치료없이지혈되었다. 이들 3예의시술시간은전체평균 19.5분에비하여, 긴평균 32분이소요되는장시간의시술을필요로하였다 (case 9, 13, 14). PL을시행한후의초음파검사에서약 7cm 크기의신혈종이 1예에서발견되었다. 이혈종이 PTD 또는 PL 중어떤시술에의해발생하였는지의여부는얄기어려웠고, 이후추척검사에서크기가현저히감소하였기때문에, 환자의치료경과에는큰영향을끼치지는않았다.2예에서는시술중신우외부로의조영제의누출이소량관찰되었으나, 엄상경과에는큰영향을끼치지않았다. 전체 26예중 15예 (57. 7%) 에서는 PL만으로결석이완전히제거되였고, 11예에서는잔류결석의제거를위해체외충격파쇄석술 (extracorporeal shock wave lithotripsy, 이하 ESWL) 을병행하여결석의완전제거는 26명의환자중 18명 (69.2%) 이였으며, PL. 의평균수술소요시간은 102.1분이었다 (Table 1). 고찰신녹각석과 ESWL에반응하지않는신우결석의치료에있어서의 PL의궁극적인목적은결석을완전히제거하거나자연배출이가능하게잔석의크기를줄이는데에있다. 기존의관혈적인수술방법에비해 PL은신피막절개를시행하지않는비관혈적방법으로, 짧은시술시간과비교적적은합병증및낮은이환율로술후일상생활에의복귀가빠르고, 수혈및진통제등의약제투여가적다는장점을가지고있다 (4). Furlow 등은신녹각석및신우결석의제거에있어수술적치료와 PL을통한치료를비교하였다.PL 시행시수술후 4-8일간의평균재원기간으로퇴원과동시에일상생활에로의복귀가가능하고, 약 3% 이하의합병증의빈도를보인반면, 수술적치료시 1-3주간의재원기간및일상생활에로의복귀까지 4-8주가소요되며, 17-45% 의조기합병증과 30 % 이상의지연합병증이있었다 (5). 일반적인 PL의적응증으로는결석이클때 ( 평균 2.5-3.0 cm 이상의직경 ), 내과적치료에반응이없는재발성신우결석, 이전에결석제거를위한수술을받은기왕력이있을때, 전신마취하의수술에고위험군인환자나임산부, 체외충격파쇄석술에반응하지않는신녹각석과신우결석, 결석에의한신우요관이행부의폐쇄가있는경우등이다 (6). 반면에 PL의금기증으로는신내시경, 겸자, 쇄석기등을이용한작업을하기에는신우의공간이협소한경우, 동반된신우요관이행부나누두부의협착등이심해신우나누두부의성형술이필수적인경우, 신장기능의완전소실이있는경우로서, 이런경우에는수술적인치료의적응증에해당된다 (6). PL 시술의성공및합병증발생여부의주요관건은결석이위치한신우나신배에 24-30F 의큰경피적신루를만드는것과함께, PL 시술중발생되는손상의최소화라는점에서 PTD가가장중요한요소라하겠다 (7). 이러한시술은신장피막의강한저항에의한신루의손상을유발할수있는데, 이는연성폴리우레탄확장기 (flexible polyurethae dilator) 와경직태프론초 (rigid Teflo sheath) 의개발로극복이가능하게되었고 (6), Ralph 등에의한돼지신장에의실험에의하면암... A B C Fig. 3. Fragmetatio ad pull-up of a ureter stoe with a stoe basket ad a occlusive balloo. A. A roximal ureter stoe was fragmeted ad pulled-up with a stoe basket. B. Several days later, a stoe fragmet remaied at the roximal ureter (arrow). C. A 6-F occlusive balloo was iserted distal to the proximal ureter stoe through the 30-F Amplatz sheath alog the guide wire. So the proximal ureter stoe was repositioed ito the left real pelvis with the occlusive balloo. - 519 -
m갱초 동식오 1: 경표 적신쇄석술을위한단계적신루확장술 Table 1. Cliical Profile ad Results of Patiets Udergoe PL. umber Age/Sex 1 2 3 4 5 6 7 8 9 m u H M vm m m 낀깅강장건Yω54/F 44/M 61/M 47/M 60/F 57/M 63/F 54/M 29/M 57/M 47/F 58/M 60/M 65/M 53/M 39/M 28/F 52/M 62/M 61/M 44/F 34/M 48/F 43/M 45/M 38/M Calculus locatio left UPJ & ureter Procedure time(mi.) * m깅ωη η깅 a p M mj u u 35 mωtμmηνmh γωperatio 1 time 페 e 라 (mi.) 85 80 90 65 125 50 100 35 140 50 130 210 80 140 120 170 95 115 70 125 135 160 160 40 50 Result Double-J stet ESWL Com pilcatio -페 뼈낀* Procedure time=duratio of the percutaeous tract dilatatio, ESWL=extracorporeal shock wave lithotripsy p=pelvis, st=staghor, UPJ=ureteropelvic juctio, =oe, mi=miute. 뼈뼈 Hematoma 맹맹Fig. 4. Successful dilatatio of percutaeous ephrostomy tract via a 30F Amplatz sheath with a guide wire ad double J stet as iserted to the steotic left real pelvis. - 520 - 프라츠초나풍선카테타를이용한 PTD에의한신피질표면손상은약 0.1 5% 에불과한것으로알려져있다 (8). 중재적방사선과의에의한단계적인 PTD는기존의 PL 전에국소마취하에초음파및방사선투시유도로시행되어번거로움은있으나비뇨기과의에의한수숨실에서의 PTD시행시보다상부요로결석및녹각석이위치한적합한각도의신배및신우를선택할수있어전신마취하의수술시간을단축시키고, 신루형성시의선출혈감소, 시야확보의용이성에따라장시간수술로인한호흡기계합병증및감염등의합병증발생을줄일수있다 (9). PL을위하여시행되는 PC은가능하면후하방의신배를사용하는것이좋은데, 그이유는신루를 30F 까지확장할때신혈관의손상을방지하기위해서이다 (1 0). 많은환자들에서녹각석이신배및신우를채움으로천자및안내유도철션을삽업하기에는공간이적다. 하지만저자들은초음파및방사선투시유도하에서신배및신우의형태를취하는녹각석과신장의모양및축을기준으로하여원하는신배및신우를예상할수있었고, 별다른어려움없이세침및안내유도철션을이용하여시술에적합한신배를천자할수있었고, 이때조영제를주업하여신배및신우를확장시킴으로보다용
대한방사선의학호 지 1998 ; 39: 51?-522 이하게안내유도철션을근위부요관까지위치시킬수있었다. 마지막 2예에서는암프라츠확장기대신고압신루확장풍션을사용하였는데, Amplatz 확장기는수회에걸쳐단계적확장시술을해야하고시간이오래걸리는반면고압신루확장풍선은단한차례의기구삽업으로 PTD 시간의단축빛출혈감소의효과가더욱클뿐아니라환자의동통이크게감소하여서, 국소마취하의 PTD가보다용이하였다. 저자들의초기 22예는 PL 시행전에 PTD를시행하였다. 이는다음날수술실에서 PL을시행할때 PTD시유발된출혈이멈춘상태에서보다좋은시야를확보하기위함이었다. 하지만환자는하루동안등쪽에삽입한암프라츠초로인해복와위를취해야했으며, 시술에따른동통으로인해시술이후에도진통제를사용하여야했다. 이런환자의불편때문에최근 4예는신쇄석술시행당일에 PTD를시행하였다. 하지만 PTD를 PL 시술직전에시행한예에서도, PL 시술이후누공의크기축소및감염및출혈의방지를위해 22에서 7F 까지의직경을갖는도관을순차적으로며칠간단계적삽입한채복와위를취하여야하므로체위의불편성및통증에대한약물요법에는, PL을하기전날에 PTD를하는경우와차이가없었다. 즉수술전날에 PTD를시행하여도엄상적인문제는적다고본다. 저자들의경우 PC 에비해상대적으로굵고경직성인암프라츠초의삽입으로인한감염의예는없었다. Page 등은 PL 시술의주요합병증의하나로출혈을약 3.6 % 의빈도로보고하였다. 출혈은수혈빛혈관색전, 나아가서신적출술등의확대된치료를요하는주요합병증으로, 기능성있는출혈요인으로는신루형성시의혈관손상, 신내시경의조작중손상, 그리고신루형성시발생한조직손상의미세혈병이결석제거도중이탈되는경우등을들수있다 (11). 저자들의경우에서도 26예중 4예에서출혈및혈괴형성이있었으나, 혈종의크기는추적검사에서현저히감소하여치료에별영향을미치지않았다. PTD 후에가능하면이중 J 요관스텐트는가능하면삽업하는게좋은데, 그이유는신장염에의한폐혈증의위험을감소시켜줄수있고, 시솔직후의가장흔한문제점인요관폐쇄를예방해줌으로서합병증의감소와쇄석성공율의향상을유발할수있기때문이다 (Fig. 4). 이연구에서는연구대상중 13예 (50 %) 에서이중 J 요관스텐트를유도선및암프라츠초와함께확장된신루를통해방광에위치시켰다. 유도선은 PL 시술시에경한정도의출혈이나암프라츠초의이탈이있어시야확보가어려운경우에대비하여시술의편이를도모하였다. 또한, 암프라츠초는삽입시초의비스듬한말단부 (beveled ed) 의위치가중요한데, PL 시술자가신내시경을삽업시직접결석을관찰할수있는각도를고려하였다. ESWL은증상이있는신장, 근위부요관결석의효과적인치료방법으로알려져있고, 적절하게 PL같은경피적치료방법을병행할경우치료성공율을높일수있다 (1 2). 결석의위치, 2cm 을기준으로한크기등이수술의성공및잔류석의발생 법에서결석의크기가성공율에영향을미치지않는다는서로 상반된보고가있으나, 다양한인자가치료성공율에관여하기 때문에상반된주장이나올수있으므로어떤의견이옳다고단 정짓기는어렵다고생각된다 (1 3, 14). 본연구의한계로는 PTD 시행후수술소요시간을측정하 기는하였으나, 수술전 PC 을시행한이후수술실에서고식 적방법으로 PTD 와 PL 을병행한방법및관혈적수술과의 비교가없었던것을들수있다. 결론적으로, PL 을위한 PTD 시술시초음파및방사선투 시하의시술과발달된중재적방사선과적도구의이용을통한 중재적방사선과학적인여러시술을함께시행함으로써시술시 간단축및합병증감소등의치료효과를향상시킬수있다고 생각된다. 참고문헌 1. Ferstrom 1, Johsso B. Percutaeous ephrolithotomy. A ew extractio techique. J Urol ephrol 1976; 10 257-259 2. Atoy TY, David WH, Wilfrido R, et al. Percutaeous extractio of uriary calculi: use of t he itercostal approach. Radiology 1985; 154: 633-638 3. Rusak B, Castaeda-Juiga WR, Smith AD, Amplatz K. A improved dilator system for percutaeous ephrostomies. Radiology 1982; 144: 174 4. Syder JA, Smith AD. Staghor calculi Percutaeous extractio versus aatrophic ephrolithotomy. J Urol 1986; 136: 35 1-354 5. Furlow W L. Bucchiere JJ. The surgical fate of ureteral calc 비 1: review of Mayo c1 iic experiece. J Urol 1976; 116: 559-561 6. Wilfrido R, Ralph C, Arthur S, Barry R, Marcos H. Kurt A ephrostolithotomy: Percutaeous techiques for uriary cal culus removal AJR 1982; 139: 721-726 7. Erick KL. Percutaeous ephrostolithotomy ad lithotripsy: A multi-istitutioal survey of complicatio. Radiology 1987; 162 25-30 8. Ralph V C, Jeff E, Robert PM, et al. Percutaeous ephrostomy assessmet of real damage associated with se m마 igid(24f) ad balloo(36f) dilatatio. J Urol 1987 ; 138: 203-206 9. Suhayl SK, Joh DY Jr. Serious complicatio associated with percutaeous ephrolithotomy. Urology 1987; 26(3): 290-294 10. Kaye KW, Goldberg MG. Applied aatomy of the kidey ad ureter. Urol Cli orth Am 1982; 9: 3-13 11. JE Page, WJ Walker. Complicatios attributable to the formatio of the track i patiets udergoig percutaeous ephrolithotomy. Cli Radiol 1992; 45 20-22 12. Schulze H. Hertle L, Kutta A, Graff J, Sege T. Critical evaluatio of treatret of staghor calculi by percutaeous ephrol ithotomy ad extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol 1989; 141 : 822-825 13 황태곤, 조수연 신녹각석에서경피적신쇄석술의결과분석표 면적을이용한결석제거율을중심으로대한비뇨기과학회지 1995 ; 36 : 536-542 14. elso R JR., Joaquim FA, Gustavo CL, Pedro LC. Real calculi i lower pole calices: what is the best method of treat met? J Urol 1991; 146: 721-723 에영향을준다는보고와함께 PL 단독또는 ESW L 병행요 - 521
초 동석오 1: 경표 적신쇄석술을위한단계적신루확장술 J Korea Radiol Soc 1998; 39 : 517-522 Preoperative Tract Dilatatio for Percutaeous ephrolithotomyl Dog Sik Choi M.D., Joo Hyeog h M.D., Yup Yoo M.D., Bum Ha Yi M.D., Hog Seop Shi M.D., Joo Wo Lim M.D., Sug Koo Chag M.D 2. 1 Departmet of Diagostic Radiology, Kyug Hee Uiversity Hospital 2Departmet of Urolog)ι φug Hee Uiversity Hospital Purpose: The purpose of this study was to uderstad the priciple of percutaeous ephrolithotomy(pl), to icrease its success rate, ad to base the radiologic approach o preoperative itervetioal tract dilatatio. Materials ad Methods : Twety-six patiets(male, 19, female, 7) with staghor or pelviocalyceal calculi who had udergoe PL were icluded i this study. After percutaeous ephrostomy(pc) was performed i each patiet, the tract was dilated to 30F with Amplatz dilators usig coaxial techiques or a 30F, 10 cm high-pressure tract dilatatio balloo. e day before the calculi were fragmeted ad removed by PL, a 30F Amplatz sheath was iserted uder local aesthesia. The time required for tract dilatatio, complicatios, ad surgery was aalyzed. Results: Percutaeous tract dilatatio were successful i all patiets, ad forceps, a ephrolithotome ad a ephroscope were successfully itroduced ito the pelvocalyceal system. The average procedure time was 19. 5 miutes; a double J stet was replaced i the pelvocalyceal system of 13 of 26 patiets (50 %) ; because of improper catheter directio or/ad bleedig, the Amplatz sheath was replaced i three. After PL, complicatios ivolvig real hematoma occurred i oe patiet. This did ot affect the patiet s progosis, however. Coclusio : wig to its short procedure time ad low complicatio rate, itervetioal preoperative tract dilatatio for PL is thought to be a effective techique for patiets with staghor or pelvocalceal calculi. Idex words: Kidey, calculi Kidey, itervetioal procedure Address reprit requests to: Dog Sik Choi M.D., De paπmet of Diagostic Radiology Kyug Hee Uiversity Hospital # 1, Hoeki-dog, Dogdaemu-ku SeouL Korea 130-702 Tel. 82-2-958-8622, Fax. 82-2-968-0787 깅