대한내과학회지 : 제 89 권제 1 호 2015 http://dx.doi.org/10.3904/kjm.2015.89.1.43 의학강좌 - 개원의를위한모범처방 (Current Clinical Practice) 철결핍빈혈의치료 전북대학교의학전문대학원종양혈액내과학교실 임호영 곽재용 Treatment of Iron-Deficiency Anemia Ho-Young Yhim and Jae-Yong Kwak Division of Hematology and Medical Oncology, Department of Internal Medicine, Chonbuk National University Medical School, Jeonju, Korea 서론철결핍빈혈 (iron-deficiency anemia) 은내과외래진료시가장흔히발견되는빈혈이다. 철은헴 (heme) 생성을위한필수미량유기물로서, 철결핍은헴생성감소를유발하고, 이는혈색소 (hemoglobin) 의생성장애를일으켜, 결과적으로적혈구의크기가감소되는소적혈구빈혈 (microcytic anemia) 을초래한다. 국내철결핍빈혈의유병률은국민건강영양조사자료 (2010) 의보고에따르면남성에서 0.7%, 여성에서 8.0% 로여성에서월등히높았고, 특히가임기여성에서는 11.5% 이었다 [1]. 또빈혈은동반되지않았지만철결핍상태에있는인구의비율도가임기여성의 31.4% 에서확인되어상당수의여성에서철결핍상태에있음을확인할수있어공중보건면에서도관심의대상이되는질환이라하겠다. 또, 60세이상의고령자를대상으로한다른국내연구에서는철결핍빈혈의유병률이남성 (10.2%), 여성 (14.1%) 으로비교적높은편이었고, 더구나연령이증가함에따라남녀모두에서유병률이증가하는소견을보여 [2] 우리사회의빠른고령화를고려하면추후에도중요한건강이슈가될것으로판단된다. 따라서 본장에서는비교적흔한질환인성인에서의철결핍빈혈의임상적특징, 진단및치료에대해서간단히알아보고자한다. 철대사정상성인은몸에약 3-5 g의철을가지고있고, 이중약 2/3 정도는혈색소내에존재하며, 나머지는저장철인페리틴 (ferritin), 헤모시데린 (hemosiderin) 의형태로, 또는근육내의미오글로빈 (myoglobin) 형태로보관되어있다. 철은십이지장및상부공장 (jejunum) 에서주로흡수되며, 하루 1-2 mg 정도가음식물을통해흡수된다. 인체는효과적으로철을배설하는수단이없어매일 1-2 mg 정도의철만이피부및상피세포의탈락에의해비특이적으로소실되며, 인체내에흡수된대부분의철은망상내피계의대식세포를통해재활용된다. 따라서철의항상성유지에는철흡수의조절이중요하며, 이러한철흡수는인체내철저장량, 저산소증유무, 적혈구생성속도에의해영향을받는다. 음식물에철은헴철 (heme iron) 과비헴철 (non-heme iron) 로존재하며이들은서로다른기전을통해흡수된다 [3]. 우선혈색소나미오글로빈에서유 Correspondence to Jae-Yong Kwak, M.D., Ph.D. Division of Hematology and Medical Oncology, Department of Internal Medicine, Chonbuk National University Medical School, 20 Geonji-ro, Deokjin-gu, Jeonju 561-712, Korea Tel: +82-63-250-1791, Fax: +82-63-254-1609, E-mail: jykwak@jbnu.ac.kr Copyright c 2015 The Korean Association of Internal Medicine This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution - 43 - Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 89, No. 1, 2015 - 래하는헴철은다른음식에의해영향을받지않고, 철-포르피린 (iron-porphyrin) 화합물로흡수된다. 헴철은전체음식중에서는약 10% 전후에불과하지만, 흡수되는철의양은우리몸의 1/3 정도를차지한다. 비헴철은십이지장에서 ferric reductase 에의해 2가철로환원된후, divalent metal transporter 1을통해상피세포로흡수되며, 이후상피세포의기저측면막 (basolateral membrane) 에존재하는 ferroportin이라는전달체 (transporter) 를통해혈장내로전달된다. Ferroportin에는 hepcidin 에대한수용체가존재하며, 이들의상호작용은철흡수를조절하는중추역할을담당한다. 체내철분이과잉인경우에는간세포에서 hepcidin 생성이증가되어 ferroportin을통한철흡수를억제하고, 철분이부족한경우에는 hepcidin 생성을억제하여철흡수를증가한다. 이렇게흡수된철은트랜스페린 (transferrin) 과결합되어안정상태에서운반되어혈색소합성등에이용되며, 초과되는철은저장단백인아포페리틴 (apoferritin) 과결합하여페리틴을형성한다. 철결핍빈혈의원인만성실혈만성적인실혈이있으면이에따라철분손실이발생한다 (Table 1). 가임기젊은여성에서흔히관찰되는원인으로, 특히저체중여성에서는식이철부족까지동반되는경우가많다. 하지만간혹잠재성출혈 (occult bleeding) 과연관된경우가있는데, 이러한잠재성출혈은주로위장관에서발생하며, 암과연관되는경우도있다. 국내의한연구에서외래진료중철결핍빈혈로진단된환자의 6.2% 에서암이발견되었는데, 이중폐경전여성에서는 1.6% 인것에비해폐경후여성과남성에서각각 16% 와 28.8% 에서발견됨을보고하였다 [4]. 따 라서철결핍빈혈환자에서는위장관잠재성출혈을스크리닝하기위한대변잠혈반응검사, 위 / 대장조영검사또는내시경검사가필요하며, 특히위장관잠재성출혈은간헐적으로발생할수있으므로비록대변잠혈반응검사에서음성이더라도, 특히폐경후여성과남성에서는위 / 대장조영검사또는내시경검사를시행하는것이필요하겠다. 이외에도위장관출혈의흔한원인으로는소화궤양, 위염, 식도정맥류, 대장게실, 용종, 혈관형성이상 (angiodysplasia) 등이있다. 흡수이상만성실혈에비해흡수이상이원인인경우는철결핍빈혈에서는비교적드물다 (Table 1). 하지만위절제및우회로수술을시행한경우철이주로십이지장및상부공장에서흡수되기때문에발생할수있다. 최근철흡수에서 hepcidin 의역할을이해하게되면서, 유전적요인으로철흡수가되지않는 iron-refractory iron deficiency anemia (IRIDA) 라는새로운질환이확인되었다. 임상적으로는철결핍빈혈이지만경구철분제치료에반응하지않는것이특징인데, 이는 hepcidin 의발현을억제하는 TMPRSS6 유전자의이상으로비정상적으로 hepcidin치가상승하고, 이로인해철흡수가되지않는것과연관된다 [5]. 이러한경우는경정맥철분요법을시행하면빈혈이호전된다. 만성신질환환자에서는전신적염증에의해 hepcidin 치가상승하여철흡수에장애가동반되어철결핍빈혈이자주관찰될수있다. 또, 심한근력운동을하는운동선수들에서도철결핍빈혈이자주발견된다 [6]. 이는운동시용혈에따른소변및땀을통한철분소실과함께신체운동에따른염증반응으로혈중 hepcidin치가상승하여철분흡수가저하되는것이원인으로알려져있다. 또위산에의해비헴철이환원되 Table 1. Common cause of iron deficiency anemia Causes Chronic blood loss Impaired iron absorption Increased iron requirement Others Gastrointestinal (peptic ulcer, gastritis, esophageal varix, diverticulitis, inflammatory bowel disease, hemorrhoid, angiodysplasia) and genitourinary (menorrhagia, intravascular hemolysis) Drugs (non-steroidal anti-inflammatory drugs, salicylates, anticoagulants) Gastrectomy (partial or total), inflammatory bowel disease, autoimmune atrophic gastritis, Helicobacter pylori infection Iron-refractory iron deficiency anemia (TMPRSS6 mutation) Drug (proton-pump inhibitors) Rapid growth (adolescence), pregnancy (2nd and 3rd trimester) Erythropoiesis stimulating agents use Chronic kidney disease (iron deficiency anemia result from chronic blood loss during dialysis and impaired absorption associated with systemic inflammation conditions) - 44 -
- Ho-Young Yhim, et al. Treatment of iron-deficiency anemia - 어흡수되는데, 장기간의프로톤펌프억제제를복용하면지속적으로위산생성이감소되어철흡수장애가발생할수있는점도간과하지말아야하겠다. 철결핍빈혈의증상및징후철결핍빈혈의특징적인증상이나징후보다는위약감, 두통, 만성적인피로와같은빈혈에의한일반적인증상및징후가주로나타난다. 하지만철결핍빈혈이장기간지속되는경우숟가락모양손톱 (spoon nail) 과같은손발톱이상및탈모가있을수있으며, 혀의통증과같은증상이있을수있다. 특히혀의통증이있으면서빈혈이있는경우는비타민 B12결핍에의한거대적혈모구빈혈과장기간의철결핍빈혈에서만관찰됨을기억해야겠다. 철결핍빈혈의검사소견특징적으로소적혈구저색소빈혈 (microcytic hypochromic anemia) 이관찰된다. 전형적인경우일단빈혈이있으면서 mean cell volume (MCV) 이 80 fl 이하, mean cell hemoglobin (MCH) 이 27 fl 이하로감소하고, 망상적혈구 (reticulocyte) 도역시감소한다. 혈청철은감소하나, 총철결합능은증가하여, 결과적으로트랜스페린포화도 (transferrin saturation) 는 20% 미만으로감소한다. 혈청페리틴치는골수내저장철의양을대표할수있는지표로철결핍빈혈의확진에사용될수있다. 철결핍빈혈이있는경우혈청페리틴치는대개 15 μg/l 미만으로감소한다. 하지만다수의기저질환이있는환자에서만성질환에의한빈혈 (anemia of chronic disease) 이동반된경우에는트랜스페린이증가하지않아총철결합능이정상일수있으며, 또한급 / 만성염증이동반된경우에는철결핍빈혈이있음에도혈청페리틴치가정상범위일수있음을기억해야겠다. 철결핍빈혈, 만성질환에의한빈혈시의혈액검사소견을표 2에간략히정리하였다. 만성질환에의한빈혈외에감별해야질환으로는지중해성빈혈 (thalassemia) 이있다. 최근동남아시아지역여성의이주증가에따라향후더욱증가할것으로기대된다. 지중해성빈혈은헤모글로빈의글로빈 (globin) 체인생성이상이있는유전질환으로철결핍빈혈과같이검사소견상소적혈구성저색소성빈혈소견을보이나, 페리틴및트랜스페린포화도가정상인점에서구분될수있다. 지중해성빈혈은혈색소전기영동검사 (hemoglobin electrophoresis) 를통해진단할수있다. 철결핍빈혈의치료철결핍빈혈의치료는원인질환의교정과함께적절한용량의철분제를충분한기간동안투여하는것이중요하다 [6,7]. 철분보충시경구철분제의투여는안전하며효과적이므로우선적으로고려된다. 현재국내에서시판중인경구철분제에는 ferrous sulfate, polysaccharide iron complex, iron protein succinylate, ferric hydroxide poly maltose, carbonyl iron 등이있는데, 이중용해도가좋고흡수가우수한 ferrous sulfate 제제가 1차적으로많이사용되고있다. 경구복용시용량은절대철 (elemental iron) 을기준으로하루 150-200 mg을 2-3회에나눠식간에분복한다. 현재국내에서사용되는 ferrous sulfate제제에는대표적으로 feroba-u TM (256 mg, 절대철 80 mg), hemocontin TM ( 절대철 100 mg) 등이있으며, 이들약제 2-3 T를 2-3회분복하여치료효과를얻을수있다. 철분제의복용시음식과함께복용할경우철분흡수가방해되므로, 약제복용전 / 후 2시간정도는공복을유지하는것이필요하다. 또한제산제, H2 억제제, 프로톤펌프억제제와같은위장약이나칼슘제제, quinolone과 tetracycline 같은항생제, 우유및커피도철분흡수를억제하므로주의가필요하다. 경구철분제의주요부작용은복부팽만감, 복통, 변비, 설사와같은위장장애이며, 이는대개복용하는절대철의양과비례한다. 따라서위장장애가심한경우저용량부터서서히증 Table 2. Laboratory results of iron deficiency anemia, anemia of chronic disease, or both Iron deficiency anemia Anemia of chronic disease Both conditions Iron Reduced Reduced Reduced Total iron binding capacity Increased Reduced to normal Reduced Transferrin saturation Reduced Reduced Reduced Ferritin Reduced Normal to increased Reduced to normal Soluble transferrin receptor Increased Normal Normal to increased - 45 -
- 대한내과학회지 : 제 89 권제 1 호통권제 659 호 2015 - Table 3. Intravenous iron preparations available in Korea Agents Iron sucrose Ferric carboxymaltose Typical replacement dose 200 mg over 15-60 min, 300 mg over 1.5 hr, or 500 mg over 4 hr; repeat 1-2 times per week for total dose of 1,000-1,500 mg 500 mg over 15-30 min; repeat 1 session per week for total dose of 1,000-1,500 mg 량하면서증상을관찰하는것도한가지방법이다. 적절한철분제치료시치료후약 2-3일부터증상이좋아지고, 1주경부터망상적혈구의상승이있으며, 치료 2주째부터는혈색소의상승이있고, 약 6-8주경에는혈색소가정상으로회복된다. 빈혈이교정된후에도골수내저장철이충분히축적되도록약 6-12개월정도추가로철분제를복용하도록한다. 경구철분치료에빈혈이적절한반응을보이지않는경우가있는데, 이때는원래진단이잘못된경우 (thalassemia, 만성질환에의한빈혈등 ), 철분제복약순응도가낮은경우, 지속적인실혈이계속되고있는경우등이다. 하지만경구철분제를잘복용하는데도불구하고적절한반응을보이지않는경우가있는데, 특히경구철분제를 4-6주정도복용했음에도혈색소치가 1 g/dl 이상상승하지않는경우를 불응성 철결핍빈혈로정의한다 [7]. 이러한불응성철결핍빈혈의원인에는철흡수에영향을주는위절제수술의병력, 염증성장질환, 자가면역성위축성위염, 헬리코박터균감염등과같은위장관질환이있는경우와선천적으로 TMPRSS6 유전자의돌연변이에의해철분흡수에장애가있는 IRIDA 등이있다. 이러한불응성철결핍빈혈을치료하는내과임상의로서꼭기억할점은이러한불응성철결핍빈혈의상당수에서경정맥철분투여에의해빈혈이호전될수있으므로, 경구철분제에반응이없다고해서철결핍빈혈이아니라고판단해서는안된다는점이다. 경정맥철분투여는철흡수및위장장애와관련없이철분을공급하는것이장점이나, 아나필락시스와같은주입관련반응 (infusion reaction) 은주의가필요하다. 하지만주입관련반응은주로고분자량 iron dextran 제제에서발생하나최근국내에도입된 iron sucrose (venoferrum TM ), ferric carboxymaltose (ferinject TM ) 제제에서는매우드문것으로알려져있다. 그래서투여시이전 iron dextran제제는테스트용량을투여하여주입관련반응을확인해야했지만, iron sucrose 및 ferric carboxymaltose 제제는이러한사용전테스트를할필요가없는장점이있다. 성인에서 iron sucrose제제는 1일최대 500 mg, ferric carboxymaltose제제는하루최대 1,000 mg까지투여할수있으며, 총투여량은아래의계산식에따른총철 부족량을계산한후이에따라개별적으로적용할수있다. 총철부족량 (mg) = 체중 (kg) ( 목표혈색소수치 환자혈색소수치 ) (g/l) 0.24 + 저장철양 (mg) 예를들어, 60 kg 성인이현재헤모글로빈 6 g/dl (60 g/l) 로경정맥철분투여를고려하는경우, 목표헤모글로빈 13 g/dl (130 g/l), 저장철 500 mg 정도를계획한다면총 1,508 mg의철을투여해야한다. 이를위해서는현재국내의 iron sucrose 제제들이 20 mg/ml이므로, 총 75 ml의보충이필요함을의미한다. 경정맥철분제의간략한투여법및용량에대해서는표 3에설명하였다. 철결핍빈혈의치료를목적으로수혈은일반적으로권고되지않는다. 하지만호흡곤란등의심혈관계이상을동반한경우에한해수혈을할수있으며, 이때에는갑작스런혈량증가에의해심부전이더욱악화될수있으므로매우천천히수혈해야하겠다. 결론철결핍빈혈은비교적흔한질환이며, 적절한진단및치료를통해증상호전을기대할수있다. 철결핍빈혈의진단은비교적간단한혈액검사 ( 일반혈액검사, 망상적혈구, 혈청철 / 총철결합능 / 페리틴 ) 를통해진단할수있다. 하지만만성질환에의한빈혈과간혹구분하기어려운경우들이있으며, 최근이런상황에서 soluble transferrin receptor 및 hepcidin의역할이이분야에서주요한관심의대상이다. 또, 철결핍빈혈환자에서는암선별검사가필요하며, 최소한남성과폐경기여성에서는꼭필요하다. 철결핍빈혈의치료는적절한용량의철분제를충분한기간동안경구투여하는것이원칙이다. 약제복약순응도감소가주요치료실패의원인이므로복약순응도 (compliance) 를개선하기위한노력이필요하며, 적절한투여에도불구하고경구요법에불응성이거나경구요법에불내성 (intolerance) 인경우는경정맥철분투여가필요하다. 중심단어 : 철결핍빈혈 ; 헵시딘 ; 경구요법 ; 경정맥요법 - 46 -
- 임호영외 1 인. 철결핍빈혈의치료 - REFERENCES 1. Lee JO, Lee JH, Ahn S, et al. Prevalence and risk factors for iron deficiency anemia in the Korean population: Results of the Fifth Korea National Health and Nutrition Examination Survey. J Korean Med Sci 2014;29:224-229. 2. Choi CW, Park KH, Yoon SY, et al. Prevalence of anemia in the elderly. Korean J Med 2001;60:249-253. 3. Oliveira F, Rocha S, Fernandes R. Iron metabolism: from health to disease. J Clin Lab Anal 2014;28:210-218. 4. Kim SJ, Ha SY, Choi BM, et al. The prevalence and clinical characteristics of cancer among anemia patients treated at an outpatient clinic. Blood Res 2013;48:46-50. 5. Finberg KE, Heeney MM, Campagna DR, et al. Mutations in TMPRSS6 cause iron-refractory iron deficiency anemia (IRIDA). Nat Genet 2008;40:569-571. 6. DeLoughery TG. Microcytic anemia. N Engl J Med 2014; 371:1324-1331. 7. Camaschella C. Iron-deficiency anemia. N Engl J Med 2015; 372:1832-1843. - 47 -