01 심사평가원역할 02 요양급여비용심사 03 지표연동자율개선제 04 요양급여적정성평가 05 현지조사 06 기타안내사항 ( 청구방법등 )
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심사 의료기관에서환자를진료후진료비를건강보험법에서인정하는 기준으로올바르게청구하였는지확인심사 평가 의 약학적면과비용효과적인면에서진료의적정성을평가하고 의료기관에그결과를알려줌으로써의료서비스의질향상도모 정부정책 지원 진료비의허위 부당청구를차단하여건강보험재정을보호하고 국민불신을해소하기위한요양기관현지조사업무지원 신의료행위, 약제, 치료재료의요양급여대상여부결정지원 진료비 확인 국민들이의료기관이용후부담한진료비내역을확인하여잘못 지불된진료비가있을경우환불받을수있도록도와줌 진료정보 제공 국민에게요양기관에대한평가결과및질환에대한상세정보제공 (ex: 급성심근경색증, 항생제등질환및항목별진료정보 )
1 연구소 27 실 9 지원 (113 부 ): 정원 2,449 명 ( 16. 2 월기준 ) 77.5% 가여성이고, 67.2% 가의 약사, 간호사등보건의료전문가임 진료심사평가위원회 : 1,050 명 ( 상근, 비상근위원 ) 서울지원 3 부 ( 정원 118 명 ) 운영부, 심사평가 1,2 부 상근위원 ( 3 명 ) 이비인후과, 내과, 정형외과 비상근심사위원 ( 각지원별 18 개분과, 90 명 ) - 전문심사위원 (peer review) 전문분야별총 36 명 지역심사평가 위원회 자문위원 [16 명 )
본원 지원 종합병원이상, 치과대학부속치과병원, 한방병원 병 의원, 치과병 의원, 한의원, 보건기관, 약국, 조산원병 의원, 치과병 의원, 한의원, 보건기관, 약국, 조산원 서울지원심사대상지역 서울특별시 요양기관 : 약 21,703 개소 ( 전체의약 24.3% )
- 심평원의업무를효율적으로수행하기위하여설치 ( 법제 66 조 ) 본원및지원 진료심사평가위원회 위원장포함 1,050 명이내 중앙심사조정위원회 위원장포함 400 명이내 의료평가조정위원회 위원장포함 18 명 중앙심사위원회 [ 분과 44 개 ] 상근위원 ( 위원장포함 ) 3 명이상 비상근심사위원 5 명이상 지역심사평가조정위원회 각지원별 150 명이내 지역심사평가위원회 [ 분과 18 개 ] 각지원별로구성 상근심사위원 비상근심사위원 4 명이상 서울지원 ( 지역심사평가위원회 ) 의료평가위원회 [ 분과 24 개 ] 상근위원 ( 위원장포함 ) 2 인이상 비상근평가위원 3 인이상 18 개분과, 비상근심사위원 90 명 - 전문심사위원 (Peer Review) : 세부과목별 36 명자문위원 16 명
02 요양기관에서청구한진료비용이관련법령등에서정한기준에맞는지를객관적으로심사 과다 과소진료, 불필요한자원이용등부당비용지출방지 국민이낸보험료가제대로쓰여지는지를관리
(2016.3 월기준 ] 구분 계 종합병원이상 병원요양병원의원 치과병, 의원 한방병, 의원 보건기관등 약국 전국 89,388 339 1,505 1,387 29,862 16,916 13,964 3,507 21,908 서울 21,703-221 103 7,909 4,771 3,575 34 5,090 전국대비서울지원요양기관비율 24.3 % 점유
2015 년진료비청구현황 ( 건강보험 ) 구분전국서울지원 건수 진료비 13 억 5,470 만건 (100.0 %) 58 조 170 억원 (100.0 %) 3 억 4,656 만건 (25.6%) 10 조 8,496 억원 (18.7%) 서울지원요양기관종별청구건수순위 의원 > 약국 > 한의원 > 치과의원 > 병원 > 보건기관등 > 요양병원 > 치과병원
전산점검절차 1 단계 ( 기재점검 ) 2 단계 ( 자동점검 ) 3 단계 ( 약제허가사항전산심사 ) 4 단계 ( 심사기준전산심사 ) 5 단계 ( 상병전산심사 ) 6 단계 (DUR 점검 ) 필수기재사항 점검 - 청구서반송 - 명세서심사불능 - 심사불능 30% 이상시반송 코드, 단가, 계산 착오등점검 - A( 단가착오 ), F( 자료미제출 ) K( 코드누락, 코드착오 ) 등 정형화가능한 약제허가사항 점검 정형화가능한 심사기준 ( 고시등 ) 점검 단순, 다빈도 상병전산심사 - 의약품허가사항 - 심사기준 ( 고시, 지침 ) 등 병용 연령 임부금기등 점검
구분 장기입원 약제 검사료 청구 입원료 히루안플러스주등 알부민 포사맥스등 골다공증치료제 항생제 미생물약제감수성검사 참고자료 최초입원일기재및장기입원사유를확인할수있는자료첨부 방사선학적으로중등도이하 (Kellgren-Lawrence Grade I, II, III) 의슬관절의골관절염과견관절주위염에인정하므로증빙자료첨부 검사결과및다량투여시는경과기록지, 다량투여소견서 골밀도검사결과, 최초투여일및총투여일수 투여기간및사유기재 ( 약제감수성결과지첨부 ) 장기투여시관련자료기재또는첨부 미생물약제감수성검사 ( 나 406) 는검사결과를첨부하여청구하여야함 C T 고시에의거인정되는질병이 R/O 인경우 : 입원및촬영당시환자상태확인되는경과기록지및판독지여러회촬영시소견서및촬영전의상태가확인되는경과기록지및판독지 방사선 MRI 고시에의거인정되는질병이 R/O 인경우 : 입원및촬영당시환자상태확인되는경과기록지및소견서, 판독지 200% 이상산정시판독지여러회촬영시실시소견서및촬영전의경과기록지및판독지
구분 수술 청구 견봉성형술및회전근개 파열복원술중근및 건성형이동반된경우 관절경하수술 - 자가연골세포이식술 - 자가연골이식술 요실금근본수술 체외금속고정술 참고자료 수술기록지, 영상자료 (x-ray film, 관절경사진, MRI 등 ), 진료기록부 ( 초진기록포함 ) 수술기록지 - 상병의크기, 부위확인되는자료 ( 수술전, 시행중관절경사진등 ) 수술기록지및판독소견이작성된요류역학검사결과지 ( 그래프포함 ) 수술기록지, 방사선필름등 수술 십자인대성형술 여러가지수술을동시에시행한복잡한수술 척추수술 척추고정술 내시경하추간판절제술 ( 경추, 요추 ) 관혈적추간판절제술 - 경피적척추성형술 - 경피적척추후굴풍선복원술 수술부위확인되는수술기록지, 인공건사용시사용소견서, 관절경사진등 진료기록및수술기록지 ( 수술시행날짜등 ) 입원당시임상기록지, 수술기록지수술전후단순 X- RAY, MRI, CT 수술기록지, 보존적치료시행확인자료 입원당시임상기록지, 보존적치료시행확인자료진료기록및수술기록지 LDK ( 동영상자료 ) 특발성척추측만증 ( 만곡각도확인가능자료 ) 영상자료 (MRI, CT) 영상자료 (MRI 또는 CT 와 BONE SCAN)
국민건강보험법 제 96 조 ( 자료의제공 ) 2 심사평가원은국가, 지방자치단체, 요양기관, 보험업법 에따른보험회사및보험료율산출기관, 공공기관의운영에관한법률 에따른공공기관, 그밖의공공단체등에대하여요양급여비용을심사하고요양급여의적정성을평가하기위하여주민등록 출입국관리 진료기록 의약품공급등의자료로서대통령령으로정하는자료를제공하도록요청할수있다. 3 제 1 항및제 2 항에따라자료제공을요청받은자는성실히이에따라야한다. 요양급여비용심사 지급업무처리기준 제 5 조 ( 심사관련보완자료의요청 ) 제 5 조 ( 심사관련보완자료의요청 ) ] 1 심사평가원은제 2 조의규정에의하여요양기관으로부터제출받은자료만으로요양급여비용의심사가곤란하다고인정되는경우에는진료기록부, 수진자에게발행된진료비계산서사본등요양급여비용심사에필요한보완자료의제출을요청할수있다. 2 제 1 항의규정에의하여보완자료의제출을요청하는경우에는심사평가원은 10 일의기간을정하여요청하여야하며, 동기간내에보완자료를제출하지아니하는경우에는다시 7 일의기간을정하여보완자료의제출을요청하여야한다.
요양급여는가입자의연령, 성별, 심신상태등특성을고려하여정확한진단을토대로의학적으로인정되는범위안에서최적의방법으로실시하여야한다. 의료인은의학적윤리를견지하여환자에게심리적건강을효과적으로주도록노력하여야하며, 요양에필요한사항이나예방의학등지식을쉽게설명하고지도하여야한다. 요양급여는경제적으로비용효과적인방법으로행하여야한다. 요양기관은요양급여에필요한적정한인력, 시설, 장비를유지하여야한다. 요양기관은요양급여에필요한약제. 치료재료를직접구입하여가입자에게지급하여야한다 ( 일부생략 )
의약품은약사법령에의하여허가또는신고된사항 ( 효능 효과및용법 용량등 ) 의범위안에서환자의증상등에따라필요, 적절하게처방 투여하여야한다. ~ 중증환자에게투여하는약제로서고시하는약제의경우에는심평원장이공고한범위안에서처방 투여할수있다. 진료상 2 품목이상의의약품을병용하여처방. 투여하는경우에는 1 품목의처방투여로는치료효과를기대하기어렵다고의학적으로인정되는경우에한한다.
주사는경구투약을할수없는경우, 경구투약시위장장애등의부작용을일으킬염려가있는경우, 경구투약으로치료효과를기대할수없는경우 또는응급환자에게신속한치료효과를기대할필요가있는경우에한한다. 동일효능의내복약과주사제는병용하여처방. 투여하여서는아니된다. 단, 불가피한경우병용할수있다. 혼합주사는치료효과를높일수있다고의학적으로인정되는경우에한한다.
목적심사상관리가필요한항목, 사회적이슈, 진료비가비정상적으로증가한항목을대상으로집중심사하여심사의일관성및진료의적정성제고 선정항목 ( 총 10 항목 ) 입원료 구분 항목 한방장기입원, 요양병원입원근골격계및손상상병입원 약제료약제다품목 ( 처방전당 13 품목이상 ) 향정신성약물장기처방 (31 일이상 ) 처치및수술료견봉성형술, 척추수술관절경하수술, 갑상선검사 (4 종이상 ) Cone Beam CT( 치과 )
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관리지표정보를요양기관에제공하여자율적개선을유도하고 미개선시현지조사, 평가와연계하여포괄적으로관리하는개념 진료비증가에영향이크고 사회적이슈가되는항목 질향상의필요성이있는항목 유사그룹요양기관간변이가큰항목 요양기관제공
관리항목선정방향 - 진료비증가에영향이크고사회적이슈항목 - 질향상필요성이있는항목 - 유사그룹요양기관간변이가큰항목 대상기관 - 의원급, 병원급 (2011년) - 종합병원이상확대 (2012년)
관리항목별선정기준 관리항목 내원일수 항생제처방률 선정기준 - 내원일수지표 (VI) 1.1 이상 & 건당진료비고가도지표 (CI) 1.0 이상기관 & 전체개설기관상위 15% 기관 - 급성상기도감염항생체처방률 80% 이상기관 주사제처방률 - 주사제처방률 60% 이상기관 약품목수 - 6 품목이상처방비율 40% 이상기관 외래처방약품비 - 외래처방약품비고가도지표 (OPCI) 1.3 이상기관
요양기관종별관리항목 구분 내원일수 급성상기도감염항생제처방율 주사제처방율 6 품목이상처방비율 외래처방약품비 의원 치과의원 한의원 병원 요양병원 의과 한방 치과병원 한방병원 종합병원이상 종합병원이상 ( 약제평가 3 항목 ): 2012 년 6 월시행 병원급이상외래처방약품비 : 2012 년 12 월시행
관리대상기관통보 분기별통보 ( 심사기획부에서일괄통보 ) - 의료단체 / 요양기관 의료기관에대한문서 ( 서면 ) 통보 - 지표연동관리대상기관에 지표연동관리안내문 통보 의료단체에시 도별지표현황통보 - 관리항목별전국평균 / 시 도별평균등 대한병원협회, 대한의사협회, 대한치과의사협회, 대한한의사협회 대한한방병원협회
< 요양기관통보문 - 앞면 > 의과 ( 의원 - 앞면 )
< 요양기관통보문 - 뒷면 >
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2012(21 항목 ) 2013(30 항목 ) 2014(35 항목 ) 2015(36 항목 ) 2016(37 항목 ) 약제급여 (6) 지속 [13 항목 ] 약제급여 (5) 고가약처방비중종료 약제급여 (6) 성분계열별항생제 처방률추가 약제급여 (6) 지속 [28 항목 ] 약제급여 (6) 지속 [30 항목 ] 지속 [14 항목 ] 신규 [2 항목 ] 유방암 유소아중이염항생제 신규 [10 항목 ] 폐암 천식 경피적관상동맥중재술 7 개질병군포괄수가 (7 항목 ) 지속 [24 항목 ] 신규 [5 항목 ] 위암 간암진료결과 만성폐쇄성폐질환 폐렴 중환자실 신규 [2 항목 ] 중증도보정사망비 중증도보정재입원률 신규 [1 항목 ] 환자경험 외래처방약품비타실에서이입 진료결과평가종료 제왕절개분만평가종료 외래처방약품비종료 붉은색은신규항목
의료공급자요양기관 평과결과통보질향상활동지원 업무연계 정부 정책자료제공 평가결과 평가결과등진료정보제공 평가결과 ( 가감지급자료 ) 통보등 의료수요자 ( 국민 ) 심평원내부심사, 실사등 보험자 기타활용분야지표연동자율개선제관리대상 - 급성상기도감염항생제처방률 - 주사제처방률 - 약품목수 ( 처방전당 6품목이상 ) 처방률 요양병원평가결과하위 20% 기관 - 입원료가산및필요인력확보에따른별도보상적용제외
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법적근거 국민건강보험법제 97 조 ( 보고와검사 ) 제 2 항 의료급여법제 32 조 ( 보고와검사 ) 제 2 항 현지조사유형 정기현지조사 : 공단의뢰기관, 심사상문제기관, 민원제보기관 기획현지조사 : 특정진료분야, 진료형태별선정 기획현지조사항목선정협의회 - 09 년부터의료계, 소비자단체, 민간전문가등으로구성 - 조사항목선정시협의회의견을최대한수렴 사전예고 - 의약단체에통보 - 건강보험심사평가원 국민건강보험공단홈페이지에게재등적극홍보
기획 2011 현지조사년목표개요조사기관수 일반적인정기조사와는달리제도운용상필요하거나사회적으로문제가제기된사안등에대해사전예고후현지조사를실시함으로써부당청구를사전에예방하고올바른진료비청구문화정착하기위해실시 2016 년기획조사항목 ( 건강보험 ) 본인부담금과다징수의심기관 ( 종합병원 병원급 20 여개소, 상반기 ) 진료비이중청구의심기관 ( 병 의원급 20 여개소, 하반기 ) 2016 년기획조사항목 ( 의료급여 ) 장기입원청구기관 ( 병원급 20 여개소, 상반기 ) 혈액투석다빈도청구기관 ( 병 의원급 30 여개소, 하반기 )
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대상 : 방법 : 심사평가원에서심사불능처리된명세서이미통보된심사결과통보서상의접수번호, 명세서일련번호, 심사불능사유를기재하여원청구와구분하여다시작성. 청구 대상 : 방법 : 진료내역의일부 ( 약제또는검사료일부누락 ) 가원청구에서누락된명세서 심사결과통보서에기재된접수번호, 명세서일련번호를기재하여누락된진료내역만을추가로청구 반드시진료기록부사본을첨부
42-07: 주상병에기재된의료인면허정보와인력신고현황불일치
전산심사알림방 2015.3.1 신설 ( 전산주요심사사례등공개 )
구분항목요양기관업무포탈 (http://biz.hira.or.kr) 1 행위, 치료재료등 ( 심사기준 ) 심사정보 급여기준 각종급여기준정보 심사정보 급여기준 심사기준 2 현황신고 3 신청및자료제출 4 진료비청구 5 평가 현황신고 요양기관현황조회 현황신고 현황신고및변경 현황신고 의료장비종합정보조회 신청및자료제출 - 치료재료구입목록제출 신청및자료제출 급여기준신문고신청 진료비청구 전자청구 청구문서송신 진료비청구 청구오류 ( 접수전 ) 청구오류점검 진료비청구 청구오류 ( 접수후 ) 청구오류수정보완 진료비청구 재심 / 이의신청 이의신청 평가 평가결과 약제급여 평가 의원외래처방인센티브 약품비및인센티브정보조회