병원약사회지 (2016), 제 33 권제 1 호 J. Kor. Soc. Health-Syst. Pharm., Vol. 33, No. 1, 61 ~ 65 (2016) 업무개선사례 의료기관의감염관리약사활동 - 항생제관리팀약사 김형숙분당서울대학교병원약제부 항생제의오남용은이미전세계적으로의료비용, 약제부작용상승, 항생제내성유발에의한다제내성균발생위험을증가시킬수있는문제점으로인식되고있다. 이에항생제오남용을예방하고자국내에서혁신적인정책과새로운제도의도입이있었다. 2000년의약분업도입, 2001년항생제포함한약제급여적정성평가시작, 2006년급성상기도감염항생제처방률공개, 2007년의료기관평가항목으로수술전후예방적항생제사용적정성평가도입등이다. 1) 이러한정책들로지난 10여년간항생제사용에많은변화가있었으며, 2006년특정질병에국한되었지만, 항생제처방률이공개되며, 이후 3년간국내항생제생산량은감소하는추이였다 (Fig 1). 2) 다년간정책시행에도, 2013년전신성항감염약의사용량과소비액이경제협력개발기구 1,700 1,600 1,500 1,400 1,300 1,200 1,100 1,000 900 800 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Fig. 1 Production of antibiotics (code number 610) in Korea - 61 -
JKSHP, VOL.33, NO.1 (2016) Table 1. ESKAPE pathogens E Enterococcus faecium (VRE) S Staphylococcus aureus (MRSA) K Klebsiella and Escherichia coli producing ESBL A Acinetobacter baumannii P Pseudomonas aeruginosa E Enterobacteriaceae Table 2. Actions to support optimal antibiotic use - 항생제사용실태분석 - 처방규정마련 - 제한항생제승인기간초과시처방입력제한전산화 - 감염전문가항생제사용승인사전심사 - 감염관리, 신속한진단법개발, 새로운치료제개발, 백신개발 - 항생제처방지원프로그램개발 - 의료진, 환자교육 - 항생제처방과관련한처방의경제적이득차단 (OECD) 회원국평균보다높았다. 3) 2008년미국질병관리본부 (CDC) 에서는항생제사용량의증가는필연적으로내성균의발현을초래할수있으므로다제내성균발생을경고한바있다. 특히, ESKAPE 균주로대변되는내성균은 (Table 1) 원내에서발생한감염의 2/3 이상을차지하는것으로알려져있다. 4) 국내에서항생제사용과내성의연관성에대해발표한연구들이있다. 5개 3차의료기관의항생제사용량과항생제내성률변화를비교하여베타락탐계항생제사용량의증가는 Klebsiella pneumonia의높은항생제내성률과통계적으로상관성이있음이관찰되었다. 5) 국내한대학병원의연구에서대장균의 ciprofloxacin 내성률은 2개월전 ciprofloxacin 사용량과연관있었다. 6) 항생제사용적정성평가시행항생제오남용이국가적문제로인식됨에따라, 2007 년부터요양급여적정성평가와의료기관평가항목으로예방적항생제사용이포함되면서의료기관의수술전 후예방적항생제사용에변화가나타났다. 2012년건강보험심사평가원에서발표한연구에따르면, 2006년부터 2008년까지 3년동안시행된수술 1,949건을분석한결과항생제투여시작시점이수술절개전 1시간이내인비율이 33.7% 에서 97.6% 로상승하였고, 항생제선택적절성, 투여기간등의임상질지표가유의하게향상되었다. 7) 2007년 8종류수술에대해시범평가를시행하여, 2012년 11 종류의수술로확대하여 3/4분기이후디스인센티브방식을적용하였고, 2014년 15 종류의수술에대해평가지표 12개로시행중이다. 2007년적정성평가로인한경제적편익을추산하였을때예방적항생제종류변경과투여기간감소에따른항생제약제비절감액은 2007년약 116억원으로분석되었다. 7) 한연구에서적정성평가대상인수술과그렇지않은수술에서예방항생제사용의적정성을비교하고, 적정성평가지표에는포함되지않았지만일반적으로지침에서권고하는내용인비만인환자에서약용량증량이나수술시간과수술중실혈량에따른추가투여등이적절히시행되는지확인한결과적정성평가항목에대해서는모든수술에서양호하였으나, 임상적상황을고려한항생제증량이나추가투약등의항목에서는미흡하였다. 8) 이에임상에서적절한항생제요법이이루어지기위해서 antimicrobial stewardship program (ASP) 활동이필요하다. Antimicrobial stewardship program 소개및외국 ASP 약사활동현황 ASP는국내에서도많이소개되었으며, 적절한항생제를환자의임상적상황을고려한용량 용법으로적절한기간동안투여하여불필요한항생제의사용을최소한으로줄여환자의치료를도모하기위한항생제관리활동을의미한다. 9) ASP 권고안에서필요구성원으로감염전문의사, 감염전문약사를필수로하여, 감염관리, 임상미생물, 정보관리, 역학등각분야전문가로팀의구성을권고하고있다. 10) ASP의목적은적절한항생제의사용으로의료의질을개선시키고, 이로인해의료비절감효과를나타내고, 궁극적으로부작용및항생제내성률의감소를목적으로한다. 11) ASP 활동지침은 Table 2에정리하였다. - 62 -
김형숙 : 의료기관의감염관리약사활동 - 항생제관리팀약사 미국병원약사회는 2010년에약사는 ASP 활동을통해감염을예방하고제어책임이있음을제언한바있다. 12) Waters C.D. 의연구에서 ASP 권고안에서필수구성원이었던감염전문의를제외하고감염전문약사가 ASP의선두가되어다른의료진들과팀회진등을하며활동한결과 33개월동안 2,457건의처방중재를하였고, 처방중재수용률은 91.8% 였다. 또한이런활동으로인해지역사회성폐렴으로입원한환자의재원기간을통계적으로유의하게감소시키고, 2년여동안 355,000달러의비용절감효과가있었다. 13) Fukuda, T. Niwa 등은일본에서 ASP 약사활동을통해적절한항생제사용도모, 비용절감효과, 재원기간감소효과를보인연구를발표하였다. 14),15) 태국의 Apisarnthanarak A. 가수행한연구에서는감염전문약사를교육후감염전문약사에게자문업무를새로수행하여자문을발행한군과자문을실시하지않은군을비교하여, 실시군에서부적절한항생제의사용, 재원기간이통계적으로유의하게감소한결과를보였다. 16) 국내 ASP 현황및분당서울대학교병원항생제관리팀 1. 국내 ASP 현황국내의 ASP 현황에대해확실한통계자료는없으나, 84개병원을대상으로설문조사를시행하였고, 응답한 40곳중 35곳의의료기관에서 ASP를운영중이며, 내용은특정항생제사용을제한하고, 항생제사용량검토를통한항생제사용에대한질적평가를하고있음을주로응답하였다. 17) ASP 권고안의여러지침중국내에서도항생제소위원회는의료기관인증평가항목이므로대부분의병원에서운영중이다. 분당서울대학 교병원의항생제소위원회는감염내과분과장, 항생제사용량다빈도진료과교수, 약제부장, 간사로구성되어있으며, 약사가해당위원회의간사를역임하고있다. 항생제소위원회는항생제사용현황에대한모니터링을통해특정항생제사용을제한하며, 사용실적검토및질적평가시행등의업무를하고있다. 2. 분당서울대학교병원항생제관리팀분당서울대학교병원항생제관리팀은감염내과전문의 4인, 정규약사, 감염분과레지던트약사 1인으로구성되어운영중이다. 항생제관리팀은적절한항생제사용을위해원내주요항생제처방현황및적정용량에대해검토하고필요시진료과와상의하여중재하며, 광범위한항생제사용을최소화하고예방목적으로장기간투약하는것을피하기위한모니터링업무를하며, 항생제와관련된신약정보, 약물사용평가, 급여와관련한정보를제공하고필요시의료진에게교육을수행하고있다. 3. 분당서울대학교병원항생제관리팀약사활동분당서울대학교병원항생제관리팀은아직정식직제명이아니라, Table 3과같이 2012년중환자실담당약사업무를확대적용하였으며, 중환자를대상으로 ASP 업무를시작하여, 2013년항생제관리팀을구성했고, 매해 ASP 관련업무를점진적으로확대하고있다. 항생제관리팀활동을통해항혐기성균항생제중복처방시단일항생제로투여변경권고한중재활동에대한연구를시행하였으며, 이러한항생제관리팀활동을통해감염내과와약제부의협업으로국내에서적절 Table 3. Intervention of ASP pharmacist in SNUBH 연도 2012 2013 2014 2015 항생제관리팀약사활동감염내과, 중환자진료부감염회진참여, 중환자실재원환자항생제처방적절성평가항혐기성균항생제중복처방시단일항생제로투여변경권고및전자의무기록입원경과기록감염내과임상회진참여확대및일반병동재원환자항생제처방적절성평가퀴놀론계열및메트로니다졸주사제투여환자대상경구제투여경로전환처방중재전자의무기록입원경과기록 - 63 -
JKSHP, VOL.33, NO.1 (2016) 한항생제사용증진을위한중재활동의새로운모델을제시하였다. 또한적절한항생제사용을위한항생제관리팀약사활동에대해 2014년감염레지던트약사가효율적인항생제관리업무방안을제시함으로써약사의항생제관리업무시행유도를목적으로분석연구를시행하였다. 연구결과항생제관리팀약사활동을통해전체처방중재에서항생제관련한항목이증가하였으며, 항생제관리팀약사활동이전에는원내팀의료약사가참여하는병동의처방중재비중이높았던반면, 활동후에는일반병동의처방을대상으로하는처방중재의비중이상승하였다. 부적절한항생제처방이지속되는건수또한감소되는효과가있었다. 결론미국질병관리본부 (CDC) 에서제시하는 ASP 지침에서약사직능에대해매우중요하게언급하고있다. 앞서언급하였듯이, ASP 구성원으로써감염전문의다음으로 ASP의운영을책임질수있는감염전문약사가해당기관에있는지를묻고있으며, 약사의원활한처방중재를위한원내정책이나, 처방시스템등이구비되어있는지를확인하고있다. ASP 활동을위한감염전문약사인증제도가국내는아직미비하나미국병원약사회에서제언한바처럼모든약사는 ASP 목표달성을위한직무책임이있으므로, 적절한항생제를환자의임상적상황을고려하여적절하게투약하고, 항생제의오남용최소화를위한항생제관리활동에이바지해야겠다. 또한, 일본의감염전문약사, 감염인증약사제도를법제화하여급여수가에반영하는정책이국내에서정착되기위해서, 감염약사인증교육과정또는감염전문약사제도가수립되어야할것으로사료된다. 참고문헌 1) Kim B.N.: Overview of antibiotic use in Korea. Infect Chemother, 44(4), 250-262 (2012) 2) Korea Food % Drug Administration (http:// www.kfda.go.kr/index.kfda?mid=96) 3) Korea Institute for Health and Social Affairs. 2013 Pharmaceutical consumption and sales census (http://www.hira.or.kr) 4) Rice L.B.: Federal funding for the study of antimicrobial resistance in nosocomial pathogens: no ESKAPE. J infect Dis, 197(8), 1079-1981 (2008) 5) Jung S.I., Park K.H., Kwon K.T., Ko K.S., Oh W.S., Chung D.R., Peck K.R., Yeom J.S., Chang H.H., Kim S.W., Son J.S., Song J.H.: Relationship between beta-lactam antimicrobial use and antimicrobial resistance in Klebsiella pneumoniae clinical Isolates at 5 tertiary hospitals in Korea. Infect Chemother, 39, 189-195 (2007) 6) Yoon Y.K., Kim M.J., Sohn J.W., Park D.W., Kim J.Y., Chun B.C.: Surveillance of antimicrobial use and antimicrobial resistance. Infect Chemother, 40, 93-101 (2008) 7) Kim E.S., Park S.W., Lee C.S., Gyung Kwak Y., Moon C., Kim B.N.: Impact of a national hospital evaluation program using clinical performance indicators on the use of surgical antibiotic prophylaxis in Korea. Int J Infect Dis. 16(3), 187-192 (2012) 8) Nam E.Y., Kim H.B., Bae H.: Appropriateness of Surgical Antibiotic Prophylaxis in a Tertiary Hospital. Korean J Nosocomial Infect Control. 19(2), 64-70 (2014) 9) Dellit T.H., Owens R.C., McGowan J.E. Jr, Gerding D.N., Weinstein R.A., Burke J.P., Huskins W.C., Paterson D.L., Fishman N.O., Carpenter C.F., Brennan P.J., Billeter M., Hooton T.M.: Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship. Clin Infect Dis. 44(2), 159-177 (2007) 10) Centers for Disease Control and Prevention http://www.cdc.gov/getsmart/healthcare/i - 64 -
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