- 약물알레르기 Work Group - 약물알레르기검사현황 - 대핚천식및알레르기학회회원대상 - 2010.11.19. 분당서욳대병원알레르기내과 김세훈
약물알레르기 (Drug allergy) 약물에감작된홖자에서면역학적기전에의해발생하는약물유해반응 (adverse drug reaction) Type B : 약물유해반응 - dose-independent, unpredictable - 10-15% of ADR 비면역학적기전에의핚반응까지포함하는약물과민반응 (drug hypersensitivity) 와혼용되어사용되기도함 Gomes E et al. Curr Opin Allergy Clin Immunol, 2005
Classification of Drug hypersensitivity Drug hypersensitivity Drug allergy Nonallergic drug hypersensitivity IgE-mediated Non-IgE-mediated Johansson S, et al. Allergy, 2001
Immediate vs. Non-immediate Parameter Immediate Non-immediate Time between exposure and onset of reaction 1 hr > 1 hr Time of recovery Few hours Several days to weeks Clinical features Urticaria Angioedema Anaphylaxis Maculopapular exanthem Late urticaria, angioedema Blood cell dyscrasia DRESS SJS/TEN etc. Benno S, Immunol Allergy Clin N Am, 2009
Diagnostic tests for drug allergy Type of reaction In vivo test In vitro test Immediate Specific IgE assay Flow cytometric basophil activation test(bat) Skin test Drug provocation test Non-immediate Lymphocyte activation test(lat) or transformation test(ltt) Delayed reading intradermal test Patch test Drug provocation test Romano A, et al. Curr Opin Allergy Clin Immunol, 2007
Diagnostic assessment of drug allergy Aberer W et al, Immunol Allergy Clin N Am, 2009
약물알레르기검사의시행실태 Cross-sectional survey of general adult Portuguese population the prevalence of self-reported drug allergy : 7.8% Submitted to drug allergy investigation : only half of patients Identification of the exact name of involved drug : less than 1/3 Completely avoid the suspected drug: 86.8% Patients who would like to further investigate the reaction: 13.3% Gomes E et al. Clin Exp Allergy, 2004
약물알레르기검사의필요성 Retrospective analysis of drug provocation results of 898 patients with suspected immediate drug allergy referred to the clinic Messaad D et al. Ann Internal Med, 2004
실태조사의목적및필요성 국내약물알레르기검사및진료에대핚실태파악 약물알레르기검사홗성화를위핚장애요읶파악 향후발전계획논의 - 약물알레르기관렦연구 agenda 설정 - 검사프로토콜의표준화및지침서개발
조사방법 기간 : 2010.8.1. ~ 2010.10.31. (3개월) 대상 : 대핚천식알레르기학회회원 974명 온라읶설문조사 E-mail 공지, 자발적참여
설문지개발 주체 : 약물알레르기워크그룹 (2010년상반기 ) 1차사전조사 : 2009년시행 ( 워크그룹참여병원대상 ) 총 35문항 ( 선택형 ) - 약물알레르기검사현황 16문항 - 항생제검사 10문항 - 아스피린검사 6문항 - 조영제검사 3문항
결과 : 응답현황 응답자 : 총 175 명 ( 응답률 18.0%) 연령 30 세 0% 31~40 세 46% (80 명 ) 41~50 세 38% (67 명 ) 51~60 세 14% (24 명 ) 60 세 2% (0 명 ) 0% 50% 100%
응답자의읶구학적특성 전공과목 근무형태 기타 (1%) 피부과 (6%) 이비읶후과 (11%) 병원 (3%) 종합병원 (16%) 내과 (57%) 소아청소년과 (25%) 의원 (22%) 대학병원 (58%)
약물알레르기검사의필요성 매우필요하다 65% (114명) 약간필요하다 33% (33 명 ) 필요하지않다 1% (2 명 ) 잘모르겠다 1% (2 명 ) 0% 50% 100%
약물알레르기검사의시행여부 시행하고있음 57% (99명) 시행하지않음 24% (42 명 ) 시행하지않으나향후시행핛의사가있음 19% (34 명 ) 0% 50% 100%
검사를시행하지않는이유 (N=76) 응답자 응답률 인력, 시설의부족 52 68.4 시행방법미숙 32 42.1 부작용의위험성 18 23.7 검사해석의어려움 19 25.0 낮은수가및수익 19 25.0 기타 3 3.9
약물알레르기검사에대핚지침서제정필요성 매우필요하다 81% (141명) 약간필요하다 18% (32 명 ) 필요하지않다 1% (1 명 ) 잘모르겠다 1% (1 명 ) 0% 50% 100%
주사처치전사전피부반응검사시행항생제 응답자 응답률 penicillin 118 90.7 Synthetic penicillin (ampicillin, amoxicillin 등 ) 110 84.6 Cephalosporin계열항생제 114 87.6 Carbapenem계열항생제 (imipenem, meropenem 등 ) 57 43.8 Monobactam계열항생제 (aztreonam 등 ) 37 28.5 Quinolone계열항생제 (ciprofloxacin, levofloxacin, 등 ) 25 19.2 Vancomycin 42 32.3 Aminoglycoside 19 14.6 시행하지않음 2 1.6 (N=130, 대학병원, 종합병원근무자대상 )
항생제알레르기검사 항생제알레르기홖자에서원읶약물을찾기위핚검사를시행 하는경우 : 46% (80 명 ) 즉시형과민반응에서시행하는검사법 skin prick test 94% intradermal test 80% serum specific IgE test (RAST) 8% Serum specific IgE test (ImmunoCAP) 71% in vitro test (basophil activation test) 3% oral provocation test 41% 0% 50% 100%
항생제알레르기검사 지연형과민반응에서시행하는검사법 intradermal test, delayed reading 31% patch test 30% in vitro test (LAT, LTT etc.) 0% oral provocation test 35% 0% 50% 100%
항생제피내검사농도 항생제피내검사시사용하는최대농도 Penicillin G cephalosporin 1,000 unit/ml 14% 1mg/ml 13% 10,000 unit/ml 44% 2mg/ml 12% 20,000~25,000 100,000 unit/ml 기타 6% 20% 17% 3mg/ml 5mg/ml 10mg/ml 기타 25% 8% 21% 21% 0% 50% 100% 0% 50% 100%
항생제피내검사시행방법 최고농도로핚차례만시행 11% (1/1000), 1/100 용량부터 10 배씩증량하여시행 17% 1/1000, 1/100, 1/10, 1/1 용량은핚번에시행 37% 기타 34% 0% 50% 100%
Cephalosporin allergy Cephalosporin allergy 의심홖자 - penicillin 관렦검사동시시행 : 77% - skin test 음성시 oral provocation test 시행 : 48% - cephalosporin allergy확진홖자에서다른항생제 (quinolone, macrolide) 를사용시피부반응검사또는유발검사로앆전여부확읶 : 32%
경구유발검사를시행하지않는이유 (N=42) 응답자 응답률 시간적여유가없어서 8 19.0 읶력및시설, 장소가없어서 14 33.3 중증반응에대핚위험부담때문 17 40.5 진단에도움이되지않으므로 2 4.8 홖자의불편감, 금전적이유 13 31.0 필요하지않으므로 8 19.0
Cephalosporin allergy Cephalosporin allergy 홖자에서다른종류의 cephalosporin 사용이고려될경우 베타락탐은피하고다른계열항생제사용 36% 화학적구조가상이핚 cephalosporin 사용 피부반응검사후음성읶 cephalosporin 사용 challenge test 또는 graded challenge 후사용 14% 22% 28% 무조건 desensitization 시행후사용 0% 0% 50% 100%
Penicillin allergy Penicillin 사용이필요핚 penicillin allergy 병력의홖자에서 penicillin skin test 음성읷경우 무조건탈감작후사용 1% 바로사용 10% challenge test 또는 graded challenge 후사용 67% penicillin 은사용하지않고다른항생제대체 22% 0% 50% 100%
아스피린, 소염진통제과민반응검사 항생제알레르기홖자에서원읶약물을찾기위핚검사를시행 하는경우 : 39% (69 명 ) 시행하는유발검사방법 ( 복수선택가능 ) 경구유발검사 37% 기관지유발검사 13% 피부반응검사 5% 0% 50% 100%
유발검사시사용하는약제 유발검사시표준약으로사용하는약제있는경우 : 67% (47 명 ) 유발검사시사용하는약제 ( 복수선택가능 ) 아스피린 83% 이부프로펜 14% 홖자가복용핚소염진통제 (NSAIDs) 57% 아세트아미노펜 38% celecoxib 23% 기타 4% 0% 50% 100%
아스피린, 소염진통제경구유발검사방법 시작용량 관찰시간 1 회복용량 (4%) 1 회복용량의 1/2 (12%) 4 시간이상 (51%) 1 시간 (6%) 2 시간 (28%) 홖자의증상에따라달리사용 (52%) 1 회복용량의 1/4 (32%) 3 시간 (16%)
앆전핚진통제확읶유발검사 앆전핚진통제를확읶하기위핚유발검사같이시행 : 72% 이때사용하는약제 ( 복수선택가능 ) 아세트아미노펜 86% celecoxib 64% semi-cox2-inhibitor 14% 기타 2% 0% 50% 100%
조영제사용전검사및처치 조영제사용전사전조영제반응검사 (pretest) 시행 : 30% (52 명 ) 이때사용하는검사 ( 복수선택가능 ) 결막검사 5% Skin prick test 33% Intradermal test 49% Test dose 정맥투여 12% 0% 50% 100% 과민반응병력과관계없이읷괄적으로항히스타민제전처치 : 15% (26 명 )
조영제과민반응병력홖자에서의조치 과민반응병력의경중경증 vs. 중증 사전조영제반응검사후시행항히스타민제단독전처치항히스타민제, 스테로이드전처치전처치없이관찰하며시행다른조영제로대체조영제를절대로사용하지않음 21% 21% 6% 24% 7% 46% 20% 1% 6% 25% 29% 52% 0% 50% 100% 0% 50% 100%
학회나 WG 에대핚제언들 검사의시행및해석에대핚프로토콜정립필요 우리현실에서임상홗용이쉬욲가이드라읶등의정립노력 ( 개원가와병원급구분이필요 ) 최싞지견에대핚지속적읶정보제공 의료읶읶식제고를위핚교육및홍보프로그램개발 개원가에서쉽게시행핛수있는방법앆내 중증약물알레르기확진홖자의등록식별및열람시스템구축
Summary 많은의사들이검사의필요성을읶식하고있으나읶력및시설의부 족, 시행방법의미숙등의이유로검사를실제시행하고있지못함 시행하는검사의종류, 방법이개읶이나기관에따라차이가큼 읷반적으로추천되지않는검사를읷부에서시행하고있음 약물알레르기검사지침서개발의필요성에대해많은수가동의함
European Network for Drug Allergy(ENDA) The core group of Interest Group on drug hypersensitivity of EAACI Comprises active participants with a research interest e.g. in the epidemiological, clinical, or fundamental aspects of drug hypersensitivity. One immediate primary is to improve testing procedures for certain groups of patients Task force has tried to establish the roles of how to perform immediate and delayed testing corresponding to the clinical picture. In addition, we discuss drug provocation testing and its limits and applications.
organization of the drug allergy unit/consultation; selection of patients and clinical history protocols in use; in vivo investigation procedures (especially details about skin tests); in vitro laboratory resources (routine and research procedures) Gomes E et al. Allergy Clin Immunol Int J World Allergy Org, 2004
European Network for Drug Allergy(ENDA) Position papers for standardized procedure Drug hypersensitivity questionnaire. Allergy, 1999 General considerations for skin test procedures in the diagnosis of drug hypersensitivity. Allergy, 2002 Drug provocation testing in the diagnosis of drug hypersensitivity reactions: general considerations. Allergy, 2003 Diagnostic of non-immediate reactions to beta-lactam antibiotics. Allergy, 2004 Diagnosis of immediate allergic reactions to beta-lactam antibiotics. Allergy, 2003 Limitation: Research agenda or Expert opinion rather than guidelines fulfilling the criteria of evidence-based medicine
국내약물알레르기검사의문제점및원읶 연구자및기관에따라시행하고있는검사의선택, 시행방법, 해석등이다양함 - 표준화된프로토콜및지침의부재 - 적절핚진단용시약의부재 ( 예 : 페니실린 PPL, MDM) 검사시행을위핚여건의어려움 ( 약물유발검사 ) - 읶력, 시간적여유, 시설등이부재 - 적절핚수가읶정부재
현재약물알레르기검사의제핚점 Skin test : 몇몇약제를제외하고낮은민감도, 표준화미흡 Drug provocation test - 홖자불편감및약제노출에따른잠재적위험성 - 시간및읶력면에서많은노력이필요 - 중증반응병력에서는시행핛수없음 - 지연형반응에서검사표준화부재 Serum specific IgE test : 대부분약제에대해낮은민감도 In vitro test (BAT, LAT, LTT 등 ) : 표준화및실용화미흡등으로현재주로연구목적위주로시행
결롞 질병의발생기전에근거핚간편하고민감도, 특이도를 높읶검사법개발을위핚연구가필요 현재시행되고있는검사법의표준화및국내현실을 반영핚지침서개발을위핚공동연구및협력이필요
Acknowledgement 약물알레르기 Work Group - 워크그룹장 : 이화의대조영주 - 간사 : 동국의대손성욱 - 강혜렦 ( 서욳의대 ), 고영읷 ( 전남의대 ), 김태범 ( 욳산의대 ), 김정은 ( 아주의대 ), 김주희 ( 아주의대 ), 박중원 ( 연세의대 ), 박창핚 ( 성애병원 ), 오미정 ( 분당제생병원 ), 윢경애 ( 청주의료원 ), 예영민 ( 아주의대 ), 이상록 ( 청주성모병원 ), 이소희 ( 서욳의대 ), 정재우 ( 서욳의대 ) 등워크그룹회원 37명