대한내과학회지 : 제 92 권제 2 호 2017 https://doi.org/10.3904/kjm.2017.92.2.219 뇌혈관혈전없이벨마비로나타난일차성항인지질항체증후군 1 강릉아산병원내과, 2 순천향대학교의과대학내과학교실 김보영 1 채준원 2 김현숙 2 Primary Antiphospholipid Syndrome Presenting as Bell Palsy without Cerebral Arterial Thrombosis Bo Young Kim 1, Jon Woon Chae 2, and Hyun-Sook Kim 2 1 Department of Internal Medicine, Gangneung Asan Hospital, Gangneung; 2 Department of Internal Medicine, Soonchunhyang University College of Medicine, Seoul, Korea Antiphospholipid syndrome (APS) is an autoimmune disorder characterized by the presence of antiphospholipid antibodies with vascular thrombosis or increasing pregnancy-related morbidity. The risk of thrombotic events, including cerebral arterial thrombosis, is increased in patients who test positive for lupus anticoagulants. The presentation of neurologic symptoms without a cerebral thromboembolic event is rarely reported in APS. Here, we report a case of primary APS presenting as Bell palsy without cerebral arterial thrombosis. After administration of an anti-viral agent and high-dose steroid therapy, the patient successfully recovered without neurologic complications. (Korean J Med 2017;92:219-223) Keywords: Antiphospholipid syndrome; Bell palsy 서론항인지질항체증후군은혈청에서 12주간격으로 2번이상의항인지질항체양성과동맥혹은정맥혈전이나자연유산의임상양상을보이는자가면역질환이다 [1]. 2006년항인지질항체증후군에대한진단기준이정의되었으며, 항인지질항체는 12주이상지속되는항베타2당단백 I IgM 또는 IgG 양성, 항카디오리핀항체양성, 루프스항응고인자양성의세 가지항목중적어도한가지이상을만족시켜야한다 [1]. 항인지질항체증후군에서뇌혈관혈전으로인한신경학적이상소견은다수보고가되었으나 [2], 혈전과관계없이말초신경이상이벨마비로나타난항인지질항체증후군은국내에서보고된바가없다. 이에저자들은벨마비로나타난일차성항인지질항체증후군을경험하였기에문헌고찰과함께증례를보고하는바이다. Received: 2016. 12. 31 Revised: 2017. 2. 21 Accepted: 2017. 3. 6 Correspondence to Hyun-Sook Kim, M.D., Ph.D. Department of Internal Medicine, Soonchunhyang University College of Medicine, 59 Daesagwanro Yongsan-gu, Seoul 04401, Korea Tel: +82-2-709-9114, Fax: +82-2-709-9554, E-mail: healthyra@schmc.ac.kr Copyright c 2017 The Korean Association of Internal Medicine This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution - 219 - Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 92, No. 2, 2017 - 증 례 A B 환자 : 24세여자주소 : 우측안면마비현병력 : 환자는 14주 3일임신상태로내원 3일전부터시작된상복부통증, 구역감으로본원산부인과내원하였다. 간기능이상을보여, 복강내감염및간주위염이의심되어항생제치료중입원 3일째우측안면마비및우측이충만감그리고회전성어지럼증이발생하였다. 간기능이상은정상화되었고복부초음파에서도담도, 간에이상소견이관찰되지않았고질내초음파를포함한검사에서골반염의확정적진단기준을만족하지못하여항생제투여는중단하였다. 내원시초음파에서형태학적으로정상인태아를확인되었으나벨마비, 메니에르병의증하에아씨클로비어투여중임신 16주 1일계류유산이확인되었다. 환자는이전에도있었던반복적인유산력이확인되어우측안면마비를포함한증상들이자가면역질환에의한것인지감별을위해류마티스내과에의뢰되었다. 과거력 : 고혈압, 당뇨, 간염의과거력은없고, 2012년위궤양을진단받았으며, 내원 1년전임신 11주계류유산이확인되어소파술을시행받은과거력이있었다. 개인력 : 음주, 흡연력, 여행력없음가족력 : 특이병력없음이학적소견 : 내원시활력징후는혈압 120/70 mmhg, 맥박 72회 / 분, 호흡수 18회 / 분, 체온 36.9 였다. 의식은명료하였으며흉부진찰에서특이소견은없었고복부진찰에서우상복부와상복부의압통소견은있었으나반발통은없었다. 안면홍반, 광과민성피부및구강궤양및전신피부병변은관찰되지않았다. 신경학적이상소견은없었고, 관절의부종, 압통은없었다. 환자는이마에주름을잡을수없었고눈을감을수없으며입꼬리가처지는우측에국한되며안면상반부와하반부전체를침범하는안면마비가관찰되었다 (Fig. 1A). 우측외이도에수포를동반한피부병변은관찰되지않았다. 검사소견 : 입원당시시행한일반혈액검사는백혈구 9600/µL ( 호중구 77%, 림프구 15.7%, 참고치 4,000-10,000), 혈색소 9.2 g/dl ( 참고치 12-16), 혈소판 209,000/µL ( 참고치 130,000-450,000), 적혈구침강속도 62 mm/hr ( 참고치 0-30), C-반응단백질 2.47 mg/l ( 참고치 0-0.5) 였다. 응고검사에서활성화부분트롬보플라스틴시간 62.6초 ( 참고치 27.8-41.7) 로 Figure 1. (A) Before treatment, patient shows right lower facial weakness. (B) After three months of corticosteroid and anti-viral agent treatment, facial weakness is improved. 연장되어있었으며생화학검사에서 AST/ALT 121/142 IU/L ( 참고치 0-40), 알부민 4.1 g/dl ( 참고치 3.3-5.2), 혈액요소질소 5.6 mg/dl ( 참고치 6-20), 크레아티닌 0.40 mg/dl ( 참고치 0.5-1.2), 나트륨 134 mmol/l ( 참고치 136-145), 칼륨 3.8 mmol/l ( 참고치 3.5-5.1), 공복혈당 109 mg/dl ( 참고치 70-100), 빌리루빈 1.1 mg/dl ( 참고치 0-1.2), 직접빌리루빈 0.4 mg/dl ( 참고치 0-0.3) 였다. 요분석검사에서요단백음성, 요적혈구음성이었다. 갑상선기능검사는정상이었고, A형간염항체음성, B형간염표면항원음성, B형간염표면항체양성, C형간염항체음성이었으며 Rapid Plasma Reagin 정량검사음성이었다. 직접 Coombs 검사음성이었고, 면역화학검사상, 면역글로불린 G, A, M 모두정상이었으며, 혈청보체 C3 89 mg/dl ( 참고치 90-180), C4 17 mg/dl ( 참고치 90-180) 였다. 항핵항체 1:160 (speackled & cytoplasmic pattern), 류마티스인자 13 IU/mL ( 참고치 0-14), 항이중가닥 DNA항체 5.35 IU/mL ( 참고치 0-7.0), 항Smith항체음성이었다. 항베타2당단백 I IgM 5.0 U/mL ( 참고치 0-20), 항베타2당단백 I IgG 85.0 U/mL ( 참고치 0-20), 항인지질항체 IgM 양성및 IgG 음성, 항카디오리핀항체 IgM 1.8 IgM phospholipid unit (MPL) ( 참고치 0-11), 항카디오리핀항체 IgG 109.3 IgG phospholipid unit (GPL) ( 참고치 0-23) 였다. 혈청수두대상포진바이러스, 단순헤르페스바이러스, 엡스타인바바이러스, 거대세포바이러스, 라임병검사, 사람면역결핍바이러스검사모두음성이었다. 이후간기능은정상화되었으며 12주후재검한루프스항응고인자는 1:2.24로양성 ( 참고치 0-1.24), 항베타2 당단백 I IgG 58.0 U/mL ( 참고치 0-20) 로지속적으로양성이었다. - 220 -
- Bo Young Kim, et al. Antiphospholipid syndrome with Bell palsy - A B 월경과후다시임신을하였으며현재아스피린과저분자헤파린투여하며성공적으로출산을하였다. 고 찰 Figure 2. Brain magnetic resonance imaging was performed to evaluate the patient s facial palsy (A, B). T2-weighted fluid-attenuated inversion recovery axial images show no abnormal enhancement of the facial nerve in the cerebellopontine angle. 방사선소견 : 흉부단순촬영에서좌하엽의무기폐를제외하고흉수나폐침윤등의이상소견은없었다. 뇌자기공명영상에서혈관염을시사하는소견이나혈전은보이지않았다 (Fig. 2). 뇌척수액검사 : 내원 6일째시행한뇌척수액검사에서총단백 23 mg/dl ( 참고치 15-45), 포도당 65 mg/dl ( 참고치 40-70) 였으며적혈구 1/µL, 백혈구 0/µL였다. 전기진단검사소견 : 신경전도검사시행결과, 안면신경에서우측진폭이 0.7 mv로감소되었다. 눈깜빡임반사에서좌측자극시동측반응정상이었으나우측파형형성과우측자극시동측파형이관찰되지않았으며좌측파형은정상소견을보였다. 위의검사를통해우측안면신경에전기생리학적이상소견을확인하였다. 우측순음청력검사상, 감각신경성난청을보였고심도난청의청력손실이확인되었다. 치료및경과 : 우측안면마비, 우측청력감소는벨마비에합당하였고활성화부분트롬보플라스틴시간연장, 반복되는 2차례의유산그리고항인지질항체양성은일차성항인지질항체증후군의분류기준에합당하여일차성항인지질항체증후군에서동반될수있는벨마비로진단하였다. 우측안면마비, 청력감소가지속되는벨마비와관련하여메틸프레드니솔론 250 mg/ 일을 3일간투여후감량하였고아시클로비어경구 1,800 mg/ 일을 2주간동반투여하였다. 우측청력감소에대해이비인후과와상의하여고실내덱사메타손투여를총 4회시행하였다. 또한항인지질항체증후군유지치료를위해아스피린 100 mg/ 일, 하이드록시클로로퀸 200 mg/ 일을추가하였고경구프레드니손 10 mg/ 일을유지하며외래에서경과관찰중이다. 치료 3개월이후우측안면마비는호전되었으나 (Fig. 1B), 청력감소는지속되었다. 환자는치료 7개 항인지질항체증후군은모세혈관을포함한혈전증과이로인해나타나는반복되는자연유산을특징으로하는자가면역질환이다 [1]. 항인지질항체증후군 1,000명의환자를대상으로임상적특징을분석한코호트연구에서심부정맥혈전증 (31.7%) 이가장많고 100,000/µL 미만의혈소판감소증 (21.9%), 그물울혈반 (20.4%) 그리고뇌졸중 (13.1%) 순이자주보고되었다. 자연유산은 8.3% 의빈도를보였다. 통상적으로일차성항인지질항체증후군과이차성항인지질항체증후군의임상적특징은유사하나이차성항인지질항체증후군의임상양상이기저질환으로인해복잡한양상을보이며전신홍반루푸스와동반된이차성항인지질항체증후군에서관절염, 그물울혈반, 혈소판감소증, 백혈구감소증의발현빈도가통계적으로유의하게높았다 [3,4]. 항인지질항체증후군의신경계관련증상으로는두통과편두통 (20.2%), 뇌졸중 (19.8%), 안구증상 (15-88%), 경련 (7%), 치매 (2.5%), 무도병 (1.3%) 그리고척수병증 (< 1%) 등을제시할수있다. 항인지질항체와신경학적증상과의관련성은항카디오리핀이뇌졸중의위험인자가될수있다는보고가있었고, 항인지질항체가음성인환자에비해양성인환자의뇌졸중위험이 2.31배증가한다는연구결과가있었다. 이외에도전신홍반루푸스와동반된이차성항인지질항체증후군환자에서횡단척추염, 무도병이항인지질항체와연관성이있음이보고되었으나 [2], 항인지질항체증후군에동반된말초신경병증의발병은드물게보고되었다. 갑작스런단측의안면마비의흔한원인은뇌졸중과벨마비이다. 따라서안면마비의원인이중추성인지말초성인지감별하는것이중요하다. 중추성안면마비는반대편뇌의손상으로발생하는것으로환측하반부에국한된안면마비가관찰되는것에비해말초성안면마비는말초신경, 뇌교의손상으로발생하며환측의상반부, 하반부전체를침범하는안면마비가발생한다. 중추성안면마비를감별하기위해뇌자기공명영상검사를해야하는경우가많으며추가적으로뇌척수액검사와혈액검사를시행해야하기도한다. 벨마비를포함한말초성안면마비는발병 1-3일에는침범한안면근육의전기검사상변화소견이없으며발병 4-10일에서야안면 - 221 -
- 대한내과학회지 : 제 92 권제 2 호통권제 675 호 2017 - 근육의전기검사에서전기적활동성의지속적인감소소견을확인할수있다. 안면근육의전기검사에서전기적활동성이남아있는환자의 90% 는완전히회복되는경과를보이는것에비해전기적활동성이없는환자는 20% 정도만완전히회복하는것으로보고되어예후의차이를보였다. 벨마비치료에대한전반적인연구결과는스테로이드치료가영구적인안면마비의발생을감소시키는것으로보고되고있으며항바이러스치료의추가적인치료여부는효과적일수있으나좀더연구가필요한상황이다. 하지만안면마비의정도가심한벨마비의경우항바이러스치료가효과적일수있다는연구자료도있어환자의예후를고려하여스테로이드치료와더불어항바이러스치료를시행하기도한다. 벨마비는대부분완전한회복을보여예후가좋은것으로알려져있으나고령, 고혈압, 미각상실동반, 귀이외통증이동반되는경우예후가나쁜것으로보고되고있다 [5]. 항인지질항체증후군은항인지질항체가내피세포, 단핵구세포, 혈소판의활성화에작용하여조직인자 (tissue factor), 트럼복산A (thromboxane A) 의과형성그리고보체의활성화가정맥, 동맥, 작은혈관에혈전을형성하여일련의증상을일으키는데기여한다고알려져있다 [6]. 항인지질항체증후군의신경계침범의기전이명확하지는않으나이러한미세혈전형성이주로작용한다고하였고, 다발성단발신경병증의사례보고도있었다 [7]. 일차성항인지질항체증후군에서발생한말초신경병증의병리기전은면역학적, 혈관적측면에서설명할수있는데, 연구결과에따르면자가항체또는면역복합체의침착으로인해직접적인혈관염또는신경주위미세혈관의혈전을원인으로제시할수있다 [8]. 항인지질항체증후군에서동반된벨마비의원인은명확하지않으나주요한두가지병인으로는직접적인바이러스감염과미세혈전에의한안면신경의허혈이제시되고있다. 안면신경의허혈을벨마비의주요원인으로제시한연구결과가있었고, 항인지질항체증후군이있는젊은여성에서항인지질항체와관련된벨마비의원인으로안면신경주위미세혈관의혈전으로인해안면신경의허혈이발생하여벨마비가발생한가설을제시한증례보고도있었다 [9]. 본증례에서도벨마비의가장흔한원인인단순헤르페스바이러스를포함한바이러스감염의징후가없이항인지질항체증후군이생겨항인지질항체와관련한신경주위미세혈관의혈전이안면신경의허혈을일으켜벨마비가생긴다는가설을적용할수있겠다 [10]. 그러므로항인지질항체증후군의일반적인신경학적증 상이허혈성뇌혈관질환이라고하더라도본증례와같이안면마비를포함한벨마비, 말초신경병증그리고무도병등과같은비전형적신경학적증상들역시항인지질항체증후군의신경학적증상이될수도있음을알고있어야한다. 항인지질항체증후군은국내에서비교적드문질환이나젊은여성에서반복적인자연유산이있고벨마비를포함한신경계이상이동반되어나타나는경우에임상적으로연관성을의심하고조기에진단하는것이필요하다. 더불어수두대상포진바이러스의직접적인감염이동반되어나타나는람세이헌트증후군과의감별도필요하다. 본증례는전신적스테로이드, 아시클로비어투여후전반적인벨마비의호전이있었고항인지질항체증후군의치료를병행하며이후성공적인출산을할수있었다. 이에저자들은안면마비를주소로내원한 24세여자에서뇌혈관혈전없이일차성항인지질항체증후군에동반한벨마비를진단하였고성공적으로치료하였기에문헌고찰과함께증례보고하는바이다. 요 항인지질항체증후군은국내에서비교적드문질환이나젊은여성에서반복적인유산병력이있는경우임상적으로의심하고조기진단하여야한다. 저자들은뇌혈관혈전없이일차성항인지질항체증후군에동반한벨마비를진단하였고성공적으로치료하였기에문헌고찰과함께증례보고하는바이다. 약 중심단어 : 항인지질항체증후군 ; 벨마비 REFERENCES 1. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost 2006;4:295-306. 2. Rodriques CE, Carvalho JF, Shoenfeld Y. Neurological manifestations of antiphospholipid syndrome. Eur J Clin Invest 2010;40:350-359. 3. Cervera R, Piette JC, Font J, et al. Antiphospholipid syndrome: clinical and immunologic manifestations and patterns of disease expression in a cohort of 1,000 patients. Arthritis Rheum 2002;46:1019-1027. 4. Negrini S, Pappalardo F, Murdaca G, Indiveri F, Puppo F. The antiphospholipid syndrome: from pathophysiology to treatment. Clin Exp Med 2016 Jun 22 [Epub]. http://dx.do- - 222 -
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