< 의료기관담당자용 > MERS-CoV 검사실진단지침 2015. 6 월 메르스민관합동대책반
MERS-CoV 검사실진단지침 (version 2.0) 2015-6-24 대한감염학회 대한진단검사의학회
1. 검사명 1) 한글명 : 중동호흡기증후군코로나바이러스 RNA 검사 2) 영문명 : MERS-CoV RNA Detection 2. 환자정의 (case definition) 1) 확진환자 (confirmed case) 가 ) 정의 : 검사를통해메르스코로나바이러스 (MERS-CoV) 감염이확인된자 ( 임상증상과징후여부에상관없음 ) 나 ) 검사방법 : MERS-CoV 핵산을 Reverse transcriptase Real-time PCR (rrt-pcr) 로검출 2) 의심환자 (suspected case) 가 ) 정의 : 아래의 a)-b) 에해당하는자 a) 발열과동반되는폐렴또는급성호흡기증후군 ( 임상적또는방사선학적진단 ) 이있으며다음중하나라도해당하는자 1 증상이나타나기전 14일이내에중동지역을방문한자 2 중동지역을방문한후 14일이내에발열과급성호흡기증상이나타난자와밀접하게접촉한자 ( 밀접접촉자 ) b) 발열과호흡기증상 ( 기침, 호흡곤란등 ) 이있으면서다음중하나라도해당하는자 1 증상이나타나기전 14일이내에중동지역 ( 아래중동지역참조 ) 의료기관에직원, 환자, 방문자로있었던자 2 중동호흡기증후군확진환자가증상이있는동안밀접하게접촉한자 ( 밀접접촉자 ) 3 증상 14일이내에중동호흡기증후군이유행한의료기관 (2명이상의확진자가발생한기관 ) 을유행이발생한기간에직원, 환자, 방문자로있었던자나 ) 중동지역 a) 지역 : 아라비안반도및그인근국가를말함 b) 국가 : 바레인, 이라크, 이란, 이스라엘의웨스트뱅크와가자지구, 요르단, 쿠웨이트, 레바논, 오만, 카타르, 사우디아라비아, 시리아, 아랍에미레이트, 예멘 3) 밀접접촉자가 ) 정의 : 아래의 2개항목에해당하면밀접접촉자로분류 a) 적절한개인보호장비를착용하지않고 ( 가운, 장갑, N95 마스크, 고글또는안면보호구중하나라도착용하지않은자 ) b) 다음중하나라도해당하는자 1 환자와 2미터이내에머문경우
2 같은방또는진료 / 처치 / 병실에머문경우 ( 가족, 보건의료인등 ) 3 환자의호흡기분비물과직접접촉한경우 나 ) 밀접접촉자중에서발열, 기침등의증상이발현한경우는의심환자로분류 3. 검사의적응증메르스감염검사에필요한검사비는국가에서지불하며, 다음의경우에시행할수있다. 1) 메르스감염확진환자의격리해제가 ) 검사를통해메르스감염확진을받는환자는격리치료를원칙으로한다나 ) 격리해제를위해서는다음의조건을만족해야한다. a) 증상이모두사라진후 48시간경과 : 관련증상소실 ( 별열, 호흡기증상, 소화기증상 ), 일반검사수치정상화, 흉부 X선찰영소견호전 b) 24시간간격으로 PCR 검사 2회연속음성 : 하기도또는상기도검체, Tracheal aspirate 2) 메르스감염의심환자의확진가 ) 기관삽관된환자기관흡인액 (tracheal aspirate) 을우선적으로채취하여검사를시행한다. 나 ) 기관삽관되지않은환자객담또는기관지내시경검체등하기도검체와상기도검체를동시에채취하여검사시행 * 민감도를높이기위해혈청검체를얻어서핵산검사를실시할수있다. 급성기혈청과회복기혈청을얻어서항체검사를하는것으로확진할수있다. 3) 밀접접촉자의선별밀접접촉자중감염으로진행할때조기진단하는것이필요하며, 증상이확실하지않은상태에서도선별이필요하다 (NEJM 2014). 하기도와상기도검체를동시에채취한다. 채담시농성객담이없더라도폐부깊숙히기침하여객담통으로바로뱉도록한다. 검사시기는노출일로부터 7일째되는날과 14일째되는날에시행하며 ( 총 2회선별 ), 음성이더라도밀접접촉자는잠복기가종료되는시점까지격리한다. 4) 원인을알수없는호흡기감염의원인감별발열과동반되는폐렴또는호흡기증후군환자에서지역사회획득폐렴의원인을규명하기위해 MERS-CoV를감별하기위해검사를시행할수있다. * 일부 parainfluenza, rhinovirus, influenza A(H1N1)pdm09, herpes simplex, influenza B와동시감염을보고하고있어서, 역학적연관성이있다면상기병원체에대한진단이있어도유행종식전 MERS-CoV 검사를갑별진단하는것을권장한다.
4. 검체의종류와채취 1) 검체의종류가 ) 검체는하기도검체와상기도검체를동시에검사하는것을추천나 ) 하기도검체 : 객담, 기관지폐포흡인액 (bronchoalveolar lavage, BAL), 기관흡인액등 * 채담시농성객담이없더라도폐부깊숙이기침하여객담통으로바로뱉도록한다. 다 ) 상기도검체 : 비인두 / 구인두도찰혼합검체, 비인두도찰, 비인두흡인액 * 비인두 / 구인두도찰은 flocked swab을사용하고, 도찰후한개의 UTM 배지에함께넣어서보낸다 ( 양성률을높인다는보고가있음 ). 라 ) 혈청검체 : 의심환자인데제대로호흡기검체를채취가어려운경우 ( 소아등 ) 는고려증상발현후 3-4일이내가적절하지만 1주일까지검사가능하며성인및소아는 (5-10mL), 유아는최소 1mL를채혈한다. 핵산검사와혈청항체검사둘다할수있다. * EDTA 전혈을 buffy coat에서세포를분리하기위해사용할때는실온운송이필수 ( 국립보건원요구시 ). 표 1. MERS-CoV 진단을위한검체 하기도검체상기도검체 검체종류 수송배지 검사실수송 객담 무균용기 4 C* 기관지폐포세척액무균용기검사가 72시간 Tracheal aspirate 무균용기이상지연되면바이러스수송배지또는생검또는부검폐조직냉동또는무균식염수 ( 세균배양 ) 비인두흡인액 무균용기 드라이아이스와 비인두 / 구인두도찰 UTM 배지 함께수송 검체수송감염성물질분류카테고리 B * 진단을위한검체는증상발현 7일이내에채취하는것이좋다. 2) 검체채취주의사항가 ) 에어로졸생성시술인객담검사, 기도흡인, 기관지내시경등으로검체를채취할때는에어로졸생성시술시감염예방및관리지침을따름나 ) 의심환자또는확진환자에게서혈액등의비호흡기검체를채취하는경우도검체채취자는개인보호장비착용 (N95 마스크, 장갑, 긴소매가운, 고글또는안면보호구 )
l 에어로졸생성시술시감염예방및관리 1. 에어로졸생성시술 : 객담채취, 기도흡인, 기관지내시경, 안면양압호흡기계, 기관삽관제거등 2. 감염예방원칙 1) 환자처치는최소한의의료인력으로수행 2) 개인보호장비착용 : N95 마스크이상의호흡기보호장비, 장갑, 긴소매가운, 고글또는안면보호구 3) 환자접촉전 후, 개인보호장비탈의후손위생준수 3. 시술장소 1) 환자처치는 1인용음압실사용을권장하지만불가능한경우는독립된공간에서공조를차단하고시술시방공기는시간당 6-12회급배기될수있도록설비유지 ( 강제배기 duct 시스템설치 ) 2) 격리실사용후절차에따라청소하고청소후일정시간비워둠 ( 시간당 12회공기순환을기준으로 30분정도 ) 3) 처치를하는동안격리실출입은최소화 5. 검체포장및운송 1) 의료기관내검체포장및운송가 ) 1차용기는나사마개로밀봉이되고파손위험이적은플라스틱재질이어야한다. 나 ) 1차용기 ( 검체통 ) 표면을 70% 알코올솜으로닦아서탈오염시킨후지퍼백에담고 2차용기에포장해서운송 2) 외부운송가 ) 1차용기 ( 검체통 ) 표면을 70% 알코올솜으로닦아서탈오염나 ) 흡수제와함께지퍼백에담고 2차용기에넣은후, 검체가 2차용기안에서넘어지거나굴러다니지않도록고정하고뚜껑을잘닫음다 ) 검체관련정보기입지 ( 검체시험의뢰서 ) 와함께 3차용기로포장 (3중포장 ) 6. 진단기준핵산검사양성기준 : 다음의분자검사중한가지이상양성인경우가 ) MERS-CoV 특정유전자표적 (upe, ORF1a, ORF1b, N) 중 2개이상의 real-time RT-PCR 양성 ( 권장 ) 나 ) MERS-CoV 특정유전자표적 [ORF1b (RdRp), N] 중 1개이상의 RT-PCR 양성및 PCR 산물의염기순서분석확인
표 2. MERS-CoV 확인진단법및표적유전자 진단법 표적유전자 확인진단법 실시간역전사중합효소연쇄반응 역전사중합효소연쇄반응 - 염기순서분석 upe, ORF1a, ORF1b, N ORF1b (RdRp), N * 혈청학적검사에의한진단 : 14 일이상의간격으로채취된두개의혈청에서혈청변환 (sero-conversion) 이있을때 ( 선별검사인 ELISA 또는 IFA 와확진검사인중화시험모두에서 ) 7. 검체처리및검사방법 1) 검사자는 level D 개인보호장비를착용하고, 생물안전작업대 class II에서검체처리 - 비말을발생시키는행위는항상 BSC 내에서실시한다. BSC 밖에서검체용기를개봉한다면 N95 호흡기를포함한개인보호장비필수착용및행위후검사대소독 2) 검사법은각기관에서사용하는시약제조사의검사지침서를준수 3) 핵산추출과정및핵산분주과정의교차오염방지장치필요 - 검체전처리시한번에한검체씩핵산분리 - WHO에서권장하는자동화핵산추출장비사용 5) 검체로오염시즉시또는작업종료후작업대 70% 알코올로소독 6) 객담전처리과정추가예정 8. 결과판독및보고 1) 결과판독가이드라인가 ) 선별검사 (upe) a) Internal control(-): 핵산미증폭. 원인을고려하여희석재검또는검체재채취 b) IC(+), 증폭반응 (-): 음성 (Negative), 단, 임상양상고려하여필요시재검권장 c) IC(+), 증폭반응 (+), Ct>Cutoff: 미결정 (Indeterminate), 재검권장 d) IC(+), 증폭반응 (+), Ct Cutoff: 선별양성 (Screen positive), 확인검사시행나 ) 확인검사 (ORF1a, ORF1b 등 upe 외타겟유전자 ) a) 증폭반응 (-): [Indeterminate], 재검권장 b) 증폭반응 (+), Ct>Cutoff: 불명확 (Equivocal), 재검권장 c) 증폭반응 (+), Ct Cutoff: 양성확진중 (Positive in confirmation), 감염관리실통보및보건환경연구원 / 질병관리본부검체운송 d) 질병관리본부최종확진 : 양성 (Positive)
그림 1. 메르스검사및결과해석프로세스 2) 접촉력이분명한의심환자에서지속적으로음성결과가나오더라도메르스감염을배제할수는없으며, 위음성을감별하기위해다음을참고한다. 가 ) 위음성의원인 a) 부적절한검체의질 b) 너무이르거나늦은시기의검체채취 c) 부적절하게취급하거나운송한검체 d) 검사의근본적인문제 : 바이러스의변이또는억제물질의존재나 ) 해결방안 a) 상기도검체만시행하여음성이나오면하기도검체를추가하여재검 b) 모든반응에서 internal control 확인 c) 역학적연관성이있고, 메르스증상이있는환자에서반복검사에서음성이나오면해당검체를시도보건환경연구원 / 질병관리본부에의뢰하여확인검사를실시
9. 결과보고서 1) 검체의기본정보환자이름, 나이, 성별, 병록번호, 주민번호, 검체번호, 병동, 처방일자, 검체종류, 검체채취시간, 검체접수시간 2) 결과보고가 ) 음성 (Negative): 선별음성 -> 잠복기종료까지자가격리지속나 ) 미결정 (Indeterminate): 미결정 -> 감염관리실통보후새로운검체로재검사권장다 ) 불명확 (Equivocal): 불명확 -> 감염관리실통보후새로운검체로재검사권장라 ) 양성확진중 (Positive in confirmation) : 양성확진중 -> 감염관리실통보후보건환경연구원검체이송마 ) 양성 (Positive): 양성 -> 감염관리실통보후격리해제를위한추적검사진행 3) 검체의질등에대한비고사항 4) 결과보고시간 10. 검사실생물안전 1) 보호장비사용가 ) Level D 개인보호장비착용 : 모든가검물을다룰때일회용장갑과검사실가운착용, 덴탈마스크와고글 ( 안경은부적절하므로안경위에고글또는안면보호대착용 ) 은검체용기를개봉하여튈염려가있을때착용. 검사완료후반드시보호구를모두벗고손씻기를실시한이후검사구역을퇴실 a) 보호구를벗을때손이나몸에오염되지않도록주의 b) N95 마스크 - 에어로졸발생고위험작업시착용나 ) ClassⅡ급의생물안전작업대 ( 음압시설이필수는아님 ) 작업. 생물안전작업대업무종료후장갑벗을때반드시손씻기실시및작업용가운 ( 긴팔, 몸전체를커버, 뒤트임 ), 일회용장갑착용다 ) 기타안전장비 - 장비는제조사가장착한안전설비를작동시켜서사용예 ) 원심분리기의이중덮개장치 : 감염성검체를원심분리할때 BSC 안에서버킷과로터에검체를장착및탈착라 ) BSC 외부에서검체를다룰때의도치않게검체에접촉하는경우를최소화마 ) 검체조작완료후작업대는 70% 알코올로소독바 ) 감염성검체와접촉하는소모품은가능한일회용을사용하고, 검체로오염되었을때 autoclave 해서폐기
2) 일상적검사시검체취급 ( 생화학, 혈액학및기타검사 ) 가 ) 혈액, 혈청, 소변검체로혈액학또는생화학검사를실시할때는일반적인임상검체와동일하게표준주의를실시나 ) 혈액이외체액 ( 예, BAL) 에대해수기세포수산정, 도말제작 (cytospin 등 ) 을해야하는경우에 BSC 사용다 ) 호흡기검체, 기타체액검체 ( 대변포함 ) 는감염성검체로서 Class Ⅱ 생물안전작업대에서조작 3) BSL-2 수준검사실에서통상적인 BSL-2 수준의안전수칙을지켜서검사가 ) 포르말린고정또는다른방법으로불활성화된조직의병리학적검사나 ) 핵산추출물을사용해서분자생물학적검사다 ) Glutaraldehyde로고정한후전자현미경검경라 ) 미생물검사실에서세균및진균배양물의검사마 ) 감염성검체의 3차 ( 최종 ) 포장 : 2차용기까지포장된검체바 ) 불활화된검체 ( 핵산추출용액에담긴이후검체 ) 4) Class II BSC를사용해서수행해야하는행위가 ) 감염성검체분주또는희석나 ) 세균및진균배양을위한배지접종단계다 ) 바이러스를증식시키는것을제외한감염성검체에대한진단검사의수행라 ) 감염성검체로부터핵산의추출마 ) 현미경검경을위한도말제작시화학적고정또는열고정으로균사멸시킨후검체를 BSC 밖으로이동 * BSC 내에서기구나작업대가오염이발생하지않도록주의하고, 오염발생시탈오염을실시예 ) 위험한행위 - 검체피펫팅 ( 필터팁사용또는일회용드롭퍼사용 ), 검체분주또는희석시 ( 작업대에검체가이동하는부분에는흡수불투성매트를반드시사용 ), 피펫조작시너무빠르게또는과도한힘을주는행위 (to-deliver형이 to-contain 형보다안전 ), 일회용피펫팁을소독액이든폐기물통에버릴때 ( 폐기물통은 BSC 안에두고사용 ), 주사기사용 ( 가능한사용금지 ), 소작행위 ( 버너, 알코올램프사용금지 ), 필기 (BSC안에서금지 ) * BSC의탈오염 : 필터교환등이필요할때 fumigation 필요. 11. 참고문헌
1) 질병관리본부중동호흡기증후군관리지침 3-3판 (2015.6.7) 2) WHO. Laboratory Testing for Middlec East Respiratory Syndrome Coronavirus nterim recommendations (revised). September 2014. (http://www.who.int/csr/disease/coronavirus_- infections/who_interim_recommendations_lab_detection_merscov_092014.pdf) 3) CDC. Interim Guidelines for Collecting, Handling, and Testing Clinical Specimens from Patients Under Investigation (PUIs) for Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV) Version 2.1. June 2015 (http://www.cdc.gov/coronavirus/mers/guidelines-clinical-specimens.html). 4) ECDC, Factsheet for health professionals. August 2014. (http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/coronavirus-infections/mers-factsheet/pages/default.aspx) 5) Drosten C, Meyer B, Müller MA, et al. Transmission of MERS-coronavirus in household contacts. N Engl J Med. 2014;371(9):828-35.