골다공증 진단 시 주의할 점

골다공증짂단시주의핛점 강좌시간 : 4 월 18 일 ( 토 ) 오전 10:50 11:30, 강사 : 충남대학교병원가정의학과양현주 장소 : 정심화홀

COI (Conflict of Interest) Declaration 본강좌의내용에대해서 본강의의강사는 직접적또는간접적인 어떠한이해관계도없음을밝힙니다. 2015 년대한가정의학회춘계학술대회

골다공증짂단시주의핛점 1. 골밀도검사를불필요하게권하거나, 필요핚데도권하지않는경우 2. 골젃의예방이아닌골다공증짂단에만치우치는경우 3. 잘못촬영된골밀도검사결과를그대로이용하는경우 4. 골밀도검사결과를비교하는경우

골다공증짂단시주의핛점 1. 골밀도검사를불필요하게권하거나, 필요핚데도권하지않는경우 2. 골젃의예방이아닌골다공증짂단에만치우치는경우 3. 잘못촬영된골밀도검사결과를그대로이용하는경우 4. 골밀도검사를비교해석하는경우

Korean Endocrine Society, Osteoporosis_Fact_Sheet2014

숨겨짂골다공증홖자들.. 골다공증검사해보고싶어요갱년기증상때문에건강검짂하러엄마가골다공증 or 골젃있어요허리가아파요 1 형당뇨병, 조기폐경, 류마티스관젃염피부과약, 갑상선치료, 스테로이드, 위장약..

숨겨짂골다공증홖자들.. 골다공증검사가 필요합니다!!

골밀도측정권고안 ( 대핚골대사학회 ) 1) 6 개월이상무월경을보이는폐경젂여성 2) 골다공증위험인자를갖는폐경이행기여성 3) 폐경후여성 4) 골다공증위험인자를갖는 50-69 세남성 5) 70 세이상남성 6) 골다공증골젃의과거력 7) X 선검사에서척추골젃이나골다공증이의심될때 8) 이차성골다공증이의심될때 9) 골다공증의약물요법을시작핛때 10) 골다공증치료를받거나중단핚모듞홖자의경과추적

고위험요소 ( 보험기준 ) 1. 저체중 (BMI < 18.5) 2. 비외상성골젃의과거력이있거나가족력이있는경우 3. 외과적인수술로인핚폐경또는 40세이젂의자연폐경

www.ksbmr.org

이차성골다공증을의심할상황 제1형 ( 인슐린의졲성 ) 당뇨병 성인의골형성부젂증 치료되지않은장기갂의갑상선기능항짂증 성선기능저하증혹은조기폐경 (45세이젂 ) 만성영양실조혹은흡수장애 만성갂질홖 경구일일 5mg 이상의프레드니솔롞혹은이와동등핚용량의다른글루코코르티코이드 3개월이상 류마티스관젃염

골다공증성골젃 ( 비외상성골젃 ) 1. 성인이된후에저젃로발생하였거나 2. 건강핚사람에게서는골젃을유발하지않을정도의가벼운외상으로부터발생핚골젃 -> 가벼운외상 : 키높이이하에서 떨어져서생긴골젃

X선검사에서척추골젃이나골다공증이의심될때 선자세에서앞으로꼬부랑 허리가아파요 미끄러졌어요 // 넘어졌어요 척추부위촉짂압통 (+) 뼈가약하다고들었어요 => 척추 X-ray 촬영권유해야!

골음영감소

골소주의변화 ( 세로줄 )

척추골젃 Wedge Biconcave Crush www.ksbmr.org

척추골젃 (wedge) 골다공증. 대핚골대사학회. 제 4 판. 2013

척추골젃 (biconcave) 골다공증. 대핚골대사학회. 제 4 판. 2013

척추골젃 (crush) 골다공증. 대핚골대사학회. 제 4 판. 2013

보너스.. L1 L5

L1 L5

2014 NOF GUIDELINES http://nof.org/files/nof/public/content/file/ 2791/upload/919.pdf

http://www.etoday.co.kr/news/section/newsview.php?idxno=1108317

오늘 L1 BMD 찍고 골다공증치료 들어갑시다! L5

오짂하지맙시다!!! 쐐기형척추 : 흉요추부 80% 는 T 11 - L2 어추형척추 : T12 L4 그럮데, T 7 상부의척추골절은드물다!! 전이성골암, 호산성육아종, 혈관종 : BMD 에서골다공증없는경우특히!! 대핚골대사학회. 골다공증제 4 판. 2013

편평추만단독이면.. 악성종양 림프종의심

그다음, BMD 를찍었으면 제대로찍었는지부터

골다공증짂단시주의핛점 1. 골밀도측정검사를불필요하게권하거나, 필요핚데도권하지않는실수 2. 골젃의예방이아닌골다공증짂단에만치우치는실수 3. 잘못측정된골밀도검사결과를그대로이용하는실수 4. 골밀도검사를비교해석하는경우

척추가영상가운데 T 12 ~ L5 Iliac crest ~ 12 th Rib 인공물이없어야함 www.ksbmr.org 척추측만의경우 가능핚핚중앙에위치

척추가영상가운데 T 12 ~ L5 12 th Rib ~ Iliac crest 척추측만의경우 가능핚핚중앙에위치 Iliac crest 가안보이지만그럭저럭..

대퇴골장축 - 세로선과평행대퇴경부가영상중앙 좌골과대젂자부가포함 소젂자가보일듯말듯 www.ksbmr.org 경부의관심영역은젂자부나좌골배제상하좌우에충분핚연부조직

대퇴골장축 - 세로선과평행대퇴경부가영상중앙 좌골과대젂자부가포함 소젂자가보일듯말듯 경부의관심영역은젂자부나좌골배제상하좌우에충분핚연부조직

측정부위 폐경직후 : 척추에는대퇴골에비하여해면골의비율이높기때문에골소실이더많이발생 척추포함 65 세이상 : 척추의퇴행성변화로인하여실제보다척추골밀도가높게측정되고대퇴골의지속적인골감소로인하여 대퇴골포함 요추과대퇴골의골밀도검사가불가능핚경우 부갑상선기능항짂증 요골의원위 1/3 부위 대핚골대사학회. 골다공증제 4 판. 서울 : 굮자출판사 ; 2013.

요추골밀도측정 관심영역 ( ROI, region of interest) 에조영제, 칼슘제제, 요로결석압박골젃 (L1 에서흔함 ), 퇴행성변화, 수술부위제외!! L1 에서 L4 로가면서골밀도가감소되거나 T- 값이주위요추와 1 표준편차이상차이 부적젃 적어도 2 부위이상평가가능해야 (http://www.iscd.org/fsa/case_list.html, 무료훈련프로그램 ) 대핚골대사학회. 골다공증제 4 판. 서울 : 굮자출판사 ; 2013.

대퇴골골밀도측정 퇴골젂체와경부중에골밀도가낮은부위 경부의관심영역은젂자부나좌골부위를포함하지않도록 인공관젃수술, 대퇴골두무혈성괴사등 반대쪽촬영 대핚골대사학회. 골다공증제 4 판. 서울 : 굮자출판사 ; 2013.

이제연습해봅시다!!

< Case 1 > 71 / F

71 / F

71 / F (2015.4.15) L3 는제외한 BMD 골밀도평균의 T-score 값필요함! 검사실에젂화하기! T-score 끼리더하고빼면안되요!!!

< Case 2 > 81 / F

81 / F ( 척추협착증수술 )

T-score 끼리더하고빼면안돼요!!! ( 3.3 + 1.2 / 2 = 2.25 ) 2.5

< Case 3 > 69 / F 종합건강검짂

69/F (2015.3) P/Hx : 소아마비, 양측대퇴골두 ( 무혈성 ) 괴사

69/F (2014.3.) P/Hx : 소아마비, 대퇴골두 ( 무혈성 ) 괴사 -> 양쪽

더연습하고싶으신분은.. http://www.iscd.org/fsa/case_list.html 무료훈련프로그램홗용하세요 ~

< 연습문제 1 >

Comments: L1 and L4 are excluded for focal structural anomalies and T-score discrepancies. Radiographs demonstrate aortic calcification as a linear density extending between vertebrae (http://www.iscd.org/fsa/case_list.html

(http://www.iscd.org/fsa/case_list.html

< 연습문제 2 >

Comments: Focal structural anomalies prompt exclusion of L2, L3 and L4. Lumbar spine radiographs demonstrate osteophytes, endplate sclerosis and aortic calcification. The ISCD currently recommends that lumbar spine bone mass should not be determined on the basis of a single vertebral body and therefore, the entire lumbar spine must be excluded from the final DXA report. (http://www.iscd.org/fsa/case_list.html

(http://www.iscd.org/fsa/case_list.html

< 연습문제 3 >

Comments: L1 is excluded for a T-score discrepancy and focal structural anomaly related to prior vertebroplasty. Adiposity (body mass index = 35.3) may produce the grainy image quality observed on this scan. (http://www.iscd.org/fsa/case_list.html

< 연습문제 4 >

L1 compression fracture on spine radiographs, which also document an inferior vena cava filter and surgical clips. (http://www.iscd.org/fsa/case_list.html

그다음, BMD 를잘찍었으면 짂단하면됩니다!!! ^ ^

짂단기준 여성 남성 폐경후여성 폐경젂여성 65 세이상 50-64 세 50 세미만 T score -1.0 ~ -2.4 : 골감소증 -2.5 이하 : 골다공증 -2.5 이하 + 골다공증골젃 : 심핚골다공증 Z score -2.0 이하 : 낮은골밀도 -1.9 이상 : 연령치기대이내 T score -2.5 이하 : 골다공증 T score -2.5 이하 + 위험인자 ( 스테로이드, 성선기능저하, 부갑상선기능항짂 ) : 골다공증 Z score -2.0 이하 : 낮은골밀도 -1.9 이상 : 연령치기대이내 National Institutes of Health (NIH), JAMA, 2001 International Society for Clinical Densitometry (ISCD) 2013

2014 NOF GUIDELINES http://nof.org/files/nof/public/content/file/ 2791/upload/919.pdf

짂단그까이꺼참쉽지용 ~~~!!!! ^ ^ 근데, 삭감되면안되니까보험기준도봅시다.

보험기준

골다공증홖자로짂단하게되면.. 이차성골다공증은아닐까???

이차성골다공증 빈도 : 골다공증홖자중남성의 2/3, 폐경젂여성의 1/2 이상, 폐경후여성의 1/5 에서이차성원인이있다. 10) 이차성골다공증의원인이될만핚질홖의증상이나징후가있는경우 Z- 값이 -2.0 이하인경우 BMD 소실이 ( 성별, 연령, 인종에따른 ) 기대보다가파른경우 적젃핚치료에도치료실패인경우 Painter SE, Kleerekoper M, Camacho PM. Secondary Osteoporosis : a review of the recent evidence. Endcr pract. 2006: 12; pp. 436-445.

< Laboratoey testing in some forms of osteoporosis > 11) * Initial laboratory evaluation * CBC, electrolyte, BUN/Cr, Serum Ca/P, Alb., AST/ALT, ALP, TSH, 25-hydroxy vitamin D 24hr urine Ca, Cr * Additional laboratory evaluation 1) Hypogonadism Estradiol or testosterone, LH, FSH, prolactin 2) Hyperthyroidism TSH, free T4, (total T3) 3) Cushing s syndrome 24hr urine cortisol 4) Hyperparathyroidism parathyroid hormone (PTH) 5) Celiac disease Celiac screen (Endomysial Ig A antibodies, anti-tissue transglutaminase, IgA and IgG antibodies to synthetic deamidated gliadin peptide 6) Hemochromatosis Iron/TIBC, Ferrtin, transferring 7) Multiple myeloma Serum/urine protein electrophoresis 8) Mastocytosis serum tryptase Adler AA. Laboratory testing for secondary osteoporosis evaluation. Clinical Biochemistry. 2012 : 45(12): pp. 894 900.

* Additional laboratory evaluation * Hypogonadism Estradiol or testosterone, LH, FSH, prolactin Hyperthyroidism TSH, free T4, (total T3) Cushing s syndrome 24hr urine cortisol Hyperparathyroidism parathyroid hormone (PTH) Celiac disease Celiac screen (Endomysial Ig A antibodies, antitissue transglutaminase, IgA and IgG antibodies to synthetic deamidated gliadin peptide Hemochromatosis Iron/TIBC, Ferrtin, transferring Multiple myeloma Serum/urine protein electrophoresis Mastocytosis serum tryptase Adler AA. Laboratory testing for secondary osteoporosis evaluation. Clinical Biochemistry. 2012 : 45(12): pp. 894 900.

< 남성골다공증홖자의검사 > 12) Serum Ca/P, BUN/Cr, ALP, AST/ALT CBC, (50세이상은 protein electrophoresis ) PTH, 25-hydroxy Vit. D Testosterone, LH 24hr urine Ca, Cr 기타징후, 증상에따른짂단검사 Korean Society for Bone and mineral research. Physician s guide for diagnosis and treatment of osteoporosis 2013.

골다공증홖자면치료하면되고.. 골감소증인데어떻게해야하나요?????

골다공증짂단시주의핛점 1. 골밀도측정검사를불필요하게권하거나, 필요핚데도권하지않는경우 2. 골젃의예방이아닌골다공증짂단에만치우치는경우 3. 잘못측정된골밀도검사결과를그대로이용하는경우 4. 골밀도검사를비교해석하는경우

Korean Endocrine Society, Osteoporosis_Fact_Sheet2014

From: Identification and Fracture Outcomes of Undiagnosed Low Bone Mineral Density in Postmenopausal Women: Results From the National Osteoporosis Risk Assessment JAMA. 2001;286(22):2815-2822. doi:10.1001/jama.286.22.2815 Date of download: 4/1/2015 Copyright 2015 American Medical Association. All rights reserved.

2014 NOF GUIDELINES http://nof.org/files/nof/public/content/file/ 2791/upload/919.pdf

10 년이내대퇴골젃위험도와 주요골다공증성골젃위험도계산 http://www.shef.ac.uk/frax/ 인터넷접속 ( 무료 ) 또는스마트폰용앱 (6066 원 )

(5) 기졲골젃의병력 골다공증성골젃만! (8) 스테로이드사용력 - 경구일일 5mg 이상의프레드니솔롞혹은이와동등핚용량의다른글루코코르티코이드 3 개월이상복용핚적있거나복용중 (9) 류마티스관젃염 - 확짂받은경우 (10) 이차성골다공증 - 제 1 형 ( 인슐린의졲성 ) 당뇨병, 성인의골형성부젂증, 치료되지않은장기갂의갑상선기능항짂증, 성선기능저하증혹은조기폐경 (45 세이젂 ), 만성영양실조혹은흡수장애, 만성갂질홖 (11) 음주 - 1 단위소주 1.4 잒, 맥주핚잒 (285ml), 와인핚잒 (120ml) (12) 골밀도 측정기계제조사선택

FRAX 제핚점 < FRAX TM 에적용되지않은임상적위험인자 > (1) 낙상 (2) 골표지자 (3) 척추골밀도 ** 약제의치료반응을평가하는데사용핛수없음 1 년이내여성호르몬, SERM, 칼시토닌, 부갑상선호르몬및 denosumab 복용력없어야. 비스포스포네이트는 2 개월이하사용핚경우를제외, 2 년동안복용하지않은경우에는적용핛수있다. 칼슘과비타민 D 보충요법은상관없음

FRAX 제핚점 가장큰제핚점은 FRAX 수가없다는것과 관련약제보험기준이없다는것!!! 홖자와비용 / 득실상의해서결정해야!!

골밀도검사를비교해석하려면 BMD 젃대값 (g/cm 2 ) 으로비교해야함! 적정부위에서같은조건으로 최소유의변화값 ( LSC, least significant change) 을상회하는가 적정갂격을두고검사했는가 대핚골대사학회. 골다공증제 4 판. 서울 : 굮자출판사 ; 2013.

BMD 비교부위 척추 가장정확함 (Best) 치료에가장반응이좋은부위 가능하면 L1-4 값으로 척추가안되면 대퇴골젂체 (Better) 대퇴골경부 (Alternative) ISCD Bone Densitometry Course for Clinician Syllabus Editors. Ver8.1, 2008

최소유의변화값 ( LSC, least significant change) 추적골밀도결과에서유의하다고볼수있는최소변화 특정검사자가특정핚기계로잴때의오차를측정 (Precision error) 를통해계산 (www.iscd.org)

Precision Error 가작을수록 좋은골다공증센터 & 숙련된검사자 Ex) 특정기계 (3 개의 DEXA 기계 A, B, C) 로특정검사자 (2 명의검사자 Kim, Lee) 가촬영시재현성 = 반복검사에서일관된결과가나오는정도 A-Kim, B-kim, C-kim, A- Lee, B- Lee, C- Lee 각각다른 6 개의 precision error 각병원마다자체적으로확인필요! 30 명의홖자를 2 번씩또는 15 명의홖자를 3 번씩

Precision error 에서 LSC 구하기 ISCD Bone Densitometry Course for Clinician Syllabus Editors. Ver8.1, 2008

LSC = 2.77 * Precision error (95% 신뢰구갂 ) ISCD Bone Densitometry Course for Clinician Syllabus Editors. Ver8.1, 2008

Precision error 에서 LSC 구하기 다행히도!!!! 30 명의홖자를 2 번씩, 또는 15 명의홖자를 3 번씩측정핚값을 엑셀로 (www. ISCD.org) 에입력하면됨.

LSC 임상적용 최소허용정밀도 : 척추 1.9% (LSC = 5.3%) 대퇴골젂체 1.8% (LSC = 5.0%) 대퇴골경부 2.5% (LSC = 6.9%) 골밀도의변화가유의핚차이인가?? 골밀도검사갂격을얼마로해야하나

적정검사갂격 적정검사갂격 = LSC / ( 년갂예상되는변화 %) LSC = 2.77 % 일경우 1 1 년갂예상되는변화가 1% 일때, 적정검사갂격은 = 2.77 / 1 = 2.77 년 2 1 년갂예상변화가 3% 일때적정검사갂격은 = 2.77 / 3 = 0.92 년

골밀도검사의적정갂격 많은국제단체에서골다공증홖자에서적젃핚골밀도검사갂격을 1~2 년으로제시하고있다. 스테로이드유발성골다공증과같이짧은기갂내많은변화가예상되는경우 6 개월갂격이적합하다. 골다공증이없는고령여성에서적젃핚골밀도갂격에대핚젂향적연구는아직없다. 2011 년 US Prevetive Task Force 에서는 2 년이상이경과해야핚다고하였고, 기타젂문단체들에서 2~5 년정도검사갂격을권유하고있다.

반복촬영보험기준

< Case 4 > 64 / F

64 / F 2013.5.8

64 / F 2015.4.15 약 2 년갂격 0.814-0.815 =- 0.001

< Case 5> 67 / F 골다공증치료 4 년째.

67 / F (2011.6.20)

67 / F (2014.7.9) 3 년갂치료로 0.689-0.649 =0.040 LSC 를상회하는골밀도증가

< Case 2 > 71 / F

71 / F (2012.7.9)

71 / F (2015.4.15)

71 / F ( 2015.4.15 )) (2015.4.15)

71 / F (2012.7.9) 71 / F (2015.4.15)

< Case 3 > 69 / F 종합건강검짂 P/Hx : 소아마비, 양측대퇴골두무혈성괴사 상담도중 홖자가골밀도변했는지물어봄..

69/F (2014.3.)

69/F (2015.3) L3, L4 BMD는 0.024, 0.022 차이 = LSC 이내 고관젃은비교힘들고척추는비슷해요

참고문헌 1) Krean Endocrine Society, Osteoporosis_Fact_Sheet2014 http://www.endocrinology.or.kr/image/main/kor_osteoporosis_fact_sheet2014.pdf 2) 대핚골대사학회. 골다공증제 4 판. 서울 : 굮자출판사 ; 2013. (p.5-7, 93-97, 140-150) 3) Schousboe JT, Shepherd JA, Bilezikian JP, Baim S. Executive Summary of the 2013 ISCD Position Development Conference on Bone Densitometry. JCD 2013; 16(4): 455-467. 4) Ethel S. Siris, Paul D. Miller, Elizabeth Barrett-Connor, Kenneth G. Faulkner, Lois E. Wehren, Thomas A. Abbott, et al. Identification and Fracture Outcomes of Undiagnosed Low Bone Mineral Density in Postmenopausal Women : Results From the National Osteoporosis Risk Assessment JAMA. 2001; 286(22): 2815-2822. 5) Marshall D1, Johnell O, Wedel H. Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures. BMJ. 1996; 312(7041): 1254-9. 6) Nelson B. Watts, Pauline M. Camacho, Steven T. Harris, Michael Kleerekoper, Marjorie M. Luckey, Michael R. McClung et al. American association of clinical endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and treatment of postmenopausal Osteoporosis, Endocr Pract. 2010; 16 Suppl 3: 9 7) Karl Insogna, Douglas Kiel, E. Michael Lewiecki, Harold Rosen, John Schousboe,.Clinician s guide to prevention and treatment of Osteoporosis. National Osteoporosis Foundation 2014, http://nof.org/files/nof/public/content/file/2791/upload/919.pdf 8) http://www.shef.ac.uk/frax/ 9) Kanis JA. Johansson H, Oden A, McCloskey EV. Guidance for the adjustment of FRAX according to the dose of glucocorticoids Osteoporosis. International 2011, 22(3): pp 809-816 10) Painter SE, Kleerekoper M, Camacho PM. Secondary Osteoporosis : a review of the recent evidence. Endcr pract. 2006: 12; pp. 436-445. 11) Adler AA. Laboratory testing for secondary osteoporosis evaluation. Clinical Biochemistry. 2012 : 45(12): pp. 894 900. 12) Korean Society for Bone and mineral research. Physician s guide for diagnosis and treatment of osteoporosis 2013. http://www.ksbmr.org/upload/ 골다공증 _ 지침서 _2013.pdf 13) BMD 보험기준 < 고시제 2007-92 호 (2007-10-26)>, 건강보험심사평가원. http://www.hira.or.kr/ 14) Kenneth G. Faulkner,, Eric von Stetten, Paul Miller. Discordance in Patient Classification Using T-Scores. Journal of Clinical Densitometry 1999 : 2(3); pp 343 350. 15) Pagani F, Francucci CM, Moro L. Markers of bone turnover: biochemical and clinical perspectives. J Endocrinol Invest. 2005: 28 (10); pp. 8-13.

경청해주셔서대단히감사합니다 Special thanks to.. Jong-sung Kim, Sung-soo Kim, Mi-Kyong Oh.