폐렴과급성호흡부전으로나타난흉막의고립성섬유성종양 1 예 한양대학교의과대학 1 내과학교실, 2 흉부외과학교실 박혜선 1, 곽현정 1, 박동원 1, 구태연 1, 김혜영 1, 박소연 1, 안성은 1, 김상헌 1, 김태형 1, 손장원 1, 정원상 2, 윤호주 1, 신동호 1, 박성수 1 A Case of a Solitary Fibrous Tumor of the Pleura Presenting as Pneumonia and Acute Respiratory Failure Hye Sun Park, M.D. 1, Hyun Jung Kwak, M.D. 1, Dong Won Park, M.D. 1, Tai Yeon Koo, M.D. 1, Hye Young Kim, M.D. 1, So Yeon Park, M.D. 1, Seong Eun Ahn, M.D. 1, Sang-Heon Kim, M.D. 1, Tae Hyung Kim, M.D. 1, Jang Won Sohn, M.D. 1, Won Sang Chung, M.D. 2, Ho Joo Yoon, M.D. 1, Dong Ho Shin, M.D. 1, Sung Soo Park, M.D. 1 Departments of 1 Internal Medicine, 2 Thoracic and Cardiovascular Surgery, Hanyang University College of Medicine, Seoul, Korea Solitary fibrous tumors of the pleura (SFTPs) are relatively rare tumors that originate from the mesenchymal cells of the submesothelial tissue of the pleura. Patients with SFTPs are often asymptomatic, while some patients experience pleuritic chest pain, cough and/or dyspnea. We report here on a case of SFTP, and the patient presented with septic shock and respiratory failure that required mechanical ventilation. A 68-year-old woman was admitted for the evaluation of her dyspnea and generalized edema. Chest imaging studies showed an 18 cm-sized voluminous mass occupying the right thoracic cavity with anterior displacement of hilar structures and atelectasis of the right lung. Immediately after admission, she developed pneumonia and septic shock that required antibiotics and mechanical ventilation. She displayed a partial response to medical treatment, and then complete excision of the tumor was performed and the pathologic examination revealed benign SFTP. Afterward, she fully improved without evidence of recurrence until now. (Tuberc Respir Dis 2008;65:334-338) Key Words: solitary fibrous tumor of pleura, respiratory failure, generalized edema 서 흉막의고립성섬유성종양은주로장측흉막의중피하중배엽조직에서기원하는종양으로 1931년 Klamperer와 Rabin 1 에의해처음기술되었고, 이후 2002 년까지약 800 여예가문헌에보고되었다 2. 발생빈도는매우낮아입원환자 10만명당 2.8명이고대부분 40세에서 60세사이에발생하며성별에따른차이는없다 3,4. 악성화경향이강한중피종과는달리대부분양성종양이며일반적으로유전 This study was supported by a grant from the Korea Health 21 R&D Project, Ministry of Health & Welfare, Korea (Grant No. 0412-CR03-0704-0001). Address for correspondence: Sung Soo Park, M.D. Department of Internal Medicine, Hanyang University College of Medicine, 17, Haengdang-dong, Seongdong-gu, Seoul 133-792, Korea Phone: 82-2-2290-8347, Fax: 82-2-2298-9183 E-mail: sspark@hanyang.ac.kr Received: Jul. 22, 2008 Accepted: Jul. 31, 2008 론 적인요소나흡연, 석면노출, 다른환경적요인과는관련이없는것으로알려져있다 4. 대부분의경우특별한증상없이흉부방사선촬영에서우연히발견되지만약 50% 의환자에서흉막통, 기침, 호흡곤란등의호흡기증상이나저혈당, 골관절증등의전신증상이동반되며종양의크기가크거나악성종양일수록임상증상의발현빈도가많은것으로보고되고있다 5. 우리나라에서발생한증례들에서도이와비슷한임상양상을보이고있는데전체환자의약반수에서증상없이우연히발견되었으며악성종양인경우 75% 에서임상증상을동반하는것으로나타났다 5. 그러나양성종양이라도크기가크거나위치에따라심각한임상경과를보이기도한다. 폐압박으로인해무기폐, 폐쇄성폐렴등이보고되기도하고 6, 극히드물지만심장압전으로인한전신부종, 심한호흡곤란 7,8 등을보였던증례도있다. 본저자들은호흡곤란과전신부종으로입원하였고, 이후폐렴, 패혈쇼크과호흡부전으로진행되었던환자에서 334
Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 65. No. 4, Oct. 2008 흉막의고립성섬유성종양을진단하여수술적치료로치료한증례를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 증 환자 : 68세, 여자주소 : 호흡곤란과전신부종현병력 : 내원 2주전부터운동시호흡곤란이나타났고 1주전부터양측하지의부종이나타나고점차악화되어내원하였다. 기침, 객담, 흉통등의호흡기증상이없었으며, 발열이나체중증가등을동반하지않았다. 과거력 : 30년전부터고혈압이있었고치료하지않고지내다가, 9년전뇌동맥류파열로인한거미막밑출혈로수술을받았으며이후항고혈압제복용중이었다. 이학적소견 : 입원당시활력증후는혈압은 130/80 mmhg, 호흡수는분당 34회, 맥박수는분당 90회였으며체온은 37.4 o C였다. 의식은명료하였고급성병색을보였다. 심음은규칙적이었고심잡음은들리지않았고흉부청진에서우측폐전반에걸쳐호흡음이감소되어있었으나수포음이들리지는않았다. 복부진찰에서특이소견은없었고, 양측하지에함요부종이관찰되었다. 검사실소견 : 말초혈액검사소견에서백혈구 8,900/mm 3 ( 호중구 66.0%, 림프구 21.9%, 단핵구 9.4%), 혈색소 13.2 g/dl, 혈소판 180,000/mm 3 였다. 생화학검사에서총단백질 6.7 g/dl, 알부민 4.1 g/dl, AST 39 U/L, ALT 37 U/L, total bilirubin 1.2 mg/dl, BUN 2 mg/dl, creatinine 0.3 mg/dl였다. 전해질검사에서특이소견없었고뇌나트륨 례 이뇨펩타이드 (BNP) 는 35.1 pg/ml였다. 동맥혈액가스검사에서 ph 7.48, PaCO 2 38.3 mmhg, PaO 2 73.3 mmhg, HCO 3 27.8 mmol/l, 산소포화도는 94.1% 였다. 방사선소견 : 흉부엑스선검사에서우측흉곽의하부에거대한종괴음영이관찰되었고폐렴, 흉수, 흉막에서기원하는종양등이의심되었다 (Figure 1A). 흉부전산화단층촬영에서우측흉곽하부에 18 13 cm 크기의조영이잘되고내부에혈관이풍부한동질성종양이보였으며주위에소량의흉수와무기폐를동반하고있었다 (Figure 1B). 또한우측폐문주위의혈관과기관지를비롯하여심장이종양에의해전방으로전위되어있었다. 치료및경과 : 입원당일부터환자는호흡곤란이악화되었고호흡수가분당 40회로증가하였으며, 의식수준이점차저하되었다. 입원다음날체온은 38.6 o C로상승하였고혈액검사에서백혈구 12,200/mm 3 ( 호중구 81.5%), CRP 13.3 mg/dl로증가하였다. 동맥혈액가스검사에서 ph 7.31, PaCO 2 55.9 mmhg, PaO 2 55.3 mmhg, 산소포화도는 88% 였다. 환자는혈압저하를동반한급성호흡부전으로진행하여기관내삽관을시행하고기계환기치료를시작하였으며 piperacillin-tazobactam 과 levofloxacin 을사용하였고혈압을올리기위해도파민을경정맥투여하였다. 이후추적검사한흉부 X-선검사에서우상엽과좌하엽에침윤성병변이관찰되었다. 환자는흉막종양과이와연관된폐쇄성폐렴, 패혈쇼크로추정되었으며, 치료방침을결정하기위해흉막종양의병리학적진단이필요하였다. 입원 5일째혈역학적으로안정되어세침흡입검사를시행하였고, 조직검사소견에서섬유모세포와유사한방추형세포들이다발을이루며무정형의배열이관찰 Figure 1. (A) Chest radiograph on admission shows mass shadows occupying middle and lower zone of right hemithorax. (B) Chest CT on admission shows a well-defined homogenous mass in the right thoracic cavity with partial atelectasis (black arrow) and anterior displacement of hilar structures (white arrow). 335
HS Park et al: Solitary fibrous tumor of the pleura presenting as acute respiratory failure 되었다. 세포의 다형성은 없었지만, 일부에서 10개의 고 배율시야당 2개의 유사분열이 있었다. 면역조직 화학검사 에서 CD34가 미만성 강양성을 보여 흉막에서 발생한 고 립성 섬유성 종양으로 진단할 수 있었으며 부분적으로 보 였던 세포의 유사분열을 고려할 때 악성종양 가능성을 배 제할 수 없었다. 수술적 절제술이 필요하다고 판단되었으 나, 폐렴이 악화되고 혈역학적으로 불안정하여 수술은 지 연되었다. 초기 객담검사와 혈액배양검사에서 원인균이 확인되지 않았으나, 입원 10일째 시행한 객담배양검사에 서 methicillin resistant staphylococcus aureus (MRSA)가 배양되었고 vancomycin을 투여하였으나 임상적인 호전 은 없었다. 그럼에도 불구하고 객담에서 지속적으로 MRSA가 배양되어 vancomycin은 효과가 없는 것으로 판 단하였고 입원 15일째 linezolid로 항생제를 변경하여 투 약하였다. 항생제 변경 후 폐렴은 호전되기 시작했고 혈 압도 안정 되어 입원 20일째 종양 절제술을 시행하였다. 수술은 개흉술을 시행하였는데, 종양은 우측 흉막에 부 착되어 있었고 폐의 우하엽과 유착이 있었는데, 거대한 종괴로 인하여 주변 혈관과 기관지가 압박되는 소견이 관 찰되었다. 종양 적출과 우하엽 부분절제를 시행하였다. 적출된 종양의 크기는 18 13 5 cm, 무게는 1,400 gm이 었고 외부 소견에서 종양은 얇은 섬유성 피막에 의해 둘러 싸여있는 분엽상의 회백색 고형 종물이었다(Figure 2). 함 께 절제된 폐의 우하엽으로 유착은 보였으나 세포의 침윤 은 관찰되지 않았으며, 세침흡입검사 당시 악성 가능성을 시사했던 세포의 유사분열은 관찰되지 않았다(Figure 3). 종양 절제술 후 회복되었고 현재 별다른 호흡기 증상과 종양 재발 없이 경과관찰 중이다. 고 Figure 2. Gross appearance of the tumor. The cut section shows a well circumscribed encapsulate white mass, measuring 18 13 5 cm. 찰 흉막의 고립성 섬유성 종양은 드문 질환으로 흉막에서 발생하는 종양 중 약 5%의 비율을 보인다4. 보통은 천천 히 자라므로 50% 이상에서 증상 없이 흉부 X-선 검사에서 5,9 우연히 발견된다. 증상이 있는 경우 문헌에 따라 차이는 있지만 대부분 흉막통, 호흡곤란, 기침 등이 주로 나타나 며 폐외 증상으로 저혈당증, 비대성 골관절증, 발열, 체중 Figure 3. (A) The tumor is composed of short spindle cells with abundant stromal collagen bundles and ectactic vessels (H&E stain, 200). (B) The tumor cells are diffuse strong positive for CD34 staining ( 200). 336
Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 65. No. 4, Oct. 2008 감소등이있다 5,9. 종양이크거나악성종양인경우임상증상의발현빈도가증가하는것으로알려져있으며, 그러나매우드물지만종양의위치나크기에따라비전형적인임상경과를보이기도한다 7,8. 이증례에서환자는호흡곤란과함께특히양쪽하지에심한부종을호소하였는데, 이는거대한종양의무게때문에심장을비롯한우측폐문주위의기관지와혈관이전방으로밀리면서순환에영향을받아부종이나타난것으로보인다. 흉막의고립성섬유성종양이부종으로발현한예는이전에도보고된바있는데 18 17 12 cm 크기의종양을가진환자에서심장과하대정맥을압박하여심장압전과유사한임상증상을보였다 7. 본증례의환자는수술시종양이심장을직접누르고있는것이확인되지는않았으나종양의크기가매우크고주위혈관과기관지등의폐문구조물을밀어내며압박하고있는양상이관찰된점을고려하면하지부종은종양에의한혈관압박에의한것으로추정된다. 또한종양의크기가큰경우주위기관지를압박하여무기폐나폐쇄성폐렴이동반될수있는것으로알려져있는데 6, 본증례의환자에서처럼동반된폐렴이급격히악화되어급성호흡부전과패혈쇼크로진행하는치명적인경과를보였던경우는드물며아직까지보고된바없다. 이증례에서는내원당시시행한흉부전산화단층촬영에서폐허탈이일부관찰되기는하였으나기관지가뚜렷하게눌리는소견은보이지않았기에초기병변이기관지폐쇄와폐허탈과관련된폐쇄성폐렴인지명확하지않다. 그러나당시시행한흉부전산화단층촬영에서다른폐부위에서폐렴으로인한침윤소견이관찰되지않았고, 이후추적한흉부방사선촬영에서우하엽폐렴이종양으로인한큰음영에가려서잘보이지않았을가능성이있음을고려하면종양과관련된폐렴이다른폐부위까지진행하였을것으로추정된다. 흉막의고립성섬유성종양은육안적으로매끈하고광택이있는피막에싸여있고외부표면은혈관이발달되어있다. 절단면은회백색의소용돌이모양의고형부분과부드러운점액질성분이섞여있는다양한형태를보인다 10,11. 종양의 70% 는내장쪽흉막에서기원하고, 약 50% 에서부착경을가지고있다 4. 종양의크기는다양하여직경이 36 cm 이상이거나 4.5 kg 의거대종양이보고되기도하지만 4 일반적으로평균직경은 6 8 cm로알려져있다 9. 본증례의종양은우측폐하엽의벽측흉막으로부터부착경없이용종성성장을하고있었고피막에싸여있었다. 폐의우하엽과부분적인유착은있었지만그외다른주변장기로의침범은보이지 않았고절단면은점액질성분이없는흰색의단단한섬유성조직이었다. 육안으로보았을때종양이주변과의경계가좋지않거나크기가 10 cm 이상일때또는출혈과괴사가동반되었을때악성종양의가능성을고려해야한다 11. 본증례는직경이 18 cm로거대종양이었지만, 주변과의경계가좋았고절단면에서출혈이나괴사가없어양성종양의가능성을나타내었다. 조직학적으로흉막의고립성섬유성종양은크게세포밀도가높은부위와낮은부위로나눌수있다. 세포밀도가높은부위는불규칙적이거나소용돌이형상으로배열된방추상세포다발로다양한조직학적소견을가지고있어때로는폐의선암종으로오진되기도한다 12. 양성과악성의구별은다소논란이있지만일반적으로 England 등 10 이제시한기준을사용하며주위와경계가불명확한침윤성성장, 높은세포밀도, 10개의고배율시야당 4개이상의유사분열수, 종양세포의다형성, 출혈및괴사가있는경우악성으로판정한다. 면역조직화학염색에서 CD34 와 vimentin과같은중간엽기원세포에존재하는단백표지자를확인하는것은흉막의고립성섬유종을진단하는데매우유용하다. 또한 CD34 와 vimentin 에는양성반응을보이고, cytokeratin 및 epithelial membrane antigen 에는음성반응을확인함으로써다른질환과의감별진단에도움이된다 4. 본증례에서는섬유모세포와유사한방추형세포들이다발을이루며특정한양식없이배열을보였고세포충실도는다양하게관찰되고있었다. 세포의다형성이나유사분열을동반하지않은양성조직소견이였고, 면역조직화학검사에서 CD34 가미만성강양성을보여흉막에서발생한고립성양성섬유성종양으로진단할수있었다. 치료는수술로종양을완전히제거하는것이원칙이며종양이완전히제거되면양호한예후를보이므로수술후일반적으로방사선치료나항암요법은하지않는다. 그러나종양의제거가불완전하거나악성일경우수술후방사선치료나항암요법을하기도하지만그효과에대해서는아직까지입증된것은없다 2,13. 흉막의고립성섬유성종양의치료후경과와예후는조직학적소견과임상경과가일치하지않는경우가많아예측하기쉽지않다 4. 악성종양이라도용종형이고주변과경계가명확하여절제가가능하다면좋은예후를보이는반면 Nonaka 등 14 이보고한증례처럼양성종양이라도주변조직으로침윤성성장을보이거나수술후재발하는사례들이있어종양을얼마나잘절제하느냐가예후에가장중요한조건으로알려져있 337
HS Park et al: Solitary fibrous tumor of the pleura presenting as acute respiratory failure 다 10. 재발하는경우종양의근치절제후 2년내에발생하는경우가일반적이지만 15년이후에도재발했다는보고들이있으므로장기적인추적관찰과주의가필요하다. 요 흉막의고립성섬유성종양은주로흉막통, 호흡곤란, 기침등의증상으로발현하거나무증상으로발견되는경우가대부분이다. 본증례의환자는흉막의고립성섬유성종양의거대한종괴영향에의한압박증상과동반된폐렴, 패혈쇼크와급성호흡곤란의진행으로매우치명적인임상양상을보였으며, 기계환기법과항생제, 승압제등의치료후에종양절제술로호전되었다. 저자들은흉막의고립성섬유성종양으로인한치명적인임상경과를보인증례 1예를경험하였기에문헌고찰과함께보고한다. 약 참고문헌 1. Klemperer P, Coleman BR. Primary neoplasms of the pleura: a report of five cases. Am J Ind Med 1992;22:1-31. 2. de Perrot M, Fischer S, Brundler MA, Sekine Y, Keshavjee S. Solitary fibrous tumors of the pleura. Ann Thorac Surg 2002;74:285-93. 3. Okike N, Bernatz PE, Woolner LB. Localized mesothelioma of the pleura: benign and malignant variants. J Thorac Cardiovasc Surg 1978;75:363-72. 4. Briselli M, Mark EJ, Dickersin GR. Solitary fibrous tumors of the pleura: eight new cases and review of 360 cases in the literature. Cancer 1981;47:2678-89. 5. Sung SH, Chang JW, Kim J, Lee KS, Han J, Park SI. Solitary fibrous tumors of the pleura: surgical outcome and clinical course. Ann Thorac Surg 2005;79:303-7. 6. Torre W, Rodriguez-Spiteri N, Sola JJ, Delgado M. Localized fibrous tumors of the pleura: experience with 7 recent cases. Arch Bronconeumol 2004;40:329-32. 7. Shaker W, Meatchi T, Dusser D, Riquet M. An unusual presentation of solitary fibrous tumour of the pleura: right atrium and inferior vena cava compression. Eur J Cardiothorac Surg 2002;22:640-2. 8. Chang JC, Su KY, Chao SF, Hsu YH, Yang GG, Chang BS. Hypoglycemia in a patient with a huge malignant solitary fibrous tumor of the pleura. Pathol Int 2007;57: 791-3. 9. Robinson LA. Solitary fibrous tumor of the pleura. Cancer Control 2006;13:264-9. 10. England DM, Hochholzer L, McCarthy MJ. Localized benign and malignant fibrous tumors of the pleura: a clinicopathologic review of 223 cases. Am J Surg Pathol 1989;13:640-58. 11. Moran CA, Suster S, Koss MN. The spectrum of histologic growth patterns in benign and malignant fibrous tumors of the pleura. Semin Diagn Pathol 1992;9:169-80. 12. Choi YL, Oh YL, Lee MS, Han JH, Ahn GH. Fine needle aspiration cytology of solitary fibrous tumor of the pleura: report of a case misdiagnosed as denocarcinoma of lung. Korean J Cytopathol 2001;12:111-5. 13. Cardillo G, Facciolo F, Cavazzana AO, Capece G, Gasparri R, Martelli M. Localized (solitary) fibrous tumors of the pleura: an analysis of 55 patients. Ann Thorac Surg 2000;70:1808-12. 14. Nonaka M, Kadokura M, Takaba T. Benign solitary fibrous tumor of the parietal pleura which invaded the intercostal muscle. Lung Cancer 2001;31:325-9. 338