Optimal Scanning of Abdominal Ultrasonography and Trouble Shootings Moon Young Kim Department of Internal Medicine, Yonsei University Wonju College of Medicine, Wonju, South Korea 김문영 연세대학교원주의과대학내과학교실 Ⅰ. 초음파검사준비 초음파검사는장내가스, 환자의체형및호흡조절등환자요인에의하여좋은영상을얻는데제한을받게된 다. 그러므로검사자는환자의체위, 호흡조절, 기기의조작, 다양한스캔법의활용을통하여좋은영상을얻기 위해노력하여야한다. 마른체형의환자일경우에탐촉자와피부의원활한접촉을위해충분히젤리를사용하거나곡선형의탐촉자를사용하는것이도움이된다. 비만한환자일경우에는가급적이면여러방향에서스캔을하면서압박을가하여탐촉자와관찰하고자하는병변의거리를최소화하며, 심부를관찰할때는초음파의주파수를낮추어관찰한다. 경우에따라환자를좌측와위를취하게하거나심호흡을하게함으로써간을늑골아래로내려오게하여관찰을용이하게할수있다. 또한간경변증등의질환으로간이위축된경우에는좌측와위나우측와위를취하게하는것이도움이될수있다. 초음파에방해가되는장내가스를제거하기위해적절하게탐촉자를압박하여사용하여야하며 sweep, tilting, rotation 등의다양한방법으로탐촉자를움직임으로써간초음파시사각지대를최소화할수있다. 환자에게좌위혹은반좌위를취하게하여가스를이동시키거나, 간좌엽이나비장을음향창으로이용하여촬영할수있다. 폐음영에가려져관찰에제한이있는 S8 부위의경우환자에게복식호흡을하게하면횡격막이아래로내려오게되어관찰에도움이된다. 또한하모닉영상을사용하거나게인, SGC (sensitivity gain control) 등의기기조작을통하여영상의질을향상시킬수있다. 그림 1. Couinaud 분류에의한간의해부 그림 2. 간의초음파모식도 506 June 14-16, 2018 Grand Hyatt Incheon, Korea
Ⅱ. 간의정상해부학및스캔법 간의간엽과구역을나눔으로써, 간에국소병변이생겼을때위치, 범위에대한기술이용이하고, 다른영상진 단법간의비교및추적검사때의전, 후소견의비교에유리하다. 그림 3. 실제초음파영상 1. 간엽과구역 (Hepatic Lobe and Segment) 의해부 1) Couinaud 의방식에의한구역구분 1954 년 Couinaud 가발표한간문맥 (portal vein) 과간정맥 (hepatic vein) 의주행을기본으로간엽과구역을구분하는방법이널리쓰인다. 간문맥은우문맥 (RPV) 과좌문맥 (LPV) 으로나누어지고, 우문맥은우전문맥 (RAPV) 과우후문맥 (RPPV) 으로나눈다. 문맥은간구역의중심 (intrasegmental=within segment) 으로주행한다. 간정맥은우간정맥 (RHV), 중간정맥 (MHV), 좌간정맥 (LHV) 이있고, 중간정맥은간을우엽과좌엽으로나누며, 우간정맥은간우엽을전구역 (anterior segment) 과후구역 (posterior segment) 으로, 좌간정맥은간좌엽을내측구역 (medial seg.) 과외측구역 (lateral seg.) 으로나눈다. 즉, 간정맥은간구역의사이 (intersegmental=between segment) 로주행하여간구역을나눈다 < 표 1>. June 14 (Thu) June 15 (Fri) June 16 (Sat) 표 1. Couinaud Anatomic segment I(S1) Caudate lobe Caudate lobe II(S2) Left lateral superior segment Left lateral segment III(S3) Left lateral inferior segment IV(S4) Left medial segment Left medial segment V(S5) Right anterior inferior segment Right anterior segment Ⅷ(S8) Right anterior superior segment Ⅶ(S7) Right posterior superior segment Right posterior segment Ⅵ(S6) Right posterior inferior segment 2) 인대 (ligament) 와열 (fissure) 에의한구역구분 간은인대와열에의해구역구분이된다. 인대와열은초음파상에서고에코의선상구조로보인다 < 표 2>. www.theliverweek.org 507
The Liver Week 2018 표 2. 열 (Fissure) 구분참고 주엽열 (main lobar fissure) 간원삭 (ligamentum teres) 정맥관삭 (ligamentum venosum) 우엽과좌엽구분 S3 과 S4 구분 S1(caudate lobe) 과 S2 구분 transverse scan 에서혜성꼬리모양, 담낭의위치 umbilical vein 의흔적으로 falciform ligament 로연결 매우짧아서간문부와분리되어보이지않음 그림 4. 정맥관삭 그림 5. 간원삭 2. 간내맥관해부 간문부에서는간동맥 (hepatic artery), 간문맥 (portal vein), 담관 (bile duct) 즉, portal triad 와간정맥 (hepatic vein) 의 4 가지관상구조물 (tubular structure) 이주행하고있다. 하지만정상간내에서간동맥과담관은거의관찰이어렵다. 그래서초음파검사를하면서가장중점을두어야하는관상구조물은간정맥과간문맥이라하겠다. 간정맥은횡경막하에있는하대정맥 (IVC) 으로유입이된다. 그래서횡격막으로갈수록직경은증가되고호흡에의해서직경의변화가일어나는것을볼수있으며 (valsalva 법후직경증가 ), 혈관벽의에코가없다. 하지만간문맥은초음파상혈관벽의에코가강한 (hyperechoic) 구조물로나타난다. 지방간 (fatty liver) 이있을시에는상대적으로문맥혈관벽의에코가감소하게보인다. 그리고간문맥은간문부 (portal hepatis) 에서간으로유입되므로간문부로갈수록직경이증가된다. 3. 정상간의에코정도 (Echo patterns) 1) 우측신장과비교 : 간의에코정도는신장의실질과같거나약간높다. 초음파상에서신장의실질이라함은흔히피질 (cortex) 을가지고이야기한다. 실제적으로신장실질은피질 (cortex) 과수질 (medullar) 로나누어지는데, 초음파상에서피질과수질의에코정도가다르다. 피질은수질보다고에코이고, 수질은신동 (renal sinus) 의주변으로저에코구조물로묘사된다. 2) 비장과비교 : 비장과같거나증가된에코 (iso or hyperechoic) 로관찰된다. 비장은병변이많지않은장기이므로비교하기가쉽다. 3) 췌장과비교 : 췌장과같거나약간낮다. 췌장은피막이없는장기 (noncapsule) 로서외부요인에의해내부에코의변화가다양하다. 고령, 알코올환자나비만인경우에상대적으로고에코소견을보인다. 508 June 14-16, 2018 Grand Hyatt Incheon, Korea
a: 신장과비교 b: 비장과비교 c: 췌장과비교 4. 간의기본적스캔방법 초음파는탐촉자의빔이통과하는장기의단면을묘사하게되는데, 장기는 3 차원적이다보니여러개의스캔방향을가지고 3 차원적인장기의모습을영상화하는노력이필요하다. 그리고어느장기검사를하든지두방향이상에서검사를하는습관도중요하다. 간의기본적스캔방법중에는횡단주사 (transverse scan), 종단주사 (longitudinal scan), 늑골궁하주사 (subcostal scan), 늑간주사 (intercostal scan) 가있다. 1) 횡단주사 (Transverse scan) 간좌엽 (Lt. lobe) 을검사하는방법으로주로심와부 (epigastrium) 에탐촉자를위치시켜몸의장축과수직이 되도록하는검사이다. 그림 6. 정상간의 echo patterns June 14 (Thu) June 15 (Fri) June 16 (Sat) 2) 종단주사 (Longitudinal scan) 횡단주사에수직으로탐촉자가위치하는검사법으로간좌엽의첨부 (margin) 을묘사하여간좌엽종대를평가 하기에좋은검사법이라할수있다. 그림 7. Transverse scan 그림 8. Longitudinal scan www.theliverweek.org 509
The Liver Week 2018 3) 늑골궁하주사 (Right subcostal scan) 탐촉자가늑골궁하 (subcostal margin) 에위치하는검사법으로, 간우엽을묘사하는방법이다. 탐촉자의각도를머리쪽 (cephalad) 으로주면간정맥이보이고, 각도를다리쪽 (caudal) 으로주면간의하방향이보인다. 이렇게탐촉자의각도를머리쪽, 다리쪽으로달리주면서 3 차원적인장기의구조물을묘사할수있다. 또한우간문맥 (Rt. main PV) 을찾아 S5-S8 까지의구역을관찰할수있다. 그림 9. Right subcostal scan 4) 늑간주사 (Right intercostal scan) 간우엽을묘사하는영상으로써, S5-S8 까지의간구역을관찰할수있다. 그리고이주사방법은담낭의목 (neck) 부분을묘사할수있는방법이기도하다. Ⅲ. 담낭 (Gallbladder) 1. 담낭의정상해부 그림 10. Right intercostal scan 담낭은간우엽과좌엽사이에위치하는타원형의장기이며간장과함께복막에싸여있고담낭의약 3 분의 1 은결합조직에의해간하면의담낭와에고정되어있다. 담낭의크기는장경이 8 cm 이하, 단경이 4 cm 이하, 용량이 30-50 ml 정도이다. 담낭벽의두께는 3 mm 이하이나담낭경부의두꺼운부분에서는정상에서도 3 mm 정도가된다. 담낭벽은조직학적으로점막층, 근층, 장막층의 3 층으로되어있으며담낭관의길이는 3-4 cm 이고나선형의모양을취하고있다. 담낭의상방에는간의우엽, 우엽문맥, 중간간정맥등이있으며후방에는우측신장이하면과내측으로는횡 행결장, 십이지장구부및위전정부가위치하여이들위장관의공기음영이담낭의초음파관찰을방해하기도 한다. 담낭을저부의정점에서담낭관 (cystic duct) 이행부까지장축으로 3등분하면저부 (fundus), 체부 (body), 경부 (neck) 로나눌수있다. 담낭관은간외담관에합류하여총담관 (commom bile duct) 을형성한다. 510 June 14-16, 2018 Grand Hyatt Incheon, Korea
2. 담낭의기본적스캔방법 그림 11. Anatomy of GB 실시간으로관찰이가능한초음파는담낭질환의일차적선별검사로널리쓰이고있다. 담낭초음파는최소한 6 시간이상금식한후에검사를시행해야담낭이충분히팽창되어서정확한관찰이가능하다. 환자는앙와위자세에서검사를시작하며, 좌측와위로눕히면늑골에서내측으로이동하여주름을펴지게하고가스를밀어내는효과가있어더잘보이게할수있다. 또한숨을깊게들이마신후참게하거나앉는자세가담낭이아래로내려오게하여도움이될수있다. 1) 우늑골궁하스캔 (Rt. subcostal scan) 우늑골궁하스캔은심호흡기에스캔하는것이원칙이지만적당히호흡의정도를변화하면서스캔할필요가있다. June 14 (Thu) June 15 (Fri) June 16 (Sat) 그림 12. Subcostal scan 2) 우종단스캔 (Rt. longitudinal scan) 우종단스캔은복부중앙에서우측으로탐촉자를이동시키면서스캔한다. 그림 13. Longitudinal scan www.theliverweek.org 511
The Liver Week 2018 담낭은우측중앙쇄골선에서간하면에위치하며경부는문맥우측분지에인접하여위치한다. 3) 우늑간스캔 (Rt. intercostal scan) 우늑간스캔은제 7 늑간을중심으로각늑골사이를통하여담낭을관찰한다. 이때는호기상태가도움이되며담낭의경부가잘관찰된다. 또한비만한환자나간경변으로간이위축된환자의담낭관찰에도움이된다. 그림 14. Intercostal scan 3. 담낭의정상초음파소견 담낭벽은규칙적이고평활하며경계가뚜렷하다. 정상담낭벽의두께는 3 mm 이하이며담낭벽은식사를한후에는 4-7 mm 로비후되어내강쪽에서고. 저. 고에코의 3 층구조를보이기도한다. 담낭은담즙으로차있어무에코소견을보인다. 어떤경우에는담낭의저부가주름이잡힌 Phrygian cap' 으로담낭내강을충분히검사하기가힘들다. 이때는환자체위를바꿔서검사하면충분한검사가이루어지는경우도있다. 굴곡된담낭은마치담낭내에격벽이존재하는것처럼보이기도하며골곡의튀어나온부분이담석처럼보이기도한다. 이때는종단스캔이나횡단스캔을하면감별이가능하다. 4. 정상담낭에서보이는허상 1) 반향허상 (reverbration artifact) 복벽등에의한반사에코때문에담낭내강에생긴줄무늬허상으로스캔방향이나스캔면을바꾸어야한다. 그림 15. 반향허상 2) 측엽허상 (Side lobe artifact) 결장이나십이지장내가스가담낭내에측엽에의한허상을만든다. 이때측엽에의한허상을담즙앙금으로 오인할수있다. 이때는탐촉자를부채살모양으로조금씩움직이면서실시간으로관찰하는것이필요하다. 512 June 14-16, 2018 Grand Hyatt Incheon, Korea
그림 16. 측엽허상 3) 담낭경부에서단면상의두께에의한허상초음파영상은두께가 3-5 mm의조직절편으로부터얻어진에코를두께가없는한화면에압축하여맺어놓은상으로초음파화상의두께는진동자로부터의거리에따라다소변화한다. 이와같이초음파영상은일정공간내의각점이동일평면내에있는것으로나타나게되기도하고탐촉자에서멀리있는동일거리내의두개의선상구조가 1개의선으로나타나기도한다. 4. 초음파에서담낭이잘보이지않는경우 1) 담낭내강을채우는담낭의질환 2) 음식물섭취후 3) 담낭관상부의담도폐쇄 4) 선천성기형또는이소성담낭 5) 급성간염같은간기능장애를가져오는질환 6) WES (wall-echo-shadow) 징후 ( 그림 18) 그림 17. 단면상의두께에의한허상 June 14 (Thu) June 15 (Fri) June 16 (Sat) Ⅳ. 담관 (Biliary trees) 1. 담관의해부 간내담관은문맥 (portal vein) 을따라거의나란히주행한다. 좌우간내담관은간문부 (porta hepatitis) 에서합류하여총간관 (common hepatic duct) 이되고총간관은더욱하그림 18. WES 징후방으로내려와서담낭관과합류하여총담관 (common bile duct) 이되어췌장두부내를지나십이지장유두부 (ampulla of Vater) 로개구된다. 좌우간내담관이하의담관은문맥복측의다소내측하방을따라주행한다. 초음파검사에의한담관직경의계측은전후직경으로간내담관의 2-3차분지는 1 mm정도이고, 좌우간내담관은 2 mm 정도이며, 간외담관의직경은 4 mm 정도이다. 담관은간문부부근에서는문맥의전면, 즉복측에위치하지만간좌엽의문맥제부 (umbilical portion) 에서는서로교차하여복측지 ( 하지 ) 는문맥의배측에, 배측지 ( 상지 ) 는복측으로주행하게된다. 초음파검사상문맥좌지의수평부 (horizontal portion) 와나란히주행하는좌측간관을측정하였을때 4 mm 이하를정상으로볼수있다. 간내담관계에서는정상인에서도관강구조를잘관찰할수있다. 젊은정상인에서는담관내강이잘보이지않는경우가많으나고령자가되면내강이자주관찰되는데이는전신적변화에따라담도의조직도경화성변화를일 www.theliverweek.org 513
The Liver Week 2018 으킨것으로볼수있다. 따라서간외담관은그직경이 7 mm 이하 인경우, 담낭절제술을받은경우 1 cm 까지정상범위로본다. 2. 담관의기본적스캔방법 간내담관과상부총관은앙와위에서오른쪽을조금들어준자세나좌측측와위상태에서검사하며, 총담관을잘관찰하기위해서는배를불룩하거나, 좌측사위를하는것이좋다. 간내담관과간외담관의상단부는실시간스캔장치로서용이하게임의의단층상을얻을수있고관상구조의주행에따라추적관찰이가능하다. 그림 19. Transverse scan 1) 심와부횡단스캔 (Transverse scan) 간좌엽의간내담관이장축방향으로나타나며촤측간내담관과좌측문맥을관찰할수있으며담관과문맥과의초음파상해부학적위치관계가명료하여간내담관의확장유무의진단에매우도움이된다. 2) 우늑골궁하스캔 (Right subcostal scan) 문맥의수평부를관찰하여, 좌측간내담관을관찰할수있다. 3) 우계늑부사스캔 (Right oblique scan) 우늑간에서연속적으로시행하면주행에따라근위부간외담관 (proximal extrahepatic duct) 을찾을수있는데, 근위부간외담그림 20. Right subcostal scan 관은문맥과나란히주행한다. 이영상은총간관에서췌장두부의상부총담관까지간외담관을분석하는영상으로간문맥의늑골하사위영 그림 21. Right oblique scan 그림 22. Right intercostal scan 상에서시작하여췌장두부까지간십이지장인대를거쳐스캔을하면주문맥앞쪽의총간관과총담관을볼수있다. 이때탐촉자를 90 도돌리면총간관과총담관을길이방향으로볼수있다. 4) 우늑간스캔 (Right intercostal scan) 우늑간스캔에서우측문맥과나란히주행하는우측간내담관을 잘관찰할수있으며, 우간내담관의확장을평가하는영상이다. 5) 췌두부영상원위부총담관을분석하는영상으로췌두부뒤쪽으로관찰되는 그림 23. 췌두부영상 514 June 14-16, 2018 Grand Hyatt Incheon, Korea
원위부총담관을관찰한다. Ⅴ. 췌장 (Pancreas) 1. 췌장의해부 췌장은상복부에비스듬히, 가늘고길게위치한장기로서우측은십이지장내측면 (medial portion) 과접하고, 체부는제 1 또는제 2 요추전방을지나며미부는비장에접하게된다. 췌장은두부, 경부, 체부, 미부로구성되는데, 상장간막정맥 (superior mesenteric vein) 이두부와체부그림 24. 췌장병변의놓치기쉬운부위의경계가되며상장간막정맥의바로앞에위치한부분이경부이다. 체부와미부는척추의좌측면을기준으로구분한다. 두부는십이지장에의해우측면이둘러싸여있고뒤쪽에는하대정맥 (inferior vena cava) 이있다. 구상돌기 (uncinate process) 는상장간막정맥의뒤쪽으로갈고리처럼돌출한조직이며두부의일부이다. 체부의앞쪽에는소낭 (lessor sac) 과위의유문부 (pylorus) 가있다. 2. 췌장의기본적스캔방법 췌장은긴장기이므로두부, 체부, 미부로나누어서췌장전체를검사한다. 췌장의전면에는위와횡행결장등의소화관이있으므로탐촉자로압박하여가스를제거하거나소화관자체를압박하여밀어낼필요가있다. 또체위변화를하거나호흡을조절하여소화관을이동시키는것도중요하다. 먼저숨을들어마신상태에서간좌엽외측구역의횡행주사를시행한다. 탐촉자를점차아래쪽으로이동시켜서복부대동맥위에있는상장간막동맥의횡단상을관찰하고그복측에비정맥이횡방향으로관찰되는부위를찾는다. 비정맥이관찰되면그복측에췌장실질이있다. 보통체형의피검자에서는간의배측에췌장체부가횡단상으로보이고고도의마른체형의피검자에서간이관찰되는근방에복벽직하에서보인다. 비교적비만한피검자에서는간과위의횡단상이 관찰되는하방에보이므로간과위의가스상이보이지않는아래까지탐촉자를이동할필요가있다. 숨을들여 마신상태에서잘보이지않는다면숨을편하게쉬는상태에서같은방법으로탐촉자를조작하여찾는다. 초음파검사시췌장의미부와두부의하부, 구상돌기부위를놓치는경우가많다. 현실적으로체부만관찰하고두부와미부는전혀관찰하지않는검사자와병원도적지않다. 췌장은전장 15-16 cm 길이로가늘고긴장 기이므로체부, 두부, 미부로구분하여관찰하는것이중요하다. June 14 (Thu) June 15 (Fri) June 16 (Sat) 그림 25. 췌장전체의관찰 (SMA: superior mesenteric artery, IVC: inferior vena cava, Ao: aorta, CHA: common hepatic artery, SV: splenic vein, CHA: common hepatic artery, GDA: gastroduodenal artery) www.theliverweek.org 515
The Liver Week 2018 Ⅵ. 표준영상의범위 2018 년보건복지부고시에의한표준영상의범위는다음과같으며검사소견에는간실질의에코, 간종괴유무, 담관확장여부, 담낭이상여부, 췌장이상여부, 비장종대여부를포함해야하며이상이있는경우세부내용을상세히기술하도록되어있다. 1) 간우엽의횡스캔 2) 우간문맥을포함한간우엽의늑간스캔 3) 우간정맥을포함한간우엽의늑간스캔 4) 좌우간문맥분지의횡스캔 5) 간좌엽의종스캔 6) 간좌엽의횡스캔 7) 간정맥의늑간하스캔 8) 간우엽의상부 516 June 14-16, 2018 Grand Hyatt Incheon, Korea
9) 간외담관의종스캔 10) 담낭의장축 11) 우간하부와우측신장피질의관상면스캔 12) 비장의장축스캔 June 14 (Thu) June 15 (Fri) June 16 (Sat) 13) 췌장두부의횡스캔 14) 췌장체부, 미부의횡스캔 참고문헌 1. 심찬섭. 복부초음파진단학. 여문각, 2000, 2007. 2. 최병인. 복부초음파진단학, 일조각, 2006. 3. Berthold Block. 복부초음파진단. 대한의학서적, 2005. 4. D. Smith, D. Downey, A.Spouge ans S. Soney. Sonographic demonstration of Couinaud s liver segment; Journal of Ultrasound in Medicine, Vol 1, Issue 6, 375-381. www.theliverweek.org 517