CASE REPORT THE KOREAN JOURNAL OF PANCREAS AND BILIARY TRACT 췌장가성낭종의내시경초음파유도하배액술후발생한합병증 1 예 조영걸ㆍ이태훈ㆍ박재만ㆍ박재석ㆍ전영우ㆍ박상흠ㆍ김선주ㆍ조현득 1 순천향대학교의과대학천안병원내과, 1 병리과 A Case of EUS-guided Transmural Drainge Induced Complicated Pancreatic Pseudocyst Yeong Geol Jo, Tae Hoon Lee, Jae Man Park, Jae-Seok Park, Young Woo Jeon, Sang-Heum Park, Sun-Joo Kim, Hyun-Deuk Cho 1 Departments of Internal Medicine and 1 Pathology, Soonchunhyang University College of Medicine, Cheonan Hospital, Cheonan, Korea Pancreatic pseudocyst is the most common cystic lesion of pancreas and often associated with pancreatitis or trauma. Traditionally, treatment of symptomatic pancreatic pseudocyst was surgical or percutaneous approach. Recently, endoscopic ultrasonography (EUS) guided-drainage has emerged as successful minimal invasive treatment modality for pancreatic pseudocyst. In this case, we described an infected pancreatic pseudocyst complicated by EUS-guided transmural drainage, and it seemed like a benign cystic tumor. Finally, It was pathologically diagnosed as a pancreatic pseudocyst by surgical excision of cystic mass. Key words: Pancreatic pseudocyst, Endoscopic ultrasonography, Transmural drainage 서론 췌장가성낭종은급만성췌장염이나외상후결과로나타나는섬유조직이나육아조직으로이루어진비상피성벽을갖는췌장액의집합으로서, 1761년 Morgagni에의해서처음기술되었다. 1,2 가성낭종의약 40 50% 는자연적으로소실되기때문에특별한치료가필요없지만증상이발생하거나, 크기증가, 합병증이동반되는경우에는적절한처치가필요하다. 3,4 또한, Corresponding author. 이태훈충남천안시동남구봉명동 23-20 (330-721) 순천향대학교의과대학천안병원소화기내과 Tel: 041-570-3662, Fax: 041-574-5762 E-mail: thlee9@lycos.co.kr/ thlee9@schmc.ac.kr 치료결정에앞서췌장이나복강내낭종성질환과의감별이중요한데이는정확한치료를위해필수적이다. 그러나, 현재까지도수술적인절제가이루어지기전까지정확한감별진단이쉽지않다. 5 최근에는내시경초음파유도하세침흡입검사나배액술이가능해짐에따라췌장가성낭종의진단및치료로서내시경초음파유도하검사가점차증가하고있다. 6 이러한상황에서시술에따른합병증역시적절한치료방침을세우는데있어서고려되어야하는부분이다. 본증례는만성음주로인해발생한췌장염에속발된췌장가성낭종의치료로내시경초음파유도하내시경배액술을시행한환자에서낭종에농양합병증발생으로보존적치료중, 낭종성종양과감별이어려워외과적수술후췌장가성낭종으로진단된예로문헌고찰과함께보고하고자한다. 160
췌장 가성낭종의 내시경초음파 유도하 배액술 후 발생한 합병증 1예 161 증례 지역 병원에서 치료 중이었다. 내원 당시 좌상복부 불편감을 호소하였으나 발열, 오한 등은 없었다. 진찰 소견에서 좌상복 75세 남자 환자가 좌상복부 불편감을 주소로 내원하였다. 하 부에서 종물이 촉지 되었으나 복부 전반의 압통이나 반발통은 루 소주 2병의 음주력이 있었고 알코올성 간염과 췌장염으로 저명하지 않았다. 혈액 검사에서 백혈구 4,950/mm, 혈색소 3 Fig. 1. Abdomen CT shows a 12 cm sized anechoic cystic lesion without mural nodule or septum in front of pancreas. Fig. 2. (A) A huge pseudocyst is accessed with a 19 gauge FNA needle. (B) A 0.035-inch guidewire is passed into the pseudocyst (endoscopic view). (C) A 0.035-inch guidewire is coiled within a pseudocyst under fluoroscopic guidance. (D) The transmural tract is dilated by passing a 6 Fr. bougie over the guidewire. (E) The transmural tract is further dilated by using an 8 mm-sized biliary balloon dilator over the wire. (F) Following a balloon dilation, two 7 Fr. double pigtailed plastic stents are deployed between the stomach and pseudocyst. 대한췌담도학회지 2011년 16권 2호
조영걸외 7 인 162 16.3 g/dl, 혈소판 136,000/μL 이었고, 생화학검사에서총빌리루빈 1.7 mg/dl, AST 190 IU/L, ALT 80 IU/L, 아밀라아제 93 U/L, 리파아제 39 U/L였다. 복부전산화단층촬영에서췌장앞쪽으로직경 12 cm 크기의낭종성병변이관찰되었다 (Fig. 1). 낭종성병변의감별진단을위해내시경초음파를시행하였고, 11 6 cm 크기의고형성분이없는무에코성낭종으로관찰되었다. 알코올성췌장염의병력및내시경초음파소견을근거로췌장가성낭종으로진단하였고외래추적관찰을시행하였다. 3개월후시행한복부전산화단층촬영에서크기변화가없고, 좌상복부불편감및종물촉지소견으로내시경초음파유도하배액술을결정하였다. 세침흡인검사후내시경초음파유도하에위벽을통한배액술을시행하여직경 7 Fr, 길이 7 cm의이중돼지꼬리형플라스틱스텐트 (double-pigtailed plastic stent, Cook, USA) 2개를성공적으로삽입하였다 (Fig. 2). 낭종액분석소견에서 CEA 3.49 ng/ml, CA19-9 2.36 U/mL로정상이었고, 아밀라아제 188.8 IU/L로약간상승되어있었다. 세포병리검사에서악성세포는관찰되지않았다. 입원 9일째특이합병증없이퇴원하였으나퇴원 1주후갑작스런발열, 복통및야간발한을호소하여복부전산화단층촬영을시행하였다. 삽입된스텐트는정상적으로위치하고있었으나, 낭종의크기변화없이낭종내공기방울음영이관찰되어낭종액의배액에실패하고농양등의합병증이발생한것으로판단되었다 (Fig. 3). 항생제 (3세대 cephalosporine+metronidazole) 치료에도발열및복통증상은지속되었고, 세침흡인검사와전산화단층촬영소견을근거로췌장및복강내낭종성종양에대한가능성을배제할수없어외과적수술을결정하였다. 입원 3일째치료및확진을위해시행한시험적개복술에서경계가명확한낭종성종양양상으로근치적절제하였으나, 병리소견에서 11 6.5 cm 크기의고형부분이없는단일낭종으로두꺼운비상피화된섬유조직으로이루어진가성낭종으로최종확진되었다 (Fig. 4). 고찰 췌장가성낭종은췌장낭종성질환의 80% 이상을차지하는가장흔한낭종성질환으로 5 16% 에서급성췌장염의합병증으로, 20 40% 에서만성췌장염의합병증으로발생한다. 7-9 발생원인으로가장흔한원인은알코올로, 보고에의하면급성 Fig. 3. Non-enhanced abdomen CT reveals that there was no change in cyst size due to failure of cystic fluid drainage and air bubbles are also observed in cystic space. Fig. 4. (A) Gross finding shows a 11 6 cm sized well-demarcated cyst filled with heterogenous debries. (B) Microscopic finding reveals a cyst wall consisted of nonepithelialized fibrous tissue without mucosal epithelium (H&E, 40).
췌장가성낭종의내시경초음파유도하배액술후발생한합병증 1 예 163 췌장염의 26% 에서, 만성췌장염의 64% 에서음주가원인인자이다. 10 췌장가성낭종의진단시가장중요한것은낭종성종양과의감별인데이는악성화의가능성이있는낭종성종양에대한적절한치료를위해필수적이다. 췌장가성낭종과낭종성종양과의감별점에는이전췌장염이나외상의과거력여부, 복부전산화단층촬영, 내시경초음파, 내시경역행성담췌관조영술등에서보이는낭종의갯수, 낭종내격막이나고형요소의여부, 낭종벽의두께와낭종과췌관의연결여부등이며낭종내용물을통한세포병리검사, 점성도, 종양표지자분석도진단에도움을준다. 9 그러나 Martin 등 11 의결과를보면수술후진단된췌장낭종성종양환자 21명중 8명이수술전췌장가성낭종으로진단되었고, 7명의악성종양환자가수술전양성낭종성질환으로진단하였다. 따라서근치적절제를통한병리적확인없이는영상학적소견만으로낭종성질환과의감별이현실적으로한계가있음을보여준다. 본증례는음주로인한간염및만성췌장염의병력이있던환자에서음주후발생한것으로외래경과관찰중시행한내시경초음파소견에서고형성분이없는무에코성낭종으로췌장가성낭종으로진단하였다. 그러나, 낭종액분석소견에서아밀라아제수치는뚜렷하게상승하지않았고, 복부전산화단층촬영을재검토하는과정에서복강내림프관종이나췌장양성낭종성종양을완전히배제할수없었다. 췌장가성낭종의치료원칙은증상이없거나경미한경우경과관찰을시행해볼수있으며본증례처럼복통이지속되거나복부종물이만져지는경우, 크기가변하는경우, 또는합병증이동반되는경우적극적인치료를고려해야한다. 12 과거전통적인췌장가성낭종의치료는수술적문합술이나경피적배액술을시행하였으나최근에는내시경초음파유도하배액술이최소한의침습적방법으로써보편화되고있다. 이방법은수술과비교하여비용이적게들고입원기간을줄일수있으며합병증이나치료성공률등의면에서도의미있는차이를보이지않아치료가필요한췌장가성낭종의일차치료법으로고려해볼수있다. 6 방법은경유두적접근법과경벽적접근법이있는데, 경유두적접근법은시술전내시경역행성췌관조영술을통해낭종과췌관과의연결을확인하고플라스틱스텐트를유두부를통해낭종에삽입하여배액하는방법으로, 시술후췌장염이나출혈등의합병증이발생할수있으나대부분경미하고성공율은 80 100% 에이른다. 12 그러나, 낭종과췌관의연결이없는경우에는스텐트삽입만으로는완전한치료효과를기대하기어렵고다른낭종성질환의가능성을고려해야한다. 경 벽적접근법은위벽이나십이지장벽을통해낭종에스텐트를삽입하는방법으로방사선투시하면서내시경초음파유도하에적합한스텐트삽입위치를파악하고장벽의절개및풍선확장을통해 7 또는 10 Fr 플라스틱스텐트를삽입한다. 13 보고에의하면위벽을통한접근법에서합병증의빈도가좀더높아출혈 (3 13%), 천공 (3 6%), 낭종감염 (11%) 등이보고되고있고, 시술성공률은 70 100% 이다. 12,14,15 본증례는내시경초음파유도하에경벽적접근법을이용하여플라스틱스텐트를삽입하였고, 시술후일주간입원하면서합병증은없었다. 그러나, 퇴원후 7일째복통및발열등이발생했고, 추적전산화단층촬영에서낭종의크기변화없이낭종내공기방울음영과함께낭종액의배액이거의관찰되지않는감염성합병증이발생하였다. 또한, 낭종액을통한검사에서종양표지자수치는정상범위였으나아밀라아제수치가뚜렷하게증가하지않았고복부전산화단층촬영소견을다시분석한결과복강내낭종성종양에대한가능성을배제할수없어수술적인방법을통한진단및치료를고려한예이다. 수술소견에서도육안적으로낭종전체가완전히박리되는낭종성종괴양상으로관찰되었으나, 조직검사에서췌장가성낭종으로최종확인되었다. 치료방침에영향을주는요소로서시술방법및췌장가성낭종의발생원인에따른합병증의빈도를보면, Shama 등 15 은내시경적배액술을시행받은 38명중 27명이위벽을통한경벽적배액술을시행받았고 2년간추적관찰연구에서 27명중 5명 ( 낭종감염및스텐트막힘 3명, 천공 1명, 출혈 1명 ) 만이합병증을동반하였다고보고한바있다. 췌장가성낭종의발생원인에따라분류하여보면 5명모두가알코올에의해발생한췌장가성낭종이었으며시술방법에따라살펴보면십이지장벽을통한접근법이나경유두적접근법에서는췌장가성낭종을일으키는원인에상관없이합병증이발생하지않았다. 최근에는단순낭종배액술뿐아니라합병증으로발생한감염성농양이나괴사의치료로괴사제거술 (necrosectomy) 이나비낭종관 (nasocystic tube) 을통한내시경배액술이성공적인방법으로보고되고있다. 13-15 따라서, 시술에따른이차감염이나출혈등합병증의발생빈도역시증가할수있다. 본증례는내시경초음파유도하배액술후감염성합병증이발생한예로췌장및복강내낭종성종양과의감별이명확하지않아수술적치료를시행하였으나, 수술적치료대신내시경적배액술을재시행하거나경피적배액술을고려할수있었던사례로생각된다. 결론적으로, 내시경초음파유도하배액술이췌장가성낭종의일차적인치료방법으로점차많이시도되어지고있으나시
조영걸외 7 인 164 술에의한합병증을최소한으로줄이기위한노력이필요하고시술전정확한진단을위한다각적인노력이필요하다. 본증례는내시경초음파유도하낭종배액술의합병증으로발생한감염성가성낭종으로낭종성종양과감별및치료를위해수술을시행하여가성낭종으로최종확인된예이다. 요약 췌장가성낭종의치료는증상이없거나경미한경우경과관찰을시행하고, 복통등의임상증상이나크기증가또는낭종합병증동반시적극적인치료가필요하다. 진단에있어서췌장낭종성종양과의감별이중요하며감별요소로는병력, 영상학적소견, 임상경과, 기타검사실소견등이있다. 본증례는췌장가성낭종으로판단하고내시경초음파유도하내시경배액술을시행하였으나시술후합병증으로감염성농양이발생하였다. 후향적으로분석후췌장낭종성종양과의감별이어려워진단및치료목적으로시험적개복술을시행하였고수술소견에서낭종성종양양상으로절제되었으나, 조직병리학적으로췌장가성낭종으로최종진단되었다. 내시경초음파유도하배액술이췌장가성낭종의일차적인치료로보편화되고있는상황에서, 치료전췌장낭종성종양과의정확한감별진단이필요하며, 시술의합병증또한치료의방향을결정하는중요요소로서고려되어야한다. 국문색인 : 췌장가성낭종, 내시경초음파, 경벽배액 참고문헌 1. Bergman S, Melvin WS. Operative and nonoperative management of pancreatic pseudocysts. Surg Clin North Am 2007;87:1447-1460. 2. Bradley EL 3rd. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, Ga, September 11 through 13, 1992. Arch Surg 1993;128:586-590. 3. Vitas GJ, Sarr MG. Selected management of pancreatic pseudocysts: operative versus expectant management. Surgery 1992;111:123-130. 4. Yeo CJ, Bastidas JA, Lynch-Nyhan A, Fishman EK, Zinner MJ, Cameron JL. The natural history of pancreatic pseudocysts documented by computed tomography. Surg Gynecol Obstet 1990;170:411-417. 5. Rosien U, Layer P. Cystic lesions of the pancreas. Med Klin (Munich) 1999;94:377-385. 6. Varadarajulu S, Lopes TL, Wilcox CM, Drelichman ER, Kilgore ML, Christein JD. EUS versus surgical cyst-gastrostomy for management of pancreatic pseudocysts. Gastrointest Endosc 2008;68:649-655. 7. Bradley EL, Gonzalez AC, Clements JL. Acute pancreatic pseudocysts: incidence and implications. Ann Surg 1976;184: 734-737. 8. Barthet M, Bugallo M, Moreira LS, Bastid C, Sastre B, Sahel J. Management of cysts and pseudocysts complicating chronic pancreatitis. A retrospective study of 143 patients. Gastroenterol Clin Biol 1993;17:270-276. 9. Singhal D, Kakodkar R, Sud R, Chaudhary A. Issues in management of pancreatic pseudocysts. JOP 2006;7:502-507. 10. Sanfey H, Aguilar M, Jones RS. Pseudocysts of the pancreas, a review of 97 cases. Am Surg 1994;60:661-668. 11. Martin I, Hammond P, Scott J, Redhead D, Carter DC, Garden OJ. Cystic tumours of the pancreas. Br J Surg 1998;85:1484-1486. 12. Gumaste VV, Aron J. Pseudocyst management: endoscopic drainage and other emerging techniques. J Clin Gastroenterol 2010;44:326-331. 13. Varadarajulu S. EUS followed by endoscopic pancreatic pseudocyst drainage or all-in-one procedure: a review of basic techniques (with video). Gastrointest Endosc 2009;69:176-181. 14. Kitano M, Sakamoto H, Komaki T, Kudo M. Present status and future perspective of EUS-guided drainage. Dig Endosc 2009;21:66-70. 15. Sharma SS, Bhargawa N, Govil A. Endoscopic management of pancreatic pseudocyst: a long-term follow-up. Endoscopy 2002;34:203-207.