The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy Room B 악성대장종양 이기명 아주대학교의과대학소화기내과학교실 Malignant Timorous Lesions of Colon Kee Myung Lee Department of Gastroenterology, Ajou University School of Medicine, Suwon, Korea 서론최근우리나라에서도대장종양을포함한대장질환이급격히증가하고있으며, 대장암의전체암에서차지하는비율이 1988년 6.8% 에서 2001년 10.5% 로증가하였고발생빈도역시 5위에서 4위로상승하였다. 이러한대장질환의증가는경제적수준의증가로인한식생활의서구화가주원인으로생각되며향후질환의증가추세는계속될것으로예측된다. 건강에대한관심이높아짐에따라과거상부위장관중심으로진행된조기암검진에대변잠혈검사및대장조영술이추가되었고이후대장내시경의발달과보급으로보다정확한진단및치료가가능하게되었다. 악성대장종양에서내시경의역할은전암병변의제거, 병변의정확한진단, 조기병변의내시경적치료, 수술적치료가불가능한대장암환자에서보존적치료로서의미가있다. 저자들은대장종양의내시경적진단소견및전암병변의제거의측면에서살펴보고자한다. 대장용종용종이란내강으로돌출한융기성병변중에서상피에서기원한병변을말한다. 용종은대부분증상을유발하지않고, 특히크기가작은용종이증상을유발하는경우는거의없지만 1 cm 이상의용종의경우궤양에의해출혈을유발하거나, 주변장의연동운동에의해장중첩증을유발하거나, 병변이커질경우내강의폐쇄를유발할수있다. 대장용종은병리조직학적으로다양하지만형태학적으로는비슷하기때문에용종경유무에따라유경성용종 (pedunculated polyp), 아유경성용종 (semipedunculated polyp) 과무경성용종 (sessile polyp) 으로분류하고있다. 우리나라에서많이이용하고있는 Yamada 분류는 I은무경성용종, II, III, IV는용종경의길이에따라세분하여 4가지로분류한다. 대장의용종은조직학적으로종양성 (neoplastic) 용종과비 종양성 (nonneoplastic) 용종으로분류하고용종의육안적소견으로조직학적소견을예측하기어렵다. 비종양성용종으로는증식성용종 (hyperplastic polyp), 염증성용종 (inflammatory polyp), 연소성용종 (juvenile polyp), lymphoid aggregate 등이있다. 증식성용종은크기가대개 5 mm 이하이며대부분편평하고창백한용종으로보이나때로는크기가크고표면에발적을동반한유경성용종으로관찰되기도한다. 주로직장또는 S자결장에호발하며약 10% 에서는 5 10개의용종이같은분절에모여있다. 염증성용종은염증성장질환이나결핵성장염에관련되어점막이염증에의하여손상이되었다가재생되는과정에서탈락되지않고남아있는점막이상대적으로증식돌출되어손가락혹은나뭇가지형태의다양한형태로나타난다. 과거가성용종 (pseudopolyp) 으로불린바있다. 연소성용종은주로소아와청소년기에발생한다. 주로 3 4세에가장흔하고생후 1년이내에는드물기때문에선천성보다는후천성으로생각된다. 크기는수 mm에서 3 cm 정도이며유경성용종이훨씬많지만무경성인경우도 25% 정도된다. 표면은분엽상을보이지않고둥글면서특징적으로강한발적과쉽게부서지는성질이있으며, 미란또는얕은궤양과점액부착을관찰할수있다. 조직학적으로연소성용종은낭성확장을보이면서점액으로채워진선 (gland) 과혈관이풍부하며부종성변화를보이는고유층으로구성된과오종 (hamartoma) 이다. 2004명의대장용종환자를대상으로실시된국내의다기관연구에서남녀비는 2.6:1로남자에서발생비율이높고, 50 60대에서발생빈도가높고, S상결장에서 25.3% 로가장많았고, 직장 (24.2%), 상행결장 (17.8%), 하행결장 (14.3%), 횡행결장 (13.0%), 맹장 (5.4%) 순이었다. 크기별로는 5 mm 이하가 58.1%, 6 10 mm가 30.7%, 11 20 mm가 8.8%, 21 mm 이상이 2.5% 순이었다. 용종의크기가증가할수록병리학적검사에서선종성용종의비율이높았고관상형보다는융모형용종의비율이증가하였고이형성의정도역시증가하였다. 크기가 21 mm 이상인경우 13.6% 에서암세포가발견되었다. 용종의 174 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy
병리소견은선종성인경우가 58.5%, 과형성 15.3%, 염증성 14.5%, 혼합형인경우가 0.3% 였다. 모양에따른빈도를보면무경성용종이 66.8%, 유경성 20.1%, 편평형 12.3% 이고측방증식성종양과함몰형도각각 0.5% 와 0.1% 였다. 선종성용종대장및직장에서가장흔한종양성용종인선종은정상상피와구조와모양이다른이형성된상피로덮여있는용종을말하며시간이경과함에따라악성화할수있다. 선종성용종중관상선종이가장흔하며비교적고형이며크기가 5 mm 이하의미소선종 (diminutive polyp) 은대부분무경성이며표면이주변점막과비슷한색조를띤다. 용종의크기가커질수록발적을띠는경향이높아지고, 용종의머리부분에때로는갈라진틈이관찰되고크기가 1 cm가넘으면표면이불규칙해지고분엽상을보인다. 융모조직이전체의 0 25% 인경우는관상선종 (tubular adenoma), 25 75% 인경우는관상융모선종 (tubulovillous), 75 100% 인경우융모선종 (villous adenoma) 으로분류한다. 관상선종은크기가작고적갈색이며대부분표면이평탄하지만때로는미란이나궤양을동반하기도한다. 관상선종에비해융모선종은크기가크고, 표면이불규칙하고, 악성변화의위험성이높고전체선종의 10 15% 를차지한다. 융모상선종은관상선종에비해창백한황색을띄고대개무경성으로많은결절로덮여있어마치부드러운양탄자같은양상을보인다. 점액분비가많아점액으로덮여있고미끈미끈한느낌을주며내강으로돌출하는양상이아니라장벽을따라낮게성장하는양상이며융모조직이많을수록악성화경향이흔하다. 융모선종은직장에서가장흔히발견되지만부드럽기때문에직장수지검사에서감지되지않기도한다. 관상융모선종은크기나모양이관상선종과융모선종의중간형태를취하며유경성인경우관상선종에비해굵은경을가진다. 대장용종의경우형태학적으로크게융기형 (protruded type) 과편평형으로분류하고편평형은편평융기형 (flat-elevated type), 편평형 (flat type), 함몰형 (depressed type) 과측방발육형 (lateral spreading type) 으로분류한다. 융기형은용종경 (stalk) 유무에따라유경성용종 (Ip, pedunculated), 아유경성용종 (Ips, subpeduculated) 과무경성용종 (Is, sessile) 으로분류한다. 편평융기형은편평융기형 (IIa, flat elevated) 과편평융기가주이면서국소적으로함몰된형 (IIa+IIc, flat elevated with depression) 으로분류한다. 함몰형은함몰형 (IIc, depressed) 와함몰이주이면서경계부에국소융기된형 (IIc+IIa, depressed with reactive margin) 으로분류하고측방발육형은편평융기형의직경이 1 cm 이상일때로정의한다 (Fig. 1, 2). 측방발육형종양은크기가비교적큼에도불구하고표면색조가정상점막과유사하여내시경검사시간과하기쉬운병변으로필요하며색소내시경을이용하여정확한경계를확인해야한다. 이러한분류법의경우무경성 (sessile) 과편평융기형 (flat elevated) 의구분이어렵다. 편평융기형의경우높이가너비의 1/2 이하, 혹은높이가 2 mm 이하, 조직학적으로점막근층에서병 Figure 1. Gross configuration of colorectal neoplasm. The classification is a slight modification of the Japanese rule. Figure 2. Classification of the degree of submucosal invasion. We divided submucosal cancers into sm1, 2, and 3, according to the depth of invasion, and further divided sm1 lesions into 1a, 1b, and 1c, according to the width of invasion. Vol. 40 (Suppl 1), 2010 (174-178) 175
변의윗부분까지의높이가주변점막두께의 2배이하등여러기준이혼용되고있는실정이다. 편평융기형 (flat elevated) 종양이장관벽을따라성장하는측방발육형종양 (lateral spreading tumor) 은대개직경이 10 mm 이상인경우로정의한다. 측방발육형종양은표면의과립유무에따라과립형 (granular) 과비과립형 (nongranular) 으로구분하고, 과립형은다시균일한과립으로되어있는과립균일형 (granular homogenous type) 과큰결절이있는결절혼합형 (nodular mixed type) 으로세분한다. 비과립형은표면이편평한편평형 (flat elevated type) 과함몰영역이없는위함몰형 (pseudo-depressed type) 으로구분한다. 측방발육형종양은그크기에도불구하고높이가낮고색조가정상에가까워서놓치기쉽다. 따라서미세한색조의변화나장관표면의불균일성에주의를기울여야하고색소산포법을이용할경우병변의경계를명확히관찰하는데도움이될수있다. 선종성용종의악성화 경우, 심한이형성이있는경우근위부에서선종성용종이있을가능성이증가한다. 일부환자에서과거선종성용종이없던부위에대장암이발생하는경우가있어 adenoma-carcinoma sequence에의한암발생기전이외에새로운발암기전 (de novo) 이있을것으로생각되었다. 가족성용종증환자에서선와 (crypt) 수개크기의매우작은선종이발견되고 Kudo 등은작은편평형의선종중표면이함몰되어있는경우는이형성이나대장암을동반하고있는경우가있고편평형혹은함몰형병변의경우크기가 2 cm 정도로성장하면 40% 에서악성변화를동반하는데비해융기형병변의경우 1.3% 에불과하는등다른특성을보이나, 융기형혹은비융기형암에있어주변림프절침범비율은비슷하고함몰형병변의경우고유근층으로진행속도는빠른편이나주위림프절침범비율을 6 7% 에불과한양상을보인다. 따라과거 de novo 기전으로발생했을것으로생각했던대장암중상당수는편평형혹은함몰형선종에서융기형선종과다른발암과정에의해발생했을것으로추정된다. 대부분의대장암은선종성용종으로부터기원한다는것은선종의발생연령이대장암보다평균 5 7년정도빠르고, 선종성용종과암의인종적및해부학적분포가유사하고, 선종이없이암이발생하는경우는매우드물고, 암조직의주위에선종이남아있는예가흔하고, 선종의수가많고 1 cm 이상의큰선종이있는사람에서대장암이잘발생하고, 크기가큰선종의일부에서대장암조직이동반되어있다는사실에근거하여 Jackman과 Mayo는 1951년선종- 암종연속성 (adenoma-carcinoma sequence) 에대한가설을제시하였고, 이후분자생물학적방법에의해이러한가설이증명되었다. 그러나선종중에서암으로진행하는비율이높지않고, 작은선종이암으로변환하는데에는 10 15년의시간을소요되고, 조기암이임상증상을유발하기까지는약 4.8년이걸린다고추정한다. 다른연구에서 1 cm 보다큰선종성용종을추적관찰할경우, 5년에 2.5%, 10 년에 8%, 20년에 24% 에서침윤성암으로발전하기때문에가능하면용종발견시부터용종절제술을시행하는것이바람직하다. 그러나때로는 1년이내암으로진행하는경우도있고 90% 의대장선종은평생암으로진행하지않아, 유전적요인에따른개체별차이가크다고생각된다. 대장선종의경우선종의크기가커질수록, 무경성인경우, 융모성분의비율이높을수록, 이형성의정도가심할수록암으로발전할위험성이증가하며, 암조직이포함된용종인경우용종두부의변화, 궤양이나색조의변화, 부서지기쉬운과립상표면소견이관찰될수있고조직검사시단단한느낌을준다. 대장선종의경우동시성 (synchronous) 병변이많아대장의원위부에선종이발견될경우 20 30% 에서근위부의선종을동반하는데원위부의선종크기가클수록, 조직학적으로융모선종혹은관상융모선종을 대장암 조직학적으로볼때대장은위장과달리고유판 (lamina propria) 즉상피층과점막근층사이에는림프조직이매우적다고알려져있다. 따라서위암과대장암사이에약간의차이가있고서양과일본간에도대장암의정의에차이가있다. 병리학적으로선상피에서발생한암세포가기저막 (basement Figure 3. Definition of carcinoma in situ and invasive carcinoma in colon. Carcinoma in situ and intramucosal carcinoma (1) does not metastasize. Cancer in pedunculated polyp or sessile lesion is considered invasive when it breaches the muscularis mucosa (2), which requires surgical operation. 176 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy
membrane) 을넘지않은경우를상피내암 (carcinoma in situ), 암세포가기저막을점막고유판에침윤되었으나점막근판 (muscularis mucosa) 을넘지않은경우를점막내암 (intramucosal carcinoma), 암세포가점막근층을넘어점막하층이하를침범한경우를침습암 (invasive carcinoma) 이라고정의한다. WHO 의질병분류에따르면대장암은암세포가점막근층을통과해야만대장암 (C code) 으로진단할수있다 (Fig. 3). 상피내암이나점막내암은내시경적용종절제술만으로충분하며더이상의추가적치료는필요하지않고, 임상적으로양성선종과똑같이취급할수있으며, 특히상피내암은암보다는중증이형성으로분류하는것이일반적이다. 반면일본에서는대장암은다른암종과유사하게점막층의상피에서발생하고성장하여혈관및림프조직이풍부한점막하층까지침윤된경우는전이의가능성이증가하지만, 상피내암이나점막내암도조기대장암의범주에포함시켜이해하고있으며수술적치료가아닌내시경적치료를시행해야한다는견해이다. 일본에서대장선종이나조기대장암의일부에서편편형 (flat) 혹은함몰형 (depressed) 인데이러한종양의경우악성화가능성이높다고알려져있고따라서조기위암과유사한새로운분류법을사용하게되었다. 특히함몰형용종에대해서는최근까지도그존재에대한의문이제기되었으나서구에서도인정하고있다. 이러한함몰형병변및미소병변을찾기위해서는대장내시경검사시발적을보이거나또는창백해보이는미세한색조의변화, 장관벽의미미한변형, 혈관투시상의중단, 자연출혈등을주의깊게관찰해야한다. 의심되는병변이있는경우에는공기를주입하거나흡인하면서병변의형태변화를관찰하고 indigocarmine을산포하면점막표면의높낮이에따라파란색으로염색되어병변의모양과경계를보다명확하게관찰할수있다. Indigocarmine 을뿌리기전에물을분사하여병변을덮고있는이물질이나점액을씻어내야하는데병변에직접분사할경우병변에서출혈을유발하여관찰이어렵게될수있어주의가필요하다. 전체대장을색소내시경법으로검사하는경우 (panchromoendoscopy) 와특정병변을색소법으로검사하는경우 (targeted chromoscopy) 를비교했을때일부연구에서전체대장관찰군에서 4 mm 이하미소용종발견률이증가한다는보고가있으나, 다른연구들에서는관찰시간이길어지는데비해용종발견율에의미있는차이가없다고보고하고있어, 일반내시경검사상발견된병변에한해서색소법을추가하는것을권장하고있다. 그러나편평형혹은함몰형대장암의발생위험이높은, 유병기간이긴궤양성대장염환자의경우전대장색소내시경의적응증이될수있다. Kudo 등은 crystal violet을산포한뒤확대내시경관찰을통해서 pit pattern을관찰하여조직학적소견을예측했으나그정확성이조직의생검에미치지못하기때문에임상적유용성에제한이있다. 최근 NBI 영상을이용한혈관양상분석을통 하여대장용종의조직학적소견을예측한몇몇연구에서색소확대내시경과유사한정확도를보고하였다. NBI 영상은색소확대내시경과달리색소산포가필요하지않고넓은범위의관찰이용이하다는장점이있어 HNPCC와같이대장암의고위험군에서용종의진단율을 30 40% 정도증가시키나, 평균적인대장암위험군에서는용종발견율에차이가없다. 진행성대장암은조직학적으로고유근층이상을침범한것으로이에대한내시경적분류는아직통일되지않았으나서양에서는 1) polypoid, non-excavating mass, 2) ulcerated mass, 3) annular mass, 4) plaque-like mass, 5) stricture type으로분류하거나진행성위암의분류를이용하여 Borrmann I-IV형으로분류한다. Borrmann IV에해당하는경우대장암의경우장관내에명확한종괴가관찰되지않고장관이전반적으로불규칙하에비후되어협착병변을형성하여조직검사로서암조직의유무를진단하기쉽지않다. 진행성대장암의육안적소견은종양의위치에따라약간의차이가있으나예외적인경우도있다. 우측대장에서생긴종양은큰용종형태의융기성병변으로빠르게성장할경우괴사를유발한다. 좌측대장이나직장에서생긴대장암은장벽을전주성으로침범하여협착또는 napkin-ring 의형태로보인다. 대장절제를계획하고있는대장암환자의경우전대장내시경검사가필요하다. 보고에의하면대장암이환자에서 3 4% 에서동시성대장암, 30 40% 에서동시성선종이발견되기때문에수술전에는대장내시경을이용한검사가원칙이다. 그러나협착병변에의해내시경의통과가어려운경우등에서대장조영술을이용할수있다. 대장림프종대장의악성종양중대장암다음으로빈번한종양은악성림프종으로회맹부를가장흔하게침범한다. 대장림프종은 B 세포림프종, T 세포림프종모두발생하고국내의경우는 T- 세포에의한림프종이많은편이다. B 세포림프종은주로종괴를형성하는양상으로성장하기때문에대장의선암으로오인받는경우가많고 T 세포림프종은주로궤양을형성하기때문에염증성장질환이나결핵성장염으로오인될수있다. T 세포림프종은치료에반응률이낮고빨리진행되기때문에예후가불량하고조직생검으로진단이쉽지않기때문에기존의치료에잘반응하지않는염증성장질환혹은결핵성장염환자에서의심해보는것이중요하다. 일부림프종의경우다발성용종양상으로관찰되기도한다. 전이성종양대장에인접한장기 ( 췌장, 자국, 난소, 위장 ) 에서발생한암 Vol. 40 (Suppl 1), 2010 (174-178) 177
종이대장을직접침범하여다양한내시경소견을유발하여점막의비특이적인부종, 허혈성변화와유사한점막의유약성 (friability), 협착, 점막하병변으로관찰된다. 인접장기에서발생한암종이대장상피을뚫고나올경우원발성대장암과감별은조직생검결과에의존해야하나, 미분화종양인경우감별이어려울수있다. 백혈병환자에서있어종양세포가대장을비롯한소화관에침착될수있고대부분은증상이없다. 동반된감염, 응고장애, 치료여부에따라내시경적소견은다양하지만조직생검으로진단이가능하다. 참고문헌 1. 양석균, 민영일. 대장내시경진단. 제 1 판. 서울 : 군자출판사, 1999. 2. 양석균, 민영일역. 하부소화관 ; 내시경소견의판독및감별진단. 제 1 판. 서울 : 군자출판사, 2004. 3. 양석균. 대장용종및용종증. In: 김정룡편저. 소화기계질환. 1 판. 서울 : 일조각, 2000:391-405. 4. 김영호. Endoscopic differentiation of colonic neoplastic lesions. 대한소화기내시경학회지 2003;27(suppl 1):113S-118S. 5. 양창헌. 하부위장관의용종성병변. 대한소화기내시경학회지 2005;30(suppl 1):44S-52S. 6. 김현수. 하부위장관의종양성병변. 대한소화기내시경학회지 2005;31(suppl 1):84S-87S. 7. 이국래. 대장용종의내시경소견. 제 27 회소화기내시경학회세미나 2002:58-66. 8. 김원호. 대장및직장암의내시경적조기진단. 제 21 회소화기내시경학회세미나 1999:87-93. 9. Bond JH. Polyp guideline: diagnosis, treatment and surveillance for patient with colorectal polyp. Am J Gastroenterol 2000; 95:3054-3063. 10. Church JM. Clinical significance of small colorectal polyps. Dis Colon Rectum 2004;47:481-485. 11. Saunders BP, Fraser C. Colon tumors and colonoscopy. Endoscopy 2003;35:902-912. 11. Fujii T, Rembacken BJ, Dixon MF, et al. Chromoscopy during colonoscopy. Endoscopy 2001;33:1036-1041. 12. Nasil A, Boulware D, Kaiser HE, et al. Flat and polypoidadenocarcinomas of the colorectum: a comparative histomorphologic analysis of 47 cases. Hum Pathol 2004;35:604-611. 13. Kudo S, Kashida H, Tamura T, et al. Colonoscopic diagnosis and management of nonpolypoid early colorectal cancer. World J Surg 2000;24:1081-1090. 14. Higuchi T, Sugihara K, Jass JR. Demographic and pathological characteristics of serrated polyps of colorectum. Histopathology 2005;47:32-40. 15. Stryker SJ, Wolff BG, Culp CE, Libbe SD, Ilstrup DM, MacCarty RL. Natural history of untreated colonic polyps. Gastroenterology 1987;93:1009-1013. 16. Jackman RJ, Mayo CW. The adenoma-carcinoma sequence in cancer of the colon. Surg Gynecol Obstet 1951;93:327-330. 17. Kudo S. Early colorectal cancer-detection of depressed types of colorectal carcinoma. 1st ed. Tokyo: Igaku-Shoin, 1996. 18. Muto T, Kamiya J, Sawada T, et al. Small flat adenoma of the large bowel with special reference to its clinicopathologic features. Dis Colon Rectum 1985;28:847-851. 19. Kudo S. Endoscopic mucosal resection of flat and depressed types of early colorectal cancer. Endoscopy 1993;25:455-461. 20. Read TE, Read JD, Butterly LF. Importance of adenomas 5 mm or less in diameter that are detected by sigmoidoscopy. N Engl J Med 1997;336:8-12. 21. Kudo S, Tamura S, Makajima T, Yamano H, Kusaka H, Watanabe H. Diagnosis of colorectal tumorous lesions by magnifying endoscopy. Gastrointest Endosc 1996;44:8-14. 178 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy