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D:\E\ 학회지 \ 대한임상병리학회지 ( 주세익 )\37권1호\[95-1-9] 유자영-Inhibin-A.hwp 56/5 대한임상검사학회지 : 37권제1호, 56-60, 2005 Inhibin-A 를추가한 Quad Test의한국인산모의임신주수별 Median 치에대한평가 의료법인삼광의료재단핵의학검사실 1, 함춘여성크리닉 2 유자영 1 최삼규 1 조영숙 1 황도영 2 Evaluation of Gestational Age Median Value by Use of the Quad Test with Dimeric Inhibin A for Korea Pregnant Women Ja-Young Yoo 1, Sam-Kyu Choi 1, Young-Suk Cho 1, and Do-Young Hwang 2 Department of Nuclear Medicine, Samkwang Reference Laboratories, Seoul 137-130, Korea 1, Department of Hamchoon Women's Clinic, Seoul 137-878, Korea 2 Human chorionic gonadotrophin (hcg) and unconjugated estriol (ue3) were added to AFP to make what is commonly known as the Triple test. The Triple test combines results from these three tests and has been a standard screening procedure for several years. Recent studies have demonstrated the usefulness of adding inhibin-a to Down's syndrome risk assessment. The Quad test adds dimeric Inhibin-A (DIA) to the three other markers and uses the same computer program to calculate risk factors. Testing was performed between 14 and 21 weeks of gestation. Sample size were 648 samples and period of study was from 1, July, 2004 to 30, September, 2004. Used analytical methods for AFP, hcg and ue3 were radioimmunoassay (RIA) and dimeric inhibin A was enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). Adding dimeric inhibin-a as a fourth marker to the standard triple test increases the detection rate from 62 to 75 with a false-positive rate of 5. The DIA based Quad test has been shown to be the most effective second trimester screening test for Down's syndrome suitable for routine use. Increased DIA values are observed during normal pregnancy where a bimodal pattern response is seen. Values increase during the first trimester, decline after 14 weeks, and re-ascend between 17-25 weeks. Values for DIA may be additionally elevated during a Down's syndrome pregnancy. Dimeric inhibin A is a glycoprotein hormone made by the ovary and placenta. DIA levels are twice as high in Down s syndrome pregnancies. AFP, hcg, and ue3 levels vary with gestational age, and incorrect gestational dating will influence results. DIA levels do not vary substantially with gestational age, resulting in greater screening accuracy. Although the Quad test is an improvement over the Triple test, it is important to underscore the fact that a positive test on both should be done. Most women who initially screen positive will be found to be carrying normal babies when amniocentesis and definitive diagnostic chromosome analysis are done. Key Words : Quad test, Inhibin-A, Triple test, Down's syndrome 1) 교신저자 : 유자영, ( 우 )137-130 서울시서초구양재동 9-60 번지, 삼광빌딩의료법인삼광의료재단핵의학검사실 Tel : 02-3497-5170 E-mail : yjy@srl.co.kr 56

D:\E\ 학회지 \ 대한임상병리학회지 ( 주세익 )\37권1호\[95-1-9] 유자영-Inhibin-A.hwp 57/5 을의뢰한 28,633건을대상으로하였다. 이중 35세이상 I. 서론 의검체는 2,140건으로 7.4 를차지하였다. Triple test가국내에서시행된지이제 9년이넘었고, 산전검진에서기형아검진은필수항목으로인식되고있 2. 방법다. 그의성과로그동안이검사를통해신생아에서의다운증후군발견은현저히줄어들었다. 검진프로그램으로 1) α-fetoprotein (AFP) 측정현재까지가장높은성과를낳고있는 Triple test를바탕 α-fetoprotein은 RIA-Mat280 (Byk-Sangtec, Germany) 을으로최근의산전검진은이발견을높이는데초점을맞사용하여면역방사계수법 (IRMA) 으로측정하였다. 피복추고모든연구가진행되고있다. 이런일환으로많은연시험관과시약은실온상태로복원시켰다. Total count를구자들은새로운표지물질의발견을위해태아와태반에제외한 standard, control, sample을피복시험관에 25 μl서만선택적으로생산되는태아관련단백질의분석에씩분주하였다. 그다음 I 125 -anti-afp를 300 μl씩분주한몰두하고있다. 현재이러한노력은임신초기와중기에후 (total count는 plastic tube에분주하였다.) 실온에서이용가능한몇몇표지물질이확인되어실제이용중에 400-600 rpm으로교반기에서 3시간반응시켰다. Free 있다. 이러한것들중에대표적인임신초기검진항목은 form과 binding form을증류수로세척하여분리한후 γ pregnancy assoiated plasma protein-a (PAPP-A) 와 free β- -counter로 1분간 cpm을측정하여표준곡선에서농도를 hcg의조합인 Dual test가있으며, 임신중기에는 dimeric 산출하였다. inhibin-a (DIA) 가있다. 하지만검진후진행되는검사의어려움으로인해임신초기검진보다는임신중기에서좀 2) Total hcg 측정더광범위하면서보다나은발견율을보이는새로운표 Total hcg는 RIA-Mat280을사용하여방사면역법지물질의도입이필요하게되었다. 현재로서는이러한목 (RIA) 으로측정하였다. 시험관과시약은실온상태로복적에가장잘부합하는것이 DIA라고할수있다. 원시켰다. Total count를제외한 standard, control, sample 다시말하면, 실제로 Triple test에비해발견율이더높을피복시험관에 50 μl씩분주하였다 ( 단, NSB는 plastic 다고인정되고있는임신초기검진 (PAPP-A + Free β tube에분주하였다.). 그다음 tracer (I 125 -labeled hcg) 를 -hcg + NT) 이그다음진단과정인융모막검사의어려움 200 μl씩분주한후 (total count는 plastic tube에분주하였으로말미암아대부분의임상의들이시행하지않고있다. 다.) 실온에서 400-600 rpm으로교반기에서 1시간반응시이러한과정에비추어 Triple test보다는한차원높은결켰다. Free form과 binding form을증류수로세척하여분과를제공하면서이어지는진단적인검사도지금과크게리한후 γ-counter로 1분간 cpm을측정하여표준곡선에다르지않아야한다는전제하에도입된것이 DIA이다. 서농도를산출하였다. 보고자들에따라약간의차이가있기는하지만공통적으로인정하는것이 DIA가 Triple test와더불어시행될때 3) Unconjugated estriol (ue3) 측정더효율적인프로그램이된다고여러논문지상에서발표 Unconjugated estriol은 RIA-Mat280을사용하여방사면된바가있어이 Quad test를시행하고자본검사실과함역법으로측정하였다. 시험관과시약은실온상태로복원춘여성의원이 DIA를기존의 Triple test에추가하여한국시켰다. Total count를제외한 standard, control, sample을인산모의주수별중앙값산출을해보았다. 피복시험관에 50 μl씩분주하였다 ( 단, NSB는 plastic tube에분주하였다.). 그다음 tracer (I 125 -labeled ue3) 를 500 μl씩분주한후 (total count는 plastic tube에분주하였 II. 재료및방법 1. 재료본검사에사용된재료는 2004년 7월 1일부터 2004년 9월 30일까지사이에삼광의료재단에산전기형아검진 다.) 실온에서 400-600 rpm으로교반기에서 1시간반응시켰다. Free form과 binding form을증류수로세척하여분리한후 γ-counter로 1분간 cpm을측정하여표준곡선에서농도를산출하였다. 57

D:\E\ 학회지 \ 대한임상병리학회지 ( 주세익 )\37권1호\[95-1-9] 유자영-Inhibin-A.hwp 58/5 4) Dimeric inhibin-a (DIA) 측정 DIA는 EL 800 (Bio-tek, USA) 을사용하여효소면역측정법으로측정하였다. Well과시약은실온상태로복원시켰다. Standard, control, sample을 coated well에 50 μl씩분주했다. 그다음 sample buffer A를 50 μl씩분주했다. 또 sample buffer B 를 50 μl씩분주했다. 실온에서 500-700 rpm 으로교반기에서 3 시간반응시켰다. Washing 액을이용한 automatic washer에서 6번씩세척했다. 미리제조해놓은 antibody-enzyme conjugated 용액을 100 μl씩분주한후실온에서 500-700 rpm으로교반기에서 1시간반응시켰다. Washing액을이용한 automatic washer에서 6번씩세척했다. 100 μl씩 TMB chromogen 용액을분주한후빛을차단하여실온에서 500-700 rpm으로교반기에서 15분간반응시킨후 100 μl씩 stopping 용액을가한다음 30분이내에 reader (450nm) 에서농도를산출했다. Table 2. of α-fetoprotein (AFP) (IU/ ml ) 14 438 32.86 1.55 15 4,334 37.55 15.37 16 10,867 43.80 38.54 17 8,112 48.46 28.77 18 3,085 55.74 10.94 19 898 64.36 3.19 20 299 77.80 1.06 또한모체혈청내의 total hcg의주수별중앙값은주수가 14주를기점으로증가함에따라농도값이감소하는경향을보였다. 5) 통계처리프로그램 Program-Hamchoon-US (Quardratic regression analysis) 를이용하였다. III. 결과 본검사에사용된재료는 2004년 7월 1일부터 2004년 9월 30일까지총 28,633 건을대상으로하였다. 이중 35 세이상의검체는 2,140 건으로 7.4 를차지하였으며임 신 14주부터 23주미만으로산출하였다 (Table 1). Table 1. Multiple of median (MoM) value of second trimester Sample size MoM α-fetoprotein 28,192 1.036 Total hcg 27,886 0.971 Unconjugated estriol 27,885 1.151 Dimeric inhibin-a 3,070 0.910 각각의검사항목의임신주수별중앙값들은아래의 Table 2, 3, 4, 5와같다. 모체혈청내의 α-fetoprotein 의주수별중앙값은주수 가증가함에따라농도값이증가하는경향을보였다. Table 3. of T-hCG (IU/ ml ) 14 418 54.37 1.50 15 4,294 41.51 15.40 16 10,779 32.76 38.65 17 8,051 27.97 28.87 18 3,041 25.07 10.90 19 865 22.91 3.10 20 284 21.21 1.02 모체혈청내의 unconjugated E3의주수별중앙값은주수가증가함에따라농도값이증가하는경향을보였다. Table 4. of unconjugated E3 (ue3) (nmol/l) 14 418 3.45 1.50 15 4294 4.51 15.40 16 10779 6.01 38.65 17 8051 7.61 28.87 18 3040 9.57 10.90 19 865 11.67 3.10 20 284 13.64 1.02 58

D:\E\ 학회지 \ 대한임상병리학회지 ( 주세익 )\37권1호\[95-1-9] 유자영-Inhibin-A.hwp 59/5 그반면에모체혈청내의 DIA의주수별중앙값은 14 혈액속에존재하기는하나, 두 subunit가결합되어야만 주를기점으로주수가증가함에따라농도값이감소하 여 18주에최저값을보이면서다시주수가증가함에따 라상승하는경향을보였다. Table 5. of inhibin-a (pg/ ml ) 15 436 168.65 14.41 16 1,222 154.69 40.40 17 947 147.32 31.31 18 319 146.71 10.55 19 80 148.48 2.64 20 21 161.59 0.69 이 Quad test 중 inhibin-a에는임신 14주부터농도값 이점차감소하는경향을보이다가임신 18주에서는최저 점에도달하였다. 그리고다시임신주수가증가함에따 라농도가상승하는경향을보였다 (Fig. 1). 이러한 pattern은기존의 AFP나 hcg, ue3 처럼감소또는증가 하는 pattern과는매우상이한결과를보였다. bioactive하다 (Wald 등, 1996). 이중 inhibin-a는생리주기와임신초기에 corpus lutem에서생성되며생리가시작되는 early follicular phase 때는매우낮은농도로존재한다 (Robertson DM 등, 1996). 임신중 inhibin-a는임신 10주경부터 corpus luteum의쇠퇴로인해점차농도가감소하지만 17주이후부터는태반이증가하여다시농도가증가하는 bimodal pattern을보이게되며, 만삭때가되면정점에도달하게된다. 임신중주요기능은자세히알려져있지않으나태아와태반의발달에관여하는것으로생각되는 (Wald 등, 1996) inhibin-a는인종이나 insulin 투여여부에영향을받지않고오직산모의체중에만영향을받는안정적인표지자로인정된다. 다운증후군을가진산모의혈청에서 inhibin-a의수치가높게검출되었으며, 그의중앙값은 1.79 MoM에이른다 (Wald 등, 1996). 이 inhibin-a를 Quad test로이용하였을때 5 의위양성률에서다운증후군발견율이 70 를보였다 (Wald 등, 1996). Ⅴ. 결론 Fig. 1. Gestational age median value of inhibin-a. Ⅳ. 고찰 Inhibin은 transforming growth factor-β super family의한종류로뇌하수체에서생성되는여포자극호르몬의분비를억제하는 heterodimeric 단백질으로 inhibin-a와 inhibin-b로구성되어있다. Inhibin-A는 α-subunit와 β A- subunit로이루어져있으며, inhibin-b는 α- subunit와 β B - subunit로이루어져있다. 이들의 subunit들이유리형으로 1984년모체혈청을이용한다운증후군검진이실용화되면서산전기형아검진은산전진찰과정의하나로간주되어왔다. 90년대초반에이르러모체혈청의 AFP 이외에 total hcg, 혹은 free β hcg, ue3이다운증후군검진에이용되면서 Triple maker screening의시대가열리기시작했다. AFP 단독에의한다운증후군발견율 35-40 보다훨씬높은 60-65 의발견율을기록한 Triple maker 는이미한국내산모들이면필수적으로받아야하는검사항목이되었다. 임신중검진프로그램으로현재로선가장훌륭한성과를거두고있는 Triple maker는검진의기본개념을바탕으로향후보다나은검진법으로거듭나기위해서는추가적인표지물질이나소견이절대적으로필요하다. 이에부합하여이후여러 maker들을이용하는다양한분석방법이다운증후군검진을위해조사연구되었으나우리나라실정상 DIA를도입한분석법인 Quardruple maker screening ( 일명 Quad test) 가가장실현가능한검사법으로여긴다. 이는 Triple maker에비해다운증후군발견율이 78~80 에달하는것으로향후 Triple maker의대체검진법으로기대하고있다. Triple test에비해거의 70-80 에달 59

D:\E\ 학회지 \ 대한임상병리학회지 ( 주세익 )\37권1호\[95-1-9] 유자영-Inhibin-A.hwp 60/5 하는다운증후군발견율을보이는 inhibin-a를사용한 7. Onda T, Tanaka T, Takeda O, Kitigawa M, Kuwabara Quad test 분석법은기존의 Triple test보다양수검사를통 Y, Yamamoto H, Jinuma K, Shimomura K. 한사산의횟수를감소시킬검사법으로향후 Triple test를대체할수있는검사법으로기대할수있을것이다. Agreement between predicted risk and prevalence of Down syndrome in second-trimester triple-marker screening in Japan. Prenat Diagn 18:956-958, 1998 8. Robertson DM, Inhibin forms in human plasma. J 참고문헌 1. Aitken DA, Wallace EM, Crossley JA. Dimeric inhibin-a as a marker for Down's syndrome in early pregnancy. N Engl J Med 334:1231-1236, 1996 2. Canick JA, Rish S. The accuracy of assigned risks in maternal serum screening. Prenat Diagn 18:413-415, 1998 3. Danforth DR. Inhibin-A direct marker of ovarian aging. Fert & Sterility 70(1):119-123. 1998 4. Groome NP, O'Brien M. Immunoassays for inhibin and its subunits: Further applications of the synthetic peptide approach. J Immunol Methods 165:167-176, 1993 5. Groome NP, et al. Detection of dimeric inhibin throughout the human menstrual cycle by two-site enzyme immunoassay. Clin Endocrinol 40(6):717-723, 1994 6. Muttukrisna Sl. Measurement of serum concentrations of inhibin-a a, ß dimer during human pregnancy. Clin Endocrinol 42:391-397, 1995 Endocrinol 144:261-269, 1995 9. Spencer K, Wallace EM, Ritoe S. Second trimester dimeric inhibin-a in Down's syndrome screening. Prenat Diagn 16:1101-1110, 1996 10. Vale WW, et al. The inhibin/activin family of hormones and growth factors. In Spron MA, Roberts AB. Peptide growth factors and their receptors. p211-248, Handbook of experimental physiology, Springer-Verlag, Berlin, 1990 11. Wald NJ, Densem JW, George L, Muttukrishna S, Knight PG. Prenatal screening for Down's syndrome using inhibin-a as a serum marker. Prenat Diagn 16:143-153, 1996 12. Wald NJ, Watt HC, Hackshaw AK. Integrated screening for Down's syndrome based on tests performed during the first and second trimesters. N Engl J Med 341:461-467, 1999 13. Wald NJ. Prenatal screening for Down syndrome using inhibin-a as a serum marker. Prenatal Diagnosis 16:143-153, 1996 60