제 14 차간담췌외과연수강좌 Practical and Easy Tips for Surgeons in the Interpretation of Radiologic Imaging: CT 울산대학교의과대학서울아산병원영상의학교실 변재호 CT는영상의학기기들중가장대표적인것으로최근눈부신발전으로그중요성이더욱강조되고있다. 대표적으로 multi-detector CT ( 이하 MDCT로함 ) 의개발로짧은시간에 1 mm 미만의얇은두께로단층촬영이가능해졌다. 따라서, 복부촬영을환자가한번숨을참는동안에움직임없는영상을얻어횡축면 (axial plane) 뿐만아니라관상면 (coronal plane) 과시상면 (sagittal plane) 등원하는방향으로 CT 영상의재구성이가능하여해부학적이해나병변의위치와주위장기와의관계, 병변의감별진단에큰도움이되고있다. 또한, 조영제주입후역동 CT 검사를시행하여 CT 혈관조영술을같이얻을수있기때문에종양의혈관침범여부나혈관의해부학적구조도한번의 CT 검사로알수있게되어수술전에한번의검사로많은정보를얻을수있다. 따라서수술전에가장기본검사라할수있다. 본강의에서는가장흔한담도와췌장질환의 CT 영상소견을소개하여외과의가좀더쉽게이해할수있도록기술하겠다. 흔한담도질환 1. 담석 성분에따라콜레스테롤담석또는색소성담석으로구분한다. 담석내색소와칼슘성분이방사선투과정도에관여하며, CT는초음파검사에서확인된담석중약 80% 정도만진단할수있는것으로알려져있다. 조영증강후 CT에서는간과담석의감쇠 (attenuation) 계수가거의같아잘안보이므로반드시조영전 CT로결석의유무를판단해야한다. 그러나, 결석의석회 81
82 제 14 차간담췌외과연수강좌 화성분이적을경우에는조영전 CT에서도안보여담석을진단하는데 CT는제한점이있다. MRCP가담관결석발견의정확도가 90% 이상으로 CT에비해우월하다. 2. 간흡충증 간흡충증은간흡충이원인기생충으로민물고기의생식에의해발생하며, 작은충체가담관속에기생하여담관염을일으키는질환이다. 한번기생하면매우오랫동안감염이지속되어젊어서생긴병이장년또는노인이될때까지지속되어담관암이나담관결석도생기게되는담관질환의원인이다. 우리나라전인구의약 2.9% ( 약 150만명 ) 가간흡충란을갖고있다. 우리나라에서담관질환이흔한이유가바로간흡충때문이라생각하는데, 영상소견을숙지하여빠른진단을하는것이유병률을줄이고담관질환을예방하는데도움이된다. 간흡충증의특징적인영상소견은주변부담관의미만성의경도의확장이있으면서확인할만한폐쇄성병변이없다는것이다. 이는간흡충이간내말초담관에서식하기때문이다. 조영후 CT에서간의모든말초담관이확장되고큰담관이확장되지않으면간흡충증이확실하며, 다른질환에서는이러한소견이없다. 일반적으로두꺼워진담관은주위간실질과구별이되지않기때문에두꺼워진담관자체를보는경우는드물지만, CT 조영후지연기에두꺼워진담관자체를볼수도있다. 요약하면, 특별히담관어디부위도막히지않았는데간내담관, 특히간주변부의가느다란담관이간주변부끝까지살짝확장된것이간흡충증의특징적소견이다. 3. 담관암 담관암은침범된담관의위치에따라주변부간내담관암, 간문부담관암, 그리고간외담관암으로나누며, 형태학적으로는종괴형성형 (mass-forming), 담관내발육형 (intraductal-growing), 그리고담관주위침윤형 (periductal- infiltrating) 으로구분하며영상소견에도잘부합하여위치에상관없이이용되고있다. 1) 종괴형성형 : 비교적경계가좋은분엽상의종괴로보이며중심부에괴사를동반하기도한다. 종괴주변부테두리가조영증강되며역동적 (dynamic) 검사에서는지연기로갈수록조영증강이종괴의중심부로확장된다. 주병변주위로다양한크기의위성결절들이흔히관찰되며, 이는종양세포가주변말초간문맥을자주침범하기때문으로설명하고있다. 또한, 종괴의말초담관이확장되어보인다. 2) 담관내발육형 : 담관내강으로성장하고파급되는유두상혹은용종모양의종괴를형성한다. 담관은종괴자체, 종괴에서떨어져나온찌꺼기, 다량의분비된점액등에의해막혀늘어
변재호 :Practical and Easy Tips for Surgeons in the Interpretation of Radiologic Imaging: CT 83 날수있다. 담관은미만성, 엽성, 분엽성으로확장될수있으며, 확장정도는종괴의위치나크기, 분비된점액의양에따라결정된다. CT에서는종괴가작으면잘보이지않으나늘어난담관내부에서의감쇠정도가담즙에비해높은내용물을봄으로써담관내강안에병변이있음을유추할수있다. 종괴가 1 cm 이상이면간혹약한조영증강을가진종괴로보이기도한다. 풍부한점액분비가특징인변이종 (intraductal papillary mucinous tumor of bile duct) 인경우에는종괴의근위부와원위부담관이모두심하게늘어나보인다. 3) 담관주위침윤형 : 암조직이담관벽을따라침윤성으로증식하며담관벽이두꺼워지고담관이완전폐쇄되며주위혈관이나간실질로파급된다. 조영증강 CT에서담관주위침윤형종괴는담관을폐쇄시키는국소적담관비후의형태로나타나며, 동맥기에는고음영을보이는경우가많고문맥기에도등음영혹은고음영을보여대략 80% 이상에서동맥기또는문맥기에주변간실질보다높은조영증강을보인다. 담관암의혈관침범은종괴와혈관사이의지방층이유지되느냐, 혈관주위에연부조직음영이존재하느냐, 그리고역동적 CT에서보상성혈류증가소견이있느냐로진단한다. 흔한췌장질환 1. 췌장염 1) 급성췌장염 : 경증췌장염의경우 CT 소견은정상이거나약간커진것이고췌장경계가약간불규칙해보일수도있다. 임상적으로급성췌장염이의심되는환자에서 CT상췌장이정상적으로보이는경우는약 14 28% 로보고되고있다. 심한형태인괴사성췌장염의경우, 조영증강 CT에서췌장내괴사부위를확인할수있으며, 췌장주위액체저류를관찰할수있다. 또한, CT로급성췌장염의합병증인액체저류, 섬유성피막으로둘러싸인저음영의가성낭종, 괴사부위에공기음영이보이는감염된췌장괴사, 다양한밀도를가진낭종성병변으로보이는췌장농양, 출혈및가성동맥류등의혈관합병증을잘관찰할수있다. 2) 만성췌장염 : CT 소견으로췌장의크기변화, 불규칙한변연, 췌관확장, 췌관결석및석회화등이있다. 췌장의크기는한보고에따르면미만성확대가 50%, 국소확대가 23%, 정상크기가 16%, 위축된경우가 11% 로크기만으로만성췌장염을진단하기는어렵다. 췌관의확장은만성췌장염의진단에특징적인소견인데염주모양의불규칙한확장을보인다. 다양한크기의가성낭종도췌장내부나주위에서관찰될수있다. 췌장의석회화는약 50% 정도에서관찰되는데췌관내석회화는만성췌장염의가장믿을만한소견이다.
84 제 14 차간담췌외과연수강좌 2. 낭성종양 1) 점액성낭성종양 (mucinous cystic neoplasm): 낭종의외표면이평활하며, 단방성이나다방성이다. 낭종의벽은 1 2 mm정도이고, 1/6에서석회화가있다. 장액성낭종에비해격막이두껍고불규칙적이며낭종내부에더작은낭이나고형유두상성장물 (papillary excrescence) 이있을수있다. 낭종내에다른감쇠를보일수있는데점액에서출혈까지다양한성분이있기때문이지만대부분물과같은감쇠를보인다. 종양과주췌관과의연결은드물다. 악성은주변장기로의침범, 혈관침범과전이가있을때를제외하고는진단하기어렵지만, 다방성의거대낭종, 두꺼운낭종벽, 고형병변, 낭종벽과격막의석회화등이악성가능성이높다. 2) 장액성낭종 (serous cystadenoma): 원형혹은난원형의다방성낭종으로낭의크기는 2 cm 미만 (1 mm 2 cm) 으로작고무수한벌집모양을띠며, 크기가비교적균일하다. 섬유성격막이내부에있으며이는중앙반흔을 1/3 정도에서형성하여석회화로진행할수있다. 따라서, CT에서저음영의피막화분엽성종괴 (encapsulated, lobulated mass) 로나타나며조영된격막이스위스치즈형태를보이고, 중앙석회화가섬유성반흔내에서보일수있다. 낭종이매우작을경우는고형종괴로보일수있는데, 이경우는 MRI의 T2강조영상에서작은낭종과내부의격막이작은포도송이모양의고신호강도로보여서진단에도움이된다. 3) 관내유두상점액성종양 (intraductal papillary mucinous neoplasm) (1) 분지관형태 : 1 2cm 정도의서로연결된낭종들로구성되어포도송이모양으로보이며내부에다발성격막들이있다. 종양이 1개의분지에만국한되어단방성의낭종으로보일수도있다. 그러나, 점액이췌즙의유출을막아주췌관의확장이종종동반된다. (2) 주췌관형태 : 분비된점액이췌즙유출을막아서주췌관전체가확장된다. 중등도이상으로주췌관이확장되며, 내부에유두상종양이보일수도있으나종양이작고납작하여주로보이지않는다. (3) 주췌관과분지관결합형태 : 분지관과주췌관모두침범한경우로, 주췌관과많은작은분지들이확장된다. 3. 고형종양 1) 고형가성유두종양 (solid pseudopapillary tumor): 종양은피막으로싸이고내부에다양한정도의출혈, 낭성변성이있다. 따라서, 영상소견은고형종괴부터고형과낭성이혼합된종괴, 완전낭성종괴등의다양한양상으로보인다. 한보고에따르면, 약 29% 에서석회화가주로주변부에있으며, 약 18% 에서출혈성낭성변성에의한액체조직파편층 (fluid-debris level) 을보였다. CT에서경계가분명한비균질한큰종괴로내부에다양한정도의출혈, 괴사가있으
변재호 :Practical and Easy Tips for Surgeons in the Interpretation of Radiologic Imaging: CT 85 며, 피막은조영증강이잘된다. 2) 내분비종양 (islet cell tumor, endocrine tumor) (1) 기능성종양 : 호르몬분비로인한임상증상이나타나종양의종류에관계없이종양의크기가작을때발견된다. 과혈관성종양으로동맥기와문맥기 CT에서고감쇠병변으로보이며, 특히동맥기에매우분명하게조영증강되지만문맥기는불분명해진다. 간전이도원발성종양과유사하게고감쇠로나타난다. (2) 비기능성내분비종양 : 임상증상이나타나지않아진단당시에종양의크기가크며, 주로전이되어있다. 매우드문낭성형태를제외하고동맥기에조영이잘되며, 간전이도비슷한혈관특징을보인다. 약 20% 에서석회화가있으며, 췌관폐쇄가적다. 참고문헌 1. 대한복부영상의학회. 담관. 복부방사선과학. 1 판. 일조각 2005;340-409. 2. Lim JH. Radiologic findings of clonorchiasis. AJR Am J Roentgenol 1990;155:1001-1008. 3. Lee KH, Hong ST, Han JK, et al. Experimental clonorchiasis in dogs: CT findings before and after treatment. Radiology 2003;228:131-138. 4. Han JK, Choi BI, Kim TK, et al. Hilar cholangiocarcinoma: thin-section spiral CT findings with cholangiographic correlation. Radiographics 1997;17:1475-1485. 5. Buetow PC, Buck JL, Pantongrag-Brown L, et al. Solid and papillary epithelial neoplasm of the pancreas: imaging-pathologic correlation in 56 cases. Radiology 1996;199:707-711. 6. Coleman KM, Doherty MC, Bigler SA. Solid-pseudopapillary tumor of the pancreas. RadioGraphics 2003; 23:1644-1648. 7. Horton KM, Hruban RH, Yeo C, et al. Multi-detector row CT of pancreatic islet cell tumors. RadioGraphics 2006;26:453-464. 8. Megibow AJ. Pancreatic neoplasms. In: Gore RM, Levine MS, ed. Textbook of gastrointestinal radiology. 3rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders, 2008;1915-1931. 9. 대한복부영상의학회. 췌장. 복부방사선과학. 1 판. 일조각 2005;410-451.