기본간호학회지제 21 권제 4 호, 2014 년 11 월 J Korean Acad Fundam Nurs Vol.21.4, 413-422, vember, 2014 http://dx.doi.org/10.7739/jkafn.2014.21.4.413 중환자실환자의욕창을예측하는영양관련요인 * 이하늬 1) 박정숙 2) Nutrition-Related Factors Predicted Pressure Ulcers in Intensive Care Unit Patients * Lee, Ha Nee 1) Park, Jeong Sook 2) 1) Nurse, Dongsan Medical Center, Keimyung University 2) Professor, College of Nursing, Keimyung University Purpose: Purpose: The purpose of this study was to identify the nutrition-related factors influencing the prevalence of pressure ulcers among patients admitted to an intensive care unit. Methods: Research participants were 112 patients who were admitted to the ICU of a university hospital. Data were collected through questionnaires which included general characteristics, diet-related characteristics, nutritional status, and pressure ulcer status. Multivariate logistic regression was used to identify independent factors association with prevalence of pressure ulcer Results: The prevalence of pressure ulcers was 58 patients (51.8%) at 10th day after ICU admission. In multivariate analysis, prevalence of pressure ulcers at 10th day in ICU was significantly higher in the nutritional risk group (OR=6.43), malnutrition group (OR=88.02), and deceased serum albumin group (OR=28.83). Conclusion: The results of this research indicate that scores on MNA (Mini Nutritional Assessment) and serum albumin were significant predictors of pressure ulcer prevalence in ICU patients. Therefore, regular MNA-SF and albumin checkups are needed to identify risk for pressure ulcer for ICU patients. In the case of decreased MNA-SF scores and serum albumin levels, more intensive pressure ulcer care is needed for ICU patients. Key words : Intensive care unit, Nutrition, Pressure ulcer * This article is a condensed form of the first author's master thesis from Keimyung University. 주요어 : 중환자, 영양, 욕창 * 이논문은제 1 저자이하늬의석사학위논문의축약본임. 1) 계명대학교동산병원간호사 2) 계명대학교간호대학교수 ( 교신저자 E-mail: jsp544@kmu.ac.kr) 접수일 : 2014 년 10 월 6 일 1 차수정일 : 2014 년 11 월 11 일 2 차수정일 : 2014 년 11 월 24 일게재확정일 : 2014 년 11 월 24 일 Address reprint requests to : Park, Jeong Sook College of Nursing, Keimyung University 1095, Shindang-dong, Dalseo-gu, Daegu 704-701, Korea Tel: 82-53-580-3907 Fax: 82-580-3907 E-mail: jsp544@kmu.ac.kr ISSN 기본간호학회지 1225-901221(4), (Print) 2014 ISSN 년 11 2287-1802 월 (Online) http://dx.doi.org/10.7739/jkafn.2014.21.4.413 413
이하늬외 서론연구의필요성 욕창이란한자세로계속앉아있거나누워있을때신체부위에지속적으로압력이가해지거나, 마찰등에의해순환장애가일어나피하조직의손상이나궤양이유발된상태를말한다. 이러한욕창은일반인에비해병원에단기적 장기적으로입원해있는환자들에게서흔히발생하게되고, 발생시통증및불편감이가중되고치료가잘되지않고, 더불어입원의장기화로인한경제적문제까지더해져건강관리상상당히해결하기어려운문제로인식되고있다 [1]. 중환자실입원환자들은대부분이의식수준과감각지각능력저하, 부동, 부종, 장기간의호흡기치료뿐만아니라영양상태의불균형등을나타내기때문에욕창의우려가더높다 [2]. 연구에따라차이가있으나, 일반병동환자의욕창발생률이 3.9% 인데비해중환자실환자는 14.9% 이고, 종합병원전체입원환자의욕창유병율은 1.38% 인데비해중환자실환자의욕창유병율은 26.6% 로서중환자실입원환자의욕창발생률과유병율이모두높은것으로나타났다 [2-4]. 외국연구에서는중환자중 12.9~17% 가욕창을가지고있었고 [5,6], 우리나라의경우중환자실입원환자의 30~50% 에서욕창을가지고있는것으로보고되어 [4,7,8], 우리나라중환자의욕창유병율이외국보다높은것으로나타났다. 중환자실입원환자들은의식수준저하나활동성및기동성이제한되어있어서압력요인으로인한욕창의위험이큰상태이므로, 대부분의중환자실에서모든환자에게라텍스매트리스를제공하고 2시간마다체위변경을실시하는등욕창발생의압력요인을제거하는간호를체계적으로수행하고있다. 영양은욕창과의강한연관성을가지고있는매우중요한요소중하나로서, 욕창예방, 치유및조직내구성유지에있어중요한역할을담당하고있는데, 중환자들은영양상태가불량하여욕창의위험이더커지게된다 [9]. 중환자들은대부분구강섭취가어려워서경관이나정맥을통한영양공급을받고있으며, 이로인해필요한칼로리를섭취하기가힘들기때문에쉽게영양불량상태에놓이게된다 [10]. 이러한영양상태불량의지속은욕창의위험도를증가시키고, 욕창치유를지연시키며이와더불어사망률및합병증증가등의불량한임상적결과를초래한다 [11]. Hengstermann, Fischer, Steinhagen -Thiessen와 Schulz[12] 의연구에의하면, 욕창군의 39.5% 가불량한영양상태였고 2.5% 만이좋은영양상태였는데비해, 비욕창군에서는 16.6% 가영양상태불량이었고 23.6% 는좋은영양상태를유지한것으로나타났으며, 욕창을가진일본노인의 58.7% 가영양불량인것으로나타나 [13] 욕창을가진환자의 상당수가영양상태가불량함을알수있다. 많은연구에서욕창과관련된영양지표로체중, 체질량지수, 알부민, 헤모글로빈, 헤마토크릿, 총림프구수등을사용하고있으며 [4,14,15], 또한욕창환자에게영양중재를제공하면, 영양지표인체중, 체질량지수, 삼두박근피하지방두께및상완둘레가증가함과동시에욕창상태점수, 욕창의크기및개수또한감소되어욕창이치유되는것으로나타났다 [11,16]. 본래의질병이외에욕창이발생하게되면간호시간이추가로소요되어간호사의업무를가중시켜간호의질을떨어뜨릴우려가있고간호제공자스스로가죄책감, 실패감등을느끼게되어업무효율을떨어뜨리게되므로, 욕창을사전에예방하거나욕창이생겼다하더라도위험요인을감소시킬수있는간호중재를제공할필요가있다. 중환자의의식수준저하나기동성의제한은질병의중증도때문에발생하는것이므로복합적인치료와간호를통해서서히개선할수있으나, 영양상태의변화는간호사의중재를통해개선될가능성이높기때문에욕창예방과관리를위해영양사정과중재가절대적으로필요하다. 하지만간호현장에서간호사들이영양상태사정에대한인식부족과영양상태측정의어려움때문에정확한영양사정이힘든실정이다. 국내에서는영양을대표하는몇개의지표만이용하여욕창과의관련성을본연구 [3,4,14,17] 가이루어졌고, 영양상태를사정하는방법으로신체계측및생화학지표를사용하고있으나어떠한영양지표가영양상태를잘반영하는지에대한연구는거의이루어지지않았다. 특히간호사가간편하게사용하기쉬우면서표준화된간이영양사정측정도구 (MNA-SF) 를영양측정으로사용한연구는찾아보기어려웠다. 이에본연구는중환자실후기시점에서중환자의영양및욕창상태를파악하고, 간이영양사정을비롯한다양한영양요인을측정하여중환자의욕창을예측하는영양관련요인을규명하고자한다. 또한이를바탕으로중환자실환자의욕창예방및관리를위한효과적인영양사정및중재의기초자료를제공하고자수행되었다. 연구목적본연구는중환자실환자를대상으로영양상태와욕창상태를파악하고, 욕창과관련된영양요인을확인하여, 욕창예방및관리에도움이되는기초자료를제공하고자하는것이다. 이를위한구체적인연구목표는다음과같다. 중환자실환자의영양및욕창상태를확인한다. 중환자실환자중욕창군과비욕창군간에일반적특성, 식이및영양상태의차이를분석한다. 414 http://dx.doi.org/10.7739/jkafn.2014.21.4.413 기본간호학회지 21(4), 2014 년 11 월
중환자실환자의욕창을예측하는영양관련요인 중환자실환자의욕창을예측하는영양관련요인을분석한다. 연구방법연구설계 본연구는중환자실입원환자의영양상태와욕창상태를파악하고, 영양관련욕창예측요인을알아보고자하는조사연구이다. 연구대상본연구는 D시 A대학교병원내과중환자실에입원한 20세이상성인환자를대상으로하였다. 신체계측시오차발생을줄이기위해부종이있는환자, 연구기간도중알부민이나수혈을받은환자, 사망환자, 영양섭취측정의정확성을위해경구섭취하는환자는연구대상에서제외하였다. 표본의크기는 G*power 3.0.10 program을이용하여회귀분석에필요한유의수준 α=.05, 효과크기 f=.15, 검정력 1-β= 0.8로예측변수 8개를설정하여추정한결과표본수는최소 109명이필요함으로본연구에서는 112명을대상으로하였다. 연구도구본연구에사용한도구는구조화된기록지로서일반적특성, 식이및영양관련특성, 욕창상태측정도구를포함한다. 일반적특성측정도구일반적특성측정도구에는인구학적특성과욕창의원인요인으로성별, 연령, 입원경로, 재원기간, 의식상태, 진단명, 중환자군분류, 당뇨, 혈압, 진정제 승압제 스테로이드 인공호흡기사용여부가포함되어있다. 중환자중중도군분류는 Korean Hospital Nurses Association[18] 에서개발한도구를사용하였다. 이도구는 8개의간호활동영역 ( 활력징후측정, 모니터링, 일상활동수행, 식사, 정맥수액및투약, 치료및절차, 호흡처치, 교육및정서적지지 ) 으로구분되어있으며각항목은간호활동요구도, 난이도, 소요되는시간등을고려하여점수화된총점을이용하여 0~13점은 1군 ( 중증도낮음 ), 14~32점은 2군, 33~65점은 3군, 66~98점은 4군, 99점 ~150점은 5군, 그이상은 6군 ( 중증도높음 ) 으로분류하는것이다. 식이및영양상태측정도구 (1) 식이관련특성설문지 식이섭취에관한특성으로문헌고찰 [10,19,20] 과전문가의견을반영하여식이유형, 처방열량, 실제섭취열량, 열량공급현황을선정하였다. 해당자료는 EMR 기록에서입원 10 일째자료를확인하여기입하고열량공급현황은환자별처방열량대실제섭취열량을이용하여공급율을산출하였다. (2) 간이영양사정측정도구 (MNA-SF) 본연구에서는 Rubenstein 등 [21] 이개발한도구를 Nestle Nutrition Institute [22] 에의해번역된 MNA-SF (Mini Nutrition Assessment-Short Form) 를사용하여영양상태를측정하였다. MNA-SF는식욕변화, 체중감소여부, 거동능력, 급성질환및정신과적질환, BMI로구성된 14점만점의도구로서, 7점이하는영양불량상태, 8-11점이하는영양불량위험상태, 12점이상은정상상태로판정한다. (3) 신체계측본연구에서는영양상태측정을위한신체계측으로체중, 기초대사량, BMI, 삼두박근피하지방두께와상완둘레를중환자실입원 10일째에측정하였다. 체중은침상체중계 (Model IBS-150) 를이용하여측정하였고, 기초대사량은 Harris-Bennedict 공식을이용하여남자 =66.47+(13.75 체중 )+(5 키 )-(6.76 나이 ), 여자 =655.1+(9.56 체중 )+(1.85 키 )-(4.68 나이 ) 의산출공식을이용하여구하였다. 체질량지수는 BMI= 체중 (kg)/[ 신장 (m)]² 을이용하여구했다. 삼두박근피하지방두께 (triceps skinfold thickness [TSF]) 는마틴식계측기 (medical skinfold caliper) 를이용하여 3회측정후그평균값을사용하였다. 상완둘레 (mid-arm circumference [MAC]) 는동일측정자가상완의중간지점에표시를하고줄자를이용하여 3회반복측정후그평균값을산출하여사용하였다. (4) 생화학지표대상자의 EMR을열람하여중환자실입원 10일째자료를확인하여기입하고열량공급현황은환자별처방열량대실제섭취열량을이용하여공급율을산출하였다. 임상결과지로부터헤모글로빈, 헤마토크릿, 총림프구수, 혈장단백질, 혈장알부민, 당결과를기록하였다. 욕창상태사정도구 National Pressure Ulcer Advisory Panel [1] 에서개발한욕창상태사정도구를 Kim 등 [23] 이번역한도구를사용하여중환자실입원 10일째에측정하였다. 욕창상태사정결과는 1~4단계의욕창으로구분하고, 1~4단계에해당되는경우 욕창군 으로, 발적이나피부파괴가없는상태인 0단계일경우 비욕창군 으로분류하였다. 욕창발생부위는주호발부위를기준 기본간호학회지 21(4), 2014 년 11 월 http://dx.doi.org/10.7739/jkafn.2014.21.4.413 415
이하늬외 으로천골, 둔부, 대전자, 발꿈치, 복사뼈, 견갑골, 후두골, 귀, 기타로나뉘어체크하였다. 욕창크기는투명한종이를상처위에올려놓고가로 세로의직경을 mm로재고, 깊이는멸균된면봉을상처에넣어 mm로재어기록하였다. 욕창단계와치료는아래와같은기준으로기록하였다. 전단계 (Stage0): 발적없음. 피부상한곳없음. 이는욕창없음을의미한다. 1단계 (StageⅠ): 피부손상은동반되지않으며, 압력이제거되어도없어지지않는홍반이나발적이있는상태를말한다. 2단계 (StageⅡ): 표피와진피층을포함한부분에피부손상이있는상태로, 피부색이변화되고임상적으로는피부박리, 물집혹은얕은상처가있다. 3단계 (StageⅢ): 피하지방조직층의손상이나괴사를포함하는피부손상이있는상태로, 피부의완전손상과피하지방손상이나괴사가있지만근막까지는침범하지않은상태를말한다. 4단계 (StageⅣ): 근육이나뼈, 지지조직의광범위한손상과조직괴사를포함한피부의완전한상실을의미한다. 치료 (Treatment): 개방치료와드레싱으로분류하였다. Table 1. Pressure Ulcer Status of Patients with Pressure Ulcers at the 10 th Day after ICU Admission (N=58) Pressure ulcer status Variable Categories n (%) Sacrum 40(69.0) Site Trochanter 12(20.7) Others 6(10.3) Stage 1 36(62.1) Stage Stage 2 19(32.8) Stage 3 3(5.1) Stage 4 0(0.0) Treatment Open 21(61.8) Dressing 13(38.2) Number 1.23±0.55 Size (mm) 52.23±49.91 자료수집절차 본연구의자료수집은 2013년 8월 2일부터 11월 2일까지내과중환자실입원환자를대상으로구조화된조사지를사용하여연구자와연구보조원이직접측정하거나 EMR을조회하여기록하였다. 중환자실입원 10일째시점에식이및영양상태와욕창상태를측정한것은선행연구 [24] 에서는욕창은 1~10일내에호발하는것으로나타났으며, 본연구의자료수 집대상기관의중환자실평균재원기간은 11.62일로나타나측정기간을 10일째로하여자료를수합하였다. 중환자실에서 10일이전에퇴원한환자는실험군 25.9%, 대조군 13.0% 였으며, 이들은퇴실시점에자료수집을하였다. 일반적특성측정도구는연구자와연구보조자 2명이대상자의일반적특성을 EMR을조회하여기록하였으며, 환자별처방열량과실제섭취열량역시 EMR을조회하여환자에게제공된식이의칼로리를확인하고, 하루동안제공된칼로리를계산하였다. 욕창상태사정은내과중환자실경력 4년이상인본연구자와 2명의연구보조원이실시하였다. 연구보조원 2명에게연구의목적과방법을설명하고욕창상태사정과신체계측방법에대해이론교육을실시하고 30분동안 2명의환자에게측정실습을하여일치도가 80% 이상이되도록훈련하였다. 욕창환자 2명을대상으로욕창상태측정과신체계측실습을한결과 97.2% 의일치도를나타내실험자간오차를줄였다. 자료분석방법본연구의수집된자료는 SPSS version 18.0 통계프로그램을이용하여분석하였다. 대상자의일반적특성, 질병관련특성, 처치관련특성, 영양상태상태측정은빈도와백분율, 평균과표준편차로산출하였다. 대상자의입원 10일째욕창유무에따른일반적특성과식이및영양상태의차이는 chi square 검정과 t-test로분석하였다. 중환자실환자의영양관련욕창예측요인은 logistic regression을이용하여분석하였다. 윤리적고려본연구는 D시 A대학교병원연구윤리심의위원회 (2013-06 -038-001) 의승인을받았으며, 자료수집을위한조사지작성을위해사전에법정대리인에게피험자동의서를받았고, 참여동의서는본연구의참여가자발적으로이루어지고, 법정피후견인이원하는경우언제라도철회가가능하며, 조사지는연구목적으로만사용할것과연구참여자의익명을보장한다는내용으로구성되어있다. 법정피후견인이동의서에서명한후조사지를사용함으로써대상자의윤리적측면을보호하였다. 416 http://dx.doi.org/10.7739/jkafn.2014.21.4.413 기본간호학회지 21(4), 2014 년 11 월
중환자실환자의욕창을예측하는영양관련요인 Table 2. Comparison of General Characteristics according to Presence of Pressure Ulcers at the 10th day after ICU Admission (N=112) Variable Gender Age (year) Route of admission Stay of ICU Level of Consciousness Diagnosis Critical severity classification Diabetes mellitus High blood pressure Sedative Inotropics Steroids Ventilator Categories Male Female 64 65~74 75 ER Ward 10 days 10 days stupor drowsy Respiratory Etc 4 group 5 group Total n (%) 80(71.4) 32(28.6) 21(18.8) 50(44.6) 41(36.6) 70(62.5) 42(37.5) 90(80.4) 22(19.6) 22(19.7) 90(80.3) 55(51.8) 57(48.2) 60(53.6) 52(46.4) 35(31.2) 77(68.8) 51(45.5) 61(54.5) 21(18.8) 91(81.2) 53(47.3) 59(52.7) 28(25.0) 84(75.0) 50(44.6) 62(55.4) n-pressure ulcer group n (%) 42(77.8) 12(22.2) 10(18.5) 26(48.1) 18(33.3) 38(70.4) 16(29.6.) 47(87.0) 7(13.0) 9(16.7) 45(83.3) 22(40.7) 32(59.3) 33(61.1) 21(38.9) 20(37.0) 34(63.0) 26(48.1) 28(51.9) 13(24.1) 41(75.9) 25(46.3) 29(53.7) 16(29.6) 38(70.4) 19(35.2) 35(64.8) Pressure ulcer group n (%) 38(65.5) 20(34.5) 11(19.0) 24(41.4) 23(39.7) 32(55.2) 26(44.8) 43(74.1) 15(25.9) 13(22.4) 45(77.6) 30(51.7) 28(48.3) 27(46.6) 31(53.4) 15(25.9) 43(74.1) 25(43.1) 33(56.9) 8(13.8) 50(86.2) 28(48.3) 30(51.7) 12(20.7) 46(79.3) 31(53.4) 27(46.6) χ² p 2.06.151 0.59.743 2.75.097 2.94.100 0.58.484 1.73.256 2.83.134 1.62.202.28.592 1.94.164.04.834 1.19.275 3.77.052 연구결과중환자실욕창군의영양및욕창상태 중환자실입원 10일째에욕창을가지고있는환자는 58명으로전체중환자실환자의 51.8% 에달하였으며, 이중중환자실입원시에이미욕창을가지고있었던환자는 42명 (37.5%) 이었다. 이들의영양상태를살펴보면, 식이형태는경장영양이 70.7% 로많았고나머지는완전비경구영양이었고, 간이영양사정측정도구 (MNA-SF) 로측정한영양상태는영양위험군이 48.1% 로가장많았고다음으로정상군 35.2%, 영양불량군 16.7% 의순이었다. 욕창군의기초대사량은 1146.0kcal, 처방열량 1272.7kcal, 섭취열량 1235.1kcal, 열량공급상태 97.7% 였다. 신체계측치에서체질량지수는 19.26, 삼두박근피하지방두께는 9.91mm, 상완둘레는 23.46cm이었다. 생화학지표에서는욕창군의헤모글로빈이 9.44g/dl, 헤마토크릿은 28.27%, 총림프구 8.71%, 혈장단백 5.55g/dl, 혈장알부민 2.86g/dl, 당 170.67mg/dl로나타났다. 다음으로중환자실욕창군의욕창상태에대해알아보면, 욕창발생부위는천골이 69.0% 로가장많았고, 다음으로대전자 20.7%, 기타 10.3% 였다. 욕창단계는 1단계가 62.1% 로가장많았고, 2단계 32.8%, 3단계 5.1% 의순이었고, 4단계는없었다. 욕창치료는개방치료 61.8%, 드레싱 38.2% 로시행하고있었고, 욕창평균개수는 1.23개, 크기는 52.23mm로나타났다. 일반적특성에따른중환자의욕창여부차이분석중환자실입원환자 112명중욕창군 58명 (51.8%) 과비욕창군 54명 (48.2%) 을대상으로성별, 연령, 중환자실입원경로, 중환자실재원기간, 의식상태, 진단명, 중환자군분류, 당뇨여부, 고혈압여부, 진정제 승압제 스테로이드사용여부, 인공호흡기사용여부에따라욕창유병여부의차이가있는지 χ² 검정을한결과, 모두통계적으로유의한차이가없었다. 식이및영양상태에따른중환자의욕창여부차이분석 기본간호학회지 21(4), 2014 년 11 월 http://dx.doi.org/10.7739/jkafn.2014.21.4.413 417
이하늬외 Table 3. Comparison of Diet and Nutrition Status according to Presence of Pressure Ulcers at the 10 th day after ICU Admission (N=112) Variable Categories n-pressure ulcer group n (%) or M±SD 18(33.3) 36(66.7) 19(35.2) 26(48.1) 9(16.7) Pressure ulcer group n (%) or M±SD 17(29.3) 41(70.7) 4(6.9) 16(27.6) 38(65.5) t or χ² Diet type TPN Enteral 0.21.683 MNA-SF score rmal Nutritional risk 29.95 <.001 Malnutrition BMR (kcal) 1264.7±172.0 1146.0±174.9-3.61 <.001 Calories prescription (kcal) 1344.0±249.2 1272.7±219.3 0.37.702 Caloric intake (kcal) 1302.2±207.0 1235.1±176.7-1.84.063 Calorie supply status (%) 97.2±6.9 97.7±6.6 0.37.704 BMI 21.56±2.56 19.26±2.83-4.48 <.001 Triceps skinfold thickness (mm) 12.14±4.27 9.91±4.25-2.77 <.001 Arm circumference (cm) 25.30±2.66 23.46±3.05-3.38 <.001 Hemoglobin (g/dl) 11.03±1.41 9.44±1.49-5.77 <.001 Hematocrit (%) 31.10±4.46 28.27±4.28-3.42 <.001 Total lymphocytes (%) 9.29±4.06 8.71±5.13-0.66.506 Total protein (g/dl) 5.97±.51 5.55±.54-4.23 <.001 Albumin (g/dl) 3.34±.31 2.86±.39-7.05 <.001 Glucose (mg/dl) 169.85±28.01 170.67±52.60 0.10.912 p Table 4. Predictors of Pressure Ulcer at the 10 th day after ICU Admission Variable Categories B OR (95% CI) p BMR.001 1.002(0.99-1.00).293 MNA-SF score nutritional risk 3.177 6.430(1.19-34.64).035 malnutrition 4.525 88.029(4.49-1725.81) <.001 BMI -.019 1.390(0.99-1.93).056 Triple skinfold thickness -.083 0.895(0.73-1.08).263 Arm circumference -.169 1.006(0.75-1.33).966 Hemoglobin.361 1.600(0.92-2.76).097 Hematocrit -.015 0.943(0.78-1.12).522 Total protein.616 1.540(0.47-4.96).474 Albumin -15.025 28.839(4.47-185.88) <.001 중환자실입원 10일째간이영양상태 (MNA-SF) 판정은욕창군에서정상군 6.9%, 영양위험군 27.6%, 영양불량군 65.5% 이고, 비욕창군에서는정상군 35.2%, 영양위험군 48.1%, 영양불량군 16.7% 로, 욕창군에서영양상태가유의하게불량한것으로나타냈다 (χ²=29.95, p=<.001). 신체계측치에서욕창군의체질량지수는 19.26로서비욕창군 21.56보다유의하게낮았고 (t=-4.48, p=<.001), 삼두박근피하지방두께는욕창군이 9.91mm로비욕창군의 12.14mm보다낮았으며 (t=-2.77, p=<.001), 상완둘레는욕창군이 23.46cm로비욕창군의 25.30cm보다유의하게작았다 (t=-3.38, p=<.001). 생화학지표에서는욕창군의헤모글로빈이 9.44g/dl로비욕창군의 11.03g/dl보다유의하게낮았고 (t=-5.77, p=<.001), 헤마토크릿은욕창군이 28.27% 으로비욕창군 31.10% 보다유의하게 낮았다 (t=-3.42, p=<.001). 혈장단백은욕창군이 5.55g/dl으로비욕창군 5.97g/dl보다유의하게낮았으며 (t=-4.23, p=<.001), 혈장알부민도욕창군이 2.86g/dl으로비욕창군의 3.34g/dl보다낮게나타났다 (t=-7.05, p=<.001). 그외식이유형, 섭취열량, 열량공급현황, 당은욕창군과비욕창군간에유의한차이가없었다. 중환자의영양관련욕창예측요인대상자의중환자실입원 10일째영양관련욕창예측요인을파악하기위해욕창유병여부를종속변수로하고, 단변량분석에서두군간에유의한차이를보였던기초대사량, 간이영양사정, 체질량지수, 삼두박근피하지방두께, 상완둘레, 헤 418 http://dx.doi.org/10.7739/jkafn.2014.21.4.413 기본간호학회지 21(4), 2014 년 11 월
중환자실환자의욕창을예측하는영양관련요인 모글로빈, 헤마토크릿, 혈장단백, 혈청알부민의 9개변수를독립변수로하여로지스틱회귀분석을한결과는 Table 4와같다. 본연구의예측모형에대한 Hosmer와 Lemeshow검정에서유의확률.492로관측값과예측값이차이가없음이나타났다. 중환자실입원환자의욕창유병예측모형은유의하였으며 (χ ²=62.37, p<.001), 이모형의예측률은 84.8% 로상당히높았다. 회귀모형에삽입한 9개의변수중간이영양사정과혈청알부민이유의한예측변수로나타났다. 간이영양사정점수에서정상군을기준으로영양위험군에서욕창유병 OR은 6.43 배, 영양불량군에서욕창유병 OR은 88.02배로나타났으며, 혈청알부민이감소할수록욕창유병 OR은 28.83배높아지는것으로나타났다. 논의 본연구에서는입원 10일째내과중환자실환자의 51.8% 에서욕창이있는것으로나타나서, 우리나라중환자실입원환자의 30~50% 에서욕창을가지고있는것으로보고한선행연구 [4,7,8] 의연구결과와유사하였다. 하지만외국연구에서는중환자실환자의욕창빈도가 15.1~17% [5] 로나타나서우리나라중환자의욕창빈도가외국보다높은것으로나타났다. 이는중환자실환경이나인력배치및환자중증도와관련이있을것으로보이며, 추후중환자실의특성이나환자의상태에따른욕창빈도조사가필요할것으로생각된다. 중환자실입원 10일째욕창군의영양상태를보면, 70.7% 가경장영양을하고있었다. 중환자실에입원한환자는초기에는비경구영양을많이하지만, 시간이경과하면서경장영양을더많이하게되는데, 이는경장영양이비경구영양에비해환자의과대사상태를줄이고재원기간을줄일수있는방법이며, 경장영양군은비경구영양군보다열량공급량이많았고영양상태회복율이높은것으로나타남으로써경장영양이질병의예후에긍정적인기여를하는것으로보인다 [25]. 중환자실입원 10일째욕창발생부위는천골이 69.0% 로가장빈번하였고, 다음으로대전자부위가 20.7% 로나타났다. 이는천골과미골 58.4%, 둔부와후두부, 발꿈치 12.5% 로나온연구결과 [4] 와유사하였으나, 천골 91.6%, 발꿈치 4.2%, 대전자및복사뼈 4.2% 로나타난연구결과 [6] 와는조금다르게나타났다. 중환자실에는무의식상태로누워있는환자가많아서전반적으로천골과미골의욕창이생길우려가크므로적절한체위변경과피부관리가필요하다. 욕창단계는 1단계가 62%, 2단계가 32%, 3단계가 7% 정도인것으로나타나서, Kim 등 [3] 의연구에서욕창 1단계 31.3%, 2단계 49.8%, 3단계 12.4%, 4단계 5.2% 의결과와비교해볼때본연구대상자의욕창이비교적초기단계임을알수있다. 중환자의특성에따른욕창발생여부를살펴보면, 본연구에서는욕창군과비욕창군간에성별, 연령, 입원경로, 재원기간, 의식상태, 진단명, 중환자군분류, 당뇨여부, 고혈압여부, 진정제 승압제 스테로이드사용여부, 인공호흡기사용여부의유의한차이가없는것으로나타났다. 이는일반적인욕창발생의위험요인으로기동성과재원기간등을들수있다는보고 [14,23] 와중환자실환자의욕창의예측요인으로는체온, 최대심박수, 최소심박수, 재원기간, 의식상태, 진정제및승압제사용기간등을들수있다는보고 [4,5] 와는상반된결과이므로, 추후중환자실환자의일반적특성및중환자현상태와욕창발생과의관련성에대한체계적이고광범위한연구가더이루어질필요가있다. 또한본연구는영양관련변수가욕창을예측하는지에주로관심을두고이루어졌으므로, 추후욕창발생의주요요인으로언급되는감각인지, 습기, 마찰및전단력, 운동및활동등을포함하는예측요인을확인하고중환자의욕창유병과관련하여영양요인을매개변수로한포괄적인구조모형연구가필요하다고본다. 다음으로식이및영양상태에따른욕창유병여부를살펴본결과, 욕창군은비욕창군에비해기초대사량, 간이영양사정 (MNA-SF) 점수, 체질량지수, 삼두박근피하지방두께, 상완둘레, 헤모글로빈, 헤마토크릿, 혈장단백질, 혈장알부민값이유의하게낮은것으로나타났다. 기초대사량은생명유지에최소한필요한대사량을의미하는데, 본연구에서는욕창군의기초대사량이비욕창군에비해현저하게낮은값을나타내었다. 이는중환자실입원환자의기초대사량이다른환자보다낮은것으로나타난 Moon 등 [20] 의연구결과와일치하였다. 또한중환자실입원환자들은기초대사량에비해부족한영양공급을받는것으로알려져있으며 [10], 이로인해욕창이발생하거나치유가어렵게될우려가크다. 간이영양사정 (MNA-SF) 점수로판정한영양상태를살펴보면, 욕창군은영양불량이 65.5% 로가장많고, 정상이 6.9% 에불과하였으나, 비욕창군은정상이 35.2% 였고, 영양불량이 16.7% 로나타났다. 이는욕창군에서영양불량이 39.5%, 정상이 2.5% 였고, 비욕창군에서정상이 23.6%, 영양불량이 16.6% 로나타난연구결과 [12], 욕창군중 87% 의영양상태가불량하거나고위험상태라고밝힌연구결과 [15] 및가정간호를받는노인욕창군의 58.7% 가영양부족상태인것으로밝힌연구결과 [13] 와유사하였다. 이와같이중환자의영양불량상태의지속은욕창정도를더욱악화시키고이로인한입원장기화로이어져대상자의삶의질을떨어뜨리게되므로영양상태교정이시급한과제라고할수있다. 욕창군의체질량지수는비욕창군보다유의하게낮은것으로나타났다. 이는중환자실입원환자중욕창군의체질량지수가비욕창군의체질량지수보다낮았다고보고한연구결과 [14] 와 기본간호학회지 21(4), 2014 년 11 월 http://dx.doi.org/10.7739/jkafn.2014.21.4.413 419
이하늬외 유사하였다. 이러한결과를통해추후중환자실입원환자를대상으로신체계측을실시하여저체중군에게는더욱집중적인영양지원및관리가제공되어져야할필요가있다. 삼두박근피하지방두께와상완둘레역시욕창군이비욕창군보다유의하게낮았다. 이는욕창을가지고있는대상자에게 2달동안영양중재를제공한결과영양지표인삼두박근두께가증가했고, 상완둘레는정상기준보다는낮으나증가된값을나타냈으며전반적인영양상태지표들이향상됨과동시에욕창이치유되었다고보고한연구결과 [16] 와일맥상통하였다. 유의하게낮은피하지방값은장기간의에너지결핍이있음을나타내므로, 중환자실입원초기에충분한영양사정을통해에너지결핍을방지하여욕창의발생을감소시키도록하여야할것이다. 생화학지표에서는욕창군의헤모글로빈이비욕창군보다유의하게낮게나타났다. 헤모글로빈은단백질영양결핍이어느정도진전된상태에서결핍정도를잘반영해주는지표로알려져있다 [26]. 본연구결과는입원시욕창군의헤모글로빈값이비욕창군보다유의하게낮았다는연구결과 [4] 와는일치하나, 욕창군의헤모글로빈값이비욕창군의값보다더낮게측정되었으나통계적으로유의하지않았다는연구결과 [7] 와는다르게나타났다. 향후헤모글로빈이욕창과관련이있는지를입증하는더많은연구가필요하다고본다. 헤마토크릿은전체혈액에대한적혈구의용적률로서값이 30% 이하일때사망률이상당히증가하며, 값이감소할수록생존에영향을주게되는데 [27], 본연구에서욕창군의헤마토크릿평균이 28.27% 로서비욕창군의 31.10% 보다유의하게낮게나타났다. 이는입원환자 337명중 14.7% 인욕창군에서헤마토크릿값이감소된것으로나타난연구결과 [28] 와유사하였다. 헤마토크릿은욕창지표뿐만아니라중환자실환자의생존지표로도적극적으로활용될필요가있다. 상처치유에있어콜라겐을형성하고, 상처를재형성하는역할을하는혈장단백의감소는욕창을더욱악화시킬수있다. 본연구에서는중환자실욕창군의혈장단백과혈청알부민이비욕창군보다유의하게낮게나타났다. 이는비욕창군의혈장단백값은정상범위에있었으나욕창군은혈장단백이정상보다낮아서통계적으로유의한차이를나타내었다는연구결과 [14] 와유사하였다. 혈장단백은욕창의상태변화를나타내는중요지표라고할수있으므로욕창이발생하기전 후사정하여기초선과변화를보는자료로활용할수있을것이다. 중환자실입원 10일째욕창발생의예측요인을파악하기위해기초대사량, 간이영양사정, 체질량지수, 삼두박근피하지방두께, 상완둘레, 헤모글로빈, 헤마토크릿, 혈장단백, 혈청알부민을독립변수로하여로지스틱회귀분석을한결과, 간이영양사정과혈청알부민이유의한예측변수로나타났다. 간이 영양사정점수정상군을기준으로영양위험군의욕창발생 OR은 6.43배, 영양불량군의욕창발생 OR은무려 88.02배로나타났다. 간이영양사정측정도구인 MNA-SF는총 14점으로구성되어있는데, 7점이하는영양불량상태, 8-11점이하는영양불량위험상태, 12점이상은정상상태로판정할수있다 [20]. MNA-SF 점수가 7점이하인영양불량상태에있는중환자는 MNA-SF 점수가 12점이상인정상상태에있는중환자에비해욕창이발생할위험이 88.02배나더높은것으로나타났으므로, 중환자실에서 MNA-SF 측정을정규적으로실시할필요가있다. 중환자실환자의영양상태를 MNA-SF를이용하여측정한연구에서는 MNA-SF는영양상태를효과적으로진단하고반영하는도구로보고되고있다 [29]. 하지만중환자를대상으로측정한연구는찾아보기힘들었고, 현재대부분의중환자실에서이러한영양사정도구를포함한욕창관리시스템이부재하기때문에욕창관리의어려움이예상된다. 그러므로중환자의욕창을효율적으로관리하기위해서는영양과같은욕창발생의주요요인을포함한욕창예방및관리프로토콜을개발하여적극적으로활용할필요가있다. 한편혈청알부민이감소할수록욕창발생 OR은 28.83배높아지는것으로나타났다. 알부민은혈청단백의 50% 이상을차지하고있고입원환자의상태악화나사망의예측요인이되며 [30], 욕창상태의호전및악화에있어서도중요예측요인이라고할수있다. 혈청알부민값이감소되면적혈구손상을간접적으로반영하는망상적혈구수및 LDH와양의상관성을나타내며, CRP가증가하고, 중탄산염값은감소하여대사성산증상태를진행시키며, 욕창상태를악화시키고, 치유를더디게한다 [3,26]. 알부민은중환자실욕창관련예측지표로상당히유의하게나타났으므로임상에서사용하는욕창예방, 관리및사정도구에추가적인지표로서사용하여효과적인욕창관리에도움이될수있을것으로사료된다. 본연구대상중환자실에서는일반병동과는달리환자에게주어지는압력과습기를최소화하기위하여모든입원환자에게라텍스매트리스를제공하고 2시간마다체위변경을실시하여욕창발생의압력요인을제거하는간호를철저하게수행하였다. 이와같이욕창발생의압력요인관리를동일하게한상태에서, 욕창군의영양상태가유의하게불량한것으로나타나서영양상태가중환자의욕창예측변수임을확인할수있었다. 영양상태는중환자의욕창예방및관리를위해서뿐만아니라생존여부에도관련된중요요인이라할수있으므로추후면밀한사정을통해영양교정방안을마련해야할것이다. 본연구의의의를살펴보면, 첫째내과중환자실입원환자의욕창유병정도를파악하고, 욕창유병율의영양관련예측요인을밝힘으로써욕창의조기사정및관리를통한욕창감소에기여할수있다. 둘째중환자실환자를대상으로욕창상 420 http://dx.doi.org/10.7739/jkafn.2014.21.4.413 기본간호학회지 21(4), 2014 년 11 월
중환자실환자의욕창을예측하는영양관련요인 태사정시욕창예측변수로간이영양사정도구인 MNA-SF와혈청알부민을정규적으로측정하도록하는시스템을개발 적용함으로써중환자실환자의욕창감소및치유에기여할수있다. 다음으로본연구의제한점을살펴보면, 첫째특정지역일개대학병원의내과중환자실입원환자를대상으로자료를수집하였기때문에입원환자전체로연구결과를일반화하는데있어제한점이있다. 둘째본연구에서는중환자의영양측면에초점을맞추어서욕창여부를파악하였다. 욕창은영양상태가불량한환자에게서더욱호발하지만, 욕창발생에는여러요인이함께작용하기때문에영양상태만을원인요인으로보기에는다소어려움이있다. 욕창발생의주요요인으로언급되는감각인지, 습기, 마찰및전단력, 활동성등을포함하여예측요인을확인하고욕창을효율적으로관리할수있는방안을모색하는연구가필요하다고본다. 결 론 중환자실입원환자를대상으로영양상태와욕창상태를파악하고영양관련욕창예측요인을파악하여체계적인욕창예방및관리중재개발의기초자료를제공하기위함이다. D광역시 1개대학병원의내과중환자실입원환자 112명을대상으로 2013년 8월 2일부터 11월 2일까지자료수집을하였다. 연구결과, 중환자실입원환자의대부분의영양상태가불량하며, 이중욕창군은비욕창군에비해영양상태가현저하게불량함이확인되었다. 욕창유병에영향을미치는예측요인은 MNA-SF 판정과혈청알부민으로나타났다. 중환자실입원환자의영양상태를개선하여욕창을감소시키기위해서는중요예측요인인 MNA-SF와혈청알부민의정기적인측정을포함하는새로운욕창사정도구의개발이필요하다. 본연구에서는일개대학병원의중환자실환자만을대상으로하였으므로추후다기관에서다양한간호단위나환자군을대상으로연구범위를확대하여충분한과학적근거를마련해야할것이다. 또한욕창의다양한원인요소를포괄하여구조를밝히는후속연구가필요하다. References 1. National Pressure Ulcer Advisory Panel. Pressure ulcer treatment guidelines [Internet]. Washington: National Pressure Ulcer Advisory Panel; 2011 [cited 2013 May 12]. Available from: http://www.npuap.org. 2. Lahmann NA, Kottner J, Dassen T, Tannen A. Higher pressure ulcer risk on intensive care? - Comparison between general wards and intensive care units. Journal of Clinical Nursing. 2012;21(3-4):354-361. http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2702.2010.03550.x 3. Kim KN, Kang KJ, Lee HS, Shin YH, Kim SK, Park KH, et al. Survey on pressure ulcers and influencing factors of stage change in acute university hospital inpatients. Journal of Korean Clinical Nursing Research. 2011;7(3):433-442. 4. Sin JH. Characteristics and risk factors of pressure ulcer in patients admitted to medical intensive care unit [master's thesis]. Daegu: Kyungpook National University; 2012. 5. Compton F, Hoffmann F, Hortig T, Strauß M, Frey J, Zidek W, et al. Pressure ulcer predictors in ICU patients: Nursing skin assessment versus objective parameters. Journal of Wound Care. 2008;17(10):417-424. http://dx.doi.org/10.12968/ jowc.2008.17.10.31304 6. Suriadi, Sanada H, Sugama J, Thigpen B, Subuh M. Development of a new risk assessment scale for predicting pressure ulcers in an intensive care unit. Nursing in Critical Care. 2008;13(1):34-43. http://dx.doi.org/10.1111/j.1478-5153. 2007.00250.x 7. Lee JK. The relationship of risk assessment using Braden Scale and development of pressure sore in neurologic intensive care unit. Journal of Korean Academy of Adult Nursing. 2003;15(4):267-277. 8. Im MJ, Park HS. A study on the pressure ulcers in neurological patients in intensive care units. Journal of Korean Academy of Fundamentals of Nursing. 2006;13(2): 190-199. 9. Kaitani T, Tokunaga K, Matsui N, Sanada H. Risk factors related to the development of pressure ulcers in the critical care setting. Journal of Clinical Nursing. 2009;19(3-4): 414-421. http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2702.2009.03047.x 10. Lee JH, Cho KH, Rhee BA, Lee SH, Choue R. A study on nutritional status, biochemical parameters, lipid and electrolytes concentrations according to the duration of enteral nutrition tube-feeding. Korean Journal of Nutrition. 2002;35(5):512-523. 11. Cereda E, Gini A, Pedrolli C, Vanotti A. Disease-specific, versus standard, nutritional support for the treatment of pressure ulcers in institutionalized older adults: A randomized controlled trial. Journal of the American Geriatrics Society. 2009;57(8):1395-1402. http://dx.doi.org/ 10.1111/j.1532-5415.2009.02351.x 12. Hengstermann S, Fischer A, Steinhagen-Thiessen E, Schulz RJ. Nutrition status and pressure ulcer: What we need for nutrition screening. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2007;31(4):288-294. http://dx.doi.org/10.1177/014 8607107031004288 13. Iizaka S, Okuwa M, Sugama J, Sanada H. The impact of malnutrition and nutrition-related factors on the development and severity of pressure ulcers in older patients receiving home care. Clinical Nutrition. 2010;29(1):47-53. http://dx.doi. org/10.1016/j.clnu.2009.05.018 14. Yang YH, Kim WS. The influence of the risk factors and nutritional status on the development of pressure sores for the risk patients in ICU. Journal of Korean Academy of 기본간호학회지 21(4), 2014 년 11 월 http://dx.doi.org/10.7739/jkafn.2014.21.4.413 421
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