한방비만학회지제12권제1호 Journal of Society of Korean Medicine for Obesity Research 2012:12(1):48-58 종설 박정현 김호준 * 강남경희한방병원체형관리센터, * 동국대학교한의과대학한방재활의학과 Clinical practice recommendations for Bangpungtongseong-san (Bofutsusho-san) and Bangkihwangki-tang(Boiogito) in obesity Jung-Hyun Park, Ho-Jun Kim ept. of Oriental Rehabilitation Medicine, Kangnam Korean Hospital Kyung-Hee University ept. of Oriental Rehabilitation Medicine, College of Oriental Medicine, ong-guk University Objectives These prescribing recommendations have been written to guide clinicians on the appropriate use of Bangpungtongseong-san(BT) and Bangkihwangki-tang(BH) in the treatment of obesity. These recommendation are aimed at providing evidence based information concerning diagnosis and management of obesity. Methods We collected all relevant references about treatment effect of BT and BH on obesity in the forms of meta-analysis, systematic review, randomized controlled trial, case-control study, observational study and practice guideline from international and domestic databases and paper journals. We examined treatment effect, side effects, recommendations for dose, indication and contraindication of BT and BH. Results The treatment effect of BT and BH on obesity has been proved through clinical trial. BT is indicated for obese patients (Body mass index, BMI 25) with strong abdomen and a tendency to constipation, BH is indicated for obese patients (BMI 25) with a fair skinned, soft muscled, edematous and sweat easily. Conclusion We wish the information contained in theses recommendations will help clinicians reach a reasonable and beneficial decision with evidence-based results. Further studies are strongly needed to develop better treatment strategies for herbal medicines on obesity. Key Words : clinical practice recommendation, Bangpungtongseong-san(Bofutsusho-san), Bangkihwangki-tang(Boiogito), herbal medicines, obesity 교신저자 : 김호준. 고양시일산식사동동국대불교종합병원한방재활의학과교실. Tell: 031-961-9099 E-mail : kimklar@empal.com 접수 : 2011 년 12 월 12 일수정 : 2011 년 12 월 13 일채택 : 2011 년 12 월 30 일 48
Ⅰ. 서론 비만유병률의증가와더불어한약을이용한비만치료에대한관심이높아지고있으며, 임상에서좋은효과를나타내고있다. 한약의비만치료효과를밝히기위한연구가다방면으로이루어졌으며, 최근에는과학적타당성을얻기위한대규모임상연구들도진행중이다 1). 한의학에서는비만의원인과증상을토대로변증하여개별적인치료를하는데, 한의사개별의편차로인해진단의객관화가어렵고치료에질적인영향을줄수있어 2), 과학적인진단방법과근거중심적인진료지침이필요하다. 임상진료지침은 특정한상황에서임상의사와환자의의사결정을돕기위해체계적으로개발된진술 로정의할수있는데, 이는진료의질적인수준을유지하고의사의진료와과학적근거의간격을줄이는데효과적인도구로간주된다 3). 최근우리나라에서도진료의표준으로서역할을하는임상진료지침에대한관심이높아지고있어각임상학회단위별로진료지침을개발하고있다. 비만치료에있어마황의사용과용량에대한문제제기로대한한방비만학회주관하에비만치료시마황사용의표준지침을제시한바있으나 4), 임상에서한약처방은대부분단미가아닌복합제로이루어지기때문에약물의상호작용을고려한복합제제로서의임상진료지침이나권고안이필요하다. 방풍통성산과방기황기탕은임상에서다용되는처방으로, 방풍통성산은비만, 고혈압, 당뇨, 심혈관질환등과같은대사증후군질환에유용하게응용되어져왔으며 5), 방기황기탕은관절염 6), 부종 7), 비만 8) 등에효과적인것으로연구되었다. 국내에서비만치료의목적으로사용하는한약처방에대한임상지침은이루어지지않은상태로 과학적인근거와전문가의의견을토대로하여표준으로제시할필요가있다. 이에본고는근거중심을바탕으로방풍통성산과방기황기탕의임상진료권고안을소개하여비만진료시에도움이되고자하였다. Ⅱ. 연구방법 1. 임상진료권고안의목적 방풍통성산및방기황기탕과관련된원문과국내외자료의근거중심을바탕으로하여비만진료에서참고가될수있는권고안을작성하여, 치료의효율을높이고안전성을확립할수있는기초자료를제공하고자하였다. 2. 문헌검색문헌검색은 Pubmed, Cochrane library, Web of Science, CiNii 등에서 Bofutsusho-san (Fangfengtongseong-san), Boiogito(Fangjihuangqitang) 를검색어로사용하여온라인검색하였으며, 언어에제한을두지않았다. 국내자료검색을위해국회도서관, KERIS, KISS, KMBSE, 한국한의학연구원 B 등의데이터베이스를방풍통성산, 방기황기탕의검색어를사용하여검색하였고, 대한한의학회지, 한방재활의학회지, 한방비만학회지, 한방내과학회지, 사상체질의학회지, 한방부인과학회지, 대한침구학회지등을수기검색하여비만치료에사용된방풍통성산과방기황기탕관련문헌을분석하였다. 검색된자료중비만치료와관련되어비만한사람을대상으로경구로한약을복용한임상연구로선정하였으며, 비만치료외의다른목적으로사용한시 49
한방비만학회지제 12 권제 1 호 험은제외하였다. 메타분석 (meta-analysis), 체계적분석 (systematic review), 무작위배정임상시험 (randomized controlled trial), 환자-대조군연구 (case-control study), 관찰연구 (observational study), 진료지침 (practice guideline) 등을대상으로하였다. 본임상지침안에서제시하는권고사항은 Table 1, 2에제시한등급자료에따라분류하였다. Ⅲ. 결과 1. 처방의구성및용량 1) 방풍통성산임상연구에서사용된방풍통성산엑스제는 1회 370mg을 4정으로 1일 3회복용하였으며, 유효성분으로는건조엑스 237.5mg 중길경 83.3 mg, 백출 83.33mg, 감초 83.33mg, 황금 83.33mg, 석고 83.33mg, 대황 62.5mg, 당귀 50mg, 백작약 50mg, 천궁 50mg, 치자 50mg, 연교 50mg, 박하 50mg, 형개 50mg, 방풍 50mg, 마황 50mg, 생강 16.67mg, 활석 125mg, 망초 31.25mg 이었다. 일본의쯔무라엑스제는활석 3g, 황금, 감초, 길경, 석고, 백출각 2g, 대황 1.5g, 형개, 치자, 백작 Table Ⅰ. Levels of evidence for intervention studies 9) Level Source of evidence 1++ High-quality meta-analysis, systematic reviews of randomized controlled trials (RCTs) or RCTs with a very low risk of bias 1+ Well-conducted meta-analyses, systematic reviews of RCTs or RCTs with a low risk of bias 1- Meta-analysis, systematic reviews of RCTs or RCTs with a high risk of bias 2++ 2+ High-quality systematic reviews of case-control or cohort studies; high-quality case-control or cohort studies with a very low risk of confounding, bias or chance and a high probability that the relationship is causal Well-conducted case control or cohort studies with a low risk of confounding, bias or chance and a moderate probability that the relationship is causal Case control or cohort studies with a high risk of confounding, bias or chance and a significant risk that the 2- relationship is not causal 3 Non-analytical studies (for example, case reports, case series) 4 Expert opinion, formal consensus Table Ⅱ. Classification of recommendations 10) Class B C (GPP) Evidence t least one meta-analysis, systematic review, or randomized controlled trial (RCT) that is rated as 1++, and is directly applicable to the target population, or a systematic review of RCTs or a body of evidence that consists principally of studies rated as 1+, is directly applicable to the target population and demonstrates overall consistency of results, or evidence drawn from a NICE technology appraisal. body of evidence that includes studies rated as 2++, is directly applicable to the target population and demonstrates overall consistency of results, or extrapolated evidence from studies rated as 1++ or 1+. body of evidence that includes studies rated as 2+, is directly applicable to the target population and demonstrates overall consistency of results, or extrapolated evidence from studies rated as 2++. Evidence level 3 or 4, or extrapolated evidence from studies rated as 2+, or formal consensus. good practice point (GPP) is a recommendation for best practice based on the experience of the Guideline evelopment Group. 50
약, 천궁, 당귀, 박하, 방풍, 마황, 연교각 1.2g, 생강 0.3g, 망초 0.7g을엑스제로만들어, 1일 7.5g을 2-3회분복 12) 한다고하였다. 동의보감에서는활석 1 錢 7 分, 감초 1 錢 2 分, 석고, 황금, 길경各 7 分, 방풍, 천궁, 당귀, 적작약, 대황, 마황, 박하, 연교, 망초各 4 分半, 형개, 백출, 치자各 3 分半으로탕약으로복용하였다 11). 2) 방기황기탕 (1) 張仲景의金匱要略 : 脈浮, 身重, 汗出, 惡風하면서비만한자. 피부가희고肌肉이연약한비만체질로서소변이시원치않고다리가잘붓는등의증상이동반되는경우가많은자 14) 2) 방기황기탕임상연구에서사용된방기황기탕엑스제는 1회 370mg을 4정으로 1일 3회복용하였으며, 엑스제유효성분으로는건조엑스 244mg 중방기 417.5mg, 황기 417.5mg, 백출 250.1mg, 생강 250.1mg, 대추 332.6mg, 감초 167.4mg 으로구성되어있다. 일본의쯔무라엑스제는방기, 황기각 5g, 백출, 대추각 3g, 감초 1.5g, 생강 1g으로구성되며, 1일 7.5g을 2-3회분복 12) 하도록한다. 동의보감에서는방기, 황기各 3 錢, 백출 2 錢, 감초 1 錢半, 薑三棗二로탕약으로복용하도록하였다 11). 2. 주치증과적용대상 1) 방풍통성산 (1) 劉河間의宣明方論 : 일체의風熱과饑飽勞役의內外諸邪에손상되어氣血이鬱 ) 되고表裏와三焦가俱實한자에게사용한다 13) 風熱과三焦火및火熱의통치방으로頭風眩暈, 兩瞼粘睛, 耳鳴, 鼻淵, 鼻痔, 卒中風救急, 手足癱瘓, 精神夢昧, 破傷風, 大頭瘟, 癰疽, 大風瘡, 楊梅, 癩頭瘡등에사용한다 11) (2) 허리둘레가남자 90cm, 여자 85cm 이상이면서 - 체질량지수가 25kg/m 2 이상인자 (2) 허리둘레가남자 90cm, 여자 85cm 이상이면서 - 체질량지수가 25kg/m 2 이상인자 3) 식약청에서의인정효과 15) (1) 방풍통성산배에피하지방이많고변비기가있는환자의다음증상 : 고혈압의동반증상 ( 두근거림, 어깨결림, 홍조 ), 비만, 부기, 변비 (2) 방기황기탕살색이희고, 피로하기쉬우며, 땀이잘나는경향이있는다음증상 : 비만 ( 근육에긴장감이없고물살찐 ), 관절통 ( 무릎 ), 하지부종신장염, 임신기신장애, 음낭수종, 피부염, 월경불순에도적용 12) 3. 비만및체중감소에대한효능문헌검색후방풍통성산과관련된임상연구 9 개, 방기황기탕과관련된임상연구 2개를선정하여자료근거의등급에따라분류하였다. 1) 방풍통성산비만환자를대상으로탕약으로 3주복용후비만도와체중, BMI, 체지방률, 식욕이감소되는효 51
한방비만학회지제 12 권제 1 호 과가나타났고 16), 엑스제를 8주간복용하였을때, BMI, 체중, 체지방량, 체지방률, 복부지방과요둔비의유의성있는감소가나타났고, 근육량이증가하였다 17). 12주간엑스제복용후체중, 허리둘레, BMI 가유의성있게감소되었지만, 혈청지질 에서는변화가나타나지않았다 18). 무작위대조임상시험에서 3주간방풍통성산엑스제를복용한그룹에서허리둘레와비만관련삶의질이유의하게감소했고, 체지방량, 체지방률, 중성지방, CRP, leptin, 혈압의감소를보였다 19). 8주간 Table Ⅲ. Recommended management of Clinical Trial on Bangpungtongseong-san First author (year) Reference Choi EM 16) (2001) Bae JH 17) (2002) Shin H 18) (2008) Lee JE 19) (2010) Park JH 20) (2011) Itoh T 21) (2005) Toshiha 22) (1998) Hioki C 23) (2004) Hioki C 24) (2008) Study design and population 3wk, observation study, 20 8wk, observational study 12wk, observational study, 48 4wk, RCT, 36 8wk, RCT, 55 6mo, observational study, 33 12wk, case control study 24wk, RCT, 41 24wk, RCT, 40 Inclusion criteria Treatment Main conclusion Grade obese patients BMI( 25) percent body fat( 30%), female BMI( 25) BMI( 25) WC 90cm in men, 85cm in women BMI( 25) BT tid per day with exercise and low calorie diet BT tid per day BT tid per day BT tid per day low calorie diet (1200-1500kcal/day) BT, tid per day low calorie diet Body weight, percentage of body fat and BMI were significantly reduced Body weight body fat amount, body fat rate, abdomen fat, WHR and BMI were decreased, but muscle amount was increased. general conditions were improved Body weight, WC and BMI of subjects was significantly decreased after treatment. but other biochemical levels including lipid and glucose in plasma showed no changes BMI, BP, TG, CRP were reduced and weight, WC, score of KOQOL and SRI were significantly changed in BT group. but not superior to placebo except for WC Body weight, WC, body fat percent, body fat mass, T-chol, KOQOL and BMI were reduced but not superior to placebo obese women BT Body weight, appetite and TG were reduced obese subjects resistance to therapy with the mutation in the beta3-r gene obese women with IGT and insulin resistance obese women with IGT and insulin resistance BT bid per day BT tid per day low calorie diet exercise BT tid per day low calorie diet exercise BT reduced body weight and WHR and improves insulin resistance in obese subjects with the mutation in the beta3-r gene Body weight, abdominal visceral fat were reduced without a decrease in BMR. BT group had lower serum insulin level, insulin UC and HOM-IR after treatment Glucose level was decreased after BT treatment. Insulin UC and HOM-IR level did not show significant difference between the BT group and normal glucose subjects. BT; Bangpungtongseong-san, RCT; randomized controlled trial, BMI; body mass index, WHR; waist hip ratio, WC; waist circumference, TG; triglyceride, T-chol; total cholesterol, BP; blood pressure, BMR; basal metabolic rate, KOQOL; korean version of obesity-related QOL scale, SRI; stress response inventory, IGT; impaired glucose tolerance, UC; area under the curve, HOM-IR; homeostasis model assessment of insulin resistance 52
방풍통성산과방기황기탕, 대조군으로나누어임상시험한연구에서방풍통성산복용후체중, 허리둘레, 체지방률, 체지방량, BMI 가유의하게감소되었고, 총콜레스테롤, 비만관련삶의질이개선되었으나대조군과의차이는없었다 20). 일본에서시행된연구로 6개월간방풍통성산엑스제복용후체중과식욕, 중성지방이감소되었다는보고가있었으며 21), beta3-adrenergic 유전자변이를가진비만인이방풍통성산엑스제를 12주간복용후체중, 요둔비가감소되고인슐린저항성이개선되었다 22). 무작위대조임상연구에서는, 방풍통성산을 24주간복용한내당능당뇨를가진비만여성이기초대사율저하없이체중, 복부내장지방의감소, 인슐린저항성의개선을보였으며 23), 방풍통성산복용후내당능당뇨자의인슐린분비와 HOM-IR 수치가당뇨가없는정상군과비슷하게개선된것을보고하여, 방풍통성산이당뇨에도효과적임을나타냈다 24). 2) 방기황기탕 8주간의무작위대조임상연구결과, 방기황기탕복용후중성지방이유의하게감소되고 HL 콜레스테롤의유의한증가를보였으며비만관련삶의질이개선되었다. 체중, 허리둘레, 체지방률, 체지방량, BMI가치료전에비해유의하게감소 되었으나, 위약을투여받은대조군과의차이는나타나지않았다 20). 일본의연구에서는당뇨가있는비만인을대상으로하여방기황기탕을투여하였을때, 내장지방비율과혈당, 총콜레스테롤수치가감소하는효과를보였다 25). 4. 비만변증유형에따른치료효과한의학에서변증을통해개별적치료를하게되지만, 한의사개인적인편차로진단의편차가나타날수있어각종정보를이용한변증의과학적인판단방법이필요하다. 한국한의학연구원에서진단방법의객관화를위해개발한한방비만변증은肝鬱, 食積, 痰飮, 陽虛, 脾虛, 瘀血型의 6개변증유형으로환자의증상에따라변증할수있으며 26), 현재임상시험위주로사용되어, 활용화단계중이다. 1) 한방비만변증 6개유형별기대효과 20) 방풍통성산을 8주간투여한뒤한의학연구원의 6개변증유형별로분석한결과간울증에서전후차이가나타났는데, 허리둘레, 체중, 체질량지수, 체지방량, 심박수항목이개선되었다. 방풍통성산복용후부작용은주로복통, 설사, 소화불량, 오심등소화기장애였는데虛症인양허군에서다발하였다. Table Ⅳ. Recommended management of Clinical Trial on Bangkihwangki-tang uthor 25) 吉田麻美 1998 Park JH 20) 2011 Study design and population 6mon, case control, 11 8wk, RCT, 55 Inclusion criteria obese subjects with diabetes BMI( 25) Treatment Main conclusion Grade BH, bid per day vs. control(exercise) BH, tid per day vs. placebo Visceral fat, blood glucose and T-chol were reduced Body weight, WC, body fat percent, body fat mass, TG, KOQOL and BMI were reduced but not superior to placebo BH; Bangkihwangki-tang, RCT; randomized controlled trial, BMI; body mass index, WC; waist circumference, T-chol; total cholesterol, TG; triglyceride, KOQOL; korean version of obesity-related QOL scale 53
한방비만학회지제 12 권제 1 호 방기황기탕을 8주간투여했을때투약그룹내에서한의학연구원의 6개변증유형별로분석한결과식적증에서유의한전후차이가관찰되었으며, 체중, 체질량지수, 허리둘레, 혈압, 체지방량이투약전에비해개선되었다. 방기황기탕복용후부작용은주로소화불량, 복통, 설사등이었으며, 實證인간울형에서다발하였다. 한방비만변증의虛症유형에서방풍통성산의부작용이다발되고, 實證유형에서방기황기탕의부작용이다발된경향성을볼때, 한방비만변증은각탕약의부작용을예측할수있는진단적가치를지닌것으로생각된다. 5. 유전자타입별기대효과 27) 체내열발생, 지질대사등과관련되어비만및대사증후군에서자주연구되는 GNB3, RB3, UCP2, PPR 등 4개의단일염기다형성을유전자타입별로방풍통성산과방기황기탕의효과를분석한결과 GNB3 유전자에서는 C/T와 T/T 유형에서, UCP2 유전자에서는 / 유형에서, PPRγ 유전자에서는 Pro/Pro 유형에서보다분명한체중및허리둘레의감소가관찰되었다. 방풍통성산과방기황기탕은처방에따른뚜렷한치료효과를제시하지는못했으나, 유전적변이를나타내는대상에서도비만지표의개선을보여, 비만치료에저항을보이는유전적변이를가진대상에서치료효과를기대할수있을것으로보인다. 6. 사용상주의사항및부작용 1) 방풍통성산심한고혈압이나신기능부전, 협심증, 심근경색 등의순환기계장애가있는환자, 갑상선기능항진증, 배뇨장애가있는환자, 부종, 설사, 묽은변의증상이있는환자, 위장이허약한환자, 식욕부진, 구역, 구토의증상이있는환자, 병후의쇠약기, 현저하게체력이쇠약해진환자, 땀이많이나는환자에서는질환이나증상이악화될수있으므로주의하도록권고하였다 12,15). (1) 주의할대상노년층을대상으로시행된연구는아직없으나, 노년층은생리적기능이떨어지기쉬우므로용량을줄이거나복용시주의깊은관찰이요구되며 12), 방풍통성산에함유된대황의자궁수축작용또는골반내장기의충혈작용에의해유 조산의위험이있어임산부에게는주의해야하며, 대황중안트라퀴논유도체는모유중으로이행되어영아에게설사를유발할수있으므로수유중에는약물복용을금하거나수유를중단하기를권고하였다 12,15). 비만한아동을대상으로시행된연구는없으나, 東醫寶鑑小兒門에서頭瘡을치료하기위해방풍통성산을술로법제하여가루낸것을한번에 4g씩물에달여 30첩을먹으면효과가있다고하였으며 11), 건선이있는소아를대상으로방풍통성산을처방한연구에서는 1일 1첩 120cc로 2회로복용시켰으며 2-4개월의장복후건선에치료효과를나타내었다고밝혔다 28). (2) 부작용및안전성방풍통성산복용후임상적으로나타날수있는부작용으로간기능장애, 발적, 가려움증을포함한과민반응, 불면, 빈뇨등으로포함한자율신경증상, 식욕부진, 구역감등의소화기증세, 배뇨장애등의비뇨기증세가생길수있다고하였으며 12), 임상시 54
험에서보고된부작용으로는식욕감소, 피로, 신중감, 무른변 18), 목, 가슴의답답함과잦은배변 19) 등설사 23) 와소화기증세가많이나타났다. 방풍통성산을사용한임상연구에서간, 신기능검사상유의성있는변화가나타나지않았고 17-19,21-24), 치료전에비해 LT, ST가유의하게감소하였다고밝힌연구도있었다 20). 2) 방기황기탕 (1) 주의할대상 12) 노년층을대상으로시행된연구는아직없으며, 노년층은생리적기능이떨어지기쉬우므로용량을줄이거나복용시주의깊은관찰이요구되며, 임신중이거나수유중인여성을대상으로한처방의안전성연구가없으므로, 용약의치료적이득이나타날수있는부작용보다더크다고판단될때사용하는것이좋다 (2) 부작용감초내의글리시리진산으로인해위알도스테론증즉저칼륨혈증이생겨근병증 ( 무력감, 사지경련, 마비 ) 이나타날수있으므로, 장기간복용시혈청칼륨치의측정을하고복용할것을권고하고있다 12). 임상연구결과, 방기황기탕복용후복통및소화기질환, 두통등이나타났으며, 투약전에비해 LT, ST 등의간효소수치가정상범위내에서유의하게감소되었다고보고하였다 20). Ⅳ. 고찰및결론 비만치료를목적으로내원하는환자진료시고 려되어야할부분은병력조사와변증을통한진단과치료이다. 체계화되지않은개별적인변증과치료는치료결과를예측하기어렵고, 부작용을유발할수있으므로, 효과적인치료를위한객관적인임상진단방법과치료의근거가필요하다. 임상진료지침은 특정한임상상황에서의사와환자의의사결정을돕기위해체계적으로개발된진술 로진료의질적인수준을유지하고의사의진료와과학적근거의간격을줄일수있으며 3), 양질의근거중심의료의표준으로삼을수있다. 본고는비만치료에서방풍통성산과방기황기탕사용에대한임상진료권고안을개발하여, 효과적인치료를장려하는한편발생가능한부작용을최소화하여진료의일관성을높이기위해작성되었다. 비만과관련되어각한약처방을사용한임상연구를분석하였고, 한약의적용대상과치료효과, 부작용및안전성을검토하여치료의근거로삼았다. 방풍통성산과방기황기탕은임상에서비만치료에상용되는처방으로, 여러문헌에서방풍통성산은주로實證비만에, 방기황기탕은虛症비만에사용한다고하였는데 29-30), 임상연구에서방풍통성산은체중및체지방, 복부지방을감소시키고혈청지질과혈당을낮추고, 인슐린민감성을개선시켜당뇨를겸한비만환자에게서좋은치료결과를나타내었고, 비만관련삶의질을개선시켜전반적인만족도를높였음을알수있다. 방기황기탕역시비만환자에서체중, 허리둘레, 체지방률, 체지방량, BMI를감소시키고혈청지질과비만관련삶의질을개선시켜, 비만치료에효과적인것으로보인다. 비만의한약처방적용대상으로 BMI 25kg/m 2 이상이거나비만관련인자가동반된비만자에게사용하는데, 한약처방시단순비만지표로만진단하는것이아니라한방변증에의거하여처방하는 55
한방비만학회지제 12 권제 1 호 것이중요하다. 비만지표를가진사람중, 방풍통성산은배에피하지방이많고탄력이강하며, 변비가있는비만인에게사용하며, 한방비만변증유형에서는肝鬱, 食積등과같은實證에사용해야한다. 방기황기탕은살색이희고, 피로하기쉬우며, 하지부종과땀이잘나는경향이있는비만인에게사용하며, 한방비만변증유형중食積에서치료효과가높을것으로기대된다. 비만치료에서양약의경우 WHO 연구에서 31) 한국인을포함한아시아인의경우 BMI 27kg/m 2 이상혹은 BMI 25kg/m 2 이상이며비만관련인자가동반된경우로권고하고있으며, Mayo 영양클리닉에서는 32) 비만진료지침에서약물치료에합당하며, 체중감량으로호전될수있는동반질환이존재하는경우에약물치료를시작할것을권고하고있다. 생활방식수정을통한비약물요법을우선적으로강조하고, 이러한치료에도불구하고체중감량이성공적이지못할경우에약물치료및수술치료를시행하게되는데 33), 장기간양약사용에따른부작용과약물중단시생기는체중의증가를고려해신중히약물치료를시작하도록한다. 한약의임상연구에서식이요법이나운동만을시행한대조군에서도비만지표의개선을보였는데, 임상에서실제한약복용과함께하루 1200-1500 Cal의저열량식이요법과운동을함께시행하도록권고하면더좋은효과를기대할수있을것이다. 한약의임상연구의기간은 3주에서 6개월사이였으며, 약물치료중단후의체중변화에대한관찰연구가부족했는데, 비만치료제는단순히체중을감소시키는효과뿐만이아니라체중감소를지속할수있어야하므로, 보다장기적인관찰을통해지속적인체중감소와심혈관계질환의이환율을확인하는것이필요하다 34). 임상연구에서는엑스제를사용하여각처방의 용량을표기하였고탕약이사용된연구가부족하였는데, 실제임상에서는탕약으로복용하는경우가많아, 후에탕약을사용한연구로적절한탕약의용량을결정해야할것이다. 방풍통성산처방중교감신경을자극하는에페드린이함유된마황이포함되어있어용량과병행약물의주의를요하는데, 마황의부작용으로빈맥, 혈관수축, 불면, 신경과민, 일시적인혈압상승등이나타날수있고, 사상체질의학의관점에따라마황이맞지않는체질에서는부작용이다발할수있다 4). 실제임상에서마황은복합처방으로사용되는데, 임상연구에서보고한복합처방인방풍통성산의부작용은설사, 소화장애, 식욕감소등소화기관관련증세가많았으나, 중대한부작용은없었으며한방비만변증유형중虛症에서다발하는경향을보여변증에따라서實證의비만자에게처방하면부작용을최소화시킬것으로기대된다. 방기황기탕의부작용은비만변증유형중實證에서다발하는경향이있으므로, 이를참고하여처방시주의해서사용해야할것이다. 한방비만변증은비만의원인과증상에따른한방변증을위한진단방법으로한의학연구원에서설문형태로개발한것인데, 변증을진단하기에객관적이고처방에따른치료효과와부작용예측이어느정도가능하여진단적가치가높을것으로생각된다. 다만아직임상연구위주로사용되어, 향후진료실에서활용되기위한방안이이루어져야할것이다. 한약복용에있어서논란이되는것은간, 신기능의이상반응을초래하는것인데, 방풍통성산과방기황기탕복용후치료전에비해 LT, ST가유의하게감소되기도하였으며, 신기능검사에서유의한변화가없어, 안전성에대한근거를마련할수있었다. 방풍통성산과방기황기탕의비만치료반응을 56
단일염기다형성유전자검사로써살펴보았는데, 유전자다형성에따른치료효과의차이를발견할수있었으나, 약물간의뚜렷한경향성은나타나지않았다. 유전의개인차를고려한한방맞춤치료의토대를쌓기위해서는향후지속적인연구가요구된다. 본연구의한계점으로분석된무작위대조임상연구가많지않아, 부작용이나약동학등은생약학적인근거가사용되었으며, 임상에서사용하는탕약의용량에관한연구가절대적으로부족하여탕약의용량에있어서는고의서 ( 전문가의견 ) 등을참고로하였다. 또한비만변증시참고할진단방법으로제시한한방비만변증은현재시작단계로향후임상에배포되어환자들에게적용후업데이트가필요하다. 근거중심의학의대세에서, 한의학의진료지침활성화를위해서는한의학적진단과치료에의거한개발방법이정립되어야하며, 국내임상연구의데이터베이스가구축되어, 근거기반이쌓여져야한다. 더불어임상지침개발후실제임상진료로연결되기위한효과적인실행전략이동반되어야한다. 향후대규모의장기간의연구를통해비만치료에서뚜렷한효과가있고, 부작용이나습관성이없으며, 효과가장기간지속되며, 장기간사용이허용된한약에대한임상진료지침개발이이루어져야할것이다. Ⅴ. 참고문헌 1. Hasani-Ranjbar S, Nayebi N, Larijani B, bdollahi M. systematic review of the efficacy and safety of herbal medicines used in the treatment of obesity. World Journal of Gastroenterology. 2009;15(25):3073-85. 2. 강경원, 문진석, 강병갑, 김보영, 신미숙, 최선미. 한방비만변증설문지를바탕으로증상척도에따른변증진단비교. 대한한방비만학회지. 2009; 9(1):37-44. 3. 안형식. 임상진료지침의개념과활성화방안. 대한소화기학회지. 2007;49(4):105-18. 4. 김호준, 한창호, 이의주, 송윤경, 신병철, 김윤경. 비만치료및체중감량에서의적절한마황사용에대한임상진료지침개발. 대한한방비만학회지. 2007; 7(2):27-37. 5. 박정현, 이명종, 김호준. 방풍통성산관련연구분석. 한방재활의학과학회지. 2011;21(2):189-202. 6. Takahama M. Efficacy of Boi-ogi-to in the treatment of rheumatoid arthritis. Nihon Toyo Igaku Zasshi. 1995;45(3):569-74. 7. Noguchi J, Shudo T, Nagata K. Efficacy of Boi-ogito for ethical use for osteoarthritis of the knee with joint fluid. Seikei Saigai Geka. 2004;47:999-1005. 8. Shimada T, kase T, Kosugi M, burada M. Preventive effect of Boiogito on metabolic disorders in the TSO Mouse, a model of spontaneous obese Type II diabetes mellitus. Evid Based Complement lternat Med. 2009;1-8. 9. Harbour RT, Forsyth L, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, editors. SIGN 50: a guideline developer's handbook. Scotland: Scottish Intercollegiate Guidelines Network. 2008;57. 10. Sackett L. Evidence-based Medicine: How to Practice and Teach EBM. 2nd ed. New York: Churchill Livingstone. 2000. 11. 허준. 동의보감. 서울 : 남산당. 1983;207-39, 285-6, 352-75, 556-9, 1717. 12. Kampo Co. vailable from: URL: http:// 57
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