DOI: 10.4046/trd.2009.67.2.148 ISSN: 1738-3536(Print)/2005-6184(Online) Tuberc Respir Dis 2009;67:148-153 CopyrightC2009. The Korean Academy of Tuberculosis and Respiratory Diseases. All rights reserved. 탄화수소흡인에의한화학성폐렴 2 예 Case Report 원광대학교의과대학내과학교실 노동효, 김학렬, 조경화, 김동, 신성남, 신정현, 송정섭, 황기은, 김소영, 김휘정, 양세훈, 정은택 Two Cases of Chemical Pneumonitis Induced by Hydrocarbon Aspiration Dong-Hyo Noh, M.D., Hak-Ryul Kim, M.D., Kyung-Hwa Cho, M.D., Dong Kim, M.D., Seong-Nam Shin, M.D., Jeong-Hyun Shin, M.D., Jung-Sub Song, M.D., Ki-Eun Hwang, M.D., So-Young Kim, M.D., Hwi-Jung Kim, M.D., Sei-Hoon Yang, M.D., Eun-Taik Jeong, M.D. Division of Pulmonary, Department of Internal Medicine, College of Medicine, Wonkwang University, Iksan, Korea Chemical pneumonitis induced by hydrocarbon aspiration is rare in Korea. Kerosene is a petroleum distillate with low viscosity and high volatility. We report two adult cases of chemical pneumonitis caused by the accidental aspiration of kerosene. They were treated successfully with antibiotics and systemic corticosteroids, and recovered without complications. Key Words: Hydrocarbon aspiration, Kerosene, Chemical pneumonitis 서론화학성폐렴은유기성혹은무기성독성화학물질을흡인하여발생하는폐의염증성손상반응으로원인물질의수용성, 산도및화학적활성도등의차이에따라임상양상이다양하게나타날수있다 1. 탄화수소는탄소원자와수소원자의다양한결합에의하여구성된유기화합물로서산업현장과가정에서쉽게접할수있는물질이다. 그중에서도등유는일반가정에서난방용이나취사용으로흔히사용되어화학성폐렴이발생하는경우가드물게있다. 탄화수소의흡인에의한부작용에는화학성폐렴및기흉등이있고, 병태생리학적으로흡인된탄화수소물이계면활성제를억제하여폐포 불안정, 조기원위부기도폐쇄및폐모세혈관에이상을초래하여폐포삼출물을형성하며, 생리학적으로는환기관류-배분의장애를초래하여저산소혈증을유발시킨다. 방사선학적으로노출 72시간까지진행을보이다가수일후부터호전되는양상을보이고, 일반적으로임상증상호전후에방사선학적호전양상이관찰되어중증을제외하고는임상증상의중증도와방사선학적이상정도와는연관성이없는것으로알려져있다 2. 저자들은등유를주입하기위해입으로피펫을빨아들이는과정에서흡인되어발생한화학성폐렴 2예를경험하였기에보고하는바이다. 증례 증례 1 이논문은 2008 년도원광대학교의교비지원에의해서수행됨. Address for correspondence: Hak-Ryul Kim, M.D. Department of Internal Medicine, College of Medicine, Wonkwang University, 344-2, shinyong-dong, Iksan 570-180, Korea Phone: 82-63-859-2583, Fax: 82-63-855-2025 E-mail: kshryj@wonkwang.ac.kr Received: Jul. 29, 2009 Accepted: Aug. 7, 2009 환자 : 김, 남자, 51세주소 : 흉부불편감과혈액흔적가래현병력 : 내원 2일전보일러에등유를주입하기위해입으로피펫을빨아들이다가한모금가량의등유가흡인되었다. 다음날부터흉부불편감과경도의호흡곤란, 열감, 기침이발생하였고, 기침시선홍색혈액이섞인가래 148
Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 67. No. 2, Aug. 2009 가 2회있어본원외래로내원하였다. 과거력및가족력 : 특이사항없었다. 사회력 : 보일러기사이학적소견 : 내원당시활력징후는혈압 120/80 mmhg, 맥박수 88회 / 분, 호흡수 20회 / 분, 체온 36.4 o C였다. 급성병색을보였고의식은명료하였다. 흉부청진시심음은정상이었고, 우측폐하부에서수포음이들렸다. 검사소견 : 내원시동맥혈가스검사는 ph 7.45, PO 2 78.7 mmhg, PCO 2 31.5 mmhg, HCO - 3 21.6 meq/l, SaO 2 95.9% 였고, 말초혈액검사상백혈구 24,910/μL ( 호중구 84.3%, 림프구 8.1%, 단핵구 7.4%, 호산구 0.1%, 호염기구 0.1%), 헤모글로빈 14.7 g/μl, 혈소판 280,000/μL 였다. 생화학검사에서 AST/ALT 25/21 IU/L, 총빌리루빈 1.31 mg/dl, BUN/Cr 16.5/1.1 mg/dl이었고, 전해질검사는정상이었다. CRP는 309.84 mg/l로증가하였다. 방사선학적소견 : 내원당시단순흉부방사선검사에서우측폐하부에경화 (consolidation) 소견이보였고 (Figure 1A), 흉부전산화단층촬영에서는우중엽에쐐기 모양의비균질성경화소견이관찰되었다 (Figure 1B). 치료및임상경과 : 내원일시행한폐기능검사에서는 FVC 3.43 L ( 예측치의 84%), FEV 1 1.91 L ( 예측치의 71%), FEV 1 /FVC 64%, DLCO 19.0 ml/mmhg/min ( 예측치의 87%) 이었으며, 같은날시행한기관지내시경검사상성대에서기관까지붉은염증성점막이이어져있었고, 우중엽기관지기시부에도같은소견이관찰되고있었다 (Figure 1C). 기관지폐포세척액검사상총세포수는 450,000/mL 으로이중호중구 75%, 림프구 5%, 폐포대식세포 25% 였다. 세균배양, 결핵균도말및배양, 세포진검사는모두음성이었다. 등유흡인시식도로의유입여부를보기위해같은날위내시경검사를시행하였으나식도나위손상은보이지않았다. 환자는 3세대세팔로스포린계항생제와 dexamethasone을정맥주사하였으며내원 4일째부터임상증상호전되어항생제치료만지속하였다. 내원 6일째단순흉부방사선검사에서경도의호전을보여 8일째퇴원하였다. 1주뒤외래에서시행한단순흉부방사선검사에서호전 Figure 1. (A) Chest X-ray shows consolidation on right lower lung field at admission. (B) Chest CT shows wedge-shaped inhomogenous consolidation on right middle lobe at admission. (C, D) Bronchoscopic findings demonstrates erythematous mucosal swelling on trachea and right middle lobar bronchus at admission. 149
DH Noh et al: Two cases of chemical pneumonitis by hydrocarbon 을보였다 (Figure 2). 증례 2 환자 : 김, 남자, 60 세 Figure 2. Follow-up chest radiography shows improved lesion. 주소 : 흉부불편감현병력 : 내원 3일전농작물건조기에등유를주입하기위해입으로피펫을빨아들이다가한모금가량의등유를삼켰다. 이후기침이발생하였고다음날부터호흡시악화되는흉부불편감이있어서본원응급실로내원하였다. 과거력 : 1년전고혈압진단후항고혈압제복용중이었다. 가족력및사회력 : 특이소견없었다. 이학적소견 : 내원당시활력징후는혈압 140/90 mm Hg, 맥박수 80회 / 분, 호흡수 20회 / 분, 체온 36.6 o C였다. 급성병색을보였고의식은명료하였다. 흉부청진시심음은정상이었으나, 우측폐하부에서호흡음이감소하였다. 검사소견 : 내원시동맥혈가스검사는 ph 7.42, PO 2 96.4 mmhg, PCO 2 36.4 mmhg, HCO - 3 23.5 meq/l, SaO 2 97.7% 이었고, 말초혈액검사상백혈구 17,740/μL ( 호중구 78.2%, 림프구 12.1%, 단핵구 9.5%, 호산구 0.1%, 호염기구 0.1%), 헤모글로빈 13.6 g/μl, 혈소판 245,000/μL 였다. 생화학검사에서 AST/ALT 40/87 IU/L, 총빌리루빈 0.62 mg/dl, BUN/Cr 22.3/0.94 mg/dl이었고, 전해질검사는정상이었다. CRP 는 31.88 mg/l 로증가 Figure 3. (A) Chest X-ray shows mass-like density with distinct margin on right lower lung field at admission. (B) Chest CT shows air bronchogram and consolidation on right middle lobe at admission. (C) On the 2nd hospital day, Bronchoscopic finding demonstrates fresh red blood on right middle lobe lateral segment. 150
Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 67. No. 2, Aug. 2009 Figure 4. (A) On the 9th hospital day, follow-up chest radiography shows improved lesion. (B) Bronchoscopic finding demonstrates no bleeding and newly detected mucosal elevated lesion on right middle lobar bronchus. 하였다. 방사선학적소견 : 내원당시단순흉부방사선검사에서는우측폐하부의비교적경계가분명한종괴형음영소견이관찰되었고 (Figure 3A), 흉부전산화단층촬영에서는우중엽의공기기관지조영음영이보이는비균질성경화소견이관찰되었다 (Figure 3B). 치료및임상경과 : 입원 2일째시행한기관지내시경검사상우중엽의전반적인점막충혈소견과우중엽측분엽에서의선홍색출혈이관찰되었다 (Figure 3C). 기관지세척액의세균배양, 결핵균도말및배양, 세포진검사는모두음성이었다. 입원 4일째시행한위내시경검사상등유흡입으로인한식도나위손상은관찰되지않았다. 입원 6일째시행한폐기능검사는 FVC 3.13 L ( 예측치의 91%), FEV 1 2.53 L ( 예측치의 100%), FEV 1 /FVC 81%, DLCO 20.5 ml/mmhg/min ( 예측치의 119%) 로정상소견을보였다. 환자는 3세대세팔로스포린계항생제와 3일간 methylprednisolone 을정맥주사하였으며, 내원 4일째부터임상증상은호전을보이기시작하였고, 내원 6일째단순흉부방사선검사에서도호전을보였다 (Figure 4A). 내원 9일째추적기관지내시경검사를시행하였으며우중엽기시부의점막충혈소견은남아있었으나출혈은멈춘상태였고, 점막융기병변관찰되어 (Figure 4B) 조직검사를시행하였고, 다음날퇴원하였다. 조직검사소견은단순한만성염증이었다. 고찰탄화수소중독은미국에서발생되는전체중독사고의 약 3% 를차지하며, 특히 5세이하미국소아중독사고의약 5 25% 를 3 차지한다. 휘발유, 등유, 라이터연료, 무기바다표범기름, 테레빈유등이탄화수소중독의가장흔한원인이된다. 탄화수소의독성은휘발성, 점성, 표면장력등의물리적특성과지방족, 방향족, 할로겐화, 탄화수소등에따른화학적특성, 살충제나중금속물질이첨가되어발생되는첨가물질의독성, 그리고노출의경로, 노출된농도, 노출량에의해결정된다. 탄화수소노출시흡인에의한폐렴을포함한호흡기계증상은탄화수소중독환자의 25 40% 에서발생되는가장흔한합병증이며, 또한사망에이르게할수있는가장치명적인합병증이다 4. 탄화수소에의한화학성폐렴의발생기전은현재까지보고에의하면탄화수소의소화관흡수에의해서라기보다는흡인으로인한폐손상이대부분이다 5. 동물실험에서위에서폐로의흡인과구토를방지하기위해식도를묶고직접위로탄화수소를투여하였으나폐손상을야기하지못했다는실험결과가이를뒷받침해주고있다 6. 탄화수소는흡인시호흡기상피세포, 폐포막, 폐모세관막에직접적인파괴와표면활성제의표면장력에변화를일으켜기능을변화시킴으로써폐손상을일으키며, 임상적으로는기관지경련과환기-관류불균형을유발하여저산소증을보인다. 이학적검사상등유를흡인후에흉막통증, 호흡곤란, 기침, 객혈, 발열등이있고청진시호흡음감소, 수포음등이있다 7. 화학성폐렴의감별진단은병력청취가가장중요하다. 특히나우중엽이나우하엽에국한된폐렴에서발열, 화농성객담, 기침등의전형적인폐렴증상을동반하지않을경우에는반드시흡인등에대하여문진을해볼필요가있다. 본증례에서는 2예에서모두흉부불편감을주소로내원하였고, 동 151
DH Noh et al: Two cases of chemical pneumonitis by hydrocarbon 맥혈검사상저산소증은보이고있지않았으나경미한호흡곤란과기침을동반하였으며, 1예에서는객혈이있었고, 다른 1예에서는기관지내시경상출혈을확인하였다. 발열은 1예에서만관찰되었다. 탄화수소를경구섭취한환자들의거의 75% 에서흉부방사선사진상폐를침범한소견이보이지만, 이들가운데 25 50% 의환자에서만호흡기증상을나타낸다 5. 흉부방사선사진의변화는흡인 30분후부터나타날수있으나보통흡인후 2 6시간이후에생기며거의모든경우에 12 24시간이내에나타나서 72시간에최고조에달했다가그이후수일이지나면사라지기시작한다. 흉부방사선소견은다른원인에의한흡인성폐렴과동일한것으로알려져있다. 초기에는부정형의폐침윤이산재하고점차폐경화의형태로발전하게된다. 대개양측성이고여러개의폐엽을침범하며특히하엽에심한병변을가져온다. 무기폐와기관지폐색에따른폐기종도올수있다 5. 기도내이물질흡인시우중엽과우하엽기관지에가장호발하는것으로알려져있는데, 본증례에서는 2예에서모두폐렴이우중엽에만국한되었다. 이에영향을미치는요인으로는기관지의해부학적특성과흡인시환자의자세이다 8. 기관과기관지의분지에서우측기관지가좌측기관지에비해꺾이는각이작고, 입으로피펫을빨아들이기위해서는몸을앞으로숙이는자세를취하게되는데, 이로인해등유흡인이우중엽기관지에호발하기때문으로생각된다. Mo 등 9 의보고에서도 3예에서등유를피펫으로빨아들이다가화학성폐렴이발생하였는데, 모두우중엽과우하엽에국한되었다. 탄화수소흡인에의한심한폐손상의경우, 수시간내에괴사성폐렴과출혈성폐부종으로진행하여객혈과청색증이심해지다가흔히흡인후 24 48시간안에사망에이른다. 심하지않은폐손상의경우보통흡인후 24시간안에호흡기증상은서서히진행하다가최고조에달한후 2 5일사이에호전된다. 치료는저산소증이있을경우산소를투여하고, 심한경우에는양압호흡이나기계환기가필요하게된다 10. 등유를비롯한석유계화합물의흡인시에는흉부방사선에서보이는것보다심한호흡곤란이있는데이는휘발성물질이폐내산소를쉽게대치하기때문이다. 지방족탄화수소는위장관흡수가매우적고, 흡인이주요한폐손상의원인이되므로, 이페칵시럽이나다른어떤형태로구토를유발하는일은효과가없고오히려폐흡인을악화시킬수있다. 치료시스테로이드와예방적항생제사용에대해서는 논란이있다. 스테로이드는이론적으로는섬유화를막고폐출혈, 폐부종을감소시키지만, 실제로는증상이나흉부방사선사진변화가흡인후 30여분안에나타나므로스테로이드의항염증반응이효과를발휘하기에는너무빠르다. 또한폐손상이주로표면활성제와탄화수소의관계에의해일어나는것도스테로이드의효과가없는이유이다. 스테로이드를사용한군과그렇지않은군에서재원기간이나방사선사진상변화가일어나는기간에유의한차이가없음이보고되고있다 11,12. 항생제사용은대개추천되지않고있으나백혈구증가, CRP 상승, 발열은탄화수소흡인에의한화학성폐렴에서도흔한일이므로세균에의한 2차감염과감별하기어렵다 7. 따라서임상에서항생제를쓰지않고보존적치료만하기란쉽지않은일이다. 환자수가많지않아서인지아직까지탄화수소흡인에의한화학성폐렴시스테로이드와항생제사용의효과에대해보고된대규모연구는없었으며여러증례보고에서대부분은항생제치료를하였고, 때때로스테로이드병용투여를하였다 7,9. 일반적으로기저질환보유자, 특히호흡기계질환자, 면역억제상태, 노인, 심한폐렴의경우등에서는항생제사용을추천하였다 13. 본증례에서는 2예서모두항생제와스테로이드를병용투여하였고, 증상은약 4 5일후, 단순흉부방사선사진은 6일이후호전을보이기시작하였다. 2번째증례에서는환자가입원 3일째에등유흡인된사실을의료진에말하여이미일반적인폐렴에준하여항생제치료를하고있었던것이며, 이후바로스테로이드치료를병용하였고, 합병증없이치료가되었다. 하지만스테로이드나항생제투여없이보존적치료만으로도호전된증례들도보고되고있으므로 7,9,14 탄화수소흡인에의한화학성폐렴이명확한경우에는반드시항생제나스테로이드를사용해야하는것은아니다. 참고문헌 1. Kim KI, Kim CW, Lee MK, Lee KS, Park CK, Choi SJ, et al. Imaging of occupational lung disease. Radiographics 2001;21:1371-91. 2. Lee CY, Choi SW, Kim Y, Chung BC, Kim HJ, Ahn CM, et al. A case of chemical pneumonitis induced by ingestion of hydrocarbon. Tuberc Respir Dis 2000;49: 639-43. 3. Truemper E, Reyes de la Rocha S, Atkinson SD. Clinical characteristics, pathophysiology, and management of 152
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