212 pissn : , eissn : Original Article J Korean Orthop Assoc 2017; 52:

212 pissn : 1226-2102, eissn : 2005-8918 Original Article J Korean Orthop Assoc 2017; 52: 212-218 https://doi.org/10.4055/jkoa.2017.52.3.212 www.jkoa.org 중수지절관절에서신전건아탈구에대한시상대봉합술 이호재 이준구 김지웅 김태섭 오치훈 한수홍 CHA 의과학대학교의학전문대학원분당차병원정형외과학교실 A Repair of Sagittal Band for Subluxation of the Extensor Tendons at the Metacarpophalangeal Joint Ho Jae Lee, M.D., Jun-Ku Lee, M.D., Ji-Woong Kim, M.D., Tae-Seob Kim, M.D., Chi Hoon Oh, M.D., and Soo-Hong Han, M.D., Ph.D. Department of Orthopaedic Surgery, CHA Bundang Medical Center, School of Medicine, CHA University, Seongnam, Korea Purpose: Subluxation of the extensor tendon that result from sagittal band injury at the metacarpophalangeal (MCP) joint can lead to joint pain and limit the range of motion in fingers. Upon the injury mechanism, other causes except rheumatoid arthritis are relatively uncommon, and studies regarding the operative management are also sparse. We performed a direct repair of sagittal band and attempted to report clinical results of our experience in patients without application of conservative management. Materials and Methods: Authors retrospectively reviewed the medical records of 26 patients who underwent operative treatment for extensor tendon subluxation. There were 23 males and 3 females with the mean age of 39.9 years old. All patients had an injury on the long finger, and presenting an ulnarward extensor tendon subluxation. Nine patients were injured from the direct blow, 14 patients from the flicking finger, and 3 patients from the resisted finger flexion. The mean time interval between the injury and operation was 27.5 days. The mean duration of follow-up was 14.6 months. As clinical results, authors evaluated visual analogue scale, MCP joint range of motion, total active motion (TAM), 3rd finger tip pinch power, and recurrence of extensor tendon. Results: The mean final MCP joint flexion was 89.6 with 22.8 of extension. The mean TAM was 248 without a significant difference between opposite hands. The mean tip-pinch power was 3.4 kg (7.5 lb), which also did not have any significant difference with contralateral hand. Herein, we did not experience subluxation recurrence, and all but one was pain-free at the final outpatient clinic follow-up. Conclusion: A direct repair of the sagittal band for the extensor tendon subluxation presented a favorable clinical outcome. Therefore, we can suggest that such a method can be a treatment option for patients not undergoing conservative management. Key words: sagittal band, extensor tendon, subluxation, sagittal band repair 서론 중수지절관절에서의급성시상대손상은신전건의아탈구를초 래한다. 1,2) 이는류마티스관절염이있는환자에서주로발생하며 비류마티스성신전건아탈구는비교적드물다. 3) 임상적으로시상 Received November 30, 2016 Revised January 25, 2017 Accepted January 26, 2017 Correspondence to: Soo-Hong Han, M.D. Ph.D. Department of Orthopaedic Surgery, CHA Bundang Medical Center, CHA University, 59 Yatap-ro, Bundang-gu, Seongnam 13496, Korea TEL: +82-31-780-5289 FAX: +82-31-708-3578 E-mail: hsoohong@hanmail.net 대손상은통증, 압통, 부종, 신전건아탈구및중수관절신전제한을유발할수있어치료를요하게된다. 2) 선천성과퇴행성을제외한급성시상대손상을유발하는수상기전에대해서는외상성, 자발성으로나누어볼수있다. 3) 저명한외상과거력이있는경우를외상형탈구로, 자발성탈구는직접적인외상력없이딱밤때리기나종이문지르기와같은일상생활간에탈구가발생한경우로나누어분류해볼수있다. 3) 문헌에따르면급성시상대손상에대하여우선적으로보존적치료가권장된다. 하지만수상후 3주이내에치료를시작하는경우에시작하는것이좋고, 이는약 6-8주간의부목고정을요한다. The Journal of the Korean Orthopaedic Association Volume 52 Number 3 2017 Copyright 2017 by The Korean Orthopaedic Association This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

213 Sagittal Band Repair for Extensor Tendon Subluxation 또한시상대손상에대한보존적치료는오랜시간을요하며통증의잔존이나아탈구의재발이많은것으로알려져있다. 4) 수술적치료는만성손상 ( 수상후 3주이상 ) 의경우또는보존적치료에실패한경우시도하게된다. 수술적치료로는척측시 상대유리, 시상대일차봉합술, 또는시상대재건술등이있다. 5) 하지만수술적치료의효과및결과에대하여아직많은보고가되어있지않다. 저자들은외상에의한시상대손상환자에대하여조기보존적치료를받지못하고지연된경우나조기회복및 A B C D E F Figure 1. (A, B) Dorsal metacarpophalangeal joint exposure after a longitudinal curved skin incision and subcutaneous dissection. The sagittal band was ruptured and ulnarward subluxation of the 3rd extensor tendon was identified. (C, D) Using continuous interlocking suture technique, the sagittal band was re-attached to the lateral side of the extensor tendon. (E) Two continuous interlocking sutures were conducted in opposite directions, one went from proximal to distal, and vice versa the other one. (F) The common extensor digitorum tendon was located at the center when the surgeon finished the sagittal band repair.

214 Ho Jae Lee, et al. 재활을원하는환자들을대상으로시상대일차봉합술을시행하였다. 이에저자들은그임상결과를보고하고자한다. 대상및방법 1. 연구대상본연구는분당차병원연구윤리심의위원회 (institutional review board, IRB) 로부터승인을받아진행되었다 (IRB file No. 2016-05- 033). 저자들은외상성또는자발성시상대손상에의한신전건아탈구에대하여시상대일차봉합수술을시행하였고, 환자들에대한의료정보를후향적으로검토하였다. 선천성과무증상환자, 류마티스관절염으로인하여발생한퇴행성환자는제외하였다. 전체 26명의환자중 23명의남자와 3명의여자가포함되었으며, 평균연령은 39.9세였다. 수상한수지는모두중지였으며척골측으로아탈구되었고 17명에서우측수지, 9명에서좌측수지를수상하였다. 아홉명의환자는직접타격에의해, 14명의환자는딱밤때리기에의해, 3명의환자는저항굴곡에의해수상하였다. 수상후수술까지의기간은평균 27.5일이었으며부목고정을통한보존적치료유지가되지않아 3주이내에수술을결정한경우가 9명이었다. 수술이후추시관찰기간은평균 14.6개월 ( 범위, 6-49개월 ) 이었다. 임상적결과로잔존통증 (visual analogue scale, VAS), 관절가동범위, 총능동운동범위 (total active motion, TAM), 중지파지력및신전건아탈구의재발을평가하였다. 최종추시시점에서의관절가동범위와 TAM을관절운동측정기를이용하여건측수지와비교하였다. 중지의파지력은엄지와중지의지첨집기 (tip pinch) 강도로파악하였고, Jamar instrument (PG60; B&L Engineering, Tustin, CA, USA) 를이용하여측정하여건측과비교하였다. 신전건아탈구의재발에대해서는중수관절을능동적으로환자가굴곡하였을때에평가하였다. 건측과의관절범위운동및파지력비교는대응표본 t 검정을사용하였고, 통계분석은 IBM SPSS Statistics ver. 23 (IBM Co., Armonk, NY, USA) 을사용하였고, p<0.05인경우를통계적으로유의한수준으로간주하였다. 2. 수술방법전신마취하에상완근위부에지혈대를감은후에중수관절배부를곡선절개하였다. 파열된시상대와아탈구된총수지신전건을확인하였다. 이후 Ethibond 3-0을이용한연속교합봉합 (continuous interlocking suture) 을이용하여신전건의측면에재부착하였다. 연속교합봉합은두차례시행하였으며, 한번은원위부에서근위부로, 두번째는근위부에서원위부방향으로시행하였다. 봉합후에총수지신전건이중심에위치하는것을확인하였고 (Fig. 1), 피부봉합후에수술을마무리하였다. 수술후의부목고정은중립위로, 지간관절은자유롭게 2주간유지하였다. 2주후에부목을제거하고중수관절의능동관절운동을시작하였다. 결과 최종추시시점에서의중수수지관절의평균굴곡 89.6 및신전 22.8 를보였으며, TAM은평균 248 로건측수지와비교하여차이를보이지않았다 (p=0.126). 파지력또한수상한수지의평균은 3.4 kg (7.5 lb), 건측수지의평균은 3.3 kg (7.3 lb) 을보였으며통계적차이를보이지않았다 (p=0.292) (Fig. 2). 최종추시시점에서의아탈구재발은없었으며관절가동범위는전적으로가능하였다. 한명의환자를제외하고 (VAS 2) 최종추시시에통증을호소하 A B 270 12.5 Total active motion ( ) o 260 250 240 Pinch power (lb) 10.0 7.5 5.0 230 2.5 Experimental Group Control Experimental Group Control Figure 2. (A) Experimental group of total active motion (248 ) did not show a significant difference with the control group (250 ) (p=0.126). (B) Pinch power of patients (3.4 kg; 7.5 lb) did not show a significant difference with the control group (3.3 kg; 7.3 lb) (p=0.292).

215 Sagittal Band Repair for Extensor Tendon Subluxation A B C D Figure 3. (A, B) A 28-year-old male with flicking injury presented ulnar subluxation of the extensor tendon at his right 3rd metacarpophalangeal joint (MPJ). (C, D) Clinical photos of 46 months after the operation presented the right 3rd extensor digitorum communis tendon maintaining in the central position over the MPJ. The patient recovered a full range of motion, extension 15 and 90 flexion. 는환자는없었다. 수술관련합병증은관찰되지않았으며, 재수술받은환자또한없었다 (Fig. 3). 고찰 시상대는신전건의배부를덮는표층과, 신전건의양옆에서기시하여인대를제자리에유지시키는심층으로나눌수있으며중수지관절의운동이시작될때근위부및원위부로미세한움직임이가능하도록하면서신전건을중앙에안정화시켜준다. 3,6,7) 신전건아탈구를야기하는급성시상대손상은통증을유발하고손의기능을저하시킨다. 3) 따라서적절한치료가필요하며발생한지수일내에발견된환자에게는중수관절의부목고정을 3-4주간시행하고이후에제거가능한부목또는요골쪽수지와의동반테이핑을 3-4주간더시행하여치료하는보존적치료방법이일반적으로사용되고있다. 2) 만성시상대손상또는비수술적치료에실패한급성손상에대하여수술적치료를고려해볼수있다. 8) 만성시상대손상의정의 는문헌에따라다르지만, 대부분수상후 3주이상지난시상대손상을만성시상대손상으로정의한다. 시상대일차봉합술, 다양한이식건을사용한총수지신전건중앙배열재건방법등의수술적치료방법들이소개되어왔다. 5,9,10) 이러한다양한방법들에대하여대규모연구는진행되지않았지만사례모음들을통하여수술적치료방법들의유용성을소개해왔다. 또한다른많은연구에서는비수술적치료가일반적으로성공적이지못하며수술적인교정이가장우선되는치료로평가되어왔다. 5) Inoue와 Tamura 11) 는다친뒤 2주이상지난손상에대해서수술적치료가좋을것이라고제안하였다. Araki 등 12) 은 10일이상지난경우에손상후흉터형성이진행되어비수술적치료보다는수술적치료가성공적이라고분석하였다. 또한단순건재배열및시상대봉합에대해 Kettelkamp 등 13) 은 간단하고효과적인방법 이라고주장하였으며, Ishizuki 3) 또한급성외상성또는자발성손상환자에대하여추천할만한방법으로소개하였다. 그리고 Kettelkamp 등 13) 의 5예의사례보고에서수술후 5년간의추시관찰에서통증이없으며완전한관절가동범위를보였고재발

216 Ho Jae Lee, et al. 이없었다. 총수지신전건은요골측및척골측시상대에의하여중수관절중심에안정적으로위치하게된다. 14) 요골측시상대가손상되면신전건은척골측으로아탈구되며, 척골측시상대가손상되면신전건은요골측으로아탈구된다. 본연구의대상환자에서 26개건이모두척골측으로아탈구되었다. 척골측시상대에비하여요골측시상대가상대적으로얇고길기때문에더손상받기쉬운것으로알려져왔다. 5) 또한지금까지의연구에서척골측시상대가파열되어도요골측으로의신전건아탈구는잘발생하지않으며, 그이유로건연결의당김효과에의한것으로생각되고있다. 6,12) 우리가치료한환자는모두중지를수상하였다. 중지는다른수지에비하여더얇고긴요골측시상대를갖고있으며, 가장두드러진형태의중수골두를가지고있어가장흔하게시상대손상을받게되는것으로생각된다. Ishizuki 3) 는외상력이있는경우를외상형탈구로진단하였고자발성탈구는외상력이없이일상생활간에탈구가발생한경우로나누어분류하였으며외상성과자발성간의수술소견의차이에대해보고하였다. 그는자발성인경우신전건의바로요골측위치에, 표층의얇은시상대파열을보이며외상성인경우신전건의요골측에서수밀리미터내다양한위치에전층의시상대파열을보인다고보고하였다. 3) 우리의연구에서도수술소견상자발성으로분류된 ( 딱밤때리기, 저항굴곡 ) 17명의환자에서는신전건과바로맞닿은시상대의표층만이파열된소견을보였고, 외상성으로분류된 ( 직접타격 ) 9명의환자에서는외상력을받았을것을생각되는다양한위치의시상대에서전층파열된소견을보였다. 저자들은두그룹에서이러한수술소견의차이를확인하였지만수상기전에상관없이모두소개한방법과같이일차봉합을시도하였고, 모든환자에서좋은결과를얻을수있었다. 수상기전중딱밤때리기는자발성파열에해당하며 14명의환자가연구에해당하였다. 딱밤때리기자세를취할때, 보통엄지는중지의끝을덮는형태를보인다. 이런경우중수관절은약 120 정도의각도를형성한다. 그러나더강한딱밤을때리고자할때, 때때로엄지가중지의더근위부를덮게되는데이런경우중수관절이이루는각도가 90 정도로더작아지게되어시상대의손상이더욱발생하기쉽게된다. 시상대 1차봉합술의방법에대해 Kim 등 15) 은 cross-stich method 를이용하여봉합하였고, Ishizuki 3) 는외상성에대해서는단순봉합을, 자발성에대해서는심층을 1-2회단순봉합을통하여봉합한뒤표층을봉합하여좋은결과를얻었다고보고하였다. 또한 Hame과 Melone 8) 은운동선수에대하여단순봉합을시행하였고모두성공적인치료를보고하였다. 본연구의저자들은비흡수성봉합사인 Ethibond 3-0로연속교합봉합방법을이용하여직접봉합하였다. 신전건을정확히위치한상태에서기존의보고들과다른비흡수성봉합사를이용하여더욱견고한봉 합을추구하였다. 견고하다고하여봉합이신전과굴곡제한을유발하지는않았고건측과통계적차이없는관절범위를회복하였다 (p=0.126). 많은봉합횟수와비흡수성봉합사를사용하였음에도불구하고, 수술후봉합사의손등피부자극을불평하는환자는없었다. 이는연속교합방법의특성상매듭이양끝에만생기며중수지절관절을굴곡하더라도매듭은중수골두가두드러지는부위보다근위부와원위부에형성되기때문에매듭자체의자극이적었을것으로판단된다. 또한비흡수성봉합사위를덮게되는피부층봉합시바늘이피부에수직으로진입하고나올수있도록하는방법을통하여피부와피부밑조직을전층봉합한것이자극을줄였을것으로판단된다. 주변연부조직구축또는시상대결손이동반된경우등에서는척측시상대유리술또한좋은신전건중앙재배열방법이될것으로생각된다. Rayan과 Murray 16) 는시상대손상형태에따라치료방법을달리해야한다고하였다. 대부분의경우시상대봉합에의하여치료가능하지만시상대결손이나파열의크기가큰경우에는주변조직을이용한시상대재건술을통하여총수지신전건을재배열하여야한다고하였다. 16) 저자들또한만성으로인한시상대결손내지는광범위한시상대손상이동반된경우에시상대재건술이좋은치료방법이될것으로생각되면서도외상성내지는자발성손상에서재건술을요하는경우는드물었으며연구에서제외하였다. 저자들이치료한환자중 9명은수상후 3주미만의경우였지만수술적치료를시행하였다. 이환자들은비교적긴시간을요하는보존적치료를시행하기어려운경우였으며이환자들에대하여시상대직접봉합을시행하였다. 보통의보존적치료가 6-8 주간의부목고정을필요로하는것에반해저자들은시상대직접봉합을시행하고 2주간의부목고정만을시행한뒤에관절범위운동을시작하였다. 이후잔존통증및중수관절의기능회복등의측면에서만족할만한결과를얻었으며, 총수지신전근의아탈구또한재발하지않았다. 결론 외상성혹은자발성시상대파열이동반된신전건아탈구에있어저자들이소개한단단한일차봉합은좋은결과를보였다. 보존적치료의적용이어려운경우의환자에있어추천할수있는치료방법중의하나로판단된다. CONFLICTS OF INTEREST The authors have nothing to disclose.

217 Sagittal Band Repair for Extensor Tendon Subluxation REFERENCES 1. Elson RA. Dislocation of the extensor tendons of the hand. Report of a case. J Bone Joint Surg Br. 1967;49:324-6. 2. Catalano LW 3rd, Gupta S, Ragland R 3rd, Glickel SZ, Johnson C, Barron OA. Closed treatment of nonrheumatoid extensor tendon dislocations at the metacarpophalangeal joint. J Hand Surg Am. 2006;31:242-5. 3. Ishizuki M. Traumatic and spontaneous dislocation of extensor tendon of the long finger. J Hand Surg Am. 1990;15:967-72. 4. Kang L, Carlson MG. Extensor tendon centralization at the metacarpophalangeal joint: surgical technique. J Hand Surg Am. 2010;35:1194-7. 5. Andruss RJ, Herndon JH. Ulnar subluxation of the extensor digitorum communis tendon: a case report and review of the literature. Iowa Orthop J. 1993;13:208-13. 6. Tubiana R, Valentin P. The anatomy of the extensor apparatus of the fingers. Surg Clin North Am. 1964;44:897-906. 7. Kaplan EB. 3 anatomy, injuries and treatment of the extensor apparatus of the hand and the digits. Clin Orthop. 1959;13: 24-41. 8. Hame SL, Melone CP Jr. Boxer's knuckle in the professional athlete. Am J Sports Med. 2000;28:879-82. 9. Kilgore ES, Graham WP, Newmeyer WL, Brown LG. Correction of ulnar subluxation of the extensor communis. Hand. 1975;7:272-4. 10. McCoy FJ, Winsky AJ. Lumbrical loop operation for luxation of the extensor tendons of the hand. Plast Reconstr Surg. 1969;44:142-6. 11. Inoue G, Tamura Y. Dislocation of the extensor tendons over the metacarpophalangeal joints. J Hand Surg Am. 1996;21:464-9. 12. Araki S, Ohtani T, Tanaka T. Acute dislocation of the extensor digitorum communis tendon at the metacarpophalangeal joint. A report of five cases. J Bone Joint Surg Am. 1987;69: 616-9. 13. Kettelkamp DB, Flatt AE, Moulds R. Traumatic dislocation of the long-finger extensor tendon. A clinical, anatomical, and biomechanical study. J Bone Joint Surg Am. 1971;53:229-40. 14. Watson HK, Weinzweig J, Guidera PM. Sagittal band reconstruction. J Hand Surg Am. 1997;22:452-6. 15. Kim TK, Lee HJ, Jeon IH, Kim PT. Dislocation of the Extensor tendon over the metacarpophalangeal joint. J Korean Soc Hand Surg. 2009;14:51-5. 16. Rayan GM, Murray D. Classification and treatment of closed sagittal band injuries. J Hand Surg Am. 1994;19:590-4.

218 pissn : 1226-2102, eissn : 2005-8918 Original Article J Korean Orthop Assoc 2017; 52: 212-218 https://doi.org/10.4055/jkoa.2017.52.3.212 www.jkoa.org 중수지절관절에서신전건아탈구에대한시상대봉합술 이호재 이준구 김지웅 김태섭 오치훈 한수홍 CHA 의과학대학교의학전문대학원분당차병원정형외과학교실 목적 : 중수지절관절의시상대손상에서기인한신전건의아탈구는수부의통증과중수지관절및수지관절운동범위제한의원인이된다. 시상대손상의원인중류마티스관절염을제외한타원인에서기인한경우는비교적흔하지않으며, 수술적치료에대한보고또한드물다. 이에저자들은보존적치료를유지하기힘든시상대파열환자에서조기수술적치료를시행하였고그임상결과를보고하고자한다. 대상및방법 : 신전건아탈구에대해수술적치료를시행한 26명의환자에대한의료정보를후향적으로분석하였다. 총 26명의환자에는 23명의남자와 3명의여자가포함되었으며, 평균연령은 39.9세였다. 모든환자에서중지에수상을입었고, 탈구의방향또한모두척골측이었다. 수상기전으로 9명의환자는직접타격에의해, 14명의환자는딱밤때리기에의해, 3명의환자는저항굴곡에의해수상하였다. 수상후수술까지의기간은평균 27.5일이었다. 추적관찰기간은평균 14.6개월이었다. 임상적결과로환자의통증 (visual analogue scale, VAS), 중수지관절관절가동범위, 총능동운동범위 (total active motion, TAM), 중지파지력 (tip pinch power, pound) 및신전건아탈구의재발여부등을평가하였다. 결과 : 최종추시시점에서의중수수지관절의평균굴곡 89.6 및신전 22.8 를보였으며, TAM은평균 248 로건측수지와비교하여통계적차이를보이지않았다. 파지력또한 3.4 kg (7.5 lb) 을보여건측 3.3 kg (7.3 lb) 에비해통계적차이를보이지않았다. 저자들은최종추시시점까지아탈구의재발을경험하지않았으며, 한명의환자를제외하고 (VAS 2) 모든환자에서통증은없었다. 결론 : 신전건아탈구에대한시상대의일차봉합술은만족스러운임상결과를보였다. 따라서특히보존적치료를시행하기어려운경우에대한일차봉합술은효과적인치료방법으로생각된다. 색인단어 : 시상대, 신전건, 아탈구, 시상대봉합술 접수일 2016 년 11 월 30 일수정일 2017 년 1 월 25 일게재확정일 2017 년 1 월 26 일책임저자한수홍 13496, 성남시분당구야탑로 59, CHA 의과학대학교분당차병원정형외과 TEL 031-780-5289, FAX 031-708-3578, E-mail hsoohong@hanmail.net 대한정형외과학회지 : 제 52 권제 3 호 2017 Copyright 2017 by The Korean Orthopaedic Association This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.