대한진단검사의학회지 : 제 25 권제 1 호 2005 Korean J Lab Med 2005; 25: 61-5 진단면역학 3 개대학병원환자의바이러스성간염검사에대한혈청학적표지자의역학조사 이고은 김경희 권정아 윤수영 이창규 조윤정 김소연 1 이동기 2 손미진 3 이갑노 고

대한진단검사의학회지 : 제 25 권제 1 호 2005 Korean J Lab Med 2005; 25: 61-5 진단면역학 3 개대학병원환자의바이러스성간염검사에대한혈청학적표지자의역학조사 이고은 김경희 권정아 윤수영 이창규 조윤정 김소연 1 이동기 2 손미진 3 이갑노 고려대학교의과대학진단검사의학교실, 동국대학교화학과 1, 포항공과대학교화학과 2, LG 생명과학기술연구원 3 Serologic Markers of Viral Hepatitis of Korea University Medical Center Patients Goeun Lee, M.D., Kyung Hee Kim, M.D., Jung Ah Kwon, M.D., Soo Young Yoon, M.D., Yunjung Cho, M.D., Chang Kyu Lee, M.D., Soyoun Kim 1, Dong-Ki Lee 2, Mijin Son 3, and Kap No Lee, M.D. Department of Laboratory Medicine, College of Medicine, Korea University, Seoul; Department of Chemistry, College of Science, Dongguk University 1, Seoul; Department of Chemistry, College of Natural Science, Pohang University of Science and Technology 2, Pohang; Diagnostic Division, LG Life Science Research Park 3, Daejoen, Korea Background : As an endemic area of viral hepatitis B, many studies on hepatitis B and C have been reported in Korea, but no on all five viral types, A, B, C, D, and E. We surveyed ten serologic markers for the five different viral hepatitis and reviewed the seropositivity of each viral hepatitis and concurrent infection. Methods : Ten serologic markers of five viral hepatitis (anti-hav IgM, anti-hav IgG, HBsAg, anti- HBs, anti-hbc, HBeAg, anti-hbe, anti-hcv, anti-hdv, and anti-hev IgM) were tested for 260,488 samples requested for viral marker studies at three hospitals of Korea University Medical Centers from January through December, 2003. Anti-HAV IgM, anti-hav IgG, anti-hdv, and anti-hev IgM were tested by RIA and HBsAg, anti-hbs, anti-hbc, HBeAg, anti-hbe, and anti-hcv were analysed by ELISA or RIA method. Results : Anti-HAV IgM and IgG seropositivity was 1.2% and 88.0%, respectively. Anti-HAV IgM seropositivity was high in a patient group 20 to 29 years of age. The overall seropositivity of HBsAg was 10.4% and for anti-hbs 60.4%. The seropositivity was 1.3% for anti-hcv, 1.1% for anti-hdv, and 22.2% for anti-hev IgM. The concurrent positivity of HBsAg and anti-hbs was 4.0%. HBsAg was positive in 7 (0.1%) of anti-hcv positive patients; anti-hev IgM was positive in 2 (25%) of anti- HAV IgM positive patients. Conclusions : Hepatitis A infection was rare in children but increased in patient group 20 to 29 years of age. The concurrent infection rate of hepatitis A with hepatitis E was high, suggesting that hepatitis E should be considered in hepatitis A patients. In view of the finding that the concurrent infection of hepatis B and C was detected, though at a relatively low rate, patients with viral hepatitis need to be assessed for the possibility of concurrent infection with other types of hepatitis. (Korean J Lab Med 2005; 25: 61-5) Key Words : Viral hepatitis, Serologic marker, Co-infection. 접수 : 2004년 6월 17일접수번호 : KJLM1764 수정본접수 : 2005년 1월 20일교신저자 : 이갑노우 152-703 서울시구로구구로동 80 고려대학교의과대학부속구로병원진단검사의학과전화 : 02-818-6796, Fax: 02-818-6228 E-mail: kaplee@korea.ac.kr * 본논문은 2003 년도학술진흥재단의지원에의하여연구되었음 (KRF 2003-042-E00117). 서론간염은다양한원인에의해발병하는데간염의원인중가장많은부분을차지하는것은바이러스에의한것이다. 간염바이러스는 A, B, C, D, E, G 등으로다양하고감염경로, 치료방법, 예후등도다양하여검사실에서원인바이러스를밝혀내는것은 61

62 이고은 김경희 권정아외 7 인 매우중요하다 [1]. 간질환이 30-50대사망의 3대원인중하나라는 2000년통계청발표 [2] 에서알수있듯이우리나라는간질환의빈도가높고대부분이 B형혹은 C형간염과연계되어있다 [3]. 우리나라의바이러스성간염표지자에대한연구들은주로 B형혹은 C형간염의표지자를조사한것이다. 이에저자들은고려대학교의료원 3개병원에내원한환자들의 A, B, C, D, E 바이러스성간염의혈청학적표지자를조사하여바이러스별항원과항체양성률을알아보고, 두가지이상의간염바이러스에감염된중복감염자들의현황도알아보고자하였다. 이들자료가한국인전체의간염환자분포를대변할수는없으나안암병원은서울의강북, 구로병원은강남, 그리고안산병원은수도권의일부인경기도남서쪽에위치하고있어서울및수도권의인구의 5개바이러스성간염환자들의실태와유형별빈도를알아볼수있는자료가될수있을것으로생각되었다. 1. 대상 대상및방법 2003년 1월 1일부터 12월 31일까지고려대학교부속안암병원, 구로병원, 안산병원에의뢰된 260,488건의검사결과를대상으로간염바이러스표지자의혈청검사결과로바이러스검사들의항원양성률, 항체양성률을조사하였으며 (Table 1) 건강검진검체는제외하였다. B형, C형간염검체는간질환군과그외질환군으로나누어분석하였으며, 만성화과정을거치지않는 A, D, E 형간염검체는질환군을구별하지않고분석하였다. 2. 검사방법 A형간염바이러스는 anti HAV-IgM, IgG를각각 HA-IgMK, AB-HAVK (DiaSorin, Italy) 와 Hepavidine MA IgM, Hepavidine A IgG (General biological, Taiwan) 을사용하여 Cobra Quantum (Packard, IL. USA) 장비를이용하여방사선면역검사법으로검사하였다. Table 1. Seropositivity of 5 viral hepatitis types (260,488 tests) Viral markers Method Positive No. (%) Total No. anti-hav IgM RIA 53 (1.2) 4,591 anti-hav IgG RIA 3,860 (88.0) 4,385 HBsAg EIA/RIA 8,809 (10.4) 84,647 anti-hbs EIA/RIA 49,058 (60.4) 81,219 anti-hbc/igm EIA/RIA 4,697 (57.3) 8,200 HBeAg EIA/RIA 4,175 (43.6) 9,568 anti-hbe EIA/RIA 3,935 (51.9) 7,584 anti-hcv EIA/RIA 808 (1.3) 60,077 anti-hdv RIA 2 (1.1) 181 anti-hev IgM EIA 8 (22.2) 36 B형간염바이러스검사는표면항원 (hepatitis B surface antigen, HBsAg) 과표면항체 (anti-hbs), B형간염 e항원 (HBe Ag), B형간염 e항체 (Anti-HBe), B형간염핵심항체 (anti-hbc) 검사를하였다. 간질환자는 HBsAg은 HBsAg IRMA kit (Saehan, China) anti-hbs는 anti-hbs 125 I AUSUB (Abbott, Abbott park, IL. USA), anti-hbc IgM은 Core IgMK (Dia- Sorin, Italy) 를이용하여 Cobra (Packard IL. USA) 장비를이용하여방사선면역검사법으로검사하였다. 그외질환은방사선면역검사법과효소면역검사법을시행하였으며효소면역검사법의 HBsAg과 anti-hbs 검사는 Enzygnost HBsAg 5.0, Enzygnost anti-hbs III (Dade Behring IL. USA), HBsAg ELISA 3.0, anti-hbs ELISA3.0 (Genedia, Germany) 시약을이용 Dynex Dsx, BEP II (Dynex Technologies, Chantilly, VA. USA) 장비로검사를시행하였다. HBeAg, anti-hbe, anti-hbc 는 HBe 2.0, anti-hbe과 anti-hbc IgG (Abbott, Abbott park, IL. USA) 시약으로 AXSYM (Abbott, Abbott park, IL. USA) 장비를이용하여미세입자효소면역검사법 (microparticle enzyme immunoassay) 으로검사를시행하였다. C형간염검사는간질환군의 anti-hcv는 RIAKEY Anti- HCV IRMA tube (Shin Jin Medics, Korea) 를사용하여 Cobra (Packard IL. USA) 장비를이용하여방사선면역검사법으로검사하였고, 그외질환은방사선면역검사법과효소면역검사법을시행하였으며효소면역검사법은 Hepatitis C encoded antibody (Abbott, Abbott park, IL. USA) 시약을이용하여 AXSYM (Abbott, Abbott park, IL. USA) 를이용하여미세입자효소면역검사법으로검사하였다. D형간염검사는 anti-hdv 항체검사는 AB-deltaK (DiaSorin, Italy) 와 anti-hdv Ab (BINEM, China) 으로 Cobra (Packard, IL. USA) 를사용하여방사선면역검사법으로검사하였다. E형간염의경우 anti-hev IgM 항체검사를 anti-hev IgM (Genelabs diagnostics, Singapore) 를사용하여 Sunrise (Tecan, Austria) 장비를이용하여효소면역검사법으로검사하였으며분석은 EPI-info 2000을사용하여 Chi-square로통계처리하였다. 결과 1. A형간염 A형간염 anti-hav IgM은 4,591건, anti-hav IgG는 4,385 건의검사가의뢰되었으며전체환자군에서 anti-hav IgM 양성률은 1.2%, anti-hav IgG 양성률은 88.0% 이었다. 급성감염을나타내는 anti-hav IgM의경우 20대그룹이 20.8% 로타연령군에비하여통계적으로유의하게높은결과를보였다 (P<0.0001) (Table 2). 또한과거의감염력을나타내는 anti-hav IgG의경우 20대부터 40.2% 로증가하기시작하여, 20대이전그룹과비

3 개대학병원환자의바이러스성간염검사에대한혈청학적표지자의역학조사 63 Table 2. Seropositivity of anti-hav IgM and IgG Seropositivity (%) 100.0 90.0 80.0 70.0 60.0 50.0 40.0 30.0 20.0 10.0 0.0-10.0 교하여 20 대이후그룹에서유의하게높았다 (P<0.0001)(Fig. 1). 2. B 형간염 anti-hav IgM anti-hav IgG 0-9 0 (0) 41 0 (0) 5 10-19 2 (3.2) 62 0 (0) 18 20-29 33 (20.8) 159 132 (40.2) 328 30-39 13 (0.9) 1,458 1,098 (86.4) 1,271 40-49 5 (0.3) 1,458 1,230 (95.5) 1,288 50-59 0 (0) 764 600 (93.9) 639 60-69 0 (0) 531 436 (93.6) 466 above 70 0 (0) 118 364 (98.4) 370 Total 53 (1.2) 4,591 3,860 (88.0) 4,385 anti-hav IgG, IgM IgG IgM 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 above Age 70 Fig. 1. Anti-HAV IgM seropositivity peaked to 20.8% in the patient group 20-29 years of age and anti-hav IgG seropositivity increased to over 40.2% in the same age group. B형간염 anti-hbs 검사는총 81,219건 ( 효소면역검사법 52,799 건, 방사선면역검사법 28,420건 ) 이의뢰되어전제환자군에서양성률은 60.4% 였다. 간질환군의경우 anti-hbs의양성률은 44.2% 이고그외질환군은 61.1% 로통계적으로유의한차이가있었다 (P<0.0001). 간질환군의나이그룹에따른 anti-hbs 양성률의차이는없었다 (P<0.0001)(Table 3). HBsAg은총 84,647건 ( 효소면역검사법 52,979건, 방사선면역검사법 31,668건 ) 중 HBsAg 양성률은 10.4% 였다. 간질환군의경우전체 HBsAg 양성률은 55.0% 이고그외질환군은 HBsAg 양성률이 7.0% 였다. 간질환군의 HBsAg은 10세이상 60세미만의모든연령군에서 50% 이상의높은항원양성률을보였다 (Table 4). 그외질환군의 0-19세연령군의 HBsAg 양성률은 0.7% 로타연령군과비교하여통계적으로유의하게낮았다 (P<0.0001). HBsAg 양성이며 anti-hbs 검사를동시에시행한 2,719명중 HBsAg과 anti-hbs 동시양성자는 108명 (4.0%) 이었다. Table 3. Seropositivity of anti-hbs by age groups 3. C 형간염검사 anti-hbs group anti-hbs 0-9 28 (49.1) 57 5,933 (68.5) 8,658 10-19 40 (39.2) 102 2,220 (62.5) 3,552 20-29 179 (43.0) 416 6,723 (65.7) 10,229 30-39 277 (43.8) 632 8,058 (59.4) 13,571 40-49 375 (45.3) 828 8,998 (62.0) 14,519 50-59 287 (47.2) 608 7,116 (63.2) 11,264 60-69 194 (42.4) 458 5,738 (54.7) 10,485 above 70 77 (39.3) 196 2,815 (49.9) 5,644 Total 1,457 (44.2) 3,297 47,601 (61.1) 77,922 Table 4. Seropositivity of HBsAg by age groups HBsAg group HBsAg 0-9 17 (19.3) 88 18 (0.2) 9,022 10-19 100 (55.9) 179 74 (2.1) 3,582 20-29 468 (61.5) 761 705 (6.9) 10,234 30-39 685 (57.9) 1,183 111 (0.8) 13,675 40-49 1,121 (63.5) 1,766 1,403 (9.5) 14,727 50-59 654 (55.4) 1,181 740 (6.5) 11,413 60-69 248 (40.9) 607 2,172 (21.0) 10,324 above 70 28 (13.0) 215 265 (4.7) 5,690 Total 3,321 (55.0) 5,980 5,488 (7.0) 78,667 Table 5. Anti-HCV seropositivity by age groups anti-hcv group anti-hcv 0-9 0 (0) 23 3 (0.1) 2,789 10-19 1 (2.5) 40 6 (0.3) 2,328 20-29 6 (3.7) 163 15 (0.2) 8,117 30-39 8 (3.9) 207 51 (0.4) 11,516 40-49 7 (2.7) 262 98 (0.8) 12,842 50-59 14 (7.6) 185 156 (2.2) 7,226 60-69 20 (16.3) 123 227 (2.4) 9,285 above 70 12 (19.7) 61 184 (3.7) 4,910 Total 68 (6.4) 1,064 740 (1.3) 59,013 C형간염검사는총 60,077건 ( 효소면역검사법 52,120, 방사선면역검사법 7,957) 의검사가의뢰되어전체 anti-hcv 양성률은 1.3% 이었다. 간질환군에서 anti-hcv 양성률은 6.4% 로그외질환군과통계적으로유의한차이가있었다 (P<0.0001)(Table 5). 간질환군과그외질환군에서나이그룹간에 anti-hcv 양성률의차이는없었다 (P<0.0001)(Table 5). 전체환자군에서 HBsAg 양성자중 anti-hcv 검사를동시에시행한 5,131명의환자중 HBsAg, anti-hcv 검사에동시에양성인사람은 7명 (0.1%) 이었다.

64 이고은 김경희 권정아외 7 인 Table 6. Seropositivity of anti-hdv, anti-hev IgM by age groups anti-hdv anti-hev IgM 0-9 0 (0) 4 0 (0) 0 10-19 0 (0) 8 0 (0) 2 20-29 0 (0) 35 0 (0) 5 30-39 1 (1.9) 52 2 (18.2) 11 40-49 1 (1.9) 52 4 (44.4) 9 50-59 0 (0) 19 2 (28.6) 7 60-69 0 (0) 7 0 (0) 1 above 70 0 (0) 4 0 (0) 1 Total 2 (1.1) 1 8 (22.2) 36 4. D 형간염, E 형간염 D형과 E형간염검사는각각 294건 ( 방사선면역검사법 ), 36건 ( 효소면역검사법 ) 이의뢰되었으며 anti-hdv는 2명 (1.1%) 에서양성이었다. anti-hev IgM은 8명 (22.2%) 이양성이었으며 (Table 6) 이들중 2명 (25%) 은 anti-hav IgM 양성자였다. 고 간염을일으키는간염바이러스는현재 6종이알려져있으며 A, D, E, G형간염바이러스는만성질환을일으키지않아적절한진단과치료로회복이가능하나 B형, C형간염바이러스의감염은만성질환으로전환되어간경화, 간암의원인이되기도한다 [1]. A형간염은위생시설이낙후된후진국에서주로소아에게감염을일으키는질환이나선진국으로갈수록유아보다는성인의감염이빈발하고이경우유아와는달리황달등의증상을일으키게된다고알려져있다 [4, 5]. 본연구에서는 A형간염의최근감염지표인 anti-hav IgM의경우, 10대이전에는양성자가없었고 10대에서는 3.2% 였으나 20대에서는 20.8% 로증가하여타연령군에비해유의하게높았다. Anti-HAV IgG 양성률은 20세미만에서는한명도양성자가없었고 20-29세그룹에서 40.2% 이상으로증가되어있었다. 이는현재우리나라의 A형간염이소아에서아주드물고 20대에이환되는경우가많음을시사하는데이는 20대이후사회활동이증가함에따라 A형간염의감염원에노출될기회가증가함을의미한다. 손등 [6] 의보고에서도 20 세미만에서 anti-hav IgG 양성률이 20년전 63.8% 에서최근 4.3% 로감소한것으로보고하였다. B형간염은백신접종이보편화되어있으며백신접종에의한항체획득과감염에의한항체획득을모두고려하여야한다. 1996 년소아를대상으로한조사 [7] 에서 98% 이상에서접종을받았으며 anti-hbs 양성률은 70.6% 로보고하였다. 성인을대상으로한조사에서는 47.5% 에서 74.6% 의다양한 anti-hbs 양성률을보고하고있다 [8, 9] HBsAg 양성률은 1998년조사 [10] 에서남 찰 녀각각 2.1%, 2.7% 로보고하였고, 2000년초등학생에서고등학생대상조사 [11] 에서는 1.9% 로보고하였다. 본연구에서는 anti-hbs의경우전체양성률이 60.4% 이었고, 전체연령군에서 50-60% 대의고른양성률을보였으나 60대이상에서는 54.7%, 49.9% 로타연령군에비해약간낮게나타났는데이는이들연령군의항체획득이 B형간염백신을통해서라기보다는감염에의해획득되어졌기때문으로생각되어진다. 또한 HBsAg 양성률은 20세미만그룹에서는 0.7% 로다른연령군과비교하여유의하게낮아 20세미만그룹이 B형간염예방접종에의해 HBsAg 양성률은낮아지고항체양성률은과거에비해높게나타남을알수있었다. 최근에는 B형간염만성보유자들에서 HBsAg과 anti- HBs 동시양성자문제가대두되고있는데이는면역체계의문제로인하여 HBsAg의 a' 결정기와결합할수없는비특이적인항체때문이거나 [12] B형간염치료제로라미부딘, 면역글로불린등을사용하면서이들치료자에서의새로운변종바이러스의출현이증가된것이한요인으로보고되고있다 [13]. 본연구에서도 HBsAg과 anti-hbs 동시양성자는 108명 (4.0%) 으로조사되었는데이는차등 [14] 의내원환자대상으로한 HBsAg과 anti- HBs 동시양성률 3.2% 과유사하였으나, 건강검진환자들을대상으로 HBsAg과 anti-hbs 동시양성자를보고한박등 [15] 의 0.1%, 주등 [16] 의 0.8% 보다는높았다. C형간염은임상증상이경미하여조기진단이어려워최근에는바이러스정량법들이사용되고있으나, 효소면역검사법을이용한 anti-hcv 검사가아직은널리이용되고있다. 전체환자군의 anti-hcv 양성률은 1.3% 로조사되었고대구경북지역박등 [15] 의건강검진환자대상조사에서는 1.9% 로유사한 anti- HCV 양성률을보고하였다. HBsAg 양성자중 anti-hcv검사를동시에시행한 5,131명중 7명 (0.1%) 이 anti-hcv 양성인것으로조사되었다. 이처럼 HCV와 HBV의만성적중복감염을가지고있는환자들은간질환이더빨리진행되고간암발생위험도더높은것으로알려져있어 [17] 만성 B형간염보유자에서의 C 형간염혹은다른간염의중복감염여부를확인하는것이필요할것으로생각된다. D형과 E형간염검사는 294건, 36건으로다른간염검사와비교하여낮은검사의뢰건수를보였다. 이처럼의뢰건수가낮은것에서알수있듯이초기에검사가이루어지지않아진단이신속하게되지못할위험이있었다. Anti-HEV IgM은 8명 (22.2%) 이양성을보였는데이들중 2명 (25%) 은 anti-hav IgM 양성자였다. 이는 A형간염과 E형간염의감염경로가유사하기때문으로 [18], anti-hav IgM 양성자에서 E형간염의감염여부를확인하는것이필요할것으로생각되었다. 요약배경 : 우리나라는 B형간염유행지역으로이에대한연구는

3 개대학병원환자의바이러스성간염검사에대한혈청학적표지자의역학조사 65 많이있으나 A, C, D, E형간염에대한전반적인보고가없는실정이다. 이에저자들은 A, B, C, D, E형간염바이러스의혈청학적표지자를조사하여바이러스성간염항원, 항체의혈청양성률을알아보고, 두가지이상의바이러스에중복감염된간염환자의현황도알아보고자하였다. 방법 : 고려대학교의과대학 3개의료센터에 2003년 1월부터 12월까지의뢰된 260,488검체를대상으로 10종의바이러스항원항체검사 (anti-hav IgM, anti-hav IgG, HBsAg, anti-hbs, anti-hbc, anti-hbe, HBeAg, anti-hcv, anti-hdv, anti-hev IgM) 를분석하였다. 결과 : Anti-HAV IgM과 IgG의양성률은각각 1.2%, 88.0% 이었고, 20대그룹에서 anti-hav IgM 양성률이높았다. HBsAg 의전체양성률은 10.4% 이고 anti-hbs는 60.4% 이었다. Anti- HCV 양성률은 1.3%, anti-hdv 양성률은 1.1% 이고 anti-hev IgM의양성률은 22.2% 이었다. HBsAg과 anti-hbs의동시양성률은 4.0% 이었다. Anti-HCV와 HBsAg 동시양성인경우는 HBsAg 양성자중 7명 (0.1%) 이었으며, anti-hav IgM와 anti- HEV IgM 동시양성인경우는 anti-hev IgM 양성자중 2명 (25%) 이었다. 결론 : 이조사에서 A형간염은소아에서감염이현저히낮았고 20대에이환되는경우가많았다. A형간염환자에서 E형간염도양성인경우가많아 A형간염이의심될경우 E형간염검사도고려되어야한다고생각된다. B형과 C형간염의중복감염도드물지만관찰되고있으므로만성간질환자의경우에는특히다른간염과의중복감염을확인하여야할것으로생각된다. 참고문헌 1. M. Bendinelli, M. Pistello, G. Freer, M. Vatteroni, F Maggi. Viral hepatitis. In: NR Rose, RG Hamilton, et al. Manual of Clinical Laboratory Immunology 6th ed. Washington DC: ASM Press 2002: 696-717. 2. Korea National Statistics Office. Summery report of the cause of death statistics in 2000. 2001; 9: 27. 3. 이창홍. 우리나라만성 B형간염의항바이러스치료의문제점. 대한소화기학회지 2003; 41: 327-34. 4. Koff RS. Clinical manifestations and diagnosis of hepatitis A virus infection. Vaccine 1992; 10: S15-7. 5. Lednar WM, Lemon SM, Kirkpatrick JW, Redfield RR, Fields ML, Kelly PW. Frequency of illness associated with epidemic hepatitis A virus infections in adults. Am J Epidemiol 1985; 122: 226-33. 6. Sohn YM, Rho HO, Park MS, Park JH, Choi BY, Ki M, Jang WI. The changing epidemiology of hepatitis A in children and the consideration of active immunization in Korea. Yonsei Med J 2000; 41: 34-9. 7. 최연호, 서정기, 윤정환, 이효석. 학동기전정상아동에서의 B형간염항원및항체보유율에관한연구-1995년현재, 서울일부지역을대상으로. 소아과 1996; 39: 1254-9 8. Shin BM and Jeong KW. Distribution of anti-hbs levels in Korean adults. Yonsei Med J 2000; 41: 40-8. 9. 이수정, 나호영, 박민호, 박근수, 최성규, 이강진등. 최근 15년간 B형간염표면항원및항체양성률변화에관한연구. 대한간학회지 2001; 7: 299-307. 10. Lee DH, Kim JH, Nam JJ, Kim HR, Shin HR. Epidemiological findings of hepatitis B infection based on 1998 national health and nutrition survey in Korea. J Korean Med Sci 2002; 17: 457-62. 11. 장명국, 이자영, 이진헌, 김용범, 김학양, 유재영. 최근 3년간강원도초, 중, 고등학생의 HBsAg 양성률변화에관한연구. 대한내과학회지 2000; 58: 608-15. 12. Cooreman MP, Leroux-Roels G, Paulij WP. Vaccine and hepatitis B immune globulin-induced escape mutations of hepatitis B virus surface antigen. J Biomed Sci 2001; 8: 237-47. 13. Wang YJ, Lee SD, Wu JC, Lo KJ. Acute hepatitis B viral infection in a patient with anti-hbs. J Med virol 1991; 35: 133-5. 14. 차영주및채석래. B형간염표면항원양성환자에서표면항체동시양성빈도및임상적의의. 대한임상병리학회지 2000; 20: 204-9. 15. 박경식, 이영석, 이석근, 황준영, 정우진, 조광범등. 대구, 경북지역성인의바이러스성간염표지자양성률에관한연구. 대한소화기학회지 2003; 41: 473-9. 16. 주광로, 방성조, 송병철, 윤광희, 주연호, 양수현등. 1990년대후반한국성인의 B형간염바이러스표지자보유양상 : 건강검진수검자 70,347명의성적조사. 대한소화기학회지 1999; 33: 642-52. 17. 이창홍. 간염. 2판. 대한소화기학회 : 군자출판사. 2004: 48. 18. Syed SA, Sarwari AR, Smego RA, Hamid S, Nissa T. Does infection with hepatitis A virus provide protection against hepatitis E virus? Med Hyphoth 2003; 60: 337-9.