Korean Journal of Clinical Psychology 2018. Vol. 37, No. 3, 312-322 Original Article 2018 Korean Clinical Psychology Association eissn 2466-197X Characteristics of Mild Cognitive Impairment Subtypes: An Exploratory Study Min-Kyo Kwon 1 Han-Yong Jung 2 Soyoung Irene Lee 2 Shin-Gyeom Kim 2 Joon-Ho Park 3 1 Maumgreen Counseling Room, LG Chem, Seoul; 2 Department of Neuropsychiatry, Soonchunhyang University Hospital, Bucheon; 3 Department of Psychology, Gyeongsang National University, Jinju, Korea The purpose of this study is to evaluate the cognitive characteristics of four Mild Cognitive Impairment (MCI) subtypes (amnestic MCI [amci]-single domain, amci-multiple domain, non-amnestic MCI [namci]-single domain, and namci-multiple domain), considered the forerunners of dementia, using criteria proposed by Petersen (2004). The Seoul Neuropsychological Screening Battery (SNSB) was administered to 321 participants who complained of impairments in cognitive functions. The patients who were diagnosed for dementia, but whose symptoms were not consistent with MCI classification criteria or who were diagnosed for clinical dementia rating 1 were excluded. Following this, the data of 109 participants, including the four MCI subtype groups and the normal group, were used for analysis. The results showed that the amci-multiple domain group had a lower Rey Complex Figure Test (RCFT) copy score than the amci-single domain group, and no significant difference was found in memory area between both groups. The amci-single domain group showed a lower level of Seoul Verbal Learning Test (SVLT) immediate recall than the namci-single domain group and no significant difference was found in non-memory area between both groups. The amci-multiple domain group showed a lower level of RCFT delayed recall than the namci-multiple domain group and no significant difference was found in non-memory area between both groups. The implications and limitations of the study and future research directions are also discussed. Keywords: mild cognitive impairment (MCI) subtypes, cognitive characteristics, neuropsychological assessment 한국사회는전체인구중 65 세이상노인인구가차지하는비중이 점점늘어나고있으며 2016 년기준으로그비율이 13.6% 가넘어서 서초고령사회의진입을앞두고있다 (Statistics Korea, 2016). 이렇 듯빠른속도로고령화가진행되고있기때문에자연스럽게노년기 삶의질을비롯하여치매와같은노인인지기능의다양한상태에 대한관심이높아지고있다. 특히치매는이미병이어느정도진행 되고난이후에야진단이가능하기때문에인지기능의저하가시작 되는초기단계를구분하여예방및치료적개입을앞당기는과정 이반드시필요하다. 이러한맥락에서정상노화와임상적치매사이의과도기적영역 이라고할수있는경도인지장애 (mild cognitive impairment, MCI) Correspondence to Joon-Ho Park, Department of Psychology, Gyeongsang National University, 501 Jinju-daero, Jinju, Korea; E-mail: jjoon92@hanmail. net Received Dec 31, 2017; Revised Jul 26, 2018; Accepted Jul 30, 2018 의개념이많은관심을받고있다. 물론 DSM-IV에서 DSM-5 로개정되면서치매 (Dementia) 는새롭게주요신경인지장애 (Major Neurocognitive Disorders) 로진단명이바뀌었고 (American Psychiatric Association [APA], 2013), 경도인지장애 (MCI) 는유사한개념의경도신경인지장애 (Mild Neurocognitive Disorders) 로사용되고있다. 한편임상장면에서최근까지경도인지장애에대한연구가국내외에서활발히이루어지고있으며 (Han, 2017; Wenxiang et al., 2017), 경도신경인지장애가병의원인과행동장애의동반여부에따라하위유형을구분하는것과달리경도인지장애는인지영역에따른구분을하고있어서임상적활용성이더높다고할수있다. 그러므로본연구자들은인지영역에기반하여세부적인하위유형을나누는 MCI에초점을맞춰연구를진행하였다. MCI의분류는아직까지단일기준이확립되지않았음에도불구하고임상적으로널리활용되고있는데대체로 Petersen 등 (1999) 이제안한기준이가장많이사용되고있다. 그들이제안한 www.kcp.or.kr 312
Cognitive Characteristics of MCI MCI의기준을보면첫째, 주관적인기억력저하의호소로일반적으로환자자신보다보호자에의한보고를더욱신뢰할수있다. 둘째, 비슷한연령과비교했을때객관적으로기억력의저하가있어야한다. 셋째, 비슷한연령과비교했을때전반적인인지기능이보존되어야한다. 넷째, 일상생활활동이유지되어야하며이는주로환자와보호자와의면담및일상활동을평가할수있는척도를사용한다. 마지막기준은치매로진단되지않아야한다는것이다. Petersen 등 (1999) 은이러한기준을제시하면서신경심리검사가이러한판단에유용하게사용되며궁극적인진단은임상가의판단에달려있다고강조하였다. 이후 MCI에대해다양한연구가진행되고있으며특히 MCI의인지특성에따라여러유형으로구분될수있다는제안으로 MCI 하위유형 에대한관심이높아지고있다. Petersen 등 (2001) 에따르면초기연구들은기억력영역의손상이주로나타나는 기억력영역의경도인지장애 (amnestic MCI) 형태에그초점이맞추어졌으며그외에도기억력의손상이있거나혹은없으면서언어, 실행기능, 시공간등 여러영역에손상이있는경도인지장애 (multiple domain MCI) 의유형이있을것이라고하였다. 그는세가지하위유형을제안했는데첫째, 기억력에서저하를보이지만다른인지영역에서비교적정상이거나혹은경미한저하를보이는 amnestic MCI, 둘째, 기억영역이정상이면서기타영역에서한영역의현저한저하를보이는 single nonmemory domain MCI, 그리고기억 영역과기타영역을포함하여두개이상의영역에저하가있는 multiple domains slightly impaired MCI 이다. 이후연구에서 Petersen(2004) 은 Figure 1에서제시한바와같이 MCI 세가지하위유형을더욱세분화하여기억력영역만손상이있는경도인지장애 (amnestic MCI single domain, amci-single) 군, 기억력영역의손상을포함하고그외다른인지영역에서하나이상의손상이있는경도인지장애 (amnestic MCI multiple domain, amci-multiple) 군, 기억력저하가없고그외의인지영역손상이있는유형중하나의영역만손상된 (non-amnestic MCI single domain, namci-single) 군, 둘이상영역이손상된 (non-amnestic MCI multiple domain, namci-multiple) 군등네가지하위유형으로구분된다고제안하였다. 또한 Petersen(2004) 은각하위유형별로 amci-single군은알츠하이머형치매 (Alzheimer s dementia, AD), amci-multiple군은 AD와혈관성치매 (vascular dementia, VD), namci-single군은전두측두엽치매 (frontotemporal dementia, FTD), namci-multiple 군은 VD와미만성루이소체치매 (diffuse lewy body dementia) 등각기다른형태의치매로발전할수있다는가능성을제안하였다. MCI 하위유형이치매로진행하는비율에대해알아본연구들중 Tabert 등 (2006) 의연구를살펴보면, 108명의 MCI 환자들을기억력만손상된 21명과기억력저하와함께다른인지기능의저하가있는 87명으로구분하여 46개월이후 probable AD를진단받은비 Mild Cognitive Impairment Cognitive complaint Not normal for age Not demented Cognitive decline Essentially normal functional activities MCI Yes Memory impaired? No Amnestic MCI Non-Amnestic MCI Yes Memory impairment only? No Yes Single nonmemory cognitive domain impaired? No Amnestic MCI Single Domain Amnestic MCI Multiple Domain Non-Amnestic MCI Single Domain Non-Amnestic MCI Multiple Domain Figure 1. Flow chart of decision process for making diagnosis of subtypes of MCI (Petersen, 2004). 313
Kwon et al. 율을비교하였다. 결과는기억력만저하된군의진단비율 (10%) 에비해기억력저하와함께다른인지기능의저하가있는군의진단비율 (50%) 이유의하게높았으며언어기억과정신운동속도 / 실행기능영역에대한예측력이높다고보고하였다. 하지만이연구에서기억력손상이없는 namci군은다루지않았기때문에 Petersen(2004) 이제시한네가지하위유형이각기다른치매로발전할것이라는가능성에대해충분히설명하지못했다고볼수있다. MCI 하위유형구분의필요성은최근의문헌연구를통해서도그의미를찾을수있다. Tsoi 등 (2017) 은총 23,546명의참가자가포함된 108건의 MCI 연구를모아서 9가지검사 (MMSE, MoCA, AD8, CDT, VFT, Test-your-memory, ACE/ACE-R, CAMCOG, recall test) 중 MCI 선별에가장유용한검사를평가하고자하였다. 이중민감도와특이도를고려하였을때회상검사 (recall test) 가기억장애가있는 MCI 선별에가장효과적이라고보고하였다. 하지만환자가기억력이외의전반적인지영역의저하를호소할때는그효과성이제한적일수있어 MoCA와같은포괄적검사도구가사용되어야한다고보고하였다. 이는단순한기억장애의범주를넘어서다른영역의인지기능저하가있는 MCI의세부적인구분이필요하다는점과함께이를진단하기위한포괄적검사도구의필요성을시사한다. Busse, Hensel, Guhne, Angermeyer와 Riedel-Heller(2006) 는 Petersen(2004) 이제시한네가지하위유형과관련하여치매, 사망, 진단의변화등에대해 6년간의종단연구를실시하였다. 이들에따르면 amci-single, amci-multiple, namci-single 등의세군은치매중 AD로발전할가능성이가장높았다. 한편, namci-multiple 군은치매로진행한 4명중 3명이 AD가아닌 VD와기타치매로진행되었다고차이를보고하였으나그표본의크기가작아해석이제한적이었다. 또다른연구 (Yaffe, Petersen, Lindquist, & Kramer, 2006) 에서기억력영역의손상만보이는 amnestic MCI, 기억력이외의단일영역에만손상을보이는 single nonmemory MCI와둘이상의영역에서손상을보이는 multiple domain MCI 등세가지하위유형으로구분된환자들을대상으로조사한결과, 3년후에 amnestic MCI군은 single nonmemory MCI군과 multiple domain MCI군에비해치매로진행되는비율이더높았으며하위유형에따라진행되는치매유형에서유의한차이가있다고보고하였다. 구체적으로 AD로진행된환자중 3년전에 amci로구분된환자가제일높은비율 (75%) 을차지했고, 그다음으로 multiple domain(13%), single nonmemory(11%) 순이었다. VD로진행된환자는 amci군 (50%), multiple domain(42%), single nonmemory(8%) 순이었으며 FTD 로진행된환자는모두 single nonmemory MCI로구분된환자였다고보고하였다. 이외에도 MCI 하위유형을구분하여치매와의연관성 (Levey, Lah, Goldstein, Steenland, & Bliwise, 2006; Loewenstein et al., 2005; Modrego, 2006; Ravaglia et al., 2006) 및일상생활에서나타나는인지기능의차이 (Aretouli & Brandt, 2010; Bangen et al., 2010) 와같이다양한주제를다루는연구들이진행되어왔다. 하지만아직까지 Petersen(2004) 이제안한네가지하위유형에대한구체적인인지적특성을살펴본연구가부족하고, 각각다른치매로발전할가능성이있기때문에 MCI를네가지하위유형으로구분해야한다는 Petersen의주장을입증할만한자료가부족한수준이다. MCI 하위유형과관련하여 Lehrner, Maly, Gleiss, Auff와 Dal- Bianco(2008) 는기억클리닉의외래환자들을대상으로 MCI 하위유형의인지기능을알아보기위해 Petersen(2004) 이제안한네가지 MCI 하위유형이각각어느정도의비율을차지하는지알아보았다. 이연구에서저자들은하위유형으로구분하기위해참가자에게 16개의소검사를실시하였고각검사들은주의력, 기억력, 전환능력관련실행기능 (executive function: shifting capability), 계획및비언어적유창성관련실행기능 (executive function: planning and non-verbal fluency), 언어등의군집으로나뉘었다. 이렇게손상된영역을바탕으로 MCI 하위유형을구분하였고지연회상, 실행기능, 언어유창성, 주의력등의검사에서하위유형간의유의한차이를보였다고보고하였으나어느유형간의차이가있었는지제시하지않아서각각의인지적특성이구체적으로검증되지않았다. 한편, 이와다른형태의하위유형구분에관한시도들이있었는데, Lopez 등 (2006) 은 MCI 하위유형에대해기억력만손상된유형 (amnestic type, AT), 기억력이외의단일영역의손상혹은기억력을포함하여둘이상의영역에서손상된유형 (multiple cognitive domain type, MCDT) 로구분하였다. 정상군을포함하여각하위유형을비교한결과, AT군은정상군과 MCDT군에비해기억력이낮았고다른영역에서정상군과유의한차이가나타나지않았으며 MCDT군은기억력과실행기능을제외한시지각, 언어, 정신운동, 소근육운동 (fine motor) 영역에서 AT군에비해유의하게낮은수행을보였다. AT의수행결함의원천은기억력영역이손상되었기때문이라는비교적명확한원인이있지만 MCDT는결함의패턴이잘정리되지않았으며이로인해 MCDT군을기억력손상이있는군과없는군으로구분하여 AT군및정상군과다시비교하였다. Petersen(2004) 이제안한 amci-multiple군과유사한유형인 기억손상이있는 MCDT군 은실행기능을제외한모든영역에서정상 314
Cognitive Characteristics of MCI 군과 AT군에비해유의하게낮은수행을보였으며 namci single 및 multiple군과유사한 기억손상이없는 MCDT군 에비해기억력을비롯하여언어, 소근육운동영역의수행이유의하게낮았지만그외의영역에서는유의한차이를보이지않았다. 이러한결과는 MCI가하위유형에따라인지적특성이구분될수있음을시사하지만 MCI를세유형으로만구분하였기때문에 Petersen이제안한네가지하위유형에대한인지적특성에대해서알기위해서는기억력손상이없는 MCDT군을단일영역손상과둘이상영역손상군으로구분하여알아보는것이필요하다. 또한이연구에서 MCI 하위유형을구분하기위해각영역의손상기준을정할때, 각영역에서두개이상의검사점수가저하되어있을때그영역이손상된것으로간주하였으나각영역마다포함하고있는검사개수의차이가있으므로하위유형구분이적절하지못했을가능성이있다. 국내에서도 MCI 하위유형을다루는연구들이진행되어왔다. Im, Kim, Back, Park과 Kim(2005) 은 MCI의세하위유형인 amnestic MCI, single nonmemory domain MCI와 multiple domains slightly impaired MCI의임상양상에대해보고한바가있으며 Hong, Jung, Kim, Lee와 Kim(2008) 은이세가지하위유형에대한복합-일상활동 (I-ADL) 에대해알아보았고, Han 등 (2008) 은 MCI 노인의인지능력향상프로그램의효과를검증하고추후 MCI 하위유형에따른효과를검증할필요성이있음을제안하였다. 하지만지금까지이루어진국내연구들은기억력저하가있는두유형만비교하거나기억력저하가없는유형을포함했더라도저하된인지영역이단일영역인지혹은둘이상의영역인지구분하지않는등의제한점이있었다. 따라서, 본연구에서는참가자들에게다양한인지영역을평가하는신경심리평가를실시하여 Petersen(2004) 이제안한하위유형의개념과선행연구의결과에근거한 MCI 네가지하위유형의인지적특성을알아보기위하여다음과같이탐색적가설을세워보았다. 가설 1. amci-single군과 amci-multiple군간의기억력및기억력이외의인지영역 ( 언어, 시공간, 실행기능 ) 의차이에대해알아본다. 가설 2. amci-single군과 namci-single군간의기억력및기억력이외의인지영역 ( 언어, 시공간, 실행기능 ) 의차이에대해알아본다. 가설 3. amci-multiple군과 namci-multiple군간의기억력및기억력이외의인지영역 ( 언어, 시공간, 실행기능 ) 의차이에대해알아본다. 가설 4. namci-multiple군과 namci-single군간의기억력및기 억력이외의인지영역 ( 언어, 시공간, 실행기능 ) 의차이에대해알아본다. 본연구의목적은 Petersen(2004) 이제시한기준에따라인지기능손상의유무로구분된참가자군의인지적특성을탐색해봄으로써이러한네가지 MCI 하위유형구분이임상적장면에서실질적효용성을가질수있는지에대한논의도함께이루어질것이다. 이러한연구를통해, MCI 분류기준을확립하거나치매와같은노인중증정신질환에대해효율적으로조기개입하는등 MCI 하위유형분류에따른임상적활용가치를높이고자한다. 방법연구대상및연구절차참가자들은경기도소재순천향대학교부천병원정신건강의학과에내원한사람들가운데신경심리검사를수행한 321명중에서선별하였다. 참가자연령은측정도구인서울신경심리검사 (SNSB) 의연령규준에속하는만 55세부터만 80세로제한하였다. 경도인지장애 (MCI) 의구분은 Petersen(2004) 이제안한기준을바탕으로구분하였으며, 세명의임상심리사 ( 임상심리전문가 1명 ) 와두명의정신과의사가함께임상적소견, 신경심리검사, MRI 등의두뇌촬영검사결과에근거해분류하였다. MCI 분류기준에따라, 이들은첫째, 본인및보호자가기억력또는인지기능의저하를호소한참가자들로구성되었다. 둘째, 비슷한연령과비교했을때객관적으로기억력및인지기능의저하가있었으며셋째, 일상생활에심각한손상이없는정도의전반적인인지기능은보존되어있는상태였다. 이와관련하여일상활동과지적기능에경미한손상을보이지만그정도가심각하지않고어느정도유지되고있다는기준은 CDR 0.5( 치매의심 ) 로판단하였고, 특별한손상이나타나지않는 CDR 0에해당하는사람은 MCI 분류에서제외하였다. 하지만기억력영역의손상이없는 namcisingle군과 namci-multiple군들중에서는 CDR이 0이면서 CDR 의 sum of box 점수가 0.5인사람들 ( 즉, 기억력영역이외의한영역에서 0.5 점수를받음 ) 이포함되었다. 마지막으로, CDR 1이며신경심리검사에서기억장애와다른인지기능의장애가최소한 1개이상인경우그리고임상적소견으로치매가진단되는사람은제외하였다. 객관적인지기능의저하기준을구체적으로살펴보면, MCI 하위유형을구분하기위해이전연구들에서제시된 MCI 하위유형의판단기준들을바탕으로신경심리학적자료를이용한기준을만들었으며기준에해당하는인지기능영역은기억력영역, 언어영역, 315
Kwon et al. Table 1. Impairment Criteria of Test and Domain Used as MCI Subtypes Classification Criteria Domain Test Classification criteria Memory SVLT delayed recall Below -1.5SD of Z-Score takes more than half in two domains RCFT delayed recall Below -1.5SD of Z-Score takes more than half in two domains Language K-BNT Below -1.5SD of Z-Score Visuo-spatial RCFT copy Below -1.5SD of Z-Score Executive function Digit Span Test (backward) Below -1.5SD of Z-Score takes more than two in three domains COWAT-animal Below -1.5SD of Z-Score takes more than two in three domains COWAT-supermarket Below -1.5SD of Z-Score takes more than two in three domains 시공간영역, 실행기능영역으로구분하였다. 각영역별로하위유형을구분할때기준이된검사를살펴보면, Table 1에제시된바와같이기억력영역은 SVLT 지연회상및 RCFT 지연회상, 언어영역은 K-BNT, 시공간영역은 RCFT의 copy, 실행기능영역은숫자외우기검사 (backward), 단어유창성-동물, 단어유창성 -가게물건이었다. 각영역이손상된기준은 z 점수가 -1.5 미만인검사가각영역에서절반이상을차지할때 ( 검사가세개인실행기능은두개이상의검사가저하되어야하고, 언어영역처럼하나일경우는그하나의검사만저하되어있으면손상으로간주 ) 로제한하였다. 각영역의손상범위를객관적으로평가하기위해선행연구들에서분류기준으로자주사용되었던검사들중 z 점수가산출되는양적검사들로만네개의하위유형을구분하는기준으로구성하였다. 이렇듯신경심리검사에서손상된인지영역을바탕으로 MCI 하위유형을구분하였는데 amci-single군은기억력영역에서만손상, amcimultiple군은기억력영역을포함하여기타영역중하나이상의손상, namci-single군은기억력의손상이없고기타영역중하나의영역이손상, namci-multiple군은기억력의손상이없고기타영역중둘이상의영역이손상되었을경우로제한하였다. 정상군은 Petersen(2004) 이제안한기준에근거하여, 신경학혹은정신과적질병이없고, 항정신병약을사용하지않고, 인지기능의저하와관련된치료를받지않은사람들중에 CDR 및 sum of box가 0이고, MCI 하위유형을구분하는데사용된기억, 언어, 시공간, 실행기능영역에서모두정상범주에속하는사람들로구성되었다. 마지막으로, 하위유형을구분하는과정에서 Petersen (2004) 의 MCI 개념에서는우울증상의배제를명확하게정의하지않고있으나이전에 MCI 하위유형을다룬연구들 (Im et al., 2005) 을참고하여노인우울척도 (GDS) 24점이상인사람은우울증상이동반되어있는것으로판단하고자료에서제외하였으며 (21명 ) 이밖에도조현병이의심되는 1명, 검사의난이도가높아서중간에포기한 4명의자료를분석에서제외되었다. 최종적으로 MCI 하위 유형으로분류되어분석에포함된참가자는 109명 ( 남성 32명, 여성 77명 ) 이었다. 측정도구본연구에서는신경심리평가도구로서울신경심리검사 (Seoul Neuropsychological Screening Battery, SNSB; Kang & Na, 2003) 를사용하였다. SNSB는기억, 언어, 시공간지각및구성, 전두엽영역등다양한인지영역을포괄하는신경심리검사들로구성되어있다. 본연구의분석에사용된검사들을인지기능영역별로살펴보면다음과같다. 기억영역서울언어학습검사 (Seoul verbal learning test, SVLT; Kang & Na, 2003) 언어적학습과기억능력을평가하는검사로서피검자에게꽃, 문구, 주방기구의 3가지범주에속한 12개의단어들을불러주고기억하게한다. 즉각회상은 3회, 20분후에지연회상과재인검사를실시하였다. 이중 MCI 하위유형의분류기준에는지연회상만이포함되어있는데경험적연구에서지연회상이즉각회상이나재인에비해기억력손상을잘나타내는지표로사용되었기때문이다. Rey 복합도형검사 (Rey Complex Figure Test, RCFT; Meyers & Meyers, 1995) 시각기억능력을평가하는검사로서회상조건에대한사전경고를주지않은상태에서 Rey 도형을모사하고난뒤즉각적으로회상을시행하고, 20분뒤지연및재인검사를실시하였다. 이중 MCI 하위유형의분류기준에는지연회상만이포함되어있는데 SVLT와마찬가지로경험적연구에서지연회상이기억력손상을잘나타내는지표이기때문이다. 316
Cognitive Characteristics of MCI 언어영역한국판보스톤이름대기검사 (K-BNT; Kim & Na, 1997) 미국보스턴대학에서개발한이름대기검사를수정하여한국판으로표준화된검사이다. 총 60문항이고제시된그림을보고이름을말하게하여명명하는능력을평가하였다. 고결과를분석하였다. 기타영역기억력및인지기능이외에도기타영역에서 MCI 하위유형간의어떤차이가나는지알아보기위해탐색적으로접근하였다. 시공간구성영역 Rey 복합도형검사 (Rey Complex Figure Test, RCFT; Meyers & Meyers, 1995) Rey 도형검사는시각기억뿐만아니라모사하는단계에서시공간구성능력을평가할수있다. 도형의부분을총 18항목으로나누어시공간구성능력을평가하였다. 한국판 Clinical Dementia Rating scale(choi et al., 2001) CDR은치매의심각도를평가하기위해기억력, 지남력, 판단력과문제해결능력, 사회적활동, 집안생활과취미활동, 위생및몸치장의 6개영역을각문항에대해 0( 치매가아님 )/0.5( 치매가의심스러움 )/1( 경한치매 )/2( 중증도치매 )/3( 심한치매 )/4( 매우심한치매 )/5( 말기 ) 점으로평가한다. 실행기능영역숫자외우기검사 (Digit Span Test) K-WAIS(Yum, Park, Oh, Kim, & Lee, 1992) 에포함된검사로청각적단기기억과주의력을측정하는검사이다. 바로따라외우기 (forward) 와거꾸로따라외우기 (backward) 가각 7문항이있고한문항당두시행이있어서이를합산하여점수를낸다. 본연구에서는이중전두엽실행기능과관련있다고알려져있는거꾸로따라외우기 (digit span backward) 를실시하였다. 단어유창성검사 (Word Fluency Test; Kang et al., 2000) Benton(1968) 이개발한 Controlled Oral Word Association Test (COWAT) 를한국판으로변형한검사로 1분동안제시된범주 ( 동물, 가게물건 ) 의이름대기를실시한다. 한편, 특정글자 ( ㄱ, ㅇ, ㅅ ) 로시작하는철자대기 (phonemic naming) 가포함되어있지만문맹인참가자는이를실시할능력이없으므로철자대기검사는 MCI 하위유형을구분하는기준에포함되지않았다. 하지만각하위유형의전반적인지특성을알아보기위해문맹인사람을제외하고결과를분석하였다. Korean-Color Word Stroop Test(K-CWST; Kang & Na, 2003). Stroop 검사는억제기능을측정하는도구로실행기능을평가할때여러연구에서광범위하게사용되며특히간섭 (interference) 척도가억제손상을잘나타내는지표로알려져있다. 한편, 문맹인참가자는읽기능력이없으므로 K-CWST 검사의억제지표는 MCI 하위유형을구분하는기준에포함되지않았다. 하지만각하위유형의전반적인지특성을알아보기위해문맹인사람을제외하 Geriatric Depression Scale(GDS; Yesavage et al., 1983) GDS는 30개문항으로이루어져있고 20문항은우울할때긍정적인답 ( 그렇다 ) 을, 10문항은부정적인답 ( 아니다 ) 을하면우울점수가높아진다. 본연구에서는 Jung 등 (1997) 이번역한척도를사용하였으며신뢰도와타당도가검증된검사이다. 자료분석본연구의자료분석을위한통계적검증은 SPSS 18.0을사용하여수행되었다. 경도인지장애의각네가지하위유형과정상을포함한다섯군의인지적특성을비교하기위해서 z 점수가있는검사는일원변량분석 (ANOVA) 을실시하였고, 전반적검증에서유의한차이가있는경우사후분석을위해 Scheffė 검증을사용하였다. 또한성별간유의한차이가있는지알아보기위하여카이제곱 (χ 2 ) 검증을실시하였다. 결과인구통계학적변인특성본연구에참여하여 MCI 각하위유형으로분류된사람들은총 109명 ( 남 = 32, 여 = 77) 으로이자료에대한인구통계학적변인에대한특성이 Table 2에제시되어있다. 각하위유형간의참가자의평균연령, 교육년수, 성별은통계학적으로유의한차이를보이지않았다. MCI 하위유형분류및신경심리검사결과 MCI 하위유형의기준에따라최종적으로분류되어자료에포함된하위유형별참가자는 amci-single군은 12명 (11.0%), amci-multi- 317
Kwon et al. Table 2. Demographic Characteristics of MCI Subtypes and the Normal Group (Standard Deviation) Total (N = 109) NC (n = 18) amci-s (n = 12) amci-m (n = 47) namci-s (n = 21) namci-m (n = 11) F/χ 2 Age 70.36 (6.29) 67.33 (7.54) 73.74 (3.22) 71.02 (5.77) 69.24 (6.69) 70.91 (6.41) 1.21 Education (year) 5.62 (4.76) 7.00 (5.98) 4.92 (5.36) 6.40 (4.02) 4.67 (4.75) 2.59 (3.76).76 Gender (M/F) 32/77 5/13 3/9 18/29 4/17 2/9 3.68 Note. MCI = mild cognitive impairment; NC = normal control; amci-s = amnestic MCI single domain; amci-m = amnestic MCI multiple domain; namci-s = non-amnestic MCI single domain; namci-m = non-amnestic MCI multiple domain. Table 3. Comparison among Z scores of MCI Subtypes and Normal Group (Standard Deviation) Domain Test Total (N = 109) NC (n = 18) amci-s (n = 12) amci-m (n = 47) namci-s (n = 21) namci-m (n = 11) F η 2 Memory SVLT immediate recall -.85 (1.35).63 c (1.07) -1.94 a (.49) -1.48 a (1.24) -.22 b (.84) -.61 ab (.93) 18.36**.41 SVLT delayed recall -1.27 (1.46).21 c (1.13) -1.79 ab (1.44) -1.99 a (1.40) -.84 b (.93) -.86 abc (.74) 12.11**.32 SVLT recognition -.78 (1.29).15 b (1.17) -1.02 ab (.94) -1.22 a (1.16) -.43 ab (1.11) -.80 ab (1.74) 4.82*.16 RCFT immediate recall -.82 (1.05).50 c (1.26) -1.02 ab (.81) -1.51 a (.64) -.35 bc (.54) -.75 ab (.42) 25.18**.49 RCFT delayed recall -1.13 (.99).09 c (.91) -1.18 ab (.88) -1.83 a (.67) -.68 b (.47) -.91 b (.50) 28.36**.52 RCFT recognition -.42 (1.60).55 b (1.63) -.38 ab (.95) -.97 a (1.82).00 ab (.94) -.53 ab (1.11) 3.83*.13 Language K-BNT -.75 (1.51).66 b (.89) -.47 ab (.55) -1.43 a (1.47) -.46 ab (1.22) -.99 a (1.99) 8.58**.25 Visuospatial RCFT copy -1.74 (1.80) -.13 c (.92) -.21 c (.79) -2.76 a (1.89) -1.34 bc (1.10) -2.43 ab (.94) 15.65**.38 Executive function Digit Span Test (backward) -.90 (1.66).01 b (1.45) -.26 ab (.73) -1.35 a (1.63) -.50 ab (1.71) -1.95 a (1.80) 4.59*.15 COWATanimal -1.07 (1.28).21 b (1.39) -.96 ab (.86) -1.58 a (1.07) -.75 ab (.98) -1.68 a (1.21) 9.83**.27 COWATsupermarket -1.05 (1.09) -.16 b (1.08) -.64 ab (.67) -1.34 a (.95) -1.12 ab (1.13) -1.58 a (1.17) 5.78**.18 COWAT- ㄱ, ㅇ, ㅅ -.89 (1.10) -.13 b (1.23) -.71 ab (1.22) -1.38 a (.92) -.45 b (.87) -1.08 ab (.80) 6.32**.21 Stroop interference -1.89 (3.48) -1.07 a (2.24) -.67 ab (1.46) -3.51 a (4.31) -.07 b (1.10) -1.01 a (3.02) 4.44*.18 Note. Means with an identical subscript indicates no significant difference is demonstrated. *p <.01. **p <.001. ple군은 47명 (43.1%), namci-single군은 21명 (19.3%), namci-multiple군은 11명 (10.1%), 정상군 18명 (16.5%) 이었으며네가지유형에따른사후검증결과는 Table 3에제시하였다. amci-single군을기준으로살펴보면, amci-multiple군과비교했을때, 기억영역에서유의한차이가나타나지않았고기타영역 (RCFT copy) 점수가더높게나타났다. namci-single군과비교했을때, 기억영역 (SVLT 즉각회상 ) 점수가더낮았고기타영역에서는서로유의한차이가나타나지않았다. namci-multiple군과비교했을때, 기타영역 (RCFT copy) 점수가더높은것으로나타났다. 정상군과비교했을때, 기억영역 (SVLT의즉각회상, 지연회상, 재인및 RCFT의즉각회상, 지연회상 ) 점수가유의하게더낮았으며기타영역에서는유의한차이가없었다. amci-multiple군을기준으로살펴보면, namci-single군과비교했을때, 기억영역 (SVLT의즉각회상, 지연회상및 RCFT의즉각회상, 지연회상 ) 에서점수가유의하게더낮았고, 기타영역 (RCFT copy, 단어유창성-철자대기, stroop 간섭 ) 점수가더낮은것으로나타났다. namci-multiple군과비교하여기억영역 (RCFT의지연회상 ) 점수가유의하게더낮았고, 기타인지영역의차이는유의하지 않았다. 정상군과비교했을때기타인지기능 (stroop 간섭 ) 점수를제외한모든영역에서유의하게낮은수행을보였다. namci-single군을기준으로살펴보면, namci-multiple군과비교하여기억영역을포함한모든영역에서유의한차이를보이지않았다. 정상군과비교하여기억영역 (SVLT의즉각회상, 지연회상및 RCFT의지연회상 ) 점수가유의하게낮았고기타인지영역에서는유의한차이가나타나지않았다. namci-multiple군을기준으로살펴보면, 정상군과비교하여기억력영역 (SVLT의즉각회상및 RCFT의즉각회상, 지연회상 ) 점수가유의하게더낮았고, 기타인지영역 (K-BNT, RCFT copy, digit span(backward), 단어유창성-동물 / 가게물건 ) 점수가유의하게더낮은것으로나타났다. 논의본연구는 Petersen(2004) 이제안한기준을바탕으로 MCI를네가지하위유형으로나누어각각의인지적특성에대해알아보고자하였다. Petersen의기준과신경심리검사결과에근거하여하위유 318
Cognitive Characteristics of MCI 형을나누고각유형에따라인지기능의차이가나타나는지일원변량분석을통해검증하였다. 탐색적가설에따라결과를정리하면다음과같다. 가설 1과관련하여 amci-single군과 amci-multiple군은기억영역에서유의한차이가나타나지않았고, amci-multiple군은 amci-single군에비해기억력이외의기타인지영역가운데 RCFT copy의수행이저조하였다. 즉, 기억영역을포함하여다른인지영역의손상이있는유형은기억영역만손상이있는유형보다시공간영역의문제가더나타날가능성이있는것으로보인다. 가설 2와관련하여 amcisingle군은 namci-single 군에비해기억영역가운데 SVLT 즉각회상점수가유의하게더낮은것으로나타났는데, 기억영역만손상이있는유형은기억영역이아닌기타인지영역하나에서만손상이있는유형보다언어기억과시각기억가운데특히언어기억의저하가더크게나타날가능성이있는것으로보인다. 한편, amcisingle군은 namci-single군과기타영역의차이는없었다. 다음으로가설 3과관련하여 amci-multiple군은 namci-multiple군에비해 RCFT의지연회상점수가더낮았는데, 기억영역과다른영역의손상이함께있는유형은기억영역이아닌기타인지영역들에손상이있는유형보다시각기억의저하가더특징적으로나타날수있는것같다. 그리고두군은모두기타인지기능에손상이있는유형인데언어, 시공간, 실행기능영역에서수행의차이가나타나지않은것을볼때기억력의차이만이특징이라고할수있다. 가설 4와관련하여 namci-multiple군은 namci-single군과기억영역의차이는나타나지않았다. 두개의군은기억영역의손상이없는상태에서기타인지영역의손상의정도에따라다른유형이지만손상의정도가더크다고해서특별히기억력에영향을미치지않는것으로보인다. 한편, 두군간의기타인지영역의차이는나타나지않았는데 namci-multiple군은기타인지영역의손상이더많다는기준에근거하여구분된유형이지만신경심리평가에서특징적으로나타나는구별점은없는것으로나타났다. 지금까지기억영역이나기타인지영역의경우하나의검사만이라도유의한결과가나오면해당가설은기각되지않고부분적으로검증되었다고할수있다. 하지만네가지하위유형을구분할때해당영역에포함된검사들가운데최소한절반이상의검사점수가낮게나타나는것을기준으로한것처럼기억력이나기타인지기능에대해서도많은검사들의차이가나타나는것이더타당하다고볼수있다. 이에기억영역과기타영역에서실제많은검사들에서차이가나지않은결과들에대해언급할필요가있다. 기억영역의손상에따라분류한 namci-single군과 namcimultiple군및 amci-single군이나 amci-multiple군은기억력영 역에서전반적으로차이가나타날것으로예상할수있겠지만대체로유의한차이를보이지않았다. 이에대한원인을살펴보면, MCI 하위유형을구분할때기억력영역의지연회상점수가 -1.5 SD보다높아서 namci군으로포함되긴했지만실제로 namci군의전반적인기억력이낮아져있다는것을예상할수있다. 또한 MCI 분류기준에는주관적혹은개인적으로인지기능 ( 기억력 ) 의저하를호소하는기준이있다는점은이러한결과를뒷받침해줄수있다. 한편, MCI 하위유형중기억력을분류하는기준은이전연구들을참고하여기억력을대표할수있는 SVLT와 RCFT의지연회상만을기준으로하였는데, 즉각회상이나재인점수를함께기준에포함시켜서결과의차이가있는지함께볼필요가있는것으로보인다. 또다른관점에서, namci-single군과 namci-multiple군은정상군에비해 RCFT의지연회상에서유의하게낮은점수를보였는데이러한차이가 RCFT에서만나타나고 SVLT에서는차이를보이지않았다는점은시공간영역의손상과연관되었을가능성도배제할수없다. 다만본연구에서는이를확인하기위한회상과제의질적분석까지이루어지는데어려움이있었으므로이와관련한추가적연구가필요하다고생각된다. 또한, 기억력이외의기타영역 ( 언어, 시공간, 실행기능영역 ) 에서 namci-single군에비해 namci-multiple군사이에는서로어떤영역에서도유의한차이가나타나지않았다. 또한, amci-multiple군과 namci-multiple 군간에도 SVLT의지연회상을제외하고는기억력을비롯하여어떤영역에서도차이가나지않았다. 서론에서언급한바와같이, 본연구는 Petersen이제안한네가지 MCI 하위유형구분이임상적장면에서실질적효용성을가질수있는지에초점을두었다. 하지만하위유형간인지적특성의차이가일부불명확할수있다는한계점을발견했다는것은다시말해, 이하위유형구분을이용하여각각다른치매로발전할가능성에대해제안하는것이아직까지이른단계일수있음을나타낸다고볼수있다. 각하위유형에대한분명한구분이검증되지않고서는이를임상적진단및치료장면에활용하는데무리가있으므로앞으로 namci-single군과 namci-multiple군등아직까지연구가필요한하위유형의구분에대해폭넓은탐색작업과더불어 MCI 가실제치매로발전하는것을증명하는종단적연구가함께필요할것으로생각된다. 또다른연구의제한점으로는 MCI 하위유형을구분하는기준을세울때각영역의손상을평가하기위해 z 점수가산출되는몇몇검사들로만구성하였다는점이다. 이는 MCI 하위유형을구분할때주로사용되는인지영역들이나그영역의손상기준이아직까지분명하게정의되지않았다는문제와연관되는데, 인지영역 319
Kwon et al. 손상이연구마다다르게정의된다는점은 MCI 하위유형을구분하는데중요한이슈가될수있으며이전 MCI 연구 (Jak et al., 2009) 에서도지적된바있다. 예를들어단어유창성검사가 Lopez 등 (2006) 의연구에서는언어영역에포함되었고, Lehrner 등 (2008) 의연구에서는집중력 / 주의력영역에포함되는등서로인지영역의손상을구분하는데다른기준을가지고있었다. 이와관련하여 Lehrner 등 (2008) 의연구에서 MCI의네가지하위유형중 namci 군이가장높은비율 (29.2%) 를차지하였으나본연구에서는전체 MCI 중 namci군이가장낮은비율 12.1% 을차지하였다는점은이렇듯하위유형을구분하는객관적검사의기준이다르기때문에나타나는문제일수있다. 또한 Tabert 등 (2006) 의연구에서는각영역에해당하는 3개이상의검사들중에적어도하나이상의검사가 -1.5SD 미만이면영역이손상되었다고판단하였으나 Lopez 등 (2006) 은영역당두개이상의검사가 -1.5SD 미만이어야영역이손상되었다고판단하였고, 각영역에할당된검사의숫자도서로달랐다. 이렇듯분명히정의되지않은영역손상기준은결국 MCI 하위유형을구분하는데큰영향을미칠수있기때문에본연구에서는인지영역의손상을객관적으로평가하기위해서각영역에할당된검사중반이상의검사에서저하를보일경우그영역이손상되었다고판단하였다. 하지만이렇게비율을기준으로하는방법만이옳다고볼수없고비율에근거해도어느정도의손상이있어야하는지명확한기준이없으므로이는앞으로검증해야할과제라고생각된다. 또한본연구에서언어영역과시공간영역의손상을 z 점수로변환이가능한검사만을사용하기위해단일검사로만평가했다는제한점이있는데추후여러검사를통해인지영역의손상을보다적절히평가하는시도가필요할것으로보인다. 한편, Petersen(2004) 은기억력이외의기타영역에대해설명하며치매진단에사용되는실어증, 실행증, 실인증, 실행기능이 MCI 하위유형을구분하는연구에서경험적으로그와관련된인지기능인언어, 주의력 / 실행기능, 시공간능력과같은영역의손상으로대신해왔다고하였다. 하지만이영역들은치매의진단에포함되는실인증, 실행증까지전부설명하지못하고있기때문에이러한기준을통해구분된 MCI 하위유형이어떠한특정치매의전구기가될수있다는제안은그논리적근거가부족하다고할수있다. 앞으로 MCI 연구에서기억력이외의기타인지영역에대한평가관련된진단도구혹은구체적분류기준의확립이시급히이루어져야할것으로보인다. 아울러노인의인지적특성에대해평가할때영향을미치는요인들중에는학력주요한쟁점일수있음을시사하는연구들이있다. Park, Kim, Kim과 Chey(2011) 는 Rey 도형검사의즉각회상, 지 연회상, 재인등의기억수행에학력과교육연한이영향을미친다 고보고하였다. 비록본연구에서 MCI 하위유형간학력차이가유 의하게나타나지않았으나추후연구에서는학력이미치는영향에 대해서도함께알아볼필요가있다고생각된다. 한편, 본연구에서는 MCI 하위유형을구분하는분류기준특히 실행기능영역의손상을평가하는데이전연구들에사용되었던 Stroop 검사나철자대기검사 ( ㄱ, ㅇ, ㅅ ) 를포함시키지않았는데, 이 러한검사들은환자가문맹일경우실시가불가능하므로 MCI 하 위유형을구분하는기준으로적절하지않다고생각하여제외되었 고분석에만포함시켰다. 하지만두검사가실행기능능력을파악 하는데분명히중요한평가자료가될수있으므로 MCI 하위유형 을구분하는기준에 Stroop 검사나철자대기검사를포함할지의 여부에대한추후논의가더필요할것으로보인다. 마지막으로, 본연구는 MCI 하위유형에따른인지적특성에대 해횡단적연구로알아보았으나추후종단적인연구를통해인지적 특성에어떠한변화가있는지, 어떤유형의치매로발전하는지보 다구체적으로알아보고이결과들이다시검증되어야할필요가 있다. 또한 MCI 분류기준의확립과치료적개입등임상적활용가 치를높이기위한다양한연구가이루어져야할것으로보인다. References American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Publishing. Aretouli, E., & Brandt, J. (2010). Everyday functioning in mild cognitive impairment and its relationship with executive cognition. International Journal of Geriatric Psychiatry, 25, 224-233. Bangen, K. J., Jak, A. J., Schiehser, D. M., Delano-Wood, L., Tuminello, E., Han, S. D.,... Bondi, M. W. (2010). Complex activities of daily living vary by mild cognitive impairment subtype. Journal of the International Neuropsychological Society, 16, 630-639. Benton, A. L. (1968). Differential behavioral effects in frontal lobe disease. Neuropsychologia, 6, 53-60. Busse, A., Hensel, A., Guhne, U., Angermeyer, M. C., & Riedel- Heller, S. G. (2006). Mild cognitive impairment: Long-term course of four clinical subtypes. Neurology, 67, 2176-2185. Choi, S. H., Na, D. L., Lee, B. H., Hahm, D., Jeong, J. H., Yoon, S. J.,... Han, I. (2001). Estimating the validity of the Korean version of expanded clinical dementia rating (CDR) scale. Journal of the Korean Neurological Association, 19, 585-591. Han, J., Ko, S., Kwon, J., Jo, I., Ahn, S., Han, C., & Park, M. (2008). Efficacy of a multifactorial cognitive ability enhancement program in MCI. Korean Journal of Clinical Psychology, 27, 805-821. 320
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Kwon et al. 국문초록경도인지장애 (MCI) 하위유형의인지적특성에대한탐색적연구권민교 1 정한용 2 이소영 2 김신겸 2 박준호 3 1 LG화학마음그린상담실, 2 순천향대학교부천병원정신건강의학과, 3 경상대학교심리학과 본연구는치매의전구기로여겨지는경도인지장애 (Mild Cognitive Impairment) 를 Petersen (2004) 이제시한기준을바탕으로네가지하위유형 (amci-single domain, amci-multiple domain, namci-single domain, namci-multiple domain) 으로구분하고각각의인지적특성에대해알아보았다. 인지기능저하를호소하며내원한 321 명의참가자들을대상으로서울신경심리검사 (SNSB) 를실시하였고, 치매진단을받았거나 CDR 1 이상인환자등 MCI 분류기준에맞지않는환자를제외한후네가지하위유형및정상군을포함하여총 109명의자료가분석에사용되었다. 각하위유형별로인지기능의차이를알아보기위해검사의원점수를 z 점수로변환한값에대해일원변량분석 (one-way ANOVA) 을실시하였다. 그결과, amci-multiple군은 amci-single군보다 RCFT copy 점수가유의하게낮았고, 두집단간기억영역의차이는나타나지않았다. amci-single군은 namci-single군에비해 SVLT 즉각회상이더낮았고, 두군간기타인지영역의차이는유의하지않았다. amci-multiple군은 namci-multiple군보다 RCFT 지연회상점수가더낮았고, 기타인지영역에서두군간의차이는유의하지않았다. 이러한결과를바탕으로본연구의시사점과제한점및장래연구방향을논의하였다. 주요어 : 경도인지장애 (MCI) 하위유형, 인지적특성, 신경심리평가 322